Universidad Del Rosario Facultad De Medicina Juliana Andrea Caicedo 11/12/2010

ESCOLIOSIS IDIOPTICA
RESUMEN La escoliosis puede ser dividida en 2 categoras: escoliosis congnita (CS) y escoliosis idioptica (IS). La Cs es definida como una curvatura lateral de la columna debido a un desarrollo anormal, la cual tiene una incidencia de aproximadamente 0.5 a 1 de cada 1000 nacimientos en donde los defectos vertebrales ms comunes incluyen vertebra en mariposa, vertebra en cua y hemivertebra1; esta ultima usualmente refleja una curva que excede 40 grados a los 10 aos, excepto en casos de mltiples hemivertebras las cuales, al estar en el mismo lado estn asociadas con una progresin ms rpida y usualmente requiere tratamiento antes de los 5 aos (7). Aproximadamente ochenta por ciento de las escoliosis son clasificadas como IS (8), el termino idiopata significa desconocimiento de la etiologa, aunque se cree que esta enfermedad es de origen gentico.2 Este tipo de escoliosis es categorizada por edades: infantil (del nacimiento a los 3 aos) y la adolescente (mayor de 10 aos) en quienes aparece en un 65% de todos los pacientes adolescentes (9). INTRODUCCIN La escoliosis se ha convertido en un problema de salud relevante ya que se presenta desde edades cada vez ms tempranas y con un alto ndice de frecuencia en adolescentes y nios, ya sea por patrones genticos o adquiridos. En medicina la palabra escoliosis hace referencia a una curvatura de la espina dorsal y se divide en dos tipos: escoliosis estructural y no estructural. La escoliosis estructural tiene curvaturas que usualmente tienen movimientos de rotacin y no se corrige en un movimiento de flexin del tronco hacia adelante, mientras que la escoliosis no estructural no tiene movimientos de rotacin y se endereza en movimientos como el de flexionar el tronco hacia adelante (1). Algunas causas de la escoliosis no estructural pueden ser: discrepancias en la longitud de las piernas, problemas de postura, espasmos musculares y tumores espinales. Estas dos ltimas suelen ser exageradas cuando el paciente se dobla hacia adelante y refieren dolor (2). La escoliosis estructural se puede clasificar por magnitud la cual es medida por el mtodo de Cobb el cual es el mtodo ms aceptado en el momento. La localizacin de la curva estructural es determinada por la parte apical de la vertebra del segmento con el mayor grado de rotacin y la direccin de esta escoliosis se determina por el lado convexo de la curva (3).
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Ver. Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects. Pgs. 125 136 Ver. Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis. Pgs. 29 - 41

Las curvaturas de la escoliosis estructural se clasifican en menores y mayores. Una curva mayor es la curva ms larga y en ocasiones la de mayor grado de rotacin de la vertebra, mientras que las curvas menores son ms pequeas y tienen menor grado de rotacin de las vertebras3, este ultimo tipo son ms flexibles y usualmente se desarrollan para compensar las curvas mayores (4). Conforme la curvatura espinal progresa, la funcin pulmonar puede estar comprometida si la deformidad ocurre en la regin torcica4 especialmente si la curvatura espinal es de alrededor de 90 grados (5). Para este tipo de pacientes es importante tener en cuenta tratamientos como la ciruga puesto que esta ayudara a que el desarrollo de la escoliosis disminuya y el dao respiratorio mejore (6). Este trabajo pretende explicar cmo la escoliosis idioptica fue clasificada en la antigedad y cules son los parmetros actuales para subdividir esta patologa con el objetivo de establecer tratamientos adecuados de acuerdo a las caractersticas personales del paciente que padece de escoliosis idioptica. MARCO TERICO Anatoma La columna vertebral juega un papel importante en la locomocin, y mantenimiento de la postura en las personas, consta de 33 vertebras divididas en cuatro regiones, 7 vertebras cervicales, 12 vertebras torcicas, 5 vertebras lumbares y 9 a 10 vertebras pelvianas o sacras, cada una de estas vertebras estn unidas entre