Exposicin por Martn Gracia; Facultad de Medicina; Universidad Nacional de Colombia; Bogot.

Mayo 2007
*Basado en el articulo: Trauma De Trax del Dr. Camilo Osorio Barker, Cirujano De Trax. Fundacin Neumolgica Colombiana,

-Trauma de Trax 20- 25% muertes por trauma en los EE.UU -American College Of Surgeons 85% de los traumatismos torcicos NO requieren intervencin quirrgica -70-75% solo tubo a trax -Menos del 20% Toracotoma (heridas de corazn o grandes vasos). -5% Laparotoma; lesiones abdominales simultneas
Schulz-C; Sudkamp -NP; Khodadadayan-C; Haas-NP; Neuhaus-P. Penetrating Thoracic injuries a 10 year analysis of 179 patients. Aktuelle- Traumatol. 1994 May; 24 ( 3): 75-8

-Problema de adultos jvenes -Se ve cada vez ms en nios

Peterson. RJ; Tiwary- AD; Kissoon-N; Tepas-JJ- 3ed; Ceithaml- EL, Pieper- P. Pediatric penetrating thoracic trauma: a five -year experience. PediatrEmerg- Care. 1994 Jun; 10 ( 3): 129-31

-Violencia (Colombia) -Traumas contusos Accidentes de trnsito -50% de los accidentes de trnsito fatales hay un trauma torcico significativo
(Tommaso. J Trauma. 1999, Dec.)

*Mdicos generales abordaje, manejo inicial y muchas veces el definitivo.

-Mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea) mortalidad por heridas de trax 79% - Guerra Civil Americana (1861 -65) 62.5%
-Finales del siglo XIX intubacin endotraqueal hizo posible la ciruga torcica -1896 Louis Rehn primera sutura de corazn. -1904 Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemn Cmara quirrgica de baja presin concepto de mantener la expansin pulmonar.

-I Guerra Mundial(1914) mortalidad 24.6% -II Guerra 12% -ltimas 2 dcadas Tomografa Computarizadala
Ultrasonografia Resonancia Magntica Rayos X Computarizados Dinmicos Avances Cuidado Intensivo Toracotoma de emergencia Videotoracoscopia Manejo del dolor Fisioterapia Respiratoria

-Lesiones de la parrilla costal -Parnquima pulmonar -Cavidad pleural -Diafragma -Corazn. *esfago, grandes vasos y vas areas mayores tangencialmente en el abordaje inicial.

-Manejo prehospitalario, transporte al servicio de urgencias Evolucin

pronstico: sobrevida o muerte.

-Evaluacin inicial

Rpida pero completa Mdico, personal auxiliar

*Servicio de urgencias sistematizacin parmetros previos a seguir las prioridades

-Verificacin Permeabilidad va area:

Cuerpos extraos La lengua Secreciones Broncoaspiracin estado de conciencia.

-Se define si es necesario intubar al paciente.

-Si en 60 segundos no se ha logrado intubar se debe proceder a una Cricotiroidotomia -El COMBITUBO posibilita la ventilacin tanto si queda en traquea como en esfago.

Estado hemodinmico
-Todo paciente canalizacin vena perifrica catter No. 14 o 16 evitar colapso sbito -Monitorizar PA -Shock hipovolmico (PA < 100 / 50) 2.000 cc. de cristaloides (Sol. Salina, Hartman) -Foco de sangrado (hemotrax masivo, Taponamiento cardaco, trauma abdominal) -Reemplazo de glbulos rojos; autotransfusin.

-Definir el tipo de trauma:

-Enfisema subcutneo -Lesiones toracoabdominales -Heridas precordiales -Signos de taponamiento cardaco -Verificar los diferentes pulsos -Auscultacin pulmonar y cardaca -Palpacin abdominal.
Cerrado Penetrante arma cortopunzante o de fuego

-Marcas del cinturn de seguridad se asocian significativamente con lesiones internas aumenta 4 veces el riesgo de trauma torcico y 8 veces de lesiones abdominales.
Velmahos- GC; Tatevossian- R; Demetriades-D; Seat belt mark sign: A call for increased vigilance among physicians treating victims of motor vehicle accidents. Am- Surg. 1999 feb; 65 (2): 181- 5.

Heridas Por Arma De Fuego: -Heridas de salida, analizar trayectos.

