HN M

Ths L Vn Minh Mc tiu: 1. Hiu c th no l hn m v c s gii phu hc ca hn m. 2. Cch tip cn chn on hn m. 3. Cch x tr c bn trc mt bnh nhn hn m. 1. I CNG 1.1. NH NGHA Ng g (drowsy/lethargic): p ng vi li ni. L m (stupor): p ng vi kch thch au. Hn m: l mt tnh trng ging ng, trong bnh nhn khng p ng c ch ch vi mi trng v khng th nh thc c. Mt bnh nhn nhm v khng t m c. Bnh nhn khng ni v khng c ng tay chn v mt c ch ch. Gi hi bnh nhn khng tr li, kch thch c hc c th khng gy p ng hay c th gy ra nhng c ng phn x khng c ch ch qua ng thn no hay ty sng. Trng thi thc vt: tnh trng thc tnh nhng hon ton mt nhn thc. 1.2. C S GII PHU HC CA HN M o Tn thng c hai bn cu i no (cu trc, do thuc hoc do chuyn ha) do tn thng lan to (ng c cc bon, vim no) hoc o Tn thng mt bn cu chn p thn no (v d: mu t ngoi mng cng, u no, p xe no) hoc o Tn thng thn no, chn p h thng li kch hot ln (v d: xut huyt cu no hoc nhi mu tiu no chn p vo, u thn no - h sau)

Hnh 1.1: c s giai phau cua hon me

2. TIP CN CHN ON 2.1. BNH S Hn m khi pht t ngt gi c ngun gc mch mu, c bit t qu cung no hay xut huyt di nhn. Cc biu hin ca tn thng bn cu tin trin nhanh n hn m t vi pht ti vi gi l t trng ca xut huyt trong no. 1

Mt din tin ko di hn dn ti hn m t (vi ngy ti vi tun tr ln) gi u no, p xe no, t mu di mng cng mn tnh. Trc khi hn m c biu hin l ln hoc m sng hay kch ng v khng c cc du hiu hoc triu chng mt bn, c th do ri lon chuyn ha. 2.2. KHM TNG QUT 2.2.1. Nhng du hiu chn thng Quan st v khm vng u xem c cc du hiu ca tn thng y s hay khng? Nh mt gu trc, du Battle (thay i mu sc trn vng xng chm sau tai), xut huyt mng nh, chy dch no ty ra tai hoc mi, gy ln xng s hay sng n m mm 2.2.2. Huyt p Huyt p tng bnh nhn hn m c th do BN c HA tng t trc hoc sau t qu hay bnh no cao huyt p. 2.2.3. Nhit H thn nhit c th xy ra trong hn m ng c ru, thuc an thn, h ng mu, bnh no Wernicke, bnh no gan. Tng thn nhit c th gp trong say nng, trng thi ng kinh, ng c anticholinergic, xut huyt cu no, thng tn di i. 2.2.4. Du hiu kch thch mng no Nu xut hin gi nguyn nhn nhim trng, xut huyt di nhn. 2.2.5. y mt Hnh nh ph gai th, xut huyt vng mc, gi mt tnh trng tng HA mn tnh, cp tnh hoc TALNS. Xut huyt dch knh gi xut huyt di nhn. 2.3. KHM THN KINH 2.3.1. ng t o ng t bnh thng: c ng knh 3-4 mm, u 2 bn, co mnh i xng 2 bn khi kch thch nh sng. o ng t i th: ng t phn ng co nh hn nhng khng ng k, c l do gin on ng giao cm i xung. o ng t c kch thc trung bnh (4-5mm), khng p ng vi nh sng: Tn thng cung no. o ng t co nh, hu nh khng p ng vi nh sng tn thng cu no, qu liu thuc phin, nhim c phospho hu c. o ng t khng cn xng vi s khc bit < 1mm hay t hn c th gp 20% nhng ngi bnh thng (ng t co li mt mc tng t khi p ng vi nh sng v vn nhn khng b nh hng). Ngc li, mt ng t co li chm hn so vi ng t bn kia thng do thng tn cu trc nh hng ti no gia hay dy thn kinh s III. o ng t mt bn dn v khng p ng vi nh sng: tn thng dy thn kinh s III (thot v thy thi dng do tn thng trn lu). o ng t dn hai bn khng phn ng: tn thng c tnh nng n h thn kinh trung ng kh hi phc. 2.3.2. Vn nhn 2

2.3.2.1. Cc ng dn truyn

Hnh 2. 2: Cc ng dn truyn thn no lin quan ti vn ng mt.

