KOTA BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI

I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI I BALI II BALI II BALI II BALI II BALI II

X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X00 X04 X04 X04 X04 X04

NO PPK 02174 06252 02167 04862 05592 02168 04860 02161 02107 02141 02123 04399 02106 02143 03882 07547 02121 02109 02114 06753 02122 02108 03883 02142 04398 02169 02130 02157 05963 02127 02138 02140 02153 02180 02119 02118 02126 02113 06754 05593 02156 04861 02144 02148 05252 02145 05594 02151 02149 02147 02155 02177 02139 02124 02110 02154 02179 02116 02146 02159 02160 02162 05964 06251 02171 06752 06724 02170 05336 1100000000016 02178 02185 06385 06022 06021 02136

NAMA PPK APOTEK KIMIA FARMA APOTEK SATYA FARMA BP / BKIA / RB GAYATRI PUTRI BP BHAKSENA IDT BP BHAKSENA TRG BP/RB-WERDHI AYU/DRG-AYRIANI BP-RB NURJAYA DR I KETUT SUARJANA DR AAAA INDRIYANI DR ARIWIJAYA DR ARJANA MD/RS DHARMA USADHA DR ARTANA / RB SIDHI SAI DR ASRI WIRYA DR DARMAWAN (DI JEMBRANA) DR DIPAYANA DR GDE HANDRA P.K DR I.A. GITA P.(APOTEK K24 SESETAN) DR IGP ADI & DRG TRESNA ADI DR K DEWI I.I (BRATA BHAKTI) DR KADEK AWI DP DR L.P. SUDIATI (UBUNG) DR MADE SUDEWI DR N SUARDYATMA DR NI LUH SUJI KARNADI DR NI NYOMAN PURI MARDANA DR NLM SRI WULANDARI D DR PAULA / DRG DHARMA L DR PUTU ELLY SUPRIATHINI DR PUTU INDRIYASA DR RIZANI DR SUKADANI DR SURADNYA I GST NGH DR SUYASNI / DRG LANNITA DR SUYASNI/DRG LANNITA DR TAMBA DR WAYAN SUBAGIA DR. I M. SUDIANA (RS. DHARMA YADNYA) DR. MARIA WAHYU DARUKI DRG SI LUH PT CANDRA DEWI DRG AA RAKA TRESNA ADI DRG ADI ERAWATI DRG ALIT MULYANI NI MADE DRG IGA GD OKA A DRG KADEK MARIANI DRG L DJASHINTA DRG LATIFAH DRG PUTU DHARMALAKSANA DRG RAI PURNAWATI DRG RUSTIATI WAYAN DRG SUCI DEWI DRG WEDAGAMA (BRATA BHAKTI) INTERNASIONAL OPTIK DPS KARYA PRIMA KLINIK KLINIK ANUGERAH KLINIK TIARA HUSADA KLINIK TIARA HUSADA GIGI NASIONAL OPTIK POLIKLINIK RS PURI RAHARJA RAYA KUTA CLINIK 62 RB NI WYN HERWATI RB RAMUH RB ADYANANING BUDI RB RUKMIATI RS INDERA RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR RSU KERTHA USADA RSU PARAMA SIDHI RSUP SANGLAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BULELENG TC RSUP SANGLAH TIARA OPTIK BP. PERMATA BUNDA DR I MADE ARSAGUNA DR IDA MADE ANANTA DR N L TONI PARWATI DR NI WAYAN PUTU SUATI

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL. PULAU NIAS/KOMP-RS SANGLAH DPS JL MARUTI NO 18 DENPASAR JL RATNA NO 5 TABANAN JL PULAU SERAM 150 BLOK 32-34 DENPASAR BALI JL BY PASS NGR RAI KOMPLEK PERTOKOOAN TRAGIA BLOK D20-D22 BUALU NUSA DUA JL GUNUNG AGUNG 109 P SAMBIAN DPS JL RAYA SEMPIDI NO 35 MENGWI BALI PULAU SAELUS II/3 PEDUNGAN DENPASAR JL BATUKARU NO 22 DENPASAR JL BR MUNCAN KAPAL 50 M BARAT PURA DESA JL PB SUDIRMAN NO 50 DENPASAR JL OLEG BANJAR BATANBUAH DS ABIANSEMAL DAUH YEH CANI BADUNG JL HAYAM WURUK NO 11 DENPASAR JL ARJUNA NO 5 NEGARA BR AMUAN KANGIN CARANGSARI PETANG SANGEH JL A YANI BUKIT INDAH I SINGARAJA JL RAYA SESETAN NO 222 DPS / APOTIK K24 SESETAN JL BR GEDE KEROBOKAN KUTA JL KAMBOJA NO 22 DENPASAR DESA BONDALEM KEC TEJAKULA SINGARAJA JL COKROAMINOTONO 45 UBUNG DENPASAR JL TUKAD IRAWADI BTN PESONA TIMUR NO 20 DENPASAR DESA PEJARAHAN GEROGAK BULELENG JL BR CAMPUAN KEROBOKAN KUTA BADUNG JL PRATAMA NO 170 TANJUNG BENOA NUSA DUA BALI JL AHMAD YANI 19 KEDIRI TABANAN JL NGURAH RAI NO 61 BANJAR ANYAR KEDIRI TABANAN JL GUNUNG RINJANI II A/3 PERIMNAS MONANG MANING JL UDAYANA SERIRIT BULELENG JL PERKUTUT NO 3 SINGARAJA JL IMAM BONJOL NO 235 DENPASAR JL BATUKARU NO 76 TABANAN JL DIPONEGORO NO 100 JL DIPONEGORO MEGAH BUILDING BLK C 14-15 JL ANGGREK NO 23 TABANAN JL PETASIKAN II NO 1 JIMBARAN JL SUPRATMAN NO 100 A-Z DENPASAR JL. DANAU BUYAN NO.34C ( APOTEK ASWIN FARMA II ) SANUR DENPASAR DUSUN ANTAPURA KEC TEJAKULA SINGARAJA JL RAYA CANGGU KUTA UTARA DENPASAR JL DANAU BUYAN NO 7 SANUR DENPASAR BR GROKGAK KEL SEMPIDI KEC MENGWI BALI HAYAM WURUK NO 9 DENPASAR JL WR SUPRATMAN 132 DENPASAR JL DIPONEGORO NO 194 (APOTIK PRIMA CARE) SEBELAH SELATAN LABORATORIUM PRODIA JL A YANI NO 54 SINGARAJA JL NGURAH RAI NO 9 KEDIRI TABANAN JL PETITENGET 100 KEROBOKAN KUTA JL NGURAH RAI NO 143 NEGARA JL PULAU MENJANGAN NO 3 TABANAN JL KAMBOJA NO 22 DENPASAR JL. GAJAH MADA 133 DPS 426294 JL RAYA SESETAN NO 68 DENPASAR JL NANGKA NO 87 A DENPASAR JL RAYA TUBAN NO 100 TUBAN-KUTA JL RAYA TUBAN NO100 DENPASAR SULAWESI NO. 1 DENPASAR JL WR SUPRATMAN NO 14 DENPASAR JL RAYA TUBAN NO 62 DPS DEKAT LAMPU TRAFFIC LIGHT PERTIGAAN JLN KEDIRI TUBAN JL RAYA TUBAN NO 100 TUBAN-KUTA BY PASS NGURAH RAI GG NURI II/25 SANUR JL PETITENGET 100 X KEROBOKAN KUTA JLN NGURAH RAI NO 16 NEGARA JL MARUTI NO 10 DENPASAR JL. GATOT SUBROTO NO. II/1D DENPASAR JL CENDRAWASIH NO 5 SINGARAJA JALAN A YANI NO 171-A SINGARAJA JL DIPONEGORO DPS JALAN NGURAH RAI NOMOR 30 SINGARAJA JALAN DIPONEGORO JL. DR. SOETOMO DENPASAR JL. PATIH JELANTIK 50 X GIANYAR JL BHAYANGKARA NO 26 JL RAYA ABANG KARANGASEM PERUMAHAN DOKTER PUSKESMAS KUBU II JL RAYA SENGKIDU,DSN SUBAGAN DS NYUHTEBEL,KEC. MANGGIS KARANGASEM

Page 1 of 60

KOTA BALI II BALI II BALI II BALI II BALI II BALI II BALI II BALI II BALI II BALI II BALI II BALI II BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BALIKPAPAN BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I

X04 X04 X04 X04 X04 X04 X04 X04 X04 X04 X04 X04 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 S00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00

NO PPK 02132 02131 02137 06020 06019 05255 02150 02128 02129 06023 07365 05397 02247 05453 06838 06166 02233 07072 06734 02225 02230 02227 02229 02234 02226 07087 06807 03270 02240 02242 06227 02241 02243 05551 05905 02228 05921 02252 02248 02249 02251 03268 02250 07071 02244 07556 04598 02236 02231 06070 03644 03711 03271 02246 02245 06819 03423 03422 04747 04947 04931 00952 00969 00889 05488 07309 03393 00923 05489 04943 00935 03380 04921 00882 01076 04922

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NAMA PPK ALAMAT DR. I NYOMAN SEDANA JL. BR. DENJALAN (SEBELAH KRESNA KARYA) DR. IDA AYU IDEASRI JL. GUNUNG BATUR NO.1 SEMARAPURA DR. IGN ADNYANA JL. RAYA KEDEWATAAN UBUD DRG N G PARAMARTA BR DINAS EKA ADNYANA DS TIANYAR TIMUR KEC KUBU DRG N L K SRIASIH L JL NAKULA NO. 10 SEMARAPURA DRG. DGA TIRTAYASA PATIH JELANTIK 50X, GIANYAR DRG. I GST AYU PRADNYADANI JL. RAYA MAS UBUD (KLINIK MAS UBUD) KLINIK KINTAMANI PENOLAKAN KINTAMANI BANGLI KLINIK MAS UBUD JLN RAYA MAS UBUD GIANYAR N M PADMI ANGGARANI JL RAYA SINGARAJA-AMLAPURA DS TIANYAR KEC KUBU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KLUNGKUNG JALAN FLAMBOYAN 40 KLUNGKUNG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SANJIWANI GIANYAR JL CIUNG WENARA NO 1 APOTIK KANIDA FARMA JL JEND SUDIRMAN BALIKPAPAN APOTIK RS DR. R. HARDJANTO JL. TANJUNG PURA CV PRIMA MEDIKA JL JEND SUDIRMAN NO 15 CV. MAXI FARMA JL. SOEKARNO HATTA KM.3 NO.1 RT.82 DR ENDANG DWI ESTI JL A YANI (SAMPING APOTIK VITA FARMA) BALIKPAPAN DR HJ ANDI FARIDA JL. MAYJEND SUTOYO RT 39 NO 17 DR MERIAH YACOBI JL MT HARYONO NO 39 RT 067 BATU AMPAR (APOTEK CARE WITH YOU) DR. ANDI LAWANG JL. JEND. SUDIRMAN/APOTIK MARKONI BALIKPAPAN DR. ANDI SJ JL. JEND. SUDIRMAN/APOTIK KANIDA FARMA DR. ARNORD WAYONG JL. SOEKARNO HATTA (KM 1/2) BALIKPAPAN DR. BALERINA JP JL. MARSMA ISWAHYUDI/SEPINGGAN BALIKPAPAN DR. IDA ARYANI JL MULAWARMAN, EBARKASI MANGGAR BALIKPAPAN DR. INDAH PUSPITA SARI JL. A YANI GUNUNG SARI ILIR BALIKPAPAN DRG ANDI AINUN MARDIYAH JL MAYJEN SUTOYO RT 39 NO 38 DRG EVIWATI SITANGGANG JL SOEKARNO HATTA KM 2,5 (APOTEK K 24) DRG IDA KURNIATI JL MULAWARMAN, MANGGAR, BALIKPAPAN DRG. BUDIANA JL. A. YANI(SAMPING APOTIK VITA FARMA) BALIKPAPAN DRG. CECEP HUSNUL JL. JEND. SUDIRMAN, APOTIK CITRA, KOMP. PERTOKOAN PANTAI MAS BALIKPAPAN DRG. DINA AFRIANI APOTEK SINJAI PUTRA II JL. JEND A YANI DRG. NURAINI RETOB JL. A. YANI/APOTIK UMUM GN SARI ILIR BALIKPAPAN DRG. RETNO S SITORESMI JL. A YANI / APOTIK KUSUMA BALIKPAPAN DRG. TITING WIDARWATI ANANDA JL. SOEKARNO HATTA KM.3 RT.82 NO.14 DRG. WAHIPA WIRO JL. JEND. SUDIRMAN BANDAR RUKO BALIKPAPAN / APOTEK ANDA KLINIK FAJAR JL. KEBUN SAYUR BALIKPAPAN M. NURUDDIN JL. R.A. KARTINI NO.30 OPTIK INDRA JL. A. YANI RT IV/547 KR. JATI BALIKPAPAN OPTIK INTERNASIONAL BALIKPAPAN JL. A. YANI BALIKPAPAN OPTIK MEGAJAYA JL. KOMP PS. BARU B. 14 DAN 15 BALIKPAPAN OPTIK OMEGA JL. A. YANI RT VIII/28 BALIKPAPAN OPTIK PALAPA JL MT HARYONO-RING ROAD, BALIKPAPAN OPTIK SEMARANG JL. A. YANI BALIKPAPAN PKM HANDIL BARU JL RAYA BALIKPAPAN-HANDIL II PKM HANDIL II HANDIL II (PUSKESMAS) BALIKPAPAN PKM KERANG KECAMATAN KERANG KAB. PASIR PKM PETUNG PETUNG - PENAJAM KAB PENAJAM PASER UTARA PKM SAMBOJA SAMBOJA BALIKPAPAN POLIKLINIK IBNU SINA RAPAK MUARA RAPAK/SAMPING MESJID AL MUNAWAR BALIKPAPAN POLIKLINIK IBNUSINA SEPINGGAN JL. JEND MARSMA ISWAHYUDI RT.106 NO.4 SEPINGGAN RS BEDAH BALIKPAPAN BARU JL MT HARYONO KOMP BALIKPAPAN BARU RS BEDAH HARAPAN MULIA JL. W PUSPOYUDA NO 39 BALIKPAPAN RSB SAYANG IBU JL LETJEND SUPRAPTO KBN SAYUR BALIKPAPAN RST DR HARDJANTO JL TANJUNG PURA BALIKPAPAN RSU. DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO RING-ROAD BALIKPAPAN RSUD AJI BATARA AGUNG DEWA SAKTI SAMBOJA JALAN BALIKPAPAN-HANDIL II SAMBOJA APOTEK LUBESTA JL RUMAH SAKIT NO 5 UJUNGBERUNG BANDUNG APOTEK NETRAL FARMA JL RUMAH SAKIT NO 62 UJUNGBERUNG BANDUNG APOTEK PEDULI JL CIKUTRA RAYA NO. 115 A BANDUNG BALAI KESEHATAN UNPAD JL. DIPATI UKUR NO. 46 BANDUNG BALAI PENGOBATAN BAKTI SETIA JL BBK SARI NO. 48 KIARACONDONG BANDUNG BP AMPERA I JL BBK CIBEUREUM NO 166 ANDIR BANDUNG BP AMPERA IV JL RANCABENTANG NO 84 CIBEREUM BANDUNG BP ARJUNA II JL. JEND SUDIRMAN NO.849 BANDUNG BP AVASINA JL. PADASUKA NO.33 BANDUNG BP KELUARGA SEHAT I JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. I BANDUNG BP MITRA MULYA JL A.H. NASUTION NO. 20, CIBIRU, BANDUNG BP PERDITA JL CILENGKRANG I NO. 373 UJUNGBERUNG BANDUNG BP PRAPATAN LIMA JL. GATOT SUBROTO NO. 21 BANDUNG BP RAMDHAN JL. MOCH. RAMDHAN NO. 78 BANDUNG BP SELAMAT I JL.TERUSAN BUAH BATU NO 220 BANDUNG BP UJUNGBERUNG JL RUMAH SAKIT NO 5 UJUNGBERUNG BDG BP. ALIVIA MEDIKA JL. PASUNDAN N0. 107 BANDUNG BP. DAHLIA JL ANGGREK NO 25 BANDUNG BP. HIKMAH JL. PESANTREN 8A SUKAMISKIN BANDUNG BP. HIKMAH II JL. IBRAHIM AJI NO. 145 KIARACONDONG BANDUNG

Page 2 of 60

KOTA BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG I BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANDUNG II BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN

K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K00 K15 K15 K15 K15 K15 K15 K15 K15 K15 K15 K15 K15 K15 K15 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00

NO PPK 00910 04929 04091 04945 04930 06763 06427 04944 00885 06362 04927 06428 04928 03432 03430 03428 03426 03429 03418 07310 05487 06118 03418 06922 1100000000014 1100000000015 07453 06793 03396 03397 03394 06111 05313 07035 04305 07375 06214 07198 05442 05837 06718 05367 06761 1100000000025 02211 02210 07308 02206 06697 06750 07050 07185 07052 07012 06745 06873 07222 04699 07282 07440 06698 02217 02212 02215 02214 06586 06541 02216 06585 06597 02209 02207 07548 06540 06137 07061

NAMA PPK DR DEDEH SULASMANAH DR. ATTI SEMIATI S., MM DR. SRI WAHJUDIATI DR. SUSATYO TRIWILOPO, MPH DR. WULANSARI DJUNAEDI, M. KES DRG NUKE DRG. NINA DRG. SELLY KIRANA MEDIKA KLINIK AMANAH KLINIK AN NUR KLINIK KIARA HUSADA KLINIK SUKAGALIH OPTIK BANDOENG OPTIK INTERNASIONAL BUAH BATU OPTIK INTERNASIONAL KOPO OPTIK INTERNASIONAL LENGKONG OPTIK INTERNASIONAL SETIABUDI OPTIK RS MATA CICENDO PMI MEDICAL CENTRE POLIKLINIK YOPE RS AL ISLAM BANDUNG RS MATA CICENDO RS PINDAD RS PINDAD RS SARININGSIH RS. PARU DR. H.A. ROTINSULU RS. SARININGSIH RSU HASAN SADIKIN RSUD KOTA BANDUNG UJUNGBERUNG BP ALBAR BP LUHUR MEDICA CENTRE DR ROSIDAH KLINIK AL-HIKMAH KLINIK AVIATI KLINIK AVIATI SOREANG KLINIK HARAPAN SEHAT KLINIK INSANIYAH MEDICAL CENTRE ( P M I ) OPTIK KRIDA 3 POLIKLINIK RS SULAEMAN PRAKTEK UMUM DR DEASY HARTANTI RB NORMA MASHITA RUMAH SAKIT AL IHSAN RUMAH SAKIT IMMANUEL (TRAUMA CENTER) BALAI PENGOBATAN HUSADA BP. MANAFAR H.SIREGAR DR DELLIS JAUHAROTUL FUADAH DR DWI MUDI HANDAYANI DR HJ AULIA ASMI SETIAWATY DR HJ SRI PRAMUDIAN K DR HM IKHSAN RISWANDA DR JAUHARI RAHMANI DR LAILATUL JANNAH DR MAYA JUNIARTI DR NANDA S.A.Y.U DR NOOR MAZIYATI NIDA DR RIYAN MAULANA DR SRI SUGIANTINI DR SULISTIYOWATI DR SYAHRIZAL HAFIDZ DR WAHYU DWI SULISTYO DR. AGUSTINA RAHMAH DR. H. SRI YANTO, MKES DR. HUSIAN LANJANG DR. MADE ASTAWA DR. MUHAMMAD SYAUKANI DR. NELLY AL AUDHAH DR. PUTU RUSMINI DR. RIMA NOOR INDAH DR. SHELLY MARENDA SUSATYA DR. SUDARSONO ABOE YAHMAN DR. YAYUK SUSMIATI DR.DIANA BAKTI DR.GALUH NIA KHAIRANI DR.R.M.NUR HARYONO N DRG FADOLI SETIAWAN