* -Abdomen quirrgicas -Trax solo una mnima parte requerirn ciruga. Exploracin Digital Importancia muy limitada realizacin difcil poca utilidad *Excepcin sospecha de lesiones diafragmticas izquierdas -tcnica ciega -falsos negativos

-Lesiones en otras partes del cuerpo

Trauma Craneoenceflico Abdominal Fracturas Trauma vascular

*Definir cual es el prioritario.

*Despojar de todo vestido *Es frecuente que se olvide examinar al paciente por la espalda con desagradables sorpresas posteriormente

Estado de Conciencia: *Necesidad de intubacin

broncoaspiracin

obstruccin por la lengua

Perdida
-Lesiones neurolgicas -Shock -Previo estado de ebriedad.

Procedimiento extremo paro cardiorespiratorio. Control hemorragia Pericardiectomia -Taponamiento -hemorragia cardaca Pinzamiento aorta - hemorragia distal -Mejorar perfusin corazn Masaje cardiaco directo
(Rhee. J Amm Coll Surg. Vol 19, Mar 2000).

INDICACIONES: -Herida Penetrante

signos vitales en el sitio se pierden en el SU y no responden a LIV.

-Masaje Cardiaco Abierto no hay respuesta a masaje ext. -Oclusin Aorta Descendente antes de laparotoma sangrado
distal.

RELATIVAS: -Herida Penetrante Abdominal con al menos un signo vital en el lugar del trauma. -Trauma Cerrado que pierde sus signos vitales luego de llegar al Hospital.

CONTRAINDICACIONES: -Trauma Penetrante o Cerrado sin signos vitales en el lugar del trauma sobrevida menor de 1.2%.
-lesin Cerrada sin signos vitales al llegar a ER.
-Pacientes que no responden a estas medidas, sern quirrgicos

*Todo paciente debe ser sometido a estudio radiolgico antes de definir la conducta.

RAYOS X: Piedra angular no debe faltar radiografa de pie decbito lat. - rayo horizontal.
Buscar Expansin y aspecto del parnquima pulmonar. Colecciones o aire en cavidad pleural. Mediastino amplitud, cardiomegalia, desplazamientos. Localizacin proyectiles, trayectos, fragmentos.

TAC: Politraumatizados Helicoidal, reconstrucciones multiplanares

(Fuman, M. Radiologic Imaging of thoracic trauma. Radiologe. 1998 Aug; 38(8): 683- 92).

Sensibilidad sup.
Lesiones parenquimatosas Contusin Pulmonar (99 Vs. 79%) Neumotrax (97 vs. 53%) Atelectasias (94 Vs. 20%) Hemotrax (97 Vs. 62% );

sensibilidad y especificidad
Discontinuidad del diafragma con o sin herniacin
(Van Hise ML. Et al. CT in blunt chest trauma, Radiographics. 1998 Sep- Oct; 18(5): 1071- 84).

TAC, Indicaciones.

Desaceleracin de alta velocidad Lesiones articas Espinales Rx. de Trax con mediastino ensanchado Alta correlacin para establecer la necesidad de ventilacin mecnica y pronstico.
Kunisch- Hoppe- M; Bachmann- G; Hoppe- M. CT quantification of pleuropulmonary lesions in severe thoracic trauma. Rofo- fortschr- Geb- Rontgenstr- Neuen- BildgebVerfahr. 1997 Nov; 167 (5): 453- 7.

TAC Diferencia Contusin de Hematoma pulmonar (bordes

circunscritos, aspecto qustico).

Encuentra 65% ms de complicaciones no detectables con Rayos X simples cambios conducta teraputica en 41%
colocacin o relocalizacin de tubos cambio en el modo de ventilacin Laparotoma por laceracin del diafragma
Trupka-AW; Trautwein- K; Waydhas- C; Nast- Kolb-D; Pfeiffer- KJ; Schweiberer- L. Can diagnosis and subsequent trauma management of the multiple trauma patients with blunt thoracic trauma be inproved by early Computerized Tomography of the thorax. Zentralbl- Chir. 1997; 122 (8): 666- 73

Videotoracoscopia (VATS):
Papel Dx y terapeutico. Toracotomias Exploradoras o laparotomas Permite dar de alta ms precozmente

*Su uso se reserva a Pc hemodinamicamente estables.

