Emergencias prehospitalarias

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIAS MDICAS
PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIAS MEDICAS.

Coordinacin editorial: Lourdes Camacho Zambrano. Diseo y diagramacin: Andrs S. Changoluisa. Revisin de textos: Andrs Landzuri. Impresin: Impreso en Quito, octubre 2011
Autoridades MSP
Dr. David Chiriboga Allnutt Ministro de Salud Pblica Dr. Nicols Jara Orellana Subsecretario General de Salud Dra. Anglica Andrade Jana Subsecretaria para la Extensin de la Proteccin Social en Salud Dra. Ftima Franco Game Subsecretaria Regin Costa Insular Dr. Juan Martn Moreira Viteri Director General de Salud
Contenido
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Acuerdo ministerial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 ndice de siglas y abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Abreviaturas ms usadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Equivalencias y conversiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1. 2. 3. 4. 5.
Principios generales de atencin en emergencias prehospitalarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Manejo de va area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.1. Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Reanimacin cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Emergencias cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.1. Choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 5.2. Sndrome coronario agudo e infarto del miocardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.3. Crisis hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.4. Taquiarritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5.5. Bradiarritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Emergencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6.1. Dificultad respiratoria aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 6.2. Crisis asmtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Emergencias por trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 7.1. Atencin inicial de paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 7.2. Trauma raquimedular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 7.3. Trauma facial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 7.4. Trauma de cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 7.5. Trauma de trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 7.6. Trauma abdominal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 7.7. Trauma de pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 7.8. Trauma de extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 7.9. Heridas en tejidos blandos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Emergencias gastrointestinales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.1. Dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.2. Sangrado digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.
7.
8.
9.
Emergencias gineco-obsttricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 9.1. Parto de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 9.2. Trastornos hipertensivos gestacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 9.3. Hemorragia y choque hipovolmico en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 9.4. Recepcin y atencin del recin nacido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
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10. Manejo inicial de la intoxicacin aguda 11. Lesiones ambientales

11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 12.1. 12.2. 13.1. 13.2. 13.3. 14.1.
102
108 Hipertermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Mordeduras y picaduras de artrpodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Mordedura de serpiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Quemaduras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Casi ahogamiento por sumersin en agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
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12. Emergencias endocrinas
129 Hipoglicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Hiperglicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

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13. Emergencias neurolgicas
134 Coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Crisis convulsivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Cefalea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

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14. Emergencias psiquitricas 15. Procedimientos
143 Trastornos de la personalidad, mentales y del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

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149 15.1. Dispositivos para inmovilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 15.2. Pantaln antishock (PANS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 15.3. Insercin de un cnula orofarngea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 15.4. Insercin de un cnula nasofarngea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 15.5. Intubacin orotraqueal en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 15.6. Intubacin nasotraqueal en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 15.7. Cricotiroidotomia por aguja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 15.8. Uso del dispositivo bolasa-vlvula-mscara (tcnica de una persona). . . . . . . . . . . . . 161 15.9. Uso del dispositivo bolasa-vlvula-mscara (tcnica de dos persona) . . . . . . . . . . . . . 161 15.10. Toracocentesis con aguja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 15.11. Colocacin de una va venosa perifricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 16.1. 163 Manejo del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
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16. Material complementario
Elaboracin del documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Presentacin
El Gobierno de la Revolucin Ciudadana de la Repblica del Ecuador, consecuente con la poltica social que se ha propuesto, apoya incondicionalmente la salud y, dentro de ella, la atencin de las emergencias mdicas en todos sus componentes. El Ministerio de Salud Pblica asume la responsabilidad de regular, organizar, apoyar y garantizar la calidad de la atencin mdica en emergencias, uno de cuyos componentes es la atencin prehospitalaria destinada a solucionar los problemas mdicos emergentes fuera de un hospital. La atencin prehospitalaria constituye un proceso integrado de servicios mdicos de atencin de emergencias y no solo el servicio de traslado de pacientes en ambulancias. El objetivo fundamental de la atencin prehospitalaria es realizar durante el transporte una serie de actividades mdicas de reanimacin y/o soporte que requieren capacitacin especfica, con lo cual se logra mejorar la condicin de ingreso al hospital del paciente, su sobrevivencia frente a lo que ocasion el evento adverso, y su posterior traslado a la unidad de salud adecuada para recibir tratamiento, considerando la gravedad de la patologa. La filosofa de la atencin prehospitalaria se resume en: Llevar al paciente adecuado al lugar adecuado en el tiempo adecuado. Cumpliendo con el propsito de brindar atencin de salud y mejorar la calidad y la eficiencia en la respuesta ante una emergencia mdica de parte de todos quienes realizan atencin prehospitalaria, se pone al servicio de los equipos encargados el presente documento de Protocolos de Atencin Prehospitalaria para Emergencias Mdicas, el mismo que refleja el trabajo de un equipo de profesionales de diversas instituciones que conforman el Sistema de Emergencias Mdicas. Dr. David Chiriboga Allnutt Ministro de Salud Pblica
Introduccin
Actualmente, en nuestro pas no contamos con un sistema integrado de emergencias que conecte todos los subsistemas regionales, provinciales e interinstitucionales, por lo que resulta vital la normatizacin, reglamentacin y protocolizacin de un sistema de atencin de emergencias a todos sus niveles. Uno de los eslabones de este sistema es la atencin prehospitalaria, y especficamente la prestacin de la atencin mdica necesaria. El objetivo de este manual de protocolos es, por tanto, establecer el punto inicial para brindar un adecuado manejo prehospitalario a las vctimas y pacientes que se encuentran fuera de las reas asistenciales de salud (centros de salud, hospitales generales y hospitales de especialidad). Esta obra se deber complementar con manuales que abarquen los diferentes niveles de atencin de emergencias, es decir, protocolos hospitalarios de atencin de emergencias, manuales operativos en tema de desastres de diferente ndole, comunicaciones e integracin con los dems componentes actorales (polica, bomberos, Cruz Roja, entidades gubernamentales, etctera). El presente Manual de Protocolos Prehospitalarios pretende contribuir a la disminucin de la tasa de mortalidad de las vctimas y pacientes con cualquier tipo de patologa grave en el amplio rango entre la patologa clnica y de trauma, sea cual fuese su origen. Adems, pretende brindar una atencin digna y profesional a pacientes y vctimas, con la optimizacin y uso racional de los recursos disponibles. As mismo, este manual est adaptado para que pueda ser utilizado en los diferentes niveles de atencin prehospitalaria, desde la atencin que amerita transporte con primeros auxilios y personal paramdico, hasta la atencin de patologas criticas de gran complejidad que requieren equipo especial y personal mdico especializado. Cabe recalcar que el objetivo de este manual no es exclusivamente brindar herramientas formativas en manejo de pacientes prehospitalarios, sino enfatizar en los aspectos bsicos y necesarios como conceptos claves, procedimientos frecuentes y material de algoritmos que faciliten el proceso de toma de decisiones. Se espera que este trabajo tenga un impacto positivo en la salud de la poblacin y sirva de partida para posteriores ediciones.
PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA
ndice de siglas y abreviaturas

TS TAB Ambulancia de traslado simple: vehculo automotor destinado al transporte de pacientes que presentan algn grado de limitacin en su movilidad, y cuyo estado de salud necesita cuidado mnimo. Ambulancia de traslado asistencial bsico: vehculo automotor destinado al transporte y/o asistencia de pacientes cuyo estado real o potencial precisa cuidado asistencial bsico durante el transporte hasta la unidad de salud. Ambulancias de traslado asistencial avanzado: vehculo automotor destinado al transporte y/o asistencia de pacientes cuyo estado potencial o real es de riesgo, y por tanto requieren acompaamiento mdico, equipamiento especializado, insumos y materiales. Modo ventilatorio asistido controlado Antecedentes gineco-obsttricos American Heart Asociation Actividad elctrica sin pulso Antiinflamatorio no esteroide Advanced Trauma Life Support Actividad uterina Apoyo vital cardaco avanzado Alerta verbal, dolor, inconsciencia Aurculo-ventricular Bolsa-vlvula-mascarilla Cabeza atrs, mentn adelante Clasificacin internacional en atencin primaria de salud Clasificacin internacional de enfermedades, 10 revisin Dextrosa en agua destilada Desfibrilador automtico externo rganos (sistema nervioso, pulmones, hgado, estmago, riones, rganos reproductivos) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Enfermedad cerebro-vascular Electroencefalograma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Grados Fahrenheit Frecuencia cardaca Frecuencia cardaca fetal
TAA
A/C AGO AHA AESP AINES ATLS AU AVCA AVDI AV BVM CAMA CIAP-2 CIE 10 D/A DEA DIANA DPPNI ECV EEG EPOC F FC FCF
ECG/EKG Electrocardiograma
PARA EMERGENCIAS MDICAS

FR FEL FUM FV G GC GCS HTA HCU IAM ICC I/E ILCE IMC IECA IRA IRC IV IO LCR Lpm LSD NPO MAO MEI OVACE OMS OPS O2 PCR PES PIC PNAS PTS RCP RCPA Frecuencia respiratoria Frula espinal larga Fecha de la ltima menstruacin Fibrilacin ventricular Calibre del catter intravenoso Gasto cardaco Escala de coma de Glasgow Hipertensin arterial Historia clnica nica Infarto agudo al miocardio Insuficiencia cardaca congestiva Relacin inspiracin/expiracin Liga Internacional de la Clasificacin de Epilepsia ndice de masa corporal Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Intravenoso Intraseo Lquido cfalo-raqudeo Latidos por minuto cido lisrgico Nada por va oral Inhibidor de la monoaminooxidasa Frula rgida no deformable Obstruccin va area por cuerpo extrao Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Oxgeno Paro cardaco respiratorio Personal del equipo de salud Presin intracraneal Pantaln neumtico antichoque Pediatric Trauma Score Reanimacin cardiopulmonar Reanimacin cardiopulmonar avanzada

RH RN Rpm RTS RP RVS Sat O2 SCA SCACST SCASST SCQ SCT SDA SDB SEM SIR SNG SS SL SVA SVB TA TAD TAM TAS TB TCE TEP TTP TV UCI VIH VM VO/PO VT WPW Grupo sanguneo factor Rhesus Recin nacido Respiraciones por minuto Revised Trauma Score Rotura prematura de membranas Resistencia vascular sistmica Saturacin de oxgeno Sndrome coronario agudo Sndrome coronario agudo con elevacin del ST Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST Superficie corporal quemada Superficie corporal total Sangrado gastrointestinal alto Sangrado gastrointestinal bajo Sistema de Emergencias Mdicas Secuencia de intubacin rpida Sonda nasogstrica Solucin salina Sublingual Soporte vital avanzado Soporte vital bsico Tensin arterial Tensin arterial diastlica Tensin arterial media Tensin arterial sistlica Tuberculosis Trauma craneoenceflico Trombo embolia pulmonar Tiempo parcial de tromboplastina Taquicardia ventricular Unidad de cuidados intensivos Virus de inmunodeficiencia humana Volumen minuto Va oral Volumen tidal o corriente Wolf-Parkinson-White
10
Abreviaturas ms usadas
Inmediatamente: Sta Una vez al da: QD Dos veces al da: BID Tres veces al da: TID Cuatro veces al da: QID Al tiempo de acostarse: HS Antes de las comidas: ac Despus de las comidas: pc De cada uno: aa Gramos: g Hora: h Intramuscular: IM Unidad: U Unidades internacionales: UI Intravenoso: IV Mezcle: Mz o Mx Miliequivalente: meq Microgramo: mcg o g Miligramo: mg Minuto: min Mililitro: ml Nanogramo: ng Solucin salina normal: NS Por va oral: PO Por va rectal: PR Por razones necesarias: PRN Si es necesario: SOS Antes de meridiano/en la maana: AM Ampolla: Amp Con: c Cpsula: cap Frasco: fco
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Gargarismo: gar Jarabe: jbe Tableta: tab Ungento: ung Uso externo: ue Cada noche: qn Cada tercer da: qod Cada 2 horas: q.2h o c/2h Cada 4 horas: q.4h o c/4h Cada 6 horas: q.6h o c/6h Cada 8 horas: q.8h o c/8h Cada 12 horas: q.12h o c/12h Post meridiano/en la tarde: PM No repita: nr La mitad/a partes iguales: ss Subcutneo: SC Supositorio: sup Suspensin: susp
Equivalencias y conversiones
1 kg = 2,2 libras 1 lb = 454 gramos 1 grano = 65 mg 1 onza = 28,35 gramos 1 onza lquida = 29,57 gramos 1 g = 0,035 oz 1 cucharada (sopera) = 15 cc 1 cucharadita (de t) = 5 cc 1 vasito = 60 ml 1 vaso = 250 ml 1 copa de vino = 50 ml 1 taza de caf = 200 ml
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1 galn = 3,78 litros 100 ml = 3,38 onzas lquidas 1 onza lquida = 30 ml 8 onzas = 1 taza = 240 ml 1 cuarto (qt) = 946 ml 1 pinta = 473 ml 1 ml = 20 gotas 1 gota = 3 microgotas 1cc = 60 microgotas 100 cc = 3,38 onzas lquidas 1 litro = 1.000 cc 1 pulgada (in) = 2,54 cm 1 pie = 12 in = 0,3 m 1 m = 3,28 pies 1 m = 39,4 pulgadas 1 cm = 0,3937 pulgadas 1 km = 0,6 millas 1 cal = 4,186 jul 1 psi (libra por pulgada cuadrada) = 6,89 kilopascales (1 kPa = 1.000 Nw/m2) 1 mmHg = 0,133 kPa 1 kPa = 0,14 psi 1 kPa = 7,52 mmHg 1 bar = 10 kPa 1 kPa = 0,1 bar 1 atmsfera (atm) = 100 kPa 1 kPa = 0,01 atm
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1. Principios generales de atencin en emergencias prehospitalarias

Pasos a seguir
Evaluar la escena 1. Verifique la situacin con la finalidad de proporcionar seguridad en la escena tanto al personal prehospitalario como al paciente (ver anexo n. 1). Brinde atencin solo luego de que un equipo adecuado considere que la escena es segura, o de que previamente se haya rescatado a la vctima de una situacin peligrosa. No se exponga ante situaciones peligrosas como incendios, derrumbes o aludes, ni acte en lugares peligrosos como quebradas, caminos transitados, etc., a menos que su equipo est seguro para hacerlo. 2. Utilice equipos de proteccin individual, as como medidas de bioseguridad. De ser necesario, use mascarilla, guantes, delantales, gafas, casco, zapatos de acuerdo con la actividad, ropa de intervencin, etc. Tome precaucin ante la exposicin de agentes biolgicos (sangre, fluidos corporales y secreciones), fsicos y qumicos. Luego de los procedimientos y antes de quitarse los guantes, elimine los materiales de desecho en un recipiente para objetos cortopunzantes y bolsas plsticas de acuerdo al material (desechos infecciosos en una funda roja y desechos comunes en una funda negra). 3. Evale los recursos necesarios para la intervencin en la emergencia mdica. Si es evidente que la ayuda que usted brinda excede su capacidad de respuesta, solicite otras unidades de ayuda (unidades de atencin mdica avanzada, otras ambulancias, unidades de rescate, unidades de bomberos, polica, etc.). Canalice su ayuda por intermedio del 911, si el caso lo amerita. 4. Active la cadena de supervivencia. Recuerde que usted est en el segundo eslabn de la cadena de supervivencia. Luego de haber identificado el problema macro, comunquese con la central de emergencias, d aviso de las acciones tomadas y comunique las siguientes acciones que tomar: a. Llamar pidiendo ayuda. b. Reanimar brindando reanimacin cardiopulmonar. c. Desfibrilar aplicando desfibrilador externo automtico. d. Tratar otorgando apoyo vital avanzado precoz y traslado. 5. Efecte acciones de triage en caso de haber vctimas mltiples o en masa (ver captulo de triage). Evaluacin primaria 6. Verifique la repuesta del paciente mediante las siguientes acciones y preguntas: Sacdalo de los hombros con cuidado, si est inconsciente. Seor, Ud. me escucha? Seor, cmo est? Dgame su nombre!
Tipos de transporte TS
X
TAB
X
TAA
X
X X
X X
X X
14
7. Si el paciente est conciente, aplique el protocolo de acuerdo a la patologa existente. Si el paciente esta inconsciente, aplique el protocolo correspondiente: A. Asegrese de la permeabilidad de la va area, con proteccin de la columna cervical si el paciente tiene trauma. Coloque a la vctima en posicin supina. Si no hay permeabilidad de la va area, realice maniobras manuales (elevar mentn o traccionar el maxilar inferior, colocar cnula orofarngea o nasofarngea) y avanzadas, si es necesario (establecer una va area definitiva). Coloque un collar cervical si el paciente tiene trauma. B. Verifique una adecuada respiracin y ventilacin. Mire la expansin torcica. Ausculte los campos pulmonares. Si hay compromiso ventilatorio, asista a la vctima con un dispositivo BVM o realice maniobras avanzadas de ser necesario. C. Verifique el estado circulatorio y controle las hemorragias. Tome el pulso perifrico en las extremidades e identifique si hay alguna alteracin. Realice compresin directa en las hemorragias y, si stas no ceden, haga presin indirecta en las arterias prximas a la herida. Canalice la va con catlon n. 16 y administre Lactato de Ringer de 1.000 a 2.000 ml (20 ml/kg en nios). D. Identifique si hay dficit neurolgico: Glasgow o AVDI, pupilas y focalidad. E. Exponga, cubra y prevenga a la vctima de hipotermia. Realice un giro de la vctima (roll over). Coloque la tabla espinal. Traslade a la vctima en un transporte adecuado segn el tipo de complejidad. Quite las ropas hmedas o muy abultadas para que pueda examinar al Paciente. Si es necesario, rompa las ropas. 8. Si el paciente tiene una condicin crtica (de riesgo vital), efecte procedimientos en la ruta. No demore su traslado. 9. Si el traslado requiere mucho tiempo (larga distancia, extricacin prolongada) o se retrasa por diferentes causas y la condicin del paciente es inestable o crtica, realice procedimientos avanzados que eviten complicaciones o deterioro del paciente durante el traslado. Evaluacin secundaria 10. Tome todos los signos vitales (incluyendo saturacin de oxgeno) cuando sea posible. 11. Durante el transporte, realice el procedimiento A-B-C-D-E cuantas veces sea necesario. 12. Inicie o contine el manejo mdico de la evaluacin primaria. 13. Examen fsico. Examine a la vctima por regiones corporales para identificar las lesiones: cabeza, cuello, trax anterior, abdomen y pelvis, trax posterior, regin lumbar y nalgas, perin y extremidades. Transporte y registro 14. Comunquese con la central de emergencias e informe las caractersticas del paciente, para que a su vez se alerte al equipo de emergencia. 15. Solicite ayuda si el caso que est atendiendo es de gravedad o excede su capacidad de respuesta. Recuerde que existen diferentes tipos de ambulancias: TS: Traslado simple TAB: Transporte asistencial bsico TAA: Transporte asistencial avanzado Los diferentes tipos de ambulancias se equiparn y procedern de acuerdo a la normativa nacional de atencin de emergencias prehospitalarias. 16. Respete los niveles de atencin. No traslade pacientes de baja complejidad a centros de alta complejidad y viceversa. 17. Si est trasladando a un paciente en condicin crtica (riesgo vital), detngase en un centro de mayor complejidad solo para recibir ayuda de estabilizacin. 18. Si el paciente est en condicin crtica (de riesgo vital) y la zona no cuenta con un hospital de alta complejidad, llvelo al centro de mayor complejidad posible.
X X
X X
X X X X
X X X X
X X X X
X X
X X
X X
X X X
X X X
15
19. Llene completa la H.C.U. 002 del MSP: Datos generales. Interrogatorio simple dirigido (datos aportados por familiares y testigos). A.M.P.L.I.A. - Alergias - Medicamentos habitualmente utilizados - Patologa previa y embarazo - Libaciones - Ingestas - Ambiente y eventos relacionados con la patologa Examen fsico y diagnstico presuntivo de acuerdo al CIE 10 o al CIAP-2 de este manual de protocolos. Signos vitales (escena, transporte y entrega). Tipo de trauma, localizacin de lesiones, procedimientos. Emergencia gneco-obsttrica (si amerita). Entrega del paciente y los campos de la parte posterior, segn amerite. Consentimiento informado o descargo de responsabilidades con firma de responsabilidad del paciente o del familiar. Entrega y recepcin del paciente 20. Dirjase a la unidad notificada por la central. 21. Entregue personalmente el paciente al mdico responsable notificado por la central. 22. Describa la situacin, el tratamiento administrado y la evolucin del paciente. 23. Asegrese de que se realice la firma de responsabilidades por parte del personal que entrega y recibe al paciente en la H.C.U. 002. 24. Entregue la copia de la H.C.U. 002. X X X X X
X X X X X
X X X X X
Anexo n. 1 Valoracin de la escena

Son aspectos para tener en cuenta: La escena: Cules fueron las fuerzas y los mecanismos desencadenantes? Es posible llegar? Es posible el control de las vas de acceso? La situacin: Por qu ocurri? Hay otros riesgos? Las vctimas: Cuntas son? Cuntas estn graves? Es necesario realizar un triage inicial para determinar el nmero de vctimas y sus clasificaciones. Planeamiento: Cmo llegar a la escena y cmo organizarla? Cmo establecer sectores? Cmo organizar la llegada y salida de otros refuerzos? Su propia seguridad siempre es lo ms importante. No se puede poner en riesgo la seguridad de los dems, especialmente de las vctimas. Cuando estn involucrados trenes o camiones de mercancas, pueden romperse contenedores con sustancias voltiles, combustibles, corrosivas o txicas. No se deben ubicar puntos de direccin a favor del viento, pues ste puede arrastrar sustancias desde grandes distancias. Se debe considerar la posibilidad de incendios, derrumbes o inundaciones. Se debe evitar la inestabilidad de vehculos, especialmente si tienen personas adentro. Se deben sealizar las vas de acceso para prevenir nuevos accidentes. Se deben retirar llaves de contacto o interruptores elctricos para evitar posibilidad de electrocucin, chispas e incendios.
Precauciones para el acercamiento a la escena: Aproxmese desde la parte superior de una elevacin o desde la direccin del viento. Asle y evite el contacto con la escena si hay sospecha de desastre qumico, biolgico, por fuego o con explosivos. Est alerta ante olores o nubes inusuales, as como contenedores con salideros. No transite a travs de salideros o nubes de vapor. Mantenga a todo el personal a una distancia segura de la escena. Aproxmese al escenario con precaucin. Parquee los vehculos ordenadamente y en posicin defensiva.
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2. Triage
Triage
Triage Situacin con mltiples vctimas Situacin con vctimas en masa Proviene del francs triage, que significa seleccin o clasificacin. Se refiere a la accin de seleccin y clasificacin de los pacientes en base a las lesiones y probabilidades de supervivencia (ver n. anexo 3a). Cuando se atiende a varias vctimas sin que se supere la capacidad de atencin y respuesta prehospitalaria. Aquel que resulta de la atencin a mltiples pacientes y se ha superado la capacidad de atencin y respuesta prehospitalaria.
Procedimiento del triage

Niveles de triage (anexo n. 3) Nivel 1 o primario. Se realiza directamente en la zona de impacto o sitio de evento. Se trata de evaluar a las vctimas y realizar el tarjeteo. Est en este nivel quien responde inicialmente al evento (ver anexo n. 3b). Nivel 2 o secundario. Se realiza en el rea de concentracin de vctimas. Consiste en la reclasificacin, reanimacin, estabilizacin y preparacin para su traslado. Se lleva a cabo en el puesto mdico de avanzada o rea de concentracin de vctimas. Nivel 3 o terciario. Se realiza en las unidades de salud y consiste en reclasificar a las vctimas. 1. Si la cantidad de vctimas excede su capacidad de respuesta, comunique inmediatamente a la central de emergencias y solicite la ayuda requerida. 2. Priorice la atencin mdica luego de identificar a los pacientes segn la clasificacin internacional de gravedad para vctimas mltiples (este tipo de triage debe ser hecho preferentemente por personal de atencin avanzada). Prioridad 1 (rojo). Paciente con patologas o lesiones graves y con posibilidad de sobrevivir. La actuacin mdica y el traslado son inmediatos. Prioridad 2 (amarillo). Paciente con patologas o lesiones moderadas. Su estabilizacin y traslado puede ser diferible. Prioridad 3 (verde). Paciente con patologas o lesiones leves, sin riesgo vital y que puede ser tratado ambulatoriamente. Prioridad 4 (negro). Cadver o lesiones mortales cuyas posibilidades de recuperacin son nulas. Al mismo tiempo que prioriza la atencin, coloque tarjetas de triage a las vctimas (ver anexo n. 4). Esto permitir que, cuando llegu la ayuda, se inicie rpidamente la atencin mdica. Luego de dar prioridad a las vctimas, inicie la atencin mdica segn los protocolos de cada patologa. Tomar una decisin adecuada en la clasificacin de las vctimas salva vidas. Ante la duda de un paciente grave, clasifique a la vctima como rojo.
Clasificacin de vctimas (anexo n. 2)
Precauciones generales
Anexo n. 2 Clasificacin de vctimas de acuerdo a la OMS y la OPS

Utilizando el cdigo de colores se distinguen cuatro grupos: Cdigo Rojo (primera prioridad) Paro cardio-respiratorio presenciado Asfixia y problemas respiratorios Heridas en trax y dificultad respiratoria Neumotrax a tensin Asfixia traumtica (hundimiento de trax) Heridas mxilo-faciales que complican vas areas Choque o amenaza de choque Hemorragias severas internas o externas, incluyendo fracturas expuestas Sndrome de aplastamiento Quemaduras con extensin mayor al 20% de la superficie corporal y mayores de segundo grado Personas histricas o en estados de excitacin mxima Evisceracin Abdomen agudo
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TCE severo Status convulsivo Gneco-obsttricas: Trabajo de parto activo Sangrado vaginal abundante
Cdigo amarillo (segunda prioridad) Lesiones viscerales sin choque Lesiones torcicas sin dificultad respiratoria Lesiones vasculares sin choque Traumatismos crneo-enceflicos cerrados, sin alteracin progresiva del estado de conciencia Quemaduras de segundo grado, en el 10% a 20% de la superficie corporal, y de tercer grado menores al 10% de la superficie corporal, con localizacin importante Fracturas mayores (pelvis y fmur) sin signos de choque Dolor torcico sin compromiso hemodinmico Hemorragias que pueden ser detenidas con vendaje compresivo
Cdigo verde (tercera prioridad) Lesiones menores (sin riesgos para su vida): Lesiones de tejidos blandos Heridas superficiales Fracturas no complicadas Luxaciones Fracturas menores o no expuestas Quemaduras de primer grado, sin importar su extensin sobre la superficie corporal Quemaduras de segundo grado menores al 15% de la superficie corporal, sin localizacin importante Quemaduras de tercer grado, menores al 2% de extensin corporal Choque psicolgico sin agitacin Personas sin lesiones
Cdigo negro Se refiere a pacientes con lesiones mortales. Se incluyen stas ltimas en cuarta prioridad porque la posibilidad de sobrevida es baja y requieren demasiada atencin mdica, lo cual va en desmedro de la atencin dirigida a pacientes con mejores posibilidades de supervivencia. Pacientes fallecidos Lesiones mortales (pocas posibilidades de sobrevida) Quemaduras de segundo grado mayores del 40% de la superficie corporal Quemaduras de segundo grado, mayores del 40% de la superficie corporal, asociadas a lesiones crneo-enceflicas o torcicas mayores Lesiones craneales con exposicin de masa enceflica y paciente inconsciente Lesiones crneo-enceflicas con paciente inconsciente y fracturas mayores Lesiones de columna vertebral con ausencia de sensibilidad y movimientos Paciente mayor de 60 aos con lesiones mayores graves
Bibliografa
APAA-OFDA/USAID (2006). Asistente de primeros auxilios avanzados. Asociacin Americana del Corazn (2007). Apoyo vital avanzado peditrico. Chapleay, Will (2007). Primer interviniente en emergencias: marcando la diferencia. Elsevier Mosby/Jems. ----- Soporte vital bsico para el personal del equipo de salud. Fundacin Salamandra (2008). Medicina prehospitalaria. Terrorismo y medicina de desastres. ----- Reanimacin cerebro-cardio-pulmonar. Asuntos crticos. ----- Situaciones crticas en medicina de urgencias. ----- Trauma. Abordaje inicial en los servicios de urgencias. McSwain, Norman E. (2006). PHTLS Prehospital Trauma Life Support Manual. 6th Edition. Elsevier Mosby/Jems.
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Anexo n. 3a Esquema de triage
Atencin de vctimas mltiples y en masa
Nivel 1 Escena del accidente TRIAGE START Primer respondedor profesional y no profesional
Nivel 2 Puesto medico bsico y de avanzada TRIAGE PHTLS Profesional paramdico/ mdico entrenado
Nivel 3 Hospital ATLS Emergencilogo/ mdico entrenado
Puede caminar? Mejora Frecuencia luego de No No respiratoria abrir va area? >30 No Tiene pulso No radial? S Responde dos ordenes No sencillas? S S No
Leve, prioridad
Frecuencia respiratoria < 10 o > 29, y/o presin arterial sistlica < 90, y/o escala de coma de Glasgow < 14, y/o score de traumatismo revisado < 11
Paciente con lesiones leves
Alta
No Tiene lesiones de riesgo? No Tiene cinemtica de riesgo? No Atencin urgente, prioridad 2 Tiene antecedentes de riesgo? S S S
Atenci Traslado PRIORIDAD
Muerto, prioridad 4
Una o ms alteraciones
No
Va area Respiracin Circulacin Dficit neurolgico Exposicin
Paciente estable
ATENCIN TRASLADO PRIORIDAD
Observacin Emergencia
Atencin PRIORIDAD
Paciente crtico
No
Paciente estable No
Quirrgico S Quirfano
Hospitalizacin o ambulatorio
Manejo ambulatorio
U.T.I.
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Anexo n. 3b Triage Start
ANDA?
VERDE
No
RESPIRA?
No
> 30 rpm
<30 rpm
ABRIMOS VA AREA
ROJO
PULSO RADIAL
RESPIRA
NO RESPIRA
No
ROJO
NEGRO
ROJO
VALORAR CONCIENCIA
NO RESPONDE
S RESPONDE
ROJO
AMARILLO
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Anexo n. 4 Ejemplo de tarjetas de triage
N So 0 co 00 rri 1 sta
1 00 sta 0 ri N cor So
CLASIFICACIN DE VCTIMAS
Fecha:..................... Hora:................... Edad:...................... Sexo:................... Nombre:................................................ .............................................................. Procedencia:.......................................... .............................................................. Tipo de accidente:................................. ..............................................................
Tr N an 0 sp 00 or 1 tis ta
Lesiones:................................................ .............................................................. .............................................................. PRIORIDAD En el hospital Para el traslado En el hospital
1 a 00 tist 0 r N spo an Tr
TRATAMIENTO INICIAL PREHOSPITALARIO Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... .................................... Responsable TRATAMIENTO INICIAL EN EL HOSPITAL Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... Hora:..................................................... .................................... Responsable PRIORIDAD Para el traslado
I II III IV
I II III
I II III IV
I II III
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3. Manejo de va area
Definiciones Va area Va area permeable Va area no permeable Es el conjunto estructuras anatmicas que permiten la entrada de aire. Se divide en superior, media e inferior. Es el paso del aire libremente por las vas respiratorias. Sucede cuando hay un obstculo que impide el paso del aire a travs de las vas respiratorias. La obstruccin puede ser simplemente por la cada hacia atrs de la lengua en estado de inconsciencia (en decbito supino), cuando hay algn objeto obstruyendo la va, o cuando cualquier tipo de lesin impide el paso del aire parcial o totalmente. Diagnstico Anamnesis Se realiza durante la evaluacin primaria y secundaria. Historia clnica (A.M.P.L.I.A.). El paciente refiere que no puede respirar cuando est consciente. Signos y sntomas de obstruccin de va area (algoritmo 2a-2b). Sonidos respiratorios anormales como ronquera, gorgorismos, estridor y disfona. Evidencia de un cuerpo extrao en boca o garganta. Evidencia de trauma en zona anterior del cuello. Estigma de trauma contuso o herida penetrante en la zona anterior del cuello. Hemorragia externa en va area superior o presencia de fluidos, vmito, alimentos, prtesis dental, etc. Se debe sospechar lesin si se palpa enfisema subcutneo en cuello o fractura palpable de laringe. Disminucin del estado de conciencia con la escala de coma del Glasgow mayor a ocho, que compromete la permeabilidad de la va area. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Si sospecha de obstruccin de la va area (OVACE), pase al algoritmo n. 1. 3. Abra la va area manualmente. Realice la maniobra CAMA (cabeza atrs, mentn arriba) si no sospecha de trauma cervical. Maniobras de elevacin del mentn y levantamiento de mandbula (hacia arriba y adelante) si sospecha de trauma cervical. X X X X X TS X X X TAB X X X TAA X X X
Examen fsico
4. Limpieza manual de la va area si es necesario, y seguro mediante la maniobra de barrido digital. 5. Utilice la aspiracin de secreciones orotraqueales si es necesario. Use una succin con una potencia de -80 a -120 mmHg. Use una cnula rgida tipo yankahuer para secreciones espesas. Use una sonda de succin flexible n. 14-16 french para fluidos como sangre o saliva.
6. Use una cnula nasofarngea para pacientes conscientes. Mida la cnula desde el orificio nasal hasta el conducto auditivo externo para elegir el tamao apropiado. 7. Use una cnula orofarngea si el paciente est inconsciente. Seleccione la cnula del tamao apropiado. El tamao correcto de la cnula se mide desde el ngulo de la boca hasta el canal auditivo externo. Introduzca la cnula en la boca con el orificio hacia el paladar y grela 180 dentro de la boca.
X X
X X
8. Si el problema persiste, use un dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla (ver anexo n. 5a), procedimientos y mtodos para administracin de oxgeno suplementario. 9. Si el problema respiratorio persiste, considere una va area definitiva (tubo orotraqueal, tubo nasotraqueal o va area quirrgica). 10. Intubacin endotraqueal con secuencia rpida de intubacin (SRI).
X X X
22
11. Cada intento de intubacin orotraqueal debe durar mximo 30 segundos. 12. Si falla la intubacin, ventile con el dispositivo BVM y preoxigene. Vuelva a intentar una segunda vez. 13. Si falla la segunda vez la intubacin orotraqueal, ventile con el dispositivo BVM. 14. Intente otro mtodo como la utilizacin del combitubo o una mascarilla larngea. 15. Si no dispone de otro dispositivo, valore la realizacin de la cricotiroideotoma quirrgica ms ventilacin (insuflacin jet de la va area o insuflacin a presin de la va area a travs de puncin cricotiroidea). 16. Fije el dispositivo con esparadrapo o con venda de gasa alrededor del cuello. 17. Conecte el dispositivo avanzado de la va area (mscara larngea, combitubo o intubacin orotraqueal) al BMV o a un ventilador de transporte. Ventile a una frecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto con oxgeno suplementario (ver anexo n. 5b). 18. Coloque una cnula orofaringea (de Guedel). 19. Valore la colocacin de una SNG si hay distencin gstrica. 20. Traslade, con previo aviso hospitalario, a un hospital nivel II o nivel III, segn sea el caso. Precauciones generales Identifique los signos y sntomas clnicos y traumticos de obstruccin aguda de la va area. Establezca y mantenga una va area permeable para confirmar una buena oxigenacin y ventilacin. Decida el manejo temprano de una va area definitiva (tubo endotraqueal, mscara larngea, combitubo). Inicie el manejo bsico y/o avanzado de la va area. Mantenga una saturacin de oxgeno sobre el 90%. Vigile la va area previamente colocada evitando su desplazamiento u otras complicaciones durante los traslados. X X X X X X X
X X X
X X
Evite intubacin endotraqueal si el paciente est cerca de un centro asistencial de nivel II o III, a menos que sea de importancia vital para la vctima. Verifique la posible existencia de estigma de trauma contuso o herida penetrante en la zona anterior del cuello. Revise e impida hemorragia externa en va area superior o presencia de fluidos, vmito, alimentos, prtesis dental, etc. Se debe sospechar lesin si se palpa enfisema subcutneo en cuello o fractura palpable de laringe. Disminucin del estado de conciencia con la escala de coma del Glasgow mayor a ocho, que compromete la permeabilidad de la va area.
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Algoritmo n. 1 Manejo de la va area
Evaluacin de la va area Sospecha de OVACE S Va area permeable No Protocolo de OVACE Maniobras manuales de va area
Va area permeable
No
Maniobras avanzadas de va area, oxigenacin y ventilacin
Continuar evaluacin A-B-C-D-E
Va area permeable
Aplique protocolo especfico de patologas
No
Traslado a hospital nivel II-III Oxgeno y ventilacin
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Anexo n. 5a Oxigenoterapia
La funcin principal de la respiracin es proporcionar oxgeno (O2) a las clulas corporales y eliminar el exceso de dixido de carbono (CO2) de ellas. La oxigenoterapia debe intentar asegurar la suficiente cantidad de O2 para mantener los procesos oxidativos, en su mayora mitocondriales, celulares. FiO2 de acuerdo al O2 en litros O2 en litros Cnula o catter nasal 1L 2L 3L 4L 5L 6L Mscara de oxgeno 5-6 L 6-7 L 7-8 L Mscara con reservorio 6L 7L 8L 9L 10 L Cnula nasal Es un sistema de bajo flujo en el que el volumen corriente se mezcla con gas ambiental (aire ambiental). La FiO2 depende de la velocidad de flujo a travs de la cnula y del volumen corriente. El incremento de flujo de O2 en 1 l/min (a partir de un flujo inicial de 1 l/min) aumentar la FiO2 en alrededor del 4%. L/min 1 2 3 4 5 6 Mascarilla facial Puede suministrar hasta 60% a travs del portal de O2 (6 a 10 l/min). % 24 28 32 36 40 44 FiO2 24 % 28 % 32 % 36 % 40 % 44 % 40 % 50 % 60 % 60 % 70 % 80 % 90 % 99+ %
Mascarilla facial con reservorio de O2 (suministra hasta 90-100% de O2) En este sistema, un flujo constante de O2 ingresa a un reservorio unido a la mascarilla. Por cada l/min que el flujo aumenta por arriba de los 6 l/min, se incrementa un 10% del FiO2. a. De reventilacin parcial (FiO2 de 0,6 a 0,8), con orificios laterales y sin vlvula unidireccional a la entrada de la bolsa. b. Sin reventilacin (FiO2 > 0,8), que dispone de aberturas laterales unidireccionales y vlvula unidireccional a la entrada del saco para impedir que el gas espirado entre en l. L/min 6 7 8 9 10 Mscara de Venturi En esta mscara, el O2 y el aire se diluyen en un tubo mezclador: el O2 entra por un pitn estrecho y el aire por orificios laterales. El ahorro de O2 a alta velocidad arrastra gas ambiental al interior de la corriente. Cuando el caudal de O2 aumenta, la velocidad de salida es mayor y atrae ms aire al interior del tubo, por lo que se puede mantener estable el FiO2, a pesar de un cambio en el flujo de O2. Se puede controlar con exactitud las proporciones de oxgeno inspirado. Las concentraciones de oxgeno se pueden ajustar a 24%, 28%, 35% y 40%. Se utiliza para pacientes con hipercapnia (CO2 alto) e hipoxemia de moderada a grave. % 60 70 80 90 Casi 100%
Hay dos prototipos:
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Anexo n. 5b Manejo avanzado de la va area

Suministrar oxgeno suplementario con los siguientes accesorios Cnula nasal Mascarilla facial Mascarilla facial con reservorio de oxgeno Mscara de Venturi
Abrir la va area con las siguientes tcnicas y accesorios Maniobra de extensin de la cabeza/elevacin de mentn o subluxacin mandibular Tcnica para obstruccin de va area por un cuerpo extrao (OVACE): maniobra de Heimlich Tcnica orofarngea o nasofarngea Laringoscopia directa y dispositivos de aspiracin
Mantener la va area con los siguientes accesorios Cnula orofarngea Cnula nasofarngea Mascarilla larngea Combitubo esfago-traqueal Tubo endotraqueal
Ventilar al paciente: Tcnica boca a boca o boca a nariz con proteccin de barrera Boca-mascarilla facial protectora Boca mascarilla facial de bolsillo
Practicar ventilacin avanzada agregando la ventilacin bolsa-vlvula-mascarilla a los siguientes dispositivos avanzados para la va area (con uno y dos reanimadores) Tubo endotraqueal Mascarilla larngea
Obtener control definitivo de la va area Intubacin endotraqueal Presin cricoidea Cricotirotoma Cricotirotoma percutnea Traqueotoma
Practicar confirmacin primaria o secundaria del tubo endotraqueal ms proteccin contra su desplazamiento y monitoreo Examen fsico Capnometra colorimtrica Oximetra de pulso
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Anexo n. 5c Indicaciones de la va area definitiva

Proteccin de va area Inconsciente Apnea Fracturas maxilo-faciales severas Riesgo de bronco-aspiracin Sangrado Vmito Hematoma en cuello Lesin traqueal o larngea Estridor Parlisis neuromuscular Inconsciente Taquipnea Hipoxia Hipercapnia Cianosis Ventilacin
Esfuerzo respiratorio inadecuado
TCE cerrado que requiere hiperventilacin
Riesgo de obstruccin de va area
Anexo n. 5d Secuencia de intubacin rpida

Preoxigenacin Uso de bolsa-vlvula-mascara conectada a fuente de oxgeno Canalizacin endovenosa Monitoria Oximetra de pulso Monitor cardaco Aplicacin secuencial de drogas Unos minutos antes lidocana 0,5 a 1 mg/kg IV - Prevenir arritmias - Prevenir hipertensin endo-craneal inducida por la intubacin Atropina 1 mg/IV - Tres minutos antes del procedimiento - Prevenir la bradicardia por reflejo vagal Midazolam (0,5 mg/kg) o fentanil (1 a 2 mg/kg) - Como agente sedante - Dos o tres minutos antes del relajante Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg; relajantes no despolarizantes como el rocuronio (0,9 a 1,2 mg/kg) y el rapacuronio (1,5 a 2,5 mg/kg) Para relajacin en los siguientes 30 segundos
Anexo n. 5d Secuencia de intubacin rpida

Frecuencia respiratoria: 10-12 rpm Volumen tidal: 6-7 ml/kg FiO2: 50.100% PEEP: No I:E : 1:2 Flujo inspiratorio: 35-50 l/min Pausa inspiratoria: No Pico de presin: 30-50 cm H2O Modo ventilatorio: asistido-controlado o controlado Alarma de presin: 10 cm H2O por encima de la presin (mximo 45 cm H2O
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3.1 Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE)

Definiciones OVACE Situacin que impide la llegada de aire a los pulmones a causa de un obstculo en la va area de manera parcial o total (ver algoritmo n. 2). Diagnstico Anamnesis Antecedentes (A.M.P.L.I.A.) Examen fsico Estaba comiendo? Tena algo en la boca? No puede hablar, no puede toser. Signo universal de asfixia: se lleva las manos al cuello.
Signos y sntomas de obstruccin de va area.
Dificultad para hablar. Tos dbil, inefectiva o ausente. Sonidos agudos en la inspiracin. Dificultad respiratoria creciente, hasta paro respiratorio. Cianosis. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Si el paciente esta consiente, alintelo para que tosa vigorosamente. 2. Si el paciente est consciente pero tiene una tos ineficaz, realice inmediatamente la maniobra de Heimlich en bipedestacin. 3. Maniobra de Heimlich en una persona adulta: Colquese detrs del paciente. Coloque sus manos alrededor del abdomen. Cierre una mano haciendo puo y coloque la otra mano abierta sobre la anterior. Ubique las manos en el abdomen del paciente, entre el apndice xifoides y el ombligo. Hale abruptamente hacia adentro y arriba hasta que el cuerpo extrao salga expulsado o hasta que el paciente caiga.
TAB X X X
TAA X X X
4. Maniobra de Heimlich en un nio: Realice el mismo procedimiento pero colquese hincado sobre una de sus piernas detrs del nio. 5. Maniobra de Heimlich en un lactante: Inicie con 5 golpes entre las escpulas del beb, con ste boca abajo, sobre su brazo y con la cara del bebe apuntando hacia la palma de su mano. Luego grelo 180. Inicie compresiones torcicas alternadas con golpes en la espalda hasta que el objeto est visible. Si el objeto est visible, extrigalo con los dedos.
X X
X X
6. Si el paciente pierde la conciencia, inicie inmediatamente RCP. 7. Si existe ms de un cuerpo extrao, practique una va quirrgica de rescate. 8. Si logra desobstruir la va area, asista al paciente ventilatoriamente con BMV.
X X X
X X X
Precauciones generales Libere o extraiga el cuerpo extrao que obstruye la va area. Inicie reanimacin cardiopulmonar si el paciente cae inconsciente. Se debe realizar un procedimiento de cricotirotoma por puncin por parte de personal especializado. Mantenga permeable la va area para proveer ventilacin adecuada. Identifique si se amerita realizar procedimientos avanzados de la va area. Mantenga una adecuada saturacin de oxgeno (sobre 90%).
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Cdigo T17
Codificacin CIE 10 Cuerpo extrao en la va respiratoria
Cdigo R87
Codificacin CIAP2 Cuerpo extrao en nariz/laringe/bronquio.
Bibliografa
Colegio americano de cirujanos (2005). ATLS: Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Driscoll, P., D. Skinner y R. Earlam (2006). ABC of Major Trauma. Londres: BMJ Books. Ministerio de la Proteccin Social (2003). Guas para el manejo de urgencias. Tomo II. 2 Edicin. Bogot.
Algoritmo n. 2 Obstruccin de la va area por cuerpo extrao

OVACE
Tipo de obstruccin
Obstruccin total de la va area (tos ineficaz)
Obstruccin parcial de la va area (tos eficaz)
No
Consciente
Maniobra de Heimlich
Estimular tos y evaluar
No
Obstruccin resuelta
No
Obstruccin resuelta*
S Traslado a unidad de salud Nivel II-III Manejo ambulatorio
Iniciar RCP
Si no se resuelve la obstruccin, pero est conciente y tiene tos eficaz, se debe proceder al traslado a una unidad de salud.
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4. Reanimacin cardiopulmonar
Definiciones Paro respiratorio Estado clnico consecuente al cese sbito e inesperado de la respiracin espontnea, potencialmente reversible. De no ser revertida de forma inmediata, la interrupcin del aporte de oxgeno a los rganos vitales desencadena la muerte. Estado clnico consecuente al cese sbito e inesperado de la respiracin y circulacin espontnea, potencialmente reversible. De no ser revertida de forma inmediata, la interrupcin del aporte de oxgeno a los rganos vitales desencadena la muerte. Conjunto de medidas estandarizadas que, aplicadas ordenadamente, tiene la finalidad de sustituir primero y restaurar despus la respiracin y circulacin espontneas, y cuyo objetivo fundamental es la preservacin de la funcin cerebral. Diagnstico Examen fsico Se basar en las recomendaciones mundiales de la American Heart Asociation (AHA) (ver anexo n. 6) La vctima no responde. Anamnesis No se expande el trax. No se escucha su respiracin. No tiene pulso carotdeo. Otros signos: Frio, plido, pupilas midriticas, ciantico. Averiguar sobre lo relacionado a la causa del paro cardio-respiratorio. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. RCP bsica (ver algoritmos n. 3a y 3b de SVB) A: Abrir va area; maniobras manuales. B: Respiracin boca-mascarilla. C: Circulacin; inicie compresiones torcicas 30:2. D: Desfibrilacin temprana (> 1 ao); DEA, si est disponible. En escena dar cinco ciclos en dos minutos, descarga con el DEA y transporte inmediato. 3. RCP Avanzada (ver algoritmos n. 4a y 4b de SVA). A: Manejo avanzado de la va area; dispositivos avanzados y/o quirrgicos. B: Soporte ventilatorio; BVM o ventilador de transporte. C: Soporte circulatorio; compresiones 30:2 si no est intubado; si lo est, compresiones continuas y una ventilacin cada seis segundos por va venosa; frmacos. D: Desfibrilacin y diagnstico diferencial de los factores del algoritmo de SVA para paro cardiorrespiratorio (6H y 5T). E: Estabilizacin y monitoreo. 4. Traslado a hospital. Precauciones generales Colocar al paciente en posicin en decbito dorsal en superficie dura. Inmovilizar al paciente hasta no descartar lesin de columna, si se trata de un caso de trauma. No suspender en ningn momento la RCP (bsica o avanzada) hasta que llegue ayuda o se arribe a una unidad de salud. En caso de hipotermia y nios menores de ocho aos, mantener la reanimacin por ms de 30 min. Iniciar lo ms pronto posible la cadena de supervivencia. Reanimar y restablecer las funciones vitales para optimizar la oxigenacin y perfusin de los tejidos (cerebro, corazn, rin) en el menor tiempo posible. Identificar y tratar los factores contribuyentes del paro cardiorrespiratorio. X X X TS TAB X X TAA X X A.M.P.L.I.A. Paro cardio-respiratorio
Reanimacin cardiopulmonar
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Algoritmo n. 3a SVB por parte del personal del equipo de salud