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL KLININGAN III NO. 22 BANDUNG JL. PALASARI NO. 36 BANDUNG APOTEK VITA MEDIKA, JL IBRAHIM AJIE NO. 83 BANDUNG JL. RAJAWALI TIMUR NO. 209 BANDUNG APOTEK K-24, JLN. SARIMANAH NO. 23 SARIJADI BANDUNG APT. KAYU AMBON,JL. KIWI NO.44 LEMBANG JL. BABAKAN SARI NO.48 KIARACONDONG BANDUNG APOTEK K-24, JL. SARIMANAH NO. 23 SARIJADI BANDUNG JL A YANI NO 782 (BLK RM SUKAHATI) BANDUNG JL. P.H.H. MUSTOPA NO. 124 BANDUNG JL. SETIABUDI NO.63 BANDUNG JL TERS. IBRAHIM ADJIE NO. 25 BANDUNG JL. SUKAGALIH NO. 16 BANDUNG JL A YANI NO 350 C BANDUNG JL. BUAH BATU NO.9 BANDUNG JL KOPO NO 351 BANDUNG JL LENGKONG BESAR NO.5 BANDUNG JL SETIABUDI NO 169D BANDUNG JL. CICENDO NO.4 BANDUNG JL. ACEH NO. 79 BANDUNG JL. RAYA LEMBANG NO.384 LEMBANG BANDUNG JL. SOEKARNO-HATTA NO. 644 BANDUNG JL CICENDO NO 4 BANDUNG JLN. GATOT SUBROTO NO. 517 PAPANGGUNGAN BANDUNG JL. GATOT SUBROTO NO.517 PAPANGGUNGAN BANDUNG JL. LL RE MARTADINATA NO. 9 JL. BUKIT JARIAN NO. 40 BANDUNG JL. L.R.E. MARTADINATA NO. 9 BANDUNG JL PASTEUR NO 38 BANDUNG JL RUMAH SAKIT UJUNGBERUNG BANDUNG JL TERUSAN KOPO NO 447 (MARGAHAYU) JL SUDIRMAN 472 / 474 JL RAYA TIMUR 41 BANJARAN JL.RAYA PANGALENGAN NO.412 JL KOPO NO 59 BANDUNG JL RAYA SOREANG - BANJARAN NO 297 KP CIPETIR - SOREANG JL JEND. GATOT SUBROTO NO 181 MARKAS PMI KAB BANDUNG JL. TERUSAN AL FATHU KM 17 RT 05/04 DESA PAMEKARAN KECAMATAN SOREANG JL.GATOT SUBROTO NO.88 BDG & 5 CABANG DI BANDUNG RAYA JL TERUSAN KOPO MARGAHAYU JL. SUKAMENAK NO.41RUKO SALUYU KELURAHAN SAYATI JL RAYA TIMUR NO 41 BANJARAN JL KIASTRAMANGGALA BALEENDAH JL. KOPO NO 161 KOTA BANDUNG JL.KUIN CERUCUK NO.23 JL.SUTOYO S NO.1F RT.02 KOMP.RUKO SEBERANG DELIMA MOTOR) JL SUTOYO S NO 338 RT.04 BANJARMASIN JL P ANTASARI 114 BANJARMASIN JL BASUKI RAHMAT NO 5 PARINGIN BALANGAN APOTEK PERINTIS JL KURIPAN NO 30 C JL PANGLIMA BATUR BARAT NO 5 BANJARBARU JL A YANI KM 99 (SAMPING PUSKESMAS JORONG) JORONG KAB TANAH LAUT JL VETERAN KM 5,5 NO 6 RT 2 SEI LULUT BANJARMASIN JL BELITUNG DARAT KOMPLEK BELITUNG PERMAI RUKO NO 1 APOTEK RAUDAH JL IR PHM NOOR KEC BARABAI APOTEK KIMIA FARMA JL A YANI KM 3.5 NO 134 JL MURAKATA (SEBERANG RSUD H DAMANHURI) BARABAI JL A YANI KM 13,5 GAMBUT KAB. BANJAR JL SULAWESI NO 12 RT 14 BANJARMASIN KOMP PERUMAHAN PUSKESMAS KINTAP DESA KINTAPURA RT 2/1 KEC KINTAP KAB TANAH LAUT JL BASUKI RAHMAT NO 33 TANJUNG TABALONG JL. BRIG. HASAN BASRI RT. 16 BANJARMASIN APOTIK KIMIA FARMA JL S PARMAN BANJARMASIN JL. CEMPAKA BESAR NO.18 JL.JEND. SUDIRMAN NO.61 TANJUNG BANJARMASIN APOTEK NAMIRA, JL. CEMARA RAYA JL. A.YANI KM. 32,5 RT. 30 RW. 10 LOKTABAT BANJARBARU JL. RANTAUAN DARAT NO. 56 "APOTIK FORMULA" BANJARMASIN JL.A.YANI NO.49 RT.001 KELUA JL. SUTOYO S. NO.86 APT.CAHAYA HIDUP JL. A.YANI MARTAPURA JL PEMURUS RT 9/3 NO. 3 KERTA HANYAR BANJARMASIN JL.TASAN PANYI NO.19 PASAR RANTAU JL.KESEHATAN NO.75 RANTAU KANAN KEC.TAPIN UTARA JL.KH.A.NAWAWI RT.01 NO.44 KEC.PELAIHARI BALAI PENGOBATAN A FIAT MEDICAL JL A YANI KM 23.7 LANDASAN ULIN TENGAH BANJARBARU

Page 3 of 60

KOTA BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANJARMASIN BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BANYUWANGI BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1 BATAM 1

R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 R00 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 N06 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02 D02

NO PPK 07065 06784 06772 07549 02213 06980 04774 94774 04710 06812 05437 02208 07273 06292 06355 07053 02602 04608 04432 04028 03807 04830 04041 04029 04042 04431 06375 05350 04043 04609 04433 04202 05351 06391 04209 04052 07384 04828 00322 05402 05403 05361 05862 05582 06205 03147 04435 05120 03142 03140 00330 03138 03139 03148 06145 07408 07098 06992 06298 07089 06442 06338 06845 00329 00328 04692 06533 00333 00334 0900000000028 07167 05344 0700000000015 05352 07090 05585

NAMA PPK DRG HJ EVI DESPRIYANTI DRG LISA YULIATI DRG NOVRIANTI DRG.ISMIYATI KLINIK HANDIL BAKTI OPTIK CITRA OPTIKAL OPTIK ISTANA PRIMATAMA OPTIK ISTANA PRIMATAMA POLI GIGI RSUD ULIN BANJARMASIN PUSKESMAS TAMBAN BARITO KUALA RS.DR.H. MOCH. ANSARI SALEH RSU ULIN BANJARMASIN RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG BP KHADIJAH PKU MUHAMMADIYAH MUNCAR DR HJ FAIDA, MMR DR PITOYO DR SINDIANA DR YUNI VEROSITA DR. AMAN WAHYUDI DR. EDY HERMANTO DR. ELLY INDAHWATI DR. ERWIN VITIAWATI DR. NIRA ISTA DEWI DR. REZEKIYANTI DR. YOS HERMAWAN DRG ENDANG MULIA H DRG WIDODO SETIO R DRG WIWIN INDRAYANTI DRG. DEWI RESTUANI DRG. GUSTINI KWARTIANTI DRG. SUNIYAH LAB DIKES 1 POLIKLINIK NU BINA SEHAT RS AL HUDA RS. ELIZABETH SITUBONDO RSUD BLAMBANGAN RSUD DR ABDOER ROHEM RSUD. SITUBONDO APOTIK KIMIA FARMA APOTIK RS BUDI KEMULIAAN APOTIK RS CHARIS MEDIKA BP ALAM SEHAT BP ALAM SEHAT KABIL BP BATAVIA MEDIKA PANBIL BP BUAH HATI MEDIKA BP BUDI ROSARI BENGKONG BP BUDI ROSARI PANBIL BP CASA BATAM CENTRE BP CASA MEDICAL BENGKONG BP CASA MEDICAL JODOH BP CASA MEDICAL PANBIL BP CASA MEDICAL SEKUPANG BP CASA MEDICAL UTAMA BP GENTA MEDICAL CENTER BP HARAPAN KITA BP HARAPAN KITA BATU AJI BP HARAPAN KITA MARCHELIA BP HARAPAN KITA NAGOYA BP HARAPAN KITA PURI LEGENDA BP MERAH DELIMA BP PRAYSELA BP TANJUNG PIAYU DRG WAHYU TRI LUSIANA INTERNATIONAL OPTICAL INTI KASOEM OPTICAL KLINIK PEMBANTU PT.CIBA G LAB KLINIK GATOT SUBROTO PKM TG SENGKUANG PUSKESMAS SAMBAU RS AWAL BROS RS AWAL BROS BATAM RS BUDI KEMULIAAN RS CASA MEDICAL CENTRE RS CHARIS MEDIKA RS HARAPAN BUNDA BATAM RSB KASIH SAYANG IBU

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL A YANI KM 3,5 BANJARMASIN APOTEK ZIPPO FARMA JL IR PHM NOOR RT 8 MABUUN MURUNG PUDAK TABALONG APOTEK & KLINIK BERSAMA JL PERDAGANGAN RUKO NO 1-2 APOTEK LISNA JL.MURAKATA NO.10 RT.6 BUKAT BARABAI JL TRANS KALIMANTAN KM 8 KLINIK BHAKTI JL NIAGA TIMUR NO 114-120 PASAR BARU JL. PANGERAN SAMUDRA PASAR MALABAR NO.14 JL PANGERAN SAMUDRA PASAR MALABAR NO 14 BANJARMASIN JL. A. YANI KM.3 BANJARMASIN TAMBAN BARITO KUALA KALIMANTAN SELATAN JL. BRIGJEND.H.HASAN BASRI JL A. YANI NO 1 KM 1, BANJARMASIN JL GAS KOMPLEK PERTAMINA MURUNG PUDAK TANJUNG DSN STOPLAS RT 1/2 MUNCAR JL DIPONEGORO 64-65 GENTENG JL G RINGGIT 03/02 BESUKI JL RAYA ASEMBAGUS SITUBONDO JL. RAYA WRINGIN ANOM PANARUKAN SITUBONDO JL. RAYA ROGO JAMPI BANYUWANGI JL. BRAWIJAYA NO.46B BANYUWANGI JL ARGOPURO SITUBONDO JL. RAJAWALI NO.59 SITUBONDO JL. GATOT SUBROTO 96 BULUSAN KETAPANG BANYUWANGI JL. BASUKI RAHMAT BANYUWANGI JL. MURIA NO.68 GENTENG BANYUWANGI JL. RAYA MUNCAR TEMBOKREJO MUNCAR BANYUWANGI DSN KRJ RT 3/8 GENTENG WETAN JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.59 BANYUWANGI JL. RAYA WRINGIN ANOM PANARUKAN SITUBONDO JL. RAYA ROGOJAMPI BANYUWANGI JL. LETKOL ISTIQLAH NO.42 BANYUWANGI

JL. WR.SUPRATMAN NO.2A SITUBONDO JL. LETKOL ISTIQLAH BANYUWANGI JL ANGGREK 68 JL. ANGGREK NO.168 SITUBONDO JL JEND SUDIRMAN BATAM CENTRE JL. BUDI KEMULIAAN NO. 1, SERAYA KOMP MUKA KUNING PARADISO JL R. SOEPRAPTO BLOK D1-9, BATU AJI TAMAN RAYA BLOK DC NO 13 BATAM CENTRE RUKO TAMAN JASINTA INDAH BLOK A NO 21 KABIL PANBIL KOMERSIAL AREA BLOK A NO.6 MUKA KUNING KOMP TEMBESI CENTRE BLOK A6 NO.1-5 SIMP. BARELANG KEL. KIBING KEC. BATU AJI JL MAHKOTA SIMPANG NO 1 BENGKONG MAHKOTA KOMP RUKO KOMERSIAL BLOK C NO 19 PANBIL KOMP LACOTA BLOK B NO.11 BATAM CENTRE KOMP TAMAN INDAH SENTOSA BLOK F NO 19 SEI PANAS RUSUN JAMSOSTEK JL DUYUNG BATU AMPAR JL AHMAD YANI PANBIL KOMERSIAL AREA BLOK A/4 MUKA KUNING KOMP CIPTA PURI BLOK CC NO 3 TIBAN JL. RADEN PATAH KOMP. NAGOYA GATEWAY BLOK D2/2 KOMP MUKA KUNING I BLOK F NO 10 GENTA BATU AJI VILLA PESONA ASRI BLOK A19 NO.10 BATAM CENTRE RUKO CENTRAL MUKA KUNING BLOK A/8 BATU AJI PERUM MARCHELIA BLOK A/132 KEL TAMAN BALOI- BATAM CENTRE KOMP DIAN CENTRE BLOK F/7 NAGOYA RUKO PURI LEGENDA BLOK D3 NO.17 BATAM CENTRE KOMP CIPTA PURI BLOK DD NO.5 TIBAN KOMP. RUKO METROPOLITAN BLOK A NO.1-2 BENGKONG MAHKOTA PERTOKOAN CIPTA GARDEN AYU G1/16 TANJUNG PIAYU RUMKITBAN TNI AD BENGKONG KOMP BUMI AYU LESTARI BLOK D NO 28 KOMP BATAM JAYA BLOK A NO. 4 NAGOYA JL. BERINGIN KAV.204 BIP BATAM JL ENGKU PUTRI KOMPLEK TRIKARSA EKUALITA BLOK B NO.22 (SEBARIS BCA BATAM CENTRE) TANJUNG SENGKUANG BATAM JL KAV NONGSA BATAM JL GAJAH MADA KAV I BALOI JL GAJAH MADA KAV 1 JL. BUDI KEMULIAAN NO. I SERAYA JL A YANI NO. 8 MUKA KUNING KOMP MUKA KUNING PARADISO JL R. SOEPRAPTO BLOK D 1-9 BATU AJI JL SERAYA NO.1 KOMP RUKO PALM SPRING R 11-14 BATAM CENTRE

Page 4 of 60

KOTA BATAM 1 BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BATAM II BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI

D02 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 D07 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01

NO PPK 00327 07437 06477 06684 06605 07001 06999 07000 07488 07415 06336 06258 06607 06256 06317 07002 06445 06606 06518 06445 0900000000040 1100000000007 1000000000005 06478 06257 06556 00559 00550 00551 04128 04895 00562 06660 05995 03919 00564 00498 06495 06398 00487 00489 06297 00532 00527 00570 00556 03566 00537 06374 06974 00569 07011 06618 00566 00528 00540 00492 00496 06399 00568 06953 03574 02788 00502 02783 03565 00541 02790 00500 02792 02793 02794 00491 00525 00493 02797

NAMA PPK SALLY OPTICAL KLINIK NAYAKA HUSADA 02 TIBAN APOTEK KF TJ BALAI KARIMUN APOTEK R.S.BAKTI TIMAH TANJUNG BALAI APOTIK RUMAH SAKIT OTORITA BATAM BP ALAM SEHAT BATU AJI BP CASA BATU AJI BP CASA TANJUNG UNCANG BP JADI JAYA MEDIKA BP VELY BP. ALAM SEHAT TIBAN INSTALASI FARMASI RSUD KAB.KARIMUN KLINIK HUSADA KARIMUN KLINIK NAYAKA BATU AJI OPTIK VISION PKM BELAKANG PADANG PPK II - PKM TANJUNG BATU PUSKESMAS MERAL TANJUNG BALAI KARIMUN PUSKESMAS TANJUNG BALAI PUSKESMAS TG.BATU KUNDUR KARIMUN RS CASA MEDICAL CENTER RS. AWAL BROSS RS. CHARIS MEDIKA RS.BAKTI TIMAH RSUD KAB.KARIMUN RUMAH SAKIT OTORITA BATAM KLINIK ALITA & RB ANC APOTIK BEKASI APOTIK KARTINI APOTIK KIMIA FARMA BEKASI APOTIK KOPERASI RSUD BEKASI ASMI SAHAD MEDICAL CENTER BP KASIH IBU BP. RIBU MEDIKA IFA RSI DR SUBKI ABDUL KADIR KLINIK & RB PARAMITRA MEDIKA KLINIK & RB SRITINA KLINIK AMUNA MEDIKA KLINIK ASYPA KLINIK BELLA KLINIK BHAKTI KARTINI KLINIK BINA HUSADA BAKTI BEKASI KLINIK CEMPAKA II KLINIK DIPONEGORO KLINIK HANDAYANI KLINIK HARAPAN BARU KLINIK HUSADA KLINIK KARYA MEDIKA III KLINIK MAHADINA MEDIKA KLINIK MEDIKA HARMONY KLINIK MULIA MEDIKA KLINIK NAYAKA HUSADA 01 KLINIK PERMATA BUNDA KLINIK SENTOSA KLINIK SETIA MEKAR KLINIK SETO HASBADI 1 KLINIK SETO HASBADI 2 KLINIK SETO HASBADI 6 KLINIK TIARA BUNDA KLINIK YAKESTI BEKASI OPTIK MADANI PEKAYON OPTIK SEMAN BEKASI PKM AREN JAYA PKM BANTAR GEBANG I PKM BANTAR GEBANG II PKM BINTARA JAYA PKM BOJONG RAWA LUMBU PKM JATI BENING PKM JATI ASIH PKM JATI RAHAYU PKM JATI SAMPURNA PKM JATI WARNA PKM KALI ABANG TENGAH PKM KRANJI PKM PEJUANG PKM PEKAYON JAYA

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT KOMP. BUMI INDAH BLOK III/46 NAGOYA KOMPLEK PERTOKOAN CIPTAPURI BLOK CC NO 17, TIBAN JL. AMPERA NO. 7 TG. BALAI KARIMUN JL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA NO.795 TANJUNG BALAI JL.DR.CIPTOMANGUNKUSUMO SEKUPANG KOMP RUKO LIMANDA BLOK A NO.10-11 BATU AJI KOMP BATU AJI CENTRE BLOK B NO.3 BATU AJI KOMP RUKO FANINDO BLOK E NO.8 BATU AJI RUKO KARTIKA BUSINESS CENTER BLOK U-IV NO 5-6 TIBAN KOPERASI RUKO FANINDO BLOK A NO 12 TANJUNG UNCANG KOMP.RUKO TIBAN RAYA LESTARI BLOK B NO,1 JL. SOEKARNO HATTA NO1 TANJUNG BALAI KARIMUN JL. AHMAD YANI MERAL TANJUNG BALAIM KARIMUN KOMP RUKO CITRA KARYA BLOK A NO.15 JL. A. YANI SUNGAI LAKAM NO.09 TANJUNG BALAI KARIMUN BELAKANG PADANG JL. DIPONEGORO NO.422 TG. BATU KUNDUR BUKIT TEMBAK KECAMATAN MERAK KARIMUN JL. KARTINI KARTINI NO.14 TANJUNG BALAI KARIMUN JL.DIPONEGORO NO.422 TG.BATU JL. A. YANI NO.8 MUKA KUNING JL. GAJAH MADA KAVLING 1 BATAM JL, R, SUPRAPTO BLOK D NO.1 BATU AJI BATAM JL.CANGAI PUTRI TELUK UMA NO795 TJ BALAI KARIMUN JL. SOEKARNO HATTA NO.1 TANJUNG BALAI KARIMUN JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO SEKUPANG BATAM JL RAYA NAROGONG KM 3,8 BEKASI JL. IR. H. JUANDA BEKASI JL. RAYA KARTINI NO 11 BEKASI JL PRAMUKA NO 37 BEKASI JL. PRAMUKA NO 55 BEKASI JL RAYA BANTAR GEBANG JL SULTAN AGUNG RT 03/01 PD UNGU-MEDAN SATRIA JL. RAWA JULANG DESA MEKARWANGI JL RAYA KARTINI NO 66 BEKASI JL HEBRAS II NO 113 PERUM JATIMULYA BEKASI JL IMAM BONJOL NO.8 RT 01/01 TELAGA MURNI-CIKARANG BARAT JL SILIWANGI KM 12 NAROGONG BT.GEBANG TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C-18 NO.1 JL IR H JUANDA KAV 141 JL RAYA KARTINI NO 11 BEKASI JL MUSTIKA JAYA NO. 70 BEKASI TIMUR JL KMP BULU NO 6 SETIA MEKAR BEKASI JL DIPONEGORO NO 26 JL RAYA KALIMALANG CIBITUNG JL HARAPAN BARU BARAT NO 51 JL HASANUDIN NO 72 TAMBUN JL PERJUANGAN NO 50 BEKASI JL. H. BOSSIH NO.9 WANASARI CIBITUNG JL FATAHILLAH NO 1 CIKARANG BARAT JL KALI ABANG TENGAH NO 1 A JL. IR. H. JUANDA KAV. 143 RUKO NO. 9A-10 JL RAWA INDAH NO 2 KARANG KITRI BEKASI JL RAYA PAHLAWAN NO 60 BEKASI JL NUSANTARA RAYA NO 23-24 JL RAYA SEROJA NO 19 PD UNGU JL SULTAN AGUNG NO 27 F ALEXINDO JL IMAM BONJOL NO 19 CIBITUNG JL RAYA PERJUANGAN N0 1 PERTIGAAN TELUK PUCUNG JL RAYA NAROGONG KM 7 NO 45 JL RAYA PEKAYON NO 25 BEKASI SELATAN JL IR H JUANDA NO 142 BEKASI JL PULO JAWA RAYA PERUMNAS III BEKASI JL RAYA NAROGONG KM 10 NO 75BEKASI DESA MUSTIKA JAYA BEKASI JL TAMBORA NO 3 BINTARA JAYA III JL TRISATYA PERUM BUMI BEKASI JL PD CIKUNIR INDAH KE JATI BENING JL SWATANTRA NO 4 BEKASI JL PORIS RAYA KOMP TVRI BEKASI JL RAYA PS KRANGGAN NO 26 JL PELITA UTAMA PS KECAPI BEKASI JL PONDOK UNGU PERMAI II NO 11 BEKASI KELURAHAN KRANJI BEKASI BARAT KALI ABANG BUNGUR RAYA NO 11 BEKASI JL PULO RIBUNG RAYA NO 2 BEKASI