ECOCARDIOGRAFA:
Dx heridas cardacas limitantes identificacin lesiones cardacas en hemotrax prefiriendo la ventana subxifoidea
Meyer -DM; Jessen- ME; Grayburn PA Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J- Trauma. 1995 Nov; 39 (5 ): 902-7 ; discussion 90

AORTOGRAFA:
Rx simples con ensanchamiento mediastinal
Aortografia de sustraccin digital

Superior a la Ecografa Transesofgica

Durhan-RM; Zuckerman- D; Wolverson-M; Heiberg-E; Herr-DJ; Luchtefeld- WB; Shapiro-MJ; Mazuski- JE; Salimi-Z; Sundaram -M. Computed tomography as a screening exam in patients with suspected blunt aortic injury. Ann-Surg, 1994 Nov; 220 ( 5 ) : 699 -704 Saletta- S; Lederman -E; Fein-S; Singh-A; Kuehler-DH; Fortune-JB. Transesophageal echocardiography for the initial evaluation of the widened mediastinum in trauma patients.: J- Trauma. 1995 Jul; 39 (1): 137 -41; discussion 141 -2 Erpenbach-S; Gerlach- A; Arlart-IP Rational Diagnosis of traumatic aortic rupture. Bildgebung . 1995 Mar; 62 (1) : 24 -30

GASES ARTERIALES:
Esenciales en el seguimiento del paciente crtico con trauma torcico.

Pared costal 50-70%

Fracturas costales simples o complicadas Trax inestable Fracturas esternales y escapulares. > producidas por traumas contusos

Fracturas Costales Simples:

Comunes en trauma cerrado En accidentes de trnsito 10% del total de consultas por trauma Mortalidad asociada 12% 30% Hemo o Neumotrax 1/3 complicaciones pulmonares 90% Lesiones asociadas.

Diagnstico:
Rx Trax, AP y Lat. Buscar lesiones intratorcicas
Visualizan 50% de fracturas costales

*Sospecha Clnica Medidas teraputicas y bsqueda lesiones asociadas. Maniobra comprimir el trax entre ambas manos reproducir y localizar dolor Pedir al pc que tosa o respire hondo

FISIOPATOLOGA:

lesin periostio
Dolor
Trastornos mecnica ventilatoria
Respiracin superficial
reas atelectsicas

El paciente evita toser

Acumulacin de secreciones

NEUMONIA

CLNICA: Dolor
y se localiza con la tos y respiracin profunda Severo tres primeros das Pd Persistir ms de 4 semanas.

Dificultad respiratoria o hipoxemia Fiebre

Complicaciones
Atelectasias Neumona.

TRATAMIENTO:

Depende de:
Edad del paciente
Anciano enfermedad grave

Nmero de arcos fracturados

Lesiones asociadas.

TRATAMIENTO: Dolor Jvenes con fractura nica

Anciano, fracturas mltiples, lesiones asociadas Pacientes complicados, con fracturas mltiples
bloqueos intercostales

manejo ambulatorio analgsicos orales

Terapia parenteral Analgsicos tipo Dipirona Contraindicacin relativa - Opiceos Depresin respiratoria
Lesin Espalda a 2 cms del origen de cada arco costal comprometido
1-2 cms. de Marcaina al 0.25% en cada sitio.

Dolor Extremo, politraumatizados, trax inestable.

Epidural torcica Analgesia intrapleural

Indican el trauma fue muy severo marcador de:

lesiones vasculares o nerviosas
Intratorcicas Oprculo torcico

Desgarros de a. subclavia, plexo braquial o aorta

1 arco costal riesgo de lesin vascular si hay desplazamiento de la fractura o simultaneidad con trauma craneano, abdominal o de huesos largos Indicado estudio angiogrfico
Gupta- A; Janshidi- M; Rubin- JR. Traumatic first rib fracture: is angiography necessary? A review of 730 cases. Cardiovasc- Surg. 1997 Feb; 5 (1): 48-53.

TRAX INESTABLE O PARADJICO

Lesin Grave, potencialmente fatal En politraumatizados Un fragmento de parrilla costal de 3 o ms arcos se ha fracturado en forma doble quedando un segmento de trax independiente desde el punto de vista seo

FISIOPATOLOGA: Severidad dada por 3 factores:

1. El segmento de parrilla independiente del resto del trax tiene un movimiento paradjico
Inspiracin Traccionado Espiracin Rechazado

2. Dolor
Resp. Superf Pc evita toser

Acumulacin secreciones

3. Lesin del parnquima pulmonar y la pleura

Hemotorax, Neumotorax o CONTUSIONES PULMONARES.

