J.

Durn von Arx

Original

Ortodoncia Clnica 2003;6(4):219-225

Mecnica MFS: conceptos clnicos. Control de la sobremordida con los arcos de niquel-titanio con curva reversa

Resumen
En este trabajo se exponen las posibilidades clnicas para tratar las sobremordidas utilizando la tcnica Multifunction System. Palabras clave: Tcnica MFS. Sobremordida. Dimensin vertical. NiTi.

Summary
In this article, the clinical possibilities and techniques required to treat severe overbites with the MFS technique (Multifunction System) are summarized. Key words: MFS technique. Overbite. Vertical dimension. NiTi.

Josep Durn von Arx Catedrtico de Ortodoncia Barcelona

Introduccin
La mecnica MFS que venimos utilizando desde el ao 1992 est basada en el uso de los alambres de nquel-titanio (Ni-Ti), de forma exclusiva, durante la totalidad del tiempo del tratamiento de ortodoncia mediante una mecnica fija simplificada, sin dobleces en los alambres y altamente ergonmica. Dicha mecnica resulta muy efectiva en los casos que presentan una marcada sobremordida, ya que los arcos con curva reversa generan un efecto correctivo basado en los siguientes componentes biomecnicos: 1. Labioversin de los incisivos, con un claro componente axial, favoreciendo el cierre del ngulo interincisivo. 2. Distoversin a nivel de los molares: especialmente a nivel de los superiores, ya que en la arcada inferior los segundos y terceros molares, as como la cortical sea del borde anterior de la rama ascendente mandibular, nos limitan dicho efecto biomecnico. 3. Extrusin de los sectores laterales, especialmente a nivel de los premolares superiores e inferiores.

Mecnica de arco recto MFS y mecnica bioprogresiva

Los efectos clnicos de los alambres de NiTi favorecen la correccin de la sobremordida, as como el control axial del ngulo interincisivo. Un efecto muy similar al que obtenamos con la mecnica de Ricketts, con arcos seccionales y arco utilitario. En cierto modo, nuestra mecnica actual deriva de los principios biomecnicos de la tcnica bioprogresiva que utilizamos desde el ao 1971 hasta el ao 1992. Antes de introducirnos en una mecnica de arco recto con el uso clnico de los arcos reversos de nquel titanio, introdujimos en la mecnica de Ricketts unos alambres seccionales que desarrollamos y con los que obtenamos unos excelentes resultados clnicos en la correccin mesio-distal de los sectores laterales. A stos arcos los bautizamos con el nombre de arcos reflejos, debido a su forma. Construidos -inicialmente- como un arco utilitario, al llegar al lmite mesial de los brackets de los caninos, crebamos en ellos una doble angulacin, dirigiendo el alambre -de nuevo- hacia el sector distal (Figura 1). A nivel del sector molar, introducamos en el alambre un tip-back, con el consiguiente tratamiento trmico a la llama, segn preconizaba Ricketts.

Correspondencia: Josep Durn von Arx Mandri, 50 08022 Barcelona

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Figura 1. Figura 2. Figura 3. Figura 4.

En boca (Figura 2), colocbamos primero el sector con forma de arco utilitario en el tubo gingival y, despus, el sector recto a nivel del tubo oclusal de los molares. Una vez fijado el arco seccional reflejo, el tip`-back posterior generaba, en boca, un claro abombamiento del sector del alambre ligado a nivel de los premolares y caninos (Figura 3). Los buenos y rpidos resultados clnicos se basaban en el efecto extrusivo del arco seccional reflejo a nivel de los premolares, evitndose la tendencia de extrusin de los caninos que -habitualmente- los arcos seccionales provocaban. El efecto de los elsticos de clase II se lograba con mayor pulcritud (Figura 4). Todo ello gracias a la curvatura del alambre. A travs de sta experiencia, comprendimos el efecto beneficioso que los arcos reversos de nquel-titanio podran aportarnos en la clnica cotidiana. Posiblemente, sta fue la chispa que nos empuj hacia su utilizacin clnica. Hacia finales de la dcada de lo aos ochenta iniciamos nuestros primeros pasos con la utilizacin clnica de los arcos reversos de nqueltitanio.