Page 5 of 60

KOTA BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BEKASI BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BELAWAN BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BENGKULU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU

K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 K01 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 B05 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 G01 S04 S04 S04 S04 S04 S04

NO PPK 00512 00510 00513 00490 00520 07394 04349 07478 07319 06960 1100000000020 03571 07372 00544 90277 03344 03345 03343 03323 00261 06138 04000 00258 00204 04436 03755 03756 03324 04457 00270 03319 03330 03329 03500 04055 03347 06963 03346 03321 06512 03824 04723 03757 05999 06000 03336 03337 03338 03335 02965 05872 02961 07486 06655 07487 06657 07223 05873 05871 05418 05424 02964 05421 05422 06656 04232 05420 05419 05423 00431 04731 07106 02882 04730 94804 07452

NAMA PPK PKM PERUMNAS II PKM PONDOK GEDE PKM RAWA TEMBAGA PKM SEROJA PKM TELUK PUCUNG RS ANNA MEDIKA BEKASI RS BERSALIN TAMAN HARAPAN BARU RS CIBITUNG MEDIKA RS GRAHA JUANDA RS HOSANA MEDICA RS HOSANA MEDICA (TC) RSI DR SUBKI ABDUL KADIR RSIA PUSPA HUSADA RSUD KOTA BEKASI ANGELIR APOTIK RIDHO FARMA APOTIK TINA APOTIK WINDA BP BINA SEJAHTERA BP HAJI BILAL BP HAJI MEDAN-MABAR BP HAJI PANCING BP HELVETIA VIII BP MUTIARA KOTA BANGUN KLINIK BUNDA NAZLI KLINIK CITRA KLINIK CITRA MEDIKA KLINIK DELIMA KLINIK HAJI MEDAN KRAKATAU KLINIK HELVETIA III KLINIK HJ TJ MULIA KLINIK REZA KLINIK RIKA KLINIK TIMUR JAYA LABORATORIUM KLINIK THAMRIN OPTIK 2000 OPTIK BONIA OPTIK MARELAN PRAKTEK SOLO DR SAMSUDIN NST RS AMETA SEJAHTERA RS IMELDA PEKERJA INDONESIA RS MARTHA FRISKA RSU MITRA MEDIKA RSU SINAR HUSNI RSU SUFINA AZIZ RUMAH SAKIT HAJI RUMAH SAKIT MAYA SARI RUMAH SAKIT PELABUHAN BELAWAN RUMKITDAM BB II APOTIK KURNIA BALAI PENGOBATAN BATTESDA BP ANUGRAH (KLINIK DR.NETTY HERAWATY) BP MEDISTRA KLINIK DR MARIA AGNES LIESYE ELIZABETH KLINIK DR YULI HARMI KLINIK DR. ARI MUKTI WIBOWO KLINIK DR. HERY KURNIAWAN KLINIK DR. JOHANES HILAS KLINIK DR. KHAIRUL ARIFIN KLINIK DR. M.IRSAN OPTIK KORNEA PKM IPUH PKM IPUH ( PERAWATAN ) PKM PONDOK SUGUH ( PERAWATAN ) PUSKESMAS PERUMNAS ARGA MAKMUR PUSKESMAS PONDOK SUGUH PUSKESMAS TES PUSKESMAS UJAN MAS RS. BHAYANGKARA BENGKULU RSUD M YUNUS BENGKULU APOTEK SANGKAKALA DR ADNAN DR ANDREAS BASO KOMBONG DR DESSERY RANDANAN PAKIDING DR EMI RASMIYANTI DR INTAN NURLAILY

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL BELUT RAYA NO 1 KAYURINGIN BEKASI JL RAYA PONDOK GEDE BEKASI JL KOMODO RAYA PERUMNAS I RAWA TEMBAGA JL DELIMA NO 21 HARAPAN JAYA BEKASI JL PERJUANGAN KEL TLK PUCUNG BEKASI JL RAYA PERJUANGAN NO 45 HARAPAN BARU JL TAMAN HARAPAN BARU RAYA BLOK R-1 NO 20 BEKASI BARAT JL RAYA H BOSIH NO 117 CIBITUNG JL. IR H. JUANDA 326 BEKASI TIMUR JL PRAMUKA NO 12 RAWA LUMBU JL PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU NAROGONG JL RAYA KARTINI NO 66 BEKASI JL RAYA PONDOK TIMUR KM 1 JATIMULYA TAMBUN BEKASI JL PRAMUKA NO 55 BEKASI JL. ST. SYAHRIR NO. 21 PADANG JL PANCING NO 13 JL KLY SUDARSO NO 85 JL BESAR MARELAN NO 11 JL SIMPANG KANTOR NO 6 JL BILAL NO 28 (BLK SPBU YOS SUDARSO) JL W ISKANDAR/PANCING NO 113 B MEDAN JL. SUMATERA NO.52 JL. K.L YOS SUDARSO NO.109 JL BUKIT BARISAN NO 4 MEDAN JL PRF HM YAMIN SH NO 211 MEDAN JL PLATINA RAYA NO 28 MEDAN JL KLY SUDARSO KM 21,5 NO. 8 JL KRAKATAU NO 48A/110 MEDAN JL. SIMPANG KANTOR LABUHAN JL K. SUDARSO KM 7 NO 12 JL BILAL 137 B JL STASIUN BELAWAN JL YOS SUDARSO KM 10,6 NO 201 JL KRAKATAU NO 21A MEDAN JL KRAKATAU NO 102 JL.PROF H.M. YAMIN NO. 416 MEDAN JL BESAR MARELAN NO 17 JL KARYA NO 54 A/46 JL. SIMPANG KANTOR NO. 6 MEDAN LABUHAN JL BILAL NO 24 PULO BRAYAN MEDAN JL KL. YOS SUDARSO KM 6 MEDAN JL KL YOS SUDARSO KM 7,5 TJG MULIA MEDAN

JL HAJI MEDAN ESTATE JL MEDAN MARELAN JL UJUNG BARU JL PUTRI HIJAU NO 17 JL BHAYANGKARA NO 43 BENGKULU JL. LINTAS PAGAR ALAM DESA IMMIGRASI PERMU KEPAHIANG JL SALAK NO 102 PANORAMA BENGKULU/ JL KAPUAS RAYA NO 82 JL. S PARMAN NO.28 RT.01 RW.01 KEL. TANAH PATAH KEC. RATU AGUNG JL.RAYA CURUP BENGKULU KM.14 KEMBANG SERI DESA AIR RAMI KEC. AIR RAMI JL. S. PARMAN NO.83 DESA PEKIK NYARING KEC. PONDOK KELAPA JL. S. PARMAN PADANG JATI JL. A.YANI NO.68 CURUP JL.JEND. SUDIRMAN NO.1 MANNA JL. SALAK RAYA NO.03 LINGKAR TIMUR JL KESEHATAN NO 3 DESA MEDAN JAYA IPUH BENGKULU JL. KESEHAATN NO.2 IPUH JL. LINTAS BENGKULU - PADANG KM.49 JL. ABU HANIFAH ARGA MAKMUR BENGKULU UTARA DESA PONDOK SUGUH MUKO MUKO JL. SIMPANG SENTARL PLTA TES JL. LINTAS KEPAHIANG - CURUP JL. JITRA NO.1 JL. BAYANGKARA NO.1 JL. DURIAN II TANJUNG REDEB JL EMPLASMENT RT 07 RW 03 NO 43 KEC PULAU BUNYU JL AKB SANIPAH II (APOTEK REHVEL) TJ REDEB BERAU JL KANDANG MUNTIK TELUK BAYUR JL KAPT TENDEAN TANJUNG REDEB JL RAJAWALI PKM LABANAN BERAU

Page 6 of 60

KOTA BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BERAU BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BINJAI BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BLITAR BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I

S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 S04 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 B06 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 N08 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02

NO PPK 02881 04989 07168 06088 06426 94806 07158 07108 95861 05846 05865 04468 07107 07176 07169 02884 07059 07219 04180 04171 04131 04166 05860 04175 04132 06469 06470 05463 04164 04172 04165 04167 04174 04170 06278 04133 04341 05851 04178 04179 07172 05628 03669 01942 06969 05308 06972 06259 06356 05306 05307 06971 05288 04096 05287 07349 07348 04358 04359 06970 01926 06395 01935 1100000000017 07164 04455 06135 04447 06476 04066 06372 03728 06136 07017 03727 04068

NAMA PPK DR MATHEUS M POPANG DR. ABDUL MUNIR DR. H. IDEWAN BUDI SANTOSO, MSI DR. JUSRAM, S.KED DR. WIWIN DRG ANETSI WINA HENDRIANI DRG IMAM SUJONO DRG SUKMA DRG. BENNY ANGGARBITO S KLINIK PRIMA OPTIK ALFA OMEGA PUSKESMAS PEMBANTU SAMBAKUNGAN PUSKESMAS RAWAT INAP PULAU BUNYU PUSKESMAS TANAH KUNING PUSKESMAS TANJUNG PALAS UTARA RSU ABDUL RIVAI RSUD DR SOEMARNO SOSROATMODJO APOTEK BIDADARI APOTIK AYAH BUNDA BP HARAPAN BERSAMA BP HISARMA BP KURNIA SERASI BP MUTIARA BP RIDHO II BP SARANA BP SEHAT SEHATI BP TRIDARMA BP/ RB SEMPURNA BP/RB MUTIARA DISKI KLINIK ADHISMA HUSADA KLINIK ADISMA MANDIRI KLINIK BUDI MULIA II KLINIK CHYNTIA KLINIK HELVETIA VII KLINIK KELIAT KLINIK MUTIARA TANDEM OPTIK PATEN RS ARTHA MEDICA RS DR DJOELHAM BINJAI RS PERTAMINA RSU BIDADARI TAN OPTIK APOTIK BHAKTI SANTOSO APOTIK RSUD DR KOESMA BP DHARMA HUSADA DR BOEDI SOEGIONO DR MOKH ROFIQ HINDIONO DR SUWANTI SISWANTORO DR TUTUT WAHYUNINGUMI R DR UMRO'ATUN HILALIYAH DR WASINGAH DR. ABU MARDAH DR. ANIK KHOIRUN N. DR. H. SARDJONO BASKORO DR.HARIADI OPTIK ANNISA TRENGGALEK OPTIK ANNISA TULUNGAGUNG OPTIK INDRA BLITAR OPTIK INDRA TULUNGAGUNG POLIKLINIK RSI MADINAH POLIKLINIK TAMANAN TULUNGAGUNG RSD MARDI WALUYO RSU DR ISKAK TULUNGAGUNG RSUD DR ISKAK TULUNGAGUNG (TC ) RSUD DR SOEDOMO TRENGGALEK A. KASOEM CIKINI OPTIKAL APOTEK ANNISA AULIA APOTEK CIBULUH APOTEK INSANI APOTEK KIMIA FARMA 7 APOTEK RSU CIAWI APOTEK SEHAT APOTEK SEHAT PLUS CILEBUT APOTEK YASA APOTIK HUSADA APOTIK KIMIA FARMA 110

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL DURIAN III KLINIK BERAU COAL (APOTEK VITA FARMA) TANJUNG REDEB JL AKB SANIPAH I TANJUNG REDEB KLINIK BERSAMA DAN APOTEK TG SELOR - JL SENGKAWIT TANJUNG SELOR JL DURIAN II (DEPAN APOTEK SANGKAKALA) TANJUNG REDEB JL PELABUHAN RT 06 KEC TELUK BAYUR KAB BERAU JL DURIAN III (APOTEK ANUGRAH FARMA) TANJUNG REDEB KLINIK BERSAMA DAN APOTIK TG SELOR - JL SENGKAWIT TG SELOR JL BHAKTI HUSADA RT IV BUNYU BARAT KEC BUNYU JL PULAU PANJANG (APOTEK BERAU FARMA) TANJUNG REDEB JL DURIAN III GG HAUR GADING TANJUNG REDEB JL DURIAN II (DEPAN APOTEK SANGKAKALA) TANJUNG REDEB JL RAYA SEMBAKUNGAN KAB BERAU JL BHAKTI HUSADA RT IV BUNYU BARAT KEC BUNYU JL TIRTA KUNING RT 02 RW 01 TANAH KUNING KEC TANJUNG PALAS TIMUR JL TRANS KALTIM DESA KARANG AGUNG KEC TANJUNG PALAS UTARA JL PULAU PANJANG TJ REDEB BERAU JL CENDRAWASIH - TANJUNG SELOR JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 154 BINJAI JL SULTAN HASANUDDIN NO 31 BINJAI JL PAHLAWAN NO 47 PKL SUSU JL ANGGREK NO 112 B STABAT LANGKAT JL MEDAN BINJAI KM 12 DESA RAJA TENGAH KUALA JL PEMBANGUNAN NO 3AB DS MULIOREJO KEC SUNGGAL DELI SERDANG JL MEDAN - BINJAI KM 11,7 NO 54 MEDAN JL. MEDAN-BINJAI KM 14,6 NO. 18 DESA DISKI KECAMATAN SUNGGAL JL. MEDAN- BINJAI KM 21 NO. 27 JL. GATOT SUBROTO BANDAR LESTARI BINJAI JL MEDAN BINJAI KM 12 JL BESITANG NO 1 PKL BRANDAN JL MEDAN BINJAI KM 10,8 JL MEDAN BINJAI KM 13,5 JL MEDAN BUKIT LAWANG KM 19 JL MEDAN BINJAI KOTA JL. SUTAN ARAB NO 111 KLUMPANG JL TANJUNG PURA NO 32 TANDEM JL JEND SUDIRMAN NO 364/54 BINJAI JL SULTAN HASANUDDIN NO 9 BINJAI JL WAHIDIN PANGKALAN BRANDAN JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 174A KEBUN LADA JL. MESJID N0.65 PANGKALAN BRANDAN JL. DIPONEGORO NO.100 TULUNGAGUNG JL. DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO 880 TUBAN JL URIP SUMOHARJO NO 16 A WLINGI BLITAR JL RAYA UTARA NO 3 LODOYO TIMUR JL RAYA KARANGAN KM.07 RT20/03 KARANGAN TRENGGALEK JL SEMERU KAUMAN TULUNGAGUNG JL RAYA MASTRIP TOGOGAN RT 01/02 SRENGAT BLITAR JL KALIWATU NO 10 PAKUNDEN PERUMAHAN PURI KENARI ASRI BLOK E 1-3 BLITAR JL RAYA GRAGALAN RT.05/02 TANJUNGSARI BOYOLANGU TULUNGAGUNG JL. RAYA DURENAN TRENGGALEK JL. I GUSTI NGURAH RAI NO.7 TRENGGALEK JL. NIAS NO.39 BLITAR JL SUKARNO HATTA NO 121 KELUTAN TRENGGALEK JL HASYIM ASHARI NO 4 KAUMAN TULUNGAGUNG JL. MERDEKA NO.72A BLITAR JL. BASUKI RAHMAT NO.37 TULUNGAGUNG JL DEMUK NO 79 NGUNUT TULUNGAGUNG JL. SUPRIYADI NO.210 TULUNGAGUNG JL KALIMANTAN NO 113 BLITAR JL. P. SUDIRMAN TULUNGAGUNG JL DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO TULUNGAGUNG JL DR SUTOMO NO 2 TRENGGALEK JL PAJAJARAN 80 BOGOR JL RAYA BOGOR KM 40 KP BEDAHAN NO 5 CIBINONG JL RAYA CIBULUH NO. 176 JL PAHLAWAN CITEEUREUP JL. IR. H. JUANDA NO.30 BOGOR JL RAYA PUNCAK NO 479 CIAWI JL. PENGADILAN NO.9 BOGOR RUKO PESONA CILEBUT BLOK C-1/ 27 JL DR SEMERU NO 84 BOGOR JL. KEDUNG HALANG NO.59 BOGOR JL. KEBON PEDES NO.45 BOGOR

Page 7 of 60

KOTA BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I

K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02

NO PPK 04069 04067 04448 05482 00585 00586 00587 04453 06130 07179 05480 00572 00609 04914 07173 02987 05021 00596 00573 00619 00612 00574 06474 06132 06131 06071 00604 00610 00594 06072 06035 06475 04070 06036 06333 05689 05022 05568 07541 03726 02988 04912 05006 07016 06558 06987 06331 04460 06034 00608 07390 02985 06986 07174 05567 07178 00588 00583 04452 04454 07307 00590 07015 05479 06984 06988 06985 07180 05481 06332 06133 06134 06033 96033 07305 03730

NAMA PPK APOTIK KIMIA FARMA 113 APOTIK KIMIA FARMA 50 APOTIK PELENGKAP RSD CIBINONG BIDAN HJ NURYANI RATNASARI BOGOR OPTIKAL BOGOR OPTIKAL BOGOR OPTIKAL BOGOR OPTIKAL BP ANNISA AULIA BP AULIA MEDIKA BP BUNDA MULIA BP DR ALI BP HARIST MEDIKA BP OLYMPIC KIS BP PERMATA HUSADA BP SAHABAT MEDIKA BP ZAM ZAM BP. CIBULUH BP. MANDALA MEDIKA BP. MEDISTIRA I BP. MELATI BP. OLYMPIC DR SITI ROBIAH M DR SUMANDI DR TRESNAWULAN DR TRIWANDHA ELAN, MKES DR. HJ. SRI DANUWATI DR. ELIANA NAPITUPULU DR. ODRIETA TOMPODUNG DRG DYAH KUSUMAWATI, MKES DRG EVY DIANA S DRG MAGDALENA HARAHAP DRG MELLYAWATI DRG MINARTI DRG RIRIT DAMAYANTI DRG SHIRLEY DRG. ARI JOSEPHINE INDONESIA OPTIKAL KLINIK ASSALAM KLINIK BHADRA HUSADA KLINIK BHAYANGKARA KLINIK BHAYANGKARA (SALIN) KLINIK FIRDAUS MEDIKA KLINIK GIGI BHAYANGKARA KLINIK GIGI PERMATA MEDIKA KLINIK GIGI ZAM ZAM KLINIK HARAPAN IBU KLINIK INSANI KLINIK INSANI 2 KLINIK INTI ABADI KEMASINDO*** KLINIK MAEDENA KLINIK MAHASTA KLINIK MEDIKA SARI KLINIK PELITA SEHAT KLINIK PERMATA MEDIKA II KLINIK SHIFA MEDIKA OPTIK KIMIA FARMA NO. 7 OPTIK CIBULUH OPTIK CIBULUH OPTIK KIMIA FARMA 7 PDB MAYOR OKING PKM PARUNG PKM CICANGKAL PKM KEC RUMPIN PRAKTEK DR IRA JUWITA PRAKTEK DR N IIS DEWI HERLINA PRAKTEK DR OKI KURNIAWAN RB AULIA MEDIKA RB BUNDA MULIA RB HARAPAN IBU RB INSANI RB MAMA RS FAMILY MEDICAL CENTER RS FAMILY MEDICAL CENTER RS KARYA BHAKTI RS PMI BOGOR