Algoritmo de SVB por parte de personal del equipo de salud
No hay movimiento ni respuesta
Consiga un DEA O que esto lo haga el segundo reanmador (si hay otro presente).
Abra la VA AREA, verifique la RESPIRACIN
S la vctima no respira, administre 2 RESPIRACIONES que hagan que el pecho se eleve. Tiene pulso Administre 1 respiracin 5 a 6 segundos. Vuelva a verificar el pulso cada 2 minutos.
Si no hay respuesta, verifique el pulso: Est COMPLETAMENTE seguro de haber encontrado el pulso en menos de 10 segundos? No tiene pulso Administre ciclos de 30 COMPRESIONES y 2 RESPIRACIONES hasta que llegue el DEA/ desfibrilador, le reemplace el equipo de SVA o la vctima empiece a moverse. Comprima fuerte y rpido (100/min) y permita que el pecho regrese a la posicin original. Minimice las interrupciones en las compresiones.
LLEGA el DEA/desfibrilador
Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable? Desfibrilable Administre 1 descarga Reanude la RCP. inmediatamente iniciando con compresiones y realice 5 ciclos. No desfibrilable Reanude la RCP inmediatamente y realice 5 ciclos. Verifique el ritmo cada 5 ciclos: contine hasta que el equipo de SVA le reemplace o la vctima empiece a moverse.
Traslado a hospital Fuente: Asociacin Americana del Corazn (2007). Soporte vital bsico para el personal del equipo de salud.
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Algoritmo n. 3b Soporte bsico de vida en Pediatra
Algoritmo de SVB
Sin movimiento o respuesta.
Abrir la va area, verificar si respira. Si no respira, d dos ventilaciones que eleven el trax.
Si no ha realizado, llame al nmero de emergencia, pida un DEA/desfibrilador peditrico. Infante < 1 ao): Contine RCP hasta que un proveedor de AVAP se haga cargo o el paciente comience a moverse. Nio (> 1 ao): Contine RCP, use un DEA/desfibrilador despus de 5 ciclos de RCP. Use DEA tan pronto como sea posible, para colapso sbito presenciado.
Nio > 1 ao: Evale ritmo Ritmo choqueable? Choqueable D una descarga. Reasuma RCP inmediatamente por 5 ciclos. No choqueable Reasuma RCP inmediatamente por 5 ciclos. Evale el ritmo cada 5 ciclos. Contine hasta que un proveedor de AVCA se haga cargo o la vctima comience a moverse.
Traslado a hospital Fuente: Asociacin Americana del Corazn (2007). Apoyo vital avanzado peditrico para el personal del equipo de salud.
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Algoritmo n. 4a SVA en adultos

Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
PARO CARDIORRESPIRATORIO Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP. Administre oxgeno cuando est disponible. Conecte el monitor/desfibrlador cuando est disponible.
Desfibrilable
Verifique el ritmo. El ritmo es desfibrilable?
No desfibrilable
FVrrv
Asistolia/ AESP
Administre 1 descarga. Manual bifsico: especifica para cada dispositivo (tpicamente de 120 a 200 J). S no conoce la dosis, utilice 200 J. DEA: especifica para cada dispositivo. Monofsico: 360 J. Reanude la RCP inmediatamente, reinicie las compresiones de inmediato. Administre 5 ciclos de RPC* Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable? Si Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador. Administre 1 descarga. Manual bifsico: especifica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga). Si no conoce la dosis, utilice 200 J. DEA: especfica para cada dispositivo. Monofsico: 360 J. Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga, reinicie las compresiones de inmediato. Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos. Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina. Administre 5 ciclos de RPC* Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable? Desfibrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador. Administre 1 descarga. Manual bifsico: especifica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga). Si no conoce la dosis, utilice 200 J. DEA: especifica para cada dispositivo Monofsico: 360 J. Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga, reinicie las compresiones de inmediato. Considere administrar antiarrtmicos: adminstrelos durante la RCP (antes o despus de la descarga). Amiodarona (300 mg Lv./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o Lidocana (primera dosis de 1 a 1.5 rng/kg luego de 0,5 a 0,75 rng/kg i.v./i. Mximo 3 dosis o 3 mg/kg). Considere administrar magnesio, dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. para taquicardia ventricular. Tras 5 ciclos de RCP*, verifique el ritmo. No No
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos. Si se dispone de una va i.v.Ji.o., administre un vasopresor. Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos. o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i,v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina. Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta. Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis). Administre 5 ciclos de RPC* Verifique el ritmo El ritmo es desfibrilable? No desfibrilable Desfibrilable Vaya a FVrrv
Si hay asistolia, vaya a Asistolia! AESP. Si hay actividad elctrica, verifique el pulso. Si no hay pulso, vaya a Asistolia! AESP. Si hay pulso, inicie la atencin posresucitacin.
Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min). Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin original. Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas. Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos = 2 min. Evite la hiperventilacin. Asegure la va area y confirme la colocacin del dispositivo. Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo. Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: - Hipovolemia - Txicos - Hipoxia - Taponamiento cardiaco - Hidrogeniones (acidosis) - Neumotrax a tensin - Hipocaliemia/hipercaliemia - Trombosis pulmonar - Hipoglucemia - Traumatismo - Hipotermia * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no administran "ciclos" de RCP. Realice compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre de 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos.
Traslado a hospital de nivel II, III Fuente: American Heart Association (2006). Gua de atencin cardiovascular de emergencia para personal del equipo de salud.
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Algoritmo n. 4b SVA en nios

ALGORITMO DE SOPORTE AVANZADO DE VIDA EN PEDIATRA
PARO SIN PULSO Algoritmo BLS: Contine RCP, administre oxgeno. Conectar monitor/desfibrilador. Choqueable FV / TV No choqueable Asistolia / AESP
Evale el ritmo Ritmo choqueable?
D unadescarga: - Manual: 2J / Kg - DEA: > 1 ao de edad Use sistema peditrico si disponible para 1 a 8 aos de edad. Reasuma RCP inmediatamente.
Reasuma RCP inmediatamente. D epinefrina: - IV/IO: 0.01 mg/Kg (1:10.000= 0.1 ml/Kg) - Tubo endotraqueal: 0.1 mg/Kg (1:1.000= 0.1 ml/Kg) Repetir cada 3-5 min.
Dar 5 ciclos de RCP Evale el ritmo Ritmo choqueable? No Choqueable Dar 5 ciclos de RCP
Continue RCP mientras carga el desfibrilador. D un choque: - Manual: 4J / Kg - DEA: > 1 ao de edad Reasuma RCP inmediatamente. D epinefrina: - IV/IO 0.01 mg/Kg Kg (1:10.000= 0.1 ml/Kg) - Tubo endotraqueal: 0.1 mg/Kg (1:1.000= 0.1 ml/Kg) Repetir cada 3 a 5 minutos. Dar 5 ciclos de RCP Evale el ritmo Ritmo choqueable? Choqueable Continue RCP mientras carga el desfibrilador. D un choque: - Manual: 4J / Kg - DEA: > 1 ao de edad Reasuma RCP inmediatamente Considerar antiarrtmicos; (Ej. amiodarona 5 mg/Kg IV/IO lidocana 1 mg/Kg IV/IO) Considerar magnesio, 25 a 50 mg/Kg IV/IO, mximo 2 gr para TV (QT largo). Despus de 5 ciclos de RCP, evale el ritmo. No Si asistolia ir al cuadro B. Si actividad elctrica, evale pulso. Si no tiene pulso, ir al cuadro B. Si pulso presente, inicie cuidados postresucitacin. Ir al cuadro A
Evale el ritmo Ritmo choqueable? No choqueable Choqueable
Durante RCP - Comprima fuerte y rpido (100/min). - Rote compresiones cada - Asegure total recuperacin de torx. 2 minutos con eval. del ritmo. - Minimice interrupciones en la - Busque y trate los factores compresin torcica. contribuyentes. - Un ciclo de RCP: 15 compresiones y - Hipovolemia 2 ventilaciones; 5 ciclos = 1 a 2 min. - Hipoxia - Evite la hiperventilacin. - Hidrogeniones (acidosis) - Asegure la va area y su posicin. - Hipo/Hipercalemia - Despus que un dispositivo de la va - Hipoglicemia area es puesto, los rescatadores ya - Hipotermia no dan ciclos de RCP. Dar - Toxinas compresiones continuas de trax sin - Taponamiento cardaco pausas para la ventilacin. - Neumotrax a tensin - Dar 8-10 ventilaciones/min. Evale el - Trombosis (coronaria, pulmonar) ritmo cada 2 minutos. - Trauma
Traslado a hopital de nivel III Fuente: Dr. Jos Luis Prieto Jemio. Principales cambios en las recomendaciones de reanimacin cardiopulmonar y cuidados cardiovasculares. Disponible en <http://www.galenored.com/trabajos/archivos/243.pdf>.
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Anexo n. 6 Resumen de maniobras A-B-C-D

Resumen de las maniobras ABCD (del ingls Airway-Breathing-Circulation-Defibrillation) de SVB en lactantes, nios y adultos (no se incluye informacin sobre recin nacidos/neonatos). Nota: Las siglas PES designan las maniobras realizadas slo por personal de un equipo de salud. MANIOBRA ADULTOS Reanimador lego: 8 aos PES: Adolescentes y mayores NIOS Reanimadores legos: de 1 a 8 aos PES: 1 ao a adolescentes LACTANTES Menos de 1 ao de edad
ACTIVAR Nmero de atencin de emergencias (reanimador nico). VA AREA RESPIRACIONES Inicial
Activar cuando la vctima no Activar despus de 5 ciclos de RCP. reacciona. En caso de sncope con testigos, active tras verificar PES: si existe la posibilidad de que la vctima no reacciona. paro por asfixia, llamar tras 5 ciclos (2 minutos) de RCP. Extensin de cabeza-elevacin de mentn. PES: en caso de sospechar traumatismo, utilice la traccin de mandbula. 2 respiraciones efectivas a 1 segundo por respiracin.
PES: Respiracin artificial de res- 10 a 12 respiraciones por minuto 12 a 20 respiraciones por minuto (aproximadamente una respira- (aproximadamente una respiracin cada 3 a 5 segundos). cate sin compresin torcica. cin cada 5 a 6 segundos). PES: Respiraciones artificiales de 8 a 10 respiraciones por minuto (aproximadamente una respiracin cada 6 a 8 segundos). rescate para RCP con dispositivo avanzado para va area. Obstruccin de la va area por Compresin abdominal brusca. cuerpo extrao (OVACE). CIRCULACIN PES: Verificar Puntos de referencia. Puntos de referencia. Carotdeo (el PES puede utilizar el pulso femoral en nios). Carotdeo (el PES puede utilizar el pulso femoral en nios). Centro del pecho, entre los pezones. Palmadas en la espalda y compresin brusca en el pecho. Braquial o femoral. Braquial o femoral. Justo debajo de la lnea de los pezones. 1 reanimador: 2 dedos. PES, 2 reanimadores: 2 pulgares y manos alrededor del trax.
Mtodo de compresin. 2 manos: Base de la palma de 2 manos: Base de la palma de Presione fuerte y rpido. una mano y la otra encima. una mano y la otra encima. Permita que el pecho vuelva a la 1 mano: Base de la palma de la posicin original. mano. Profundidad de compresin. Frecuencia de compresin. Relacin compresin-ventilacin. DESFIBRILACIN 1,5 a 2 pulgadas (4 a 5 cm). Aproximadamente 100/min. 30:2 (1 o 2 reanimadores). Use parches (electrodos adhesivos) para adultos. No utilice parches (electrodos adhesivos) ni sistema peditricos. PES: Administre 5 ciclos/2 minutos de RCP antes de la descarga si la respuesta demora ms de 4 a 5 minutos. 30:2 (reanimador nico). PES: 15:2 (2 reanimadores).
Aproximadamente 1/3 a 1/2 del dimetro AP del trax.
PES: Utilice el DEA en los casos No existen recomendaciones para lactantes < 1 ao de sncope. Todos: Tras 5 ciclos de RCP, utili- de edad. ce parches (electrodos adhesivos) o sistemas peditricos, si estn disponibles, en nios de 1 a 8 aos. Si los parches (electrodos adhesivos) o el sistema no estn disponibles, utilice DEA y parches (electrodos adhesivos) para adultos.
Fuente: Currents in Emergency Cardiovascular Care, vol. 16, n. 4, invierno 2005-2006.
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5. Emergencias cardiovasculares
5.1. Choque
Definiciones Choque Hipovolmico Cardiognico Estado de falla cardio-circulatoria por inadecuada perfusin tisular, que ocasiona dficit de oxgeno y nutrientes en las clulas, y acumulacin de metabolitos y productos de excrecin. Prdida aguda de sangre y/o lquidos que determina hipoperfusin tisular (hemorragia, deshidratacin, etc.). La contractilidad cardaca est alterada, producindose una disminucin del gasto cardaco y de perfusin tisular, aunque el volumen intravascular est conservado (infarto cardaco, insuficiencia cardaca, miocardiopata dilatada, ruptura septal, aneurisma ventricular, estenosis mitral y artica, arritmias, taponamiento cardaco, embolia pulmonar masiva, obstruccin de la vena cava, diseccin artica, etc.). Alteracin del tono vasomotor, mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan un estancamiento venoso y prdida del tono arteriolar, adems de una redistribucin del flujo vascular (sepsis, alteracin endocrina, anafilaxis, intoxicaciones, farmacolgicos, lesin medular-neurognica, etc.). Diagnstico Anamnesis Signos y sntomas: disnea, dolor torcico, dolor abdominal, fiebre, prdidas hemticas, prurito, lesiones A: Antecedentes, alergias a sustancias, medicamentos, alimentos. M: Medicamentos y tratamientos utilizados actualmente (antihipertensivos, antiagregantes y anticoagulantes, antiarrtmicos). P: Patologas y cardiopatas previas, factores de riesgo cardiovascular, patologa pulmonar, metablica y embarazo. L: Libaciones, drogas, alcohol. I: Ingesta de alimentos, tiempo. Examen fsico Fro, plido, pupilas midriticas, ciantico. A: Ambiente de escena (trauma, deportes, inmovilizacin del paciente). Signos vitales: FC: taquicardia-bradicardia; TA: hipotensin, pulsos perifricos filiformes; FR: bradipnea o taquipnea, temperatura (hipo o hipertermia), hipoxia. Nivel de conciencia Glicemia Inspeccin: Cuello: ingurgitacin yugular (shock cardiognico). Piel: palidez, cianosis, diaforesis. Trax: asimetra, esfuerzo respiratorio. Presencia de heridas, sangre. Extremidades: edemas. Auscultacin: Cardaca: Intensidad de tono cardaco aumentado o disminuido, soplos. Pulmonar: presencia de murmullo vesicular, ruidos sobreaadidos (s o no). Palpacin: Trax: expansibilidad, frmito y deformidades. Abdomen: masas, puntos dolorosos, visceromegalias, resistencia abdominal. Extremidades: pulsos perifricos, rotacin, asimetras y deformidades (ver anexo n. 9). Otros: diuresis disminuida. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Coloque al paciente en decbito supino e inmovilcelo si se trata de un paciente de trauma. TS TAB X X TAA X X cutneas, astenia marcada, etc.
Distributivo
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3. Eleve las extremidades inferiores 30 si todava no es posible el traslado (hipovolmico). 4. Administre oxgeno con alto flujo y permeabilice la va area segn sea el caso (ver protocolo de va area y de dificultad respiratoria). O2 de 10 a 15 l/min por mascarilla con reservorio. X X Shock hipovolmico 5. Controle las hemorragias externas: Presin directa sobre el foco hemorrgico con apsito estril. Presin en un punto proximal que comprima la arteria distributiva de esa zona (femoral, axilar). Torniquete (ver anexo n. 8). X X X X X
6. Aborde la hemorragia interna segn la localizacin de la hemorragia. 1. En trax, pelvis y rganos internos: monitoreo continuo de signos vitales, estabilizacin y transporte inmediato. 2. Huesos largos: inmovilizacin. 7. Trate la hipotermia. Cubra al paciente con frazadas o colchas trmicas y encienda la calefaccin del habitculo de transporte de la ambulancia.
8. Reponga al paciente con soluciones cristaloides: solucin salina isotnica o lactato de Ringer, segn la evaluacin del estado cardiopulmonar, los signos y los sntomas de examen fsico (ver anexo n. 9). Inicie con 1.000-2.000 ml en bolo IV o 20 ml/kg de soluciones cristaloides. Luego evale segn el estado cardiopulmonar. En nios, 20 cc/kg con cristaloides en bolo hasta tres veces. Repetir dosis iguales hasta restablecer la tensin arterial. Traslade al paciente inmediatamente. Si no se ha realizado anteriormente, canalice la va durante el transporte con catter 14 o 16 G.
9. Si el estado del paciente mejora luego de la infusin inicial de cristaloides, administre a una velocidad de infusin de 45 gotas por minuto. Shock cardiognico 10. Si la causa es un sndrome coronario agudo, inicie terapia farmacolgica para dolor tipo cardaco (ver protocolo 5.2., de sndrome coronario agudo). Bajo supervisin de especialista en traslados prolongados. 11. Inicie frmacos intravenosos inotrpicos por va perifrica. Dopamina IV en infusin (ampollas de 200 mg/5ml).
Peso del paciente en kg 2,5 2 ug ug/kg/min 5 ug 10 ug 15 ug 20 ug 1 1,4 2 5 1 2 3 4 10 2 4 6 8 20 1,5 4 8 11 15 30 2 6 11 17 23 40 3 8 15 23 30 50 4 9 19 28 38 60 5 11 23 34 45 70 5 13 26 39 53 80 6 15 30 45 60 90 7 17 34 51 68 100 8 19 38 56 75
X X
ugts/min. ml/h
o o o
Para la dilucin, mezcle 400 mg en 250 ml de Dx5% en agua o SS al 0,9%. Inicie con una dosis de 5ug/kg/min e incremente progresivamente hasta 20 ug/kg/min. Contraindicado en taquiarritmias e hipertensin. X X X X X X X X X X X
Shock anafilctico 12. Si la causa es una picadura de insecto, retire el aguijn con una pinza. 13. Si la causa es una mordida de serpiente, acte segn el protocolo 11.4. 14. Administre lactato de Ringer o solucin salina al 0,9% IV en va perifrica de 1.000 a 2.000 ml en bolo. 15. Suministre adrenalina IV en pacientes con inestabilidad hemodinmica. Diluya 1 ml de adrenalina (1 ampolla) en 9 ml de suero fisiolgico. Se administra de 3 a 5 ml de la dilucin cada 5 a 10 minutos, hasta 3 dosis. 16. En pacientes con sntomas pero sin estado de shock, adrenalina subcutnea o intramuscular sin diluir de 0,3 a 0,5 ml (0,01mg/kg/dosis; nios mximo 0,5 mg/dosis) cada 5-10 minutos, hasta 3 dosis. 17. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis en bolo IV lento, o hidrocortisona 5 a 10 mg/kg (500 a 1.000 mg) IV.
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Shock neurognico 18. Administrar soluciones cristaloides (lactato de Ringer o solucin salina), de 1.000 a 2.000 cc IV en bolo por una sola vez. 19. Si persiste la hipotensin, administre adrenalina IV. Diluir 1 ml de adrenalina (1 ampolla) en 9 ml de suero fisiolgico. Se administra de 3 a 5 ml de la dilucin cada 5 a 10 minutos, hasta 3 dosis. Manejo por especialista 20. Si se retrasa el traslado del paciente o el centro asistencial es lejano y el paciente no mejora, administre frmacos vasopresores intravenosos. Adrenalina IV en infusin (1 amp = 1 mg/1ml 1:1000)
ug/min ml/h ugts/min 2 30 3 45 4 60 5 75 6 90 7 105 8 120 9 135 10 150
X X
o o
Para la dilucin, mezcle 1 mg en 250 cc de Dx5% en agua o SS 0,9%. Inicie con una dosis de 2 ug/min e incremente 1 mg/min cada 5 min hasta un mximo de 10 ug/min (contraindicado en taquiarritmias y patologa coronaria). X X X X
21. Si hay bradicardia, siga el protocolo (ver protocolo 5.5). Shock sptico 22. Administrar soluciones cristaloides (lactato de Ringer o solucin salina), de 1.000 a 2.000 cc. (20 cc/kg en nios). Evaluacin del shock 23. Evale la respuesta del paciente permanentemente. Los signos de mejora incluyen: Pulso estable (frecuencia de 90 latidos por minuto o menos). Presin arterial en aumento (sistlica 100 mm de Hg o ms). Mejora del estado mental (menos confusin y ansiedad). Produccin de orina en aumento (30 ml o ms por hora) en traslados largos. Precauciones generales
Inmovilizar al paciente hasta no descartar lesin de columna, en caso de traumatismo. Determinar correctamente el tipo de choque para la administracin de lquidos. Manejar adecuadamente las dosis y vas de medicamentos para evitar complicaciones. No retrasar el transporte para iniciar la fluidoterapia en la zona del accidente. Tomar en cuenta que los ancianos presentan un descenso de TA y prdida de pulso radial con un sangrado de 15%, a diferencia de los nios, que manifiestan lo mismo con sangrado del 45%. El paciente crtico no debe permanecer ms de 10 min en la escena. Reconocer el estado de shock. Determinar si hay causas reversibles de shock e iniciar medidas para su correccin. Mejorar la perfusin de rganos vitales. Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin de los tejidos mediante va area permeable. Cdigo Codificacin CIE 10 Choque cardiognico Choque hipovolmico Otras formas de choque Choque anafilctico
R57.0 R57.1 R57.8 T-78
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Algoritmo n. 5 Choque
CHOQUE
ABCDE
HIPOVOLMICO
ANAFILCTICO
CARDIOGNICO
SPTICO
NEUROGNICO
Presin directa e indirecta Reposicin con LR o SS 0,9%
Reposicin con LR o SS 0.9% Adrenalina Metilprednisolona
Administrar lquidos con precaucin Inotrpicos Dopamina
Reposicin con LR o SS 0,9%
Reposicin con LR o SS 0,9% y adrenalina
Traslado a unidad de salud (nivel II y III)
Anexo n. 7 Estimacin de prdidas sanguneas en fracturas

Lugar anatmico Pelvis Fmur Columna Tibia, hmero Pie, tobillo Radio, cbito Costillas % de volumen sanguneo 20-50 20-50 10-30 10-30 5-10 5-10 2-4 Prdida de litros (adultos) 1-5 1-1,5 0,5-1,5 0,5-1,5 0,2-0,5 0,2-0,5 0,1-0,2
FUENTE: American College of Surgeons (2009). ATLS, Advanced Trauma Life Support Course for Physicians.
Anexo n. 8 Indicaciones clnicas del uso de torniquete

Amputacin de extremidad traumtica con sangrado importante. Falla en el control de la hemorragia por medios convencionales. Hemorragia importante con mltiples focos. Hemorragia incontrolada por objetos penetrantes en extremidades. Paciente con hemorragia y necesidad urgente de soporte ventilatorio. Fuente: VI Congreso Nacional de Enfermera de la Defensa, Espaa, 2008.
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Anexo n. 9 Prdidas estimadas de lquidos y sangre con base en la presentacin inicial del paciente
GRADO I Prdida de sangre (en ml) Prdida de sangre (% del volumen de sangre) Frecuencia de pulso Presin arterial Presin del pulso (mm Hg) Frecuencia respiratoria Dbito urinario (ml/h) Eslado mental/SNC Reemplazo lquido (regla 3:1) Hasta 750 Hasta 15% < 100 Normal Normal o aumentada 14 a 20 > 30 Ligeramente ansioso Cristaloides GRADO II 750 a 1.500 15 a 30% > 100 Normal Disminuida 20 a 30 20 a 30 Medianamente ansioso Cristaloides GRADO III 1.500 a 2.000 30 a 40% > 120 Disminuida Disminuida 30 a 40 5 a 15 Ansioso, confuso Cristaloides y sangre GRADO IV > 2.000 > 40% > 140 Disminuida Disminuida > 35 Despreciable Confuso, letrgico Cristaloides y sangre
Datos calculados para un hombre de 70 kg de peso. Las pautas de la tabla se basan en la regla de 3 por 1. Esta regla deriva de la observacin emprica de que la mayora de los pacientes en choque hemorrgico requieren hasta 300 ml de solucin electroltica por cada 100 ml de sangre perdida. Aplicadas ciegamente, estas pautas pueden producir la administracin de un volumen excesivo o inadecuado. Por ejemplo, un paciente con una lesin de aplastamiento de la extremidad puede tener una hipotensin desproporcionada a su prdida de sangre y requerir mayor volumen que el que indica la regla del 3 por 1. En contraste, un paciente cuya prdida de sangre es restituida con transfusiones de sangre requiere menos de 3 por 1. El uso de terapia en bolos con una cuidadosa supervisin puede moderar estos extremos. FUENTE: American College of Surgeons (2009). ATLS, Advanced Trauma Life Support Course for Physicians, p. 79.
5.2. Dolor torcico: sndrome coronario agudo (SCASEST) e infarto del miocardio (SCACEST)
Definiciones Dolor torcico agudo Es toda sensacin lgida localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente, que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento mdico quirrgico urgente. Sndromes coronarios agudos, angina de esfuerzo, de reposo, crnica e IAM. No coronarias: pericarditis, miocardiopatas, valvulopatas, prolapso de vlvula mitral. Es la expresin clnica de un espectro continuo y dinmico de isquemia miocrdica con un denominador comn: inestabilidad y rotura de una placa de ateroma vulnerable y la formacin de un trombo local intra-coronario.
Dolor de origen cardaco Sndrome coronario agudo
Infarto agudo de miocardio Es la necrosis aguda de un territorio del msculo cardaco, provocado por la oclusin de una arteria coronaria, producida habitualmente por un trombo formado sobre una placa arterosclertica complicada. Angina Es la molestia torcica que se asocia a la isquemia de miocardio y ocurre cuando la demanda de oxgeno del miocardio es mayor que el aporte del mismo. Se describe como un dolor retroesternal, molestia, opresin o sensacin de pesadez en el rea precordial, que irradia hacia cuello, mandbula, hombros o brazos. Su duracin es de 2 a 5 minutos; se precipita con el esfuerzo y calma con el reposo. Diagnstico Anamnesis Antecedentes de enfermedades (A.M.P.L.I.A.). Poner especial inters en los factores de riesgo cardiovascular (edad, sexo, HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, sedentarismo, historia de infarto). Tiempo del dolor. Irradiacin del dolor: cuello, mandbula, espalda, epigastrio, brazo izquierdo. Sntomas asociados: nusea, vmito, mareo, sncope, dolor abdominal y otros.
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Examen fsico Diagnstico diferencial Soplos, arritmias. Piel sudorosa y fra. Palidez. Pulso filiforme, bradicardia, taquicardia.
Esofgicas: espasmo, reflujo, etc. Gastroduodenal: gastritis, duodenitis, lcera pptica, hernia hiatal, enfermedades bilio-pancreticas. Pulmonares: neumona, tromboembolia, neumotrax. Pleural: pleuritis. Vascular: aneurisma disecante de aorta. Pared torcica: mialgia pectoral, condritis, neuropatas, patologa de la glndula mamaria, herpes zster, dolores seos. Psicgena: Sndrome ansioso, sndrome conversivo histrico, distona neurovegetativa, etc. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Haga un registro electrocardiogrfico en los primeros 10 min de atencin. Si la ambulancia tiene un monitor con registro o un electrocardigrafo, determine si hay cambios sugestivos de sndrome coronario agudo. 3. Transporte al paciente en posicin semifowler y reposo absoluto. 4. Luego de la monitorizacin, tenga listo el desfibrilador por si hay complicaciones. 5. Permeabilice la va area (retire prtesis dentales, afloje el nudo de la corbata, etc.). Administre oxgeno a 4 litros, aun si el paciente tiene una saturacin sobre 90% al aire ambiente. Si hay signos de dificultad respiratoria, administre oxgeno con mascarilla y reservorio a alto flujo. 6. Administre cido acetilsaliclico de 160 a 300 mg, va oral. El paciente debe masticar las pastillas antes de ingerirlas. No administre si hay historia de alergias o sangrado digestivo. Si hay contraindicaciones de cido acetilsaliclico, administre Clopidogrel tableta de 75 mg, dosis de carga 300 mg (4 tabletas en total). 7. Para calmar el dolor, administre nitroglicerina en spray sublingual, 3 puff cada vez, cada 5 minutos hasta un mximo de 3 dosis, siempre y cuando la PAS (presin arterial sistlica) est sobre 90 mmHg. De manera alternativa, es posible administrar mononitrato o dinitrato de isosorbide o en tabletas de 20 mg masticado SL, o nitroglicerina en tabletas de 0,5 o 1 mg masticado SL, por un mximo de tres dosis. Manejo por especialista 8. Si el traslado se retrasa o la casa asistencial est muy lejana, administre vasodilatadores intravenosos. Si luego de haber administrado nitroglicerina SL o vasodilatadores en comprimidos persiste el dolor, use mitroglicerina IV en infusin (50 mg/10 ml fco. amp.). Dosis en (ug/min) 5 ug 10 ug 20 ug 30 ug 40 ug 50 ug 60 ug 70 ug = = = = = = = = ml/hr (ug/min) 3 ugts/min 6 ugts/min 12 ugts/min 18 ugts/min 24 ugts/min 30 ugts/min 36 ugts/min 42 ugts/min Dosis en (ug/min) 90 ug 100 ug 110 ug 120 ug 130 ug 140 ug 150 ug 160 ug = = = = = = = = ml/hr (ug/min) 54 ugts/min 60 ugts/min 66 ugts/min 72 ugts/min 78 ugts/min 84 ugts/min 90 ugts/min 96 ugts/min 102 ugts/min
TS
TAB X
TAA X X
X X X X X
80 ug = 48 ugts/min 170 ug = Para la dilucin, mezcle 25 mg en 250 cc de Dx5% en agua o SS 0,9% (100 ug/ml).
Comience con 20 ug/min e incremente 5 ug cada 5 a 10 min, con un mximo de 160 ug/min, hasta que el dolor ceda o hasta cuando la TAS baje a 90. Inicio de 1 a 5 min , con una duracin tras interrumpir la infusin de 3 a 10 min. Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea. X X
9. Administre 2 a 4 mg de morfina IV lenta (precaucin en hipotensin y bradicardia). 10. Sedacin en pacientes que, a pesar de las medidas anteriores, presenten ansiedad intensa: considerar diazepam 5 mg VO.
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Precauciones generales Mantener alta sospecha para problemas cardacos. Mantener una presin arterial adecuada (TAS mayor de 90 mm de Hg). Mantener una adecuada saturacin de oxgeno (sobre 90%). Determinar si la causa del dolor torcico es de probable origen cardaco. Determinar si el dolor torcico tiene un riesgo potencial de gravedad. Instaurar el tratamiento de inmediato. Mantener la estabilidad hemodinmica. Realizar el traslado adecuado a la unidad de salud de acuerdo a la complejidad (nivel III). Cdigo R072 R074 I21 I26 I30 I33 I34.1 I71 Cdigo I20 I20.0 I21 Codificacin CIE 10 Dolor precordial Dolor en el pecho no especificado Infarto agudo de miocardio Trombo-embolismo pulmonar Pericarditis Endocarditis aguda y subaguda Prolapso de la vlvula mitral Aneurisma y diseccin artica Codificacin CIE 10 Angina de pecho Angina inestable Infarto agudo de miocardio Cdigo K75 K74 Codificacin CIAP 2 Infarto agudo del miocardio Isquemia cardiaca con angina Cdigo I20 I20.0 K22 K27 J93.9 G58.0 K20 Angina de pecho Angina inestable Otras enfermedades del esfago Ulcera pptica, sitio sin especificar Neumotrax, no especificado Neuropata intercostal Esofagitis Codificacin CIE 10
Algoritmo n. 6 Paciente con dolor sospechoso de sndrome coronario agudo

DOLOR TORCICO POSIBLE SCA
ANAMNESIS Examen fsico EKG FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV) DETERMINANTES DE ALTO RIESGO > 45 aos, hombre, diabtico, fumador, sedentario, insuficiencia renal, hipertenso, dislipidemia, sobrepeso. Dolor > a 20 minutos, sudoracin, nausea, vmito, mareo, localizacin retro esternal, irradiado a cuello, mandbula, brazos, espalda, epigastrio. Antecedente de SCA con sntomas similares.
Elevacin del segmento ST o bloqueo de rama izquierda
Descenso del segmento ST y/o inversin de T
EKG sin diagnstico o normal
Vas venosas y monitorizacin Inicie terapia: O2 4 lit Nitroglicerina SL o IV ASA 300 mg PO
Dolor tpico
Dolor atpico
FRCV (+)
FRCV (+)
Considerar otros diagnsticos
Consulta externa Traslado a hospital de nivel III
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Anexo n. 10 Dolor torcico no cardaco

El objetivo de la valoracin de urgencias de un paciente con dolor torcico agudo es descartar tempranamente aquellos procesos que pueden poner en peligro la vida del enfermo. 1. Patologa potencialmente grave: Cualquier dolor que se acompae de signos de insuficiencia respiratoria. Dolor acompaado de inestabilidad hemodinmica. Cardiopata isqumica: angina de pecho e infarto agudo de miocardio. Aneurisma disecante de aorta torcica. Tromboembolismo pulmonar. Neumotrax o neumomediastino. Rotura esofgica Pericarditis Neumona Derrame pleural Neoplasia pulmonar Dolor osteo-muscular Dolor psicgeno Pleurodinia Neuritis intercostal
2. Patologa no vital pero que requiere un evaluacin y tratamiento mdico:
3. Patologa leve o crnica:
Caractersticas de enfermedades con dolor torcico no cardaco

Pericarditis Localizacin: retroesternal. Intensidad: variable. Calidad: puede ser de tres tipos: o o o Dolor pleurtico: aumenta con la tos, los movimientos respiratorios, la deglucin y la postura. Dolor miocrdico, similar a la angina. Dolor sincrnico con los latidos cardacos.
Duracin: variable, en general varios das. Irradiacin: se irradia a hombro izquierdo y cuello. Exploracin: roce pericrdico, signos de taponamiento cardaco en caso de derrame pericrdico. Localizacin: parte anterior del trax, irradiado hacia la espalda y abdomen. Intensidad: comienzo brusco e intensidad del diafragma. Calidad: desgarro o laceracin. Irradiacin: dolor por encima y por debajo del diafragma. Exploracin: ausencia o asimetra de pulsos perifricos, soplo de insuficiencia artica (aorta ascendente), hipertensin arterial (aorta descendente). Localizacin: en pared torcica, como nacido de la piel. Intensidad: considerable. Irradiacin: puede proyectarse al cuello si afecta la porcin media del mediastino. Circunstancia que lo modifica: se agrava con los movimientos respiratorios, tos y estornudo. Sntomas acompaantes: depende de la causa. Exploracin: respiracin superficial por la inmovilizacin refleja antilgica, roce pleural con derrame pleural, disminucin del murmullo vesicular y aumento de la matidez. Localizacin: similar a pleuritis. Intensidad: variable, sbito. Calidad: similar a la pleuritis; se modifica con la respiracin.
Aneurisma disecante de la aorta
Pleuritis
Neumotrax espontneo
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Sntomas acompaantes: disnea y ortopnea. Exploracin: puede ser normal; si es amplio, sonido hiperclaro a la percusin y abolicin o disminucin del murmullo vesicular. Localizacin: similar a la pleuritis. Intensidad: aguda y severa. Calidad: en ocasiones dolor pleural y otras veces dolor anginoso. Circunstancia desencadenante: trombos en miembros inferiores. Sntomas acompaantes: disnea, hemoptisis, tos, roce pleural, derrame pleural, febrcula, agitacin, ansiedad, taquicardia, taquipneas, hipotensin, ritmo de galope (presencia de R3), sncope, shock.
Tromboembolismo pulmonar
5.3 Crisis hipertensiva

Definiciones Crisis hipertensiva Emergencia hipertensiva Urgencia hipertensiva Es el aumento agudo, sbito y considerable de la presin arterial, generalmente con presin diastlica superior a 109 mmHg o sistlica mayor a 179 mmHg. Es la elevacin de la presin arterial, con alteracin aguda, estructural o funcional, que compromete a rganos blancos (cerebro, corazn, riones, retina y aorta) y pone en peligro la vida del paciente. Elevacin de la presin arterial en pacientes habitualmente sintomticos sin evidencia de signos o sntomas de disfuncin de rgano blanco. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Antecedentes de enfermedades (A.M.P.L.I.A.). o Pregunte especialmente por tratamientos que el paciente estaba usando al momento de la emergencia. Signos y sntomas de urgencia HTA: ansiedad, mareo, fatiga, cefalea, disnea. Signos y sntomas de emergencia HTA: alteracin del nivel de conciencia, nauseas, cefalea intensa, focalidad, vmitos, dolor de pecho, acfenos, visin borrosa, fotofobia, epistaxis, diaforesis. Evaluar si la presin arterial sistlica y la presin arterial diastlica estn en valores peligrosos. Rigidez de nuca. Signos de insuficiencia cardaca. Alteraciones del nivel de conciencia. Focalizacin neurolgica. Cefalea y/o dolor torcico. Sntomas neuro-vegetativos. Hemorragia retiniana y edemas perifricos, entre otros. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Urgencia hipertensiva 2. Calme al paciente. Acustelo en semifowler. 3. Si el paciente ha dejado de tomar la medicacin diaria de HTA, adminstrele su dosis diaria va oral. Si el paciente no saba que tena HTA, trasldelo a un centro de atencin primaria. 4. Si el paciente tiene dolor, adminstrele un analgsico oral como paracetamol 1 gr o un analgsico venoso como ketorolaco 30 mg segn amerite el caso. 5. Si el paciente est ansioso, adminstrele va oral un frmaco ansioltico como alprazolam 0,25 mg. 6. Revalore cada 20 minutos si el paciente ha bajado su TA. Si han cedido los sntomas, remtalo a control por consulta externa. Asegrese de que el paciente ha comprendido bien los riesgos y la necesidad de controlar su TA. Si el paciente todava tiene sintomatologa o los valores han disminuido levemente o nada, trasldelo a un centro de atencin de nivel II. Emergencia hipertensiva 7. Si el paciente tiene incremento por sobre 109 mmHg PAD o 179 mmHg de PAS de TA, adems de sintomatologa asociada con lesin de rgano blanco, priorice la ventilacin y la oxigenacin. 8. Aplique el protocolo de acuerdo a qu tipo de rgano blanco es el lesionado (IAM, ECV, eclampsia), y traslade al paciente inmediatamente. TS TAB X X X X X X TAA X X
44

Manejo por especialista 9. Si la emergencia hipertensiva sucedi hace poco tiempo y el traslado ser prolongado, administre frmacos intravenosos para bajar la TA 10% a 15% de la PAD inicial, o hasta llegar a valores cercanos a 110 mmHg. Disminuya las cifras tensinales en breve tiempo, entre 30 y 60 minutos, para limitar el dao. Administre frmacos IV solo si se dispone de monitor continuo de TA. Si sospecha o tiene evidencia de IAM o diseccin artica, use nitroglicerina o nitroprusiato de sodio. Nitroglicerina IV en infusin (50 mg/10 ml fco. amp.): ml/hr (ug/min) = = = = = = = = 3 ugts/min 6 ugts/min 12 ugts/min 18 ugts/min 24 ugts/min 30 ugts/min 36 ugts/min 42 ugts/min Dosis en (ug/min) 90 ug 100 ug 110 ug 120 ug 130 ug 140 ug 150 ug 160 ug = = = = = = = = ml/hr (ug/min) 54 ugts/min 60 ugts/min 66 ugts/min 72 ugts/min 78 ugts/min 84 ugts/min 90 ugts/min 96 ugts/min Dosis en (ug/min) 5 ug 10 ug 20 ug 30 ug 40 ug 50 ug 60 ug 70 ug X
80 ug = 48 ugts/min 170 ug = 102 ugts/min o Para la dilucin, mezcle 25 mg en 250 cc de Dx5% en agua o SS 0,9% (100 ug/ml). o o o Comience con 10 ug/min e incremente 5 ug cada 5 a 10 min, hasta un mximo de 160 ug/min. Inicio de 1-5 min , con una duracin de 3 a 10 min tras interrumpir la infusin. Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrculo derecho, alergia a nitratos, TCE y hemorragia subaracnoidea. X
10. Si el paciente tiene evidente sobrecarga de volumen, edemas perifricos, estertores abundantes, ascitis (ICC, IRC), use diurticos como furosemida 20 mg IV en bolo. Precauciones generales Se debe reconocer si existen signos de lesin de rgano diana. Si hay lesin de rgano diana, se debe iniciar tratamiento de inmediato de a cuerdo a cada patologa. Cdigo I10 I11 I15 Codificacin CIE 10 Hipertensin esencial (primaria) Enfermedad cardaca hipertensiva Hipertensin secundaria Cdigo K85 K87 Codificacin CIAP 2 Elevacin de la presin arterial Hipertensin con lesin de rgano diana
Algoritmo n. 7 Crisis hipertensiva

CRISIS HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA Tranquilice al paciente (analgsicos, ansiolticos) EMERGENCIA HIPERTENSIVA Protocolo especifico para cada patologa (IAM, ECV, eclampsia) No S Traslado rpido a unidad de salud tipo II o III No Nitroglicerina Furosemida Control por consulta externa Traslado a una unidad de salud de nivel II Traslado a una unidad de salud nivel II o III
Ceden los sntomas y baja la TA
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5.4. Taquiarritmias
Definiciones Taquicardia Taquicardia inestable Es una frecuencia cardaca mayor a 100 latidos por minuto (adultos). Es aquella que se asocia con sntomas o signos graves que causen inestabilidad hemodinmica como: dolor torcico, disnea y alteracin de la conciencia, estertores, hipotensin, ingurgitacin yugular, ortostatismo y alteraciones en el electrocardiograma. Es aquella que no presenta signos o sntomas graves. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Antecedentes de enfermedades (A.M.P.L.I.A.). Especial inters en el tiempo de inicio de los sntomas. Sntomas acompaantes (palpitaciones, mareo, sncope, dolor torcico, prdida o alteracin de la conciencia, entre otros). Identificar la posible causa mediante nemotecnia 6Hs y 5Ts. Signos vitales con especial inters en la TA y la FC (hipotensin y taquicardia > 150/min). Signos de mala perfusin como palidez, sudoracin, cianosis, piel marmoleda y otros. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Acueste al paciente en semifowler, administre oxgeno y verifique una adecuada ventilacin. Monitorice al paciente de manera continua. 3. Realice un registro electro cardiogrfico. Evaluacin de la frecuencia cardaca. Ritmo regular o irregular. Actividad auricular (presencia o no de ondas). Anlisis del QRS (ancho > 012 seg. o angosto). Precauciones generales Si en algn momento el paciente cambia de ritmo, ejecute un nuevo protocolo especfico. Monitorice constantemente al paciente para detectar deterioro de los sntomas o paro cardaco. Realice adecuadamente la cardioversin para evitar lesiones al paciente y al personal. Determine si se trata de una taquicardia patolgica cardaca o sistmica. Determine si se trata de una taquicardia estable o inestable. Inicie inmediatamente RCP si es taquicardia sin pulso. Realice cardioversin si es una taquicardia inestable. Cdigo I47 I47.1 I47.2 I49 I49.0 I49.9 Codificacin CIE 10 Taquicardia paroxstica Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Otras arritmias cardacas Fibrilacin ventricular y plpitos Arritmia cardaca sin especificar Cdigo K79 K80 Codificacin CIAP 2 Taquicardia paroxstica Arritmia cardaca X TS TAB X X X TAA X X X
Taquicardia estable
46
Algoritmo n. 8 Taquiarritmias
TAQUICARDIA con pulso
Evale y administre ABC segn sea necesario. Suministre oxgeno. Controle va IV. Controle el ECG el ritmo, PA, oximetra. Los sntomas persisten Paciente estable Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado de conciencia, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de shock. Realice cardioversin sincronizada. Coloque va IV y administre sedantes, si el paciente est conciente. Si se presenta paro con pulso, aplique el algoritmo de paro cardiorespiratorio.
ECG con QRS (0,12 s)
Estable
Inestable
Estrecho Complejo QRS estrecho*: El ritmo es regular? Regular
Ancho (>0,12 s) Complejo QRS ancho* El ritmo es regular? Regular Irregular
Intente realizar maniobras vagales. Administre 6 mg adenosina i.v. rpida. Si la arritmia no revierte, administre 12 mg por va i.v. rpida; puede repetir la dosis de 12 mg una vez.
Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de fibrilacin auricular o posible flutter (aleteo) auricular o taquicardia auricular multifocal. Procure disminuir la frecuencia cardaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; en caso de enfermedad pulmonar o ICC, utilice betabloqueantes con precaucin).
Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto: Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min. Repita segn sea necesario hasta una dosis mxima de 2,2 g/24 horas. Preprese para cardioversin sincronizada electiva. Si hay TSV con aberrancia administre adenosina.
Aplicar algoritmo de paro cardiorespiratorio
Traslado a hospital de nivel II, III
Importante
*Durante la evaluacin: Asegure y verifique la va area y el acceso vascular cuando sea posible. Considere consultar con un experto. Preprese para la cardioversin.
Trate los factores que contribuyen al cuadro: Txicos Hipovolemia Taponamiento cardaco Hipoxia Neumotrax a tensin Hidrogeniones (acidosis) Trombosis pulmonar Hipocaliemia/hipercaliemia Traumatismo (hipovolemia) Hipoglucemia Hipotermia
Fuente: American Heart Association (2006). Gua de atencin cardiovascular de emergencia para personal del equipo de salud.
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Anexo n. 11 Maniobras vagales

1. Masaje del seno carotdeo. El seno carotdeo se localiza en la bifurcacin de la arteria cartida justo por debajo del ngulo de la mandbula. En manos de un mdico entrenado, la estimulacin del seno carotdeo es un excelente mtodo teraputico y de diagnstico. El propsito de esta maniobra es crear una elevacin de la presin sangunea en el seno carotdeo que permita la liberacin de acetilcolina, condicionando la disminucin o bloqueo de la conduccin AV. Para realizar este procedimiento, deben palparse y auscultarse ambas cartidas para detectar estenosis y en el interrogatorio tratar de excluir el antecedente de eventos isqumicos transitorios, ya que estos datos contraindican el procedimiento. 2. Maniobra de Valsalva. 3. Posicin de Trendelemburg.
5.5. Bradiarritmias
Definiciones Bradiarritmia Bradiarritmia inestable Es una frecuencia ventricular menor de 60 latidos por minuto. La frecuencia cardaca es lenta ( 60 latidos cardacos por minuto). El paciente presenta sntomas y signos de bajo gasto cardaco: dolor torcico, disnea, disminucin del estado de conciencia, debilidad, fatiga, aturdimiento, mareos y prdida de conciencia (sncope), hipotensin sostenida, hipotensin ortosttica, diaforesis, palidez sbita, insuficiencia cardaca congestiva, angina inestable, extrasstoles. Diagnstico Anamnesis Antecedentes de enfermedades (A.M.P.L.I.A.). Especial inters en el tiempo de los sntomas, episodios previos y tratamiento antiarrtmico previo. Sntomas y signos de bajo gasto cardaco. o o o o Examen fsico Alteracin del estado de conciencia. Dolor torcico, disnea. Hipotensin arterial. Otros signos de shock e insuficiencia cardaca.
Identifique la posible causa mediante la nemotecnia 6Hs y 5Ts. Frecuencia cardaca < 60 por minuto. Palidez y sudoracin fra, cianosis, piel marmolea, etc. Soplos cardacos, soplos carotdeos y estertores crepitantes. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Acueste la paciente en semifowler, adminstrele oxgeno y verifique una adecuada ventilacin. Monitorcelo de manera continua. 3. Realice un registro electrocardiogrfico si dispone de un monitor con registro o un electrocardigrafo en su ambulancia. Evaluacin de la arritmia. o o Frecuencia cardaca. Ritmo regular o irregular.
TS
TAB X X X
TAA X X X
o Actividad auricular (presencia o no de ondas P). Identifique si existen bradicardias de alto riesgo: bloqueo AV de II grado tipo Mobitz II, bloqueo AV III grado, antecedente de paro reciente con ritmo no desfibrilable, etc. 4. Canalice una va venosa perifrica con solucin salina al 0,9%, a goteo continuo durante el transporte. Con estabilidad hemodinmica 5. Si el paciente tiene una bradicardia sintomtica sin inestabilidad, monitorcelo de manera continua y trasldelo a un hospital de nivel III. 6. Si existen signos de paro cardiorrespiratorio, realice RCP. 7. Encienda el marcapaso y tenga listos los parches, por si el paciente presenta inestabilidad. Sin estabilidad hemodinmica 8. Administre atropina IV 0,5 a 1 mg cada 5 minutos, hasta un mximo de 3 mg.
X X
X X
X X
48