s mediante articulaciones sinoviales que le dan flexibilidad a la columna, y permiten realizar movimientos de extensin, flexin, flexin lateral y rotacin. Todas las vertebras estn compuestas por dos segmentos (10). La columna vertebral, vista de perfil tiene cuatro curvaturas normales; curvatura cervical, que es convexa hacia adelante, torcica que es convexa hacia atrs, lumbar que es convexa hacia adelante y la sacra que es convexa hacia atrs. Solamente esta ltima es fija, las otras 3 se modifican con los movimientos de flexin o extensin. Estas curvaturas existen en el esqueleto articulado y dependen, tanto de la forma de los discos intervertebrales como de la unin lumbosacra5. En cualquiera de estas curvaturas de la columna vertebral se pueden producir curvas mayores y curvas menores de la escoliosis idioptica. (Ver Tabla 1). Adems de esto, la columna tiene curvaturas laterales casi imperceptibles, por esta razn en una vista posterior se observa como una lnea recta, mientras que en la columna vertebral de una persona con escoliosis estas curvaturas laterales se ven aumentadas hacindolas evidentes (11). Clasificacin Una de las clasificaciones clsicas en este tema en la cuales nos vamos a basar para as, posteriormente comparar las clasificaciones actuales y las antiguas es la clasificacin de J.I.P
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Ver. Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis. Pgs. 29 - 41 4 Ver. Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects. Pgs. 125 136 5 Ver. M. Latarjet, A. Ruiz Liard, Anatoma Humana, 3 edicin, Editorial mdica panamericana. 1998.

James, del instituto de ortopedistas en Londres hecha en el ao 1950 la cual se basa en un patrn de curvas anormales, y la edad de aparicin de estas en el paciente: Escoliosis idioptica lumbar: Se refiere a una curvatura anormal de la regin lumbar que nicamente aparece en la etapa de la adolescencia, y es ms comn en las mujeres. El pico de la curvatura se encuentra comnmente en L1, L2, L3. En este estudio se evaluaron 79 personas y se lleg a la conclusin de que este patrn de curva es benigno ya que no afecta en gran medida los grados normales de la curvatura, no tampoco se ven involucradas las costillas ni afecta la posicin de los hombros (12). Escoliosis Idioptica toraco-lumbar: No es un patrn de curvatura normal, sin embargo aparece en la adolescencia excepto por dos nios de las 26 personas evaluadas en los que apareci a la edad de 3 y 4 aos. 20 de los 26 pacientes eran mujeres; la mayora de las curvas tenan su pico en T-10 o T-11, y eran convexas hacia la derecha. Algunas costillas se ven comprometidas en la rotacin, los hombros se caen, y algunas veces la cadera se hace extremadamente prominente, por la tanto la curvatura es bastante notoria (13). Escoliosis idioptica torcica en la adolescencia: Fueron examinados 66 casos, en donde el pronstico no vara si la curvatura aprecio en una etapa temprana o tarda de la adolescencia. El 59 % de los examinados presentaron escoliosis muy severa, acompaada de una rotacin de las costillas, hombros cados, y cadera prominente (14). Escoliosis idioptica torcica juvenil: El comienzo de la patologa bajo este patrn se da entre los aos cinco y ocho aos y los sntomas son iguales a los de la escoliosis idioptica torcica en la adolescencia (15). Escoliosis idioptica torcica en la infancia: En los casos estudiados, la aparicin de la curvatura se dio antes de los tres aos, entre los seis y ocho meses de edad. En este patrn predominan los nios y la desviacin se da hacia la izquierda (16). Epidemiologa La IS es detectada usualmente por los padres al ellos observar anormalidades en la postura de sus hijos o por los pediatras durante una rutina de exmenes principalmente en los programas de los colegios hechos desde los 10 a los 16 aos de edad ya que esta es la poca de mayor riesgo para la IS6. En estos exmenes de los colegios se han reportado estadsticas que indican que de 1-3 nios de cada 1000 tienen curvaturas mayores de 20 grados las cuales requieren un estricto tratamiento (17). (Ver. Tabla 2).