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL. RAYA WANGUN 240 D TAJUR BOGOR JL. MERDEKA NO.24 BOGOR JL. DESA TENGAH NO. 9 CIBINONG JL NEGLASARI NO 2 RT 02/01 KEL CIPARIGI BOGOR UTARA JL DEWI SARTIKA BOGOR, JL RAYA TAJUR CIAWI, JL RAYA JKT BOGOR CIBINONG JL. RAYA TAJUR CIAWI JL. DEWI SARTIKA BOGOR RY TAJUR 162 CIAWI, RY BOGOR KM42 NO.9, DEWI SARTIKA 44 BGR JL RAYA BOGOR KM 40 KP BEDAHAN NO 5 PABUARAN CIBINONG JL LANBAU NO 02 KP GUDANG RT 03/09 KR ASEM BARAT CITEUREUP JL SOEMANTRI NO 11 RT 03/ 04 DS MEKAR MULYA KEC PARUNG PANJANG PRAPATAN LEUWINUTUG 376 CITEUREUP JL. RAYA GUNUNG PUTRI BOGOR JL CAHAYA RAYA BLOK K KAWASAN INDUSTRI SENTUL JL RAYA BABAKAN MADANG NO 10 RT 02/ 01 CITARINGGUL JL. BARU PEMDA RT 03/12 KD HALANG BOGOR JL RY GUNUNG BATU NO.379 JL. RAYA CIBULUH NO.176 BOGOR JL JAKARTA BOGOR KM 50,5 RT 02 RW 03 KELAPA CAGAK CIMANDALA JL. RY MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.120 CITEUREP JL. ABD.GANI NO.10A KP.BULAK KALIBARU SUKMAJAYA DEPOK JL KAUMSARI KEDUNGHALANG TALANG BOGOR JL SEMERU NO 84 (APOTEK YASA) RUKO PESONA CILEBUT BLOK C-1/ 27 JL RAYA SUKABUMI KM 14 NO 2 CIHERANG CARINGIN JL RAYA BOGOR SUKABUMI NO 82 CIGOMBONG PERTOKOAN SINAR BOGOR JL. PAJAJARAN BOGOR JL. RAYA CIBUNGBULANG CIMANGGU I RT 001/02 NO 76 CIARUTEUN CIBUNGBULANG ; JL RAYA PUNCAK KM 83 CIBEUREUM GG GEDUNG INJUK RT 02/ 09 NO 16 CISARUA JL RAYA JKT-BOGOR CIBINONG JL H M ASYARI 14A CIBINONG JL VETERAN NO 52 KEBON KELAPA BOGOR LINGKUNGAN KAYUMANIS NO 17 RT 04/04 KEL CIRIMEKAR KEC CIBINONG JL CEREMAI UJUNG NO 3 RT 02 RW 05 RUKO SBLH BCA WR JAMBU JL KH SOLEH ISKANDAR NO 3 RT 03/08 KD JAYA BOGOR JL BABAKAN NO 2 KEC CIAWI KLINIK CARITAS, JL RAYA TAJUR BOGOR JL RY JAKARTA BOGOR CIMANDALA ; JL. RAYA CIBUNGBULANG CIMANGGU I RT 001/02 NO 76 CIARUTEUN CIBUNGBULANG JL NYI RAJA PERMAS PERTOKOAN PJKA NO 13 JL RAYA BOGOR KM 46.7 RT 01/ 03 NANGGEWER MEKAR CIBINONG JL. RAYA PUNCAK NO.372 CIAWI BOGOR JL KAPTEN MUSLIHAT NO 16 BOGOR JL KAPTEN MUSLIHAT NO 16 JL PEMBANGUNAN KEDUNGHALANG JL KAPTEN MUSLIHAT NO 18 BOGOR JL INDUSTRI NO 4 DS TARIKOLOT CITEUREUP JL MAYJEN ISHAK DJUARSA NO 379 GUNUNG BATU BOGOR BARAT JL RAYA CIKABON NO 108 PARUNG PANJANG JL. PAHLAWAN 73 B CITEUREUP BOGOR JL RY MAYOR OKING RT 01/02 CIRIUNG CIBINONG KP MUHARA CITEUREUP KP KAMURANG RT 02/ RW 06 CITEUREUP JL. HM. ASYHARI NO.14 A CIBINONG BOGOR JL LAYUNG SARI NO 21 BOGOR JL RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD BOGOR JL INDUSTRI NO 4 DS TARIKOLOT CITEUREUP JL BRANTA MULYA RT 02/ 07 DS KARANG ASEM TIMUR CITEUREUP JL. IR. H. JUANDA BOGOR JL RAYA CIBULUH KEDUNGHALANG JL RAYA CIBULUH NO.176 JL IR JUANDA NO. 30 JL MAYOR OKING NO 9-G KEC CIBINONG KAB BOGOR JL. RAYA PARUNG NO.577 PARUNG JL RAYA CICANGKAL RUMPIN JL PRADA SAMIAWI RUMPIN JL KH SHOLEH ISKANDAR NO 3 KEL KEDUNG JAYA KEC TANAH SAREAL JL RAYA CIBANTENG NO 1 RT 01 RW 05 DS CIBANTENG PROYEK CIAMPEA CIBURIAL INDAH NO 3 BARANANGSIANG BOGOR TIMUR JL LANBAU NO 02 KP GUDANG RT 03/ 09 KR ASEM BARAT CITEUREUP BOGOR JL SUMANTRI NO 11 KP MEKAR MULYA RT/03/04 PARUNG PANJANG JL RAYA CIKABON NO 108 PARUNG PANJANG JL PAHLAWAN NO 73 CITEUREUP JL MAYJEND HE SUKMA NO 2 CARINGIN JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 51 SUKARAJA JL RAYA JAKARTA - BOGOR KM 51 SUKARAJA BOGOR JL DR SUMERU NO 120 JL PAJAJARAN NO 80

Page 8 of 60

KOTA BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR I BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOGOR II BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BOJONEGORO BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG

K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K02 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 K16 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 N10 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03

NO PPK 93730 07306 04458 04459 00579 07539 00576 90579 07485 06473 00611 04594 06051 03620 04184 02595 05152 06492 04506 02588 06049 02591 04858 05844 05528 07038 06620 02593 06568 04859 04857 06050 05325 02586 02589 02587 03798 02594 04855 04936 03619 04183 03888 05291 05341 03826 01932 05293 01931 06939 05983 07118 06248 04251 04252 05026 05025 05024 05023 05290 03832 03827 03831 05467 02329 03946 02331 04049 02330 02327 02326 04048 02311 03682 04651 02313

NAMA PPK RS PMI BOGOR RS SENTRA MEDIKA CIBINONG RSB TUNAS JAYA RSB TUNAS JAYA SALIN RSD CIBINONG RSIA ANNISA RSU. CIAWI BOGOR RSUD. CIBINONG RUMAH SAKIT ISLAM BOGOR SALSABILA MEDICAL CENTRE YYS. MH.THAMRIN CIPAYUNG APOTEK CILEUNGSI APOTEK FARMA KITA APOTIK MARY CILEUNGSI HIJAU APOTIK MH THAMRIN CILEUNGSI BANTAR MEDIKA BKTK ( PPK II )TLAJUNG UDIK BP GRACIA DERA AS-SYIFA DR. SAUDY NOORDIN EMMA MEDICAL CENTER II KLINIK AL QOMAR KLINIK ALBARQAH MEDIKA KLINIK AZALIA KLINIK DERA ASSYIFA (PPK II) KLINIK DR DEDI KLINIK DR IRMAN KLINIK EKA MEDIKA KLINIK RABBANI MEDIKA KLINIK SAPTA MEDKA KLINIK TLAJUNG KLINIK YAPIDA GUNUNG PUTRI PERMATA MEDIKA I PKM CILEUNGSI POLI BKTK TLAJUNG UDIK POLI YAYASAN DR. BETTY POLIKLINIK MEDISTIRA 2 ROBBY MEDIKA RS AL-IKHLAS RS BINA HUSADA RS MARY CILEUNGSI HIJAU RS MH THAMRIN CILEUNGSI SUMARNO MEDIKA BP MITRA 10 BP MITRA 30 BP MITRA 5 BP MITRA 6 BP MITRA 7 BP MITRA 8 BP PKU KARANGASEM MUHAMMADIYAH BP. MITRA 40 MINA TANI DR. TRI DIAN NOVITA LAB. KLINIK BAKES MUHAMMADIYAH BLIMBING OPTIK GAJAH MADA OPTIK REZANUSA GROUP PKM DANDER PKM KAPAS PKM NGASEM PKU MUHAMMADIYAH KALITIDU PUSKESMAS RENGEL RSUD DR SOEGIRI LAMONGAN RSUD DR. KOESMA TUBAN RSUD SOSODORO DJATI APF SARANA MEDIKA APOTIK BONTANG APOTIK CARINA APOTIK NI'MAH APOTIK PMI FARMA APOTIK YABIS BIDAN RINI ALTRI BP& RB ISLAM YABIS BONTANG DR ESTY INDRIYANTI MKES DR TETARIA ROSSI DR YAYUK SUHARYOSO DR. FIRMAN DR. FITRIAWATY JUSUF

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL. PAJAJARAN NO.8 BOGOR JL MAYOR OKING JAYAATMAJA NO 9 JL KELURAHAN PABUARAN NO. 12 CIBINONG JL. KELURAHAN PABUARAN NO. 12 CIBINONG JL DESA TENGAH NO 27 CIBINONG JL RAYA KARANGGAN NO 2 RT 01/ 01 DS PUSPASARI KEC CITEUREUP JL. RAYA PUNCAK NO.479 CIAWI JL DESA TENGAH NO. 27 CIBINONG JL PERDANA RAYA NO 22 KEDUNG BADAK RUKO LAMPU MERAH CIKARET,JL KSR DADI KUSMAYADI CIKARET CIBINONG JL. RY.PUNCAK KM.75 CIPAYUNG BOGOR JL RAYA CILEUNGSI KAMPUNG RAWA BELUT CILEUNGSI BOGOR JL PERUM PERMATA CIBUBUR BLOK F NO 27 CILEUNGSI JL RAYA NAROGONG KM21 JL RAYA NAROGONG KM16 LIMUS NUNGGAL CILEUNGSI BOGOR JL RAYA NAROGONG KM 16 KAB BOGOR JL RAYA TLAJUNG UDIK - GN PUTRI JL RAYA NAROGONG KM 17 PNGKALAN 9 RT 02/04 KP BAKOM LIMUSNUNGGAL KEC CILEUNGSI JL RAYA NAROGONG KM 23 CILEUNGSI - BOGOR CICADAS GN PUTRI RT 213 KAB BOGOR JL RAYA CICADAS KM 9 DS CICADAS GN PUTRI RT 01/04 KOMP RUKO PERUM PERMATA CIBUBUR BLIK F NO 23 DESA CILEUNGSI KIDUL JL RAYA KLAPA NUNGGAL KP CIBEBER RT 02802 CIKAHURIPAN KLAPANUNGGAL VILA NUSA INDAH BLOK EE2 N0 5-6 (MASUK HOTEL TRANSIT) BOJONGKULUR GN PUTRI BOGOR JL RAYA NAROGONG KM 23 CILEUNGSI JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 7 GANDOANG CILEUNGSI BOGOR PERUMAHAN GRIYA ALAM SENTOSA BLOK C C-9 NO 4 RT 10/08 DR PASIR ANGIN KEC CILEUNGSI BOGOR JL RAYA KLAPANUNGGAL NO 116 KAB BOGOR JL RAYA GN PUTRI KOMP BINA MARGA BLOK A NO 143 RT 01/10 GN PUTRI JL RAYA NAROGONG PANGKALAN VII DS LIMUS NUNGGAL CILEUNGSI JL MERCEDEZ BENZ NO 79 GN PUTRI JL RAYA NAROGONG KM 5 DESA TLAJUNG UDIK BOGOR GRIYA BUKIT JAYA BLOK O5 NO.3A GN PUTRI JL CAMAT ENJANG NO. 1 CILEUNGSI JL RAYA TAJUNG UDIK GN PUTRI KAB BOGOR JL RAYA NAROGONG CILEUNGSI KAB BOGOR JL. RAYA CICADAS GN PUTRI JL. PASAR LAMA NO 10 JONGGOL KAB BOGOR JL RAYA CIBARUSAH NO 5 KEBON KOPI BEKASI JL MAYOR OKING JAYAATMAJA 101 KM 1 CIBINONG JL RAYA NAROGONG KM21 JL RAYA NAROGONG KM 16 LIMUS NUNGGAL CIEUNGSI-BOGOR JL RAYA NAROGONG NO.727 RT.04/03 PANGKALAN X KEC CILEUNGSI JL. GAJAH MADA NO. 31B CEPU JL. SETASIUN NO.4 BABAT JL. DR CIPTO NO.129 B BOJONEGORO JL. WR. SUPRATMAN NO. 35 DS. MARAKURAK-KAREK TUBAN JL ANDAN WANGI NO.43 RT.01/RW.01 JALAN RAYA DEANDLES PACIRAN JL KAUMAN 18 PACIRAN BRONDONG JL RAYA 1106 SUMBERREJO JL. BASUKI RACHMAD NO. 02 JL. DIPONEGORO NO.36 BOJONEGORO JL. JEND.SUDIRMAN NO.30 LAMONGAN JL DANDER TEMAYANG N0 8 JL RAYA KAPAS 132 BOJONEGORO JL KADARUSMAN 306 NGASEM JL RAYA KALITIDU 271 BOJONEGORO JL RAYA RENGEL - TUBAN JL KUSUMA BANGSA NO. 07 LAMONGAN JL.DR WAHIDIN SUDIRO NO.800 TUBAN JL DR WAHIDIN NO.40 BOJONEGORO JL. YOS SUDARSO IV NO. 21 JL. SULTAN HASANNUDIN BERBAS TENGAH BONTANG JL SLAMET RIYADI BONTANG JL ANGKASA BONTANG JL YOS SUDARSO NO 25 SANGGATTA JL BHAYANGKARA BONTANG JL. M. EFFENDY - BONTANG JLN. BHAYANGKARA BONTANG JL YOS SUDARSO NO 25 SANGGATTA LOK TUAN-BONTANG JL MT HARYONO BONTANG JL. WR. SUPRATMAN NO. 21 TJG LAUT JL. DIPONEGORO - BONTANG

Page 9 of 60

KOTA BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BONTANG BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI

S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 S03 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01 C01

NO PPK 02309 02310 04503 02314 06871 02315 02323 06627 02320 05910 04652 03947 02334 02333 05001 04990 05000 05002 05466 03950 06066 02328 02891 02892 00296 00295 04626 04958 03685 04139 04706 94957 05355 07270 07271 06536 05945 05693 06257 06139 06642 05954 06841 04137 04625 04310 00297 07433 07434 04254 04270 05365 04255 07132 04262 04258 04266 04256 04269 04259 04263 04271 04267 04264 04260 04253 04265 04273 04268 04257 04261 04272 94956 04627 06272 06537

NAMA PPK DR. HARI PRASETYA DR. HJ. INDRATI AZIS DR. IRMA KALSUM LUBIS DR. RAHMAWATI DR. RITA DR. SUKO RAHARDJO DRG. ANY KUSUMA PUTRI DRG. ASIAH DRG. WH. AGUSTIN KLINIK & RB SITI PAHIMAH MULFA OPTIK BAHARI OPTIK FAJAR OPTIK MEGA JAYA OPTIK OMEGA PKM BENGALON BERSALIN PKM BENGALON PKM BENGALON PKM BENGALON (R.INAP) POLI GIGI KLINIK SANGATTA RS AMALIA BONTANG RS KHUSUS BEDAH SOHC SENGATTA RS. PUPUK KALTIM RSUD BONTANG RSUD SANGATTA APOTIK ETIKA FARMA APOTIK LIMA FARMA APOTIK RS ISLAM IBNU SINA PADANG PANJANG APOTIK RSI IBNU SINA P.KUMBUH APOTIK RSI YARSI SIMPANG EMPAT APOTIK RSU LUBUK BASUNG APOTIK RSUD MA HANAFIAH APOTIK SAKATO HERBAL MEDICINE DR A TAUFIK DR AMIRAHMI OKTANA DR SONYA THEMIARTO DR. ABDI SETIA PUTRA, MARS DR. AGUNG MULIA DR. DIKKY NAZIR DR. EKA FERHANI ZAIN DR. HIDAYAH DR. MARNIYANTI DR. SYAHRIL.S KLINIK ALIF KLINIK UMUM RS MADINA BKT OITI OPTICAL OPTIK MONICA OPTIK RAMLI PRAKTEK SOLO DR IRWAN YULIADI PRAKTEK SOLO DRG DEWI SUSANTY PUSKESMAS BASO PUSKESMAS BATU KAMBING PUSKESMAS BAWAN PUSKESMAS BIARO PUSKESMAS DESA BARU PUSKESMAS IV KOTO PUSKESMAS KAPAU PUSKESMAS KOTO ALAM PUSKESMAS LASI PUSKESMAS LUBUK BASUNG PUSKESMAS MAGEK PUSKESMAS MALALAK PUSKESMAS MANGGOPOH PUSKESMAS MANINJAU PUSKESMAS MATUR PUSKESMAS PADANG LUAR PUSKESMAS PADANG TAROK PUSKESMAS PALEMBAYAN PUSKESMAS PALUPUH PUSKESMAS PASAR AHAD PUSKESMAS PEKAN KAMIS PUSKESMAS SUNGAI PUAR PUSKESMAS TIKU RS ISLAM IBNU SINA PAYAKUMBUH RS ISLAM IBNU SINA PDG PANJANG RS ISLAM YARSI BUKITTINGGI RS. ISLAM IBNUSINA PADANG

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL.ANGKASA - BONTANG JL SULTAN HASANNUDIN BERBAS - BONTANG JL ANGKASA NO. 1 BONTANG JL. BHAYANGKARA-BONTANG JLN. YOS SUDARSO II NO. 17 SANGATA JL SLAMET RIYADI LOK TUAN - BONTANG JL. WR. SUPRATMAN NO 21 JLN. IMAM BONJOL NO. 56 JL SLAMET RIYADI LOK TUAN - BONTANG JL SULTAN HASANUDDIN NO 34 BERBAS TENGAH BONTANG JL JEND SUDIRMAN NO 2 BONTANG JL GAJAH MADA BONTANG JL. JENDRAL SUDIRMAN BONTANG JL. BHAYANGKARA BONTANG JL POROS BENGALON SANGKULIRANG KEC BENGALON KUTAI KALTIM JL POROS BENGALON SANGKULIRANG KEC BENGALON KAB TKII KUTAI JL POROS BENGALON SANGKULIRANG KEC BENGALON KUTAI KALTIM JL POROS BENGALON SANGKULIRANG KEC BENGALON KUTAI KALTIM JL YOS SUDARSO RT 18 NO 9 JL DIPONEGORO NO 22 BONTANG JL YOS SUDARSO IV NO 01 SENGATTA JL PUPUK KALTIM RAYA BONTANG JL A YANI BONTANG TELUK LINGGA SANGATTA BONTANG JL. SUKARNO HATTA NO. 39 C B. JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 39 A JL SUKARNO HATTA NO 23 PADANG PANJANG JL PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH SIMPANG EMPAT, PASAMAN JL M HATTA LUBUK BASUNG JL BUNDO KANDUNG NO 1 BATU SANGKAR JL SOEKARNO HATTA NO 2 ANAK AIR BUKITTINGGI JL VETERAN NO 1B PAYAKUMBUH JL. ANAS KARIM NO. 5 JL. GAJAH MADA GUNUNG PANGILUN JORONG PASAMAN BARU, SIMPANG EMPAT JL. LINTAS SUMBAR RIAU P. ANOK, KEC. PANGKALAN KOTO BARU JL. PROF. M. YAMIN NO 57 PAYAKUMBUH JL ROHANA KUDUS NO 7 LUBUK SIKAPING RAMBAH KINALI PASAMAN BARAT AIR HAJI KECAMATAN SUNGAI AUR, PASAMAN BARAT JL. LENGGOGENI NO. 91, BATUSANGKAR JL GURU HAMZAH NO 17 BUKITTINGGI PASAR INPRES PADANG BARU LUBUK BASUNG JL SUTAN SYAHRIR NO 67 AUR KUNING BUKITTINGGI JL. SUKARNO HATTA NO. 17 C JL. PROF HAZAIRIN NO. 1 BELAKANG BALOK JL RAYA BUKITTINGGI-PAYAKUMBUH KM 13 KEC BASO PASAR BATU KAMBING KEC IV NAGARI DESA BAWAN JL RAYA BUKTINGGI-PAYAKUMBUH KM 7 JL RAYA BUKITTINGGI-LUBUK BASUNG KM 5 KEC IV KOTO PANDAM BASASAK PASAR KAPAU KEC TILATANG KAMANG JL RAYA KOTO ALAM-PALEMBAYAN KP TANGAH KEC PALEMBAYAN PASAR LASI KEC CANDUANG JL RASUNA SAID NO 1 LUBUK BASUNG JL RAYA BUKITTINGGI-MAGEK KEC KAMANG MAGEK DEPAN PASAR MALALAK KEC IV KOTO JL MAJO ALI MANGGOPOH KEC LUBUK BASUNG JL H UDIN RAHMANI KEC TANJUNG RAYA JL KARIMUSA PASAR MATUR KEC MATUR JL RAYA BUKITTINGGI-PADANG, PADANG LUAR KEC BUNUHAMPU JL RAYA BUKITTINGGI-PAYAKUMBUH KM 18 KEC BASO BELAKANG PASAR PALEMBAYAN KEC PALEMBAYAN JL RAYA BUKITTINGGI-LB SIKAPING KM 25 KEC PALUPUH JL LUBUK BASUNG-BUKITTINGGI PASAR AHAD KEC TANJUNG RAYA PASAR PEKAN KAMIS KEC TILATANG KAMANG JL BALAI PANJANG-TANGAH KOTO KEC SUNGAI PUA JL BUNDO KANDUANG PASAR TIKU KEC TANJUNG MUTIARA JL PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH JL SUKARNO HATTA NO 23 PADANG PANJANG JL BATANG AGAM BELAKANG BALOK JL. GAJAH MADA GUNUNG PANGILUN