Arcos de niquel-titanio y control de la sobremordida

En los casos con sobremordida, utilizamos una biomecnica basado en los efectos de los arcos reversos de Ni-Ti (caso 1: Figuras 5-9). Habitualmente, iniciamos la mecnica en la arcada superior con un alambre de calibre .016" (si precisamos de un efecto inicial de nivelacin) para pasar -posteriormente- a un calibre superior, con un alambre de seccin cuadrada de .016"x.016" (14-01-97). En caso de poderse cementar los brackets a nivel de los incisivos inferiores -como consecuencia de la sobremordida existente-, solemos utilizar un alambre de Ni-Ti, con curva reversa, de .016" (22-04-97). Lo ligamos a nivel del sector incisivo inferior por medio de unas ligaduras en lazo: unimos el diente y el arco entre s, por medio de una ligadura metlica. Los efectos del arco superior (curva de spee) e inferior (curva antispee) no se hacen esperar (22-05-97): el desengatillado anterior de la oclusin nos desbloquea

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Figuras 5-9. Caso 1

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la sobremordida. Y una vez controlada la sobremordida, cementamos los brackets a nivel de los incisivos inferiores (01-07-97). Si en ste punto del tratamiento precisamos de espacio para un diente, utilizamos muelles de expansin, hasta lograrlo (05-09-97). Posteriormente, introducimos en la arcada inferior una arco de Ni-Ti con curva antispee, de .016"x.016".

Los alambres con curvas de spee superior y antispee inferior generan el cierre delngulo interincisivo. Por otra parte, el efecto posterior de los arcos -de distoversin de los molares superiores- nos proporciona un efecto de desengatillado posterior de la oclusin con la correspondiente prdida de interferencias oclusales posteriores (23-12-97).

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Figuras 10-13. Caso 2

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Al finalizar nuestro tratamiento con la mecnica fija MFS (22-01-98), introducimos el uso clnico -nocturno- de un posicionador elstico individualizado (tipo elastodontics), construido sobre el set-up de los modelos de final de tratamiento, montados en articulador semiajustable. As, obtenemos una oclusin con el mximo nmero de puntos de contacto entre ambas arcadas. La estabilidad del caso resulta evidente a lo largo del amplio perodo post-retencin (12-03-02). En ningn caso utilizamos un retenedor fijo porque la estabilidad final del tratamiento se ha de soportar en un equilibrio de las funciones en el mismo.

1. Patrn muscular: calculado en la medicin de la altura facial inferior del cefalograma de Ricketts. Los pacientes con patrones dlico o mesoceflicos permiten un mayor grado de extrusin de los premolares, consiguindose la correccin de la sobremordida en menor tiempo que en los casos con un patrn muscular intenso. La temporalizacin del tratamiento, depender de la intensidad de la maloclusin, por una parte, y del patrn muscular, por la otra. 2. anatoma dental: en los pacientes que presentan unas coronas clnicas alargadas a nivel de los incisivos superiores -especialmente los centrales- se debe prestar una especial atencin a la evolucin clnica de la correccin de la sobremordida ya que el componente anatmico va limitarla (caso 2: Figuras 10-13). Cuando el problema anatmico se hace evidente durante el perodo de recambio dental (27-08-92), podemos esperar hasta la finalizacin de la erupcin de los dientes permanentes (23-12-93), en cuyo

Componentes clnicos de la sobremordida

La efectividad clnica de la biomecnica con arcos reversos de Ni-Ti depende mucho de las caractersticas de la maloclusin:

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Figuras 14-18. Caso 3

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punto evolutivo de la oclusin nos planteamos la correccin de la sobremordida. En la primera fase de nivelacin de las arcadas (1602-94) utilizamos arcos de Ni-Ti, de calibre ligero y seccin redonda, de .016". Estos arcos tambin iniciarn la correccin de la sobremordida del sector incisivo, utilizndose alambres con curvas de spee superior y antispee inferior.

Al cabo de unos meses (24-08-94), una vez controlado el problema oclusal anterior, podremos introducir en el tratamiento una mecnica ms potente, con arcos de Ni-Ti con curva reversa de .016"x.016". Con sta mecnica favoreceremos la sobrecorreccin del entrecruzamiento incisivo (09-11-94). Esta mecnica nos lleva hacia una progresiva correccin de la sobremordida, sin necesidad de doblar o ajustar