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Basados nicamente en criterios radiolgicos y en la clasificacin de a cuerdo al grado de la curva, se definen tres tipos de curvaturas7, como lo son: leve, de 69 grados; grave, de 70 a 99 grados; y muy graves, los superiores a 100 grados (18). No est demostrado que las curvaturas leves tiendan a progresar pero cuando una curva se ha incrementado ms de 30 grados en un nio con un corto tiempo de crecimiento de esqueleto, esta progresin es inevitable (19). Examen y diagnstico Para descubrir y evaluar la escoliosis es necesario que el nio sea examinado en postura vertical y superficialmente desvestido. Ambos pies deben estar paralelos y las dos rodillas completamente extendidas. Examinar a un nio de pie con una rodilla ligeramente doblada puede causa una oblicuidad plvica y una escoliosis funcional (20). Tratamiento El tratamiento para este tipo de escoliosis puede ser o no ser invasivo. El mtodo invasivo es una intervencin quirrgica o exponiendo el paciente a la radiacin de los rayos x, estos nios podan llegar a tener radiografas hasta cada 6 meses durante su crecimiento lo cual no es muy favorable para su salud8. Mientras que el tratamiento no invasivo puede ser la exposicin a la topografa de Moir, la topografa del sistema de scanner u otras alternativas ortopdicas (21). Tratamiento No Quirrgico La estimulacin elctrica superficial es un tratamiento que consiste en una estimulacin lateral a la musculatura de la columna vertebral en la curva mayor, esta tcnica requiere una aplicacin nocturna de estimulacin elctrica intermitente usando electrodos superficiales; este mtodo es usado principalmente en nios ya que se utiliza de noche y esto los deja libres de usar una abrazadera durante el da (22). Los elementos ortopdicos tienen una gran importancia cuando nos referimos a tratamientos no invasivos ya que consisten bsicamente en el uso de abrazaderas que detienen la progresin de una curvatura estructural de ms de 25 grados. Existen varios tipos de
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Ver. James, P. Idiopathic Scoliosis: the prognosis, diagnosis, and operative indications related to curve patterns and the age at onset. The journal of bone and joint surgery 36b, no. 1, (1954) 8 Ver. Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis. Pgs. 29 - 41

abrazaderas, una de las ms usadas es la Milwaukee Brace (MWB) la cual fue diseada principalmente como un soporte de columna postoperatorio. Consiste en personalizar una faja plvica de yeso con una estructura metlica unida a ella para dar fuerza a la columna (23). Un tratamiento ortopdico ms avanzado es el Boston Brasing System (BBS), este tratamiento se distingue del otro ya que no tiene la estructura metlica sino que la fuerza se hace con almohadillas puestas laterales a la columna. Estas caractersticas, hacen a este tratamiento ms esttico en comparacin con el MWB para los nios y adolescentes, adems de esto, es rpido de realizar y tiene mejores resultados tomando como base estudios que han demostrado una mejor respuesta de las curvaturas al aplicarles una fuerza lateral en vez de una fuerza medial (24). Tratamiento quirrgico: Existen varias vas de acceso quirrgicas para la escoliosis y de estas dependen el tipo de ciruga, se puede acceder por va posterior por medio de la operacin de Harrington o la operacin de Luque y por la va anterior con la operacin de Dwyer (25). Las indicaciones para el tratamiento quirrgico en el adulto son algo ms complejas que en el nio e involucran factores adicionales9 como tiempo del progreso, disminucin de funcin respiratoria y dolor principalmente en la porcin inferior de la espalda (26) por ejemplo, los pacientes con curvas que exceden los 40 grados cuando estn todava en periodo de crecimiento (hasta los 15 aos en mujeres y hasta los 17 en hombres) (27) y aquellos con curvas que exceden los 50 grados luego de terminar el periodo de crecimiento son candidatos para correccin quirrgica10 (28). En el caso de los nios, este tratamiento debe ser considerado dependiendo de la edad11; si el paciente tiene un inicio temprano de IS y falla la respuesta al tratamiento no invasivo, entonces la decisin est entre operar la parte anterior o la parte posterior de la espina (29). Otras de las consecuencias que implica la intervencin quirrgica es la prdida masiva de sangre lo cual puede llevar tanto a la inestabilidad hemodinmica como la necesidad de transfusiones masivas de sangre, esto sin mencionar los efectos de la anestesia, los daos causados por los catteres usados durante la ciruga y los daos asociados a complicaciones respiratorias antes y despus de la intervencin (30). El tratamiento preoperatorio incluye un entrenamiento en respiracin profunda ya que puede suceder cualquier complicacin respiratoria en el postoperatorio, adems al paciente se le muestra como rodar y llegar a la posicin sentado. El objetivo primario postoperatorio es la movilizacin temprana del paciente para evitar complicaciones; la mayora de pacientes tienen un movimiento independiente entre 4 y 7 das luego de la ciruga. Estos tratamientos deben seguir algunos parmetros para que los pacientes tengan una satisfactoria recuperacin, tales como: tener una apropiada seleccin de la curva, un compromiso y educacin de la familia hacia el paciente, un dedicado equipo de profesionales comprometidos con el xito del programa y exmenes regulares (31).