Page 10 of 60

KOTA BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI BUKITTINGGI CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CAWANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG

C01 C01 C01 C01 C01 C01 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 J09 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14

NO PPK 00294 04138 00293 07281 06628 04705 05792 05787 06029 07008 05790 05791 05788 05789 05801 05798 05803 05799 05800 05802 06570 06571 05796 05795 05797 05082 06156 05498 00535 05079 00563 06223 06201 04605 05880 05500 00526 00518 00567 06202 04888 05054 06224 00519 00517 00495 00508 00506 00505 00524 00504 00499 00523 00494 00497 00522 00529 00507 00521 00509 00536 02800 03568 02805 02786 02810 02816 02809 02812 02787 02813 02814 02803 02801 02808 02799

NAMA PPK RSI YARSI SIMPANG EMPANG PSMN RSU LUBUK BASUNG RSUD DR ACHMAD BUKIT TINGGI RSUD KOTA PADANG PANJANG RSUD LUBUK SIKAPING RSUD MA HANAFIAH SM BT.SANGKAR BALKESMAS & RB SEJAHTERA MITRA AFIA BP MH THAMRIN PD GEDE KLINIK ANNISA CIRACAS KLINIK ARDITA KLINIK HARAPAN BUNDA KLINIK SUCI HUSADA KLINIK TAMAN MINI KLINIK TJAKRA PKM KEC. CIRACAS PKM KEC. KRAMAT JATI PKM KEC. MAKASAR PKM KEC. PASAR REBO PKM KEL. BIDARA CINA I PKM KEL. RAMBUTAN RB ANNISA CIRACAS RB TJAKRA RS PASAR REBO RS POLRI SUKANTO RS UKI ( UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA ) APOTEK AS-SYIFA APOTEK KIMIA FARMA CIKARANG BP & RB MEKAR MULIA CIKARANG BP NAYAKA ERA HUSADA 02 BP. NAYAKA ERA HUSADA 03 BP. SUMBER WARAS BP. SURYA MEDIKA HOSANA MEDICA SERANG BARU JB MEDICAL CENTER KLINIK & RB ANNISA IV KLINIK & RB CENTRAL MEDIKA KLINIK & RB. AS-SHOFWAN KLINIK ANNISA II KLINIK CIKARANG KLINIK CLEO MEDIKA KLINIK HOSANA MEDICA KLINIK KENANGA KLINIK NESKA PKM BABELAN I PKM CIBARUSAH PKM CIKARANG PKM JATI MULYA PKM KEDUNG WARINGIN PKM LEMAH ABANG PKM MANGUN JAYA PKM MEKAR MUKTI PKM MEKAR SARI PKM SETU I PKM SRIAMUR PKM SUKA INDAH PKM SUKA TANI PKM SUKADAMI PKM SUMBER JAYA PKM TAMBELANG PKM TAMBUN PKM WANASARI PUSKESMAS BABELAN II PUSKESMAS CABANG BUNGIN PUSKESMAS DANAU INDAH PUSKESMAS KARANG BAHAGIA PUSKESMAS KARANG HARJA PUSKESMAS KARANG MULYA PUSKESMAS KARANG SAMBUNG PUSKESMAS MUARA GEMBONG PUSKESMAS PEBAYURAN PUSKESMAS SETU II PUSKESMAS SIRNA JAYA PUSKESMAS SUKA JAYA PUSKESMAS SUKA TENANG PUSKESMAS SUKAMAHI PUSKESMAS TARUMA JAYA

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT SIMPANG EMPAT PASAMAN JL M HATTA LUBUK BASUNG JL. DR A. RIVAI B. TINGGI JL. BARU TABEK GADANG GANTIANG KOTA PADANG PANJANG JL SUDIRMAN NO 33 LUBUK SIKAPING JL BUNDO KANDUNG NO 1 BATU SANGKAR JL. DEWI SARTIKA NO. 188, CAWANG, JAKARTA TIMUR JL.RAYA PONDOK GEDE NO 23-25 JL. CIRACAS NO 18 CIRACAS JL. RAYA CILANGKAP NO.130 CILANGKAP CIPAYUNG JL.PONDOK GEDE N0 41 JL.SUCI NO 21 SUSUKAN CIRACAS JL.RAYA TAMAN MINI JL RAYA BOGOR KM 24 NO 12A CIJANTUNG JL. CIBUBUR I RT 003/01 JL. RAYA INPRES 48 KP. TENGAH, KRAMAT JATI JL. KERJA BAKTI RT 013/02 JL. RAYA KALISARI JL. OTISTA NO 82 JL. H JENIH RT 012 JL. RAYA CIRACAS NO 18, CIRACAS JL. RAYA BOGOR KM 24 NO. 12A CIJANTUNG JL. TB SIMATUPANG NO. 30 JL. RAYA BOGOR, KRAMAT JATI JL.MAYJEN SUTOYO CAWANG JL. RAYA INDUSTRI NO8 C-D PASIR GOMBONG JL. KEDASIH RAYA NO.112 CIKARANG JL KASUARI IV MEKAR ALAM CIKARANG BARU JL RAYA CIKARANG BARU NO 86 SIMPANGAN JL RAYA CIBARUSAH NO 2 SUKARESMI CIKARANG JL. RAYA CIBARUSAH KP CIJAMBE RT4/2 DS KEC CIKARANG SELATAN JL SERANG CIBARUSAH DS SUKASARI SERANG BARU JALANRAYA CIBARUSAH KP BUNISARI RT 07/04 CIKARANG BLOCK A 18 JABABEKA INDUSTRIAL ESTATE JL RAYA CIBARUSAH NO 63 SERANG BARU CIKARANG JL PILAR SUKATANI NO.84 (WARUNG POJOK) KP KANDANG KEC KARANG BAHAGIA BEKASI JL KEDUNG WARINGIN NO 27 JL RAYA CIBARUSAH NO 31 R KOMP RUKO POIN SUKARESMI CKRG BKS JL YOS SUDARSO NO 27 JL PASIR GOMBONG NO 19 A CIKARANG UTARA KAWASAN INDUSTRI JABABEKA B8 CIKARANG JL.KALIMALANG NO.77 TEGAL GEDE CIKARANG SELATAN JL. RAYA LEMAH ABANG NO 199, SIMPANG TIGA PASIR GOMBONG CIKARANG DESA BABELAN BEKASI JL. RAYA CIBARUSAH KAB.BEKASI JL RAYA PILAR CIKARANG BEKASI PERUMAHAN JATIMULYA INDAH BEKASI DESA KEDUNG WARINGIN BEKASI DESA JATIBARU BEKASI DESA MANGUN JAYA KEC.TAMBUN BEKASI DESA MEKAR MUKTI BEKASI DS MEKARSARI TAMBUN KAB BEKASI JL. SUPRATMAN NO.1 DS.LUBANG BUAYA KEC.SETU BEKASI JL. GABUS RAYA DS.SRIAMUR KEC.TAMBUN DESA SUKA INDAH KEC.CIBITUNG DESA SUKADANA BEKASI JL RAYA SERANG PASAR CIKARANG DESA SUMBER JAYA DESA SUKA RAJA KEC.SUKA MAJU BEKASI DESA TAMBUN BEKASI PD TANAH MAS DS WANASARI BEKASI DESA BAHAGIA BEKASI DESA LENGGAH JAYA KEC.CABANG BUNGIN BEKASI DESA MEKARWANGI BEKASI DESA KARANG BAHAGIA BEKASI DESA KARANG HARJA KEDUNG WARINGIN BEKASI DESA KARANG MULYA BEKASI DESA KARANG SAMBUNG KEDUNG WARINGIN BEKASI KAMP. BOMBANG RT 08/02 BEKASI DESA KERTA SARI KARAWANG BEKASI DESA TAMAN SARI KEC.SETU BEKASI DESA SIRNA JAYA BEKASI DESA SUKAJAYA KEC.CIBITUNG BEKASI DESA SUKA TENANG KEC.TAMBELANG-TAMBUN DESA SUKAMAHI BEKASI DS.PANGKALAN SETU KEC.TARUMA JAYA BEKASI

Page 11 of 60

KOTA CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CIKARANG CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILACAP CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK

K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 K14 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 L02 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06 J06

NO PPK 02804 05078 05055 04887

NAMA PPK PUSKESMAS TELAGA MURNI RB AS SHOFWAN RB KENANGA RB. GRAHA BINA HUSADA RS ANNISA (TRAUMA CENTRE) 03572 RS BHAKTI HUSADA CIKARANG RS GENKI MEDIKA CENTER 05076 RS KARYA MEDIKA 04354 RS MEDIROSSA 1100000000024 RS. ANNISA CIKARANG (TC) 07489 RS. HARAPAN MULIA CIBARUSAH 05643 RS. SENTRA MEDIKA CIKARANG 05077 RUMAH BERSALIN ANISA 3 00557 UPTD KESJA KABUPATEN BEKASI 07467 APOTEK CILACAP FARMA 07468 ASEP OPTIK 01444 BIDAN SITI ALIFAH MANSYUR 01442 BIDAN TANTRI SUPARNO 01452 BP ANGKATAN LAUT 01451 BP NAYAKA 05318 BP PKU MUHAMMADIYAH KROYA 06720 BP POSKES DETASEMEN 05951 DR AGUS SAPARIYANTO 05435 DR CHAIRUL MARWAN 01439 DR CHOZIN SUNGAIDI 03971 DR EKO PRIYONO 07463 DR FAJAR SURYANA INDRIYATI 03880 DR H MUJIASIH 01432 DR HA SOEMALI M KES 01438 DR HERY YULI ADRI 05952 DR HJ YOHANITA RINI KRISTIANI 01441 DR INTAN WIDIARTI 01433 DR ISKAK NURSALIM 07465 DR LANNY ALIANA 01437 DR RIA R ISKAK 03973 DR SISWATI MKES 01431 DR SUHARTONO 05953 DR SUPRAPTI HARTINI 01440 DR TAUFIK HIDAYAT 07464 DR TAUFIK WIJAYANTO 01430 DR TUTUK S M KES 05950 DR USODO 07517 DR YENI RATNAWATI 03974 DR YUYUNG 07522 DRG DWI ANDRIANI 07466 DRG. YENI ALIANA 05959 FFS GIGI PPK I BP NAYAKA 01447 INSTALASI FARMASI RSU CILACAP 01449 OPTIK GAYA BARU 01450 OPTIK MANDIRI 05319 RB PKU MUHAMMADIYAH KROYA 06058 RB UMMI 06198 RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG 06199 RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG 03975 RSB POSKES DETASEMEN 01445 RSU CILACAP 05590 RSU SANTA MARIA 1100000000021 RSUD KAB CILACAP 07518 RSUD MAJENANG 05474 APOTEK CAHAYA 03909 APOTIK TAROGONG 05888 INSTALASI FARMASI RS MARINIR 06982 KLINIK CAHAYA KEBAGUSAN 05629 KLINIK CAHAYA MURNI 03198 KLINIK CIREUNDEU 00068 KLINIK KOSTRAD 00051 KLINIK PANGKALAN JATI 05473 KLINIK PURI MUTIARA 00069 KLINIK RAWA BAMBU 04333 OPTIK A. KASOEM 03601 OPTIK KIMIA FARMA 42 03600 OPTIK MIKEDA GROUP 03774 OPTIK PRIKASIH 05771 P KEC PESANGGRAHAN 05769 PKM KEC CILANDAK 05770 PKM KEC JAGAKARSA

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL IMAM BONJOL BEKASI JL KEDUNG WARINGIN NO 27 JL KALIMALANG NO 77 TEGAL GEDE CIKARANG SELATAN JL INDUSTRI SELATAN NO 1 A BLOK NN 3A JABABEKA II CIKARANG JL. CIKARANG BARU NO. 31 CIKARANG JL RE MARTADINATA (BYPASS) CIKARANG JABABEKA IV BLOK T6 A, TAHAP I JL. IMAM BONJOL NO. 9 B CIKARANG JL INDUSTRI TEGAL GEDE CIKARANG JL CIKARANG BARU NO 31 CIKARANG UTARA JL. RY CIBARUSAH NO 5 KEBON KOPI CIBARUSAH JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG CIKARANG JL RAYA INDUSTRI RUKO KUNING SENTRA BLOK A5 JL INDUSTRI NO 114 JL JEND. GATOT SUBROTO NO. 35 A JL. URIP SUMOHARJO NO. 23 LIMBANGAN JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 24 CILACAP JL S PARMAN NO 9 CILACAP JL WIRATNO NO 33 CILACAP JL KOMPENI NO. 25 CILACAP JL RAYA MUJUR BUNTU RT 02/02 MUJUR KROYA JL. BRIGJEND KATAMSO NO. 1 JL TENTARA PELAJAR DS JATINEGARA RT 01/02 SEMPOR JL RAYA MAOS KESUGIHAN DESA KARANGKEMIRI MAOS JL JEND SUDIRMAN NO. 20 RT 001 RW 003 SIDAREJA JL RAJIMAN NO 3 CILACAP JL. RAYA JERUK LEGI NO. 129 JL. MERDEKA RT 005 RW 002 BINANGUN JL DR SUTOMO NO 39/370 JL SRANDIL NO 212 B KEL ADIREJA KEC ADIPALA DS PLARANGAN RT 02 RW 01 KARANGANYAR JL. FLORES NO. 140 SIDANEGARA JL RAYA PADANG JAYA NO 14 MAJENANG DESA TAMBAKREJA RT 001 RW 002 BULUSPESANTREN JL. GATOT SUBROTO RT 001 RW 002 WANAREJA JL. RAWA BENDUNGAN RT 006 RW 009 MERTASINGA CILACAP UTARA JL SINDORO NO 19 CILACAP JL VETERAN NO 18 KEBUMEN JL MERPATI NO. 9 SLARANG KESUGIHAN JL. PETANAHAN - SOKA KM 3 DESA JOGOMERTAN KEC. PETANAHAN JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 21 CILACAP JL YOS SUDARSO NO 61A GOMBONG DESA DEMANGSARI RT 001 RW 002 AYAH JL KALIMANTAN NO. 124 SAMPING TERMINAL CILACAP JL RAYA JERUK LEGI RT 006 RW 003 JERUK LEGI WETAN KEC. JERUK LEGI JL. CENDRAWASIH NO. 32 B TAMAN WINANGUN JL KOMPENI NO 25 CILACAP JL GATOT SUBRORO NO 28 CILACAP TELP (0282) 535233 JL AHMAD YANI NO. 99 CILACAP JL S PARMAN NO 48 CILACAP JL RAYA MUJUR BUNTU RT 02/02 MUJUR KROYA JL KALISAPU RT 01/01 TEGALREJA CILACAP JL YOS SUDARSO NO 461 GOMBONG JL YOS SUDARSO NO 461 GOMBONG JL BRGJEN KATAMSO NO 1 CILACAP JL GATOT SUBROTO NO 28 CILACAP TELP (0282) 533010 JL A YANI NO 38 JL GATOT SUBROTO NO 28 JL. DR. SUTOMO NO. 54 MAJENANG JL. CILANDAK KKO NO.112 JL TAROGONG RAYA NO 11 CILANDAK JL. MARINIR KKO CILANDAK APARTEMENT KEBAGUSAN CITY KIOS 36 A JL BAUNG RAYA PS MINGGU JL. MOH KAHFI II NO 55A JAGAKARSA, JAKSEL JL CIPUTAT RAYA NO 21 JL DARMA PUTERA RAYA TANAH KUSIR JL AMBALUN NO 3 PD LABU JL CIPETE RAYA NO 38 CILANDAK JL TELUK PELENG B-34 KOMP AL JL. KEBAYORAN LAMA NO.174A JAKARTA SELATAN JL SULTAN HASSANUDIN NO 1 JL RAYA RAGUNAN NO 8B PSR MINGGU RS PRIKASIH - JL RS FATMAWATI NO 74 PONDOK LABU JL. CENEK NO I PESANGGRAHAN JAKSEL JL. KOMP BNI 46 NO 57 JL. M KAHFI RT 008/06 JAKSEL