2.3.2.2.Cc phong php nh gi C ng bnh thng: Mt bnh nhn hn m, nu khng c bnh l thn no thng di chuyn lin ng hon ton 2 mt theo phng nm ngang trong th thut mt bp b v lun lun c s di chuyn lin ng ca 2 mt v pha c kch thch bng nc lnh. C ng phn x bnh thng ca mt chng t thn no cn nguyn vn t cu no ti no gia v gip loi tr thng tn khi thn no. Phn x mt bp b: (phi m bo ct sng c khng b tn thng trc khi khm) a. Cn phn x mt bp b khi c hai mt cng chuyn ng ngc vi hng chuyn ng ca u b. Nu mt phn x mt bp b, c gng thc hin nghim php kch thch nhit: phi m bo mng nh cn nguyn vn trc khi khm, sau nng u ging ln 30 , ri bm 50ml nc lnh vo mi tai cch nhau 5. c. Nu phn x cn nguyn vn s c nystagmus vi chiu nhanh hng v pha i bn vi bn b kch thch. d. Nu chiu tri chm v bn b kch thch nhit vn cn, th chng t chc nng thn no cn nguyn vn. S vn ng bt thng a) Hai mt lch v bn tn thng ni ln tn thng bn cu (trnh nhn bn lit ng nhn tn thng). b) Hai mt lch bn i din tn thng ni ln tn thng thn no (ng nhn bn lit trnh nhn tn thng). c) Tn thng nhn hoc dy III, th nghim mt tin nh s pht hin mt mt kh nhn vo trong mt cn li nhn ra ngoi bnh thng. d) Mt p ng hon ton trong phn x mt tin nh, chng t c thng tn cu trc ti cu no hay ri lon chuyn ha c nh hng u th ln thn no, thng l do ng c thuc an thn. e) S lch hng xung ca mt hoc 2 mt trong nghim php kch thch bng nc lnh mt bn gi nhiu n ng c thuc an thn kinh. 3

2.3.3. p ng vn ng vi kch thch au a. Khi mt chc nng no mc va phi, bnh nhn mi c th p ng c ng vi bn kch thch. b. Mt tnh trng mt v (A decorticate) (gp cng tay, khp vai, dui chn) thng phi hp vi thng tn nh hng trc tip ti i th hoc khi u ln bn cu no gy chn p i th. c. Phn ng mt no(A decerebrate response):(dui tay, dui chn) xy ra khi chc nng no gia b tn hi d. Mt c ng i xng hai bn c th gp trong tn thng hai bn cu hoc do ri lon chuyn ha. e. Mt c ng mt bn hoc khng i xng c th gp tn thng bn cu i bn hoc thn no. f. Nhng bnh nhn tn thng cu v hnh no, thng khng p ng vi kch thch au, nhng thnh thong c vi phn x gi c ghi nhn.

Hnh 2.3: Cc du hiu thn kinh trong hn m vi thot v qua lu: trong giai on no trung gian sm; no trung gian giai on mun; khi nh hng ti no gia; khi nh hng ti cu no hoc hnh no.

Bng 2.1: Phn bit tn thng trn liu, di liu bnh no lan ta
Thng tn trn lu Kch thc ng t V phn x AS - Thng c KT bnh thng(3-4mm) v p ng PXAS. - > 7mm v khng PXAS sau khi thot v qua lu. Thng tn di lu -KTTB(5mm) &khng p ng khi thng tn no gia. -Nh nh inh ghim v khng PXAS khi thng tn cu no. -Anh hng a mt vo trong khi tn thng no gia. -Anh hng a mt vo trong v ra ngoi khi tn thng cu no. Bnh no lan ta/vim mng no -KT bnh thng & PXAS. -Nh inh ghim & i lc khng PXAS khi ng c thuc phin. ->7mm & khng PXAS khi dng anticholinergic. -Thng bnh thng. -Suy gim vi thuc ng hoc bnh no Wernicke.