9. Inicie proceso con marcapaso transcutneo. Si la situacin le permite, obtenga una va perifrica y administre un frmaco sedante IV como midazolam de 1 a 3 mg. Si no dispone de marcapaso, administre frmacos IV. Manejo por especialista 10. Si el paciente contina inestable y el traslado ser prolongado, administre frmacos intravenosos como adrenalina o dopamina para mejorar la TA y la FC. Adrenalina IV en infusin (amp. 1mg/1 ml 1:1000)
ug/min ml/h ugts/min 2 30 3 45 4 60 5 75 6 90 7 105 8 120 9 135 10 150
o o o
Para la dilucin, mezcle 1 mg en 250 cc de Dx5% en agua o SS al 0,9%. Inicie con una dosis de 2 ug/min e incremente 1 mg cada 5 min, hasta un mximo de 10 ug/min. Contraindicado en taquiarritmias y patologa coronaria.
Dopamina IV en infusin (amp. de 200 mg/5 ml)

ugts/min ml/h
o o o
Para la dilucin, mezcle 400 mg en 250 cc Dx5% en agua o SS al 0,9%. Inicie con una dosis de 5ug/kg/min e incremente progresivamente hasta 20 ug/kg/min. Contraindicado en taquiarritmias e hipertensin. X X
11. Si el paciente tiene bradicardia sin pulso palpable, realice inmediatamente RCP segn el protocolo. Precauciones generales
Adems de la monitorizacin, debe vigilar estrechamente el pulso para no pasar por alto una actividad elctrica sin pulso. Reconozca si el paciente tiene bradicardia sintomtica o bradicardia con inestabilidad. Prevenga complicaciones con monitoreo electrocardiogrfico y marcapaso transcutneo. Mantenga una presin arterial media adecuada (TAM > 60 mm de Hg). Cdigo I49.9 I49.8 I49 Codificacin CIE 10 Arritmia cardaca sin especificar Otras arritmias cardacas especificadas Otras arritmias cardacas Cdigo K80 Codificacin CIAP 2 Arritmia cardaca NE
49
Algoritmo n. 9 Bradiarritmias
BRADICARDIA Frecuencia cardaca < 60 lpm. e inadecuada para su cuadro clnico Mantenga la permeabilidad de la va area; asista la respiracin, si es necesario. Suministre oxgeno. Controle el ECG (identifique el ritmo), la presin arterial, la oximetra. Establezca un acceso i.v. Signos o sntomas de mala perfusin causada por la bradicardia? (Alteracin aguda del estado de conciencia, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de shock, etc.)
Perfusin adecuada Perfusin inadecuada
Observe/controle
Recuerde Si se desarrolla un paro cardaco sin pulso, consulte el algoritmo para paro cardiaco sin pulso. Compruebe y trate los posibles factores contribuyentes: - Hipovolemia - Hipoxia - Hidrogeniones (acidosis) - Hipocaliemia/hipercaliemia - Hipoglucemia - Hipotermia - Toxinas - Taponamiento - Neumotrax a tensin - Trombosis (coronaria o pulmonar) - Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC)
Prepare marcapasos transcutneo: Utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de segundo o tercer grado). Considere la atropina 0,5 mg i.v. mientras espera el marcapaso. Puede repetir hasta una dosis total de 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso. Considere la infusin de adrenalina (epinefrina) (2 a 10 g/min) o dopamina (2 a 10 g/kg por minuto) mientras espera el marcapaso o si la estimulacin con ste no es efectiva.
Prepare el marcapaso transvenoso. Trate las causas contribuyentes.
Traslado a hospital de nivel III Fuente: American Heart Association (2006). Gua de atencin cardiovascular de emergencia para personal del equipo de salud.
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6. Emergencias respiratorias
6.1. Dificultad respiratoria aguda
Definiciones Insuficiencia respiratoria Insuficiencia ventilatoria Disena Hiperventilacin Taquipnea Ortopnea Cianosis Hipoxia Incapacidad del sistema respiratorio para realizar un intercambio gaseoso eficaz y adecuado a las necesidades metablicas del organismo. Se instaura en poco tiempo. Incapacidad para la entrada y salida del aire por problemas de la pared torcica o por problemas del sistema nervioso. Sensacin subjetiva de falta de aire, que puede expresarse en una respiracin anormal e incmoda (laboriosa, superficial o acelerada). Respiracin aumentada. Respiracin rpida mayor a 20 por min. La disnea que se produce cuando el paciente est acostado y lo obliga a sentarse. Es la coloracin azulada de la piel, mucosas y lechos ungeales. Suministro insuficiente de oxgeno a los tejidos. Depende del contenido de oxgeno en sangre arterial y del flujo de sangre a los tejidos. Diagnstico Anamnesis A: Alergias a sustancias, medicamentos, alimentos. M: Uso de inhaladores o frmacos para el asma, etc. P: Asma, EPOC, cardiopata, enfermedades neuromusculares, disnea paroxstica nocturna, trastornos psiquitricos, etc. L: Drogas, alcohol. I: Ingesta de alimentos txicos. A: Exposicin al humo o gases, traumatismo torcico, aspiracin masiva, casi ahogamiento. Adems, es importante averiguar la intensidad y frecuencia de disnea, ortopnea, taquipnea, bradipnea, dolor torcico, fiebre, tos, expectoracin, lesiones de trax, quemaduras, casi ahogamiento, etc. Examen fsico Inspeccin: Piel: palidez, cianosis central y perifrica, frialdad, sudoracin y tiempo de llenado capilar. Cara: aleteo nasal. Cuello: masas, ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo. Trax: taquipnea, tiraje intercostal y subcostal, aumento de la participacin de la musculatura abdominal, descoordinacin torcico-abdominal, espiracin larga y ruidosa, deformaciones y/o inestabilidad torcica (alteraciones de la movilidad, heridas penetrantes, deformaciones postraumticas), agitacin. Auscultacin: Comparando ambos hemitrax, respiracin regular o irregular. Pulmonar: estridor, disminucin o abolicin del murmullo vesicular, sibilancias, estertores crepitantes. Palpacin: Puntos dolorosos, zonas de crepitacin subcutnea. Percusin: Mate y/o timpnico. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X X 2. Asegrese de que la va area est libre de obstculos como prtesis dentarias, cuerpos extraos, secreciones, etc. 3. Administre oxgeno segn se requiera para saturar ( 95%). TS TAB X TAA X
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4. Detecte si el paciente tiene criterios de gravedad: Obnubilacin Agitacin psicomotriz Cianosis Signos de mala perfusin tisular Imposibilidad para toser o hablar Tiraje intercostal, utilizacin de musculatura accesoria Incoordinacin torcico-abdominal FR: > 30 rpm. FC: > 125 lpm. Silencio auscultatorio Saturacin de oxgeno (< 85%) X X X X X X X X
5. Si la condicin del paciente es crtica, use un dispositivo BVM con bolsa de reservorio y fuente de oxgeno, o realice un manejo avanzado de la va area segn su capacidad de resolucin. 6. Si el paciente tiene sibilancias y espasmo bronquial, use frmacos beta dos agonistas como salbutamol en nebulizacin, o anticolinrgicos como bromuro de ipratropio nebulizado. 7. Si la dificultad respiratoria es causada por dolor torcico, administre analgsicos segn la intensidad del dolor, siempre y cuando no existan contraindicaciones. Ketorolaco 30 mg IV Diclofenaco 75 mg IM Tramadol 100 mg IV Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos) Fentanyl 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mg / kg (en 3 minutos)
8. Trate de identificar la causa de la dificultad respiratoria y solucione si es posible segn su nivel de resolucin. Obstruccin de va rea superior: Realice Heimlich (para OVACE), succin para secreciones. Neumotrax a tensin: Realice descompresin. Broncoespasmo: Realice broncodilatacin. Debilidad de musculatura torcica: Realice ventilacin asistida o mecnica. Ausencia de reflejo respiratorio: Realice RCP. Edema de pulmn: Administre diurticos, venodilatacin, oxgeno, inotrpicos.
9. Ayude al paciente a reposar en posicin semifowler. 10. Si la condicin es crtica, traslade al paciente a un centro de mayor complejidad en la zona.
X X
X X
Precauciones generales No espere a que el paciente se encuentre muy grave para tomar decisiones: anticpese y acte a tiempo. Cdigo J80 J81 J45 J93 J96 Codificacin CIE 10 Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Edema pulmonar Asma Neumotrax Insuficiencia respiratoria, no clasificada en otra parte Cdigo R02 Codificacin CIAP 2 Fatiga respiratoria/disnea
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Algoritmo n. 10 Disnea aguda

Disnea aguda
Confirmacin del cuadro clnico, oximetra Procedimientos bsicos (revisin primaria) Considerar criterios de intubacin Tratamiento especfico segn el protocolo correspondiente
Criterios de gravedad: Obnubilacin Agitacin psicomotriz Cianosis Signos de mala perfusin tisular Imposibilidad para toser o hablar Tiraje intercostal Utilizacin de musculatura accesoria Incoordinacin traco-abdominal FR: > 30 rpm. FC: > 125 lpm. Silencio auscultatorio Saturacin de oxgeno (< 90%)
No
Posicin semifowler, oxgeno con bigotera
Algoritmo n. 11 Insuficiencia respiratoria aguda

Identificacin de causa
Pared torcica
Respiratorio
Cardiovascular
Insuficiencia respiratoria mecnica
Origen pleural
Por obstruccin de la va area
Edema pulmonar
Apoyo con BMV
Intrapulmonar Asma bronquial de origen vascular TEP
Extrapulmonar OVACE (ver protocolo) Cardiognico
Neumotrax a tensin, segn protocolo especfico
Colocar oxgeno
ABC
No cardiognico Sndrome de distrs respiratoio del adulto
Traslado a hospital de nivel III
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Anexo n. 12 Indicaciones de ventilacin mecnica en la IRA

1. Incapacidad para conseguir una adecuada oxigenacin mediante oxigenoterapia. 2. Hipoventilacin severa o progresiva. 3. Fatiga muscular que predice un fracaso ventilatorio inminente. 4. Inestabilidad hemodinmica. 5. Alteracin del nivel de conciencia asociada a IRA.
6.2. Crisis asmtica

Definiciones Asma bronquial Crisis asmtica Enfermedad obstructiva, reversible e intermitente de las vas respiratorias, que ocasiona disnea, tos y sibilancias. Episodios agudos o subagudos de gravedad variable, que se presenta con disnea grave, cianosis, sudoracin, tiraje supra-clavicular e infra-costal, roncus y sibilancias. Diagnstico Anamnesis Antecedentes de enfermedades (A.M.P.L.I.A.) o o o o o o A: Alergia a sustancias, medicamentos (salicilatos, AINES), alimentos, etc. M: Tratamientos que se encuentre utilizando o supresin de los mismos. P: Infecciones respiratorias. L: Drogas inhaladas y tabaco. I: Ingesta de alimentos alrgenos. A: Ejercicio, contaminacin del aire (gases, plaguicidas), exposicin a polvo casero. Signos y sntomas: Tos, expectoracin, disnea, dolor torcico, alteracin del nivel de conciencia, dificultad para hablar.
Examen fsico
Cianosis generalizada, taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal y subcostal, agitacin, alteracin del sensorio, dificultad respiratoria creciente. Taquicardia, bradicardia, hipotensin arterial, bradipnea o taquipnea, hipertermia, sibilancias, sudoracin, cianosis. Sonidos sobreaadidos (sibilancias espiratorias), roncus, estertores. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. 2. Coloque al paciente en posicin semifowler, a menos que se encuentre en inminente paro respiratorio o hemodinmicamente inestable. 3. Determine la severidad del cuadro del paciente de acuerdo a los signos y sntomas si se trata de una crisis de asma leve, moderada o grave (ver anexo n. 13). 4. Coloque una va intravenosa a 40 gotas por minuto en los casos moderados, graves y de riesgo vital. 5. Administre oxgeno con alto flujo por mascarilla con reservorio, para saturar (> 90%) en los casos graves y de riesgo vital. Crisis leve 6. Salbutamol en nebulizacin: diluir 2,5 a 5 mg (5 mg = 1 cc) en 4 cc de solucin salina en mascarilla de nebulizar, a un flujo de oxgeno de 8 litros por minuto cada 20 minutos, por un mximo de 3 dosis. Puede usar tambin salbutamol inhalado 2-4 puff y luego cada 20 minutos hasta por 3 dosis. Reevale constantemente cada 15 minutos hasta llegar a una unidad de salud de nivel I (ver anexo n. 14). Use una cmara espaciadora en caso de tratar a nios. Crisis moderada 7. Adems del salbutamol, administre bromuro de ipratropio nebulizado 1 a 2 ml (250 mcg a 500 mcg) ms 3 cc de SS con oxgeno a 8 litros por min cada 20 min, por un mximo de 3 dosis. Puede tambin usar bromuro de ipratropio inhalado, 2 a 4 puff por dosis cada 20 min hasta por 3 dosis o hasta llegar a una unidad de salud nivel II.
TS
TAB X X X X X X
TAA X X X X X X
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8. Si no hay respuesta luego del salbutamol, administre hidrocortisona 100 mg o metilprednisolona 1 mg/kg en bolo IV lento (1 min), siempre y cuando el paciente recientemente haya tomado glucocorticoides orales, o si requiri glucocorticoides en exacerbaciones pasadas. 9. Est totalmente contraindicada la administracin de sedantes. Crisis grave 10. Salbutamol nebulizado (ver numeral 6). 11. Bromuro de ipratropio nebulizado (ver numeral 7). 12. Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg IV lento, o hidrocortisona 100 mg. 13. Si el traslado se prolonga o el centro de atencin mdica est muy lejano, administre metilxantinas IV (aminofilina) bajo las siguientes condiciones: si los broncodilatadores (salbutamol e ipratropio) no tuvieron efecto o si se dispone de monitorizacin continua electrnica. Administre aminofilina a dosis de 6,5 mg/kg IV lento. o Mezcle 2 ampollas de 250 mg en 230 cc de SS en 30 minutos (8 ml/h 8 mcg/min). X X X X X
X X X X X
14. Adrenalina 1 mg/ml a dosis de 0,3 a 0,5 mg cada 5 min, o IV diluida 1mg/ml en 9 ml de SS isotnica (si el caso es severo y hay eminencia de paro respiratorio, administrar 3 a 5 ml IV), solo si no dispone de broncodilatadores B2 o anticoloinrgicos (salbutamol e ipratropio). 15. Est totalmente contraindicada la administracin de sedantes. Inminente paro respiratorio 16. Realice intubacin endotraqueal con secuencia rpida de induccin (ver captulo de procedimientos). 17. Traslade a al paciente bajo dispositivo BVM y O2 con alto flujo, o bajo ventilacin mecnica de transporte. Precauciones generales X
X X X
Tenga listo el equipo de manejo avanzado de la va area en caso de ser necesario. Tenga cuidado con la arritmias que pueden provocar los frmacos durante el manejo de la crisis. Asegure la oxigenacin y la ventilacin del paciente. Consiga broncodilatacin. Agite el inhalador antes de cada dosis. Si se requiere una segunda inhalacin, espere al menos 1 a 2 minutos despus de la primera. Si se le olvida tomar una dosis, hgalo tan pronto como sea posible, pero si falta poco tiempo para la prxima dosis no la duplique y contine tomando el medicamento como se le haba indicado. El salbutamol es una sustancia prohibida en deportes de competicin (puede dar positivo en un control de dopaje). Cdigo J46 Codificacin CIE 10 Estado asmtico Cdigo R96 Asma Codificacin CIAP 2
Anexo n. 13 Clasificacin de la crisis asmtica de acuerdo a la gravedad

Parmetros Disnea El habla Conciencia Frecuencia respiratoria Msculos accesorios Leve Solo al caminar Frases Agitado o no 20 a 25 Uso de esternocleidomastoideo Moderada Al hablar Frases cortas Agitado 25 a 30 Msculos accesorios Acostado Palabras Siempre agitado > 30 rpm. Msculos accesorios No puede hablar Somnoliento/confuso Puede aparecer bradipnea Movimiento torcicoabdominales paradjicos Severa Parada respiratoria inminente
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Sibilancias Pulso/min Pulso paradjico Sat O2 PCO2
Auscultadas < 100 < 10 mm Hg > 95 % Normal
Auscultadas 100-120 10-25 mm Hg 91-95% < 45 mm Hg
Audivibles > 120 > 25 mm Hg < 90% > 45 mm Hg
Ausencia Bradicardia La ausencia sugiere fatiga de msculos accesorios < 90% > 50 mm Hg
Fuente: Guas para el diagnstico y manejo del ASMA. NIH n. 08-4051-2007.
Anexo n. 14 Crisis asmtica

CRISIS ASMTICA ABC Anamnesis y examen fsico Determinar la severidad del asma Medidas generales (segn la severidad): semifowler, O2 va venosa, monitorizacin
Pared torcica
Respiratorio
Respiratorio
Cardiovascular
Salbutamol nebulizado o inhalatorio
- Salbutamol inhalatorio o en nebulizacin ms bromuro de ipratropio - Metilprednisolona
- Salbutamol inhalatorio o en nebulizacin - Metilprednisolona IV - Metilxantinas IV
- Intubacin endotraqueal con secuencia rpida de induccin - Control farmacolgico para crisis severa
Traslado a una unidad de salud de nivel I
Traslado a una unidad de salud de nivel I, II o III
Anexo n. 15 Uso correcto del inhalador

Se deben tomar en cuenta los siguientes parmetros al utilizar el inhalador: Mantener al paciente sentado o de pie para favorecer la expansin del trax. Verificar que el inhalador no se encuentre vaco (depositar el inhalador en un recipiente lleno de agua: entre ms hacia el fondo se vaya, mayor cantidad de droga. Si flota completamente, est vaco). Retirar la tapa del inhalador y agitarlo durante 30 segundos. Si el inhalador es nuevo o se ha dejado de utilizar ms de un mes, realizar dos o tres disparos al aire antes de emplearlo. Adaptar el inhalador al espaciador y la boquilla (o la mscara, si es el caso), y a la boca del paciente. Realizar una inspiracin lenta y profunda de mnimo dos segundos, al mismo tiempo que se presiona hacia abajo el inhalador. Retener el aire durante 10 segundos. Explicar al paciente que no debe expulsarlo por la nariz ni por la boca durante ese tiempo. Terminar el procedimiento pasando saliva y expulsando el aire por la nariz. Esperar por lo menos un minuto para repetir la inhalacin.
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7. Emergencias por trauma

7.1. Atencin inicial de paciente politraumatizado
Definiciones Paciente politraumatizado Principios de accin Paciente que sufre lesiones externas e internas que involucran uno o ms rganos y sistemas, producidas por alta o baja energa y que ponen en riesgo la vida. Reconocimiento del lugar. Evaluacin primaria del paciente (A-B-C-D-E). Evaluacin secundaria. Diagnstico Anamnesis A.M.P.L.I.A. Averiguar si existen criterios de gravedad. Criterios fisiolgicos de gravedad 1. Trauma score revisado (RTS) < 11 2. Escala de Glasgow < 14 3. Pediatric Trauma Score 8 Criterios anatmicos de gravedad 1. Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco y parte proximal de los miembros. 2. Trax basculante. 3. Amputacin proximal a muecas o tobillos. 4. Dos o ms fracturas en hmero y/o fmur. 5. Fracturas abiertas y/o deprimidas de bveda craneal. 6. Fractura con sospecha de afectacin vascular. 7. Fractura de pelvis. 8. Parlisis/paresia de miembro. 9. Quemadura de ms del 10% de la superficie corporal. 10. Lesiones por inhalacin o inmersin prolongada combinadas con el traumatismo. Criterios de riesgo basados en mecanismo lesional 1. Cada (precipitacin) desde ms de 3 metros de altura. 2. Accidente de automvil: Cuando se encuentre alguna vctima dentro de la cabina (rescate prolongado). Cuando haya salido despedido del vehculo. Si se tarda ms de 20 minutos en la extraccin. Accidentes a ms de 45 km/h. Deformacin del vehculo de ms de 50 cm en impactos frontales. Hundimientos de ms de 30 cm en impactos laterales. Accidente con vuelco. Lanzamiento o derribo. Cuando ocurre a velocidades mayores de 32 hm/h. Si sale despedido.
3. Atropello de peatn o ciclista. 4. Accidente de motocicletas.
5. Exposicin a onda expansiva.
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Criterios de riesgo por edad o comorbilidad 1. Mayores de 55 aos o menores de 5 aos. 2. Comorbilidad: Examen fsico Enfermedad cardaca o respiratoria. Embarazo. Diabetes mellitus, cirrosis u obesidad mrbida. Inmuno-deprimidos (cncer, ingesta de corticoides, VIH, etc.). Discrasias sanguneas y pacientes con uso de anticoagulantes.
Realice primero la evaluacin primaria A-B-C-D-E y luego la evaluacin secundaria por regiones. Detecte inmediatamente si el paciente tiene sntomas y signos que amenacen su vida. Hgalo de manera secuencial, empezando por va area, respiracin, circulacin, estado neurolgico y una adecuada exposicin, segn el protocolo de actuacin. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia (ver el captulo de procedimientos de inmovilizacin). Evaluacin primaria va area (A) 2. Asegrese de la permeabilidad de la va area con proteccin de la columna cervical. La pregunta cmo se encuentra? permite valorar el nivel de conciencia del paciente y la permeabilidad de su va area. Si puede hablar, el paciente est conciente y la va area est permeable, por lo que se procede a la inmovilizacin manual cabeza-cuello y se le coloca un collarn cervical. Identifique las amenazas en la va area como sangre, cuerpos extraos, secreciones, ronquido, etc. Si no hay permeabilidad de la va area, realice maniobras manuales y luego avanzadas si es necesario.
TS
TAB
TAA
Ventilacin (B = Breathing) 3. Verifique una adecuada respiracin y ventilacin Mire la expansin torcica. Rompa las ropas si es necesario. Proteja el pudor del paciente. Ausculte los campos pulmonares y mire si hay asimetra. Identifique la presencia de amenazas vitales como neumotrax a tensin (descompresin con agujatoracocentesis). Si encuentra una lesin amenazante para la vida, d el tratamiento especfico segn se requiera (neumotrax a tensin, trax inestable, trax abierto, hemotrax masivo). Si hay compromiso ventilatorio, asista a la vctima con un dispositivo BVM o realice maniobras avanzadas si amerita. Complementariamente, administre oxgeno a alto flujo (15 lit/min) por mascarilla.
X X X
Circulacin (C) Verifique el estado circulatorio y controle las hemorragias. Realice compresin directa en las hemorragias y, si no cede, haga presin indirecta en las arterias prximas a la herida. Eleve las extremidades para detener las hemorragias a este nivel en caso de que no ceda el sangrado. Evale la coloracin de la piel, la temperatura y el llenado capilar. Tome el pulso perifrico en las extremidades e identifique si hay estado de shock hipovolmico. Si el paciente tiene criterios de riesgo o gravedad, canalice dos venas perifricas con catteres cortos y grueso calibre 14 o 16 g, y administre soluciones cristaloides de acuerdo al grado de shock (protocolo 5.1.). Utilice torniquete en pacientes con amputacin de miembro con hemorragia profusa.
Dficit neurolgico (D) 4. Identifique si hay dficit neurolgico: Glasgow o AVDI, respuesta pupilar a la luz y signos de focalidad neurolgica. Escala AVDI A V D I Vigile el estado de alerta Evale la respuesta a la voz Evale la respuesta al dolor Evale la respuesta a estmulos
59

Exposicin (E) 5. Exponga, cubra y prevenga de hipotermia a la vctima. Quite las ropas hmedas o muy abultadas para examinar al paciente. Si es necesario, rompa las ropas. No exponga innecesariamente a la persona, cubra inmediatamente cada rea valorada. Coloque la tabla espinal. Realice un giro de la vctima (roll over) en un solo eje de movimiento. Revise completamente la parte posterior del cuerpo. X X X X X X
Evaluacin secundaria 6. Revaloracin del A-B-C-D-E permanentemente. 7. Revisin completa de cabeza a pies. Mire, palpe y ausculte en busca de estigmas, laceraciones, crepitaciones, heridas, hematomas, equimosis, sonidos audibles y anormales, matidez, timpanismo, etc. en cada parte del cuerpo, empezando con la cabeza y siguiendo con la cara, el cuello, el trax anterior y el resto del cuerpo. 8. Tome y registre todos los signos vitales a la hora de inicio de la atencin, durante el transporte y previo a la entrega al centro asistencial. Incluya la oximetra de pulso. Transportacin 9. Traslade con precaucin y a velocidad moderada a aquellos pacientes con riesgo de lesin raquimedular. La movilizacin del paciente no debe en ningn caso perjudicar al paciente que ha sufrido un trauma grave o de riesgo. 10. Si el paciente est en condicin crtica y la zona dispone de trasporte areo, solictelo. Precauciones generales Realice una evaluacin rpida y meticulosa del paciente politraumatizado. Proceda al tratamiento del estado de choque e hipoxemia. Procure un rpido trasporte a la unidad de salud de acuerdo a la gravedad del paciente.
X X
X X
Anexo n. 16a Trauma score revisado (RTS)

GCS 13-15 9-12 6-8 4-5 3 TAS (mm Hg) > 89 76-89 50-75 1-49 0 FR (rpm) 10-29 > 29 6-9 1-5 0 Puntuacin 4 3 2 1 0
GCS: Escala de coma de Glasgow. TAS: presin arterial-sistlica. FR: Frecuencia respiratoria. Se suma la puntuacin de cada uno de ellos, si el total es < 12, la supervivencia es < 90%. Fuente: Champion, H. R., W. J. Saccoy y W. S. Copes (1989). A Revision of the Trauma Score, en Journal of Trauma, n. 29, pp. 623-629.
Anexo n. 16b Score peditrico de trauma (PTS)

Componente evaluable Peso Va area > 20 kg Normal Puntuacin +2 10-20 kg Cnula oral o nasal, oxgeno +1 < de 10 kg Intubado, cricotirodotoma o traqueostoma -1
60
Presin arterial Nivel de conciencia Fracturas Lesin cutnea
> 90 mm Hg; pulsos perifricos y perfusin adecuados Completamente despierto Ninguna Ninguna visible
50-90 mm Hg; pulsos carotdeo/ femoral palpables Confuso o cualquier nivel de prdida de la conciencia Menor, cerrada Contusin abrasin; laceracin < 7 cm sin penetrar fascia
< 50 mm Hg; pulsos dbiles o ausentes Comatoso, sin respuesta Abierta o fracturas mltiples Prdida del tejido; cualquier herida por arma de fuego/arma blanca; penetra fascia
Fuente: J. J. Tepas, D. L. Mollitl, J. L. Talbert y otros (1987). The Pediatric Trauma Score as a Predictor of Injury Severity in the Injured Child, en Journal of Pediatric Surgery, 22(1), p. 15.
Algoritmo n. 12 Trauma craneoenceflico

TRAUMA CRANEOENCEFLICO Evaluar cinemtica, anamnesis, examen fsico (A-B-C-D-E) Determinar severidad del trauma GCS
Medidas generales: cabecera 30, O2, glicemia, va perifrica, inmovilizacin adecuada Glasgow 8 TCE GRAVE Va area (cnula, intubacin endotraqueal) y proteccin de la columna cervical Ventilacin asistida y oxigenacin BVM o ventilador mecnico de transporte Fluidoterapia adecuada Glasgow 9 13 TCE MODERADO Va area (cnula) y proteccin de la columna cervical
S
Glasgow 14-15 TCE LEVE Factores de riesgo

No
Ir a hospital de Alta con signos nivel II de alarma
Ventilacin asistida y oxigenacin
Analgsicos morfnicos
Signos de herniacin cerebral Manitol al 20% 0,5 a 1 cc/kg IV
Hipoglicemia
Shock hipovolmico IV ms TCE grave SS hipertnica al 7,5% 4 cc/kg IV
Dx al 10% 200 cc en bolo IV
61
Anexo n. 17a Trauma score revisado (RTS)

Escala de Glasgow (menores de 3 aos) 6 Apertura ocular rdenes verbales Actividad motora Normal Sonre o balbucea Retira la zona que se le toca 5 4 Espontnea Irritable e inconsolable Se retrae ante estmulos dolorosos 3 Al or voces Llora o grita con el dolor Decorticacin 2 Al sentir dolor Gime con el dolor Descerebracin 1 Ninguna Ninguna Ninguna
Anexo n. 17b Recomendaciones para la observacin domiciliaria de pacientes con TCE

1. Reposo relativo durante 24-48 h. 2. Dieta lquida durante las primeras 3 h. Posteriormente, ingerir lquidos y slidos en pequeas cantidades durante al perodo de reposo. No podr ingerir alcohol ni tranquilizantes. 3. Comprobar cada 2-4 h que el paciente sabe su nombre, dnde est, el ao en el que vive, quin le est haciendo preguntas, etc., as como su capacidad de mover los miembros con normalidad. 4. Acudir al servicio de urgencias si aparece alguno de los sntomas siguientes: Dolor de cabeza intenso que no cede con analgsicos habituales. Vmitos no precedidos de nauseas. Convulsiones. Confusin o desorientacin. Prdida de fuerza en alguno de los miembros. Visin doble o borrosa. Aparicin de sangre o lquido acuoso en el odo o la nariz.
Anexo n. 18 Factores de riesgo neurolgico

Factores de riesgo mayor GCS menor de 15 en menos de 2 horas. Sospecha de fractura deprimida o fractura de crneo. Signos de fractura de base de crneo, rinorrea, otorrea, ojos de mapache, signo de Battle. Vmito (2 o ms episodios). Edad igual o mayor a 65 aos.
Factores de riesgo intermedio Amnesia mayor de 30 minutos. Mecanismo peligroso (atropellamiento pedestre, asalto con objeto contuso, expulsin del vehculo, cada de ms de 90 cm o 5 escalones, desorientacin o confusin postraumtica).
Fuente: Canadian CT Head Rule para pacientes con trauma craneal leve (2001), en Lancet 357, pp. 1.391-1.396.
62
7.2. Trauma raquimedular

Definiciones Trauma raquimedular Choque medular Choque neurognico Lesin contusa o penetrante de columna. Puede involucrar huesos, ligamentos, articulaciones y/o mdula espinal y nervios. Es causante de dficit funcional o neurolgico variable. Es la flacidez y prdida de los reflejos que se presenta despus de una lesin medular. Prdida del tono vasomotor (hipotensin) y de la inervacin simptica del corazn (bradicardia) despus de una lesin medular. Diagnstico Anamnesis Examen fsico A.M.P.L.I.A. Cinemtica del trauma. Alteraciones motoras y sensitivas. Inspeccin: Alteraciones motoras de extremidades, escoriaciones, hematomas, heridas, deformidades de la columna. Palpacin: Fracturas, zonas dolorosas (explorar columna con movilizacin en bloque). Revisar posible alteracin de reflejos miotticos, dficit motor o sensitivo (ver anexo n. 19). Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X X X X X X 2. Realice un examen neurolgico: Escala de coma de Glasgow, fuerza motriz, sensibilidad, reflejos (ver anexo n. 20). 3. Establezca la severidad del cuadro y determine el nivel de lesin. Trauma sin afeccin neurolgica 4. Canalice una va con solucin salina para mantenimiento. 5. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. X X X X X X X TS TAB X TAA X
6. Traslade al paciente a baja velocidad para evitar complicaciones. Trauma con afeccin neurolgica 7. Administre O2 a alto flujo para saturar (> 95%). 8. Administre fluidoterapia con cristaloides a travs de una va venosa de grueso calibre (catlon 14 o 16 G). 9. Considere la va area avanzada con control cervical en los siguientes casos: Sospecha de afectacin vertebral alta (C4 o superior) con alteracin de la funcin ventilatoria. Sat O2 < 90% con O2, o Sat O2 < 85% con aire ambiente. Gran trabajo respiratorio y FR > 40 rpm. Mala respuesta neurolgica o hemodinmica.
10. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones: Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg VM.
11. Valore la colocacin de una SNG para aspirar el contenido gstrico por la posibilidad de que se desarrolle un leo-paraltico. Contraindicada si se sospecha fractura de base de crneo. 12. Valore la colocacin de sonda vesical para descomprimir la vejiga (dada la posibilidad de que el paciente presente retencin urinaria) y medir la diuresis. Contraindicada si sospecha de lesin uretral y trauma plvico. Trauma con shock neurognico 13. Coloque al paciente en posicin de Trendelemburg 30. Contraindicado si adems tiene trauma craneal. 14. Prevenga la hipotermia colocando frazadas sobre el paciente. 15. Realice los procedimientos indicados en el trauma con lesin neurolgica. X X X
X X
X X X
63

16. Administre soluciones cristaloides hasta un total de 20 ml/kg para mantener una TAM entre 90 a 100 mm Hg. Tenga precaucin con los lquidos para no causar edema agudo de pulmn. Manejo previa consulta de especialista en el hospital receptor. 17. Administre frmacos inotrpicos si no sube la TAM luego de la administracin de soluciones cristaloides. Dopamina IV en infusin (amp. de 200 mg/5 ml).
X X
ugts/min. ml/h
o o o
Para la dilucin, mezcle 400 mg en 250 ml Dx 5% en agua o SS al 0,9%. Inicie con una dosis de 5ug/kg/min e incremente progresivamente hasta 20 ug/kg/min. Contraindicado en taquiarritmias e hipertensin. X X X X
18. Si el paciente tiene bradicardia, siga el protocolo de bradicardia. 19. Traslade a la vctima a velocidad intermedia y evite los movimientos bruscos.
Precauciones generales Movilizar al paciente con precaucin, siguiendo las normativas. Inmovilizar al paciente hasta la llegada a la unidad de salud. Cualquier paciente que sufre un traumatismo raquimedular debe considerarse de alto riesgo. Cdigo S14 S14.6 Trauma raquimedular Traumatismo de otros nervios y de los no especificados del cuello Codificacin CIE 10
Anexo n. 19 Escala de valoracin motora y sensitiva
Grado 5 4 3 2 1 0
Contraccin muscular Contraccin normal Contraccin activa contra resistencia y gravedad Contraccin activa contra gravedad, no contra resistencia Movimiento activo slo si gravedad eliminada Fasciculaciones o intento de contraccin No movimiento ni contraccin
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Anexo n. 20 Escala de coma de Glasgow

Respuesta ocular 4. Espontnea 3. A la voz 2. Al dolor 1. Ninguna Respuesta verbal 5. Orientada 4. Frases 3. Palabras 2. Sonido 1. Ninguna Respuesta motora 6. Obedece 5. Localiza 4. Retira 3. Flexin anormal 2. Extensin anormal 1. Ninguna
Algoritmo n. 13 Trauma raquimedular

TRAUMA RAQUIMEDULAR
Realizar una valoracin de la escena para tener idea del por qu de la lesin ABCDE Inmovilizacin de la cabeza Revisin primaria con evaluacin motora, circulatoria y de sensibilidad distal
Posicin manual alineada de la cabeza y colocacin del inmovilizador cervical
Ubicar sobre la tabla espinal de inmovilizacin
Tratar lesiones prioritarias. Ventilacin asistida. Si el transporte durar ms de 30 minutos, tratar con metilprednisolona a 30 mg /kg I.V.
Colocar almohadillas en cabeza o tronco segn se requiera
Inmovilizar extremidades superiores e inferiores
65
7.3. Trauma facial

Definiciones Trauma facial Lesin que afecta tejidos blandos y /o el macizo facial, secundaria a trauma contuso o penetrante. Diagnstico Anamnesis Examen fsico A.M.P.L.I.A. Inspeccin: Las tres zonas (superior o craneofacial, media o naso-orbitaria e inferior o dentaria), asimetra, deformidades (inspeccionar de manera ordenada), heridas, hematomas, laceraciones o equimosis (periorbitaria), hemorragias nasales. Palpacin: Fracturas, zonas dolorosas. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X X X X 2. Identifique si el paciente tiene riesgo de obstruccin de va area. 3. Si la va area se ve amenazada de obstruccin, proceda con maniobras bsicas y avanzadas segn se requiera. 4. Una vez protegida la va area, evale las lesiones graves o potencialmente graves. Si hay lesiones en los ojos, cbralos con un apsito estril. No realice lavados oculares en trauma ocular. Si hay lesiones en la nariz, haga presin en la zona cartilaginosa nasal en caso de haber epistaxis. Si hay lesiones en las orejas, cbralas con apsito. Si hay lesiones en otros sitios de la cara, cbralas con apsitos. X X Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. X X Lesiones extensas y profundas. Prdida de tejidos. Sangrado activo o deformacin que comprometa la va area. Lesiones penetrantes oculares, prdida de la visin postraumtica y lesiones en prpados. Inestabilidad sea palpable, deformidad mandibular. Precauciones generales Mantener la va area permeable. Mantener estabilidad hemodinmica y saturacin de oxgeno sobre 90%. Cdigo SO2 Trauma facial Codificacin CIE 10 TS TAB X TAA X
5. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones:
6. Traslade al paciente a un centro de nivel III en los siguientes casos:
66
Algoritmo n. 14 Trauma facial

TRAUMA FACIAL
ABCDE No emergente
Evaluar compromiso de la va area (signos de compromiso respiratorio)
Emergente
Despejar va area
Paciente inestable no colaborador
Despejar va area
Va area difcil
Sedacin Secuencia de intubacin rpida
No es posible obtener va area permeable
Intubacin
Traslado a hospital de nivel III Fracturas nasoetmoidales Fracturas de maxilar superior Fracturas mandibulares
Cricotiroideotoma
7.4. Trauma de cuello

Definiciones Trauma de cuello Trauma cerrado Trauma abierto Lesin traumtica que afecta la regin comprendida entre el borde de la mandbula y la base del crneo en su lmite superior y el borde de la clavcula y la sptima vrtebra cervical en su lmite inferior. Producido por procesos de aceleracin y desaceleracin, contusin, ahorcadura o estrangulacin. Lesiones producidas por objetos corto punzantes (arma blanca, fuego, etc.), en las diferentes estructuras del cuello. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Cinemtica del trauma. A.M.P.L.I.A. Inspeccin: Evidencia de heridas, hematomas, laceraciones o equimosis, simetra cervical, sangrado en cavidad oral o nasal, presencia de cuerpos extraos, dificultad respiratoria. Palpacin: Fracturas, zonas dolorosas en lnea media cervical posterior, pulsos carotdeos y de miembros superiores, enfisema subcutneo y deformidades. Auscultacin: Trayectos vasculares (soplos). En pacientes concientes, explorar: o o o o o Funciones mentales superiores (amnesia). Escala de Glasgow. Dficit motor, sensitivo. Alteracin de reflejos miotticos. Respuesta plantar. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X 2. Identifique si el paciente tiene riesgo de obstruccin de va area debido al trauma o hemorragia activa de vasos del cuello. TS TAB X TAA X
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3. Si la va area se ve amenazada de obstruccin, proceda con maniobras bsicas y avanzadas segn se requiera (ver algoritmo de va area). Trauma con lesin vascular 4. No explorar la herida ni manipular la va area si hay buena ventilacin. 5. Si el paciente tiene un objeto incrustado en tejidos blandos del cuello, no lo extraiga, pues puede desencadenar una hemorragia fatal, a menos que el objeto est causando obstruccin de la va area. 6. Si el paciente tiene una hemorragia activa, haga presin directa sobre la zona con varios apsitos (3-5), y no deje de hacer presin hasta llegar al hospital. 7. Si la hemorragia es exanguinante, haga tambin presin sobre la bifurcacin de la cartida (justo lateralmente y hacia atrs del cartlago tiroides manzana de Adn). 8. Si el paciente tiene shock hipovolmico, trate de acuerdo al estadio de shock (ver captulo de shock). Trauma con lesin de la va area 9. Si el paciente tiene dificultad respiratoria secundaria al trauma, es imprescindible permeabilizar la va area. Para esto debe usar dispositivos bsicos y avanzados segn el caso amerite. 10. Si la permeabilizacin de la va area no fue posible por los mtodos usuales, realice procedimientos quirrgicos de la va area (ventilacin percutnea transtraqueal, cricotiroideotoma). 11. Asista la ventilacin del paciente durante el traslado con dispositivos bsicos BVM o ventilador mecnico de transporte. Trauma con lesin sea 12. Considere especialmente las siguientes situaciones de riesgo para lesin cervical: Dolor en lnea media cervical posterior. Dficit sensitivo o motor. Disminucin del estado de conciencia. Paciente bajo efectos de alcohol o drogas. Distraccin por dolor de otras lesiones. Edad > 65 aos. Cada 1 metro o 5 gradas. Sobrecarga axial (ej. trauma craneal al zambullirse). Impacto vehicular 100 km/h, volcamiento, eyeccin del vehculo. Impacto de motocicletas o bicicletas. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X
13. Si el paciente tiene cinemtica de trauma, inmovilcelo adecuadamente y trasldelo. 14. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones: Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. Cdigo S10| S11 S16 Traumatismo superficial de cuello Herida de cuello Contusin/magulladura Codificacin CIE 10
68
Algoritmo n. 15 Trauma de cuello

TRAUMA DE CUELLO Observar la respiracin y si hay presencia de hemorragia
Hemorragia
No
Dificultad respiratoria
No
Observar Compresin directa en el lugar de la hemorragia
Cricotiroideotoma
Ventile BVM
Fluidoterapia (lactato de Ringer)
7.5. Trauma de trax

Definiciones Trauma torcico Conjunto de alteraciones anatmicas y funcionales provocadas por un agente traumtico sobre el trax, produciendo alteracin en sus paredes, en su contenido, o en ambos a la vez. Resulta por aplicacin de energa que provoca lesin sobre los tejidos sin daar su integridad externa. Es la presencia de aire en el espacio interpleural. Causa diferente grado de colapso del pulmn, con su correspondiente repercusin en la mecnica respiratoria y hemodinmica del paciente. Se produce cuando el aire pasa del pulmn al espacio pleural durante la inspiracin. ste aumenta la presin del hemotrax provocando que el mediastino se desplace al lado contralateral interfiriendo con la ventilacin y el retorno venoso. Diagnstico Anamnesis Dolor en pared torcica, dificultad respiratoria. Cinemtica del trauma. A.M.P.L.I.A. Inspeccin: Laceraciones, edema, equimosis, heridas, hematomas, movimientos paradjicos. Palpacin: Enfisema subcutneo, signos de tecla en parrillas costales, crepitaciones (dolor en los sitios de palpacin en paciente consciente). Percusin: Sonidos timpnicos aumentados en el neumotrax, sonidos de matidez en los hemotrax. Auscultacin: Disminucin o abolicin de murmullo vesicular, rales, estertores, etc. Disminucin de ruidos cardacos. En taponamiento cardaco, la trada de Beck (ingurgitacin yugular, ruidos cardacos apagados, hipotensin) puede o no existir. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X Trauma con estabilidad hemodinmica 2. Administre oxgeno con catter nasal para saturar sobre 95%. TS TAB X TAA X
Trauma torcico penetrante Lesin que rompe la integridad del tejido pleura parietal. Trauma torcico cerrado Neumotrax Neumotrax a tensin
Examen fsico
69

3. Coloque una va perifrica con soluciones cristaloides a goteo de mantenimiento (40 ml/h o 15 gotas por minuto). 4. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones: Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. 5. Si el paciente tiene heridas sangrantes, cbralas con un apsito y trasldelo en posicin semifowler. Trauma con inestabilidad hemodinmica 6. Si el paciente tiene signos de shock hipovolmico, administre cristaloides segn el protocolo. 7. Si el paciente tiene signos de taponamiento cardaco (trada de Beck), administre cristaloides para subir la TA. 8. Si el paciente tiene signos de neumotrax a tensin, realice descompresin colocando un catlon 16 en el 2 espacio intercostal a nivel de la lnea media clavicular (borde superior de tercera costilla) para no lesionar paquete vsculonervioso. Trauma con dificultad respiratoria 9. Inicie administrando oxgeno a bajo flujo con catter nasal, si los sntomas son leves, para saturar sobre 95%. 10. Administre oxgeno con alto flujo si la dificultad es moderada. Use dispositivo BVM o maniobras avanzadas segn amerite el caso para saturar sobre 95%. 11. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones: Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM 0. Tramadol 100 mg IV. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos). Fentanyl 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mcg / kg (en 3 minutos). 12. Si el paciente tiene un trax abierto soplante, aplique un parche plstico sobre la herida y sllelo por tres lados. Precauciones generales Un neumotrax simple puede transformarse en un neumotrax a tensin. Evale frecuentemente. Mantener una saturacin de oxgeno sobre el 95%. No retirar cuerpos extraos penetrantes (puede causar una hemorragia exanguinante). Abrigar al paciente para prevenir la coagulopata por hipotermia. Sospechar para lesiones vasculares y cardacas, cuando las lesiones se producen en el rea cardaca. Cdigo S20 S21 S223 S224 S228 Codificacin CIE 10 Traumatismo superficial del trax Herida del trax Fractura de costilla Fracturas mltiples de costillas Fractura de otras partes del trax seo Cdigo S270 S271 S272 S297 Codificacin CIE 10 Neumotrax traumtico Hemotrax traumtico Hemoneumotrax traumtico Traumatismos mltiples de trax X X X X
X X X X
X X X X
X X X
X X X
70
Algoritmo n. 16 Trauma de Trax

TRAUMA DE TRAX ABCDE Inmovilizacin
S
Insuficiencia respiratoria aguda Neumotrax A Tensin Drenaje por puncin en el segundo espacio intercostal medio clavicular (vlvula de Heimlich) Abierto Parche adherido aluminizado en 3 lados
No
Intubacin y ventilacin mecnica Taponamiento cardaco (trada de BECK)
Cnula de Guedel O2 por mascarilla (100%) Control del dolor (no AINES)
Insuficiencia respiratoria aguda
7.6. Trauma abdominal

Definiciones Trauma abdominal Lesin de la pared, rganos o vsceras abdominales causada por una injuria contusa, penetrante o desaceleracin.
Trauma abdominal cerrado Lesin de rganos o vsceras abdominales causada por impacto abdominal contuso, compresin y/o desaceleracin. Trauma abdominal penetrante Lesin de pared, rganos o vsceras abdominales causada por arma blanca o arma de fuego.
Diagnstico Anamnesis Examen fsico Cinemtica del trauma (especial atencin en la colocacin del cinturn de seguridad, trayecto de la pualada, tipo de arma de fuego, tipo de contusin, etc.). Antecedentes A.M.P.L.I.A. Inspeccin: Laceraciones, edema, equimosis, heridas, hematomas, evisceracin. Palpacin: Dolor a la palpacin. Percusin: Sonidos timpnicos o matidez.
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Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X X Trauma con estabilidad hemodinmica 2. Canalice una va perifrica con soluciones cristaloides a un goteo de mantenimiento. 3. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones. Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. X X X X X X X X X X TS TAB X TAA X
4. Si el paciente presenta evisceracin, cubra los tejidos con un apsito estril y hmedo con solucin salina. 5. Coloque una sonda naso-gstrica si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial y tiene mucho vmito o distencin abdominal. 6. Si el paciente tiene objetos incrustados, envulvalos en apsitos y no los retire (esto puede acelerar la hemorragia). Trauma con inestabilidad hemodinmica 7. Administre oxgeno a alto flujo con dispositivos segn el caso lo requiera. 8. Si el paciente tiene signos de trauma abdominal y se encuentra en estado de shock hipovolmico, aplique el protocolo correspondiente. Coloque oxgeno en flujo suficiente para saturar (ms del 94%). Coloque dos vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G).
9. Administre soluciones cristaloides de acuerdo al estado de shock, iniciando con 2.000 ml en bolo. 10. Si el paciente tiene objetos incrustados, envulvalos en apsitos y no los retire (esto puede acelerar la hemorragia). 11. Si el paciente presenta evisceracin, cubra los tejidos con un apsito estril y hmedo con solucin salina. 12. Coloque una sonda naso-gstrica si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial y tiene mucho vmito o distencin abdominal. 13. Aplique el protocolo de shock hipovolmico. 14. Traslade rpidamente al paciente a un centro asistencial de nivel II o III (quirfano y terapia intensiva). Precauciones generales Si el paciente tiene evisceracin, no reintroduzca las asas intestinales. Evale constantemente los signos vitales, pues un paciente estable puede inestabilizarse muy rpidamente. Cdigo S36 K45 S31 S30 J96 Codificacin CIE 10 Traumatismo de los rganos intra-abdominales Otras heridas de la cavidad abdominal Herida del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Traumatismo superficial del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Insuficiencia respiratoria, no clasificada en otra parte Cdigo D91 Codificacin CIAP 2 Otras hernias abdominales
X X X X X X
X X X X X X
72
Algoritmo n. 17 Trauma abdominal