NETO Atelectasias, hipoxemia e hipercapnia, progreso rpido a infeccin. COMPLICACIN SDRA

DIAGNSTICO: Clnico
Se ve en:
Trauma torcicos severos Politraumatizados Pc Quejndose de dolor local intenso.

Hay un espasmo muscular que trata de evitar el dolor y hace inicialmente inaparente el movimiento paradjico
Una vez el dolor se controla el msculo se relaja y entonces Pd verse.

Comn: Disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis

Radiologico Lesiones intratorcicas Evaluacin de la severidad GASES ARTERIALES

TRATAMIENTO: Edad del paciente - severidad - lesiones asociadas

Cumplir 4 objetivos
1. Mejorar la Oxigenacin 2. Manejo del dolor 3. Tratamiento de las lesiones asociadas 4. Medidas Generales

OBJETIVOS TRATAMIENTO: 1. Mejorar la Oxigenacin:

Mantener saturacin de oxgeno > 90%. Oximetra permanentemente en una UCI los primeros das *Parmetros para ventilacin mecnica en un pc que ya est recibiendo oxgeno suplementario:
Taquipnea mayor de 35/ minuto. Pa Co2 mayor de 50 mm Hg, Pa 02 menor de 60 mm Hg.
Uno solo parmetro indica necesidad de intubar y conectar a un respirador de volumen por perodos entre 2-3 semanas.

OBJETIVOS TRATAMIENTO: 1. Mejorar la Oxigenacin:

En quienes no requieren intubacin la terapia es respiratoria con:
Nebulizaciones con broncodilatador Humidificacin del oxgeno suplementario Espirometria incentiva tos asistida A veces broncoscopia para evacuar secreciones

OBJETIVOS TRATAMIENTO: 2. Manejo del dolor:

Evita la ventilacin mecnica y mejora el pronstico. Analgesia Epidural torcica
Luchette-Fa; Radafshar- SM; Kaiser-R; Flyn-W; Hassett- JM. Prospective evaluation of epidural versus intrapleural catheters for analgesia in chest wall trauma. J- Trauma. 1994 Jun; 36 )6) : 865-9; discussion 869- 70 Short-K; Scheeres-D; Mlakar-J; Dean-R. Evaluation of intrapleural analgesia in the management of blunt traumatic chest wall pain: a clinical trial. Am-Surg. 1996 Jun; 62 (6) : 488 93.

OBJETIVOS TRATAMIENTO: 3. Tratamiento de las lesiones asociadas: Hemotrax o neumotrax

OBJETIVOS TRATAMIENTO: 4. Medidas Generales:

Manejo de lquidos
No es til utilizar diurticos o mantener deshidratado al paciente

Los antibiticos deben utilizarse en lesiones asociadas que requieran Tubo a trax Medidas estabilizacin del trax
Lneas de Tensoplast o Esparadrapo que fijan el segmento fracturado nunca en forma circular.

Fracturas Esternales
Timn del automvil Ancianos > transversas y poco desplazadas Dolor localizado Manejo
Se reduce a las lesiones asociadas Quirrgico y tardo en relacin con deformidad o Pseudoartrosis dolorosa que requiera osteosntesis.

Fracturas escapulares
Infrecuentes Manejo
Bsqueda de otras lesiones intratorcicas.

Predisponen a HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA por succin

5% accidente de transito 10% heridas torcicas penetrantes
35. Katz- RI, Belenker- SL; Poppers- PJ. Intraoperative management of a patient with a chronic, previously undiagnosed traumatic diaphragmatic hernia. J- Clin- Anesth. 1998 Sep; 10 (6): 506- 9.

Se puede encontrar meses o aos despus por sntomas de obstruccin del tubo digestivo. 10 veces el riesgo Empiema. Son sospechosas
heridas torcicas izq.
Al lado derecho el hgado acta como una barrera

Lesiones por debajo de 4- 5 espacio intercostal ant., 6- 7 lat. o 8 post.

Videolaparoscopia y mejor la videotoracoscopia, son medios adecuados Dx Su rendimiento es mejor si se hace en las primeras 48 horas. Casos tempranos operar por va abdominal, mientras que en los tardos por va torcica. En lesin de vscera hueca abdominal lavado generoso cavidad pleural por una frenotomia ampliando la herida traumtica
tcnica el empiema como complicacin
Accetta, I; Maia, AM; Jdice, LF. Revista do Colgio Brasileiro de Cirurgies. Vol XXIV; 4: 201.