Phn x c Bnh thng ng mt

Cc p ng -Thng khng i xng. -Khng cn xng (TT mt vn ng -C th i xng khi that v bn). qua lu. Cn xng (TT 2 bn)

-Thng i xng. -C th khng i xng vi h ng huyt, tng ng huyt khng ceton hoc bnh no gan.

3. NGUYN NHN 3.1. TN THNG NHNG CU TRC TRN LU 3.1.1.T mu di mng cng Thng xy ra ngi ln tui, sau mt chn thng vng u. Tuy Nhin, 25% trng hp khng c tin s chn thng. Triu chng thng gp nht l au u v RLYT. C triu chng khc c th gp: nn, l ln, co git, yu ngi, gin ng t Chn on xc nh nh chp CT Scan s no hay MRI. 3.1.2.Tu mu ngoi mng cng Thng xy ra sau chn thng u Thng c khong tnh vi gi trc khi hn m Cc triu chng c th gp nh: au u, co git, l ln, v cc du hiu thn kinh cc b. Chn on xc nh nh chp CT Scan s no hay MRI. 3.1.3.Dp no. Xy ra sau chn thng u. Lc u BN mt thc nhng sau bnh nhn tnh li. C th thay i thc dao ng v c th c co git, v du hiu thn kinh cc b. Chn on xc nh nh chp CT Scan s no hay MRI. 3.1.4.Xut huyt trong no; Nhi mu no: (xem bi t qu) 3.1.5.pxe no Cc bnh l thng gp dn ti apxe no nh: cc nhim trng h thng xa, t v tr cnh mng no, tin s gii phu m hp s, bnh tim bm sinh Hi chng nhim trng. Hi chng TALNS. Du hiu thn kinh nh v. Ri lon thc. Chn on chc chn khi: chp angioraphy thy c mt khi khng c mch mu, hoc chp CT-Scan hay MRI thy c mt khi c b bng t trng. Chc DNT c th gp phn thm chn on, tuy nhin lm sng c th xu hn khi chc DNT cho BN, v vy khng nn chc DNT khi nghi ng apxe no. 3.1.6.U no: Hn m ch xy ra trong giai on mun ca u no. Thng bnh nhn c triu chng v hi chng: TALNS, du thn kinh nh v, ri lon thc.

Nu nghi ng u no nn chp CT-Scan hay MRI no. XQ ngc l cn thit v ung th phi l nguyn nhn ph bin nht ca di cn ni s v v cc khi u khc khi di cn ti no thng di cn ti phi trc tin. 3.2. TN THNG DI LU 3.2.1.Tt ng mch thn nn do huyt khi hoc do lp mch.(xem thm bi t qu) Ty theo mch mu b tt s cho nhng biu hin lm sng tng ng vi mch mu . Thng bnh nhn c tin s tng huyt p, x va mch mu, TIAs. 50% bnh nhn hn m khi khm ln u. Cc bt thng v ng t hay vn nhn ty theo v tr thng tn. 3.2.2.Xut huyt cu no: Hn m thng xy ra sm v t ngt. Lm sng gn ging nh nhi mu ng mch nn, nhng khng gp cc cn TIAs trc . Cc c im gi tn thng cu no nh: nhn cu lc l, ng t nh nh inh ghim, mt vn ng nhn cu ra bn ngoi, tng thn nhit. Chn on xc nh bng MRI hay CT Scan. 3.2.3.Nhi mu hay xut huyt tiu no Hn m t ngt v tin trin nhanh ti t vong (vi gi ti vi ngy). Chn on xc nh nh vo MRI v CT Scan. 3.2.4.Xut huyt di mng cng v ngoi mng cng h sau. Bnh s thng l c chn thng vng chm xy ra trc khi xut hin thng tn thn no vi gi ti vi tun. C du hiu ca tn thng vng thn no. Cng gy c th hin din cng nh ph gai th trong nhiu trng hp mn. Chp CT Scan s thy c nhng ng rn s ngang qua cc xoang. 3.3. BNH NO LAN TA 3.3.1.Kch thch mng no Vim mng no & no Xut huyt di nhn 3.3.2.H ng mu Phn ln nguyn nhn l do qu liu thuc h ng huyt. Cc nguyn nhn khc nh nghin ru, bnh gan nng, u o ty, khi u ln sau mng bng. Khi Glucose trong mu gim, cc du hiu tng hot ng qu mc ca h thng thn kinh giao cm (nhp tim nhanh, v m hi, lo u) c th cnh bo bnh nhn sp xy ra h Glucose mu. Cc du hiu thn kinh trong h Glucose mu nh co git, du thn kinh cc b thay i cc bn, m sng, l m. H thn nhit tin trin ph bin trong lc hn m. Khng c s tng quan r rng tng ng gia nng Glucose mu v cc triu chng. v vy mc Glucose 30 mg/dL c th gy hn m mt bnh nhn, nhng gy m sng BN th 2, v thc bnh thng bnh nhn th 3.