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Ver. Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects. Pgs. 125 136 Ver. Current Treatment Approaches in the Nonoperative and Operative Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis. Pgs. 29 - 41 11 Ver. Congenital and Idiopathic Scoliosis: Clinical and Genetic Aspects. Pgs. 125 136
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Para concluir, la probabilidad de una apariencia estticamente inaceptable resultante de la escoliosis puede ser la nica indicacin para procedimientos diagnsticos y tratamiento. Esto puede no ser aparente para el enfermo o puede ser muy aterrador para los padres, esto es comprensible y los sentimientos del paciente y de su familia hacia el diagnostico y tratamiento deben ser ampliamente discutidos con ellos en trminos inteligibles. El costo monetario del tratamiento de la escoliosis sea ortopdico o quirrgico tambin es importante y se deben considerar en las discusiones. En ltimo termino, el efecto psicolgico sobre una adolescente, que resulta de usar un artefacto voluminoso que no se puede ocultar completamente, presenta problemas de adaptacin social (32). CONCLUSIONES La posibilidad de recuperacin depende en gran medida de un diagnostico oportuno que revele una escoliosis minima que facilite la remisin del paciente al ortopedista para su tratamiento disminuyendo as la necesidad de realizar cirugas tanto en escoliosis avanzadas como en deformidades mnimas. La escoliosis se ha convertido en un problema de salud pblica que no solo afecta de manera directa la postura y marcha de quien la padece, sino que tambin puede causar compresin de rganos torcicos, problemas respiratorios de difcil manejo y ciertas lesiones nerviosas. La escoliosis debe ser percibida en primer momento mediante el examen fsico de rutina que se basa en la adopcin de una posicin anatmica indicada para determinar la enfermedad. Es importante que dicha postura de adopte de manera indicada, porque cambios en la misma pueden llevar al diagnostico inoportuno o en el peor de los casos a pasar por alto la patologa y permitir el desarrollo de lesiones morfolgicas y fisiolgicas subsecuentes. Las clasificaciones realizadas en 1991 por el grupo de investigacin de Michelina C Casella y John E basada en la magnitud, localizacin y etiologa de la curva, no difiere en gran medida de la clasificacin realizada por James basada en un patrn de curvas anormales y la edad de aparicin de estas en el paciente. La escoliosis idioptica empieza en cualquier poca de la infancia, sin embargo su aparicin se hace ms frecuente, en nios menores de tres aos y en periodos de edades entre de los 5 y 8 aos, y de los diez hasta el total crecimiento de la persona. Hay una relacin directamente proporcional, entre la localizacin de la curva y la posibilidad de que esta curva se convierta en severa (por encima de 70 grados) es por eso, pacientes con inicio de escoliosis idioptica torcica pueden llegar a desarrollar una curvatura severa dependiendo la edad de aparicin; si la aparicin se da en la etapa de la adolescencia hay una probabilidad del 50%, si se da en la etapa juvenil hay una probabilidad del 80% mientras que si la aparicin es en la infancia la probabilidad es de ms del 90%. Esto nos lleva a concluir que el inicio de una edad temprana significa una escoliosis ms complicada debido a que esta empeora con el crecimiento.

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