Por experiencia en el Hospital General de Medelln desde 1990

Se recomienda dejar el Tubo a Trax por ms tiempo.

Se ven en lesiones de: Parenquima Pulmonar o su vascularizacin

lesiones de la pared torcica o los vasos intercostales Pericrdicas o cardacas Esofgicas o de grandes vasos. > Causarn ocupacin del espacio pleural con aire, sangre, quilo.

Rx diagnstico de hemo, neumo o hemoneumotorax se hace por los Rayos X de Trax

Una placa normal no descarta

La regla de las seis horas

Tomar una nueva radiografa luego de 6 horas de observacin mostrar hasta un 5% de patologas pleurales no aparentes en la radiografa previa.

Guth- AA; Pachter- HL. Laparoscopy for penetrating thoracoabdominal trauma: pitfalls and promises. J- SocLaparoendosc- Surg. 1998 Apr- Jun; 2 (2): 123- 7.

Rx normales y paciente asintomtico puede ser dado de alta nueva evaluacin 48 horas despus.

Hallazgo estudio inicial.

Se da Por:
Herida soplante (neumotrax abierto)

Lesin Parenquima pulmonar (Neumotorax simple) ms frecuente.

DIAGNSTICO: Radiografa PA de trax con paciente supino. Frecuente se asocia con hemotorax. CLNICA: Depender del grado de colapso pulmonar

Pequeos Asintomticos y solo evidentes a Rayos X. Moderados o mayores Dificultad respiratoria Complicados Dolor, malestar y cianosis

examen fsico ventilacin en la parte sup. del hemitorax

TRATAMIENTO: Debe ser rpido

depender de
la magnitud estado del paciente edad

Neumotorax abierto o comunicante debe ser convertido en cerrado

Ocluir herida en pared costal con un apsito vaselinado Manejo siguiente similar al Neumotorax cerrado

Neumotorax pequeo (< 20%) no sintomtico

No requiere Tubo a trax (excepcin ancianos que pueden ser sintomtico) Hospitalizar y monitorizar clnica y radiolgicamente por 48 hs
Si no progresa o disminuye se da de alta con nueva evaluacin 2 das despus.

*En caso de anestesia general Presin positiva todo neumotorax debe ser tratado con Tubo a trax Riesgo neumotrax a Tensin

NEUMOTORAX MAYORES SINTOMTICOS

Tubo a trax conectado a trampa de agua y un sistema de succin pleural

tiempo de evolucin y complicaciones Manejar succiones alrededor de 20 cmts. de H20.

Realizar fisioterapia respiratoria INMEDIATAMENTE despus de colocar el tubo a trax

Senekal -M; Eales- C; Becker- PJ. Penetrating stab wound of the chest- when should chest physiotherapy commence? A comparative study. S- Afr- J- Surg. 1995 Jun; 33 (2) : 61 6

NEUMOTORAX MAYORES SINTOMTICOS

Burbujeo persistente en la trampa de agua indica una Fstula Broncopleural.

Si es menor (solo burbujea al toser) o si hay expansin pulmonar a los Rayos X con el tubo puesto se trata similar a un Neumotrax simple.

Enfisema mediastinal o colapso del pulmn despus del tubo

Broncoscopia y/o ciruga temprana lesin traqueobronquial estenosis o infeccin

Neef- H. Tracheobronchial injuries in blunt thoracic trauma. Zentralbl- Chir. 1997; 122 (8): 674- 80.

*fracaso del tratamiento conservador Broncoscopia manejo quirrgico

Causado por:
Trauma cerrado o penetrante Fstula broncopleural

progresivo incremento presin intrapleural Desplaza el mediastino hacia el lado contralateral, comprometiendo el retorno venoso
Hipoxia cada del gasto cardaco inestabilidad hemodinmica

*puede ser consecuencia de una Laparoscopia realizada a un paciente con ruptura diafragmtica

Wiedeman- JE; Knolmayer- TJ; Bowuyer- MW. Is tension pneumothorax a threat in trauma laparoscopic. J- Trauma. 1998 Oct; 45 (4): 677- 83.

CUADRO

Puede haber:
Desviacin traqueal y de los ruidos cardacos Dificultad respiratoria Hipoventilacin unilateral Ingurgitacin yugular Hipotensin hace difcil el Dx dif. con taponamiento cardaco o Hemotorax masivo.