Hn m do hypoglycermia c th dung np trong 60-90 pht, nhng mt khi giai on mm nhn v gim phn x, th Glucose phi c cho trong khong 15 pht khi mi c th hy vng phc hi. 3.3.3.Thiu mu no ton b Thng xy ra sau ngng tim. Tin lng ty thuc vo c s phc hi nhanh chng chc nng h thng thn kinh trung ng hay khng. Cc bnh nhn khng p ng ng t trong khong 1 ngy hay thc khng tr li trong 4 ngy u c tin lng xu v phc hi chc nng. 3.3.4.Ng c thuc Thuc an thn-thuc ng (Sedative-hypnotic drugs): Trc hn m l giai on ca s nhim c, c nh du bng nystagmus mi hng, dysarthria, ataxia. c trng ca qu liu thuc ng an thn l khng c vn ng c vn nhn ngoi bng th nghim oculocephalic, vi s bo tn ca phn x ng t vi nh sng. Ethanol Gin mch ngoi bin l ni bt, gy ra nhp nhanh, h huyt p, h thn nhit. Trng thi sng s thng c tng ng vi nng ru trong mu l 250300 mg/dL v hn m mc 300-400mg/dL. Thuc gy nghin (Opioids) Qu liu thuc phin c trng bi co ng t nh xut huyt cu no. Chn on ng c thuc phin khng nh bi gin ng t nhanh v tnh gic sau khi truyn tnh mch 0,4-1,2 mg Naloxone. 3.3.5.Bnh l no gan 3.3.5.1.Lm sng: Bnh l gan trc . Hn m c th xy ra bi t cp, c bit c xut huyt tiu ho v to ra amoniac t cc vi khun c trong rut, chnh iu ny gp phn gy nn hn m. Nh nhng bnh no do chuyn ho khc, bnh nhn thng c biu hin m sng, l ln, kch thch. c bit km theo triu chng asterisis. Trng lc c tng. Tng phn x gn c. Co git ton th hay cc b c th xy ra nhng khng ph bin. 3.3.5.2.Cn lm sng: Kh mu:Kim h hp. Dch no tu: DNT mu vng, glutamin tng. 3.3.5.3.iu tr: xem bi hn m gan. 3.3.6.Tnh trng tng p lc thm thu Thng bnh nhn c tin s tiu ng type II. Thng km theo tnh trng co git. 3.3.7.H natri mu: 3.3.7.1.Lm sng Thng hn m c xy ra khi natri huyt thanh h di mc 120 mEq/L. L ln,m sng, bun nn, nn v cn co git thng xy ra. 7