TRAUMA ABDOMINAL ABCDE Inmovilizacin Abierto Oxgeno Canalizar va perifrica con cristaloides Cobertura asptica Cobertura hmeda Valoracin secundaria Cerrado
Traslado a hospital de nivel II-III
7.7. Trauma de pelvis

Definiciones Trauma de pelvis Lesiones de rganos plvicos Lesiones neurolgicas Trauma producido en la parte baja del tronco, pudiendo producir fracturas de pelvis, lesiones de los rganos plvicos y neurolgicos. Lesin causada en cualquier rgano plvico por traumatismo directo, fragmentos seos y fuerzas de tensin o presin que ocurren durante la deformacin del anillo pelviano. La lesin puede ser cerrada o abierta. Desplazamientos severos y fracturas expuestas del complejo sacro-ilaco posterior. La lesin puede afectar cualquier nervio del plexo femoral y lumbo-sacro (L4 a S4), aunque son las races L5 y S1 las ms frecuentemente afectadas. Masiva disrupcin de tejidos blandos y grandes vasos en el sitio de fractura.
Fracturas expuestas de pelvis Fracturas que incluyen comunicacin directa con la vagina, recto, perin u otros sitios de lesin de la piel. Hemorragia Lesiones rectales y perineales Injurias a nivel del recto y del perin. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Cinemtica del trauma (especial atencin en mecanismos de aplastamiento, impacto lateral vehicular, impacto frontal de motocicleta, contusiones directas). Antecedentes A.M.P.L.I.A. No movilizar la pelvis durante el examen fsico. Inspeccin: Laceraciones, edema, equimosis, heridas, hematomas, evisceracin, sangrado genital y rectal. Palpacin: Dolor a la palpacin en hipogastrio, examen de glteos. Percusin: Matidez si existe hemoperitoneo. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X X Trauma con estabilidad hemodinmica 2. Canalice una va perifrica con soluciones cristaloides a un goteo de mantenimiento. 3. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones. Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. TS TAB X TAA X
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4. Si hay objetos penetrantes o incrustados en la pelvis, no los retire (esto puede provocar o acelerar una hemorragia profusa). 5. Si el paciente se encuentra en estado de choque hipovolmico, aplique el protocolo correspondiente. Coloque oxgeno en flujo suficiente para saturar (ms del 94%). Coloque dos vas perifricas de grueso calibre (16 G). Administre de inicio 2.000 cc de soluciones cristaloides en bolo. X X X X X X X X X X
6. Coloque una faja de sbana sincha alrededor de la pelvis (empaquetado) y ajstela fuertemente para cerrar el anillo plvico a presin. 7. Si su unidad lo dispone, coloque el pantaln antishock. 8. Traslade a un centro asistencial de nivel III si es posible. Precauciones generales
No colocar sonda vesical en trauma plvico. Inmovilizar al paciente hasta descartar lesin de columna. Mantener una presin arterial media en mnimo de 65 mm Hg. Mantener una saturacin de oxgeno sobre 94%. Cualquier paciente que sufre un traumatismo significativo cerrado de pelvis debe considerarse con traumatismo visceral plvico o lesin vascular. Determinar el mecanismo de lesin. Mantener un alto ndice de sospecha para lesiones vasculares y retroperitoneales ocultas. Cdigo S31 S30 S32 S83 S77 S78 S79 Codificacin CIE 10 Herida del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Traumatismo superficial del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Fractura de la columna lumbar y de la pelvis Traumatismo por aplastamiento y amputacin traumtica de parte del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Traumatismo por aplastamiento de la cadera y del muslo Amputacin traumtica de la cadera y del muslo Otros traumatismos especificados de la cadera y el muslo
Algoritmo n. 18 Trauma de pelvis

TRAUMA DE PELVIS S No
Estabilidad hemodinimca
Sospecha de lesin abdominal u rganos genitourinarios Hematuria No S
Estabilizacin plvica Sincha plvica Inmovilizacin
Colocacin de vas perifricas con cristaloides; monitorizacin y oxigenacin
Protocolo de shock hipovolmico
Traslado a hospital de nivel II o III
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7.8. Trauma de extremidades

Definiciones Trauma de extremidades Fractura Es toda lesin producida por un trauma a nivel de las extremidades superiores o inferiores que afecten a huesos, articulaciones, tejidos blandos, vasos y nervios. Es la interrupcin de la continuidad de un hueso producida por traumatismos de diferentes causas. Fractura cerrada: Se presenta sin solucin de continuidad de piel y tegumentos. Luxacin Amputacin traumtica Fractura abierta: Aquella en que el foco de fractura se comunica con el exterior. Lesin traumtica de una articulacin, en la que hay lesin de la cpsula articular y estiramiento, y/o ruptura del tendn o ligamento. Es la separacin total de un segmento del miembro del resto del cuerpo. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Cinemtica del trauma (especial inters en mecanismos compresin ntero posterior o lateral, o un traumatismo directo). Antecedentes A.M.P.L.I.A. Inspeccin: Laceraciones, edema, equimosis, heridas, hematomas, exposicin de fractura, deformidad, contusiones, angulacin, acortamiento, presencia de crepitacin, espasmos musculares (pueden no aparecer en pacientes en coma o con lesin medular), hemorragia de intensidad variable. Es fundamental el color y la perfusin de la extremidad a la hora de valorar la viabilidad de la piel y los tejidos. Palpacin: Aplastamiento, endurecimientos, crepitaciones, pero sin ejercer una palpacin brusca que empeore la lesin. Pulso, relleno capilar, sensibilidad y temperatura. En extremidades, palpar todos los huesos largos y los pulsos perifricos. La exploracin neurolgica y de la sensibilidad nos indicar la posibilidad de una lesin neurolgica concomitante. En la exploracin del movimiento, tener en cuenta el movimiento activo y pasivo; no forzar un movimiento que el paciente no pueda ejecutar por s mismo. Condiciones ambientales: Tiempo y grado de exposicin a calor o fro, quemaduras, abrasiones, ahogamiento, factores contaminantes, ropas rotas o intactas. Hallazgos en el lugar del accidente: Posicin en la que se encontr al paciente, hemorragia o sangre, deformidad, luxacin, movilidad espontnea de extremidades. En las amputaciones, dnde se ha encontrado el miembro y forma de conservarlo. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X X 2. Coloque una va perifrica y administre soluciones cristaloides a mantenimiento. Si el paciente est en estado de shock, administre cristaloides de acuerdo con el protocolo correspondiente. 3. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones. Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. X TS TAB X TAA X
Bajo supervisin de especialista 4. Administre analgsicos morfnicos siempre y cuando no existan contraindicaciones y el dolor sea muy intenso. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (3 min). Fentanilo 75 mg IV lenta (3 min). Morfino agonistas: Tramadol 100 mg (lento y diluido). X
Fracturas cerradas 5. Inmovilice las extremidades con acolchonamiento generoso en las zonas seas. La inmovilizacin de la extremidad debe diferirse hasta tratar las lesiones que ponen en peligro la vida, pero debe realizarse antes de un traslado. Se utilizarn sistemas adecuados para cada fractura en concreto. Frulas de aluminio: Dedos, mueca, antebrazo. Frulas neumticas: Slo en mano y antebrazo (no son vlidas para fracturas de hmero). Cabestrillo: Fracturas de antebrazo, luxacin de hombro. Frulas neumticas: Fracturas de fmur, tercio proximal y medio de la tibia. Frulas de traccin: uso en fracturas de huesos largos (tercio medio y distal de fmur) y en fractura de cadera, sin traccin, para evitar rotaciones.
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6. Verifique continuamente el pulso distal de la extremidades o el llenado capilar, as como la sensibilidad superficial, el dolor y el movimiento, para detectar tempranamente signos de sndrome compartimental. 7. El pantaln anti shock neumtico puede aplicarse en los pacientes con fracturas de pelvis y de fmur asociado a choque, y que se encuentren a larga distancia del hospital. Fracturas abiertas 8. Controle la hemorragia con presin directa con apsitos estriles, e indirecta en las principales arterias tributarias. Para los fragmentos seos, lvelos a chorro con suero fisiolgico y cbralos con apsitos estriles. Bajo consulta de especialista 9. Alinear en el eje de la extremidad e inmovilizar el miembro con el fin de reducir el dolor y evitar lesiones ulteriores ms graves. Utilice frulas rgidas (cartn, tablillas o yeso) que inmovilicen tanto la articulacin proximal y la distal. 10. Si el pulso distal es ausente, alinear en el eje e inmovilizar. La adecuada inmovilizacin puede restaurar el pulso a la extremidad, siempre y cuando el vaso sanguneo no est seccionado. 11. Las fracturas que estn muy anguladas o deformadas deben alinearse, palpando previamente y posteriormente los pulsos distales, y revisando el color de la piel y la temperatura. Luxaciones 12. En caso de luxacin o fractura-luxacin, se debe traccionar y alinear solo en caso de ausencia de pulso distal. Esto puede devolver el flujo a los tejidos distales (en traslados prolongados, realizar bajo consulta con especialista de hospital receptor). Amputacin 13. Controle la hemorragia segn amerite el caso (mediante oclusin compresiva del mun, clampaje de estructuras vasculares, presin indirecta y torniquete). 14. En caso de tener un miembro amputado por trauma, es importante guardar y conservar con el paciente cualquier parte del cuerpo que se haya desprendido. 15. El miembro amputado debe envolverse en apsitos hmedos en solucin salina y colocarse en una bolsa plstica sellada, la cual se sumerge en agua con hielo (el hecho de enfriar la parte desprendida ayuda a mantenerla viable durante unas 18 horas; de lo contrario, solo se conservar durante unas 4 a 6 horas). 16. Si no hay agua fra, se debe mantener la parte alejada del calor y guardarla para llevarla al hospital (realice este procedimiento solo si el paciente ser trasladado a un centro de nivel III de alta especialidad y tecnologa). 17. Elimine el material contaminante enjuagndolo a chorro con solucin salina isotnica. Limpie con un chorro leve la parte de la extremidad afectada con la amputacin. Precauciones generales Inmovilizar al paciente hasta no descartar lesin de columna. Tomar en cuenta, para cualquier paciente que sufre un traumatismo significativo de extremidades, el sndrome compartimental (ver anexo n. 21). Las lesiones por aplastamiento pueden causar sndrome compartimental. Evale frecuentemente el pulso, el color y la sensibilidad de las extremidades Cdigo S42 S48 S52 S53 S58 S62 S63 S68 S72 S78 S82 S83 S88 S92 S93 S98 Fractura del hombro y del brazo Amputacin traumtica del hombro y del brazo Fractura del antebrazo Luxacin, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos del codo Amputacin traumtica del antebrazo Fractura a nivel de la mueca y de la mano Luxacin, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos a nivel de la mueca y de la mano Amputacin traumtica de la mueca y de la mano Fractura del fmur Amputacin traumtica de la cadera y del muslo Fractura de la pierna, inclusive del tobillo Luxacin, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos de la rodilla Amputacin traumtica de la pierna Fractura del pie, excepto del tobillo Luxacin, esguince y torcedura de articulaciones y ligamentos de tobillo y pie Amputacin traumtica del pie y del tobillo Codificacin CIE 10 X X X X X
X X X
X X X
X X
X X
X X
X X
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Algoritmo n. 19 Trauma de extremidades

TRAUMA DE EXTREMIDADES Shock hipovolmico Protocolo de shock Lesiones seas Vas venosas Fluidoterapia Analgesia
Fractura
Fractura-luxacin
Luxacin
Amputacin traumtica
Cerrada
Abierta
Pulso distal conservado S No
Control de hemorragia: vendaje compresivo, presin directa e indirecta
Control de la hemorragia: Vendaje compresivo, presin directa e indirecta y torniquete segn amerite
Inmovilizar en la postura encontrada Pulso distal conservado S No Traccin de la extremidad en eje longitudinal
Traccin de la extremidad en eje longitudinal
Limpieza con SS isotnica del miembro amputado; envolver en apsito estril y colocar en bolsa plstica; luego, sumergir en agua con hielo
Inmovilizacin con frulas
Anexo n. 21 Sndrome compartimental

El sndrome compartimental es la compresin de los nervios y de los vasos sanguneos dentro de un espacio encerrado, lo cual lleva a que se presente dao a nervios y msculos, al igual que problemas con el flujo sanguneo. El sndrome compartimental es ms comn en la parte inferior de la pierna y el antebrazo, aunque tambin puede presentarse en la mano, el pie, el muslo y la parte superior del brazo. Clnica: Dolor intenso que no desaparece cuando se toma analgsicos o se eleva el rea afectada. En los casos ms avanzados, los sntomas pueden abarcar disminucin de la sensibilidad, palidez de la piel y debilidad. Un examen fsico revelar dolor intenso al mover el rea afectada (por ejemplo, una persona con sndrome compartimental en el pie o en la parte inferior de la pierna experimentar dolor intenso al mover los dedos de los pies hacia arriba y hacia abajo), piel brillante y tensamente hinchada, as como dolor al apretar el compartimento. Tratamiento: Generalmente se requiere ciruga.
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7.9. Heridas en tejidos blandos

Definiciones Herida Contusin Es la prdida de continuidad de los tejidos blandos (piel, msculos, rganos blandos, tejido subcutneo, entre otros). Lesin traumtica de la piel en la que sta conserva su integridad, pero existe rotura de vasos sanguneos. La accin traumtica sobre la piel puede producir su posterior destruccin. Clnicamente cursa con dolor y equimosis o hematoma. Producidas por instrumentos de hoja afilada y cortante, en general la longitud del corte en la superficie supera a la profundidad de su penetracin; los bordes son limpios sin contornos tortuosos, con mnima desvitalizacin de los tejidos y bien irrigados. Normalmente permiten una sutura directa. Su gravedad va a depender de la extensin y de las estructuras subyacentes que afecten. La solucin de continuidad se produce por agentes traumticos obtusos, casi siempre actuando sobre un plano duro subyacente; los bordes se encuentran magullados, desvitalizados, apreciando a veces prdida de sustancia en el contorno de la herida. Sus bordes pueden llegar a ser inviables por estar desvitalizados. Producidas por agentes traumticos puntiagudos, crean una solucin de continuidad externa mnima, puntiforme a veces, siendo mayor la profundidad anatmica que alcanzan.
Heridas incisas
Heridas contusas
Heridas punzantes
Heridas por arrancamiento El agente traumtico acta arrancando los tejidos de forma parcial o completa. Puede existir prdida de (avulsin) sustancia que nos impide el cierre directo a no ser que la prdida sea muy pequea. Uno de los ejemplos ms frecuente en los servicios de urgencias sera el scalp (arrancamiento del cuero cabelludo). Abrasiones Heridas producidas por mecanismo de friccin, muy frecuentes en los accidentes de trnsito. Se comportan como quemaduras y como tales hay que tratarlas. No requieren sutura, pero s curar para dirigir la cicatrizacin. Muchas de ellas contienen materiales que pueden dejar una pigmentacin residual (ejemplo: tatuaje en piel por asfalto). Casi siempre se correlaciona con lesiones internas importantes. En los miembros se debe descartar el sndrome compartimental. Afectan a otros tejidos adems del cutneo. Se produce la destruccin de todos los elementos cutneos, epidermis, dermis e hipodermis. Heridas por arma de fuego: Generalmente relacionadas con accidentes e intentos de suicidio. Suelen presentar un orificio de entrada ms pequeo que el de salida, con gran destruccin de tejidos. Heridas por mordedura: Puede ser mordedura humana o animal. Las heridas por mordedura humana son heridas contusas, a veces con avulsin parcial o total (oreja, labios, nariz, manos), y con una intensa contaminacin, por lo que la probabilidad de infeccin es muy elevada y se convierten en heridas potencialmente muy peligrosas. Deben considerarse heridas contaminadas, independientemente del tiempo transcurrido. Son frecuentes las heridas por mordedura animal, heridas por asta de toro, etc. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Cinemtica del trauma (especial inters ante la contaminacin de substancias biolgicas como saliva o sangre). Antecedentes A.M.P.L.I.A. (especial inters en la comorbilidad del paciente, pues eso influir en el manejo, al igual que la toma de frmacos corticoides o quimioterpicos). Es importante recalcar en el tiempo desde que ocurri la lesin. Inspeccin: Tipo de herida, localizacin, profundidad, prdida de tejido, sucia o limpia. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X X X 2. Lave inmediatamente la herida con solucin salina a chorro para retirar los objetos extraos, tierra, elementos caseros colocados sobre la herida, etc. Si lo considera necesario, lave con soluciones jabonosas. 3. Coloque apsitos estriles sobre la herida, limpie y traslade al paciente. 4. Si se trata de una herida con sangrado profuso, aplique presin directa sobre la herida y presin indirecta sobre la arteria distributiva de esa zona. Si el paciente tiene criterios de shock, aplique el protocolo correspondiente. 5. Si se trata de una herida con prdida de sustancia o es una herida especial, lleve al paciente a un centro de especialidad. TS TAB X TAA X
Heridas por aplastamiento Heridas completas Heridas con prdida Heridas especiales
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6. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones. Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. X X X
7. Si se trata de una herida de alto riesgo de infeccin y el centro asistencial est lejano, administre una dosis de antibitico intravenoso, siempre y cuando no existan contraindicaciones. Cefazolina 1 gr IV. Precauciones generales Preste atencin a los efectos secundarios de los antibiticos para detectar anafilaxia tempranamente. Cdigo S01 S01.1 S01.2 S01.3 S01.4 S01.5 S01.7 S11 S21 Clasificacin CIE 10 Herida de la cabeza/cuero cabelludo Herida del prpado y regin periocular Herida de la nariz Herida del odo Herida de la mejilla y regin temporomandibular Herida del labio y de la cavidad bucal Heridas mltiples de la cabeza Herida del cuello Herida del trax Cdigo S31 S41 S51 S61 S71 S81 S81 S91 T01 Clasificacin CIE 10
Herida del abdomen, de la regin lumbo-sacra y de la pelvis Herida del hombro y del brazo Herida del antebrazo y del codo Herida de la mueca y de la mano Herida de la cadera y del muslo Herida de la pierna Herida de la pierna Herida del tobillo y del pie Heridas que afectan mltiples regiones del cuerpo
Algoritmo n. 20 Heridas de tejidos blandos

HERIDAS DE TEJIDOS BLANDOS
Heridas superficiales poco sangrantes
Heridas superficiales sangrantes
Heridas complejas, completas, especiales, contaminadas Limpieza de la herida Antibiticos
Limpieza de la herida Traslado para curacin y sutura Traslado a un centro de salud de nivel I
Cubrir con apsitos Presin directa e indirecta Hemorragia controlada S No Protocolo de shock hipovolmico
Traslado a un hospital de nivel II o III
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PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA Bibliografa

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8. Emergencias gastrointestinales
8.1. Dolor abdominal agudo
Definiciones Dolor abdominal agudo Dolor visceral Dolor somtico (parietal) Dolor irradiado (referido) Abdomen agudo Dolor sbito, urgente, acompaado de otros signos locales y generales. Se debe al estiramiento de las fibras nerviosas autnomas que rodean a una vscera abdominal hueca o slida. Es de carcter sordo y mal localizado; adems puede ser tipo clico. Dolor localizado en piel, msculos del abdomen o peritoneo parietal. Este dolor por lo general es agudo y se agrava con los movimientos y a la palpacin. Se siente en un sitio distante de un rgano enfermo. Cuadro caracterizado por dolor abdominal de rpida aparicin. Puede acompaarse de signos de peritonismo (dolor a la descompresin, defensa y ausencia de ruidos intestinales) y es de manejo clnico o quirrgico. Diagnstico Anamnesis Dolor abdominal: aparicin, tiempo de evolucin, localizacin, intensidad, caractersticas, irradiacin y sntomas acompaantes (fiebre, escalofros, anorexia, nausea, vmitos, diarrea, estreimiento, prdida de peso, hemorragia digestiva, cuadro confusional, disnea, tos, sntomas miccionales, ictericia, coluria, flujo vaginal y otros) (ver anexo n. 22). A: Alergias. M: AINES (diclofenaco, aspirina), corticoides, antibiticos, anticoagulantes, tiazdicos y otros. P: Antecedente de ciruga abdominal, lcera gastrointestinal, gastritis, cardiopatas, HTA, diabetes, colelitiasis, hernias, embarazo, episodios similares previos y otras. L: Alcohol, cigarrillo y drogas. I: Ingesta de comida (lugar y tipo). A: Lugar del evento, estrs. Fecha de ltima menstruacin. Es importante identificar si el dolor abdominal es sbito o tiene antecedentes de varias horas o das, y si el paciente tiene estabilidad hemodinmica, pues esto orientar el diagnstico diferencial y, por tanto, permitir el tratamiento temprano (por ejemplo, probables signos de apendicitis das antes orientan a shock sptico, o dolor sbito abdominal en paciente hipertenso orienta a diseccin artica y shock hipovolmico). Inspeccin: General: ictericia, diaforesis, palidez, grado de agitacin, posicin antilgica. Abdomen: cicatrices, fstulas, abscesos, heridas, hematomas, distensin abdominal, peristaltismo visible, lesiones cutneas, asimetras abdominales, circulacin colateral. Auscultacin: Ruidos hidroareos ausentes o aumentados, y soplos arteriales. Palpacin: Defensa local o difusa, presencia de tensin abdominal, masas o visceromegalias, signo de Blumberg (ver anexo n. 23). Percusin: Timpanismo, puo-percusin positivo o negativo. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. X X X 2. No administre nada por va oral. 3. Si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial, valore la colocacin de una sonda nasogstrica en caso de existir vmito intenso o gran distensin abdominal. 4. Si el paciente tiene retencin urinaria, coloque una sonda vesical para descompresin del globo vesical. TS TAB X TAA
Examen fsico
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Hemodinmicamente inestable 5. Si el paciente se encuentra en estado de shock, aplique el protocolo de shock orientando hacia la posible causa (shock sptico, shock hipovolmico, shock cardiognico, etc.). Coloque oxgeno en flujo suficiente para saturar (ms del 94%). Coloque dos vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G). Administre de inicio 2.000 ml de soluciones cristaloides en bolo. X X
6. En caso de dolor abdominal intenso, administre analgsicos morfnicos previa consulta al especialista del hospital receptor, si no hay contraindicaciones. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos). Fentanyl 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mcg/kg (en 3 minutos). Morfino agonistas: Tramadol 100 mg (lento y diluido IV).*
7. Si se trata de una paciente con sangrado transvaginal, aplique el protocolo de hemorragia obsttrica. 8. En caso de vmito, administre antiemticos. Metoclopramida 10 mg IV.* 9. En caso de antecedente de hematemesis, administre antiulceroso. Ranitidina 50 mg IV.* Omeprazol 40 mg IV.*
X X X
Hemodimicamente estable 10. Valore la necesidad de trasladarlo en ambulancia. 11. Si el paciente est lejos de un centro asistencial, ponga una va perifrica con SS al 0,9%, a goteo de mantenimiento (15 gotas/min). 12. De igual manera, administre antiemticos y anticidos segn requiera cada caso. * Administrar bajo supervisin mdica. Precauciones generales
X X X
No usar antiespasmdicos No usar AINES. Mantener alta sospecha de signos de gravedad. No olvidar el posible origen torcico o plvico en todo paciente con dolor abdominal. El dolor en abdomen agudo no siempre se presenta con las mismas caractersticas en nios, ancianos y en inmunodeprimidos. Sospechar IAM, embarazo ectpico, aneurisma de aorta y dems en pacientes con inestabilidad hemodinmica (hipotensin, dificultad respiratoria, alteracin del nivel de conciencia) o criterios exploratorios de gravedad. Recomendar que acudan a control mdico los pacientes estables de quienes no se decida el traslado. Cdigo R10 R10.0 R10.1 R10.2 R10.3 R10.4 Codificacin CIE 10 Dolor abdominal agudo Abdomen agudo Dolor abdominal localizado en parte superior Dolor plvico y perineal Dolor localizado en otras partes inferiores del abdomen Otros dolores abdominales y los no especificados Cdigo D01 D02 D06 Codificacin CIAP 2 Dolor abdominal con retortijones Dolor de estmago/epigstrico Otros dolores de abdomen localizados
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Algoritmo n. 21 Dolor abdominal agudo

INESTABILIDAD HEMODINMICA No Historia clnica y exploracin S Reanimacin con dos vas perifricas, infusin de cristaloides, oxgeno y optimizar ventilacin Sospecha de IAM, embarazo ectpico accidentado, rotura, aneurisma de aorta
No dar analgsicos Analgsicos: 1. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos) 2. Fentanyl 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mcg / kg (en 3 minutos) 3. Morfino-agonistas: tramadol 100 mg (lento y diluido) IV
Anexo n. 22 Origen del dolor abdominal agudo

Origen ginecolgico: Salpingitis, embarazo ectpico, rotura uterina. Origen urinario: Absceso de tracto urinario, pielonefritis, clico renal, neoplasia renal, rotura renal o vesical. Origen vascular: Infeccin de prtesis, rotura de aneurisma, trombosis e isquemia mesentrica. Origen abdominal: Apendicitis, lcera, obstruccin intestinal, pancreatitis, etc.
Anexo n. 23 Signos clnicos frecuentes en el dolor abdominal

Signo de Murphy. La inspiracin se detiene cuando, por palpacin en el cuadrante superior del abdomen, se presenta dolor al descender la vescula biliar inflamada y encuentra el dedo del explorador. Signo del obturador. Se presenta molestia o dolor suprapbico durante la rotacin interna de la articulacin de la cadera con la rodilla y la cadera flexionadas; el dolor se presenta por la inflamacin adyacente al msculo obturador interno. Signo del iliopsoas. La extensin de la cadera produce dolor si el msculo iliopsoas est involucrado por un trastorno inflamatorio del retroperitoneo. Signo de Rovsing. La palpacin profunda del cuadrante inferior izquierdo del abdomen que causa dolor en el cuadrante inferior derecho es indicativo de apendicitis. Punto de McBurney. Se encuentra en la lnea que une la espina ilaca anterosuperior derecha con el ombligo, a una distancia respecto a ste equivalente a dos tercios de la distancia entre el ombligo y la espina ilaca. Es especialmente sensible a la presin en casos de apendicitis. Signo de Von Blumberg. La rigidez es causada por espasmo reflejo de los msculos de la pared abdominal subyacentes al peritneo inflamado. La presin y liberacin del peritoneo parietal inflamado causa dolor de rebote. Puo percusin de Murphy. Se golpea levemente la fosa lumbar con el puo cerrado, estando el paciente sentado con la cabeza hacia delante. Si se produce un dolor agudo y profundo, seguramente tiene origen renal. Punto ureteral superior. Tres centmetros a la izquierda o derecha del ombligo (pielonefritis). Punto uretral medio. En la unin del tercio externo con el tercio medio de la lnea que une las espinas ilacas nterosuperiores. Punto uretral inferior. En la desembocadura del urter en la vejiga. Se explora comprimiendo arriba del pubis a los lados de la vejiga, o mejor por tacto rectal o vaginal.
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8.2. Sangrado digestivo

Definiciones Sangrado digestivo alto Sangrado digestivo bajo Hematemesis Melena Hematoquecia Prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo, desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Sangrado que proviene del ngulo de Treitz hasta el ano, causada por diversas enfermedades. Vmito de contenido hemtico que puede adoptar una coloracin negruzca (aspectos de posos de caf) o rojo brillante (sangre fresca). Eliminacin de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas y de consistencia pastosa. Emisin de sangre roja por el recto, sola o mezclada con la deposicin. Puede ser consecuencia de una hemorragia digestiva baja. Diagnstico Anamnesis Descartar hemoptisis, epistaxis o falsas melenas inducidas por alimentos o por sulfato ferroso. Sntomas: Dolor abdominal, pirosis, nausea, vmito, dispepsias, hematemesis, melenas, hematoquecia, debilidad, cortejo vegetativo, alteracin de nivel de conciencia, episodios previos de hemorragia digestiva alta, hemorroides. A: Alergias. M: AINES, nifedipina, esteroides, anticoagulantes. P: Ulcera gastrointestinal, vrices esofgicas, hepatopata, enfermedad inflamatoria intestinal, divertculos, tumores gastrointestinales, neumopata. L: Alcohol, drogas, cigarrillo. I: Examen fsico Ingesta de txicos custicos. A: Estrs. Constantes vitales: Hipotensin, taquicardia, taquipnea. Inspeccin general: Facies lgica, sudoracin, palidez, grado de agitacin. Abdomen: circulacin colateral, ascitis. Palpacin: Dolor epigstrico o difuso. Auscultacin: Taquicardia. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X X X X X X X X TS TAB X TAA X
2. Determine si el paciente tiene hipotensin ortosttica tomndole la presin de pie y sentado. Si hay diferencia mayor 15 mm de Hg de la TAS, se trata de un paciente de riesgo. 3. No administre nada por va oral. 4. Si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial, valore la colocacin de una sonda nasogstrica en caso de existir hematemesis persistente o gran distensin abdominal. 5. Si el paciente se encuentra lejos de un centro asistencial, coloque un paal grande en el caso de rectorragia; esto permite tener una idea cuantificable del sangrado. Hemodinmicamente inestable 6. Si el paciente se encuentra en estado de shock, aplique el protocolo de shock orientando hacia la posible causa (shock sptico, shock hipovolmico, shock cardiognico, etc.). Coloque oxgeno en flujo suficiente para saturar (ms del 94%). Coloque dos vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G). Administre de inicio 2.000 ml de soluciones cristaloides en bolo.
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7. En caso de dolor abdominal intenso, administre analgsicos morfnicos. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos). Fentanyl 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mcg/kg (en 3 minutos). Morfino-agonistas: Tramadol 100 mg (lento y diluido).* X X Metoclopramida 10 mg IV.* Ranitidina 50 mg IV.* Omeprazol 40 mg IV (preferible).* X X X X X X
8. En caso de vmito, administre antiemticos. 9. En caso de antecedente de hematemesis, administre antiulcerosos.
Hemodinmicamente estable 10. Traslade al paciente a un hospital de nivel II o III. 11. Si el paciente est lejos de un centro asistencial, ponga una va perifrica con SS a goteo de mantenimiento (15 gotas/min) antes del traslado. 12. Administre antiemticos y anticidos segn requiera cada el caso. * Administrar bajo supervisin mdica. Precauciones generales Mantener una adecuada saturacin de oxgeno (sobre 90%). Mantener adecuada estabilidad hemodinmica. Monitorizar de manera meticulosa y permanente al paciente para detectar estado temprano de shock. Mantener la estabilidad hemodinmica. Realizar el traslado adecuado a una unidad de salud de mayor complejidad local (nivel II o III). Cdigo K92.2 Codificacin CIE 10 Hemorragia gastrointestinal sin especificar Cdigo D14 D15 D16 Codificacin CIAP 2 Hematemesis/vmito de sangre Melena Rectorragia/hemorragia rectal
Algoritmo n. 22 Sangrado digestivo

SANGRADO DIGESTIVO
Hemodinmicamente estable Colocacar una va perifrica de grueso calibre (14-16) con soluciones cristaloides. Administrar analgsicos, anticidos y antiemticos segn el caso. Mantener administracin de lquidos con cristaloides
Hemodinmicamente inestable Protocolo de choque
Administrar frmacos (analgsicos, antiemticos, anticidos segn el caso). Valorar la colocacin de una SNG.
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9. Emergencias gineco-obsttricas
9.1. Parto de emergencia
Definiciones Parto normal de bajo riesgo Aquel de comienzo espontneo, desde el comienzo de la labor de parto hasta la finalizacin con el nacimiento de un RN de presentacin ceflica, entre 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Parto inmaduro Parto pretrmino Parto a trmino Parto pos-trmino Parto de emergencia Nacimiento de un RN de 22 a 27 semanas cumplidas de gestacin. Nacimiento de un RN de 28 a 36 semanas cumplidas de gestacin. Nacimiento de un RN de 37 a 41 semanas cumplidas de gestacin. Nacimiento de un RN de ms de 42 semanas cumplidas de gestacin. Se considera de emergencia al que se encuentra en perodo expulsivo (etapa comprendida desde la dilatacin completa (10 cm), hasta la salida del RN). Se acompaa de pujos maternos. Etapas de la labor del parto Dilatacin y borramiento Dilatacin: Aumento del dimetro del canal cervical medido en centmetros (0 a 10). Borramiento: Acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del tero (de 0 a 100%). Fase latente: Actividad uterina irregular y leve; dilatacin del cuello menor a 4 cm. Fase activa: Actividad uterina regular e intensa. Dilatacin del cuello mayor a 4 cm y descenso de la presentacin fetal. Etapa comprendida desde la dilatacin completa (10 cm) hasta la salida del producto. Se acompaa de pujos maternos. Etapa de salida espontnea de la placenta. Inicia desde el final del expulsivo y termina con la salida completa de la placenta y las membranas del canal de parto. La edad gestacional se calcula por FUM o por ecografa obsttrica. Fecha de la ltima menstruacin - 3 meses + 7 das + 1 ao (regla de Naguele). Diagnstico Anamnesis AGO: Gestaciones, partos, cesreas, abortos. Gestacin actual: Fecha de ltima menstruacin (FUM) y determinacin de edad gestacional (controles prenatales, estudios ecogrficos). Grupo sanguneo y factor RH. Preguntar si ha existido y cuando empez: o o Salida de tapn mucoso. Salida de lquido amnitico. Dolor abdominal tipo contracciones.
Expulsivo Alumbramiento Clculo de edad gestacional Fecha probable del parto
A: Alergias. M: Medicamentos que est usando. P: Enfermedades, infecciones de transmisin sexual. L: Alcohol, drogas. I: Examen fsico ltima ingesta (hora). A: Lugar del evento. 1. Verificacin de la presentacin y posicin fetal por maniobras de Leopold. 2. Diagnstico y confirmacin de la labor de parto. Sospeche o anticipe trabajo de parto si la embarazada presenta: Contraccin uterina intermitente en embarazo mayor de 20 semanas. Sensacin dolorosa variable que acompaa a la contraccin. Eliminacin de tapn mucoso (secrecin mucosa con manchas de sangre). Eliminacin de lquido por la vagina (hidrorrea gota a gota o en chorro constante).
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3. Confirme la labor de parto si la embarazada presenta: Tres contracciones en 10 minutos, cada una de ms de 40 segundos de duracin y +/++ de intensidad. Dilatacin del cuello del tero. Borramiento del cuello del tero.
4. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por examen o tacto vaginal para valorar ndice de Bishop, el cual indica dilatacin, borramiento, consistencia, posicin y altura de la presentacin. Valore adems: Estado de las membranas. Coloracin del lquido amnitico (si hay hidrorrea por RPM). Punto de referencia de la pelvis normal. Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
FUENTE: Norma y protocolo materno. Ministerio de Salud Pblica, 2008. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluacin de la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X X X X X X X TS TAB X TAA
2. Considere no administrar ningn alimento slido ni lquido, por la posible inminencia del parto. 3. Aliste el material que se dispone para la atencin del parto: gasa y compresas estriles, equipo de parto, etc., sobre todo en los casos en que el centro asistencial se encuentra lejano. 4. Previa la atencin del parto, limpie sus manos con soluciones antispticas y colquese guantes estriles. 5. Retire las ropas a la madre, cbrala con sbanas limpias y frazadas. Colquele una bata limpia desechable si dispone de una en la ambulancia. 6. Mantener una adecuada va perifrica con soluciones cristaloides a 20 gotas por minuto, si todava dispone de tiempo previo al parto. 7. Brinde apoyo emocional continuo y tranquilidad. 8. Controle la frecuencia cardaca fetal, la actividad uterina y el sangrado cada 10 minutos, previo a la fase expulsiva del parto. Fase expulsiva (expulsin de la cabeza) 9. Una vez que el cuello uterino est totalmente dilatado y la mujer est en perodo expulsivo, aliente a la mujer para que jadee o d solo pequeos pujos acompaando a las contracciones a medida que se expulsa la cabeza del beb. 10. Para controlar la expulsin de la cabeza del beb, coloque los dedos de su mano contra la zona anterior de la cabeza del mismo para mantenerla flexionada al momento de salir. 11. Continu sosteniendo con una mano y con delicadeza el perin a medida que la cabeza del beb se expulsa. 12. Valore la necesidad de realizar episiotoma selectiva cuando haya personal calificado. No realice episiotoma rutinaria a todas las mujeres. 13. Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, pida a la mujer que deje de pujar. 14. Verifique con los dedos alrededor del cuello del beb para constatar si se encuentra el cordn umbilical. No hay apuro en la expulsin. 15. Si el cordn umbilical est alrededor del cuello del beb pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb. 16. Aspire la boca y luego la nariz del beb solo si tiene lquido amnitico meconial. Finalizacin del parto 17. Permita que la cabeza del feto gire espontneamente a su movimiento de rotacin externa. 18. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado de la cabeza del RN a nivel de los parietales. 19. Pdale a la mujer que puje suavemente con la prxima contraccin.
X X X X X X X X X X
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20. Mueva hacia abajo la cabeza del RN para extraer el hombro anterior. 21. Lleve la cabeza del RN hacia arriba para extraer el hombro posterior. 22. Sostenga el resto del cuerpo del RN con una mano mientras ste se desliza hacia afuera. 23. Mantenga al RN ms abajo del perin materno. 24. Cubra al recin nacido con un paal limpio y caliente. 25. Pinche y corte el cordn umbilical cuando ste haya dejado de latir. 26. Coloque al RN sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda tocar, mientras seca al beb por completo y evala su respuesta. La mayora de los bebs comienzan a respirar o a llorar espontneamente dentro de los primeros 30 segundos despus del nacimiento. Alumbramiento 27. Luego de la salida del RN, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro u otros fetos. 28. Si la unidad de salud se encuentra lejos (> 30min), siga con la tercera etapa de alumbramiento con manejo activo por el mdico. Si est presente solo un paramdico, realice manejo pasivo y acte desde la expulsin de la placenta. Manejo activo del parto 29. Administre oxitocina (10 unidades IM). 30. Si no se dispone de oxitocina, administre ergometrina maleato 0,2 mg IM. No administre ergometrina a mujeres con preclampsia, eclampsia o presin arterial elevada, pues ello aumenta el riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vasculares. 31. Acerque la pinza que est en el cordn para pinzarlo cerca del perin. Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano. 32. Coloque la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, y estabilice el tero aplicando contraccin durante la traccin controlada del cordn umbilical. 33. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero (2-3 minutos). 34. Cuando el tero se contraiga o el cordn se alargue, hale el cordn con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano, contine ejerciendo contra-traccin sobre el tero. 35. Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada del cordn (es decir, no hay ningn tipo de separacin placentaria), no contine halando el cordn. 36. Sostenga con delicadeza el cordn umbilical y espere hasta que el tero este bien contrado nuevamente. 37. Con la contraccin siguiente, repita la traccin controlada del cordn umbilical, manteniendo la contratraccin para evitar inversin uterina. 38. Al ser expulsada la placenta, sostngala con las manos y grela con delicadeza hasta que las membranas queden torcidas y se expulsen. 39. Verifique y examine que la placenta y las membranas se hayan expulsado completamente. 40. Masajee de inmediato el fondo uterino a travs del abdomen de la mujer hasta conseguir que el tero se mantenga contrado. 41. Repita el masaje uterino cada 15 minutos hasta llegar a la unidad de salud. 42. Examine cuidadosamente a la mujer y repare la episiotoma o los desgarros. 43. En caso de retencin placentaria, mantenga en condiciones estables y seguras a la paciente hasta el arribo a la unidad de salud. 44. En caso de hemorragia post parto, aplique el protocolo de shock hipovolmico y contine con masaje uterino. 45. Registrar el tiempo del parto, la hora del nacimiento y la hora de salida de la placenta. Transporte a la madre, el recin nacido y la placenta a una unidad de salud de nivel II o III para su revisin. Precauciones generales No retrasar el parto cruzando las piernas de la madre o empujando la cabeza del beb dentro de la vagina (se puede lesionar al beb gravemente). Mantener la estabilidad hemodinmica y emocional de la paciente. Monitorizar a madre e hijo permanentemente. Prevenga de hipotermia al nio recin nacido. Squelo y cbralo con frazadas. X X X X X X X
X X
X X
X X X X X X X X X X X X X X X
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Cdigo 080 O80.0 O80.1 O80.8 Parto
Codificacin CIE 10
Cdigo W90 W91 W92 W93
Codificacin CIAP 2 Parto normal/recin nacido vivo Parto normal/RN muerto Parto complicado/RN vivo Parto complicado/RN muerto
Parto nico espontneo, presentacin ceflica de vrtice Parto nico espontneo, presentacin de nalgas o podlica Parto nico espontneo, otras presentaciones
Algoritmo n. 23 Parto de emergencia

Perodo expulsivo (pujos) S Brinde apoyo emocional a la paciente Control de FCF, AU, sangrado y control del nivel de conciencia SS o lactato para va. No
Preparar equipo de parto, sabanas y campos limpios
Atencin del parto en el lugar
Control de FCF, AU, sangrado y control del nivel de conciencia. Administre solucin salina o lactato de Ringer para va.
Recepcin y atencin del RN
Manejo activo de la tercera etapa de parto (alumbramiento) Traslado a hospital
Anexo n. 24 Origen del dolor abdominal agudo

Primera maniobra de Leopold: Hundir los bordes cubitales de ambas manos encorvadas sobre la parte superior del abdomen, tratando de abarcar por completo el fondo uterino (determina el polo que ocupa el fondo uterino y la altura del tero; delimita el fondo del tero). Segunda maniobra de Leopold: Las manos que exploran se deslizan desde el fondo del tero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen a la derecha e izquierda del tero simultneamente (determina la posicin del dorso fetal: por un flanco una superficie convexa, lisa, y por el extremo opuesto ndulos pequeos mviles que pueden corresponder a los miembros). Tercera maniobra de Leopold: Es uni-manual. Colquese mirando hacia la cara de la gestante. Se abarca el polo inferior entre el pulgar por una parte, e ndice y medio por otra. La cabeza se abarca as y puede intentarse hacerla pelotear (determina el peloteo fetal y el grado de movilidad. Cuarta maniobra de Leopold: Colquese mirando hacia los pies de la gestante. Se aplican ambas manos en el hipogastrio, deslizndolas lateralmente desde la parte inferior del abdomen hacia la profundidad de la pelvis, de modo que abarque el polo inferior del feto entre la punta de los dedos de ambas manos que tratan de aproximarse. Esta maniobra ayuda a corroborar los signos recogidos por la maniobra anterior, sobre la regin hipogstrica (determina el nivel de encajamiento de la presentacin en la pelvis).
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9.2. Trastornos hipertensivos gestacionales

Definiciones Hipertensin gestacional Preclampsia Eclampsia Hipertensin arterial crnica TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en embarazo > 20 semanas en mujer previamente normotensa. Proteinuria en 24 h < 300 mg/tirilla reactiva negativa. TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en embarazo 20 semanas en mujer previamente normotensa. Proteinuria en 24 h 300 mg/tirilla reactiva positiva ++. Si la paciente tiene signos y sntomas como cefalea, tinitus, acfenos, dolor en epigastrio e hipocondrio de derecho, entonces se trata de una preclampsia grave. TA 140/90 mm Hg en embarazo > 20 semanas. Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas > 300 mg. Convulsiones tnico-clnicas o coma. TA 140/90 mm Hg en embarazo < 20 semanas o previa al embarazo y que persiste luego de 12 semanas post parto. Proteinuria en tirilla reactiva negativa. Diagnstico Anamnesis Antecedente de control de embarazo. Datos aportados por el paciente familiares o testigos: o o o o o o o o o Embarazo mayor de 20 semanas. Si embarazo menor de 20 semanas, sospeche de hipertensin arterial crnica. AGO: Primer embarazo. 10 aos de diferencia desde el ltimo parto. Edad 40 aos. IMC 35 (obesidad). Historia familiar de preclampsia (madre o hermana). Cefalea, tinitus, acfenos, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, nausea, vmito e ictericia. Convulsiones tnico-clnicas o coma.
Trastorno multisistmico que ocurre en la segunda mitad del embarazo luego de las 20 semanas de gestacin.
Estimacin de edad gestacional por FUM. Factores de riesgo adicional:
Signos y sntomas:
A: Alergias. M: Medicamentos que est usando. P: Trastornos hipertensivos en embarazos previos, hipertensin arterial crnica, diabetes o enfermedad renal preexistente, sndrome antifosfolipdico. L: Alcohol, drogas. I: Examen fsico ltima ingesta (hora). Inspeccin: Edemas, estado confusional. Palpacin: Edema de miembros inferiores no es signo de preclampsia: puede estar o no presente (70% de las embarazadas sin patologa la presentan), pero el edema ms arriba de los tobillos y la cara no es normal, actividad uterina presente o no. Percusin: Reflejos osteotendinosos en busca de hiperreflexia. Auscultacin: Arritmias, tono, timbre e intensidad cardaca, FCF. A: Lugar del evento.
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Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X X X X X X X X X X TS TAB X TAA X
2. Evale a la paciente y diagnostique su condicin con parmetros clnicos. 3. Valore el nivel de conciencia y presencia o ausencia de convulsin. 4. Si se trata de una hipertensa crnica y embarazada (< 20 semanas), sin ningn signo clnico, recomindele mantener la medicacin antihipertensiva y acudir a sus controles mensuales. Preclampsia 5. Reposo en decbito lateral izquierdo hasta llegar a la unidad de salud. 6. Nada por va oral (NPO). 7. Canalizacin de una va intravenosa con catlon 16-18 G para administracin de cristaloides (SS 0,9% o lactato de Ringer) a 20 gotas/min. 8. Si se encuentra lejos de un centro asistencial, coloque una sonda vesical y monitorice el ingreso de lquidos y la produccin de orina. 9. Control de signos vitales cada 10 minutos que incluya: tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura, reflejos osteotendinosos, FCF (por cualquier mtodo) y actividad uterina (si est en labor de parto). Si est en labor de parto, aplique el protocolo de parto de emergencia. 10. Administre oxgeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por catter nasal si hay dificultad respiratoria, compromiso de bienestar fetal o eclampsia. 11. Administre sulfato de magnesio a una dosis inicial de impregnacin de 4 gr diluidos en 250 cc de Dx5% en agua y pase IV en 20 minutos. 12. Administre una dosis de mantenimiento 1 g/hora IV administrados en DX5% en agua (900 cc ms 10 ampollas de 1 g). Pase a 24 gotas por minuto. 13. Mientras administra sulfato de magnesio, vigile que la frecuencia cardaca materna, la frecuencia respiratoria y los reflejos osteotendinosos estn en parmetros normales. La diuresis debe de mantenerse sobre 30 cc/h o ms. 14. Si se presentan los siguientes signos y sntomas, suspenda o retarde el sulfato de magnesio: Frecuencia respiratoria < 16 respiraciones por minuto. Reflejos osteotendinosos ausentes. Diuresis <30 cc/h durante las 4 horas previas.
X X X X X
15. Si la paciente presenta signos de intoxicacin de SO4Hg, administre el antdoto. Administre gluconato de calcio 1 g IV (1 ampolla de 10 cc de solucin al 10%) lentamente hasta que comience la autonoma respiratoria. Ayude a la ventilacin con dispositivo BVM o intubacin endotraqueal si est capacitado. Administre oxgeno a 4 l/min por catter nasal o 10 l/min por mscara con reservorio de oxgeno.
16. Si TA sistlica 160 mm Hg y TA diastlica > 110 mm Hg, administre: Hidralazina 5-10 mg IV en bolo (repetir en 20 min si no cede la crisis; Dosis mxima 40 mg IV) o nifedipina 10 mg VO, cada 20 minutos hasta tres dosis.
17. La TA diastlica no debe bajar de 90 mm Hg, sobre todo en las hipertensas crnicas. Eclampsia 18. Si hay crisis convulsivas, administre 2 g de sulfato de magnesio y una segunda dosis con intervalo 15-20 minutos (hasta dos dosis). 19. Si las crisis convulsivas continan, administre anticonvulsivantes de acuerdo al protocolo correspondiente.
X X
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Precauciones generales Proteccin adecuada de la paciente durante la crisis convulsivas para evitar mayores lesiones en toda preclampsia, independientemente de la presencia de sintomatologa vasomotora o neurolgica y en hipertensin gestacional. Si la paciente presenta sintomatologa vasomotora o neurolgica, es importante que anticipe eclampsia. En hipertensin crnica, no es necesario el sulfato de magnesio. Examen fsico inicial meticuloso y repetido a intervalos regulares. Mantener un alto ndice de sospecha para identificar signos de alarma y sntomas de inestabilidad. Monitorizar a madre e hijo. Cdigo O11 O13 O14 O140 O141 O149 O15 O150 O151 O152 O159 Codificacin CIE 10 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa Hipertensin gestacional con proteinuria significativa Preclampsia moderada Preclampsia severa Preclampsia no especificada Eclampsia Eclampsia en el embarazo Eclampsia durante el trabajo de parto Eclampsia en el puerperio Eclampsia en perodo no especificado Cdigo W81 W84 W99 Codificacin CIAP 2 Toxemia en el embarazo Embarazo de alto riesgo Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
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Algoritmo n. 24 Trastornos hipertensivos gestacionales