TRATAMIENTO

Medidas teraputicas antes del estudio radiolgico. Sospecha hacer Toracocentesis con aguja catter de tefln No. 14
Proced. diagnostico (mostrar un gran flujo de aire hacia afuera) y teraputico.

Colocar un tubo a trax Una vez estabilizado el paciente, se har el estudio radiolgico. Manejo siguiente de un Neumotorax Traumtico.

Secundario a:

Laceraciones pulmonares de vasos del Parenquima > Lesiones de vasos sistmicos:

Intercostales Mamaria interna Hilio pulmonar Aorta Corazn

DIAGNSTICO: Clnica principalmente hipoventilacin basal Rayos X de pie o sentado o en decbito lateral con rayo horizontal. En la placa PA de Rayos X:
Menos de 200 cc: No se visualizan 200 cc: se pierde ngulo costofrnico. 500 cc: Alcanza la cpula diafragmtica. 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.

Lquido en la cavidad pleural se demuestra por la lnea de Damauseau. En asociacin con Neumotorax hay un nivel hidroareo.

FISIOPATOLOGA Compromiso hipovolmico trastorno respiratorio

Lesiones parenquimotosas pulmonares sangrado autolimitado por:
Bajas presiones del circuito derecho Alta concentracin de tromboplastina en el Parenquima pulmonar
Por eso solo 10% requerirn Toracotomia urgente y el resto un drenaje torcico.

TRATAMIENTO:

Hemotorax mnimo, sin compromiso respiratorio

monitorizacin con Rayos X Restaurar la volemia Evacuar Hemotorax Tubo de gran calibre ( 36- 40 French ) *Se Pd Utilizar la sangre obtenida para autotransfusin.

Conectar tubo a un sistema de succin (continua o intermitente) para riesgos de Hemotorax coagulado y los das con tubo.

INDICACIN DE TORACOTOMA URGENTE Inestabilidad hemodinmica Drenaje hemtico mayor de 1.500 cc al pasar al tubo o ms de 300 cc (150 cc en ancianos) por hora por 3 horas
Origen del sangrado vaso sistmico?

ANTIBITICOS Cefalosporina de primera generacin se ha visto diferencia significativa para complicaciones infecciosas
Nichols-RL; Smith-JW; Muzik-AC; Love- EJ; McSwain-NE; Timberlake - G; Flint-LM. Preventive antibiotic usage in traumatic thoracic injuries requering closed tube thoracostomy. Chest. 1994 Nov; 106 (5) : 1493 -8 Gonzalez- RP; Holevar- MR. Role of prophylactic antibiotics for Tube Thoracostomy in chest trauma. Am- Surg. 1998 Jul; 64 (7): 617-20; discussion 620- 1.

HEMOTORAX COAGULADO Lleva a

Colapso pulmonar Empiema Fibrotorax.

El 5 - 15% de los Hemotorax se coagulan.

Tratamiento: Toracotoma de limpieza Videotoracoscopia practicar si luego de 48 horas de un drenaje persiste el Hemotrax.

Complicacin frecuente de un Hemotrax descuidado o coagulado. Factores de riesgo:

Hemotrax retenido. Contusin pulmonar. Colocacin de Tubos Torcicos mltiples. No son de influencia: La severidad del trauma. Mecanismo del trauma. Das con tubo. Antibiticos al colocar el Tubo. Sala donde se coloca el tubo.

Aguilar- M; Battistella- F; Owings- J; Su- T. Posttraumatic Empyema. Risk factor analysis. Arch- Surg. 1997 Jun; 132 (6): 647-50; Discussion 650-1.

Las Resecciones pulmonares quirrgicas debidas a trauma son raras (1.3%), incluyen:
Neumorrafias (mortalidad 3%) Resecciones en cua Lobectomias (33- 55%) Neumonectomias (50 al 100%)

*Mortalidad mayor en el trauma cerrado.

KC; Urschel- JD; Nakai- SS; Gelfand- ET; Hamilton- SM. Pulmonary resection for lung trauma. Ann- Thorac- Surg 1997 Jun; 63 (6): 1587-8.

TRACTOCTOMIA

Busca evitar la reseccin pulmonar Indicacin trauma penetrante por arma de fuego
herida profunda que atraviesa el pulmn sin comprometer el hilio pero causando suficiente sangrado para requerir Toracotomia.