Page 12 of 60

KOTA CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILANDAK CILINCING CILINCING CILINCING CILINCING CILINCING CILINCING CILINCING CILINCING CILINCING CILINCING CILINCING CILINCING CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIMAHI CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NO PPK NAMA PPK ALAMAT J06 05768 PKM KEC PASAR MINGGU JL. RAYA JATI PADANG RT 004/04 JAKSEL J06 05917 PROOPTIK ALFA/CARREFOUR PASAR MINGGU LT DASAR. J06 00054 RS MARINIR CILANDAK JL. RAYA CILANDAK KKO PASAR MINGGU JAKARTA J06 00052 RS. UMUM FATMAWATI JL. RS. FATMAWATI J06 06200 RSIA AULIA JL JERUK RAYA NO 15 JAGAKARSA J14 06386 BALKESMAS DWI AYU JL.ROROTAN II KEL. ROROTAN KEC. CILINCING JAKARTA UTARA J14 05720 BP UMUM LESTARI I JL MANGGAR BLOK Y NO 141 TJ PRIOK J14 05710 KLINIK INDO SEHAT 2003 JL RAYA CILINCING NO 74 J14 06546 KLINIK INDOSEHAT 2003 WARAKAS JL. WARAKAS I NO. 72, KEL. WARAKAS KEC. TG. PRIOK J14 05709 KLINIK KBN CAKUNG CILINCING JL RAYA CAKUNG CILINCING J14 05708 KLINIK KBN MARUNDA JL LAMPUNG NO 1 MARUNDA J14 07040 KLINIK PERMATA MEDIKA II JL. BARU CILINCING NO.9 RT/RW.001/01 KEL. CILINCING KEC. CILINCING J14 05721 KLINIK SEMPER SISMA MEDIKA JL KESEMEK NO 3 - 5 J14 05706 PKM KEC CILINCING JL MADYA KEBANTENAN IV J14 05707 PKM KEL CILINCING II JL SUNGAI LANDAK NO 26 CILINCING J14 05705 PKM KEL SEMPER BARAT 1 JL.DUREN NO.49 KEL. SEMPER BARAT KEC.CILINCING JAKARTA UTARA J14 05718 RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA JL. TIPAR CAKUNG NO. 5 SUKAPURA JAKARTA K11 05394 APOTEK LUHUR MEDICA CENTRE JL CIHANJUANG NO 8 CIMAHI K11 01242 APOTIK PRIMAD JL RUMAH SAKIT NO.1 CIMAHI K11 04647 APOTIK KIMIA FARMA 167 JL RAYA TAGOG NO. 515 CIMAHI K11 01125 BP BATUJAJAR JLN. PASIR PAKU DS GIRI ASIH NO 140 KEC.BATUJAJAR (T.O SEPAKAT JAYA) K11 01098 BP BUDI LUHUR JL KERKOP 53 LEUWIGAJAH CIMAHI K11 01104 BP AL IKHLAS I JL RAYA G.A MANULANG NO 141 PADALARANG K11 03679 BP AL IKHLAS III JL RAYA CIBEUREUM NO 90 J CIMINDI K11 01100 BP ASRYFA II JL CIMINDI 242 CIMAHI K11 01101 BP ASRYFA III JL. H BAKAR HUJUNG KALER NO. 10 K11 04776 BP LUHUR MEDICA JL. CIHANJUANG NO 8 CIMAHI K11 01078 BP MITRA MEDIKA JL PINGUIN RAYA NO 2 KOMP DADALI BANDUNG K11 01062 BP MITRA SEHAT CIMAREME JL RAYA BATUJAJAR NO 40 CIMAREME PADALARANG K11 03920 BP MITRA SEHAT MELONG JL MELONG RAYA NO 80 CIMAHI K11 05687 BP NAYAKA ERA HUSADA JL. JEND. AMIR MACHMUD NO 282 CIMAHI K11 01075 BP PANORAMA JL TAKUBAN PERAHU NO 7 LEMBANG K11 01126 BP RAHARDJA JL RAYA PURWAKARTA 328 TAGOG APU PADALARANG K11 01107 BP SEHAT BAHAGIA JL RAYA CIMAREME PERUMAHAN CIMAREME INDAH BLOK A1 NO 25 K11 01079 BP SILIWANGI SEHAT JL NANJUNG NO 88 RT03/04 LAGADAR CIMAHI K11 01061 BP SINDANG SARI SINDANG SARI NO 171 RT04/III CIGUGUR CIMAHI K11 01123 DR HENRY JRT JL RAYA CIBABAT NO 452 CIMAHI K11 01057 DR AGUSTINA INDRAWATI A JL WARUNG CONTONG NO 55 RT03/RW14 (WISMA ARMED) K11 04561 DRG S HARYOSENO JL BAROS G.135 CIMAHI K11 01127 KLINIK AL-ABINA JL NANJUNG NO 10 KP PEUNDEUY LGR CIMAHI K11 06400 KLINIK CIAMPEL JL RAYA BATUJAJAR NO 254 BANDUNG BARAT K11 06401 KLINIK IZZATI KOMPLEK PADASUKA INDAH A74 RT 002 RW 13 CIMAHI TENGAH K11 05967 KLINIK KASIH BUNDA JL RAYA LEUWIGAJAH NO 166 CIMAHI K11 01129 KLINIK SEHAT SAKINAH JL KOL. MASTURI NO 48 CIMAHI K11 04569 KLINIK WIJAYA MEDIKA JL RAYA CIBURUY NO. 684 PADALARANG K11 05396 LABORATORIUM KLINIK DAN RADIOLOGI SUMBER MEDIKA PERUMAHAN CIMAREME INDAH BLOK C1 NO 13 CIMAREME KAB. BANDUNG BARAT K11 05395 LABORATORIUM LUHUR MEDICA CENTRE JL CIHANJUANG NO 8 CIMAHI K11 04778 OPTIK ARIMBI JL GUNUNG BATU NO 93 K11 01141 OPTIK RAYA JL RAYA CIMAHI NO 578/262 CIMAHI K11 04648 OPTIK RAYA JL RAYA BARAT NO.597 CIMAHI K11 01163 PKM PALASARI SUBANG JL RAYA CIATER NO SUBANG K11 05968 PUSKESMAS DTP CILILIN JL RADIO NO 1 CILILIN K11 06402 PUSKESMAS GUNUNGHALU JL RAYA GUNUNGHALU NO 49 K11 01131 RS DUSTIRA JL RUMAH SAKIT NO 1 CIMAHI BANDUNG K11 1100000000027 RS DUSTIRA JL. RUMAH SAKIT NO 1 CIMAHI K11 03875 RS MITRA KASIH JL RAYA CIBABAT NO 341 CIMAHI K11 01134 RSU CIBABAT JL RAYA CIBABAT NO 140 CIMAHI K03 03706 A KASOEM OPTICAL BAHAGIA JL BAHAGIA CIREBON K03 05868 APOTEK AUREL JL RAYA JANGGA LOSARANG DESA JANGGA K03 04187 APOTEK CIMANUK FARMA JL CIMANUK BARAT NO.1 INDRAMAYU K03 05639 APOTEK DARMA AYU JL.JEND.A.YANI 219 D K03 03447 APOTEK KIMIA FARMA 141 KESAMBI JL KESAMBI NO 141 K03 00697 APOTEK KIMIA FARMA 36 GN.JATI JL. KESAMBI KOD. CIREBON K03 00695 APOTEK KIMIA FARMA 40 JL. PARUJAKAN KOD. CIREBON K03 05899 APOTEK MANFA'AT JL.JENDRAL SUDIRMAN NO.79 KUNINGAN K03 03892 APOTEK MUA'FI FARMA JL JEND SUDIRMAN NO 128 KAB INDRAMAYU K03 04796 APOTIK FAMILY K03 06649 BALAI PENGOBATAN YAPPERNI JALAN KARANGANYAR NO.11 PALIMANAN TIMUR CIREBON K03 06851 BIDAN ELIPAH INDRA,S.ST JALAN IR.H. JUANDA NO.102 SINGAJAYA INDRAMAYU K03 06800 BIDAN IMAS TATI HARTATI DESA PUNTANG RT 06/II LOSARANG K03 06480 BIDAN SRI RAHAYU P BLOK SABTU NO.05 RT 04/01 DS.BONGAS KULON SUMBER JAYA K03 06481 BIDAN TATI ROHAYATI, SST DS. LURAH RT 13/05 NO.1 KEC. PLUMBON K03 06073 BIDAN TITIK SUPIJANI, AM.KEB. JL. GUNUNG GALUNGGUNG II NO. 141 PERUMNAS, KELURAHAN KECAPI KEC. HARJAMUKTI K03 04833 BP AUREL DESA JANGGA RT 15 RW 04 LOSARANG K03 03433 BP DHARMA HUSADHA JL KARANG MULYA NO.66 KEL. DRAJATCIREBON K03 05869 BP KOPKAR SEJAHTERA DESA KEBAREPAN BUMI ASRI PLUMBON KEC. PLUMBON

Page 13 of 60

KOTA CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON

K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03

NO PPK 04604 03435 04198 06491 00643 03434 05875 06983 04418 07311 05877 04185 04108 04109 07376 05046 06287 07377 06285 05109 06434 06074 00647 06490 07457 07454 07576 07575 03890 04186 03891 07337 07455 07574 06289 06633 06075 06759 06564 06565 07456 05416 06632 06241 00698 04602 02747 00635 00642 06482 00646 06487 00678 00633 00680 00637 00685 00628 06489 00632 00638 00623 00666 00651 00668 00672 06486 00677 00674 00624 00625 00653 00687 00663 00670 06488

NAMA PPK BP PMI BP SEJAHTERA BP SENTRA MEDIKA/DR MINAWATI BP SUMBER WARAS SEJATI BP. NATHANIA MEDICA DR ALINDA NURUL A DR BAMBANG SUMARDI DR FACHRI OEMRAN DR H MADAYAN HARAHAP DR HADI SUDIANA DR KIPTY MUSTIKA RATIH DR LISFAYENI DR REASA TJANDISAKA (TIDAK IKS) DR SANTI SUSANTI YUSTIKASARI DR SUPARDI DR YENI NURAINI DR. ARIEF HIKMAWAN DR. DIAN ANDRIANI DR. DIANA KHODIJAH DR. FUAD ABDULLAH DR. NIA SRIE HARYATI (IN HOUSE PT KIB) DR. REZKHA ANAZRIE DR. TATI ROCHDIATI DR.BARLIAN AHMAD ANWAR DR.H.EDI SUSANTO DR.R.DUDDY ARI HARDIANTO DR.SRI DEWI UTAMI DR.VINA NURDIANA WAHDAH DRG BESAR RIYANTO DRG FARAH KURNIAWATI DRG MAHMUDAH DRG NOFI MARYANTI DRG.AGUS WIBOWO DRG.H.YONO SOEPRIYONO DRG.HILDA DAHRIANA SYAFEI DRG.NOVITA AYRISARI ERROS MEDICAL CENTER KESAMBI OPTIKAL CIREBON KLINIK 24 JAM ABDI MEDIKA KLINIK 24 JAM MITRA PRAPATAN KLINIK BMS HAURGEULIS KLINIK NAYAKA ERA HUSADA KLINIK PRAGA MEDIKA INDRAMAYU OPTIK A KASOEM SILIWANGI OPTIK SINAR TERANG OPTIK TIARA DWIWA UTAMA PKM SUMBER PKM ASTANAJAPURA PKM BALONGAN PKM BANTARUJEG PKM BOJONGSARI PKM CIGASONG PKM CIKIJING PKM CILEDUG PKM CILIMUS (KUNINGAN) PKM CIWARINGIN PKM DAWUAN/KASOKANDEL PKM DERAJAT PKM DUKUPUNTANG PKM GEBANG PKM GEGESIK PKM GUNUNGJATI PKM GUNUNGSARI PKM HAURGEULIS PKM JAGASATRU PKM JATIBARANG PKM JATITUJUH PKM JATIWANGI PKM JUNTINYUAT PKM KALIJAGA PKM KALITANJUNG PKM KANDANG HAUR PKM KARANGAMPEL PKM KEDAWUNG PKM KEJAKSAN PKM KERTAJATI

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL TUPAREV 69A KAB. CIREBON DESA TEGAL URUNG BALONGAN JL BALONGAN NO 26 DS TEGALURUNG BALONGAN INDRAMAYU JALAN SYEKH DATUL KAHFI NO.25 RT.08 RW.02 DESA WERU LOR KEC.WERU KABUPATEN CIREBON PURI MARI KANGEN INDAH BLOK F.14 RT 05 RW. 02 DESA MARIKANGEN JL SISINGAMANGARAJA NO 58 A CIREBON JL URIP SUMOHARJO JL DIPONEGORO NO.15 KESENDEN CIREBON JL RAYA KARANGAMPEL KEC KARANGAMPEL INDRAMAYU DS KARANG SEMBUNG RT02 RW04.NO.141KARANG SEMBUNG JL KESAMBI NO.132 (APOTEK KIMIA FARMA) RUKO PASAR BARU NO.25 JL PASAR BARU INDRAMAYU JL A YANI NO 218 CICADAS JATIWANGI-MAJELENGKA JL GARDAH GG NAKULA NO 711 KADIPATEN PERUM BUKIT KUDA PERMAI RT09 RW02 SIDARAJA CIAWIGEBANG KUNINGAN JL URIP SUMOHARJO CIWARINGIN PERUM GRIYA BOJONG INDAH BLOK E2 KUNINGAN JALAN TUPAREV 85 KABUPATEN CIREBON JL.RAYA JALAKSANA NO.149 KUNINGAN JL PERUMNAS GUNUNG GUNTUR I NO.99 KOTA CIREBON JL.RAYA CIREBON BANDUNG KM.32 NO.45 DS.BONGAS KULON KEC.SUMBER JAYA MAJALENGKA JL RAYA BULAK NO.539 JATIBARANG JL LET SUTEJO NO 5 KAB INDRAMAYU APOTEK PINASTI (JALAN RAYA PATROL KAB. INDRAMAYU) JALAN GKBI PT.PINTEX UTARA DS.KEDUNG SANA PLUMBON CIREBON APOTEK SUMBER SEHAT, JL.LANUD S.SOEKANI NO.56 JATIWANGI, MAJALENGKA JL.SITI ARMILAH NO 43 MAJALENGKA JL.RAYA CITEMU NO.1 RT01/01 MUNDU KAB.CIREBON JL CIREMAI RAYA NO 145 KOTA CIREBON BTN MARGALAKSANA INDAH B2 NO.1 INDRAMAYU DS KEBAREPAN KEC PLUMBON APOTEK CIPTO, JL.CIPTO MANGUNKUSUMO NO.14B DESA JUMLENG RT/RW.06/04 LOSARANG INDRAMAYU JL.ELANG RAYA 82 PERUMNAS UTARA CIREBON JL.SILIWANGI NO.119 CIREBON APOTEK SUMBER SEHAT JL.LANUD S.SUKANI NO.56 JATIWANGI MAJALENGKA JL SUNAN MURIA NO.10 CIREBON JALAN KESAMBI NO.31 KOTA CIREBON DUSUN KEDONGDONG RT01/03 SUKRA INDRAMAYU DESA PANJALIN KIDUL NO. 459 KECAMATAN SUMBERJAYA KABUPATEN MAJALENGKA JALAN A.YANI BLOK PASAR RT.01/01 HAURGEULIS INDRAMAYU JL. SASTRA SUKENDRA NO. 65 PLUMBON JALAN JEND. SUDIRMAN NO. 102 INDRAMAYU JL.SILIWANGI 114 CIREBON JL. TUPAREV KOD. CIREBON JL KARANGGETAS NO.16 KOTA CIREBON SUMBER (SAMPING POLSEK) KAB CIREBON JL. MERTAPADA KAB. CIREBON PRAPATAN BALONGAN KAB. INDRAMAYU JALAN SILIWANGI BANTARUJEG KABUPATEN MAJALENGKA 45464 JL.CIMANUK BARAT BLOK DAYUNG INDRAMAYU JALAN VETERAN PEJUANG KABUPATEN MAJALENGKA 45413 JL. RAYA CIKIJING KAB. MAJALENGKA KEWADANAAN CILEDUG KAB. CIREBON JL. RAYA CILIMUS KAB. KUNINGAN JL. RAYA CIWARINGIN KAB. CIREBON JL. RAYA DAWUAN DESA GUNUNGSARI KABUPATEN MAJALENGKA JL LAPANGAN BOLA KESAMBI DLAM KEC. DRAJAT KODYA CIREBON DESA DUKUPUNTANG KAB.CIREBON JL. RAYA GEBANG KAB. CIREBON JL. TEGAL GUBUG KAB. CIREBON JL RAYA CIREBON UTARA KAB. CIREBON JL. TENTARA PELAJAR KODYA CIREBON JL. RAYA HAURGEULIS KAB. INDRAMAYU JAGASATRU KODYA CIREBON JL. RAYA JATIBARANG KAB. INDRAMAYU JALAN KIBAGUSRANGIN NO. 2 KABUPATEN MAJALENGKA 45458 JL. RAYA LAP. TERBANG KAB. MAJALENGKA JL. RAYA JUNTINYUAT KAB. INDRAMAYU BTN KALIJAGA PERMAI KODYA CIREBON JL. RAYA KALITANJUNG KODYA CIREBON JL. RAYA KADANGHAUR KAB. INDRAMAYU SAMPING LAP. BOLA KARANGAMPEL INDRAMAYU KEDAWUNG KAB. CIREBON JL. SILIWANGI KODYA CIREBON JALAN DESA KERTAJATI RT 4/4 KABUPATEN MAJALENGKA 45457

Page 14 of 60

KOTA CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON CIREBON DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO

K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 K03 N13 N13 N13 N13 N13 N13 N13 N13 N13 N13 N13 N13 N13

NO PPK 00673 00655 00671 00657 00659 00682 00676 00622 00679 06554 00656 00654 00649 04363 06484 00675 00648 03705 00636 00686 00658 04362 00639 07312 00631 00627 00662 00660 00644 00683 00641 00634 06485 00652 00684 00630 00664 06483 00681 00640 00650 06837 05878 04200 05415 03436 05881 05900 0900000000017 0900000000018 0600000000001 0900000000019 00694 00689 00692 00688 00691 06085 06555 00690 06634 04795 07135 02011 02019 02010 02014 02007 02016 02013 02005 02012 04537 04538 94741 1100000000018

NAMA PPK PKM KERTASMAYA PKM KERTAWINANGUN PKM KESUNEAN PKM KIAJARAN WETAN PKM KLANGENAN PKM KUNINGAN PKM LAPANG SEDAR/KADIPATEN PKM LARANGAN PKM LEUWI MUNDING PKM LIGUNG PKM LOHBENER PKM LOSARANG PKM LOSARI PKM LURAH PKM MAJA PKM MAJALENGKA TIMUR PKM MARGADADI PKM MEKAR WANGI PKM MUNDU PKM MUNJUL PKM PALIMANAN PKM PANGKALAN PKM PANGURAGAN PKM PATROL PKM PEKIRINGAN/KESAMBI PKM PERUMNAS UTARA PKM PLERED PKM PLUMBON CIREBON PKM PLUMBON INDRAMAYU PKM RAJAGALUH PKM SINDANG PKM SINDANG LAUT PKM SUKAHAJI PKM SUKRA PKM SUMBERJAYA PKM SUNYARAGI PKM SURANENGGALA PKM TALAGA PKM TALUN PKM TEGAL GUBUG PKM WIDASARI RB RAJAWALI RB UMMI RAHMAH RS MITRA PLUMBON RS SUMBER WARAS CIWARINGIN RS TENTARA CIREMAI RS WIJAYA KUSUMA RSB MUHAMMADIYAH RSTC BHAYANGKARA RSTC CIREMEI RSTC MITRA PLUMBON RSTC WIJAYA KUSUMAH RSUD 45 KUNINGAN RSUD ARJAWINANGUN RSUD CIDERES MAJALENGKA RSUD GUNUNG JATI RSUD INDRAMAYU RSUD MAJALENGKA RSUD PANTURA M.A SENTOT PATROL RSUD WALED RUMAH SAKIT PELABUHAN CIREBON RUMKIT BHAYANGKARA TK. IV INDRAMAYU TIARA OPTIKAL CIDERES BP KEBANGKITAN BP. ANUGERAH KARYA MEDIKA BP. DINAYLA UTAMA 105 BP. JAMSOSTEK 44 BP. JAMSOSTEK 59 BP. JAMSOSTEK 77 BP. NAYAKA HUSADA 02 BP. NAYAKA HUSADA 07 KARYA MEDIKA 111 POLIKLINIK PUTRI RAHAYU RB PUTRI RAHAYU RS BHAKTI RAHAYU RS BHAKTI RAHAYU (TC)