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES
Embarazo < 20 semanas
Embarazo > 20 semanas
Proteinuria en tirilla
Positiva
Negativa
Hipertensin arterial crnica
Hipertensin arterial crnica + preeclampsia sobreaadida
Preeclampsia leve y severa
Eclampsia
Hipertensin gestacional con sintomatologa S No
A-B-C-D-E
Reposo, NPO, va endovenosa, sonda vesical, monitorizacin y oxgeno
Prevencin y tratamiento de eclampsia Dosis de impregnacin: sulfato de magnesio 4-6 IV en 20 minutos Dosis de mantenimiento: 1 g IV por hora
Si TS 160 mm Hg y TD > 110 mm Hg, administrar: Hidralazina Nifedipina
Tratamiento de eclampsia Dosis de impregnacin: sulfato de magnesio 6 IV en 20 minutos Dosis de mantenimiento: 1-2 g IV hora
En crisis convulsivas a repeticin, administrar 2 g de sulfato de magnesio cada 15-20 min (hasta dos dosis).
Signos de intoxicacin por sulfato de magnesio: antdoto gluconato de calcio 1 g IV Control por consulta externa Traslado a un hospital nivel II o III
Traslado a un hospital nivel II o III
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9.3. Hemorragia y choque hipovolmico en obstetricia

Definiciones Hemorragia de causa obsttrica Es aquella que puede presentarse durante el perodo gravdico, parto y puerperal (superior a 500 ml de sangre). La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a travs de los genitales externos). La OPS la define como la prdida superior a 500 ml de sangrado transvaginal en las primeras 24 horas del puerperio posparto, o mayor a 1.000 ml de sangrado posquirrgico en cesrea. Prdida sangunea en embarazo menor de 20 semanas: aborto, embarazo ectpico o molar, lesiones genitales. Prdida sangunea en embarazo mayor de 20 semanas. Sangrado genital antes y durante el parto: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta Hemorragia que sucede luego del nacimiento del RN: atona o hipotona uterina, retencin de placenta o fragmentos, rotura o inversin uterina. Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los rganos vitales. Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Antecedentes A: Alergias M: Medicamentos que est tomando P: AGO Estimacin de edad gestacional por FUM (si aplica), antecedente de control de embarazo (si aplica), sangrados previos, trastornos hipertensivos, enfermedades uterinas. L: Alcohol, drogas. I: ltima ingesta (hora). A: Lugar del evento. Factores de riesgo de hemorragia obsttrica: Edad menor de 16 aos Edad mayor de 35 aos Nuliparidad, anemia Desnutricin Obesidad Embarazo no deseado Miomatosis uterina Infeccin recurrente crvico vaginal y de las vas urinarias Sobre distensin (embarazo gemelar, polihidramnios, etc.) Uso de tero tnicos o tero inhibidores Complicaciones del parto (distcico, prolongado, precipitado) Cirugas uterinas previas (miomectomas, cesreas, etc.) Trastornos hipertensivos del embarazo
Sangrado de la primera mitad del embarazo Sangrado de la segunda mitad del embarazo Sangrado de la tercera etapa de labor de parto Choque hipovolmico
Caractersticas del sangrado: Sangrado en la primera mitad del embarazo: Amenorrea Hemorragia transvaginal variable en cantidad Dolor hipogstrico de intensidad variable Nausea y vmitos Choque de causa no evidente en mujer en edad frtil Hemorragia transvaginal (caractersticas) Dolor en hipogastrio (no presente en placenta previa) Sangrado despus del parto: atona o hipotona uterina, desgarros, retencin de placenta o fragmentos, rotura o inversin uterina, alteraciones, coagulacin
Sangrado en la segunda mitad del embarazo:
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Examen fsico Signos vitales de inestabilidad hemodinmica. Inspeccin: Ansiedad confusin o inconciencia; palidez en conjuntivas, palmas de manos y peri bucal; disminucin del llenado capilar; sudoracin o piel fra y hmeda; sangrado genital variable. Palpacin: Hipotermia distal, tero contrado o no masa anexa dolorosa en fosas ilacas. Dolor unilateral en hemi-abdomen inferior. Percusin: Abdomen distendido con matidez. Auscultacin: FCF por cualquier mtodo. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. 2. Monitoree los signos vitales (cada 15 minutos) y la prdida de sangre. 3. Si la paciente se encuentra en estado de shock hipovolmico, aplique el protocolo correspondiente. Coloque oxgeno en flujo suficiente para saturar (ms del 94%). Coloque dos vas perifricas de grueso calibre (16 G). Administre de inicio 2.000 ml de soluciones cristaloides en bolo. 4. Coloque abajo del lado derecho del dorso y cadera de la paciente un acolchonamiento suficiente para elevar el lado derecho ligeramente (esto mejorar el flujo cardaco, al mejorar el retorno venoso). 5. Si se encuentra lejos de un centro asistencial, coloque una sonda vesical para control de la diuresis. Sangrado postparto 6. Administre oxitocina infunda de 20 a 40 unidades en un litro de lquidos IV, a 60 gotas por minuto o 10 unidades IM (atona o hipotona uterina). 7. Si el sangrado en la paciente con puerperio inmediato persiste, se debe, independientemente de la causa, introducir la mano y hacer puo dentro del tero para realizar con la otra mano compresin bimanual. Inversin uterina 8. Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina fndica que est invertida e introdzcala por la vagina hacia la cavidad abdominal. Mantenga la mano hecha puo en el interior del tero hasta conseguir tonicidad o cese el sangrado. 9. En todos los casos de sangrado con dolor abdominal o plvico intenso, administre analgsicos morfnicos. Tenga precaucin en caso de hipotensin. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3 minutos). Fentanyl 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mcg/kg (en 3 minutos). Morfino agonistas: Tramadol 100 mg (lento y diluido). 10. En todos los casos en que se presente paro cardio-respiratorio, inicie RCP tomando la precaucin de levantar el lado derecho del dorso y la cadera de la paciente para mejorar el retorno venoso. Precauciones generales No centrar la atencin en la vida del feto; estabilizar primero a la madre. Tener en cuenta los cambios fisiolgicos del embarazo al evaluar el choque. Las embarazadas en el tercer trimestre presentan hipotensin luego del 30% de prdidas sanguneas. No olvidar canalizar dos vas y canalizar catlon de mayor calibre. Evaluar el resultado de los tratamientos aplicados. Dar apoyo respiratorio con saturacin de oxgeno (< 90 %). Monitorear los signos vitales cada 15 minutos. Cdigo O20 O46 O72 Codificacin CIE 10 Hemorragia precoz del embarazo (excluye embarazo terminado en aborto) Hemorragia anteparto, no clasificada en otra parte Hemorragia postparto Cdigo N93 N93.9 D16 Codificacin CIE 10 Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales Hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada Rectorragia/hemorragia rectal TS TAB TAA X
X X
X X X
X X
95
Algoritmo n. 25 Choque hipovolmico en obstetricia

HEMORRAGIA Y CHOQUE HIPOVOLMICO OBSTTRICO Shock hipovolmico Vas perifricas: soluciones cristaloides (reposicin 3-1) Monitorear signos vitales Oxgeno Hemorragia postparto
Atona o hipotona uterina
Inversin uterina
Oxitocina IV o IM
Versin uterina mediante maniobras manuales
Continua el sangrado No Regular la velocidad de goteo (contine el manejo de la causa) S Hacer maniobra manual de presin contra el fondo uterino
9.4. Recepcin y atencin del recin nacido

Definiciones Recin nacido (RN) o neonato RN con bajo riesgo al nacer RN con mediano riesgo al nacer Nio o nia producto de la concepcin que nace vivo/a. Se usa el trmino desde el nacimiento hasta los 28 das de vida. RN que cumple los siguientes criterios: rosado/a, llanto fuerte, adecuada respiracin, activo/a, frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto, peso > 2.500 gramos, edad gestacional 37 semanas de gestacin. RN que cumple los siguientes criterios: peso 2.000 y 2.500, o entre 3.500 y 4.000 gramos, edad gestacional 35 a 37 semanas de gestacin.
RN con alto riesgo al nacer RN que cumple los siguientes criterios: peso 4.000 o 2.000 gramos, edad gestacional 35 o 41 semanas de gestacin, ruptura prematura de membranas mayor de 24 horas (en < 2.000 g o 35 semanas), anomalas congnitas mayores, fiebre materna, infeccin uterina, cianosis persistente, trauma importante al nacimiento, lquido meconial, madre Rh (-). Recepcin del RN Conjunto de medidas que se realizan para lograr precozmente la homeostasis postnatal y hemodinamia correctas con la finalidad de prevenir la morbilidad y mortalidad derivada de una potencial lesin tisular hipxico isqumica. Es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a lograr el bienestar del recin nacido. Diagnstico Anamnesis Signos de adaptacin deficiente: Examen fsico Ictericia precoz o palidez. Fiebre. Vmito, diarrea y distensin abdominal. Mala succin. Disminucin o aumento del tono muscular. Hemorragia. Distensin abdominal. Detectar malformaciones congnitas evidentes.
Atencin al RN
96

Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Simultneamente inicie los cuidados de atencin PACES. Recuerde que en el recin nacido es importante valorar el color de la piel, el pulso humeral o latido precordial y las escalas de vitalidad. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X TS TAB X TAA
2. Prepare previamente el lugar donde recibir al recin nacido (ver anexo n. 26). Posicin 3. Establezca una va area permeable, mediante la posicin de olfateo (cabeza ligeramente extendida) y coloque un paal bajo los hombros. Aspiramiento 4. Aspire la va area (solo si es necesario): Aspire primero la boca y luego nariz en busca de secreciones abundantes, sangre, meconio (heces), u otras secreciones. La aspiracin de preferencia debe realizarse con una perilla de goma. No aspirar en forma brusca para evitar el reflejo vagal y no por ms de 10 segundos. No rotar la cabeza del recin nacido, mantenerla en posicin de olfateo para abrir la va area.
Calentamiento 5. Encienda la calefaccin del habitculo de la ambulancia en los casos en los que sea necesario. Seque y coloque al RN en el pecho de la madre (piel con piel) para mantener su calor una vez que se estabilice. 6. Fomente la lactancia materna precoz Estimulacin y secado 7. Con una mano caliente, frote brazos, piernas, espalda y ante todo la cabeza del beb. Evaluacin 8. Despus de las acciones iniciales y de cada paso de la reanimacin, evale la condicin del RN cada 30 segundos en relacin a su respiracin, frecuencia cardaca y color. 9. Si el RN respira, tiene FC mayor de 100 latidos por minuto y est rosado, solo necesita cuidados de observacin hasta llegar a la unidad de salud. 10. Si el RN presenta meconio pero est vigoroso, con llanto fuerte y FC > 100 latidos por minuto, solo requiere aspiracin. 11. El RN necesita reanimacin si existe cianosis generalizada, ausencia de respiracin o llanto dbil, frecuencia cardaca < 100 latidos por minuto o presencia de lquido amnitico meconial (ver anexo n. 27). 12. Valore segn la escala de Apgar (ver anexo n. 28) a los minutos 1 y 5 de vida del RN, y proporcione estos datos al personal de la unidad de salud. 13. Informe peridicamente a la madre y a su familiar sobre la condicin del RN y las acciones que se est llevando a cabo. Cuidados de observacin 14. Realizar el examen fsico visual de la integridad anatmica (detectar malformaciones congnitas evidentes) y el sexo del recin nacido. Evitar estmulos fuertes (ruido, luz, manipulacin, etc.) Precauciones generales
X X X
X X X X X X
Evitar hipotermia en el recin nacido. En caso de no contar con fuente de luz, colocarlo en el pecho de la madre. No succionar con meconio al recin nacido vigoroso. No usar BVM hasta confirmar que se haya aspirado todo el meconio de la va area en caso de asfixia neonatal. El parto se debe realizar con la mayor asepsia posible y con adecuado cuidado del cordn umbilical para prevenir infeccin del RN. Monitorizar a madre e hijo.
97
Algoritmo n. 26 Recin nacido

RECIN NACIDO Evaluacin primaria: A-B-C-D-E, y PACES simultneamente
Evaluar al RN
Llanto dbil o ausencia de respiracin, cianosis generalizada, FC < 100 lpm, presencia de lquido meconial
Vigoroso pero presenta lquido meconial (requiere aspiracin)
Llanto fuerte, rosado FC > 100 lpm
Iniciar reanimacin (protocolo de RCP peditrico bsico y avanzado)
Cuidados de observacin
Algoritmo n. 27 Atencin al nacimiento con lquido meconial

RN CON LQUIDO MECONEAL No Meconio pesado presente? S
Succione boca, nariz y faringe posterior. No usar BVM hasta confirmar que se haya aspirado todo el meconio de la va area
Recin nacido vigoroso? Adecuado esfuerzo respiratorio?
No
Succione boca y trquea, con visualizacin mediante laringoscopio
Mejora: FC > 100/min o tubo limpio
No
Contine con los pasos iniciales: Limpiar boca y nariz de secreciones, secar, estimular y dar oxgeno (si es necesario).
Continuar RCPN
Trasladar a hospital
98
Algoritmo n. 28 Atencin del nacimiento

Tiempo aproximado NACIMIENTO Atencin de rutina Proporciones calor Despejar la va area si es necesario Secar Evaluar el color
Embarazo de trmino? Lquido amnitico claro? Respira o llora? Buen tono muscular? 30 segundos
No Proporcione calor Posicione; despeje la va area*(segn necesidad) Seque, estimule, vuelva a posicionar Evale respiraciones, frecuencia cardaca y color
Respirando, FC >100 y rosado
Observacin
Respirando, FC >100, pero ciantico 30 segundos Apneico o FC <100 Administrar oxgeno suplementario Cianosis persistente
Rosado
B C
30 segundos
Ventile con presin positiva* FC <60 FC >60
Ventilacin efectiva, FC >100 y rosado
Atencin posresucitacin
Ventile con presin positiva* Administre compresiones torcicas FC <60 Administrar adrenalina (epinefrina) y/o volumen* * Se puede considerar la intubacin endotraqueal (personal experto)
99
Anexo n. 25 Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria

Evaluacin inicial y estabilizacin fuera de la sala de partos
Evaluar y mantener Siempre es necesario en recin nacidos Va area (posicin y aspiracin) Buena respiracin (estimular al beb para que respire) Circulacin (evaluar la frecuencia cardaca y el color) Temperatura (calentar y secar) Evaluar la respuesta del beb al nacer Mantener el calor del beb. Posicionar, despejar la va area, estimular la respiracin secando al beb y administrar oxgeno (si es necesario) Establecer ventilacin efectiva Bolsa y mascarilla Intubacin traqueal Administrar compresiones torcicas Administrar frmacos
Es necesario con menos frecuencia
Rara vez es necesario en recin nacidos
La mayora de los recin nacidos responde a medidas simples. La pirmide invertida refleja las frecuencias relativas de los esfuerzos de resucitacin para los recin nacidos que no presentan lquido amnitico meconial. Fuente: American Heart Association (2006). Gua de atencin cardiovascular de emergencia para el personal del equipo de salud.
Anexo n. 26 Materiales bsicos para recibir al recin nacido

Guantes estriles Reloj con segundero Termmetro Pinza de cordn Perilla de caucho Estetoscopio Campos limpios Equipo para va area de tamao adecuado Oxgeno
Anexo n. 27 Materiales tiles para la reanimacin peditrica

Equipo ROSA Recin nacido/ Lactantes pequeos (3-5 kg) Nio Recin nacido Lactante/nio pequeo ROJO Lactantes (6-9kg) VIOLETA Nio de 1 a 4 aos (10-11 kg) Nio Peditrica Nio pequeo AMARILLO Nio pequeo (12-14 kg) BLANCO Nio (15-18 kg) AZUL Nio (19-22 kg) NARANJA Nio grande (24-28 kg) VERDE Adulto (30-36 kg)
Bolsa de resucitacin Mascarilla de oxgeno Va area oral
Nio Recin nacido Lactante/nio pequeo
Nio Peditrica Nio
Nio Peditrica Nio
Nio Peditrica Nio/adulto pequeo
Nio/adulto Adulto Nio/adulto pequeo
Adulto Adulto Adulto mediano
100

Hoja de laringoscopio (tamao) Tubo endotraqueal (mm) 0-1 recta curvada Lactante prematuro 2,5 Lactante de trmino 3,0-3,5 sin manguito 10-10,5 6 6-8 Recin nacido/ lactante 22-24 23-25 5-8 5-8 1 recta curvada 3,5 sin manguito 1 recta curvada 4,0 sin manguito 2 rectas curvadas 4,5 sin manguito 2 rectas 2 rectas 2-3 rectas 3 rectas
5,0 5,5 6,0 6,5 sin manguito sin manguito con manguito con manguito
Longitud del tubo endotraqueal (en cm desde el labio) Estilete (F) Sonda de aspiracin (F) Tensimetro Catter i.v. (G) Aguja tipo mariposa (G) Sonda nasogstrica (F) Sonda urinaria (F) Paletas para desfibrilacin/ cardioversin externa Tubo torcico (F)
10-10,5 6 8 Recin nacido/ lactante 22-24 23-25 5-8 5-8
11-12 6 8-10 Lactante/nio 20-24 23-25 8-10 8-10
12,5-13,5 6 10 Nio 18-22 21-23 10 10
14-15 6 10 Nio 18-22 21-23 10-12 10-12 Paletas adulto 20-24
15,5-16,5 14 10 Nio 18-20 21-23 12-14 10-12 Paletas adulto 24-32
17-18 14 10 Nio/adulto 18-20 21-22 14-18 12
18,5-19,5 14 12 Adulto 16-20 18-21 18 12
Paletas lactante Paletas lactante Paletas adultos Paletas adulto si 1 ao hasta 1 ao o 10 kg o 10 kg 10-12 10-12 16-20 20-24
Paletas adulto Paletas adulto
28-32
32-40
*Adaptado de 2002 Broselow Pediatric Resuscitation Tape, con permiso de Armstrong Medical Industries, Lincolnshire, Ill. Modificado de Hazinski MF, ed. Manual of Pediatric Critical Care. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1999.
Anexo n. 28 Escala de valoracin de Apgar

PUNTAJE Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad o respuesta a la manipulacin Color de la piel No hay No hay, no respira Flcido No reacciona Ciantica o plida 0 1 Lenta, menos de 100 Llanto dbil, respira mal Algo de flexin de las extremidades Mueca, succin o algo de movimiento ante estmulo Pies o manos cianticas INTERPRETACIN PUNTAJE 0-3 4-6 7 INTERPRETACIN Severamente deprimido Moderadamente deprimido Bienestar 100 o ms Llanto vigoroso Movimientos activos, buena flexin Tos o estornudo, llanto, reacciona defendindose Completamente rosado 2
El puntaje final de Apgar se obtiene de la suma de los puntajes parciales (0, 1 o 2) asignados a cada uno de los 5 signos descritos.
La valoracin de Apgar no debe ser utilizada como criterio para iniciar maniobras de reanimacin, las mismas que se inician segn algoritmo por la presencia de una de las cinco preguntas iniciales. El puntaje bajo al minuto indica la condicin en ese momento, mientras que a los 5 minutos es til como indicador de efectividad de las maniobras de reanimacin. En el caso del RN con depresin, a ms de la evaluacin del Apgar al minuto 1 y 5 de vida, se debe repetir a los 10 y 20 minutos, y/o hasta que el RN se recupere.
Bibliografa
Alvarado, N., L. Moreno, N. Canales y E. Gmez. Apuntes de la Escuela de Obstetricia. Universidad de Chile. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (2008). Componente normativo materno. Prez Snchez. Obstetricia. Schwartz. Obstetricia. Williams. Obstetricia.
101
10. Manejo inicial de la intoxicacin aguda

Definiciones Txico Paciente con intoxicacin aguda Toxndrome Cualquier elemento que ingerido, inhalado, aplicado, inyectado o absorbido sea capaz por sus propiedades fsicas o qumicas, de provocar alteraciones orgnicas o funcionales, y aun la muerte. Persona que, de manera voluntaria o accidental, estuvo en contacto con un txico y/o sustancias con efecto txico, de forma nica o repetida, en un corto perodo, producto de lo cual presenta un cuadro patolgico inespecfico que puede o no ser compatible con un toxndrome. Signos y sntomas que de manera clsica se presentan en el paciente al exponerse a diferentes txicos y que pueden ayudar a la identificacin de la sustancia responsable. Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente, familiares y testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Sospeche de intoxicaciones cuando: o o El cuadro de origen sea inexplicable y sbito. El paciente tenga alteracin neurolgica y se haya descartado trauma, encefalopata metablica y signos de focalizacin. Qu: nombre de sustancia, determinar la cantidad de xenobotico al que el paciente se expuso, as como coingesta y, principalmente, recoleccin de evidencias (frascos, empaques, blsters, recoleccin de lquidos en la escena, ya sea de secreciones del paciente o substancias desconocidas). Quin: nombre, edad, gnero, posibilidad de embarazo o lactancia, patologas preexistentes, toma de medicacin, relacin con dems personas, antecedentes de intoxicaciones anteriores, intentos previos de suicidio, breve historia psiquitrica, hbitos de uso de drogas (nfasis en alcoholismo). Cundo: Hace cuanto tiempo tom y cuando inici la sintomatologa. Dnde: va de exposicin y lugar donde fue hallado el paciente. Por qu: intencional o accidental.
A.M.P.L.I.A. ms 5 W nemotcnicamente: o
o o o Examen fsico
Signos en los sndromes txicos

Toxndrome Adrenrgico Anticolinrgico Serotoninrgico Sedante Colinrgico Opioide Estado mental Agitado Agitado Agitado Deprimido Deprimido Deprimido Pupilas Midriasis Midriasis Estable Estable Miosis Miosis Sudor Au Dis Au Dis Au Au Piel Plida Rubor Rubor Plida Plida Plida Fc Au Au Au Dis Dis Dis Ta Au Au Au Dis Dis Dis Fr Au Au Au Dis Au Dis T Au Au Au Dis Dis Dis Peristalt. Au Dis Au Dis Au Dis
Au=aumentado, Dis=disminuido Las sustancias que causan estos sndromes se resumen en la tabla contenida en el anexo n. 29. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X TS TAB X TAA X
Hemodinmicamente inestable y alteracin del estado de conciencia 2. Inicie acciones de estabilizacin segn sea el caso: Administre cristaloides en caso de shock. Administre oxgeno y ventile.
Hemodinmicamente estable sin afeccin neurolgica 3. Establezca en lo posible el sndrome txico previo al tratamiento.
102

4. Toma de muestras de secreciones, sangre y posibles elementos materiales de prueba en la escena de la intoxicacin de acuerdo al estado del paciente (ver anexo n. 29). 5. Si no tiene un sndrome claro, no conoce el nombre de la sustancia encontrada como probable veneno ingerido o desconoce la toxicidad de la sustancia, pida ayuda de un especialista. Centro de Informacin y Asesoramiento Toxicolgico (CIATOX): 1800-VENENO (1800-248 669). Azuay: 02 290 5162, 02 290 0335. X X X X X X X X X X X X
6. No administre nada por va oral. 7. Coloque una va perifrica con soluciones cristaloides, con catlon 16 o 18 G. Administre los lquidos a velocidad de mantenimiento (45 gotas/min). 8. Realice una glicemia capilar. Descontaminacin 9. Si la posible va de entrada es cutnea o mucosa: Antes del traslado, retire la ropa (colocarla en una funda plstica hermtica) y considere si es posible baar al paciente con abundante agua, haciendo nfasis en comisuras, axilas, ingles, cabello y uas.
10. Si la posible va de entrada es ocular: Irrigue continuamente el ojo afectado durante 20 minutos con suero fisiolgico o agua. En caso de corrosivos o custicos, adems de lavar, proteja el ojo con apsito no compresivo, y en todos los casos transfiera para valoracin de especialidad.
11. Si la posible va de entrada es inhalatoria: Retire al paciente de la fuente de exposicin, qutele ropa y administre oxgeno con mascarilla facial. Realice lavado gstrico: Si la posible va de entrada es digestiva. Si el centro asistencial est lejos (mayor a 30 minutos).
X X
X X
Si el tiempo transcurrido desde el momento de la ingestin es menor a 2 horas. En paciente inconsciente, realice lavado gstrico previa proteccin de la va area con intubacin endotraqueal. Disminuir la absorcin 12. Administre carbn activado en dosis de 1 a 2 g/kg en nios, y 25 a 100 mg en adultos, disuelto en un vaso 50 a 100 ml de agua o gaseosa. Si administra el carbn activado por SNG, cierre la sonda luego de administrarlo. No administre cuando se ha ingerido sustancias no absorbibles por el carbn. Antdotos especficos 13. La administracin de antdotos especficos: Veneno Acetaminofn Anticoagulantes Anticolinrgicos Betabloqueantes Bloqueantes clcicos Monxido de carbono Tetracloruro de carbono Anticolinestersicos Cianuro Antidepresores tricclicos Etilenglicol Metanol Metales pesados Fluoruros Sulfuros Insulina o hipoglicemiantes orales Hierro Isoniacida Opiceos Benzodiazepinas Digoxina Antdoto N-acetilcistena Vitamina K Fisostigmina Glucagn Calcio (Cloruro de Ca) Oxgeno hiperbrico Oxgeno hiperbrico Atropina Nitrito de Na, tiosulfato, O2 hiperbrico Alcalinizar la sangre Etanol Etanol Dimercaprol (BAL), EDTA Calcio Nitrito de Na, O2 hiperbrico Glucosa Deferoxamina Piridoxina Naloxona, nalmefeno Flumazenil Anticuerpos especficos X X
103

14. Intoxicacin con inhibidores de colinesterasa: Administre atropina 2 a 3 mg IV en bolo, luego 1 mg cada 5 minutos hasta que el paciente presente signos de atropinizacin, taquicardia > 100/min y sequedad de mucosas. En nios, administre atropina a dosis de carga de 0,1 a 0,5 mg/kg de bolo inicial; luego 0,05-0,1 cada 15 a 20 minutos, o 0,025 mg/kg/h hasta obtener signos de atropinizacin. X X X X
Otras consideraciones 15. Ingestin de lcalis (sello rojo, sosa custica, destapol) y cidos (clorhdrico, fluorhdrico, limpiametales). Est contraindicado el lavado gstrico, el carbn activado y provocar el vmito. Administre analgesia en caso de dolor (ketorolaco 30 mg IV o fentanilo 50 a 100 mcg IV lento en 3 minutos). Administre antiemticos como metoclopramida 10 mg IV en caso de nausea y vmito. Administre omeprazol 40 mg IV en caso de hematemesis.
16. Intoxicacin alcohlica. Amerita el traslado y manejo solo bajo las siguientes circunstancias: Sospecha o evidencia de trauma. Disminucin del estado de conciencia con un Glasgow menor a 9. Sospecha de ingestin de otras sustancias o drogas. Sospecha de ingestin de alcohol metlico en cualquier cantidad. Hipotermia o hipoglicemia. Intento autoltico.
17. Si se presentan convulsiones, administre diazepam 10 mg IV en bolo. 18. Si se presenta hipoglicemia, administre Dx5% en agua 200 ml. 19. Si el paciente presenta arritmias, maneje segn el protocolo de arritmias. Precauciones generales Descarte la posibilidad de trauma en todo paciente intoxicado. Recuerde que la prioridad es el manejo de la va area. Mantngase alerta si el paciente, presenta arritmias leves, porque stas pueden cambiar a severas en forma sbita. Cdigo T65 T51 Y91 Y51.0 T60.0 T57.1 T53 X66 X60 X65 X68 Codificacin CIE 10 Efecto txico de otras sustancias y las no especificadas Efecto txico del alcohol Evidencia del alcoholismo, determinado por el nivel de intoxicacin Efectos adversos de agentes anticolinesterasa Insecticidas organofosforados y carbamatos Fsforo y sus componentes Efecto txico de los derivados halogenados de los hidrocarburos alifticos y aromticos
X X X
X X X
Envenenamiento autoinflingido intencionalmente por exposicin a disolventes orgnicos e hidrocarburos halogenados y sus vapores Envenenamiento autoinflingido intencionalmente por exposicin a analgsicos no narcticos, antipirticos y antirreumticos Envenenamiento autoinflingido intencionalmente por exposicin al alcohol Envenenamiento autoinflingido intencionalmente por exposicin a plaguicidas
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Anexo n. 29 Tipos de sndromes txicos

Toxndrome Anticolinrgico Sintomatologa Productos Midriasis, visin borrosa, fiebre, piel seca, flushing, leo, retencin Antihistamnicos y fenotiazinas, antidepresiurinaria, taquicardia, hipertensin, psicosis, coma, convulsiones, vos tricclicos, atropina, baclofn, escopolamioclonas, condicin fsica cambiante mina Salivacin, lacrimacin, diuresis, diarrea, emesis, meteorismo, estertor, diaforesis, bradicardia, miosis Agitacin, palidez, diaforesis, temblor, etc. Confusin, habla confusa, apnea, estupor y coma, ataxia, disartria, hipotensin, hipotermia Alucinaciones, psicosis, taquicardia, fiebre, midriasis, hipertermia, hiperactividad muscular Carbamatos organofosforados, fisostigmina, pilocarpina Anfetaminas, cafena y efedrina, cocana, fenciclidina, rerbutalina Anticonvulsivantes y etanol, antipsicticos, barbitricos, benzodiazepinas. Anfetaminas, marihuana, LSD, fenciclidina, cocana
Colinrgico Adrenrgico Sedante/hipntico Alucingeno Narctico
Alteracin del estado mental, respiraciones lentas y superficiales, Opioides. miosis, bradicardia, hipotensin, hipotermia, disminucin de sonidos intestinales Irritabilidad, hiperreflexia, flushing, diarrea, vmito, diaforesis, fiebre, trismus, tremor, clonus, taquicardia, midriasis, piel caliente Letargia, confusin, dolor de cabeza, cansancio, descoordinacin, despersonalizacin, desrealizacin Yag, clomipramina, meperidina, trazodone, fuoxetina, paroxetina y sertralina Acetona, tolueno, naftaleno, tricloroetano, hidrocarburos clorados
Serotonnico Solvente
Algoritmo n. 29 Intoxicacin aguda

PACIENTE CON INTOXICACIN AGUDA A-B-C-D-E No S
Afeccin ventilatoria o hemodinmica
Manejo de va area Manejo de shock y arritmias Descontaminacin Disminuir la absorcin Antdotos especficos
Lavado ocular Quitar las ropas contaminadas Lavado de la piel con agua abundante y jabn Ventilacin y oxigenacin
Lavado gstrico Carbn activado Traslado a hospital (nivel II o III)
105
Anexo n. 30 Toma de muestra toxicolgica

Si se coloca SNG, aproveche para tomar 50 ml o ms del lquido del lavado gstrico o vmito en un recipiente estril, correctamente rotulado para su examen toxicolgico y/o mdico legal. Si se decide colocar una sonda vesical, tome igual cantidad de orina en un frasco estril y rotlelo. No olvide recoger sobres vacos, botellas, empaques de frmacos y ropa que se encuentre en el lugar del evento. Si se trata de la cavidad nasal, odos o mucosa de la boca o piel, tome la muestra con varios hisopos estriles y gurdelos en un frasco estril.
Anexo n. 31 Irrigacin ocular

Se carga una jeringuilla de 50 cc con solucin salina isotnica o agua estril. Se irriga a presin moderada desde el ngulo ocular interno hacia fuera, con la cabeza inclinada. Se realiza irrigacin continua por 20 minutos.
Anexo n. 32 Lavado gstrico

Material Sonda gstrica de Levin n. 16 a 18 o de Salem Sonda gstrica de lavado n. 32, 36 F (de Ewald o de Edlich) Lubricante hidrosoluble Anestsico tpico Equipo de irrigacin con jeringa de 50 cc Agua de lavado Guantes no estriles Esparadrapo Cnula orofarngea (opcional) Contenedor para material de aspirado Equipo de aspiracin Fonendoscopio Agente absorvente para instilacin (segn prescripcin) Equipo de intubacin de emergencia Procedimiento: Explicar el procedimiento al paciente. Preservar intimidad. Lavarse las manos y ponerse guantes. Colocar al paciente sobre el lado izquierdo en una posicin ligera de Trendelenburg, con las rodillas flexionadas para favorecer el retorno del lquido de lavado y prevenir aspiracin. Recubrir los 6-10 cm del extremo distal de la sonda de lavado con lubricante hidrosoluble. Insertar la sonda de Ewald o de Edlich (sta se suele emplear para evacuar pldoras o cpsulas sin ingerir): - Anestesiar la pared posterior de la orofaringe con un agente tpico. - Insertar una cnula orofarngea o mordedor. - Ubicar la sonda hacia la parte posterior de la faringe, sobre la lengua. - Pasar la sonda lentamente hacia el estmago (unos 50 cm), solicitando al paciente que trague mientras progresa la sonda. - Verificar la colocacin de la sonda aspirando contenido gstrico o instilando 20-30 cc de aire con una jeringa y comprobando su entrada en el estmago con el fonendoscopio. Insertar la sonda de Levin o Salem (se suele emplear en caso de ingestin de agentes lquidos o cpsulas licuadas), segn procedimiento de insercin de sonda nasogstrica. Instilar 150-300 ml en adultos (entre 10-15 ml/kg o 50 a 100 ml en nios) de lquido de lavado (agua corriente o con solucin isotnica tibia 37 C) hacia el estmago, empleando una jeringa de irrigacin, o bien permitir el drenaje del contenido gstrico por gravedad hacia un contenedor grande. Continuar el lavado intermitente hasta que el retorno est limpio y libre de material en suspensin (recomendacin frecuente de 1-2 litros adicionales despus de que el lquido recuperado sea claro). Insertar una sonda nasogstrica si fuera necesario. En caso de haber utilizado una sonda de Levin o de Salem para el lavado, dejar puesta la misma, si fuera necesario. Administrar los agentes prescritos hacia el estmago a travs de la sonda nasogstrica y clampar la sonda para prevenir el escape inadvertido del drenaje gstrico o de otros medicamentos prescritos.
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Desechar el equipo en un receptculo apropiado. Sacarse los guantes. Lavarse las manos.
Observaciones: No insertar SNG en pacientes con traumatismos faciales masivos o fractura de la base del crneo (en esos casos ha de insertarse por va oral). Mantener la inmovilizacin de la columna en pacientes traumatizados y no flexionar la cabeza si existe posibilidad de una lesin de columna cervical. A la llegada del paciente intoxicado al centro mdico, se le extraern muestras de sangre, orina y del contenido gstrico aspirado para enviar al laboratorio de toxicologa. Las contraindicaciones del lavado gstrico son: o Lesiones esofgicas. o Ingestin de custicos. o Ingestin de petrleo y derivados. o Estado de coma y convulsiones (aunque puede realizarse con las medidas adecuadas).
Anexo n. 33 Carbn activado

El carbn activado es un recurso que disminuye la cantidad de dosis txica ingerida. Es muy til en las intoxicaciones por frmacos que se eliminan por la bilis y tambin acta en el duodeno. La dosis normalmente utilizada es de 1 g/kg por va oral. Si se emplea carbn activado, siempre hay que acompaarlo de un laxante, puesto que produce estreimiento. Es una sustancia producida por combustin de materia orgnica. Acta como absorbente efectivo en las intoxicaciones por va digestiva, dentro de las 2 primeras horas de exposicin a sustancias como medicamentos, plaguicidas, plantas, etc. Sustancias que no se adhieren Custicos Electrolitos Etanol Etilenglicol Hidrocarburos Metanol Hierro Cianuro Dapsona Sustancias que se adhieren Plaguicidas Raticidas Cumarnicos Salicilatos AINES Opiodes Benzodiacepinas Antidepresivos tricclicos Carbamacepina Digoxina Fenobarbital Fenitoina Teofilina Mltiples dosis cada 2 a 6 horas han demostrado ser tiles para fenobarbital, fenitona, carbamazepina, salicilatos, digitlicos, teofilina y dapsona. Se puede dar un catrtico con mltiples dosis. Es contraindicado en cuadros que sugieran abdomen obstructivo.
Bibliografa
Goldfranks Toxicologic Emergencies (2006). 8 edicin. Editorial McGraw-Hill. Gua para el manejo del paciente intoxicado. (2008). 4 edicin. Departamento de Farmacologa y Toxicologa de la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Larsen, L. (1998). Oral Poisoning: Guidelines for Initial Evaluation and Treatment, en American Family Physician. Manual de intoxicaciones peditricas. 2 edicin. Mokhlesi, B. (2003). Adult Toxicology in Clinical Care. Part 1: General Approach to the Intoxicated Patient, en Chest. Organizacin Panamericana de la Salud (2001). Protocolos para el manejo del paciente intoxicado. 1 edicin. PALTEX. Salcedo, J. Intoxicaciones por escopolamina. Guas para manejos de urgencias. <http://www.hazmatargentina.com/descargas/toxicologia/descontaminacion.pdf>.
107
11. Lesiones ambientales

11.1. Hipertermia
Definiciones Hipertermia Golpe de calor Trastorno que se presenta cuando un organismo isotrmico no alcanza a disipar ms calor del que genera o absorbe, y ocurre generalmente por estar expuesto a una fuente de calor. Es un dao agudo por calor con hipertermia causada por deshidratacin. El agotamiento por calor se produce por una prdida excesiva de lquidos y electrolitos. Ocurre cuando el cuerpo no puede disipar el calor adecuadamente a causa de: Insolacin Condiciones ambientales extremas. Produccin endgena aumentada de calor.
Hipertermia extrema con fracaso de termorregulacin. La condicin es caracterizada por grave dao orgnico con compromiso global del SNC. Diagnstico
Anamnesis
Datos aportados por el paciente, familiar o testigo (tiempo de evolucin, causa, etc.). Causa de la lesin. Antecedentes A.M.P.L.I.A. Cefalea, fatiga, letargo, malestar, confusin, agitacin, nuseas, vmitos. Temperatura corporal: 40 C (< 104) F Taquicardia Deshidratacin Taquipnea Convulsiones Calambres Temperatura corporal: 40,5 C (> 105 F) Piel seca y caliente Coma Convulsiones Ataxia Dficit focal Taquicardia Hipotensin Taquipnea Pasos a seguir
Examen fsico
Golpe de calor (proceso en corto tiempo)
Insolacin (perodos largos de exposicin al sol)
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con la unidad receptora antes de la entrega del paciente.
TS
TAB X
TAA
2. Iniciar la hidratacin, con soluciones cristaloides, en dos vas perifricas.
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3. Use medios fsicos para bajar la temperatura: Retire la ropa. Coloque paos de agua fra o salina en la frente y el pecho. Encienda el aire acondicionado de la ambulancia, si est disponible. Abra las ventanas durante el traslado. X X X X
4. En caso de presentarse convulsiones, administre diazepam 10 mg IV y proceda segn el protocolo de sndrome convulsivo. 5. En el caso de convulsiones febriles en nios pequeos, acte de la misma manera. Administre frmacos solo en caso de que se presente una segunda convulsin (diazepam 0,2 mg/kg IV en bolo). 6. En caso de presentar vmitos, administre metoclopramida 10 mg IV.
Precauciones generales Administre con cuidado los lquidos en pacientes ancianos, nios y personas con comorbilidad cardiovascular. Monitorice de cerca las arritmias cardacas (pacientes conscientes pueden desarrollar fibrilacin ventricular sbitamente). Mantener una presin arterial adecuada (TAS 90 mm de Hg). Cdigo T67 Efectos del calor y de la luz Codificacin CIE 10
Algoritmo n. 30 Hipertermia
HIPERTERMIA
Hidratacin con solucin isotnica cristaloide
Uso de medios fsicos: mantas, paos hmedos, aire acondicionado, ventilacin S No
Complicaciones
Vmito: antiemrticos Convulsiones: anticonvulsivantes
Transporte a una unidad de salud de nivel II o III
109
11.2. Hipotermia
Definiciones Hipotermia Disminucin de la temperatura central por debajo de los 35 C, (medida en recto, esfago, vejiga, tmpano o grandes vasos). Se clasifica, segn la temperatura, en tres niveles: Leve (35 a 32 C) Enfriamiento Congelacin Moderada (31 a 28 C) Grave (< 28 C)
Se define como la cada de la temperatura corporal bajo lo normal (37 C). Lesin localizada en el cuerpo causada por el fro intenso. Ocurre cuando la piel est expuesta a temperaturas muy bajas. Diagnstico
Anamnesis
Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causas, etc.). Causa de la lesin. Antecedentes A.M.P.L.I.A. Cansancio, alteraciones del carcter (irritabilidad), alteracin de conciencia. Hipotermia leve: sensacin de fro, escalofros, aumento de diuresis, palidez, taquicardia, taquipnea. Hipotermia moderada: alteracin de conciencia, habla temblorosa, alucinaciones, delirio, arritmias cardacas, prdida del reflejo pupilar a la luz. Hipotermia severa: desaparecen los escalofros, pulso lento (bradiesfigmia) y bradipnea (ausencia de movimientos), impresin de estar muerto. Ausencia de reflejo pupilar, microcirculacin alterada. Pasos a seguir
Examen fsico
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente.
TS
TAB X
TAA X
2. Es necesario confirmar la temperatura, tomando la temperatura rectal. 3. Si la vctima est mojada, retire la ropa por completo y seque al paciente. 4. Inicie calentamiento pasivo: cubra al paciente con frazadas (tambin la cabeza). Para el cuerpo puede usar plstico, debido a que as evita la prdida de calor. Lo ideal son mantas trmicas elctricas. 5. Si la vctima est inmersa en agua, pida ayuda a equipos especializados de rescate. No se exponga. 6. Coloque oxgeno con mascarilla en todos los casos de hipotermia. 7. Evite al mximo que el paciente se mueva por s mismo, controle la agitacin. 8. Coloque una va perifrica con Dx5% SS. Evite el lactato de Ringer en este caso. 9. Si el paciente est hipotenso, administre volumen con SS y maneje segn el protocolo de shock. 10. Si el paciente tiene hipotermia severa, presenta bradipnea y no se palpa su pulso carotdeo, inicie RCP, que debe prolongarse indefinidamente hasta detener los signos de muerte con temperatura sobre 36 C. 11. Si el paciente tiene arritmias cardacas, maneje de acuerdo al protocolo correspondiente. Recuerde que la desfibrilacin y la lidocana son poco efectivas en estos casos. 12. En caso de lesiones con congelamiento, por ejemplo en pies o manos, no coloque calor directamente, pues esto lesionar ms el rea congelada.
X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
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Precauciones generales Evitar arritmias cardacas (pacientes conscientes pueden desarrollar fibrilacin ventricular sbitamente). Controlar signos vitales, pues en ocasiones el paciente puede aparentar estar muerto por tener los signos vitales muy dbiles. No dar por muerto hasta no subir la temperatura a 36 C. Tener cuidado en la aplicacin de compresas calientes. Evitar masajes y movimientos forzados. Cdigo T68 T33 T34 T35 T69 Hipotermia Congelamiento superficial Congelamiento con necrosis tisular Congelamiento que afecta mltiples regiones del cuerpo y congelamiento no especificado Otros efectos de la reduccin de la temperatura Codificacin CIE 10
Algoritmo n. 31 Hipotermia
HIPOTERMIA CONGELACIN
Arritmias
A-B-C-D-E, amonitorizacin y oxgeno
PCR iniciar RCP
Protocolo de arritmias
Exposicin del paciente: retirar ropas y secarlo
Protocolo de RCP
Inicie calentamiento pasivo
Hidratacin con solucin salina o Dx5%
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11.3. Mordeduras y picaduras de artrpodos

Definiciones Picaduras de insectos o mordeduras de animales ponzoosos Accidente por picadura de insectos o mordedura de animales ponzoosos que, por defensa o ataque, actan inoculando sus toxinas, las mismas que producen efectos clnicos inmediatos, de caractersticas y magnitud diferente de acuerdo a la familia, gnero y especie. En trminos generales, se denomina emponzoamiento. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo del accidente, causa, etc.). Antecedente de picadura. Sntomas: dolor, sensaciones locales variables (de acuerdo a la familia, gnero, tipo y gravedad de la inoculacin), presencia de aguijn. Antecedentes A.M.P.L.I.A. Por arcnidos: 2 marcas puntiformes. Latrodectismo (viuda negra): dolor urente, necrosis en los puntos de inoculacin y posteriormente cuadro neurotxico grave. Loxoselismo (araa de rincn): dolor urente intenso 10 minutos luego del accidente hasta 24 horas, edema, placa rojo vinosa, vesculas, posteriormente zona marmoleada. Reaccin sistmica infrecuente: cuadro cutneo visceral; pueden aparecer lceras necrticas. Tarntula: reacciones locales, dolor, edema, tumefaccin. Infrecuentes sistmicas: reacciones alrgicas, disestesias. Alacrn: Reacciones eritematosas, dolor intenso, irradiado a la extremidad. Pueden aparecer sntomas sistmicos: vmitos, sudoracin, disnea, hipotensin, taquicardia, arritmias. Por caros Garrapatas: ppula pruriginosa, infeccin secundaria (inoculacin de Rickettsias), presencia del artrpodo, granuloma. Por insectos Himenpteros (abejas, avispas): un solo punto de entrada, presencia del aguijn (abeja), se requiere de mltiples picaduras (30 a 50) para causar la muerte. Reacciones locales: dolor, ppula plida, eritema, prurito. En este tipo de picaduras hay mayor propensin a desarrollar choque anafilctico (en personas con historia anterior de picaduras), sensacin de calor, tumefaccin en cuadros moderados a severos que abarcan las articulaciones vecinas, linfadenopata. Reacciones sistmicas de tipo anafilctico en picaduras mltiples: eritema difuso, urticaria, angioedema, broncoespasmo, alteraciones gastrointestinales. Por orugas Lesiones urticariantes, desasosiego, cefalea, fiebre, insomnio y erucismo (accidente grave por picadura de oruga con sus cerdas desprendidas: eritema, vesculas urticariformes, prurito intenso, edema, linfangitis, fiebre, taquicardia, vmitos, parestesias). Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X Oxgeno a alto flujo. Lquidos cristaloides. Corticoides, adrenalina, antihistamnicos, inotrpicos. X X TS TAB X TAA
2. Si el paciente presenta signos de shock anafilctico, proceda de acuerdo al protocolo correspondiente.
3. Tranquilice al paciente y a sus acompaantes. 4. Identifique el gnero o la especie del insecto (si es posible, llevarlo muerto).
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5. En caso de encontrarse el aguijn prendido a la piel del paciente, retrelo utilizando un objeto liso (a manera de tarjeta), realizando un barrido en sentido contrario a la trayectoria de ingreso sobre la superficie de la piel, guardar el aguijn y llevar a la unidad de salud (mejor si se utiliza pinzas de un equipo de curacin). 6. Aplique una tira de esparadrapo para retirar pelos de orugas o larvas que producen urticaria; luego realice la limpieza de la herida. 7. Retire objetos apretados, como anillos, cadenas, pulseras, manillas, etc. para evitar obstruccin del flujo sanguneo con el edema. 8. Limpie la herida con un equipo de curacin estril y soluciones antispticas como yodopovidona o alcohol. Una alternativa especfica para desinfeccin e inactivacin del veneno es: hiposulfito de sodio al 50% (lepidpteros) o soluciones amoniacales (ciempis). 9. Evale si existen signos de infeccin o gran inflamacin local como eritema, edema, dolor, ampollas, extensin de la lesin, compromiso articular o signos sistmicos como fiebre y taquicardia. Todos estos son criterios de traslado. 10. Cubra las heridas por apsitos estriles. Coloque un vendaje y tenga precaucin de no colocarlo demasiado apretado, pues podra detener la circulacin arterial. 11. Inmovilice la extremidad comprometida con frulas. Evite al mximo la movilidad de la zona herida. 12. Si es posible, coloque hielo sobre el vendaje de la herida para disminuir la inflamacin y el dolor. 13. En mordedura por garrapata, retrela con guantes y pinzas, y haga una traccin perpendicular del animal. No lo queme. Una mejor opcin es matar al animal antes de su extraccin, empapando un algodn con ter o cloroformo, y dejarlo por 5 a 10 minutos para luego extraer al animal. 14. Administre analgsicos AINES, siempre y cuando no existan contraindicaciones y dependiendo del grado de dolor. Paracetamol 1 g PO adultos o 10 a 15 mg en nios. En caso de shock, no administre nada por va oral. Ketorolaco 30 mg IV. Tramadol 50 a 100 mg IM. Metamizol 20 mg/kg IV en nios. X X X X
X X X
15. Si el paciente desarrolla signos de latroctismo o erucismo (con contracciones musculares y dolor), administre gluconato de calcio al 10% en 10 ml IV lento. Se indica adems corticoides, antihistamnicos, relajantes musculares y tranquilizantes (diazepam). Erucismo se denomina a la urticaria producida por larvas de lepidpteros. Precauciones generales No realizar incisiones ni desbridamientos. No quemar las garrapatas. No presionar para retirar aguijn de abejas, pues eso ayuda a expandir el veneno. Evaluar signos vitales frecuentemente para detectar tempranamente signos de shock. Cdigo T63 B88.0 T14.0 T63.2 T63.3 T63.4 T63.9 Cdigo S12 S13 Picadura de insecto Mordedura humana/animal Codificacin CIE 10 Efecto txico del contacto con animales venenosos Picadura de caros Mordedura/picadura de araa no venenosa; mordedura/picadura de insecto no venenoso Mordedura de escorpin Mordedura/picadura de araa venenosa
Mordedura de artrpodo venenoso, mordedura de ciempis, picadura de abeja, picadura de insecto ponzooso Picadura de insecto venenoso Codificacin CIAP 2
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Algoritmo n. 32 Picadura de artrpodo