Se pinza el parnquima entre las heridas de entrada y salida y se corta entre ellas Hemostasia Sutura. Mejora la mortalidad a solo el 17%
Wall. J Trauma. 1998, Dec

LAS 2 LESIONES MS FRECUENTES SON:

CONTUSIN

HEMATOMA PULMONAR

Se ve en 17% de politraumatizados y 30 a 70% de traumas torcicos cerrados

FISIOPATOLOGA: La laceracin directa del parnquima y el sangrado de la microvasculatura lleva a Hepatizacion que causa :
Irritacin Depresin de la funcin alveolar Broncoespasmo Prod. de moco Surfactante colapso alveolar. Shunt intrapulmonar Hipoxemia e hipercapnia Trabajo respiratorio

*Puede resolver en 3 a 7 das o evolucionar a Neumona o SDRA

Cohn- SM. Pulmonary Contusion: Review of the clinical entity. J- Trauma. 1997 May; 42(5): 973-9.

CLNICA Y DIAGNOSTICO:

Tener en cuenta el Posible asocio con Hemo o Neumotorax Hemoptisis por inundacin de grupos alveolares. Rayos X
Imagen de Neumona Traumtica Infiltrados imprecisos aparecen las primeras 4 a 6 horas. En las placas en decbito es fcil confundir con Hemotorax. Pd diagnsticar casos no vistos a los Rayos X simples

La TAC Helicoidal

Estima extensin y compromiso funcional predictor de necesidad de Ventilacin Mecnica cuando ms del 28% del espacio areo esta comprometido, se requerir V.M.

Schild- HH; Strunk- H; Weber- W et al. Pulmonary Contusion: CT vs. Plain radiograms. J- Comput- Assisted- Tomogr. 1989; 13: 417.

Gases Arteriales evolucin

Wagner- RB; Jamieson- PM. Pulmonary Contusion. Evaluation and Classification by Computed Tomography. Surg- Clin. North Am. 1989; 69: 31.

TRATAMIENTO: Manejo de soporte en Unidad de cuidado Intensivo Intubacin Selectiva (Trinkle) Control del dolor Manejo de lquidos FISIOTERAPIA RESPIRATORIA *Reduce la necesidad de intubacin del 100 al 23%
Richardson- JD; Adams- L; Flint- LM. Selective management of Flail Chest and Pulmonary Contusion. Ann- Surg. 1982; 196: 481- 7.

TRATAMIENTO: Alternancia de posicin prono - supino incidencia de neumonas. Se recomienda utilizar formas no invasivas de asistencia respiratoria.
Walz- M; Mollenhoff- G; Muhr- G. CPAP- augmented espontaneous respiratin in thoracic trauma. An alternative to intubation. Unfall- Chirurg. 1998 Jul; 101 (7): 527- 36.

No se ha encontrado relacin entre el volumen de Solucin Salina que se coloca y la exacerbacin de la Contusin Corticosteroides no se recomiendan.
Bongard- FS; Lewis- FR. Crystalloid resuscitation of patients with pulmonary contusion. Am- J- Surg. 1994; 148: 145.

Antibiticos Pueden hacer seleccin bacteriana adversa.

Acumulacin de sangre en una laceracin pulmonar sin compromiso masivo de grupos alveolares Tienen poco efecto sobre el intercambio gaseoso. Radiolgicamente puede ser difcil de diferenciar de una Contusin pero:
Es de aparicin inmediata Ms localizado.

TRATAMIENTO vigilar evolucin radiolgica y clnicamente (de 2 semanas a varios meses) para descartar conversin en absceso.

Lesin dramtica y letal 10% de Pcs llegan con vida al Hospital Lesiones por proyectiles de alta velocidad o por armas corto punzantes constituyen el 40% de la mortalidad por trauma torcico. 10% de las heridas penetrantes de trax tiene lesiones cardacas. El ventrculo derecho es el ms frecuentemente lesionado Las lesiones de arterias coronarias son raras.

FISIOPATOLOGA: 2 presentaciones: TAPONAMIENTO (80 -90%): lesiones pericrdicas peq. que se tapan con cogulos.
Desde 60 -100 cc de lquido en la cavidad pericrdica pueden causar taponamiento contractibilidad y el trabajo cardaco hipotensin perfusin coronaria y cerebral compromiso de conciencia. Mejor pronstico por contencin la exanguinacin en la cavidad pericrdica. La hipotensin responde pobremente al reemplazo de Lquidos Intravenosos La administracin de altos volmenes puede complicar. > Hay muerte en el sitio de trauma por rpida exanguinacin por defectos pericrdicos mayores.