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL. RAYA KERTASMAYA KAB. INDRAMAYU JL. RAYA ERETAN KAB. INDRAMAYU JL. KESUNEAN KODYA CIREBON JL. KIAJARAN KAB. INDRAMAYU JL. RAYA KLANGENAN KAB. CIREBON JL RE MARTADINATA 64 CIJOHO KUNINGAN JALAN SILIWANGI NO. 1 RT 1/3SAMPING LAP. SEDAR KADIPATEN JL. CEREMAI RAYA KODYA CIREBON KEC. LEUWIMUNDING KAB. MAJALENGKA JALAN RAYA LIGUNG KABUPATEN MAJALENGKA 45456 JL. RAYA LOHBENER KAB. INDRAMAYU JL. RAYA LOSARANG KAB. INDRAMAYU JL. RAYA LOSARI KAB. CIREBON JL TERUSAN PANGERAN ANTASARI DS LURAH KEC PLUMBON KAB CRB JALAN PASUKAN SINDANGKASIH NO. 8 KABUPATEN MAJALENGKA 45461 KEC. MAJALENGKA TIMUR KAB. MAJALENGKA KEC. MARGADADI KAB. INDRAMAYU JL RAYA LURAGUNG KAB KUNINGAN JL. RAYA BANDENGAN KAB. CIREBON JALAN CIBATU CIANDEU, MUNJUL JL. RAYA PALIMANAN KAB. CIREBON JL RAYA PANGKALAN SAMPING DS PANGKALAN PLERED KAB CIREBON DESA PANGURAGAN, KAB. CIREBON JALAN RAYA PATROL INDRAMAYU JL.SUDARSONO KOTA CIREBON JL. ELANG RAYA KODYA CIREBON JL. PRAPATAN PLERED KAB. CIREBON JALAN RAYA PLUMBON KM.12 KEC.PLUMBON JL. RAYA PLUMBON INDRAMAYU KEC. RAJAGALUH KAB. MAJALENGKA JL RAYA RAMBATAN SINDANG INDRAMAYU JL. SINDANG LAUT KAB. CIREBON JALAN PANGERAN MUHAMAD NO. 31 KABUPATEN MAJALENGKA 45471 JL. RAYA SUKRA KAB. INDRAMAYU PRAPATAN MAJALENGKA JL. EVAKUASI KODYA CIREBON JL. SURANENGGALA KAB. CIREBON JALAN JEND. A YANI NO. 21 KABUPATEN MAJALENGKA 45463 JL. RAYA SUMBER KAB. CIREBON PASAR JUNJANG ARJAWINANGUN JL. RAYA WIDASARI KAB. INDRAMAYU JL. RAJAWALI TIMUR II NO.15 JL.DR CIPTOMANGUNKUSUMO GG KENANGA NO.3 JL RAYA PLUMBON KM 11 KAB CIREBON JL URIP SUMOHARJO NO 05 CIWARINGIN JL KESAMBI NO 237 JL MARTADINATA NO.172 KUNINGAN JL.DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.79 DS. KARIMUN LOSARANG JL KESAMBI NO.237 JL. RAYA PLUMBON KM. 11 PLUMBON JL.MARTADINATA NO.172 JL. JEND. SUDIRMAN JL. RAYA ARJAWINANGUN KAB. CIREBON JL. RAYA CIDERES KADIPATEN NO. 180 BOJONG CIDERES JL. KESAMBI KODYA CIREBON JL. RUMAH SAKIT KAB. INDRAMAYU JL. KESEHATAN NO.77 MAJALENGKA JALAN PATROL KM.50 KABUPATEN INDRAMAYU JL. RS WALET KAB. CIREBON JALAN RAYA SISINGAMANGARAJA NO. 45 KOTA CIREBON DESA KARIMUN KECAMATAN LOSARANG JL RAYA CIDERES RT.03 RW 01 DS BOJONG CIDERES DAWUAN MAJALENGKA JL.MANUKAN MADYA NO.141 TANDES JL. GUNUNG SARI NO 199 H SURABAYA JL. RAYA BIBIS NO 36 SURABAYA JL. MASTRIP 36/59 BULUPINGGIR KARANG PILANG SURABAYA JL. RAYA MANUKAN TENGAH IXK / NO XTANDES SURABAYA JL. KEBONSARI V/36 SURABAYA JL RAYA MASTRIP NO. 150 KEBARAON SURABAYA JL. DARMO INDAH TIMUR BLOG G NO 64C SURABAYA BUKIT CITRA DARMO BLOK BC C30 / JL KLAKAH REJO I - 20 SURABAYA JL MASTRIP GANG RUMAH SUSUN NO 80 WARUGUNUNG KARANGPILANG JL MASTRIP GANG RUMAH SUSUN NO 80 WARUGUNUNG KARANGPILANG JL KETINTANG MADYA I / 16 SURABAYA JL KETINTANG MADYA I / 6 SURABAYA

Page 15 of 60

KOTA DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DARMO DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DEPOK DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DUMAI DURI DURI DURI DURI DURI

N13 N13 N13 N13 N13 N13 N13 N13 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 K18 D03 D03 D03 D03 D03 D03 D03 D03 D03 D03 D03 D03 D03 D03 D03 D05 D05 D05 D05 D05

NO PPK 1100000000008 94740 07296 0900000000003 06905 1100000000019 04741 04740 06577 06652 04559 05375 06757 04622 05275 04991 06246 06654 05276 06870 04224 07145 06822 04046 07570 05281 06869 07144 07146 06857 05057 07480 06653 07181 04729 05674 05279 05280 06012 05278 06651 06614 06663 06981 04330 05328 05058 06077 06245 07328 07530 06168 03541 05298 03871 05207 04521 07447 04520 00338 07461 00344 04679 04607 07302 04142 06798 06799 06967 06966 00345 06560 07033 02984 06078 04400

NAMA PPK RS BUNDA SURABAYA RS BUNDA SURABAYA RS MUJI RAHAYU RS MUJI RAHAYU RS WIJAYA RS WIJAYA (TC) RS. BHAKTI RAHAYU RS. BUNDA APOTEK CEMPAKA APOTIK AL BAROKAH APOTIK CISALAK FARMA APOTIK PANCORAN MAS BP PERTIWI BP BHAKTI JAYA BP MELATI MEDIKA CV QUARTA MEDIKA DR MOHAMMAD RIFKI DR OPA ROVANA WIHARTA KLINIK PEKAPURAN KLINIK ADELINA KLINIK ANNISA DUA KLINIK BAHAR MEDIKA II KLINIK CEMPAKA DEPOK KLINIK IBU MAS KLINIK MEGA KARTIKA KLINIK PALSIGUNUNG KLINIK QITA KLINIK SETYA BHAKTI KLINIK SETYA BHAKTI BERSALIN KLINIK SUKAMAJU KLINIK TIRTA KENCANA KLINIK TUGU SAWANGAN LABORATORIUM AL BAROKAH OPTIK PILLOTE OPTIK PRIKASIH OPTIK SOCA POLI BHAKTI KERINCI POLI IBU TITI PRAKTEK BERSAMA DR A.D ARITONANG PRAKTEK BERSAMA DR BAMBANG PRIYANTO PRAKTEK BERSAMA DR HUSNUL KAMAL PRAKTEK BERSAMA DR MALA ZAIRINA PRAKTEK BERSAMA DR SOBARI PRAKTEK BERSAMA DR TRI MULYATI PRAKTEK BERSAMA DR TRISNA SETIAWAN PRAKTEK BERSAMA DR YANI HARYANI RB MEDY ASRI RB KARTINI-DEPOK RB MEDY ASRI RS HASANAH GRAHA AFIA RS MEILIA RS MITRA KELUARGA-DEPOK RS SENTRA MEDIKA RS SIMPANGAN DEPOK RS TUGU IBU SITI KLINIK APOTIK RIZKI PRATAMA BALAI PENGOBATAN TUNAS MEDIKA BP AMANAH BP MITRA KELUARGA BP MUTIARA KASIH BP. SEHATI DR. MEIZA EKA PUTRI INSTALASI FARMASI RSUD DUMAI KLINIK AGUNG OPTIK OMEGA DUMAI PRAKTEK DOKTER ROMADHIATI PRAKTEK DOKTER WAHYUDI H PRAKTEK DR H SYAIFUL PRAKTEK DR HJ NUKE HS RSUD DUMAI BP DIAN HUSADA BP DURI MEDIKA BP NAYAKA HUSADA DURI BP NAYAKA HUSADA DURI 2 BP SEJAHTERA

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL RAYA KANDANGAN 23-24 JL RAYA KANDANGAN 23-24 SURABAYA JL RAYA MANUKAN WETAN NO 68-68A SURABAYA JL RY MANUKAN WETAN 68-68A SURABAYA JL RAYA MENGANTI WIYUNG NO 398 SURABAYA JL RAYA MENGANTI WIYUNG NO 398 SURABAYA JL. KETINTANG MADYA I/16 SURABAYA JL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 SURABAYA JL CINERE RAYA KAV 15 DPN POLSEK CINERE JL H ABDUL GANI NO 21 RT 11/1 CILODONG JL RAYA BOGOR KM 32 DEPOK JL KARTINI RAYA NO 24 PANCORAN MAS PERUM VILLA PERTIWI BLOK D2 NO 7 JL KARTINI RAYA NO 18 CITAYAM DEPOK JL. NUSANTARA NO.1A KOMP.HANKAM DEPOK JL AKSES UI NO 54 CIMANGGIS DEPOK JL PEKAPURAN IV A RT 5/22 KEL SUKATANI CIMANGGIS JL RAYA TAPOS NO 50 KEL CIMPAEUN JL PEKAPURAN NO 1 CIMANGGIS JL RAYA TANAH BARU NO 105 RT 3/2 TNH BARU BEJI JL JATIJAJAR II RT02/07 NO 101 CIMANGGIS DEPOK JL RAYA SAWANGAN 16 A-DEPOK JL SEMANGKA RAYA BLOK S IX/11 OMA INDAH JL RAYA BOGOR KM34 CIMANGGIS DEPOK JL PUTRI TUNGGAL NO 60 HARJAMUKTI, KOMP HABIBI DEPOK JL AKSES UI NO 49 RT 05 RW 04 CIMANGGIS JL SEDAP MALAM RAYA NO 5 RT 1/2 RAGAJAYA JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 30 CIMANGGIS JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 30 CIMANGGIS JL NANGKA KEL SUKAMAJU BARU RT 4/5 TAPOS JL ARIF RAHMAN HAKIM NO 108 DEPOK JL RAYA MUCHTAR NO 20 SAWANGAN DEPOK JL H ABUDL GANI NO 21 RT 11/1 CILODONG ITC DEPOK LT G BLOK B NO 136-137 JL MARGONDA ITC DEPOK LANTAI DASAR BLOK B 136-137 ITC DEPOK LT DASAR BLOK C/83 JL MARGONDA RAYA JL KERINCI IV NO 5 ABADI JAYA DEPOK JL RAYA JKT-BOGOR KM 31 CISALAK JL RAYAJAKARTA BOGOR KM 36 SUKAMAJU JL RAYA JKT BOGOR KM 45 CIMANGGIS JL BANK INDONESIA (BI) NO 15 CILANGKAP JL PROKLAMASI BLOK C NO 3 DEPOK II TENGAH JL RAYA DEPOK CINERE NO 9 RANGKAPAN JAYA JL CINERE RAYA NO 15 KEL CINERE DEPOK JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 32 CIMANGGIS JL PEMUDA NO 6 PANCORAN MAS DEPOK JL AL HIDAYAH PALSIGUNUNG NO 39 TUGU JL CIPAYUNG JAYA NO 9 DS CIPAYUNG RT 2/5 PANCORAN MAS JL AKSES UI RT 6/4 PALSIGUNUNG DS TUGU JL RADEN SALEH NO 42 SUKMAJAYA-DEPOK JL ALTERNATIF CIBUBUR KM 1 JL MARGONDA RAYA DEPOK JL RAYA BOGOR KM 33 CISALAK JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 36 SUKAMAJU JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 29 CIMANGGIS JL KARET HIJAU NO 1 BEJI TIMUR DEPOK JL SS KASIM NO 283 DUMAI JL MERDEKA NO 8 JL RAYA BG BESAR DUMAI JL S S KASIM DUMAI JL RAYA LUBUK GAUNG KEC SEI SEMBILAN JL. SUKAJADI NO 83 JL. SULTAN SYARIF KASIM NO.267 DUMAI JL. TANJUNG JATI NO.4 DUMAI JL JEND SUDIRMAN BAGAN BATU KEC BAGAN SIMBAH JL JEND SUDIRMAN DUMAI JL JEND SUDIRMAN NO 100 A RT 02 RW 01 SUNGAI PAKNING DS TANJUNG MEDANG KEC RUPAT UTARA JL BUDI KEMULIAAN 92 B JL OMBAK-SULTAN HASANUDIN 37B JL. TANJUNG JATI NO 4. DUMAI JL GAJAH MADA NO 31 SEBANGA-DURI JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL. BALAI MAKAM DURI JL JAWA NO 4 KEL GAJAH SAKTI KEC MANADAU DURI KAB BENGKALIS JL. HANG TUAH NO. 387A DURI JL LINTAS DURI DUMAI KM XIII SEBANGAR KEC MANDAU DURI

Page 16 of 60

KOTA DURI DURI DURI DURI DURI DURI DURI DURI GAMBIR GAMBIR GAMBIR GAMBIR GAMBIR GAMBIR GAMBIR GAMBIR GATOT SUBROTO GATOT SUBROTO GATOT SUBROTO II GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GORONTALO GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NO PPK NAMA PPK ALAMAT D05 07335 DR. SATRIA CANDRA JL. BANGKO JAYA KM 04 BALAM. ROHIL D05 04402 OPTIK PRESIDENT JL JEND SUDIRMAN NO 47 KEL BATANG SEROSA KEC MANDAU DURI D05 07529 RB "DURI MEDIKA" JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL. BALAI MAKAM DURI D05 07119 RB AULIA YASMIN JL MELATI GAJAH SAKTI KEC. MANDAU DURI D05 07034 RB DIAN HUSADA DURI JL GAJAH MADA NO 31 SEBANGA-DURI D05 07120 RB NUSANTARA JL NUSANTARA III DURI D05 07121 RS IBU DAN ANAK MUTIA SARI JL BATIN BETUAH NO. 1-A SIMP PADANG DURI D05 04401 RS PERMATA HATI JL JEND. SUDIRMAN NO 37 KEL GAJAH SAKTI KEC MANDAU DURI J07 06210 APOTEK MEDICARE JL. KYAI CARINGIN NO. 2 J07 06962 BALKESMAS MANGGARAI PT. KAI (PERSERO) JL. BUKIT DURI UTARA I NO. 1, KEL. MANGGARAI, KEC. TEBET, JAKARTA SELATAN J07 07515 KLINIK SUNTER MEDICAL CENTER SISMA MEDIKA SUNTER KEMAYORAN NO. 4 RT. 2/3 KEL SUNTER JAYA J07 05752 OPTIK SEISS PASAR BARU JL. PASAR BARU NO. 101 J07 05750 P KEC SAWAH BESAR JL. DWI WARNA NO.6 - 8, KEL. KARANG ANYAR J07 05749 P KEMAYORAN JL. SERDANG BARU I J07 05751 PKM KEC GAMBIR JL. TANAH ABANG NO. 10 J07 05753 RS TARAKAN JL. KYAI CARINGIN NO. 7 J0P 05756 PKM KEL SELONG JL.RAJASA III J0P 05754 PKM KEL SENAYAN JL. TULODONG BAWAH X NO.1 J16 06874 KLINIK SALAMAT MEDICAL CENTRE JL KH ABDULLAH SYAFI'IE GUDANG PLURU BLOK A NO 18 TEBET T02 03834 APOTEK KIMIA FARMA PT JL SULTAN BOTUTIHE NO 1 GORONTALO T02 06415 APOTEK MOTILANGO JL. TAMAN PENDIDIKAN KOTA GORONTALO T02 06207 APOTEK RSUD DR. M.M DUNDA JL. A YANI NO. 53 KABUPATEN LIMBOTO T02 03750 APOTIK KIMIA FARMA JL SULTAN BATUHEHE NO 1 GORONTALO T02 02909 DR ERNAWATY PODUNGGE JL M YAMIN NO 8 GORONTALO T02 03833 DR HERNI A PAKAYA JL BASUKI RAHMAT NO 8 GORONTALO T02 06609 DR SRI DARSIANTI TUNA JL. AHMAD YANI NO 148 KEL HUNGGALUWA KEC LIMBOTO KOTA GORONTALO T02 04533 DR SUNARTI TUAH APOTIK KIMIA FARMA JL SULTAN BOTUTIHE NO 1 GORONTALO T02 04835 DR. ARIFIN ABUBAKAR KEC.MARISA KAB.POHUWATO GORONTALO T02 04886 DR. FARIDA LEO RUNTULALU KEL.TOLOTIO KEC.TIBAWA KAB. GORONTALO T02 04834 DR. IBNU HIDAYAT KEC.PAGUAT KAB.POHUWATO GORONTALO T02 06101 DR. NURHAYATI LAHAY APOTEK KIMIA FARMA JL. A. YANI NO 25 T02 04534 DRG DELIYANA I KATILI APOTEK KIMIA FARMA JL SULTAN BOTUTIHE NO 1 GORONTALO T02 05073 DRG FAISAL IDRUS APOTEK MIRAH JL. AGUS SALIM KOTA GORONTALO T02 06616 DRG RAMA TRI YUSTORO JL TRANS SULAWESI DESA BUNTULEA SELATAN KEC DUHIADAA KAB POHUWATO T02 07585 DRG RILLA RITA THAIB JALAN HOS COKROAMINOTO NO.266 KEL.KAYUBULAN KEC.LIMBOTO T02 07079 KWANDANG MEDICAL CENTRE JL TRANS SULAWESI DESA MOLUO KEC KWANDANG KAB GORONTALO T02 04789 OPTIK CERIA JL. KH. AGUS SALIM NO.25 LIMBA B.-KOTA SELATAN GORONTALO T02 04317 OPTIK INTERNASIONAL JLAHMAD YANI NO 143 KEL HELEDULAA SELATAN KEC KOTA TIMUR KOTA GORONTALO T02 06610 OPTIK METRO JL RAJA EYATO NO 40 KEL BIAWAO KEC KOTA SELATAN KOTA GORONTALO T02 03797 PPK1-RSU PROF ALOEI SABOE JL SULTAN BOTUTHIHE T02 02910 PUSKESMAS MARISA JL TRANS SULAWESI KAB POHUWATO GORONTALO T02 04338 PUSKESMAS TILAMUTA KEC TILAMUTA KAB BOALEMO T02 02388 RSU PROF ALOEI SABOE JL SULTAN BOTUTIHE T02 06122 RUMAH SAKIT BERSALIN BUNDA JL. H. AGUS SALIM NO.269 T02 PER/08/032009 RUMAH SAKIT BERSALIN BUNDA JL. H. AGUS SALIM NO. 269 KOTA GORONTALO T02 06102 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR M.M DUNDA JL.AHMAD YANI NO. 53 T02 06123 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M.M DUNDA JL. AHMAD YANI NO.53 KABUPATEN LIMBOTO N12 03520 APOTIK BUNDER GRESIK JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO. 245 N12 05112 APOTIK DENISA GRESIK JL DR WAHIDIN SHD 736 KEBOMAS N12 04428 APOTIK RSUD GRESIK JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.243 B GRESIK N12 01999 APOTIK SEMEN GRESIK II/APOTIK SEMEN GRESIK SENTOLANG JL. KALIMANTAN NO. 134, GKB/JL. VETERAN N12 06727 BALAI PENGOBATAN AL MUBAROK JL. RAYA LEBANIWARAS KM.32, WR.ANOM,GRESIK N12 04365 BP 12 GRESIK JL. CERME KIDUL NO.144 GRESIK N12 04366 BP 123 GRESIK PERUM MANYAR RAYA RESORT BLOK B2/NO.2 MANYAR GRESIK N12 03248 BP JAMSOSTEK 124 JL RA KARTINI GG IV 12 N12 04367 BP JAMSOSTEK GKB JL. RAYA BALIKPAPAN NO.6 GKB MANYAR GRESIK N12 05111 BP JAMSOSTEK KAMILA KEDANYANG PERUM GKGA A-10 KEDANYANG N12 05552 BP PANGLIMA SUDIRMAN JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 123 GRESIK N12 02004 BP. JAMSOSTEK 114 JL. RAYA DRIYOREJO NO.191 DS. KARANGLOH DRIYOREJO N12 01997 BP. JAMSOSTEK 115 JL. MAYJEN SUNGKONO NO.17 KEBOMAS N12 01996 BP. JAMSOSTEK 116 DS. SAMIR RT.01/RW.01 NO.81DUDUKSAMPEYAN N12 02000 BP. JAMSOSTEK 15 DS. KRIKILAN NO.259 DRIYOREJO N12 02001 BP. JAMSOSTEK 24 JL. R.A. KARTINI 236/C9 GD.KARTINI GRESIK N12 01992 BP. JAMSOSTEK 43 JL. RAYA BAMBE NO.79 DRIYOREJO N12 02002 BP. JAMSOSTEK 78 JL. RAYA LEGUNDI 643 WRINGINANOM N12 01994 BP. JAMSOSTEK 98 JL. RAYA BOBOH NO.87 MENGANTI GRESIK N12 04364 BP. WRINGINANOM GRESIK JL. RY.SUMBER RAME DS.GROMPOL RT/W 1/1 GRESIK N12 06493 KLINIK KAMILA SEMBAYAT JL. PENDOPO NO.30 DS.SEMBAYAT KEC. MANYAR N12 05113 LABORATORIUM DENISA JL DR WAHIDIN SHD 736 N12 03848 LABORATORIUM GREDIA JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 22 GRESIK N12 04379 OPTIK DHARMA GRESIK JL. RAYA BAMBE PERTOKOAN KUKMI NO.12-14 N12 07573 OPTIK DOMAS JL.RAYA DOMAS NO.29 RT01/RW 01 MENGANTI, JL. DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.716 RT 03 RW 04 DS.DAHAN REJO KEBOMAS GRESIK N12 03521 OPTIK JASA LENSA JL RAYA RANDU AGUNG NO 2 N12 04378 OPTIK NUSA GROUP GRESIK JL. KALIMANTAN NO.173 GRESIK N12 06726 POLIKLINIK SEHAT UTAMA JL. RAYA KRIKILAN KM.26 DRIYOREJO GRESIK N12 04674 PRAKTEK DR.KELUARGA MENGANTI PERUM SIWALAN INDAH CC 25 KEPATIHAN MENGANTI