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Figura 18. Caso 3

grosor vertical del bloque de acrlico, de tal modo que acta a modo de plano anterior de elevacin de la mordida, quedando en desoclusin los sectores laterales. Este aparato auxiliar se utiliza en combinacin con unos arcos de Ni-Ti con curvas de spee superior y antispee inferior (.016"x.016") con la utilizacin de elsticos verticales laterales. Dicha combinacin mecnica favorecer la rpida extrusin de los sectores laterales que ir acompaada de una posterorotacin mandibular. En menos de ocho semanas se habr corregido la sobremordida (08-0900). La posterorotacin mandibular provoca una retrusin de la snfisis mandibular que, en algunas ocasiones, puede convertir el caso en quirrgico. Los arcos de Ni-Ti con curvas de spee superior y antispee inferior desarrollarn, posteriormente, la sobrecorreccin de la sobremordida (17-05-01). A los diecisis meses de tratamiento (06-11-01) se termina el tratamiento con la mecnica fija de arco recto MFS y pasamos a utilizar el posicionador elstico individualizado (elastodontics). Pese a la presencia del segundo molar temporal inferior derecho por ausencia del correspondiente diente de recambio (03-10-02), la oclusin se mantiene estable al ao despus de haberse finalizado el tratamiento con la mecnica fija. Los casos aqu mostrados nos ilustran las posibilidades biomecnicas de los arcos de Ni-Ti con curvas de spee superior y antispee inferior en la correccin de las sobremordidas.

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los arcos. La memoria de los alambres de Ni-Ti nos introduce en las arcadas fuerzas continuas y ligeras. Otra ventaja del uso de los alambres de Ni-Ti es el menor riesgo de deformacin permanente de los mismos, en contra de lo que sucede clnicamente con los alambres de acero. Pero, por encima de todo lo expuesto con anterioridad, lo ms importante es la velocidad del tratamiento y la fecha de terminacin del mismo (3012-94). El caso se ha resuelto en doce meses de tratamiento. La estabilidad de la oclusin es ideal y no precisamos de la utilizacin de una retencin fija.

Secuencia de las decisiones biomecnicas para controlar la sobremordida

De forma ms pormenorizada, la secuencia o protocolo de actuaciones biomecnicas que seguiramos para controlar la sobremordida (decisiones biomecnicas secuenciales) sera la siguiente: 1. Nivelacin con arcos de Nit-Ti de .016", preferentemente con curvas de spee superior y antispee inferior, con el objetivo de iniciar el control de la sobremordida. 2. Control de la sobremordida con alambres de Ni-Ti de .016x.016" con curvas de spee superior y antispee inferior. 3. Incrementar el anclaje posterior mediante el cementado de tubos a nivel de los segundos molares permanentes, siempre y cuando la erupcin de los mismos se haya completado.

El bloque anterior de control de la oclusin (BACO)

En aquellos casos en los que se aprecia una intensa sobremordida (caso 3: Figuras 14-18), utilizaremos un bloque anterior de control de la oclusin (BACO). Se inicia el tratamiento (14-04-00) con una mecnica con arcos de Ni-Ti con curvas de spee superior y antispee inferior. La evolucin clnica del caso nos hace comprender muy pronto (08-06-00) que no vamos a tener resultados ptimos a corto plazo. Por ste motivo, introducimos el BACO (bloque anterior de control de la oclusin), un aparato auxiliar con un diseo similar al botn de Nance pero con un mayor

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4. Potenciar el efecto biomecnico del desengatillado anterior de la oclusin mediante la incorporacin de elsticos verticales posteriores. 5. Potenciar la mecnica con la utilizacin de dos arcos por arcada. Ello es posible gracias al surco de los brackets y tubos MFS que es de .018"x.032". 6. Favorecer el control de la dimensin vertical posterior mediante la utilizacin del BACO en combinacin con los arcos de Ni-Ti con curvas de spee superior y antispee inferior y elsticos verticales laterales.

Los componentes biomecnicos auxiliares que potencian el control de la sobremordida son los siguientes: 1. Calibre del alambre, intentando no sobrepasar el de .016"x.016", por riesgo a la reabsorcin radicular. 2. Incrementar el anclaje posterior, cementando tubos a nivel de los segundos molares permanentes. 3. Utilizacin de elsticos verticales posteriores para potenciar el efecto anterior de los arcos de Ni-Ti con curvas de spee superior y antispee inferior. 4. Utilizacin de un doble arco, especialmente a nivel de la arcada superior. 5. Incorporar un BACO para desbloquear el problema vertical de la maloclusin, provocando un incremento de la dimensin vertical posterior de la oclusin.

Conclusiones clnicas
La efectividad clnica de los alambres de nquel-titanio (Ni-Ti) con curvas de spee superior y antispee inferior depender del patrn muscular del paciente.

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