i khi h natri mu gy du hiu thn kinh khu tr. 3.3.7.2.iu tr: iu tr hiu hiu qu nht l khi nguyn nhn c iu chnh. Hn ch nc hay chuyn natri u trng, tu trng hp c th kt hp vi tim tnh mch furosemide. Ch iu chnh h natri mu nhanh qu gy ra hu myelin vng cu no. Khi iu chnh c lng tng khng qu 8 mmol/L/ngy. 3.3.8.H thn nhit 3.3.8.1.Lm sng: Cc nguyn nhn gy h thn nhit nh hypoglycemia, nhim c thuc an thn kinh, bnh no Wernicke, phi trn. Tt c cc bnh nhn hn m khi thn nhit h thp di 260C. Khm thy thn nhit gim, khng phn ng vi kch thch au, tng trng lc c ton thn, phn x ng t vi nh sng chm hoc mt phn x. 3.3.8.2.Cn lm sng: ECG: nhp tim chm, PR,QRS, QT ko di SHM: CPK tng, amylase tng 3.3.8.3.iu tr: Phng php tt nht v tc lm m li cn ang bn ci, nhng lm m th ng vi chn trong mt cn phng m l mt iu tr hu hiu v n gin. Rung tht c th xy ra trong lc m tr li. Do m gy ra gin mch dn ti h huyt p, c th cn truyn dch cho bnh nhn. 3.3.9.Tng thn nhit 3.3.9.1.Lm sng Nguyn nhn tng thn nhit hu ht gp trong phi trn khi nhit mi trng tng cao, status epilepticus, anticholinergic, thng tn vng hypothalamic. Khi nhit c th trn 42-430C, s kch thch chuyn ha ca h thng thn kinh trung ng v c th khng cung cp cho s i hi ca gia tng nhit lng v hn m xy ra. 3.3.9.2.iu tr: Cn gim ngay thn nhit ca c th vi lau bnh nhn bng nc , ru, qut lnh. Khi iu tr cn ch tha dch gy ph phi do tng th tch. 4. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Nn thn trng vi nhng hi chng ging hn m: 1) Hi chng kho trong: lit t chi v hu nh tt c cc dy thn kinh s ngoi tr c ng mt dc, chp mt v chc nng h hp. Bnh nhn hon ton tnh to vi mi trng xung quanh (tn thng phn bng cu no hai bn do t qu, vim no). 2) Chng lng thinh bt ng: khng th c ng nhng hon ton tnh to (thng do tn thng thu trn hai bn). 5. IU TR X TR KHN CP CHUNG 8

1. Bo m ng kh o thng thong (patency of the airway) v tun hon y , thng kh bnh nhn c m bo y . 2. t mt catheter tnh mch v rt mu lm nhng xt nghim. Cc xt nghim bao gm: glucose, ion , thi gian prothrombin, thi gian throboplastin, cng thc mu, kh mu. 3. Khi u bng mt ng truyn TM va xem xet dung dextrose, thiamine, and naloxone. 4. Tin hnh iu tr nhng cn co git nu xy ra. Khi c nhng cn co git lin tc trn bnh nhn hn m cn phi ngh l status epilepticus v phi x tr thch hp. 6. TM LI Hn m xy ra do tn thng hai bn cu hoc tn thng h thng kch hot li thn no. Nhng nguyn nhn c kh nng gy hn m thng gp: tn thng ln, bnh no do ri lon chuyn ha, nhim trng no (vim no hay vim mng no), v xut huyt di nhn. Vic khm bnh nhn hn m nn khu tr v ngn gn (focused and brief): nh gi xem c phn x ca ng t vi nh sng hay khng, c vn ng nhn cu khi xoay u khng (dolls-head maneuver) hoc ra mng nh vi nc lnh (caloric stimulation), p ng vn ng ca bnh nhn vi kch thch au, v c hay khng du hiu kch thch mng no. Cn nhanh chng loi tr kh nng h ng mu. Nhng bnh nhn c th m mt c th khng th gi l hn m. TI LIU THAM KHO: 1. Aminoff MJ, Greenberg DA, Clinical Neurology, 5th edition, McGraw - Hill companies, 2002. 2. Victor M, Principle of Neurology, 7th edition, McGraw - Hill companies, 2001. 3. Vu Anh Nh, So tay lam sang Than Kinh, NXB Y hoc, 2005.