PICADURA DE ARTRPODO Recolectar informacin y evidencias del tipo de insectos
A-B-C-D
Shock anafilctico
Descontaminacin (retirar el aguijn o pas espinosas)
Aplicar protocolo de shok anafilctico
Limpieza de la herida Cubrir la herida
Signos de afeccin sistmica o lesin local extensa
Tratamiento sintomtico de dolor e inflamacin, considerar la prescripcin de antibiticos
Iniciar tratamiento sintomtico
Control ambulatorio
Traslado a hospital de nivel II, II
Anexo n. 34 Caractersticas clnicas de las principales picaduras

Mordeduras/picaduras de araa y otros arcnidos
Latrodectismo (latrodectus, araa viuda negra). Mordedura de araa venenosa, caracterizada por dolor urente 10 minutos despus del contacto con el animal. Pueden aparecer inicialmente: halo eritematoso, puntos diminutos rojos y necrosis. Posteriormente puede presentarse un cuadro neurotxico caracterizado por incremento de dolor tipo pulstil irradiado desde la zona de la inoculacin hacia el abdomen, y acompaado de taquicardia, taquipnea, sudoracin, precordialgia, hiperestesia cutnea, angustia, temblor, blefaroconjuntivitis, trismus, queilitis. Puede avanzar hacia HTA, espasticidad muscular, deshidratacin, shock, coma y muerte (4 a 5%). Loxocelismo (loxosceles, araa caf de los rincones). La toxina (proteoltica, hemoltica y coagulante) es de tipo dermotxica, y produce efectos necrticos y hemolticos, con manifestaciones locales (cutneas) o sistmicas (cutneo-viscerales), caracterizados por alteraciones renales (hematuria, hemoglobinuria), precedidos de ictericia. Escorpiones. La composicin de su veneno es de 5-hidroxitriptamina, y es neurotxico. No tiene efectos hemolticos, proteolticos ni anticoagulantes, produce dolor intenso, lancinante inmediato a la picadura, sensacin de quemazn, hiperemia, calor, edema, sudoracin, rinorrea, lagrimeo y pilo ereccin. En casos graves, puede producir reacciones sistmicas: HTA, hipotensin, shock, arritmias, nuseas, vmitos, diarrea, secreciones bronquiales, alteraciones respiratorias, parlisis (hemipleja). Garrapatas. Mordedura con la trompa, que posee dientes dispuestos como sierra. La saliva posee anticoagulante, citolisina y sustancias como cemento para fijar la trompa, adems de heparina, que les permite mantener fresca la sangre de la que alimentan. Producen: irritacin local, prurito, eritema, edema y necrosis. Generalmente queda el animal o fragmentos de l, lo que predispone a infecciones secundarias. Insectos. La picadura/mordedura de estos animales se produce por autodefensa y para obtencin de alimentos. Los ms frecuentes e importantes son los producidos por himenpteros: abejas que contienen un aguijn o aparato inoculador como estilete aserrado, que queda prendido en el sito al inocular el veneno. El veneno de las abejas est compuesto de protenas alergnicas (melitina, fosfolipasa A2, hialuronidasa), pptidos vasoactivos (bradikinina, colinesterasa, histamina, serotonina), aminas (apamina degradante de mastocitos, acetilcolina) y acido frmico. Los signos ms frecuentes son de tipo local: eritema, dolor urente localizado, ppula que rodea al aguijn; posteriormente: prurito y calor. Tambin puede producirse tumefaccin e infeccin secundaria. En casos severos, generalmente por picaduras mltiples, se presentan reacciones de tipo anafilctico, con alteraciones respiratorias y gastrointestinales.
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En picaduras cerca del ojo, se puede complicar con abscesos intraoculares, atrofia del iris y hasta glaucoma. Dentro de esta familia, se encuentran las hormigas (la ms agresiva, la hormiga roja, posee aguijn). Su veneno contiene cido frmico, alcaloides piperidnicos, cido propinico, histamina, hialuronidasa y protenas. Al ser inoculado, produce dolor urente, eritema y edema. Pueden evolucionar a lesiones equimticas y necrticos, infecciones secundarias y alteraciones eventuales sistmicas de tipo gastrointestinal. Lepidpteros. Orugas, mariposas, etc. Al picar producen reacciones locales (prurito, edema), las cuales que pueden evolucionar a dermatitis y cuadros sistmicos similares a los descritos. Se denomina erucismo a la urticaria producida por larvas de lepidpteros.
Bibliografa
Alagn Canoe, Alejandro, Adolfo R. de Roodt, Oscar D. Salomn, Toms A. Orduna, Luis E. Robles Ortiz y Jorge F. Paniagua Sols (2005). Envenenamiento por picaduras de abeja, en Gaceta Mdica de Mxico, vol. 141, n. 3. Casarett y Doulls (2008). Toxicology: The Basic Science of Poisons. Mac Graw Hill. Ellenhorn, Matthew. (1997). Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Baltimore: Williams & Williams. Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres (2008). Guas para el manejo de urgencias toxicolgicas. Ministerio de Proteccin y Bienestar Social de la Repblica de Colombia. Insecto con la picadura ms dolorosa, en <http://www.ojocientifico.com/2008/11/ 09/el-insecto-con-picadura-mas-dolorosa/>. Mateu, J. (2009). Animales ponsoozos, en Toxicologa. CD-ROM. Sevilla: Ilustre Colegio Oficial de Qumicos. Olson, Kent R. (2004). Poisoning & Drug Overdose. Lange. Pastrana, J., R. Blasco, R. Erce y M. A. Pinillos (2003). Picaduras y mordeduras de animales, en Anales del Sistema Sanitario de Navarra, n. 26, suplemento 1, pp. 225-242. Repetto, M. y otros (2009). Animales ponzoosos, en Postgrado en Toxicologa. Sevilla. Sotelo-Cruz, Norberto, Jaime Gabriel Hurtado-Valenzuela y Norberto Gmez-Rivera (2006). Envenenamiento en nios por mordedura de la araa Latrodectus Mactans (viuda negra). Caractersticas clnicas y tratamiento, en Gaceta Mdica de Mxico, vol. 142, n. 2.
11.4. Mordedura de serpiente

Definiciones Mordedura de serpiente venenosa (ofidismo) Toxicodinamia Producido a consecuencia de una mordedura de serpiente, que inocula su veneno. Efectos nocivos caractersticos aparecen luego de 30 minutos a 2 horas de la mordedura de una serpiente venenosa. Estos varan segn la especie y el veneno o toxina inoculado, pudiendo ser de tipo anticoagulantes, proteolticos o necrotizantes, hemolticos y neurotxicos. Diagnstico Anamnesia Examen fsico Datos aportados por el paciente, familiares y testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Antecedente de mordedura de serpiente. Caractersticas de la serpiente: forma de la cabeza, colmillos, escamas, hbitat en el que se produjo el accidente. Hora de la mordedura, lugar en donde se produjo, evidencias encontradas. Dolor variable (de acuerdo a tipo y gravedad). De 15 a 30 minutos aparecen trastornos de la coagulacin (hemorragias) (hasta antes de las 6 primeras horas en mordeduras por serpientes venenosas). Antecedentes A.M.P.L.I.A. Valoracin de los factores que determinan gravedad (anexo n. 35). Huella de la mordedura: dos marcas, con distancia mayor a 6 mm (entre 1 a 1,8 cm).
115

Cuadros clnicos Accidente botrpico: LEVE: Presencia de marcas de la mordedura, dolor leve (como de quemadura), con irradiacin a la extremidad y edema leve (efectos locales). No hay trastorno del tiempo de coagulacin. MODERADO: Presencia de marcas de la mordedura, dolor intenso, edema moderado en las primeras 12 horas, reaccin eritematosa de color violceo, impotencia funcional, sntomas sistmicos leves, vmito y parestesias, coagulopata leve sin sangrado. Tiempo de coagulacin prolongado en 20 minutos. SEVERO o GRAVE: Presencia de marcas de la mordedura, dolor intenso, edema progresivo, necrosis, severos sntomas sistmicos (a las 2 horas), alteraciones cardiovasculares severas (hipotensin, disnea, taquicardia, puede evolucionar a shock, coagulopata con sangrado, epistaxis, gingivorragias, petequias, hematuria, sndrome compartimental). Tiempo de coagulacin prolongado a ms de 20 minutos. La presentacin del cuadro es diferente de acuerdo al tipo de ofidio. Accidente lachsico: Pueden aparecer disturbios hematolgicos como sangrado, alteraciones del sistema nervioso autnomo parasimptico (estimulacin vagal), hipotensin, oscurecimiento de la visin, diarrea (lo que la diferencia del accidente botrpico). De acuerdo a la severidad: LEVE: Inicialmente puede aparecer palidez, presin arterial normal, paciente estable. MODERADO: Luego de 1 hora, dolor intenso y edema moderado. Tiempo de coagulacin prolongado a ms de 20 minutos, sin signos hemorrgicos. SEVERO: Dolor intenso, edema importante, signos de shock, confusin mental. Tiempo de coagulacin prolongado a ms de 20 minutos con signos hemorrgicos. Accidente micrrico: Cuando el tipo de veneno es neurotxico, causando la presencia de parestesias locales, edema, anestesia, ptosis palpebral, hasta dificultad respiratoria por parlisis de los msculos respiratorios. La ptosis palpebral, sumada a la parlisis facial da la facies miastnica, tambin se denomina neurotxica de Rosenfeld. Se presenta tambin oftalmopleja, anisocoria, dificultad para la deglucin, sialorrea, disminucin del reflejo del vmito, parlisis muscular, fasciculaciones respiratorias que llevan a la muerte. Si a las 6 horas del accidente no se presentan sntomas ni signos, descartar que la serpiente haya sido venenosa. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X Oxgeno a alto flujo. Lquidos cristaloides. Corticoides, adrenalina, antihistamnicos, inotrpicos. X X TS TAB X TAA
2. Si el paciente presenta signos de shock anafilctico, proceda de acuerdo al protocolo correspondiente.
3. Coloque una va perifrica de calibre 16 o 18 con soluciones cristaloides. 4. Administre analgsicos morfnicos siempre y cuando no existan contraindicaciones y dependiendo del grado de dolor: Dextropropoxifeno 65 mg PO. Tramadol 50 a 100 mg IV. Morfina 2 a 4 mg IV (0,1-0,2 mg/kg/4h). Fentanyl 50 a 100 mcg IV lentos (1-2 mg/kg nios). Evite va intramuscular. Evite AINES.
5. Dado que los trastornos de coagulacin son frecuentes y el tiempo de coagulacin es clave para el manejo teraputico, explicamos el procedimiento para su anlisis improvisado: Extraer 5 cc de sangre en tubo de tapa roja (o jeringuilla), esperar 20 minutos. Se considera como prueba negativa (normal) si hay formacin de cogulo y como prueba positiva (coagulopata) si al cabo del tiempo indicado no se ha formado el coagulo. 6. Tranquilizar al paciente y a sus acompaantes. 7. Identificar el gnero o la especie de serpiente (si es posible, llevarla muerta) (ver anexo n. 37). 8. Retirar objetos apretados, como anillos, cadenas, pulseras, manillas, etc., para evitar obstruccin del flujo sanguneo con el edema. 9. Mida el permetro de la extremidad a nivel supra-articular. 10. Limpie la herida con un equipo de curacin estril y soluciones antispticas jabonosas como savln. No utilice alcohol, yodo ni desinfectantes fuertes. Si existen flictenas, rmpalas.
X X X X X
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11. Cubra las heridas por apsitos estriles y haga un vendaje circular con venda elstica, lo suficiente como para que entre un dedo. Esta medida evita el retorno linftico y venoso superficial, pero solo es til en los 30 primeros minutos. Tenga precaucin de no colocar un vendaje compresivo que detenga la circulacin arterial. 12. No succione las mordeduras de serpiente. 13. Inmovilice con frulas la extremidad comprometida y traslade con el miembro en posicin horizontal al nivel del corazn. Evite al mximo la movilidad de la zona herida. 14. Si es posible, coloque hielo sobre el vendaje de la herida para disminuir la inflamacin y el dolor. 15. No coloque torniquetes en heridas de mordedura de serpiente. 16. No realice cortes en la piel para sangrar la herida. No cauterice la herida ni coloque remedios caseros. 17. Transporte a la vctima lo ms pronto posible. Las primeras 6 a 8 horas son cruciales. 18. Comunquese con el centro asistencial ms cercano para que tenga listo el antiveneno. Si es alertado previamente del accidente ofdico, lleve el suero antiofdico. Adminstrelo tan pronto como sea posible (dentro de 24 horas luego de la mordedura). Se debe preferir sueros antiofdicos especficos (monovalentes). Pueden utilizarse sueros polivalentes o trivalentes, pero su eficacia es menor. Su administracin es IV, lenta, de acuerdo al tiempo de coagulacin, en el esquema que sigue: En accidente botrpico y lachsico, administre 2 ampollas de suero antiofdico IV (10 ml cada una) (antibotrpico polivalente, o lachsico) en 100 cc de solucin cristaloide, salina o glucosada en 20 minutos, a goteo lento. Repita la dosis luego de cada prueba a realizarse cada 6 horas hasta que resulte coagulacin negativa. En accidente lachsico, si se presenta bradicardia e hipotensin, administre atropina, hidratacin y antiespasmdicos. Si se dispone de suero antilachsico, administre de 10 a 20 ampollas en diluido lento. En accidente micrrico: 5-10 ampollas de suero antiofdico (antimicrrico, no es eficaz el suero antibotrpico) en 100 cc solucin salina cada 4-6 horas hasta reversin del cuadro. Adicionalmente, se recomienda el uso de anticolinestersicos como la neostigmine 0,5 mg IV o prostigmine 2,5 mg IV cada 4-6 horas, previa administracin de atropina 0,6 mg. El soporte ventilatorio en estos casos es fundamental. En casos severos de mordedura de serpiente, sin manifestaciones hemorrgicas pero edema importante, administre de 4 a 6 ampollas de suero antiofdico. Precauciones del uso del suero antiofdico: Frente a reacciones de hipersensibilidad, suspenda temporalmente la administracin del suero y administre antihistamnicos como clemastina 1 amp de 2 mg IV o adrenalina (segn el caso). Si los sntomas remiten, reanude la terapia. 19. En caso de que se determine que la mordida es causada por una especie no venenosa, administre frmacos para controlar los sntomas, limpie la herida, valore la administracin de antibiticos como profilaxis y realice un control en 24 horas. Recomiende reposo. Precauciones generales No apresurarse indebidamente. No administrar antdoto por propia cuenta, por el peligro de reacciones anafilcticas. Evitar procedimientos riesgosos que complicaran el cuadro si el antdoto est opaco o precipitado. No colocar antdotos caseros, pues pueden producir reacciones alrgicas. No usar el antdoto si ha estado ms de 24 horas fuera de la cadena de fro. Cdigo T63 T 63.0 Codificacin CIE 10 Efecto txico del contacto con animales venenosos Efecto txico por contacto con veneno de serpiente X X
X X X X X X X
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Algoritmo n. 33 Mordedura de serpiente

Mordedura de serpiente
A-B-C-D-E y monitorizacin
Shock anafilctico
Prueba de coagulacin positiva No S
Evaluacin de la lesin Confirmacin de la mordedura Identificacin de la especie
Protocolo de shock anafilctico
Mordida de una especie venenosa o afeccin sistmica
No
Va perifrica con cristaloides Analgsicos
Limpieza de la herida Analgsicos Considerar antibiticos
Limpieza y vendaje de la herida
Observacin domiciliaria y control en 24 horas
Retire anillos, cadenas, manillas, etc. Mida el permetro de la extremidad No realice medidas que empeoren la lesin
Inmovilice la extremidad con frulas
Dispone de suero antiofdico? No
S Iniciar tratamiento con suero antiofdico: 2 ampollas en 100 ml Solucin salina IV en 20 minutos Reacciones alrgicas: suspenda la administracin durante 20 min y administre antihistamnicos Implemente el protocolo de shock anafilctico
Anexo n. 35 Factores que determinan gravedad

Del animal: Tipo de serpiente venenosa (tipo de veneno). Edad: mientras ms joven, menor cantidad de veneno, pero ms concentrado. Tamao. Violencia de la mordedura: profundidad, tiempo. Una mordida puede dejar de 30 mg hasta 800 mg de veneno. Presencia de grmenes en la saliva.
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De la vctima: Edad: nios y ancianos. Peso: desnutridos, bajo peso en los nios. Estado de salud: patologas preexistentes, inquietud y agitacin que favorece la absorcin del veneno. Lugar de la mordedura: zonas proximales, ms graves (cabeza y cuello ms graves que tronco y extremidades).
Anexo n. 36 Caractersticas txico-dinmicas segn la especie

Accidente botrpico. Es de rpida presentacin; en la fase inicial de la mordedura predominan los proteolticos (necrotizantes), anticoagutes y trastornos hemolticos. Accidente lachsico. El veneno tiene una accin proteoltica, anticoagulante y neurotxica. Accidente micrrico. El veneno tiene una accin neurotxica, miotxica y cardiotxica.
Anexo n. 37 Serpientes venenosas del Ecuador

Familia Elapidae Viperidae-Crotalinae Gnero Microrus Leptomicrurus Bothrops Bothrocophias Bothriopsis Bothriechis Porthidium Lachesis Nombre vulgar Coral Equis, pitala, hoja podrida, boquisapo, lorito machacui, shishin, condorcillo, papagayo, sol, sapo machacui, , verrugosa, huascama, yamunga
Bothops atrox (equis)
Botrops bilienatus (lorito) Hidropidae Pelamis Culebra marina
Fuente: Normas de manejo de accidentes ofdicos, Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Bibliografa
Casarett y Doull (2008). Toxicology: The Basic Science of Poisons. Mac Graw Hill. Ellenhorn, Matthew. (1997) Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Baltimore: Williams & Williams. Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres (2008). Guas para el manejo de urgencias toxicolgicas. Ministerio de Proteccin y Bienestar Social de la Repblica de Colombia. Mateu, J. (2009). Animales ponsoozos, en Postgrado en Toxicologa. Sevilla: Ilustre Colegio Oficial de Qumicos. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (2008). Manual de normas y procedimientos sobre prevencin y tratamiento de accidentes ocasionados por mordedura de serpiente. Olson, Kent (2004). Poisoning and Drug Overdose. 4 ed. Lange. Smalligan, Roger, Judy Cole, Narcisa Brito, Gavin D. Laing, Bruce L. Mertz, Steven Manock, Jeffrey Maudlin, Brad Quist, Gary Holland, Stephen Nelson, David G. Lalloo, Gonzalo Rivadeneira, Mara Elena Barragn, Daniel Dolley, Michael Eddleston, David A. Warrell, David G. Theakston (2004). Crotaline Snake Bite in the Ecuadorian Amazon: Randomised Double Blind Comparative Trial of Three South American Polyspecific Antivenoms.
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11.5. Quemaduras
Definiciones Quemadura Injuria de piel, mucosas y en ocasiones rganos internos producida por agentes generadores de energa calrica, trmica, qumica, elctrica y radiaciones ionizantes de extensin y profundidad variable que produce alteraciones en la fisiologa normal del organismo. Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Antecedente de la quemadura. Agentes etiolgicos. Hora en que fue producida la injuria. Escenario cerrado o no. Medicacin tpica u otra aplicada para la quemadura. Inmunizacin antitetnica previa. A.M.P.L.I.A. (enfermedades previas y trauma concomitante). Factores de riesgo que determinan la gravedad de la quemadura: o o o o o o Edad: < de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas). Profundidad (condiciona la cicatrizacin). Extensin (el peligro de muerte es directamente proporcional a la superficie quemada). Presencia de lesin por inhalacin. Localizacin: cara, cuello, mamas, manos, pies, orificios naturales, genitales, pliegues. Estas son llamadas reas crticas. Riesgos de infeccin: se produce siempre por la prdida de la piel y la coexistencia de lesiones asociadas (las ms frecuentes son lesiones oculares, heridas cortantes, fracturas, trauma craneoenceflico, traumatismo de trax y lesiones abdominales). Comorbilidad: Diabetes, insuficiencia renal, uso de corticoides, lupus, insuficiencia cardaca, insuficiencia heptica, EPOC, dependencia a sustancias y drogas narcticas, desnutricin, alteraciones sanguneas y hemodinmicas, antecedentes de lcera gastroduodenal, SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras, alteraciones psiquitricas y psicosociales.
Examen fsico
Calcule la extensin porcentual de la quemadura (SCQ: Superficie corporal quemada), tabla de Wallace para adultos y la tabla de Lund-Browder modificada en nios (ver anexo n. 38a). Localizacin de quemaduras en zonas especiales (cara, manos, genitales, pies) que requieren hospitalizacin. Inspeccione signos que sugieren quemaduras en la va area: quemadura facial, vibrisas quemadas, disfona, ronquera, estridor, broncoespasmo (esto es un signo de necesidad de intubacin orotraqueal urgente). Identificacin de sndrome compartimental en trax-extremidades superiores y/o inferiores que afecte la perfusin y circulacin sangunea. En pacientes con quemaduras elctricas, identifique el punto de entrada y salida (zonas de mayor gravedad de la quemadura). Busque signos de trauma, abdomen agudo y/o traumatismo craneoenceflico, o fracturas de extremidades. Pasos a seguir
(Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente.
TS
TAB X
TAA X
2. Una vez que el paciente se encuentra seguro, lejos del agente causante de las lesiones, puede proceder a prestar atencin. Si el paciente todava se encuentra en contacto con el agente causal (fuego, electricidad, agentes qumicos, atrapamiento, etc.), espere a que los organismos de rescate hagan su trabajo. 3. Corte y retire la ropa que cubre a la vctima, excepto en las zonas donde la ropa est adherida a la piel. Despus, cubra al paciente con una frazada para prevenir la hipotermia.
120

4. Coloque dos vas perifricas de grueso calibre y administre lactato de Ringer o, en su defecto, SS al 0,9%. No administre soluciones coloides. 5. Administre oxgeno para saturar (> 94%). 6. Establezca la extensin porcentual de la quemadura para determinar su gravedad. 7. Retire precozmente los anillos, relojes, pulseras, cadenas, etc., con cuidado y rpidamente, ya que con el edema del rea afectada se puede comprometer la circulacin local y causar dao adicional. Entrgueselos a un familiar cercano, o gurdelos delante del paciente en una funda y entrguelos al personal de salud que recibe a la vctima. 8. No administre nada por va oral. 9. Inicie la administracin de lactato de Ringer segn el clculo. Adultos: mayores de 40 kg con quemaduras mayores de 20% SCQ, compensacin hidro-electroltica con frmula de Parkland: lactato de Ringer 4 ml/% SCQ/kg. Inicie con el 50% del clculo durante el traslado, en las primeras 8 horas, tomando en cuenta la hora del accidente dentro del clculo. X X X X X X X X
X X
X X
Nios: Menores de 40 kg con quemaduras mayores de 10% SCQ, compensacin hidroelctroltica con frmula Galveston modificada (se aplica en nios): Primer da: Frmula de Galveston: 5000 ml/m de %SCQ + 2000 ml/m de SCT de lactato de Ringer o 50% en las primeras 8 horas con solucin de lactato de Ringer. o 50 % restante en las 16 horas de lactato de Ringer + 12,5 g/l de albmina. Valores normales de referencia: o o o o Nios (9 aos): 1,07 m. (10 aos): 1,14 m. (12-13 aos): 1,33 m. Neonatos: 0,25 m.
o Media para nios de 2 aos: 0,5 m. Inicie con el 50% en las primeras 8 horas del clculo durante el traslado, tomando en cuenta la hora del accidente dentro del clculo. Segundo da: o o 3750 ml/m SCQ. 1500 ml/m SCT.
o A ritmo constante en 24 horas con solucin de lactato de Ringer + 12,5 g/l de albmina. SCT: Superficie corporal total. SCQ: Superficie corporal quemada. 10. Administre analgsicos AINES siempre y cuando no existan contraindicaciones: Ketorolaco 30 mg IV Diclofenaco 75 mg VM X X X X
11. Administre analgsicos morfnicos siempre y cuando no existan contraindicaciones y el dolor sea muy intenso. Morfina 2 a 4 mg IV lenta (3 min) Fentanilo 75 mcg IV lenta o 1 a 2 mg/kg en nios (3 min)
12. No rompa las flictenas (ampollas), solo cbralas con gasas estriles hmedas en SS. Quemadura trmica 13. Si el paciente tiene signos de quemadura de va area (ver anexo n. 40), ejecute las maniobras bsicas y/o avanzadas en va area segn sea su competencia. 14. El paciente con quemadura solar de primer o de segundo grado menor del 10% de extensin requiere traslado a unidad de salud para que le indiquen recomendaciones de manejo ambulatorio. Quemadura elctrica 15. Recuerde que cualquier quemadura elctrica se considera grave. 16. Monitorice electrnicamente al paciente y registre la actividad cardaca con un electrocardiograma en una ambulancia avanzada. Quemadura qumica 17. En caso de quemaduras qumicas, retire la ropa contaminada de forma no traumtica, realice limpieza muy somera, e irrigue en forma continua con suero salino o agua tibia, nunca fra en quemaduras moderadamente extensas. 18. Si se encuentra lejos de un centro asistencial, coloque una sonda vesical para el control de diuresis.
X X
X X
X X X X
X X X X
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Criterios de no transporte 19. Se considera seguro recomendar asistencia sanitaria por cuenta del paciente (solo en quemaduras leves): Quemaduras de I grado Quemaduras de II grado < 10% de extensin Quemaduras de III grado 2 % de superficie corporal afectada X X Realice una limpieza de la herida con solucin salina estril, coloque una gasa con vaselina estril y recomiende la visita a un centro de atencin primaria. Recomiende no colocarse remedios caseros sobre la herida. Prescriba analgsicos va oral hasta el control mdico. X X
20. En caso de que la quemadura no amerite transporte:
Criterios de transporte a un hospital general 21. Un paciente deber ser trasladado de a un hospital general en las siguientes circunstancias: SCQ 15% (2do y 3er grado) SCQ 10% (edad > 50 aos) SCQ 3% (3er grado) Quemaduras en manos, cara o perin Quemaduras qumicas menores Intoxicacin asociada con inhalacin de CO2 Sospecha de abuso familiar o inadecuado cuidado familiar Comorbilidad asociada X X
Criterios de transporte a un centro especializado en quemaduras 22. Un paciente deber ser trasladado de a una unidad de tercer nivel en las siguientes circunstancias: SCQ 25% (2do + 3er grado) SCQ 20% (edad > 50 aos) SCQ 10% (3er grado) Quemaduras de 3er grado en manos, cara, pies, perin Quemaduras elctricas y qumicas mayores Quemadura de va respiratoria Trauma mayor asociado Quemaduras circunferenciales de extremidades Precauciones generales Priorice la evaluacin y tratamiento de la va area. Detecte y trate tempranamente lesiones por inhalacin. Movilice al paciente en forma correcta. En quemaduras elctricas, es imprescindible la monitorizacin electrocardiogrfica permanente durante el traslado. Cdigo
T20 T21 T22 T23 T24 T25 T26 T27 T28 T29 T31 T310 Quemadura y corrosin de la cabeza y del cuello Quemadura y corrosin del tronco Quemadura y corrosin del hombro y miembro superior, excepto mueca y mano Quemadura y corrosin de la mueca y de la mano Quemadura y corrosin de cadera y miembro inferior, excepto tobillo y pie Quemadura y corrosin del tobillo y del pie Quemadura y corrosin limitada al ojo y sus anexos Quemadura y corrosin de las vas respiratorias Quemadura y corrosin de otros rganos internos Quemaduras y corrosiones de mltiples regiones del cuerpo Quemaduras clasificadas segn la extensin de la superficie del cuerpo afectada Quemaduras en menos del 10% cuerpo
Codificacin CIE 10
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T311 T312 T313 T314 T315 T316 T317 T318 T319 Quemaduras que afectan del 10 al 19% de la superficie del cuerpo Quemaduras que afectan del 20 al 29% de la superficie del cuerpo Quemaduras que afectan del 30 al 39% de la superficie del cuerpo Quemaduras que afectan del 40 al 49% de la superficie del cuerpo Quemaduras que afectan del 50 al 59% de la superficie del cuerpo Quemaduras que afectan del 60 al 69% de la superficie del cuerpo Quemaduras que afectan del 70 al 79% de la superficie del cuerpo Quemaduras que afectan del 80 al 89% de la superficie del cuerpo Quemaduras que afectan el 90% o ms de la superficie del cuerpo
Algoritmo n. 34 Quemaduras
QUEMADURAS A-B-C-D-E y monitorizacin Tipo de quemadura
Elctrica % de quemadura + profundidad grado I, II o III
Qumica % de quemadura + profundidad grado I, II o III
Trmica % de quemadura + profundidad grado I, II o III Inhalatoria
Irrigacin profusa y prolongada con agua o solucin salina (siempre y cuando no reaccione con agua)
Estridor, ronquera, broncoespasmo Intubacin Critiroidectoma Traqueotoma
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Anexo n. 38a Clculo de SCQ con la escala de Wallace

Regla de los nueves Aplicable para > 15 aos de edad: Cabeza y cuello ..................................................................9% Brazos ...............................................................................18% Torso .................................................................................36% Piernas ..............................................................................36% Perin..................................................................................1%
La palma de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal en cualquier edad.
Regla de los nueve (adultos) y regla de los cinco (lactantes y nios)

rea Adulto Cabeza y cuello Brazo derecho Brazo izquierdo Trax anterior Trax posterior Pierna derecha Pierna izquierda Genitales y perin Total 9 9 9 18 18 18 18 1 100 100 100 Porcentaje Lactante 20 10 10 20 20 10 10 Nio 15 10 10 20 20 15 15
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Anexo n. 38b Clculo de la SCQ mediante la tabla de Lund y Browder

rea corporal* Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Glteo derecho Glteo izquierdo Genitales Antebrazo derercho Antrebrazo izquierdo Brazo derecho Brazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo 0-1 ao 19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5 1-4 aos 17 2 13 13 2,5 2,5 1* 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5 5-9 aos 13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8 8 5,5 5,5 3,5 3,5 10-14 aos 11 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5 15 aos 9 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9 9 6,5 6,5 3,5 3,5 Adulto 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5
*Porcentajes relavitos de reas corporales segn la edad
Anexo n. 39 Profundidad de la quemadura

La profundidad de la quemadura es importante para evaluar la severidad de la misma, establecer el plan de tratamiento de las lesiones y predecir los resultados funcionales y cosmticos. Las quemaduras de primer grado (por ejemplo quemaduras por exposicin al sol) son aquellas lesiones de carcter superficial que histolgicamente comprometen solamente epidermis y que por esta razn no suelen dejar cicatriz o cambios significativos en al pigmentacin. Se caracterizan por eritema, dolor y ausencia de ampollas. No ponen en peligro la vida y generalmente no requieren reemplazo de lquido intravenoso. Las quemaduras de segundo grado o las quemaduras de espesor parcial se caracterizan por una apariencia roja o moteada con edema asociado y formacin de ampollas. La superficie puede tener apariencia hmeda y exudativa, y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire. Son de 2 tipos: Tipo 2A, espesor parcial superficial: Presentan grados variables de compromiso de la dermis. El dao es superficial y la cicatrizacin suele evolucionar sin secuelas. Tipo 2B, espesor parcial profundo: Destruyen parte importante de la dermis, y por su naturaleza tienen la tendencia a generar una cicatriz de mala calidad que fcilmente suele constituir queloides y retracciones. Las quemaduras de espesor completo o quemaduras de tercer grado presentan destruccin de toda la dermis, lo cual evita que la epitelizacin sea posible. El proceso de cicatrizacin ser por segunda intencin y en su manejo requiere desbridamiento, tiempo de espera a que se genere tejido de granulacin y, finalmente, programacin de injertos. Tienen un color oscuro y apariencia de cuero. La piel tambin puede presentarse traslucida, moteada o blanca como cera. La superficie es indolora y casi siempre seca, aunque tambin puede estar hmeda.
Anexo n. 40 Signos de sospecha de quemadura de la va area

Alteracin del nivel de conciencia Quemaduras faciales Prdida de vello en ceja y/o nariz Esputos carbonceos Lesiones enrojecidas e inflamacin en orofaringe Ronquera o estridor Paciente con probable exposicin a humos Antecedente de explosin
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11.6. Casi ahogamiento por sumersin en agua

Definiciones Ahogamiento Casi ahogamiento Tipo de asfixia debida a la sumersin en el agua. Trmino que se usa para los casos que no desembocan en fallecimiento, de manera general, cuando hay una asfixia aguda (falta el aire) de una persona que se encuentra sumergida. Diagnstico Anamnesis Examen fsico Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Sntomas: tos, cianosis, disnea, roncus, estertores, hipotermia. Antecedentes A.M.P.L.I.A. Roncus, estertores. Arritmias. Valoracin neurolgica. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X TS TAB X TAA X
2. Brinde atencin a la vctima luego de que sta se encuentre en un lugar seguro. Considere a todo paciente con casi ahogamiento como paciente con politraumatismo, y por tanto aplique todos los cuidados necesarios para su manejo, especialmente la inmovilizacin de la columna cervical. 3. Inicie RCP inmediatamente luego del rescate, si es que est indicado. Recuerde que la hipotermia permite prolongar el tiempo de RCP. Recuerde que es frecuente encontrar cuerpos extraos en la va area. 4. No demore la RCP ejecutando movimientos para sacar el agua de los pulmones, como flexin de las piernas contra el pecho o colocar al paciente boca abajo y comprimir el trax posterior contra el suelo. 5. Una vez monitorizado el paciente, detecte y trate tempranamente las complicaciones segn cada protocolo: Broncoespasmo Arritmias Convulsiones Hipoglicemia Hipotermia
X X X
X X X
6. Evite la bronco-aspiracin mientras oxigena con BVM haciendo presin cricoidea (maniobra de Sellick). 7. Si el paciente recupera la autonoma respiratoria, tose o recupera parcialmente la conciencia, colquelo en posicin lateral de seguridad. 8. Si el paciente tiene disminucin del estado de conciencia, es un indicativo de edema cerebral. Establezca medidas para su manejo segn su capacidad de resolucin. Eleve la cabecera 30. Si est intubado, hiperventile ligeramente. Administre lquidos con precaucin (no dextrosa). Administre la sedacin necesaria. Evite la tos y aspiracin de secreciones innecesarias para evitar un incremento de la presin intracraneal. Mantenga PAM > 90. Controle las convulsiones.
X X X
X X X
9. Valore la colocacin de una sonda nasogstrica. 10. Traslade a una unidad de mayor complejidad (niveles II-III).
X X
X X
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Precauciones generales Es frecuente la presencia de cuerpos extraos en la va area. Se debe sospechar siempre de trauma asociado cuando no se conoce los antecedentes. El paciente puede vomitar o regurgitar el agua tragada en cualquier momento; proteja la va area. Cdigo
T 75.1 Ahogamiento o sumersin no fatal
Codificacin CIE 10
Algoritmo n. 35 Casi ahogamiento

CASI AHOGAMIENTO
A-B-C-D-E y monitorizacin
Paro respiratorio Paro cardiorespiratorio
Revisin secundaria: Identificacin y tratamiento de complicaciones segn cada protocolo (bronco-espasmo, arritmias, convulsiones, hipotermia, hipoglicemia, alteracin del estado de conciencia o trauma)
Protocolo de RCP
Transporte a una unidad de salud de nivel II o III
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PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA Bibliografa

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12. Emergencias endocrinas

12.1. Hipoglicemia
Definiciones Hipoglicemia Disminucin del nivel de glucosa sangunea por debajo de 50 mg/dl que puede ocasionar lesiones irreversibles o muerte por falta de aporte calrico en el sistema nervioso central. Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). 1. Sntomas adrenrgicos: sudoracin, palidez, temblor, sensacin de hambre, palpitaciones y ansiedad. 2. Sntomas neurolgicos: cefalea, debilidad, ataxia, trastornos de conducta, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, coma profundo, focalidad neurolgica. A: Alergias. M: Dosis y tipo de tratamiento en caso de padecer de diabetes (insulina o hipoglicemiantes orales, tiempo desde la ltima ingesta alimentaria y la administracin del medicamento). Interacciones medicamentosas: salicilato, fenilbutazona, clofibrato, ingestin de sustancias txicas. P: Diabetes mellitus, IRC, insuficiencia heptica, insuficiencia hipofisaria o suprarrenal, infecciones, sepsis autoinmune, tiroiditis de Hashimoto, entre otras. L: Abuso de alcohol. I: Cambio en la alimentacin: retraso o escaso, inanicin, ingesta de sustancias txicas. A: incremento de actividad fsica. Examen fsico Inspeccin: deshidratacin, sudoracin fra profusa, agitacin psicomotriz, alteracin del estado de conciencia (que puede llegar al coma), focalidad neurolgica, diplopa, convulsiones, incoordinacin, contracciones musculares, alza trmica. Hemoglucotest (glicemia capilar): recordar que el valor obtenido equivale 10-15% menos de la cifra real. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X TS TAB X TAA
2. Realice un hemoglucotest. Si es 50 mg/dl, inicie el tratamiento. 3. Si el paciente tolera la va oral sin afectacin significativa del estado de conciencia, dle un vaso de agua con cuatro cucharadas de azcar, que equivale a 20 g de glucosa. Despus de la administracin de glucosa por va oral, espere la respuesta hasta 10 min; si no mejora, repita la dosis hasta que su nivel de conciencia lo permita. 4. Si el paciente no tolera va oral y tiene afectacin del estado de conciencia: Canalice una va perifrica con catlon 16-18. Dosis (adultos) de glucosa: 25-50 g a chorro (250-500 ml de dextrosa al 10% o 50-100 ml de dextrosa al 50%).
5. Controle con Hemoglucotest cada 15 minutos. El objetivo es llegar hasta 200 mg/dl de glicemia. Dosis de mantenimiento: dextrosa al 5% en agua a dosis de mantenimiento a 80 o 100 ml/h. 6. Si se trata de un paciente alcohlico crnico, administre tiamina 100 mg IV antes de administrar la glucosa para prevenir la encefalopata de Wernicke. 7. En nios de 0,5-1 g/kg de glucosa, 5-10 ml/kg de D/A en agua al 10%. No administre soluciones glucosadas de mayor concentracin en nios pequeos.
X X X
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8. En neonatos, coloque una va perifrica y administre: Una dosis de carga en bolo de D/A al 10% (2 cc/kg). Dosis de mantenimiento con D/A al 10% (8 mg/kg/min). Vuelva a evaluar despus de 30 minutos. Si mejora, contine con infusin de mantenimiento. Si todava el valor es < 40 mg/dl antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado ese tiempo, administre un segundo bolo y mantenimiento con D/A al 10% (10 mg/kg/min). Vuelva a evaluar despus de 30 minutos. Si sigue < 40 mg/dl antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dl pasado ese tiempo, administre un tercer bolo y mantenimiento con D/A al 10% (12mg/kg/min). Si la terapia con D/A falla o no es posible disminuir la infusin de D/A por dos ocasiones, administre esteroides. Hidrocortisona 5 mg/kg/da repartidos en cuatro dosis. En prehospitalario, administre solo la primera dosis. Corrija y prevenga la hipotermia manteniendo una temperatura de 36,5 a 37 C. Evale signos de gravedad y posibles causas de hipoglicemia neonatal (ver anexo n. 41). X X X X
9. Si el paciente no mejora con glucosa hipertnica, administre hidrocortisona 100 mg IV (1-2 mg/kg). 10. Todos los pacientes con hipoglicemia, independientemente de su estado de salud, deben ser trasladados para revalorizacin y manejo adecuado. 11. Trate las complicaciones asociadas, como convulsiones.
Precauciones generales Es importante una actuacin rpida para evitar dao cerebral irreversible. Ante la duda de hipo o hiperglicemia, acte como si se tratara de hipoglicemia. Logre un nivel adecuado de glicemia (200 mg/dl). Realice contencin fsica del paciente en agitacin psicomotriz. En pacientes hipoglicmicos sin antecedentes de hipertensin arterial, primero trate la hipoglicemia si encuentra tensin arterial elevada. No use antihipertensivos. El punto de cohorte establecido en cuanto a glicemia no siempre refleja el cuadro clnico del paciente, y por tanto debemos actuar en funcin de los signos y sntomas encontrados. La normalizacin de la presin arterial es uno de los primeros signos de recuperacin del paciente. Monitoree y controle los niveles de glicemia cada hora luego de estabilizar el transporte de pacientes a grandes distancias. Cdigo E15 E16.0 E16.1 E16.2 Cdigo T 87 Hipoglicemia Coma hipoglicmico no diabtico Hipoglicemia sin coma, inducida por drogas Otras hipoglicemias Hipoglicemias sin especificar Codificacin CIAP 2 Codificacin CIE 10
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Algoritmo n. 36 Hipoglicemia
HIPOGLICEMIA Hemoglucotest 50
Nivel de conciencia conservado S Ingesta de agua azucarada No
Valorar repuesta a los 10 min y continuar hasta que el nivel de conciencia lo permita
Canalizar va perifrica y administrar 25 g de glucosa (Dx 10% 250 ml a chorro o Dx 50% 50 ml en bolo)
No responde a glucosa hipertnica Hidrocortisona 100 mg IV
Traslado a una unidad de salud de nivel II o III
Anexo n. 41 Hipoglicemia neonatal

Hipoglicemia en neonatos: 40 mg/dl durante las primeras 72 horas de vida, y luego niveles menores a 50 mg/dl. Hipoglicemia inicial transitoria: Debido a que la alimentacin se retrasa de 4 a 6 horas luego del nacimiento, cede con la alimentacin. Determine signos de peligro: Hipoactividad Dificultad respiratoria Hipotermia Mala succin Taquipnea Hipotona Cianosis Llanto dbil o agudo Movimientos oculares anmalos Diaforesis Palidez Temblores sostenidos Convulsiones Apnea
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12.2. Hiperglicemia
Definiciones Hiperglicemia Cetoacidosis diabtica Estado hiperosmolar Descompensacin diabtica aguda sin situacin hiperosmolar o cetsica (elevacin de glucosa en sangre circulante por encima de 125 mg/dl en ayunas y mayor a 200 mg/dl postprandial o al azar). Descompensacin de diabetes mellitus causada por diferentes desencadenantes. Se caracteriza por hiperglicemia (mayor a 250-600 mg/dl), cetonuria y acidosis metablica. Sndrome clnico analtico que acontece con relativa frecuencia en diabetes mellitus tipo II, caracterizada por glicemia mayor a 600 mg/dl, osmolaridad plasmtica mayor a 350 mOsm/l, disminucin del nivel de conciencia y ausencia de cetoacidosis. Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Sntomas: Poliuria, polidipsia, polifagia. Palpitaciones, palidez, hambre, somnolencia. Adinamia, anorexia, nusea, vmito, alteraciones del nivel de conciencia y dolor abdominal lento progresivo en la cetoacidosis, deshidratacin grave. A: Alergias. M: Dosis y tipo de tratamiento de hipoglicemiantes orales e insulina. Uso de diurticos, corticoesteroides, anticonvulsivos, salicilatos y betabloqueantes, entre otros. P: Antecedentes de episodios similares, diabetes mellitus, infecciones, enfermedad coronaria aguda, evento cerebro vascular, trauma. Posibles enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, entre otras. L: Ingesta reciente de alcohol. I: Examen fsico Desorden alimentario. A: Ambiente, estrs. Aliento con olor a manzana. Valorar grado de deshidratacin. Evaluar estado de conciencia y presencia de alteraciones neurolgicas o compromiso sensorial. Confusin psquica hasta llegar al coma. Valorar FR e hiperventilacin o respiracin de Kussmaul. Valorar presencia de leo paraltico, prdida ponderal. Diuresis. Identificar signos de complicaciones graves asociadas: acidosis lctica, ECV, TEP, IAM, ICC, IRA. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X X TS TAB X TAA
2. Realice un Hemoglucotest. Si la glicemia es < 200 mg/dl, recomendar reiniciar tratamiento habitual y referir a consulta con mdico especialista. 3. Si la glicemia es 250 mg/dl y el paciente tiene poca sintomatologa, trasldelo a una unidad de salud de nivel II para realizar exmenes complementarios. 4. Si la glicemia es 250 mg/dl y el paciente tiene mucha sintomatologa (deshidratacin, alza trmica, dolor torcico, alteracin del estado de conciencia, etc.), trasldelo a una unidad de salud de nivel III para realizar exmenes complementarios. 5. Coloque una va perifrica de grueso calibre con solucin salina isotnica y administre 2.000 ml en bolo en caso de deshidratacin y /o hipotensin. Tenga precaucin en los pacientes con ICC y IRC terminal.
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6. En nios, administre 10-20 ml/kg en las primeras 2 horas. Se puede repetir si no se logra la estabilidad hemodinmica. Administrar tambin lquidos de mantenimiento. 7. Si el paciente tiene vmito, administre metoclopramida 10 mg IV. X X
Precauciones generales Mantener adecuada estabilidad hemodinmica. La correccin de la glicemia debe ser lenta y progresiva (que no sea > 200 mg/h). El manejo de insulina debe ser realizado por personal especializado. Monitoree frecuentemente y controle los niveles de glicemia. Recuerde no pasar por alto sntomas de enfermedad coronaria e infecciones. Cdigo E10 E131 E140 E11 Coma diabtico Diabetes mellitus especificada con cetoacidosis Diabetes mellitus no especificada con coma Diabetes mellitus no insulinodependiente Codificacin CIE 10
Algoritmo n. 37 Hiperglicemia
A-B-C-D-E Hemoglucotest
Hiperglicemia < 200 mg/dl
Cetoacidosis 250 mg/dl
Estado hiperosmolar > 600 mg/dl
Administracin de hipoglicemiantes habituales
Inicie solucin salina 2.000 ml IV en bolo
Consulta externa
Traslado a hospital de nivel II o III
Fuente: Diabetic Care, vol. 29, n. 5, mayo de 2006, pp. 1.152-1154.
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13. Emergencias neurolgicas