HEMORRAGIA

CLNICA Y DIAGNSTICO Triada de Beck (se ve en <40%): Hipotensin, Ruidos cardacos alejados, ingurgitacin yugular. PVC. Zona sospechosa
5 grupos de los que depende el manejo:
1. Paciente 2. Paciente 3. Paciente 4. Paciente 5. Paciente sin signos de vida. Crticamente inestable. con Taponamiento Cardaco. con Lesin Toracoabdominal. con Presentacin Benigna. Trax anterior entre los pezones Entre la horquilla esternal y el reborde costal.

Paciente sin Signos de Vida

Ha llegado con algn signo vital que luego perdi se debe intentar intubacin y Toracotomia en el servicio de Emergencias.

Paciente crticamente inestable:

Intubacin inmediata Enrgico manejo de lquido IV (5-7 lts/h)
*Se logra mejorar la mayora de pcs (85%) llevar a Toracotomia al quirfano.

*No se aconseja la Pericardiocentesis con aguja.

Paciente con Taponamiento:

descartar Neumotorax a Tensin. Se hace el Dx. por clnica para no perder tiempo y remitir a ciruga.

Paciente con lesin Toracoabdominal:

Un taponamiento puede enmascararse por un trauma abdominal *10% de heridas corazn requieren tambin Laparotoma De acuerdo a la severidad de cada trauma se define cual se interviene primero.

Paciente con Presentacin Benigna:

Herida sospechosa sin sntomas o signos. Frecuentemente con Rayos X de trax normales. Lograr un Dx. Para evitar: Manejo diagnstico:
Futura pericarditis constrictiva Deterioro sintomtico varios das despus. Ventana Pericrdica Subxifoidea Si es positiva: Toracotomia. No se recomienda Pericardiocentesis Ecocardiografa
Menor valor en hemopericardios peq. y cuando hay Hemotrax Es muy dependiente del operador. Sensibilidad 56%
Meyer -DM; Jessen- ME; Grayburn PA Use of echocardiography to detect occult cardiac injury after penetrating thoracic trauma: a prospective study. J- Trauma. 1995 Nov; 39 (5 ): 902-7 ; discussion 90

Ventana Pericrdica por Videotoracoscopia.

CIRUGA:

Descompresin pericrdica

Rafia cardiaca a travs de abordaje por Esternotoma o Toracotomia antero lateral izq. por 5 espacio intercostal.

TRAUMA CARDIACO CONTUSO: Accidentes de trnsito. Puede ser por: Compresin entre el esternn y la columna Ruptura de las cavidades cardacas por sobredistensin por sangre proveniente de la parte baja del cuerpo.
*Este mecanismo puede causar desde Contusin cardaca mnima hasta ruptura cardaca
Rossenthal- MA; Ellis- JI. Cardiac and mediastinal trauma. EmergMed- Clin of North Am. Nov; 1995. 13 (4): 887- 903.

TRAUMA CARDIACO CONTUSO Compromiso Cavidades

Aurcula derecha (50%) Aurcula izquierda (24%) Ventrculo derecho (17%) Ventrculo izquierdo (9%)

RUPTURA CARDACA
Shock hemorrgico o con taponamiento dependiendo de este lesionado el pericardio Puede acompaarse de lesin en vlvulas y/o tabiques. Manejo similar al trauma cardaco penetrante.

TRAUMA CARDIACO CONTUSO: Difcil de diagnosticar No son completamente seguros ni el EKG, la Ecocardiografa, ni las Enzimas Cardiacas CK-MB en trauma del msculo esqueltico Troponina T no tiene un verdadero valor clnico
Klaase- JM; Swaanenburg- JC; Zimmerman- KW; De- Jongste- MJ; Ten- Duis. The elevation of serun creatine kinase- MB level in trauma patients: misleading impression of myocardial damage. Ned- Tijdschr- Geneeskd. 1998 Apr 25; 142 (17): 962- 5. Ferjani- M; Droc- G; Dreux- S. et al. Circulating cardiac Trponin T in myocardial contusion. Chest. 1997 Feb; 111 (2): 427- 33.

Se recomienda monitorizar todo paciente sospechoso por lo menos 3 -12 horas y tomar Ecocardiografa si hay anormalidades en el EKG.