CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

………………., ngày……. tháng…….. năm……..

ĐƠN XIN XÁC NHẬN

Về việc mất biển số xe máy

Kính gửi: Trưởng Công an (1).....................................

Tôi tên:.......................................................................; Sinh ngày:..... /....../.......

Chứng minh nhân dân số:…………..; Ngày cấp: / / ; Nơi cấp:…….........
Nghề nghiệp: …………………….....................................................................
Nơi làm việc:......................................................................................................
Thường trú:…………………………………………........................................
Trước đây tôi đã được Sở Y tế Đồng Tháp cấp Giấy Chứng nhận đủ điều kiện hành
nghề khám chữa bệnh (hoặc cơ sở dịch vụ y tế) số: ......./GCNĐĐKHN-(2)....., cấp
ngày ....../....../..........; Loại hình hành nghề đăng ký (3)........................
…………………………………………………………………………………….
Lý do mất:...........................................................................................................
............................................................................................................................................
......................................................................................................................
Tôi làm đơn này đề nghị quý cơ quan xem xét, xác nhận cho tôi có mất Giấy chứng
nhận hành nghề.
Mục đích xác nhận mất Giấy chứng nhận hành nghề(4)...................................
để tôi bổ túc hồ sơ xin cấp lại Giấy chứng nhận hành nghề(4)...............................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm
trước pháp luật về lời khai của mình.

Công an Nhân dân (1)...................................... NGƯỜI LÀM ĐƠN

Chứng thực Ông (Bà):........................................ ( ký tên và đóng dấu)
Địa chỉ:...............................................................;
có làm mất Giấy chứng nhận hành
nghề ................................... tư nhân là đúng sự
thật.

TRƯỞNG CÔNG AN
(ký tên và đóng dấu)

Chú thích:
(1) ghi xã, phường, thị trấn nơi thường trú;
(2) Y hoặc YHCT
(3) ghi đầy đủ tên loại hình đã dươc Sở Y tế cấp phép và hình thức là tư nhân hay ngoài giờ;
(4) ghi Y hoặc Y học cổ truyền.
M25