13.1. Coma
Definiciones Coma Ausencia de conciencia, de lo que el paciente no se recupera con ningn estmulo. Escala de coma de Glasgow 8. Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Descartar que el paciente tenga sntomas psiquitricos con crisis histricas o catatonia. Sintomatologa neurolgica previa. Forma de inicio del cuadro. A: Alergias. M: Salicilatos, narcticos. P: Diabetes, hipertensin arterial, hepatopata, hipoxia (anemia aguda, paro cardio-respiratorio, casi ahogamiento), arritmias cardacas, intoxicacin por monxido de carbono o cianuro, trastornos metablicos, epilepsia, procesos infecciosos, entre otras. L: Intoxicacin por drogas o alcohol. I: Examen fsico Ingesta de algn veneno. A: Traumatismo craneoenceflico, depresin, psicosis. Constatar el olor del aire exhalado. Revisar el cuello y los signos menngeos (ver anexo n. 43). Examen neurolgico (ver anexo n. 44). o Estado de conciencia. o Escala de coma de Glasgow 8. o Patrn respiratorio: regular o irregular y frecuencia. o Patrn pupilar. o Patrn ocular: si la posicin ocular es alterada, pensar en lesin estructural. o Focalidad motora. Estado de hidratacin. Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X TS TAB TAA X
2. Realice un hemoglucotest. Si es 50 mg/dl, inicie el tratamiento. 3. Evale la posibilidad de las patologas ms comunes causantes de coma e inicie el tratamiento necesario segn cada protocolo. Hipoglicemia. Evento cerebro-vascular (emergencia hipertensiva, infarto cerebral, hemorragia cerebral). Intoxicaciones (benzodiacepinas, sustancias morfnicas, alcohol, etc.). Trauma craneal. Simuladores.
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4. Si la causa no est clara, catalogue al paciente como con coma de origen desconocido. Oxgeno con mascarilla y reservorio a alto flujo. Administre tiamina 100 mg IV, previo a la administracin de soluciones glucosadas. En nios, 10-25 mg/ dosis IV o IM. Glucosa en agua al 10%: o En adultos, 250 ml IV lento de acuerdo a la respuesta. o En nios, dosis 5 ml/kg. Naloxona (no disponible en prehospitalario). X X
5. Traslade al paciente a un centro asistencial, preferiblemente de nivel III. Precauciones generales Proteja la va area, preferiblemente con intubacin endotraqueal. No administre glucosa antes de tiamina. Cdigo R40 R402 Codificacin CIE 10 Somnolencia, estupor y coma Coma no especificada Cdigo N29 N99 Codificacin CIAP 2 Otros signos y sntomas neurolgicos Otras enfermedades neurolgicas
Algoritmo n. 38 Coma
Coma
A-B-C-D-E
Causa determinada
No
Iniciar tratamiento del factor desencadenante
Tiamina Glucosa Oxgeno
Traslade a un hospital de nivel II o III
Anexo n. 42 Diagnstico diferencial de coma

Simuladores: Los estmulos dolorosos suelen causar algn tipo de reaccin; los reflejos culo-motores y la exploracin neurolgica es normal. Pacientes psiquitricos, con crisis histricas o sospecha de catatonia: Contractura palpebral, signos sugerentes de histeria con exploracin neurolgica normal, antecedentes psiquitricos.
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Anexo n. 43 Signos menngeos y reflejos

Signo de Brudzinski (para valorar la irritacin menngea): El paciente en decbito supino flexiona las rodillas para evitar el dolor cuando se le flexiona el cuello. Signo de Kerning (para valorar la irritacin menngea): El paciente en decbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor. Rigidez de nuca: Rigidez de cuello. Signo de Babinski: Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es positivo.
Anexo n. 44 Examen neurolgico del paciente en coma

Patrn respiratorio
Respiracin de Cheyne-Stokes. Es una forma de respiracin que aumenta progresivamente en amplitud y frecuencia y luego decae hasta apnea (trastorno difuso de los hemisferios cerebrales y en algunos casos depresin del tronco del encfalo de origen estructural o metablico). Hiperventilacin central neurognica. Es una respiracin rpida, profunda y sostenida que oscila entre 40 a 70 respiraciones por minuto; indica lesiones bilaterales de la unin pontomescenceflica en ausencia de hipoxemia o acidosis metablica grave. Respiracin apnestica. Est caracterizada esencialmente por perodos de apnea durante la inspiracin, los cuales que pueden durar entre 2 y 3 segundos, seguidos por una espiracin que tambin puede tener un perodo corto de apnea (lesin protuberancial baja). Respiracin de Biot o atxica. Patrn respiratorio completamente irregular en el cual tanto respiraciones profundas como superficiales ocurren al azar (lesin bulbar). Signo de muerte inminente. Eupnea Hiperpnea Taquipnea Bradipnea Apnea Cheyne-Stokes Ksmaul Biot
Patrn pupilar y reflejos oculares

El patrn pupilar va a orientar hacia un origen metablico o estructural del coma, y a permitir establecer el nivel de la lesin predominante. Pupilas isocricas, miticas, reactivas: Alteracin metablica, intoxicacin por opiceos, rganos fosforados, lesiones dienceflicas. Pupilas isocricas, miticas, arreactivas: Lesin mesenceflica. Pupilas isocricas con miosis puntiforme, arreactiva: Lesin protuberancial. Pupila unilateral, mitica, reactiva: Herniacin transtentorial precoz y sndrome de Claude Bernard Horner. Pupilas isocricas, midriticas, arreactivas: Lesin bulbar o encefalopata anxica, frmacos (atropina, glutetimida, cocana y anfetaminas). Pupila unilateral, midritica, arreactiva: Alteracin III par, herniacin uncal y hemorragia subaracnoidea. Reflejo culo-ceflico: Si no hay lesin cervical, se debe realizar una maniobra para revisar el reflejo culo-ceflico, la cual consiste en girar con rapidez la cabeza a un lado. Los pacientes sin lesin desplazarn los ojos al lado contrario al giro. La ausencia o asimetra del movimiento ocular denota disfuncin del tallo enceflico (salvo con barbitricos, que anulan el reflejo). Reflejo corneal: Rozar la crnea con la punta de una gasa produce el cierre de los prpados. Reflejo nauseoso: Tocar la parte posterior de la faringe con una torundia de algodn debe presentar nuseas.
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PARA EMERGENCIAS MDICAS Funcin motora

Flacidez generalizada: Indica compromiso del tronco o coma metablico profundo. Hipertona generalizada: Suele indicar coma metablico. Postura de decorticacin. La aduccin del brazo con flexin de codos, muecas y dedos, y con extensin y rotacin interna de las extremidades inferiores denota que la lesin se localiza a nivel telencfalo-dienceflico. Rigidez de descerebracin. Extensin rgida del cuello, tronco y piernas, rotacin interna y flexin plantar de los pies, puos cerrados, mueca en pronacin, brazos extendidos y en rotacin interna. Se produce cuando la lesin afecta a estructuras mesenceflicas.
Respuesta a estmulos dolorosos
Niveles del estado de conciencia

Alerta: Estado en el que el individuo es capaz de responder de modo especfico a un estmulo externo. Somnolencia: Tendencia al sueo; se conserva la correcta respuesta a estmulos verbales (simples/complejos) y dolorosos. Obnubilacin: Grado ms marcado de la somnolencia; hay respuesta a rdenes verbales simples y a estmulos dolorosos. Confusin: Sueo, desorientacin, a veces agitacin y/o alucinaciones. Dificultad para responder a preguntas y ejecutar rdenes sencillas. Estupor: Es la ausencia de respuesta, de la cual el paciente puede ser sacado por medio de estmulos vigorosos y repetidos, retornando al estado inicial una vez que cesa el estmulo.
13.2. Crisis convulsivas

Definiciones Crisis epilpticas Aparicin brusca y usualmente repetida de un movimiento involuntario anormal, o cambio del comportamiento de segundos hasta pocos minutos de duracin que se debe a una actividad elctrica neuronal cerebral patolgica. Es un tipo particular de crisis que se caracteriza por sacudidas de una regin corporal (crisis parcial motora) o generalizadas a los cuatro miembros y a la musculatura corporal (crisis generalizadas motoras). Crisis motoras generalizadas > 5 minutos o de menor duracin pero repetidas y que no permiten una recuperacin integral de la conciencia o del estado neurolgico previo entre una crisis y otra. Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Forma de instauracin, presencia de aura. Forma de inicio y progresin de la convulsin (prdida de conciencia, emisin de espuma por la boca, fasciculaciones musculares, movimientos oculares, cianosis). Tipo de convulsiones: generalizadas o localizadas. Duracin de los episodios convulsivos. Descripcin del estado postcrtico. Presencia o no de relajacin de esfnteres. Descartar seudocrisis psicgena y sncope. A: Alergias. M: Abandono del tratamiento antiepilptico. P: Epilepsia, antecedentes de episodios convulsivos, hipertensin arterial, diabetes, insuficiencia respiratoria o heptica, traumatismos craneales previos, cefalea, procesos infecciosos, sndrome de abstinencia, entre otras. L: Drogas (cocana), alcohol. I: Alimentos ingeridos. A: Estrs, estmulos luminosos, exposicin a txicos o a monxido de carbono. Inspeccin: laceraciones, edema, equimosis, heridas, hematomas, estigmas de venopuncin. Cuello: rigidez de nuca. Signos de convulsin: lesiones de mordida en la lengua, saliva en la mejillas o el cuello (examine si la ropa huele o tiene orina o heces). Abdomen: evidencia de ascitis, circulacin colateral. Neurolgico: nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow) y signos de focalidad.
Convulsiones Estatus epilptico motor generalizado
Examen fsico
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Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. Durante la fase convulsiva 2. Site al paciente en una zona segura, en decbito dorsal. 3. Proteja al paciente de lesiones, coloque almohadillados bajo su cabeza y en partes que se puedan lesionar. 4. Retire los objetos peligrosos que se encuentren a su alrededor. 5. No intente inmovilizar al paciente durante la convulsin. 6. No coloque ningn objeto en la boca del paciente. Poner objetos en la boca resulta intil ya que las mordeduras de lengua se producen al inicio de la convulsin. Hacerlo puede lesionar lengua, boca o piezas dentales (adems, corre riesgo de ser mordido). 7. Realice un hemoglucotest. Si hay hipoglicemia, administre glucosa segn el protocolo correspondiente. 8. Canalice una va perifrica si es posible (catln n. 16, y en nios segn su constitucin corporal). 9. Administre benzodiacepinas: Diazepam 10 mg IV lento (3 a 5 min). Puede repetir una segunda dosis (0,2 mg/kg en nios). Midazolam 5 mg IV en bolo; 0,1 mg/kg en nios (puede repetir hasta una dosis mxima de 0,6 mg/kg). Si no se consigue va intravenosa: o Diazepam a dosis de 0,5mg/kg en nios; diluya 2 amp. (20 mg) con 16 cc de SS y administre va rectal con una jeringuilla, introducindola 4 a 6 cm en el ano. Puede repetir una segunda dosis en 15 min. o Midazolam 0,05-0,1 mg/kg va intranasal. o Midazolam 0,1 mg/kg va intramuscular. 10. Si se trata de un paciente con alcoholismo crnico, administre tiamina (vitamina B1) 100 mg IV diluido en 100 cc de SS en 20 min. 11. Si se trata de convulsiones en un sndrome febril en paciente peditrico (convulsin tpica febril; 6 meses a 5 aos), baje la temperatura por medios fsicos y administre antitrmicos orales o rectales. Paracetamol 20mg/kg/dosis en supositorio 150-300 mg. Paracetamol 10-15 mg/kg va oral. 12. Si no cede el cuadro convulsivo o se trata de un status epilptico, administre anticonvulsivantes. Fenitoina en dosis de carga (15 a 20 mg/kg IV en 100 ml SS en 20 min) bajo monitorizacin cardaca y con precaucin en > 50 aos. Fase posterior a la convulsin 13. Si el paciente est conciente, prevngase de una posible actitud agresiva. 14. Ponga al paciente en posicin lateral de seguridad para evitar bronco-aspiracin. Retire objetos de la cavidad oral (como prtesis dentales). Coloque, cuando sea posible y del modo menos traumtico posible, una cnula orofarngea apropiada para proteger la lengua de una probable mordedura. Precauciones generales Inmovilice al paciente hasta no descartar lesin de columna cervical en caso de trauma. Proteja al paciente en caso de convulsin presenciada. Maneje permanente y adecuadamente la va area para mantener un saturacin > 94%. Est alerta de las complicaciones por el uso de anticonvulsivantes como: depresin respiratoria, arritmia cardaca e hipotensin, y cuente con los medios necesarios para controlarlas. No forzar la introduccin de objetos en la boca de un paciente que se encuentra convulsionando. Cdigo G40 G40.5 G40.8 G41 Epilepsia Sndromes epilpticos especiales Otras epilepsias Estado de mal epilptico Codificacin CIE 10 Cdigo N07 N08 Codificacin CIAP 2 Convulsiones/crisis convulsiva Movimientos involuntarios anormales X TS TAB X TAA X
X X X X X
X X X X X
X X X
X X X
X X
X X
X X
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Anexo n. 45 Signos menngeos y reflejos

Parciales o totales: Simples: Se caracterizan porque cursan sin alteracin del nivel de conciencia, siendo las ms frecuentes las de carcter motor, seguidas de las sensitivas. Complejas: Cursan desde el inicio con alteracin de conciencia, pudiendo existir automatismos (comportamiento involuntario de diversa complejidad). Crisis parciales con generalizacin secundaria: Cuando cualquiera de la dos anteriores se propaga como tnico-clnica y altera la conciencia. Generalizadas (ausencias, mioclnicas simples o mltiples, clnicas, tnicas, tnico-clnicas, atnicas): Crisis tnico-clnicas: Se caracteriza de una fase de contraccin tnica seguida de movimientos clnicos que se expresan en la musculatura del eje corporal, la cara y las cuatro extremidades, necesariamente con inconsciencia y descarga simptica (taquicardia, hipertensin y midriasis), acabando con un perodo postcrtico de somnolencia. Con frecuencia hay relajacin de esfnteres y mordedura lateral de la lengua. Crisis de ausencia: Aparecen en la infancia y juventud; clnicamente se caracterizan por un episodio breve, de segundos, de disminucin del nivel de conciencia. Pueden confundirse con crisis parciales complejas, lo que lleva a un tratamiento incorrecto. Fuente: Clasificacin Internacional de las Epilepsias (ILCE), 1981.
Algoritmo n. 39 Crisis convulsiva

Crisis convulsiva A-B-C-D-E
Pacientes epilpticos que convulsionan una ocasin por uso incorrecto de medicacin
Paciente que convulsiona por primera vez
Estado hiperosmolar > 600 mg/dl
Actitud durante la fase convulsiva Situar zona segura Cnula orofarngea Cristaloides por va perifrica
Paso 1: Diazepam Paso 2: Difenilhidantoina Paso 3: Midazolam (dependiendo del tipo de ambulancia) Factores desencadenantes Crisis febriles: medios fsicos, paracetamol Alcoholismo o desnutricin: tiamina Hipoglicemia: ver protocolo Eclampsia: ver protocolo Estado epilptico de causa desconocida: tiamina glucosa Actitud fase post convulsiva Posicin de seguridad Monitorizar arritmias
Consulta externa
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13.3. Cefalea
Definiciones Cefalea Dolor localizado en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana o la cara, en las estructuras que la unen a la base del crneo, los msculos y vasos sanguneos que rodean el cuero cabelludo, la cara y el cuello. Episodios recurrentes de cefalea, tipo pulstil y hemicrnea que se acompaa de nausea, vmito y fono o fotobia. Ataque de migraa cuya fase de cefalea dura ms de 72 horas, con o sin tratamiento. La cefalea puede ser constante o bien experimentarse perodos de alivio de menos de 4 horas de duracin (no se incluye el perodo de sueo). Diagnstico Anamnesis Datos aportados por el paciente, familiares o testigos (tiempo de evolucin, causa, etc.). Caractersticas de la cefalea: tipo, duracin, intensidad, localizacin, factores agravantes, factores atenuantes, sntomas acompaantes, forma de inicio. Evolucin del paciente. Sntomas acompaantes: nauseas, vmito, fiebre, fonofobia, fotofobia y alteraciones visuales, cervicalgia, eyeccin conjuntival, lagrimeo y rinorrea unilateral. Seales de alarma: o o o o o o o o o o La primera cefalea o la peor en la vida del paciente, particularmente si es de inicio sbito. Cambio en la frecuencia, la severidad o las caractersticas clnicas del ataque al que el paciente est acostumbrado comnmente. Un nuevo ataque de cefalea en pacientes de edad media o mayores de 55 aos, o un cambio significativo en la cefalea de larga duracin. Ocurrencia de una cefalea nueva progresiva que persiste durante das. Precipitacin del dolor de cabeza con las maniobras de Valsalva (por tos, estornudo o al agacharse). Presencia de sntomas sistmicos asociados tales como mialgias, fiebre, malestar general, prdida de peso, claudicacin mandibular. Presencia de sntomas y signos neurolgicos focales, confusin, convulsiones, o cualquier alteracin en el nivel de conciencia. Nuevo ataque de cefalea con historia de cncer o inmunodeficiencia. No atribuir frecuentemente cefaleas secundarias a vicios de refraccin o sinusitis (estas patologas muy infrecuentemente producen cefalea). Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica crnica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino y hemicrnea continua).
Migraa Estatus migraoso
A: Alergias. M: Anticonceptivos, nitratos, bloqueadores de calcio, indometacina, digoxina, entre otros. P: Antecedentes de familiares con migraa, migraa, traumas, aneurisma cerebral, anemias severas, hipoglicemia, intoxicacin por monxido de carbono, VIH. L: Drogas o alcohol. I: Examen fsico Ayuno y ciertas comidas. A: Insomnio, ejercicio, estrs. Inspeccin: Palidez de piel y mucosas, rubicundez, hemorragia retiniana, taquipnea. Palpacin: Adenopatas. Auscultacin: Bradicardia, taquicardia. Examen neurolgico: Pupilas, conciencia, signos de focalidad, signos de irritacin menngea, examen motor y sensitivo.
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Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. X X X TS TAB X TAA
Cefalea tipo migraa 2. Acueste al paciente y disminuya los estmulos externos. 3. Tranquilice al paciente. 4. Administre analgsicos AINES, siempre y cuando no existan contraindicaciones. Ketorolaco 30 mg IV. Diclofenaco 75 mg IM. 5. Traslade al paciente a baja velocidad con las luces del habitculo apagadas. 6. Administre metoclopramida 10 mg IV en caso de vmito. Cefalea con signos de alarma 7. Si el paciente presenta deterioro rpido y progresivo del estado de conciencia, intube bajo secuencia rpida de induccin. 8. Eleve la cabecera 30. 9. Coloque una va perifrica con soluciones cristaloides. 10. Administre analgsicos morfnicos. Fentanyl 75 mcg IV o 1-2 mg/kg lento. Morfina 2-4 mg IV lento. 11. Si el paciente est febril, administre antitrmicos intravenosos. Metamizol 1 g IV. 12. Si presenta vmito, administre antiemticos. Metoclopramida 10 mg IV. 13. Valore la necesidad de colocar una sonda nasogstrica. 14. Traslade al paciente bajo sedacin y parlisis. Precauciones generales
X X X
X X X
X X X X
Mantenga una presin arterial media en 90 mm de Hg. Si se presenta una cefalea sbita, intensa, generalizada y con afectacin neurolgica, piense en la posibilidad de hemorragia subaracnoidea, hipertensin intracraneal, sobre todo en personas con factores de riesgo. En paciente con cefalea, fiebre y signos menngeos, piense en sndrome menngeo. La mayora de los casos el dolor puede causar hipertensin moderada; trate primero la cefalea. Si existe cefalea intensa e hipertensin severa, sospeche de hemorragia subaracnoidea o hipertensin intracraneal. Tenga presentes los efectos adversos de los opiodes. Cdigo R51 G43 G44.1 G44.2 Cefalea Migraa Cefalea vascular, no clasificada en otra parte Cefalea debida a tensin Codificacin CIE 10 Cdigo N01 N90 N95 Cefalea Cefalea en racimos/clster Cefalea tensional Codificacin CIAP 2
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Algoritmo n. 40 Cefalea
S A-B-C-D-E Seales de alarma No
Ketorolaco 30 mg IV
Monitorizacin, colocacin de va perifrica, oxigenacin y analgesia Traslado a un hospital del nivel II o III
No cede el dolor
Cede el dolor
Control de consulta externa
Bibliografa
Anales del Sistema Sanitario de Navarra, vol. 31, supemento 1, Pamplona, 2008. B. K. Alldredge et al. (2002). A Comparison of Lorazepam, Diazepam and Placebo for the Treatment of Out-of-Hospital Status Epilepticus, en Epilepsy Curr, 2(1), pp. 13-14. De Lorenzo, R.J., A. R. Towne, J. M. Pellock y K. Daijin (1992). Status Epilepticus in Children, Adults and the Elderly, en Epilepsia, 33, suplemento 4, pp. S15-S25. Hospital Marina Alta. Servicio de Pediatra. Protocolos de convulsiones febriles. Disponible en <http://www.e-lactancia.org/ped/protocolos/ped05-ConvulsionFe bril.html>. Lothman, E. The Biochemical Basis and Pathophysiology of Status Epilepticus, en Neurology, 40, suplemento 2, pp. 13-23. Meldrum, B. (1984). Metabolic Factors During Prolonged Seizures and Their Relation to Nerve Cell Death, en Advances in Neurology, vol. 34, pp. 261-277. Treiman, D.M. y A. V. Delgado-Escueta (1980). Status Epilepticus, en Clinical Care of Neurological and Neurosurgical Emergencies. R. A. Thompson y J. R. Green (eds). New York: Raven Press, pp. 53-99.
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14. Emergencias psiquitricas

14.1. Trastornos de la personalidad, mentales y del comportamiento
Definiciones Urgencias psiquitricas Situacin en la que el trastorno del pensamiento, del afecto y de la conducta se torna disruptivo dentro del entorno social, familiar y laboral de un sujeto, de manera que existe riesgo para su vida, la de sus familiares y para el entorno que lo apoya. Se presentan cinco o ms sntomas de depresin durante al menos dos semanas. Estos incluyen: sentimientos de tristeza, desesperanza, inutilidad o pesimismo. Adems, a menudo se presentan cambios de comportamiento, como patrones de sueo y de alimentacin nuevos. Este tipo de depresin aumenta el riesgo de suicidio en una persona. Sentimiento de recelo o de miedo. La fuente de este desasosiego no siempre se sabe o se reconoce, lo cual se puede aadir a la angustia que se siente. Mecanismo psicolgico de defensa en el cual identidad, memoria, ideas, sentimientos o percepciones propias se encuentran separadas del conocimiento consciente y no pueden ser recuperadas o experimentadas voluntariamente. Se caracterizan por afectar algunas de las capacidades motoras o sensoriales del cuerpo, lo que muchas veces se confunde con dao neurolgico. La razn de su aparicin tiene que ver con la incapacidad para enfrentar problemas. pocas en la vida del paciente en las que los sntomas (especialmente los llamados positivos) reaparecen o aumentan mucho su intensidad. Suelen durar unas semanas y desaparecen con un ajuste en la medicacin. Se dice que el paciente tiene un episodio psictico cuando se encuentra desconectado de la realidad y predominan las alucinaciones y delirios. En este estado, las personas no pueden pensar con claridad ni tomar decisiones. Episodios depresivos mayores que se presentan casi cada da durante un perodo de al menos una semana. La alteracin debe ser suficientemente grave como para ocasionar un importante deterioro social o laboral, o para precisar hospitalizacin, o caracterizarse por la presencia de sntomas psicticos. El episodio no se deber a los efectos directos de una droga, un medicamento, otros tratamientos somticos de la depresin o a la exposicin a un txico. El episodio no se deber a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica (esclerosis mltiple, tumor cerebral). Estado de exaltacin motora (inquietud, gestulacin, deambulacin, etc.) compuesto de movimientos automticos o intencionales pero que en general carecen de objetivo estable comn. Va acompaado adems, de un estado afectivo de ansiedad, clera, pnico o euforia, segn los casos. Puede haber tambin desinhibicin verbal y, sobre todo, accesos violentos. Cuadro caracterizado por una conducta violenta, de gran agresividad, que dura varias horas y por lo general con niveles de alcoholemia bajos. La crisis termina en un sueo profundo o estupor y con amnesia de lo acontecido. Se lo ha interpretado como un cuadro de epilepsia temporal. Presencia de alucinaciones con sensorio claro en una persona con historia de dependencia alcohlica. Diagnstico Anamnesis Datos aportados por familiares o testigos (tiempo de evolucin, probable causa, etc.). Sntomas premonitorios de agresividad o de violencia (auto o htero). Motivo de la consulta urgente y quin la solicita. Historia de la enfermedad actual. Caractersticas especificas de los trastornos (ver anexo n. 46). A: Alergias. M: Tratamiento psiquitrico. P: Antecedentes psiquitricos (ingresos, historia de conducta suicida, depresin, ansiedad, psicosis, puerperio, enfermedad terminal, dolor crnico). L: Alcohol y drogas. I: Alimentos. A: Entorno del paciente (si est solo o acompaado).
Depresin grave
Ansiedad Trastornos disociativos
Trastornos conversivos
Episodios psicticos
Episodios maniacales
Agitacin psicomotriz
Embriaguez patolgica
Alucinosis alcohlica
Examen fsico
Agitacin, inquietud e irritabilidad. Alteraciones en la coordinacin psicomotora y/o el equilibrio (parlisis localizada, movimientos anormales).
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Pasos a seguir (Varios de los pasos deben realizarse simultneamente) 1. Cumpla con el protocolo de principios generales de atencin de emergencia. Evaluar la escena y la bioseguridad. Revisin primaria (A-B-C-D-E) y revisin secundaria. Traslado adecuado. Llenar formularios. Comunicarse con el hospital antes de la entrega del paciente. 2. Evale al paciente en un lugar tranquilo, sin ruidos, alejado de personas que resulten desestabilizantes para l. Siempre valore al paciente acompaado de otro miembro del equipo. 3. Nunca deje solo al paciente. Identifique y averige si el paciente si tiene signos crticos de patologa mental (ver anexo n. 47). 4. Vigile continuamente su seguridad, retirando cualquier objeto que pueda ser utilizado como arma. 5. Valore si el paciente presenta signos de peligrosidad. Antecedentes de conducta agresiva: intensidad, medios, contra qu o quin. Lenguaje amenazante, vulgar y en tono alto. Elevada tensin muscular. Gestos faciales. Agresividad contra objetos. Gran hiperactividad. Si el paciente presenta signos de peligrosidad, solicite ayuda para medidas de sujecin. 6. Realice un examen neurolgico y psiquitrico, y descarte que se trate de un trastorno mental orgnico. Realice una valoracin que incluya: Inicio brusco o reciente sin historia previa de enfermedad o tratamiento psiquitrico ni trastorno de personalidad. Alteracin del nivel de conciencia, de curso fluctuante a lo largo del da. Alteracin de la percepcin, alucinaciones (visuales). Consumo habitual de psicotrpicos, abstinencias. Historia previa reciente de enfermedad mdico-quirrgica, traumatismo. Examen fsico anormal (pupilas, constantes). Sntomas psicticos en mayores de 40 aos sin antecedentes previos. Ancianos con polifarmacia (sobre todo anticolinrgicos, neurolpticos, ADT, ansiolticos, digitlicos, esteroides, simpaticomimticos). Paciente psiquitrico con sintomatologa atpica. 7. Recomiende medidas de control respiratorio y tranquilice al paciente (ver anexo n. 48). 8. Si el paciente colabora, comunique a los familiares las medidas que va a tomar y trasldelo a un centro asistencial, si se cumplen con los criterios de traslado. Estado de deterioro mental severo. Necesidad de valoracin psiquitrica. Peligrosidad para l mismo y para otros (suicidio, trastornos de conducta). Riesgo de deterioro de su estado. Aparente incapacidad del individuo y escasos apoyos socio-familiares. Dudas de mejora a corto y largo plazo. 9. Si el paciente no colabora, solicite ayuda al personal y a otras personas para realizar medidas de reduccin fsica. No golpee al paciente directamente. Si lo considera necesario, solicite ayuda policial. 10. Aplique medidas de sedacin farmacolgica, dependiendo del grado de agitacin y agresividad. En paciente con agitacin neurtica, agitacin situacional, crisis de ansiedad: o Diazepam PO de 5 mg. En crisis de ansiedad no controlada, en psicosis funcionales muy agitadas, reaccin adversa a neurolpticos, valore la administracin de los siguientes frmacos y pautas en funcin de la respuesta: o Midazolam IV para sedacin consciente o ansiolisis. Dosis de carga: 0,05-0,1 mg/kg IV lento (no utilizar ms de 2 mg IV en menos de 2 minutos) y realice titulacin clnica cuidadosa cada 2 min. Dosis de mantenimiento: 0,05 mg/kg IV en bolos a demanda. 1. Si no es posible IV, va intramuscular a dosis de 5-10 mg, va intranasal a dosis de 0,05-0,1 mg/ kg (tiempo de inicio accin: 5-10 min). 2. Precaucin en pacientes con problemas respiratorios (EPOC y apnea del sueo), insuficiencia renal (reduzca la dosis un 25-50%), ancianos (reduzca la dosis en un 15% por cada dcada de la vida desde los 20 aos; ej. 70 kg y 70 aos de edad: 1 mg). o Diazepam IV a dosis de 10-20 mg (0,1-0,3 mg/kg IV lento a 2-5 mg/min; se puede repetir la dosis a los 10 min de la primera). TS TAB X TAA
X X X X
X X
X X
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En pacientes con necesidad de sedacin y psicosis funcional aguda, psicosis afectivas (manaco depresiva), oligofrenia o no respuesta a otros sedantes, valore la administracin de los siguientes frmacos y pautas en funcin de la respuesta: o Haloperidol IM o IV lento a dosis de: 1. Agitacin leve: 0,5-2 mg. 2. Agitacin moderada: 2-5 mg. 3. Agitacin severa: 5-10 mg cada 20-30 min. hasta sedacin (mx. 40-50 mg: 8-10 amp.). o Precaucin con: 1. Reacciones extrapiramidales en jvenes con dosis > 5 mg. 2. Problemas respiratorios (de eleccin). En ancianos, reduzca un 25-50% la dosis (2,5-5 mg). En intoxicaciones por cocana, anfetaminas y LSD (siendo preferible la administracin de benzodiacepinas). o Haloperidol IV a dosis de 5 mg y diazepam a dosis de 10-20 mg IM o 3-5 mg IV lento. En pacientes con abstinencia a opiceos nicamente con sntomas subjetivos (ansiedad, insomnio, dolores), administre: o Diazepam PO a dosis de 5-10 mg. En pacientes con delirium tremens, administre: o Diazepam IV o IM profunda, a dosis de 10-20 mg (0,1-0,3 mg/kg IV lento a 2-5 mg/min; se puede repetir la dosis a los 10 min de la primera). En intoxicacin etlica o drogas de abuso con necesidad de sedacin, valore la administracin de: o Midazolam IV, con atencin en la disminucin del nivel de conciencia y en rango de sedacin consciente o ansiolisis. Dosis de carga: 0,05-0,1 mg/kg IV lento. Realice titulacin cuidadosa (mantenimiento: 0,05 mg/kg IV en bolos a demanda). X X Precauciones generales Mantenga la seguridad ante el paciente en casos de agresin. Mantenga una adecuada saturacin de oxgeno (sobre 90%) luego de la administracin de frmacos. Maneje adecuadamente la medicacin psicotrpica. Cuando el diagnstico no se ajusta a ninguna patologa o abuso de sustancias, o no corresponde a ningn diagnstico mdico, comunique a la polica. Cdigo F60 F60.2 F60.6 F68.1 F40 F41 F41.0 F41.1 F43 F44 F23 F25.0 F10 F10 F99 F07 Codificacin CIE 10 Trastorno de personalidad especfico Trastorno disocial de la personalidad Trastorno ansioso o por evitacin de la personalidad Produccin intencionada o ficcin de sntomas o incapacidades (fsicas o psicolgicas) Trastornos de ansiedad fbicos Otros trastornos de ansiedad Trastorno de pnico Trastorno de ansiedad generalizada Reaccin a estrs severo y trastornos de adaptacin Trastorno de conversin disociativo Episodios psicticos Episodios maniacales Embriaguez patolgica Alucinosis alcohlica Violencia domstica Trastorno de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral Cdigo P80 P01 P02 P75 P77 P15 P16 Codificacin CIAP 2 Trastorno de la personalidad Sensacin de ansiedad/tensin/nerviosismo Estrs agudo Trastorno de somatizacin/conversin Suicidio/intento de suicidio Abuso crnico del alcohol Abuso agudo del alcohol
11. En el sndrome de hiperventilacin, aplique sobre la cara del paciente una mascarilla de oxgeno con reservorio o funda, sin oxgeno suplementario. 12. Traslade a unidad de salud con servicio psiquitrico.
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Algoritmo n. 41a Manejo del paciente psiquitrico

Trastornos de la personalidad
Simulacin
Depresin grave
Intento de suicidio
Ansiedad y pnico
Trastornos disociativos
Trastorno conversivo
Peligro de suicidio
Descartar componente orgnico
Deterioro de las condiciones fsicas
Psicosis Problema familiar, venganza, manipulacin del entorno, enfermedades crnicas terminales
Manifestaciones espectaculares
Alteracin de la identidad, memoria y percepcin Descartar cuadro orgnico
Ansioltico Ansiolticos Sujecin en caso necesario (seguridad de la escena)
Traslado a hospital con apoyo psiquitrico
Algoritmo n. 41b Manejo del paciente psiquitrico

Trastornos mentales y del comportamiento
Trastornos de adaptacin
Agitacin psicomotriz
Alcoholismo
Falta de ajuste a problemas diarios Situaciones de estrs
Aumento de la actividad motora Irritabilidad Agresin
No colaborador
Colaborador
Descartar componente orgnico Episodios psicticos Esquizofrenia Maniaco Comprensin Empata Ansiolticos Antidepresivos (si necesario) Sujecin (seguridad de la escena, se requiere cuatro personas) Inmovilizacin cruzada Ansiolticos Diazepan 10-20 mg Haloperidol 5-10 mg Solucin salina 0,9% Tiamina 100 mg IV
Atencin domiciliaria
Traslado a un hospital con apoyo psiquitrico
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Anexo n. 46 Caractersticas de los trastornos

Trastornos de la personalidad Ideacin delirante y alucinaciones (especialmente auditivas y visuales). Estado afectivo (depresin, ansiedad, pnico, euforia, indiferencia, etc.). Dificultad para conciliar el sueo o exceso de sueo. Agitacin, inquietud e irritabilidad. Disminucin en la capacidad de concentracin. Prdida de memoria y confusin. Tendencia al llanto, sentimiento de desesperanza. Temor de separarse de personas importantes en su vida. Violacin de los derechos de los dems. Violacin de las normas y reglas sociales. Cefalea, diaforesis, mareo. Signos de organicidad cerebral (afasia, disartria, etc.). Trastornos mentales y del comportamiento Autoestima exagerada o sensaciones de grandeza. Disminucin de la necesidad de dormir. Ganas de hablar mucho ms de lo necesario. Sensacin de pensamiento acelerado. Gran distractibilidad (pasa de una a otra cosa con facilidad). Aumento de la actividad (en el trabajo, en los estudios, en la sexualidad). Conductas alocadas, implicndose la persona en actividades ms o menos placenteras, pero que suponen alto riesgo (compras excesivas, indiscreciones sexuales, inversiones econmicas). Euforia anormal o excesiva, irritabilidad inusual. Falta de juicio, olvido de las consideraciones ticas. Comportamiento inapropiado en situaciones sociales. Comportamiento hostil y de amenaza a los dems. Exaltacin, empobrecimiento del juicio. Cambios inadecuados en cuanto a apariencia (indumentaria llamativa, maquillajes extraos, intentos de aumentar un aspecto ms sugerente en lo sexual, etc.). Actitudes desorganizadas o raras (repartir dinero, dar consejos a desconocidos con quienes se cruza, etc.). Rechazos, insultos, amenazas, humillaciones, aislamiento. Ilusiones y alucinaciones auditivas (acusadoras y amenazadoras). Aprensin (puede estar aterrorizado). Confusin, desorientacin, gran agitacin. Conducta agresiva y violenta dirigida contra s mismo y contra el ambiente que le rodea. Sueo con una amnesia total despus de todo lo ocurrido.
Anexo n. 47 Signos crticos de patologa mental

Cambio de conducta repentino, especialmente de calma despus de un perodo de ansiedad. Regalar pertenencias, intentos de poner en orden asuntos personales. Amenazas directas o indirectas de cometer suicidio. Intentos directos de cometer suicidio. Sentimientos de inutilidad, odio a s mismo y culpa inapropiada. Sentimientos de desesperanza y abandono. Problemas sexuales. Deterioro social y laboral. Pensamientos de muerte o suicidio.
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Anexo n. 48 Comunicacin verbal

Una postura corts suele ser un buen comienzo. Demostrar inters por su situacin fsica. Explicar al paciente la posicin y el rango que ocupa el entrevistador, as como el objetivo de su presencia en el lugar de forma clara sencilla. Reconocer de forma abierta la gravedad del problema. Es importante que la conducta no verbal vaya acorde con mensajes verbales emitidos. Mantener informado al paciente en todo momento de las medidas que se van adoptar.
Bibliografa
Alegra A., Leonardo (2001). Formacin tcnica en el manejo de pacientes psiquitricos de urgencia. Manual. American Psychiatric Association (1995). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. El Manual Merk, vol. 12. Psiquiatra. (1989). Doyma, pp. 1.708-1.817. Hyman, E. (1987). Manual de urgencias psiquitricas. 2 edicin. Barcelona: Salvat. Hyman, Steven E., George E. Tesar y Paul J. Barreira. Depresin, en Manual de urgencias psiquitricas. 3 edicin, pp. 133-145. ----- Paciente ansioso, en Manual de urgencias psiquitricas. 3 edicin, pp. 147-161. ----- Paciente suicida, en Manual de urgencias psiquitricas. 3 edicin, pp. 23-29. Organizacin Panamericana de la Salud (1995). Estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud mental. Dcima revisin. vol. 1. Washington, D. C. Saunders, H. O. Diagnstico y tratamiento de urgencia. Urgencia psiquitrica. 3 edicin. Mxico: Manual moderno, pp 843-861. Tintinalli, Ruiz y Krome (1997). Behavioral Disorders: Emergency Assessment and Stabilization, en American College of Emergency Physicians. Emergency Medicine. 4 edicin, pp. 1.335-1.338. ----- (1997). Crisis Intervention, en American College of Emergency Physicians. Emergency Medicine. 4 edicin, pp. 1.352-1.356. ----- (1997). Conversion Reactions, en American College of Emergency Physicians. Emergency Medicine. 4 edicin, pp. 1.350-1.352. Torres, F., C. E. Ciment, E. Castrilln et al. (1998) Guas de prctica clnica basada en la evidencia: urgencias psiquitricas. Bogot: Instituto del Seguro Social (ISS)/Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera (ASCOFAME).
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15. Procedimientos
15.1. Dispositivos para inmovilizacin
Inmovilizacin: Maniobras y tcnicas empleadas para la inmovilizacin y traslado del paciente con la finalidad de disminuir el dolor y prevenir posibles complicaciones.
Objetivos de la inmovilizacin Disminuir el dolor. Prevenir posibles complicaciones. Mejorar la comodidad del paciente y del personal sanitario.
Inmovilizacin cervical: Es la primera que se realiza en todo paciente con trauma. En un primer momento, se realiza una inmovilizacin cervical con las dos manos, fijando la cabeza del paciente en posicin neutra. Posteriormente, esta maniobra se sustituye con los collarines cervicales e inmovilizadores laterales.
Collarines cervicales
Sirven para limitar el movimiento a nivel de la columna cervical, con el fin de evitar lesiones. Deben cumplir los siguientes requisitos: Ser rgido. Tener un apoyo mentoniano. Tener un orificio anterior.
Los modelos son: 1. Collarines rgidos (Philadelphia y Sifneck): Mantienen una posicin anatmica del cuello. Estn formados por de dos piezas, posterior y anterior, con 4 puntos de apoyo: Anteriores: mentonianos y clavculo-esternal. Posteriores: mastoideos y espalda. Presentan un hueco en la pieza anterior, el cual permite el acceso al cuello para poder valorar el pulso carotdeo, realizar una cricotiroideotoma de emergencia y/o una intubacin retrgrada. Algunos presentan una abertura trasera que permite la palpacin de la zona cervical y el drenaje de sangre y otros fluidos. 2. Collarn cervical de vaco: Muy til en luxaciones vertebrales. Tcnica de colocacin: 1. Se procede cuando el paciente se encuentra en decbito supino, o de pie. Se realizar con al menos 2 rescatadores. 2. En primer lugar, se realiza una valoracin inicial de toda la columna cervical, buscando alteraciones en la va area, la ventilacin y la circulacin, tales como lesiones traqueales, desviacin trquea, enfisema subcutneo o ausencia de pulso carotdeo. 3. Despus, el rescatador ms experimentado colocar la columna cervical en posicin neutra (paciente con la nariz al frente sin flexin, extensin ni rotacin) con mucha suavidad. Estar pendiente de notar crepitaciones, dolor o aparicin de alteraciones neurolgicas, en cuyo caso se debe inmovilizar al paciente en la posicin que est mediante otros dispositivos (collarn cervical de
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vaco) o continuar con la inmovilizacin bimanual a ambos lados de la cabeza. Hay que tener en cuenta que en los nios de hasta 7 aos aproximadamente no existe un hueco entre el occipucio y la vertical debido a la desproporcin cfalo-somtica existente. 4. Se decide la talla del collarn midiendo con los dedos (realizando dos lneas imaginarias una desde lo ms alto del hombro hasta el final del cuello). Esta medida se traslada al collarn y se elige el tamao ms adecuado. Si la medida se encuentra entre dos tallas de collarn, aplicaremos primero la ms pequea. 5. El otro rescatador colocar el collarn asegurando su correcta fijacin y ajustando el velcro lateral, siempre teniendo en cuenta que es conveniente retirar el pelo y los ropajes para evitar que penetren dentro del collarn. 6. Antes de abandonar la operacin de colocacin, conviene asegurarse de que los medios de fijacin estn bien firmes y que no quede hueco en el occipucio. La colocacin de un collarn cervical no est exenta de complicaciones como pueden ser: Movilizacin inadecuada del cuello que puede provocar lesiones espinales. Aplicacin de una talla pequea de collarn cervical, permitiendo la flexin cervical. Aplicacin de una talla grande, obligando a una extensin cervical. Cierre excesivo del collarn (incomodidad y dificultad respiratoria). Inadecuado cierre del collarn (desprendimiento del collarn y prdida brusca de inmovilidad).
Inmovilizadores laterales de cabeza

Los collares cervicales no inmovilizan. No obstante que ellos ayudan a reducir el rango de movimientos de la cabeza, no limitan suficientemente el movimiento para proporcionar inmovilizacin. El mejor collar es capaz de reducir el rango de flexin aproximadamente un 75%, y el rango de otros movimientos en aproximadamente el 50%. Los collares cervicales son un adyuvante importante de la inmovilizacin, pero siempre deben ser utilizados conjuntamente con inmovilizacin manual o con inmovilizacin mecnica mediante un adecuado dispositivo de inmovilizacin de columna. El nico propsito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la compresin. Para evitar el resto de movimientos se deber utilizar el inmovilizador lateral de cabeza. En caso de no disponer de este tipo de inmovilizadores, se continuar, a pesar de haber colocado el collarn cervical, con la inmovilizacin bimanual durante todo el traslado. Este es un dispositivo diseado para adultos, pero al poder mover las dos piezas trapeciales conforme a la dimensin de la cabeza, podra utilizarse para la poblacin peditrica. Est formado por tres piezas: una base rectangular con velcro en los tercios externos y varias cintas incorporadas para la fijacin al tablero espinal o camilla de cuchara; y otras dos piezas de forma trapecial con velcro en una de sus caras, para fijarse a la base, y atravesadas por un orificio a la altura de las orejas de la vctima, de tal forma que se pueda vigilar la presencia de otorragia (posible con una fractura de base de crneo) y dar la posibilidad de que el paciente nos escuche en todo momento.
Tcnica de colocacin Antes de su colocacin, siempre debemos colocar un collarn cervical. La cabeza del paciente se sita apoyada en la base, entre las dos piezas trapeciales, sin presionar, aplicndolas simtricamente. Las almohadillas deben ir pegadas hacia los hombros. Se fijan las correas sujeta-cabezas bloqueando en primer lugar la mentonera, hacindola pasar sobre el soporte para el mentn del collarn cervical e inclinndola hacia arriba, hasta alcanzar las correas de fijacin, y utilizando el velcro para bloquearlas. De la misma manera se coloca la correa frontal, cruzndola con la mentonera. La base del inmovilizador lateral se puede colocar sobre la camilla de cuchara o la tabla espinal mediante las cinchas con velcro que lleva incorporadas.
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Retirada de casco Solo se debe retirar el casco si la permeabilidad de la va area y/o ventilacin estn comprometidas. Debe realizarse cuidadosamente, con movimientos que no afecten la nariz o las orejas, mediante lateralizaciones del casco, sin girar la cabeza y mientras se ejerce una traccin mantenida.
Tcnica 1. Un rescatista coloca sus manos en cada lado del casco, con los dedos sobre la mandbula de la vctima, y produce una traccin paralela. Con esta posicin se previene el deslizamiento de la mandbula si el fijador est roto. 2. Un segundo rescatista corta o afloja el fijador. En este punto es importante que los rescatistas se familiaricen con los distintos tipos de fijaciones que existen para poder manipularlos adecuadamente. 3. El segundo rescatista coloca una mano en el ngulo mandibular, con el dedo pulgar en un lado y el dedo ndice en el otro. Con una mano aplica presin sobre la parte posterior del crneo, sobre el cuello. Esta maniobra transfiere la traccin paralela al segundo rescatista. 4. El rescatista inicial remueve el casco. Al hacerlo, se debe tener en mente 3 factores: a. El casco tiene una forma ovoide y debe ser expandido lateralmente para facilitar la salida de las orejas. b. Si el casco cubre totalmente la cara, la nariz puede impedir su extraccin. c. Para evitarlo, el casco debe ser inclinado hacia atrs y extrado en esa posicin. 5. Durante el proceso de extraccin, el segundo rescatista mantiene la traccin paralela desde abajo, con el fin de prevenir la inclinacin de la cabeza. 6. Despus de la extraccin del casco, el primer rescatista coloca sus manos a cada lado de la cabeza de la vctima, con las palma abiertas sobre los odos.
Inmovilizacin traco-lumbar Para realizar una inmovilizacin de toda la columna cervical, adems de colocar un collarn cervical y el inmovilizador lateral de cabeza, podemos utilizar los elementos que se describen en los siguientes apartados.
Camilla cuchara o camilla tijera (o tipo pala)

Es uno de los dispositivos usados en la asistencia inicial al politraumatizado. Consiste en una camilla con palas cncavas, fabricada en aluminio ligero y que se separa en dos mitades longitudinalmente, lo cual permite colocarla por debajo del paciente con un mnimo movimiento. Tcnica de colocacin Para su utilizacin correcta, hacen falta tres rescatadores. Se coloca la camilla al lado del paciente a fin de ajustarla longitudinalmente, hasta que quede con la medida justa del accidentado. Previo a esto se debe haber inmovilizado las cervicales mediante un collarn. Una vez ajustada la camilla, separamos sus dos mitades y ponemos cada una a un lado del paciente. Uno de los profesionales de la asistencia se coloca al mismo lado del paciente y en el opuesto se colocan los dos restantes. Estos ltimos son los encargados de traccionar levemente la cabeza y la pelvis respectivamente para que el del lado opuesto pueda introducir la pala bajo el paciente. Una vez introducida la pala, se hace lo mismo para colocar la siguiente. Puestas las dos palas, nos disponemos a cerrar la camilla, empezando por el cierre de la cabeza. A la hora de ajustar los cierres, no hay que hacerlo bruscamente, sino apretando el gatillo del cierre para no sacudir al accidentado. Por ltimo, es necesario asegurarse de que los cierres que ajustan las dos palas se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla. El accidentado debe estar asegurado con el correspondiente juego de correas. A la hora de retirar la camilla, primero se abre el broche de la cabeza. La retiraremos aplicando el mismo procedimiento que para la insercin. La camilla es permeable a los rayos X.
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Complicaciones El cierre incompleto de los anclajes genera riesgo de apertura y cada del paciente. Es necesario asegurarse de que, al cerrar la camilla, no se pellizque la piel y/o las ropas del paciente. La mala coordinacin en el volteo del paciente aumenta el riesgo de lesiones espinales. En el paciente consciente, la camilla proporciona gran incomodidad, creando gran ansiedad y desestabilizacin de las constantes hemodinmicas y respiratorias (taquicardia, taquipnea e hiperventilacin con una posible hipocapnia). Es posible, adems, que el paciente intente moverse.
La camilla de cuchara slo se debe utilizarse para movilizar al herido hasta su acomodacin en la camilla de traslado. Est contraindicada en el traslado porque transmite en mucha mayor medida las vibraciones y las alteraciones de la carretera.
Frula espinal larga (FEL)

Se utiliza para la extraccin e inmovilizacin de pacientes politraumatizados e inconscientes. Tcnica de colocacin Para su colocacin, se acta con la tcnica del volteo lateral o puente holands. Para el traslado, se tienen las mismas consideraciones que para la camilla cuchara (o tipo pala). Existen, a lo largo de la camilla, varios agujeros para ajustar las correas segn el tamao del paciente. El tiempo mximo que puede estar un paciente sobre una tabla sin acolchar es de 2 horas. Este procedimiento mantiene la totalidad del cuerpo del paciente en alineamiento neutro, minimizando cualquier movimiento de la columna. Se necesita cuatro personas para efectuar el procedimiento: El primer ayudante mantiene la inmovilizacin manual en el cuello y la cabeza del paciente. El segundo se encarga del tronco (incluyendo la pelvis y cadera). El tercero se ocupa de la pelvis y las piernas. El cuarto, por ltimo, dirige el procedimiento y mueve la tabla de columna.
Procedimiento 1. Prepare la tabla larga con correas y colquela al lado del paciente. Las correas se colocan para sujetarse despus a travs del trax, inmediatamente por arriba de las crestas iliacas, muslos e inmediatamente por arriba de los tobillos del paciente. Puede utilizarse correas o cinta adhesiva para inmovilizar la cabeza y el cuello del paciente a la tabla larga. 2. Aplique inmovilizacin manual delicada en lnea a la cabeza del paciente (ayudante 1), y coloque el collar cervical semi-rgido (ayudante 2). 3. Delicadamente, estire los brazos del paciente y colquelos junto al tronco (palmas hacia adentro). 4. Estire cuidadosamente las piernas, colocndolas en alineacin neutra con la columna del paciente. Delicada pero firmemente, amarre los tobillos del paciente con un vendaje elstico o una corbata. 5. El ayudante 1 debe continuar manteniendo el alineamiento de la cabeza y el cuello del paciente. El ayudante 2, por arriba, sujeta el hombro y la mueca. El ayudante 3 sujeta la cadera inmediatamente por debajo de la mueca con una mano y con la otra sujeta firmemente el vendaje elstico o la corbata que sujeta los tobillos unidos. 6. A la orden del ayudante 4, el paciente es cuidadosamente volteado como una unidad hacia los dos ayudantes situados a un lado del paciente, movindolo en el grado mnimo necesario para colocar la tabla debajo. a. El ayudante 1 (a la cabeza del paciente) observa cuidadosamente la maniobra para voltearlo y mantener el alineamiento neutro de la cabeza y cuello con el tronco, impidiendo cualquier flexin o hiperextensin del cuello del paciente. b. El ayudante 2 controla el movimiento del tronco y mantiene el alineamiento neutro de la columna tracolumbar del paciente. c. El ayudante 3 ayuda para mantener el alineamiento neutro de la columna tracolumbar y la pelvis con su mano en la cadera del paciente. Adems, las piernas deben mantenerse en alineamiento neutro con el tronco al sujetarse firmemente la corbata de los tobillos del paciente y elevndolos aproximadamente 10 a 15 centmetros. Esta ltima maniobra ayuda a mantener el alineamiento neutro de la columna lumbar e impide la basculacin plvica. 7. El ayudante 4 coloca la tabla larga de la columna por debajo del paciente. 8. Se voltea cuidadosamente al paciente hacia la tabla larga. Al mismo tiempo, el ayudante 4 ayuda a deslizar al paciente en posicin al centro de la tabla. Todos los ayudantes deben tener extremo cuidado en este paso para evitar movimientos de la columna y mantener el alineamiento neutro de la columna del paciente. 9. A continuacin el paciente se sujeta a la tabla larga. a. El ayudante 1 contina manteniendo la inmovilizacin en lnea de la cabeza y cuello del paciente. b. El ayudante 2 amarra dos correas, una por arriba de los brazos y el trax, y una segunda inmediatamente por arriba de las crestas iliacas. Las muecas del paciente se sujetan a los lados por esta segunda correa. c. El ayudante 3 amarra dos correas, una por arriba de los muslos y otra por arriba de los tobillos. Pueden colocarse rollos de manta a los lados de las piernas para impedir movimientos laterales de las extremidades inferiores. d. El ayudante 4 coloca un acolchonamiento detrs de la cabeza para evitar hiperextensin y flexin del cuello.
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e. Por ltimo, se debe colocar acolchonamientos, mantas enrolladas o dispositivos similares a cada lado de la cabeza y cuello del paciente. Se fija su cabeza usando cinta adhesiva o una correa sobre la parte inferior de la frente. Se coloca otra correa o cinta adhesiva sobre los dispositivos a los lados de la cabeza y el collar cervical, lo que sujeta ms firmemente la cabeza y el cuello del paciente a la tabla larga.
Frula espinal, cors de extraccin o dispositivo de salvamento de Kendrick (Ferno-Ked)

Se trata de un recurso mixto de inmovilizacin pero tambin de extraccin (de coche, de una cueva etc.).
Tipos Existen en el mercado algunas variaciones, pero en esencia se trata de un cors construido de tablas articulares que envuelven e inmovilizan correctamente, en una unidad, la cabeza-cuello-tronco del paciente. Est provisto de dos anclajes en la cabeza, tres en el trax-abdomen y dos para la cintura plvica. Indicado especialmente para la extraccin de un paciente adulto o nio mayor atrapado, pues permiten la inmovilizacin en bloque de la cabeza-cuello-tronco. Se prefiere a la tabla espinal corta. Es un chaleco semi-rgido construido con bandas rgidas metlicas colocadas paralelamente en posicin vertical sobre una funda plstica, lo cual permite la suficiente flexibilidad horizontal para abrazar la cabeza y tronco del paciente, pero, a su vez, mantener la rigidez vertical necesaria para ofrecer un apoyo seguro para la columna vertebral. La fijacin del chaleco se realiza mediante tres cinturones codificados por colores y cintas de velcro que garantizan una perfecta inmovilizacin. Posteriormente a la extraccin del paciente con el chaleco inmovilizador, se coloca sobre un tablero espinal largo o una camilla tipo cuchara sin necesidad de retirar este dispositivo.
Tcnica de colocacin 1. Antes de su colocacin, el paciente ya debe llevar colocado correctamente un collarn cervical. Aun con l, un rescatista debe mantener la cabeza en posicin neutra evitando la lateralizacin. 2. El chaleco debe llevar las cintas de los muslos enganchadas hacia arriba con el fin de que no se enganchen en ningn sitio, y las cintas del trax deben estar plegadas en forma de zigzag (para tener mayor facilidad a la hora de desdoblarlas). 3. El chaleco debe colocarse entre la espalda de la vctima y el respaldo del asiento del vehculo, cerciorndose de que llegue hasta el fondo del propio asiento. 4. Se bajan las cintas que pasarn por los muslos (a modo de arns) y que son las primeras que deben abrocharse llevndolas hasta el pliegue del glteo y al lado de los genitales. Luego se pasan las alas del tronco, dejando los brazos fuera, y se abrochan las cintas de abajo arriba, cada una con su color correspondiente. 5. Se deben tensar todos los correajes, sujetando al paciente y teniendo cuidado con la cinta superior del trax para no comprometer la respiracin. 6. Por ltimo, se colocan las alas superiores a ambos lados de la cara, rellenando, si queda, el hueco del occipucio y el cors para lograr una posicin neutra de la columna cervical. 7. Se sujetan los extremos ceflicos con las cintas a nivel frontal y a nivel mentoniano, el cual debe ir en la parte superior del collar cervical (apoyo mentoniano del collarn cervical). En caso de no disponer de las cintas, se puede realizar un vendaje en ocho fronto-occpitomentoniano. 8. Si los miembros inferiores no estn atrapados, se inicia la maniobra de extraccin a travs de las asideras que existen a ambos lados del chaleco. 9. Una vez que el paciente ya est fuera del vehculo, y en el caso de que el paciente vaya a ser evaluado y trasladado por personal sanitario, es necesario retirar el chaleco cuanto antes, pues se trata un elemento que entorpece las maniobras de evaluacin, adems de favorecer alteraciones ventilatorias.
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10. Para retirarlo, nos podemos servir de la maniobra de levantamiento en bloque (puente holands) o de la maniobra de lateralizacin, colocando para ello una camilla de cuchara o tabla espinal entre el paciente y el cors. 11. El chaleco inmovilizador de Kendrick tambin sirve para inmovilizar una posible fractura de cadera. Para ello, se debe colocarlo al revs, es decir, la zona del chaleco empleada para inmovilizar la cabeza se coloca entre la rodilla y el tobillo de la extremidad afectada, y la parte que inmoviliza la zona traco-lumbar se coloca alrededor de la cadera. 12. A la hora de colocar las cinchas de sujecin, para no coincidir con la zona de fractura y que no se compriman los nervios y vasos cercanos a la misma, hay que colocarlas entre las caderas y las axilas. 13. Se ha demostrado que un chaleco de tamao adulto se podra utilizar para las fracturas de cadera a pacientes con alturas entre 135 y 195 centmetros aproximadamente. Sistema de sujecin El sistema de sujecin es la parte vital de todo el complejo, pues es lo que verdaderamente hace efectiva la inmovilizacin. Su objetivo es lograr fijar al paciente a la tabla de manera que ste no pueda desplazarse durante el transporte. Muchas de las tablas espinales que se adquieren comercialmente ya vienen provistas de un sistema de sujecin compuesto de cintas y hebillas o velcro. Estos sistemas, si bien son suficientes para el trasporte de un paciente en una zona urbana (en vehculo y por un terreno sin dificultades), no han sido diseados para un transporte prolongado por terrenos irregulares o traslados a pie. Las correas spinder hacen que la inmovilizacin sea ms rpida y fcil. Su exclusivo diseo tiene diez puntos de sujecin, una correa en v a la altura del cuello, cuatro correas cruzadas y una lateral para asegurar la completa inmovilizacin del paciente. La correa se asegura fcilmente en el rea del hombro y el pie de la tabla larga para impedir el deslizamiento lateral. Es posible conseguir sistemas de sujecin comerciales que hayan sido diseados especficamente para este tipo de transporte, pero tambin existe otra solucin al problema. Dada la gran importancia que tiene este punto, en una zona agreste, este sistema de sujecin debe ser improvisado con cuerdas de un dimetro de entre 7 y 11 mm (no necesariamente de las usadas en actividades de montaa, ya que no sern sometidas a grandes cargas). Principalmente hay dos sistemas de sujecin fiables: uno en el que solo se usa la cuerda y otro que combina el uso de cuerda y mosquetones. El primero consiste en cruzar la cuerda sobre el paciente y enhebrarla por cada uno de los orificios laterales de la tabla espinal, formando cruces sobre el cuerpo de la vctima. El procedimiento es el siguiente: 1. Una vez encontrado el medio de la cuerda, se lo fija en la parte inferior (lado de los pies) de la tabla. De esta manera queda la cuerda fija a la tabla y dividida en dos partes iguales. 2. Se cruza una de las cuerdas sobre los pies del paciente y luego se la enhebra por el orificio lateral de la tabla espinal inferior ms prximo. Se hace lo mismo con el segundo extremo de cuerda, pero hacia el lado opuesto. 3. Se repite la operacin, volviendo a cruzar la cuerda (ahora sobre las piernas del paciente) para volver a enhebrarla en el orificio ms prximo. Se contina de esta forma, trazando cruces, hasta llegar a los hombros del afectado. 4. El sistema no debe ser ajustado hasta haber completado todo el trazado de pies a hombros. 5. El ajuste debe ser firme pero progresivo, en sentido de pies a cabeza, teniendo en cuenta que el punto ms crtico es el trax. Si bien la fijacin debe quedar firme, no debe impedir los movimientos respiratorios. 6. Si el paciente se encuentra alerta, se le debe preguntar por posibles molestias que pueda producir el sistema de ajuste. En caso de que el paciente se encuentre con el estado de conciencia disminuido, debe realizarse en chequeo del llenado capilar de forma peridica. 7. Los nudos que se utilicen para terminar el ajuste del sistema deben ser fciles y rpidos de desarmar.
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Este sistema presenta algunas ventajas y desventajas que deben ser tomadas en cuenta. La principal ventaja es la simplicidad en la ejecucin y el poco material necesario, pues basta una cuerda de ms de 3,5 metros. La desventaja es el tiempo que lleva hacerlo, pues se trata de un procedimiento simple pero trabajoso, tanto en el armado como en el desarmado. En el caso de una emergencia como la prdida del pulso o una crisis convulsiva, se tarda algunos minutos en descubrir el pecho o soltar el sistema. El segundo sistema utiliza una combinacin entre la cuerda y algunos mosquetones, y no es necesario enhebrar toda la cuerda por los orificios de la tabla: solo se hace pasar un aro o loop de cuerda a travs de ellos. El procedimiento es el siguiente: 1. Una vez encontrado el medio de la cuerda, se lo fija en la parte inferior (lado de los pies) de la tabla. De esta manera queda la cuerda fija a la tabla y dividida en dos partes iguales. 2. Tomando un loop o aro de una de las dos cuerdas, se lo hace pasar a travs del orificio inferior ms prximo de la tabla hasta que llegue sobre el cuerpo del paciente, pero sin que cruce al lado opuesto. 3. Esta operacin se repite con cada uno de los orificios de la tabla espinal, de ambos lados hasta llegar a la altura de los hombros. 4. Una vez que se tienen todos los loops o aros de cuerda, se los divide en tres grupos (por ejemplo: piernas, cadera, pecho) y se vincula el lado izquierdo con el derecho utilizando un mosquetn. 5. El sistema no debe ser ajustado hasta haber completado todo el trazado de pies a hombros. 6. El sistema se ajusta haciendo correr la cuerda a travs de los orificios de la tabla y los mosquetones, de forma progresiva. 7. El ajuste debe ser firme pero lento, en sentido de pies a cabeza, teniendo en cuenta al trax como el punto ms crtico. Si bien el sistema debe quedar firme, no debe impedir los movimientos respiratorios. 8. Si el paciente se encuentra alerta, se le debe preguntar por posibles molestias que pueda producir el sistema de ajuste. En caso de que el paciente se encuentre con el estado de conciencia disminuido, debe realizarse en chequeo del llenado capilar de forma peridica. 9. Los nudos que se utilicen para terminar el ajuste del sistema deben ser fciles y rpidos de desarmar. Una de las grandes ventajas de este sistema es que permite acceder en poco tiempo al paciente en caso de una emergencia: solo es necesario abrir los mosquetones y sacar las cuerdas que pasan por l.
Principios generales del armado En base a la experiencia, se ha comprobado que un paciente alerta no tolera ms de tres horas este sistema de inmovilizacin. Esto debe tomarse en cuenta durante todo el armado del sistema, ya que cada detalle importa. Cuanto ms confortable se sienta el paciente, ms tiempo permanecer inmovilizado. El sistema, una vez armado, debe ser revisado peridicamente para hacer las correcciones y ajustes necesarios. Es probable que en los descansos durante la evacuacin sea necesario desarmar el sistema en parte, para que el paciente descanse. Orden Todo el conjunto debe ser lo ms ordenado posible. Esto har ganar tiempo durante el armado y desarmado del mismo, y permitir corregir los errores puntuales con mayor claridad. La prolijidad optimiza tambin los recursos que estn disponibles, y que por lo general son limitados.
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Proteccin Cuanto mayor sea el aislamiento entre el paciente y todo el material (tabla, cuerdas), mayor ser el confort y mayor sujecin podremos aplicar. Hay que recordar que un paciente politraumatizado muchas veces no podr regular su temperatura corporal de forma adecuada. Por ms que los socorristas no tengan sensacin de fro, el paciente, por lo general, debe estar abrigado. Los puntos a tener en cuenta son: Aislamiento entre el paciente y la tabla espinal. Esto se puede lograr utilizando aislantes, frazadas o una bolsa de dormir. Aislamiento lateral y superior. Colocando bolsas de dormir (o frazadas) a los laterales y sobre el paciente lograremos aislarlo del sistema de sujecin. Relleno entre las piernas. Al mantener las piernas levemente separadas se lograra una posicin anatmica que dar mayor confort. Relleno de los espacios. El paciente acostado en la tabla espinal debe formar un espacio a la altura de la columna lumbar. En el caso de que este espacio no se rellene con una simple prenda de ropa, al momento de fijar el sistema de sujecin es probable que produzcamos dolor en esta zona. Flexin de las rodillas. Una leve flexin de las rodillas puede lograrse colocando relleno detrs el hueco poplteo (detrs de las rodillas). Barrera anticonvectiva. En una zona agreste la exposicin a los elementos es una de las grandes preocupaciones que se debe tener en cuenta. Colocar una barrera entre el aislamiento y el sistema de sujecin proteger al paciente de la lluvia, nieve o viento, y disminuir la prdida de calor por evaporacin.
Manejo del paciente y pautas generales Durante el proceso de armado y desarmado de la inmovilizacin, la columna del paciente debe ser inmovilizada manualmente hasta que todo el sistema est completo y fijo. Durante el armado y el ajuste, siempre se debe comenzar por los pies para terminar en los hombros. La cabeza debe ser inmovilizada al ltimo, una vez que todo el resto del cuerpo est fijo a la tabla. En caso de que la altura del paciente supere el largo de la tabla, se debe mantener la cabeza dentro de los lmites de la tabla espinal y que sean los pies los que la excedan. Cuando tracemos el sistema de sujecin, las cruces o mosquetones deben evitar comprimir lugares como las rodillas o el abdomen. El paciente nunca debe quedar solo. El paciente depende de otra persona para atender cualquiera de sus necesidades.
Inmovilizacin de extremidades
Se realizan mediante frulas, permitiendo la correcta inmovilizacin de lesiones de las extremidades, evitando daos secundarios y disminuyendo el dolor, por lo que facilitan el traslado del paciente. Existen varios tipos de frulas: 1. Frulas moldeables: Inmovilizacin provisional de todo tipo de lesiones osteo-articulares de los miembros superiores e inferiores y para los casos en los que es necesaria una angulacin especfica por la imposibilidad de colocar el miembro en posicin anatmica. Son ejemplos de este tipo las frulas de vaco, almohadas, mantas, frulas de cartn, frulas de escalera de alambres y las frulas metlicas moldeables cubiertas de goma-espuma. Son las preferidas para las lesiones de tobillo, mueca o huesos largos. 2. Frulas rgidas no deformables (MEI): Su forma es invariable. Es necesario que la parte del cuerpo inmovilizada se adapte a la forma de la frula. Son ejemplos de este tipo las frulas de tabla (madera, plstico o metal) y las frulas neumticas hinchables. Las frulas de tipo tabla larga tambin pertenecen a este grupo. Frulas neumticas: Inmovilizacin provisional de lesiones osteo-articulares de MMSS y MMII (fracturas, esguinces y luxaciones), aunque tambin se utilizan para el control de hemorragias. Frulas de vaco: Su misin es la misma que las frulas neumticas, pero la inmovilizacin es mejor y ms fiable. Estn fabricadas en un material mucho ms resistente que las neumticas. Su interior est lleno de pequeas partculas de polister. Su efecto es el contrario al de las anteriores: se crea vaco mediante una bomba, al sacar el aire, con lo que las partculas se quedan completamente unidas y compactas sobre el miembro afectado, quedando ste completamente inmovilizado. Se debe considerar la toma del pulso perifrico. Son permeables a los rayos X. 3. Frulas de traccin: Diseadas para realizar una traccin mecnica lineal para ayudar a realinear fracturas evitando el uso de pesos de traccin. Estn especialmente indicadas en las fracturas distales de fmur y proximales de tibia, no siendo tiles en las de cadera, rodilla, tobillo y pie. Cuidados para colocar una frula 1. Tanto antes como despus de la colocacin de la frula de inmovilizacin, debemos comprobar los pulsos, la temperatura y la sensibilidad distal al foco de fractura. 2. Se deben retirar anillos, relojes y todo lo que comprometa la circulacin sangunea antes de colocar una frula. 3. La inmovilizacin debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura. Y en caso de heridas o fracturas abiertas, stas se deben cubrir con apsitos estriles antes de colocar la frula. 4. En las fracturas inestables o con una gran deformidad, se debe realizar una traccin simple, aunque es preferible la inmovilizacin en una posicin no anatmica, as la extremidad mantiene su pulso.
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5. Si la frula de inmovilizacin se coloca en los miembros superiores, es necesaria la aplicacin de cabestrillos para elevar el miembro fracturado, disminuyendo as la inflamacin. Si la frula se coloca en los miembros inferiores, se debe mantener el miembro elevado mediante mantas o sbanas.
Inmovilizacin para el traslado

Colchn de vaco Es el sistema de inmovilizacin adecuado para el traslado terrestre o areo, pues absorbe gran parte de las vibraciones, asla al paciente e inmoviliza las lesiones en la posicin que se realice el vaco. Indicaciones Politraumatismos. Especialmente indicado en caso de sospecha de lesiones en la columna vertebral, pelvis y extremidades. Traslados inter-hospitalarios de pacientes con fijaciones externas. Traslados que precisen una posicin determinada durante todo el trayecto (decbito lateral si no se va a poder controlar la va area).
Tcnica de colocacin Revisar previamente la integridad del colchn (pues puede estar rasgado y no realizar el vaco necesario). Dar un poco de forma al colchn repartiendo las bolitas de poliespan del interior. Levantar al paciente con una camilla de cuchara y depositarlo sobre el colchn de vaco. Abrir la vlvula y extraer el aire del colchn mediante la bomba o el aspirador de secreciones, e ir conformando el molde del paciente. Cerrar la vlvula. Asegurar al paciente fijndolo con cinchas al colchn y a la camilla de transporte. Revisar peridicamente que se mantenga el vaco, comprobando su rigidez.
El inconveniente mayor de esta inmovilizacin es que, a pesar de que cuando se hace el vaco el colchn se convierte en un elemento muy rgido, no es conveniente levantarlo del suelo sin utilizar un soporte rgido debajo (tablero espinal largo o camilla de cuchara), ya que se pueden producir arqueamientos. Por ello es recomendable preformar algo el colchn, realizando un poco el vaco en la parte superior antes de colocar al paciente.
15.2. Pantaln antishock (PANS)

Utilidad e indicaciones Pueden resultar muy beneficiosas en los pacientes con shock secundario a una hemorragia en las siguientes situaciones: 1) Sospecha de fractura plvica con hipotensin 2) Hipotensin profunda 3) Sospecha de hemorragia intraperitoneal con hipotensin 4) Sospecha de hemorragia retroperitoneal con hipotensin 5) Otros: Traumatismo de miembros inferiores (permite inmovilizacin y control de hemorragia durante el transporte). Necesidad de estabilizar la circulacin durante el transporte a largar distancias.
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Mecanismo de actuacin Autotransfusin con la presin (extrae sangre de los territorios de miembros inferiores y territorio esplcnico hacia reas vitales). Disminucin del compartimento vascular. Hemostasia por la aplicacin de presin sobre los puntos sangrantes. Aumento de la resistencia vascular perifrica y de la postcarga del ventrculo izquierdo.
Ventajas Puede aplicarse sin inflar preventivamente para los traslados, por lo que no requiere de mucho tiempo. Sirve como frula neumtica en traumas de pelvis y miembros inferiores. Las vas intravenosas perifricas pueden ser canalizadas ms fcilmente en algunas situaciones por el aumento de la volemia en miembros inferiores. Permite la realizacin de radiografas, EKG y sondaje vesical.
Desventajas La hemorragia puede aumentar en la reas no comprimidas. Puede empeorar las lesiones diafragmticas (herniaciones, traumticas). Puede producir dificultad respiratoria en algunos pacientes. Aumenta el flujo pulmonar, produciendo edema pulmonar o favoreciendo si hay alteraciones cardio-pulmonares. El incremento de la presin puede favorecer vmitos. Produce claros inconvenientes para la defecacin.
Contraindicaciones 1. Edema pulmonar, insuficiencia cardaca. 2. Traumatismo craneoenceflico. 3. Traumatismos torcicos penetrantes. 4. Inmovilizacin de las fracturas de las extremidades inferiores. 5. Evisceracin de rganos abdominales. 6. Objetos empalados en el abdomen. 7. Embarazo (no inflar en zona abdominal, aunque si se puede aplicar en miembros inferiores). 8. PCR de origen traumtico. 9. No se debe usar en nios, ya que al inflar el segmento abdominal se impide la ventilacin y se obliga a una intubacin endotraqueal, por lo que es necesario practicar ventilacin con presin positiva. Complicaciones Posible deterioro de la funcin pulmonar. Sndrome compartimental. Isquemia renal. Riesgo de aspirado gstrico. Acidosis metablica.
Colocacin del pantaln antishock El PNAS sigue siendo uno de los dispositivos ms controvertidos entre los que se utilizan en la asistencia prehospitalaria. Sirve para controlar la hemorragia, pero su objetivo no es la reanimacin, salvo en las escasas situaciones de hipotensin extrema. Aplicacin El PANS consiste en un pantaln de polivinilo de tres cmaras con el que se envuelve las extremidades inferiores del paciente y el abdomen, con una cmara para cada uno. Las cmaras se sujetan con tiras de velcro y se conectan independientemente a una bomba de aire que puede inflarlos (la presin al interior de los PANS suele ser de 60 a 80 mm Hg hasta 104 mm Hg). Se despliega el PANS sobre una camilla en el suelo y se pone el paciente sobre l en decbito supino. Un profesional de la asistencia coloca un brazo en el extremo distal de cada una de las piernas del pantaln del paciente. Mientras un profesional de la asistencia sujeta los tobillos del paciente y levanta las piernas, otro desliza los PANS en ellas. A continuacin, se eleva suavemente la pelvis del paciente para completar la colocacin correcta del dispositivo por debajo suyo. La parte superior debe llegar al borde costal por los lados. Hecho esto, se comienza a inflar primero las piernas y luego el abdomen hasta que se recupere la TA. Cuando sta sea estable, se cierran las llaves y se mantiene el inflado durante 30 minutos. Si no se consiguen resultados hemodinmicos, se procede al desinflado.
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El desinflado debe realizarse lentamente (solo en el hospital) tras la reposicin de la volemia, una vez que el paciente est hemodinmicamente estable. Se empieza por desinflar la parte superior, primero el abdomen y despus los miembros uno tras otro. Si se deteriora la situacin hemodinmica, con cada tensional mayor de 5 mm Hg, debe interrumpirse el desinflado y reponer la volemia. Si el descenso es de 10 mm Hg o mayor, el pantaln debe reinflarse. La retirada del PANS tarda unos 20 a 60 minutos. No obstante, si es preciso, el paciente puede ser intervenido de ciruga torcica o abdominal con esta cmara retirada pero con los miembros inflados. Las indicaciones ms precisas son en situaciones de hipovolemia que no se puedan resolver o en traslados a largas distancias, pues para distancias cortas el PANS requiere demasiado tiempo para se aplicacin y retirada, lo cual va en desmedro del potencial beneficio.
15.3. Insercin de una cnula orofarngea

1. Seleccione la cnula de tamao apropiado (coloque la cnula al lado de la cara del paciente; la cnula de tamao correcto va desde el centro de la boca del paciente al ngulo de la mandbula). 2. Abra la boca del paciente, bien sea con la maniobra de elevacin del mentn o la tcnica de dedos cruzados (tcnica de las tijeras). 3. Inserte un baja-lenguas sobre la lengua del paciente lo ms posteriormente posible para permitir la depresin de la lengua en forma adecuada, siendo cuidadoso de no provocar reflejo nauseoso. 4. Puede llevarse a la boca invertida, de manera que la parte cncava seale hacia arriba. Apenas se encuentre en el paladar blando, se le da la vuelta 180, y se deja sobre la lengua. Este procedimiento no debe hacerse en nios, puesto que la rotacin de la cnula puede daar sus dientes. 5. Inserte la cnula orofarngea posteriormente, deslizndola suavemente sobre la curvatura de la lengua hasta que el tope de la cnula descanse sobre los labios del paciente. La cnula no debe empujar la lengua hacia atrs, pues bloqueara la va area.
15.4. Insercin de una cnula nasofarngea

1. Este procedimiento es usado cuando el paciente puede tener nauseas con una cnula orofarngea. 2. Evale las narinas y fosas nasales por cualquier obstruccin aparente (por ejemplo: plipos, fracturas, hemorragias). 3. Seleccione la cnula de tamao apropiado. 4. Lubrique la cnula con lubricante hidrosoluble o agua. 5. Inserte la punta de la cnula en la narina y dirjala posteriormente y hacia la oreja. 6. Inserte suavemente la cnula nasofarngea a travs de la narina en la hipofaringe con un movimiento de rotacin suave, hasta que el reborde se apoye en la narina. 7. Ventile al paciente con un dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla.
15.5. Intubacin orotraqueal en el adulto

Asegrese de que est realizando una buena ventilacin y oxigenacin, y que el equipo de succin est disponible en forma inmediata en caso de que el paciente vomite. Infle el baln del tubo endotraqueal para verificar que el baln no tenga fugas; despus desnflelo. Conecte el mango y la hoja del laringoscopio. Inspeccione la luminosidad del foco. Haga que un asistente inmovilice manualmente el cuello y la cabeza. El cuello del paciente no debe ser hiperextendido ni hiperflexionado durante el procedimiento. Tome el laringoscopio con la mano izquierda. Inserte el laringoscopio en la parte derecha de la boca del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda. Examine visualmente la epiglotis y luego las cuerdas vocales. Con delicadeza, inserte el tubo endotraqueal en la trquea, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Infle el baln del tubo con suficiente aire para lograr un sello adecuado. No infle el baln ms de lo necesario. Cercirese de la posicin del tubo endotraqueal ventilando por medio del dispositivo bolsa-vlvula-tubo. Visualmente, verifique la expansin pulmonar con la ventilacin. Ausculte el trax y el abdomen con el estetoscopio para evaluar la posicin del tubo.
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Asegure el tubo. Si el paciente se mueve, la posicin del tubo debe ser reevaluada. Si la intubacin endotraqueal no se lleva a cabo en pocos segundos o en el tiempo que uno puede contener la respiracin antes de exhalar, se deben discontinuar los intentos, ventilar al paciente con el dispositivo mascara-vlvula-bolsa, y luego intentar de nuevo. La colocacin del tubo debe ser evaluada cuidadosamente. Una placa de trax puede ser de ayuda para determinar la posicin del tubo, pero no descarte intubacin esofgica. Coloque en el tubo endotraqueal un instrumento calorimtrico de medicin de CO2 al final de la expiracin (si est disponible), entre el adaptador y el aparato de ventilacin. El uso del instrumento calorimtrico proporciona medios confiables de posicin del tubo endotraqueal en la trquea. Coloque un oxmetro de pulso a uno de los dedos del paciente (debe estar bien conservada la perfusin perifrica) para medir y monitorizar los niveles de saturacin de oxgeno continuamente. Ello proporciona una evaluacin inmediata de las intervenciones teraputicas.
Procedimientos opcionales:
15.6. Intubacin nasotraqueal en el adulto

La intubacin nasotraqueal a ciegas est contraindicada en el paciente apneico y siempre que existan fracturas en el tercio medio de la cara o la sospecha de fractura de la base de crneo. 1. Si se sospecha fractura de la columna cervical, deje el collar cervical puesto para que ayude a mantener la inmovilizacin del cuello. 2. Asegrese de que est practicando una adecuada ventilacin y oxigenacin. 3. Infle el baln del tubo endotraqueal para asegurarse de que no tiene fugas; luego desnflelo. 4. Si el paciente est consciente, aplique un aerosol anestsico y vasoconstrictor en el pasaje nasal para anestesiar y vasocontraer la mucosa. Si el paciente esta inconsciente, es suficiente rociar el pasaje nasal solo con vasoconstrictor. 5. Un ayudante debe mantener la inmovilizacin manual de la cabeza y el cuello. 6. Lubrique el tubo nasotraqueal con una jalea anestsica e inserte el tubo por la narina. 7. Gue el tubo despacio, pero firmemente, a travs del pasaje nasal, dirigindolo hacia arriba de la nariz (para evitar el cornete inferior, que es grande), y luego hacia atrs y abajo, hacia la nasofaringe. 8. A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe, se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe. 9. Una vez que el tubo ha entrado en la faringe, escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal. Avance el tubo hasta que el sonido del aire sea mximo, lo cual sugiere la ubicacin de la punta del tubo a la entrada de la trquea. Mientras se est escuchando el movimiento del aire, determine el momento de la inhalacin y avance el tubo rpidamente. Si la insercin no es exitosa, repita el procedimiento aplicando una presin ligera sobre el cartlago tiroides. Recuerde ventilar en forma intermitente y oxigenar al paciente. 10. Infle el baln con aire suficiente para lograr un adecuado sello. Evite sobreinflarlo. 11. Verifique la posicin del tubo endotraqueal ventilando con la bolsa-vlvula-tubo conectada al tubo. 12. Observe la expansin pulmonar con la ventilacin. 13. Ausculte el trax y el abdomen del paciente con un estetoscopio para asegurarse de la posicin del tubo. 14. Si el paciente es movido, la ubicacin del tubo debe reevaluarse. 15. Si la intubacin endotraqueal no es conseguida en 30 segundos, o en el mismo tiempo que se requiere para contener la respiracin y exhalar, suspenda los intentos, ventile al paciente con un dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla y trate de nuevo. 16. La ubicacin del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografa de trax es de ayuda para determinar la posicin del tubo, pero no descarta la intubacin esofgica. 17. Conecte un dispositivo de medicin calorimtrica de CO2 entre el adaptador del tubo y el dispositivo de ventilacin. El uso del dispositivo calorimtrico constituye un medio confiable para confirmar la posicin del tubo endotraqueal en la trquea. 18. Coloque el oxmetro de pulso en uno de los dedos del paciente (debe estar conservada la perfusin perifrica) para medir y monitorizar los niveles de saturacin de oxgeno. La oximetra de pulso es til para vigilar continuamente los niveles de saturacin de oxgeno y proporciona una evaluacin inmediata de las intervenciones teraputicas.
15.7. Cricotiroidotoma por aguja

1. Ensamble y prepare un tubo de oxgeno haciendo un orificio a uno de los extremos del tubo. Conecte el otro extremo del tubo a una fuente de oxgeno, capaz de suministrar 50 libras por pulgada cuadrada o ms de presin, y asegrese que el flujo de oxgeno pase a travs del tubo. 2. Coloque al paciente en posicin supina.
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3. Ensamble un catter sobre aguja 12 o 14, de 8,5 cm y una jeringa de 6 a 12 ml. 4. Prepare el rea quirrgica usando hisopos antispticos. 5. Palpe la membrana cricotiroidea, entre los cartlagos tiroides y cricoides. Estabilice la trquea entre el pulgar y el ndice de una mano para prevenir desplazamiento lateral de la trquea durante el procedimiento. 6. Puncione la piel de la lnea media con la aguja conectada a la jeringa, directamente sobre la membrana cricoidea (por ejemplo, medio sagital). El efectuar una pequea incisin con una hoja de bistur n. 11 facilita el paso de la aguja a travs de la piel. 7. Dirija la aguja caudalmente con un ngulo de 45 grados mientras aplica presin negativa a la jeringa. 8. Cuidadosamente, inserte la aguja a travs de la mitad inferior de la membrana cricotiroidea, aspirando a medida que la aguja avanza. 9. La aspiracin de aire significa la entrada en la luz de la trquea. 10. Desconecte la jeringa y retire el estilete mientras, al mismo tiempo, avanza el catter cuidadosamente hacia abajo, teniendo precaucin de no perforar la pared posterior de la trquea. 11. Conecte el tubo de oxgeno a la boca del catter y asegure ste al cuello del paciente. 12. Se puede realizar una ventilacin intermitente colocando el pulgar sobre el orificio del tubo de oxgeno para ocluirlo durante un segundo y liberarlo durante 4 segundos. Al retirar el pulgar del orificio del tubo de oxgeno, ocurre una exhalacin pasiva. Tenga en cuenta que una PaO2 adecuada puede ser mantenida solamente durante 30 a 45 minutos. 13. Observe el inflado de los pulmones y ausculte el trax para comprobar una ventilacin adecuada.
15.8. Uso del dispositivo bolsa-vlvula-mscara (tcnica de una persona)

Reanimador que intenta la tcnica E-C con una mano. Una cnula orofarngea se debe introducir lo antes posible para ayudar a mantener la va area. La mano que sostiene la mascarilla debe cumplir simultneamente dos tareas: crear un sello mascarilla-cara (que exige comprimir firmemente la mascarilla), y extender la cabeza (que requiere una accin de elevacin). Cuando los reanimadores intentan la tcnica E-C con una mano mientras utilizan un dispositivo bolsa-mascarilla, el volumen de ventilacin es menor que el suministrado mediante ventilacin boca-boca o boca-mascarilla.
15.9. Uso del dispositivo bolsa-vlvula-mscara (tcnica de dos personas)

1. Seleccione la mscara de tamao adecuado para la cara del paciente. 2. Conecte el tubo del oxgeno al dispositivo vlvula-bolsa, y ajuste el flujo a 12 litros por minuto. 3. Asegrese que la va area del paciente est permeable por medio de alguna de las tcnicas ya descritas. 4. Es ideal que se coloque siempre previamente una cnula orofarngea, pues sta posiciona mejor la lengua y permite mejor mecnica y flujo de oxgeno. 5. La primera persona aplica la mscara a la cara del paciente, con las dos manos, asegurndose de un sellado completo. 6. Coloque siempre el vrtice de la mscara triangular en direccin y fjela con la maniobra de la C, que aplica con firmeza la mscara cubriendo boca y nariz; y la E, que fija el maxilar inferior dando permisividad a una buena maniobra. Este procedimiento est indicado cuando la condicin del paciente justifica ventilacin a presin positiva previa a la intubacin. 7. La segunda persona ventila al paciente comprimiendo la bolsa con ambas manos. 8. Ventile una vez cada cinco segundos a no ser que exista signos de herniacin cerebral, en cuyo caso se debe ventilar una vez cada tres segundos (hiperventilacin). 9. Se evala si la ventilacin es adecuada observando el movimiento del trax del paciente.
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15.10. Toracocentesis con aguja

Este procedimiento est indicado en un paciente crtico que se deteriora rpidamente por un neumotrax a tensin que pone en riesgo su vida. Cuando el paciente no tiene un neumotrax a tensin y se utiliza esta tcnica, puede ocurrir un neumotrax y/o una lesin pulmonar. 1. Evale el trax y el estado respiratorio del paciente. 2. Administre oxgeno a alto flujo y ventile de acuerdo con las necesidades. 3. Identifique el segundo espacio intercostal a la altura de la lnea media clavicular del lado del neumotrax a tensin. 4. Aplique antisptico al trax. 5. Si el paciente est consciente o el tiempo lo permite, anestesie localmente el rea a ser puncionada. 6. Despus de descartar una lesin de la columna cervical, coloque al paciente en posicin vertical. 7. Manteniendo el dispositivo que obstruye la luz de la aguja en su parte distal, inserte un catter sobre la aguja (2 pulgadas o 5 cm de largo) en la piel, dirigiendo la aguja por arriba del borde superior de la costilla y penetrando el espacio intercostal. 8. Puncione la pleura parietal. 9. Quite el dispositivo que ocluye la luz del catter y escuche un escape sbito de aire cuando la aguja penetra la pleura parietal, indicando que el neumotrax a tensin ha sido aliviado. 10. Se quita la aguja y se coloca el dispositivo que sella el catter en su parte distal. Dejando el catter de plstico en ese sitio, se coloca un apsito para cubrir el sitio de insercin. 11. Si es necesario, se deben hacer los preparativos para la colocacin de un tubo torcico. El tubo torcico debe ser insertado, generalmente a nivel de la tetilla, en un punto anterior a la lnea media axilar, del lado del hemitrax lesionado. 12. Conecte el tubo torcico a un frasco con agua (sello de agua) o vlvula de una sola va (se retira el catter utilizado para descomprimir el neumotrax a tensin). 13. Obtener radiografa del trax. Complicaciones de la toracocentesis por aguja 1. Hematoma local 2. Neumotrax 3. Laceracin pulmonar
15.11. Colocacin de una va venosa perifrica

1. Aplicacin del torniquete con el fin de palpar y ver las venas. No tensionar demasiado, puesto que se obstruye el flujo sanguneo; se puede constatar al palpar el pulso. 2. Si el paciente es un anciano o un nio, se debe aplicar el torniquete muy suavemente o utilizar los dedos en su reemplazo. De lo contrario se puede daar la vena en el momento de la insercin de la aguja. 3. Utilizar los dedos ndice y medio de la mano no dominante para palpar la vena (estos tienen mayor sensibilidad que los de la mano dominante). Una vena sana se palpa suave, elstica, resistente y sin pulso. Se debe realizar masaje en direccin al flujo sanguneo e indicar al paciente que abra y cierre la mano. 4. Preparacin de la piel con una solucin antisptica que puede ser alcohol al 70% o yodopovidine. 5. Fijar la vena, sin entrar en contacto con la zona preparada para la puncin, utilizando los dedos ndice y pulgar de la mano no dominante y estirando la piel. 6. Para realizar la puncin, se debe dirigir la aguja en un ngulo de 10-30 con el bisel hacia arriba hasta penetrar la piel, y posteriormente reducir el ngulo para evitar traspasar la pared posterior de la vena. Al obtener retorno de sangre a la cmara de la aguja, se retira el torniquete, se avanza el catter y se retira simultneamente la aguja gua. Se ocluye por un momento el flujo haciendo presin con el dedo pulgar sobre la vena en el sitio donde se localiza la punta del catter, y se desecha inmediatamente la aguja en un recipiente dispuesto para este fin. 7. Conectar el equipo con la solucin a infundir o el adaptador y ajustar la velocidad de infusin a un ritmo adecuado. 8. Comprobar que el lquido fluye libremente, luego cubrir con apsito y fijar el catter. Recomendaciones La vena ceflica, la ceflica intermedia o la baslica son las ideales. Evitar en lo posible colocar el catter en el brazo dominante. Evitar en lo posible los sitios de flexin (flexin de la mueca o del codo) con el fin de reducir el riesgo de extravasacin. Si es necesario, aplicar una inmovilizacin. No intentar la puncin de una vena ms de dos veces, ya sea por falta de experiencia, estado del enfermo o de la vena. Evitar puncionar las venas del brazo del lado de vaciamiento ganglionar. Un principio general es comenzar de la zona distal a la proximal. No palpar la zona de insercin despus de haber limpiado la piel con solucin antisptica. No elegir una vena esclerosada, la cual, al palparla, parece un cordn y se mueve con facilidad.
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Evitar la puncin de una vena dolorosa, inflamada o cercana a reas de extravasacin o flebitis. No elegir venas en zonas con trastornos de sensibilidad, puesto que el paciente no detecta alteraciones en forma temprana. No realizar venopunciones en miembros particos. No utilizar las venas de miembros inferiores por el alto riesgo de tromboflebitis. Evitar la puncin de las venas de la cara anterior de la mueca debido al riesgo de lesin de nervios y tendones durante el procedimiento o por extravasacin el lquido infundido. No puncionar sitios de la piel donde haya lesiones (hongos, abrasiones, etc.). Vena ceflica Vena cubital media Vena ceflica Vena basilica
Vena safena mayor
Vena media del antebrazo Vena basilica Venas dorsales Plexo superficiales dorsal Arcos venosos dorsales Vena basilica
Vena radial Vena ceflica
Arco dorsal
Fuente: Colegio Americano de Cirujanos (2005). Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos.
16. Material complementario

16.1. Manejo del dolor
Escalas descriptivas simples: Escalas verbales que clasifican al dolor en 4, 5 o ms categoras (como por ejemplo intenso, moderado, leve o ausente), y que muchas veces se confrontan con otras escalas, tambin descriptivas, del alivio producido por el tratamiento (ver figura n. 1). En ambos casos el paciente debe responder y ubicarse en categoras preestablecidas. Este es el mtodo que ms se acerca a lo cotidiano, cuando preguntamos a un paciente si tiene dolor. Son escalas fciles de usar y de comprender por parte de los pacientes.
Tabla n. 1
Escalera analgsica para el control del dolor (segn la OMS) Escalones Primer escaln: Dolor leve a moderado Segundo escaln: Dolor leve a intenso Tercer escaln: Dolor intenso no controlable con tratamientos anteriores Tratamiento AINES (analgsicos antiinflamatorios y derivados: paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco). AINES, ms opeoides menores (codena, dehidrocodena o tramadol). Opiodes mayores, especiealmente morfina. La va de administracin, la titulacin y la dosis son individuales, por lo tanto muy variables. Se indica realizar rotacin opiode, en caso de toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difcil o refractario. Medidas analgsicas invasivas.
Cuarto escaln: Dolor muy intenso
Medidas fsicas: Inmovilizacin de las extremidades cuando las articulaciones se encuentran entumecidas y dolorosas. Aplicacin de calor o fro: eficaz para el dolor bien localizado.
163
Elaboracin del documento

Coordinacin Ministerio de Salud Pblica Hospital Eugenio Espejo Hospital Pablo Arturo Surez CIATOX INHMT - Quito Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Dra. Dora Ruilova Dvila Dra. Patricia Guzmn Dr. Mario Pancho Dra. Consuelo Meneses Dr. Mauricio Gaibor Dr. Hugo Romo Hospital Militar Polica Nacional - DNS Dr. Roberto Navarrete Lcda. Amanda Quiroga Dra. Fanny Grados Secretara de Gestin de Riesgos Lcdo. Santiago Tarapuez Tcgo. ngel Olalla Tcgo. Manuel Hidalgo Sociedad Ecuatoriana de Medicina de Emergencias y Desastres Cruz Roja Ecuatoriana (sede central) Cruz Roja ITS-CR Dra. Judith Borja Dra. Norma Miranda Dr. Patricio Segura Tcgo. Diego Valencia Gobierno Provincial de Pichincha Dr. Santiago Torres Dr. Marco Ortiz DMQ - Cuerpo de Bomberos DMQ - Central Metropolitana de Atencin Ciudadan Guayaquil - Cuerpo de Bomberos Hospital de Clnicas Pichincha Dr. Patricio Estrella Dr. William Muoz Dr. Marcelo Placencia Dr. Augusto Maldonado Hospital Vozandes Puntos Focales de la Direccin Provincial de Salud de Pichincha Dr. Manuel Minaya Dra. Yolanda Tobar Dra. Elvia Jaramillo DIPLASEDE del MSP Dra. Magdalena Alcocer Dr. Gonzalo Bonilla Dra. Lorena Gmez Dr. Esteban Salazar Dr. Manuel Alejandro Analuisa
164

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PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIAS MDICAS

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIAS MDICAS

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA PARA EMERGENCIAS MEDICAS.

10. Manejo inicial de la intoxicacin aguda 11. Lesiones ambientales

12. Emergencias endocrinas

13. Emergencias neurolgicas

14. Emergencias psiquitricas 15. Procedimientos

143 Trastornos de la personalidad, mentales y del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

16. Material complementario

Elaboracin del documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

ndice de siglas y abreviaturas

PARA EMERGENCIAS MDICAS

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

PARA EMERGENCIAS MDICAS

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

PARA EMERGENCIAS MDICAS

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

1. Principios generales de atencin en emergencias prehospitalarias

PARA EMERGENCIAS MDICAS

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

Anexo n. 1 Valoracin de la escena

PARA EMERGENCIAS MDICAS

Procedimiento del triage

Clasificacin de vctimas (anexo n. 2)

Anexo n. 2 Clasificacin de vctimas de acuerdo a la OMS y la OPS

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

PARA EMERGENCIAS MDICAS

Anexo n. 3a Esquema de triage

Atencin de vctimas mltiples y en masa

Nivel 3 Hospital ATLS Emergencilogo/ mdico entrenado

Paciente con lesiones leves

Atenci Traslado PRIORIDAD

Va area Respiracin Circulacin Dficit neurolgico Exposicin

ATENCIN TRASLADO PRIORIDAD

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

Anexo n. 3b Triage Start

PARA EMERGENCIAS MDICAS

Anexo n. 4 Ejemplo de tarjetas de triage

Lesiones:................................................ .............................................................. .............................................................. PRIORIDAD En el hospital Para el traslado En el hospital

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

PARA EMERGENCIAS MDICAS

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

Algoritmo n. 1 Manejo de la va area

Maniobras avanzadas de va area, oxigenacin y ventilacin

Continuar evaluacin A-B-C-D-E

Aplique protocolo especfico de patologas

Traslado a hospital nivel II-III Oxgeno y ventilacin

PARA EMERGENCIAS MDICAS

Hay dos prototipos:

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

Anexo n. 5b Manejo avanzado de la va area

PARA EMERGENCIAS MDICAS

Anexo n. 5c Indicaciones de la va area definitiva

Esfuerzo respiratorio inadecuado

TCE cerrado que requiere hiperventilacin

Riesgo de obstruccin de va area

Anexo n. 5d Secuencia de intubacin rpida

Anexo n. 5d Secuencia de intubacin rpida

PROTOCOLOS DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

3.1 Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE)

Signos y sntomas de obstruccin de va area.