Page 17 of 60

KOTA GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GRESIK GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL GROGOL JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NO PPK NAMA PPK ALAMAT N12 04377 RB. DENISA GRESIK JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.736 GRESIK N12 0900000000039 RS PETRO KIMIA GRESIK JL JEND A YANI 69 N12 06233 RS. PETROKIMIA GRESIK JL. JENDERAL AHMAD YANI 69 GRESIK N12 07363 RSI DARUS SYIFA' JL. RAYA BENOWO NO. 5 PAKAL, SURABAYA N12 06026 RSU DENISA JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO 736 N12 0900000000002 RSUD IBNU SINA GRESIK JL DR WAHIDIN SHD NO 243B N12 01998 RSUD IBNU SINA KAB GRESIK JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.243-B J02 05644 APOTEK GROGOL JL. DR. NURDIN NO. 45 J02 05578 APOTEK IDAMAN JL. TOMANG UTARA I NO. 68 RT 001/011 GROGOL PETAMBURAN J02 05864 APOTEK K 24 SLIPI JL ANGGREK GARUDA D II NO 1 B, SLIPI J02 06553 APOTEK KF TANJUNG DUREN JL TANJUNG DUREN RAYA BLOK Z III NO 681 J02 00043 ARMADA MEDIKA II JL. KAPUK RAYA RUKAN NIAGA GRISENDA F 8 NO 15 A J02 05019 BPU PEJUANGAN KEBON JERUK JL PEJUANGAN NO 1 KEBON JERUK J02 05018 BPU PEJUANGAN KEMBANGAN JL BUGIS RAYA NO 51 J02 05648 KF 254 JL RAYA POS PENGUMBEN BLOK I NO 11 J02 05645 KF 282 JL KS TUBUN NO 84 BC JAKBAR 11410 J02 05646 KF 96 SLIPI SLIPI J02 00040 KLINIK MH THAMRIN III ANGKE JL. TUBAGUS ANGKE NO. 27 J02 04880 KLINIK TAMAN ANGGREK KONDOMINIUM TAMAN ANGGREK LT 7 TOWER 2 JL. LETJEN S PARMAN KAV 21 SLIPI J02 05571 OPTIK TREND JL. KAPUK RAYA NO. 16 J02 05572 OPTIK TREND 2 PGC CILILITAN LT DASAR NO. 21, 22, 23 J02 05573 OPTIK TREND 3 CILANDAK MALL BASEMENT NO. 11 J02 05574 OPTIK TREND 4 ROXY SQUARE UG BLOK A NO 1 & 10 J02 05575 OPTIK TREND 5 ITC PERMATA HIJAU GF BLOK A9 NO. 1-2 JL. LETJEN SOEPENO J02 05576 OPTIK TREND 6 PLAZA BARU CILEDUG LT DASAR J02 05758 PKM KEC GROGOL PETAMBURAN JL. WIJAYA VIII DUTA MAS J02 05759 PKM KEC KEBON JERUK JL KEBON JERUK NO 2 J02 05760 PKM KEC PALMERAH JL. PALMERAH BARAT NO 120 J02 05761 PKM KEL GROGOL I JL DR NURDIN I/35 J02 05762 PKM KEL JATI PULO II JL SEMANGKA RT 006/07 J02 05757 PKM KEL KAPUK I JL. RAYA KAPUK RT 003/11 J02 05763 PKM KEL TJ DUREN SELATAN JL RAYA TJ DUREN DALAM 4, NO 15 A RT 001/03 J02 07279 PUSKESMAS KEMBANGAN JL KOMP TAMAN MERUYA ILIR BLOK F/3 J02 07578 RB PEJUANGAN KEBON JERUK JL. PEJUANGAN NO.1 RT 013/RW010 KEBON JERUK J02 07579 RB PEJUANGAN KEMBANGAN JL BUGIS RAYA NO.51 KEMBANGAN J02 05570 RS BHAKTI MULIA JALAN AIPDA KS TUBUN J02 05569 RS PATRIA IKKT JL. CENDRAWASIH NO 1 KOMP DEP HANKAM / MABES TNI SLIPI J02 07567 RS PURI MANDIRI KEDOYA JALAN RAYA KEDOYA NO 2 KEBON JERUK,JAKARTA BARAT J02 05889 RS SUMBER WARAS JL.KYAI TAPA NO 1 JAKBAR E00 07162 APOTEK PELENGKAP RS KOTA H ABDUL MANAP JL R SYAHBUDDIN RS KOTA A MANAP MAYANG JAMBI E00 02948 APOTIK PELENGKAP KIMIA FARMA RSUD RD MATTAHER JL LET JEN SORPRAPTO NO 31 JAMBI E00 06613 DR A SURYA D GINTING DESA RANTAU BADAK KEC. MA PAPALIH E00 05989 DR ADI SAPUTRA JLN LINTAS TIMUR KM 60 RT 01 SUKO AWIN JAYA E00 06117 DR AGUS SUBEKTI JL LINTAS TIMUR KEL SENGETI E00 04434 DR GESHAN SUMAMARTA DESA PANAROKAN E00 06740 DR HERVITA YENI JL.LINTAS JAMBI-SAROLANGUN DURIAN LUNCUK KEC.BATHIN XXIV E00 07400 DR IRWAN NURHAKIM DESA BUKIT SUBUR RT 13 KEC BAHAR SELATAN D.A SEI BAHAR 7 E00 06175 DR NANI JL MERDEKA NO. 40 KUALA TUNGKAL KEC TUNGKAL ILIR E00 06174 DR PUTRI ANDAYANI SYAM KOMP PKM PIJOAN BARU DESA TEBING TINGGI TANJABBAR E00 07399 DR RINALDY SINAGA DESA SRIDADI RT 04A-DESA JANGGA BARU KEC BATHIN XXIV E00 06344 DR SONTYA W JL.MERDEKA TIMUR SP2 DESA PURWODADI KEC.TEBING TINGGI E00 06739 DR YESI NOVRIANTI JL. SENTOT ALIBASA NO.46 RT 7 SELINCAH (APOTEK PAYO SELINCAH) E00 06595 DR. A. FIZA PUTRA DESA SERDANG JAYA RT. 02 KEC. BETARA E00 07161 HOSPITAL HUSADA FARMA JL SYARIF HIDAYATULLAH RSD KH DAUD ARIF KA. TUNGKAL E00 03885 KLINIK KOPKAR KOMPAK U PAALIII JL SUMANTRI BROJONEGORO NO 50 JAMBI E00 03893 KLINIK KOPKAR UNT SEMBUBUK JL LINTAS JAMBI SENGETI KM 20 KAB MUARA JAMBI E00 03700 OPTIK CITRA JL M HUSNI THAMRIN NO 61 A E00 04641 OPTIK MITRA JL. GATOT SUBROTO KAMPUNG MANGGIS JAMBI E00 02947 OPTIK SIMPANG PULAI JL SULTAN AGUNG NO 90 JAMBI E00 04105 OPTIK TIARA JL H M HUSNI THAMRIN NO 53 JAMBI E00 04640 OPTIK UTAMA JL. RADEN MATAHER NO.63 KEC.PASAR JAMBI E00 06345 OPTIK ZAL JL. HOS COKROAMINOTO NO.IB E00 06405 PKM KEBON IX JL. PETALING KM. 1 DESA KEBON IX SEI GELAM E00 03173 PKM KEMINGKING DALAM DESA KEMINGKING DALAM KEC MARO SEBO E00 07401 PKM MARKANDING JL. KESEHATAN DESA MARKANDING KEC BAHAR UTARA SEI BAHAR E00 03637 PKM MERLUNG KEC MERLUNG KAB TANJABBAR E00 06890 PKM MERLUNG (FFS) MERLUNG KAB. TANJABBAR - JAMBI E00 00398 PKM MERSAM KEC. MERSAM KAB. BATANG HARI E00 04343 PKM MUARA SABAK DESA PANDAN JAYA TANJAB TIMUR E00 00395 PKM MUARA TEMBESI JL. RAYA TEMBESI LINTAS JAMBI - BUNGO (DEKAT SPBU MUARA TEMBESI) E00 00394 PKM PAKUAN BARU JL. JEND. SUDIRMAN JAMBI NO.57 (DEPAN TAMAN MAKAM PAHLAWAN) E00 07499 PKM PIR 2 BAJUBANG JL NESS MUARA BULIAN KM 36 DESA MUHAJIRIN KEC. JALUKO - MA JAMBI E00 00393 PKM SUNGAI RENGAS DESA SUNGAI RENGAS E00 00404 PKM TG. PINANG JL. TARUMANEGARA NO. 50 TJ PINANG KOTA JAMBI E00 04073 PPK 1-RSU RD MATTAHER JL LET JEND SOEPRAPTO NO 31 E00 00396 PUSKESMAS TAHLUL YAMAN JL KH TOMOK NO 1 KEC PELAYANGAN SEBERANG KOTA JAMBI

Page 18 of 60

KOTA JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAMBI II JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JAYAPURA JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER JEMBER KALIDERES

E00 E00 E00 E00 E00 E00 E00 E00 E01 E01 E01 E01 E01 E01 E01 E01 E01 E01 E01 E01 E01 E01 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 101 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 N03 J11

NO PPK 0700000000017 07403 07402 07160 06346 00405 1000000000004 03701 06129 06907 06918 07314 05524 07324 07546 06148 05370 07141 05389 06084 06128 06561 05469 02478 03999 04720 07558 02472 02471 03998 05468 07039 05839 02474 04660 04719 02479 07559 07560 06924 03509 02476 02905 06925 03487 05497 07254 02650 02653 02651 02654 06523 03604 04274 06760 04564 06738 04563 05027 06451 03806 07047 07116 05834 07117 06046 04685 05114 06177 04973 04495 06522 04496 04680 05314 06283

NAMA PPK RS DR BRATANATA RS ISLAM ARAFAH RS KAMBANG RSD KH. DAUD ARIF KUALA TUNGKAL RSD KOTA H. ABDUL MANAP RSU RD MATTAHER JAMBI RSUD HAJI ABDOEL MADJID BATOE RSUD MUARA BULIAN APOTEK RSUD H HANAFIE DR SYAHNI WIRDANI PULUNGAN KLINIK RIDHO BERSAMA KLINIK SEHAT KELUARGA CERIA OPTIK CITRA PRAKTEK UMUM DR H SYAHRIAL M PUSKESMAS ALAI ILIR PUSKESMAS BABEKO PUSKESMAS MUARA BUNGO I PUSKESMAS MUARA TEBO PUSKESMAS RANTAU IKIL PUSKESMAS RANTAU KELOYANG RSUD H HANAFIE SAFARUDDIN MATONDANG APOTEK DIAN HARAPAN APOTEK KIMIA FARMA APOTIK BUDI APOTIK SEGAR BP BUNDA HATI KUDUS DR ADE CAHYANI DR EVI TORIKI DR SM SIAHAAN DR. HESTI PURIKASARI DR. MEILANI TJONG DR. YULIANITHA RAPA DRG ADOLOF HAURISSA DRG. ERNI HERLINA A.Y. DRG. JULIANA NAPITUPULU OPTIK INTERNASIONAL JAYAPURA POLI GIGI RSUD MERAUKE POLI SALIN RSUD MERAUKE PPK I SALIN - RSAL DR SOEDIBJO SARDADI PPK1- RS DIAN HARAPAN WAENA PPK1-RSUD JAYAPURA RS DIAN HARAPAN WAENA RSAL DR SOEDIBJO SARDADI RSUD JAYAPURA APOTEK TRISNO BP. PT. KERETA API INDONESIAI (PERSERO) DAOP IX JEMBER DR ABDUL MALIK M DR KOESWANDONO DR MEVI FITRAH DEWI DR SUYANTO DRG HAYU HENNING HANDAYANI DRG RINA DWI ASTUTI DRG. AHMAD MANSUR DRG. LUSI HIDAYATI, M.KES ISTANA OPTIKAL KLINIK RAWAT JALAN 'DOKTERKU' MARLIN SOLA TAMA OPTIKAL PKM BANGSALSARI PUSKESMAS KALISAT PUSKESMAS KLAKAH PUSKESMAS PASIRIAN PUSKESMAS PRAJEKAN PUSKESMAS RANUYOSO PUSKESMAS SUKOSARI PUSKESMAS SUMBERSARI PUSKESMAS TEMPEH RS BHAYANGKARA LUMAJANG RS CITRA HUSADA RS. ISLAM LUMAJANG RSD. DR.H.KOESNADI RSIA SRIKANDI IBI JEMBER RSUD DR.SOEBANDI RUMAH SAKIT KUSUMA BAKTI WIJAYA OPTICAL APOTEK KIMIA FARMA

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL RD MATTAHER NO 33 JL MPU GANDRING NO 1 KEBUN JERUK KOTA JAMBI JL KOL AMIR HAMZAH NO 53 SEI KAMBANG KOTA JAMBI JL. JEND SUDIRMAN KUALA TUNGKAL JL. SK.RD SYAHBUDDIN KEC. KOTA BARU JAMBI (MAYANG) JL. LET.JEND. SOEPRAPTO NO. 31 TELANAI PURA JL PROF DR SRI SUDEWI, SH MUARA BULIAN JL PROF SRI SUDEWI MUARA BULIAN JAMBI MUARO BUNGO JL PEMBANGUNAN KEC MANDIANGIN SAROLANGUN JL BATANGHARI RT 36 RW 04 KEL DS PURWOSARI KEC PELEPAT ILIR RT 07 DUSUN EMBACANG GEDANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS JLN M YAMIN KOMPLEK WILTOP B - 12 JL LINTAS SUMATERA JEND SUDIRMAN KM 01 KEL PEMATANG KANDIS KEC BANGKO DESA ALAI ILIR RIMBO ILIR JLN LINTAS BUNGO JAMBI JALAN KESUMA NO 2 JL DIPONEGORO NO 1 DS RANTAU IKIL DESA RANTAU KELOYANG MUARO BUNGO JLN JEND SUDIRMAN LINTAS SUMATRA NO KEL BATANG BUNGO KEC MUARO BUNGO KAB BUNGO JL. SPG TARUNA BHAKTI WAENA ABEPURA JL KESEHATAN DOK II JAYAPURA JL KEMIRI NO 541 SENTANI JL. KESEHATAN KOMPLEK RSUD.JAYAPURA JL. RAYA MANDALA KAB. MERAUKE JL SAMRATULANGI JAYAPURA JL TARUNA BHAKTI WAENA JL KEMIRI NO 541 SENTANI KOMPLEKS RUKO POLIMAK ASRI KEL ARDIPURA JL. JEND. A. YANI NO. 67 JAYAPURA JL CIKOMBONG ABEPURA JL. AYAPO NO.9 ABEPURA JL. JEND.A.YANI JAYAPURA JL PERCETAKAN JAYAPURA JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO NO. 1 JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO NO.1 JL. AMPHIBI NO 1 HAMADI JAYAPURA SELATAN JL TARUNA BHAKTI WAENA ABEPURA JL KESEHATAN DOK II JAYAPURA JL TARUNA BHAKTI WAENA ABEPURA JL AMPHIBI NO 1 HAMADI JAYAPURA SELATAN JL KESEHATAN DOK II JAYAPURA JL RAYA SULTAN AGUNG 149 JL. WIJAYA KUSUMA NO.15 PERUM GUNUNG BATU PERMAI BLOK D 31 JEMBER JL DIPONEGORO 44 LUMAJANG JL KACAPIRING 47 JEMBER JL MANGGAR AMBULU JEMBER JL PB SUDIRMAN NO 29 JL ARGOPURO 28 A LUMAJANG JL. MT. HARYONO 59 BONDOWOSO JL. JAWA NO. 20 JL. SULTAN AGUNG NO.184 JEMBER JL JAYANEGARA NO. 81 JL. SULTAN AGUNG NO.185 JEMBER JL AHMAD YANI NO 3 BANGSALSARI JEMBER JL M ARIFIN NO 3 KALISAT JL GUNUNG RINGGIT DS MELAWANG KEC KLAKAH LUMAJANG JL. RAYA PASIRIAN NO. 225 A JL RAYA SITUBONDO PRAJEKAN JL. RAYA RANUYOSO LUMAJANG JL RAYA IJEN SUKOSARI JL RAYA LETJEN PANJAITAN JL. IR. SOEKARNO NO.12 TEMPEH LUMAJANG JL KYAI ILYAS NO 7 JL TERATAI NO 22 JL. KYAI MUKSIN NO.19 LUMAJANG JL. KAPTEN PIERE TENDEAN NO.3 BONDOWOSO JL KH AGUS SALIM NO 20 JL. DR.SOEBANDI 124 JEMBER JL. DR. SOETOMO NO.2 BONDOWOSO JL KYAI GHOZALI 17-21 TAMAN PALEM LESTARI BLOK CI NO 63 CENGKARENG

Page 19 of 60

KOTA KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KALIDERES KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG

J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 J11 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10 K10

NO PPK 06284 05728 05730 05725 05722 05723 07278 07321 05724 06956 05729 05731 05727 06608 05734 05738 06959 05733 01027 06124 06125 06998 01045 03611 01025 02772 04688 06379 06591 04324 06264 02767 01026 01020 01018 01024 01029 02773 07018 01031 01019 06263 05502 02771 05831 01023 06997 06996 01022 01032 01021 04065 04417 06906 01037 01040 02768 01011 01036 01013 01010 01033 02763 01014 01006 01039 01034 01035 02769 01012 01008 02764 01007 01016 01038 02765

NAMA PPK K & RB BERKAH IBU KLINIK & RB MUTIARA YKD IKA KLINIK ALAM MEDIKA KAPUK KLINIK ANANDA MEDIKA I KLINIK ARMADA MEDIKA I KLINIK ARMADA MEDIKA III KLINIK JEPEKA NARADA 07 KLINIK MEDIKA BINA SEJAHTERA KLINIK MH THAMRIN II KALIDERES KLINIK PBDU MHT CENGKARENG KLINIK PERMATA NUGRAHA KLINIK YADIKA TEGAL ALUR KLINIK YASA HUSADA OPTIK RS CENGKARENG PKM KEC CENGKARENG PKM KEC KALIDERES RSKB CINTA KASIH TZU CHI RSUD CENGKARENG KLINIK & RB GEMPOL APOTEK NAYAKA ERA HUSADA APOTEK SERASI 2 APOTIK ANUGRAH APOTIK KIMIA FARMA APOTIK KURNIA BP CENTRAL MEDIKA WARUNG BAMBU BP.GRAHA MEDIS KOSAMBI INSTALASI FARMASI RSI KARAWANG INSTALASI FARMASI RSIA CITRA SARI HUSADA INSTALASI FARMASI RSU.AQMA KLINIK FIKRI MEDIKA KLINIK & RB PURI ASIH TELUK JAMBE KLINIK AMANDA KLINIK ANNISA KUTA GANDOK KLINIK BHAKTI MEDIKA KLINIK BINA MEDIKA KLINIK CENTRAL MEDIKA BADAMI KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEK KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYA KLINIK JATISARI KLINIK LAMARAN KLINIK MITRA SEHAT KLINIK NAYAKA HUSADA KLINIK PATEN KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK KLINIK PURI MEDIKA KOSAMBI KLINIK PURWA MEDIKA KLINIK PUTRA GEMILANG KLINIK SYAFIRA KLINIK TELAGASARI KLINIK YAKESTI KLINIK YASMIN OPTIK ASIA OPTIK CITRA OPTIK INTERNASIONAL KARAWANG PKM ADIARSA PKM ANGGADITA PKM BATU JAYA PKM CIAMPEL PKM CIKAMPEK PKM CIKAMPEK UTARA PKM CILAMAYA PKM CURUG PKM JATI SARI PKM JOMIN PKM KARAWANG PKM KLARI PKM MAJALAYA PKM NAGASARI PKM PALAWAD PKM PANGKALAN PKM PURWASARI PKM RAWAMERTA PKM RENGASDENGKLOK PKM TELAGA SARI PKM TELUK JAMBE PKM TIRTAMULYA

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL CENDRAWASIH RAYA NO 22 JL PETA UTARA NO 29 - PEGADUNGAN - KALIDERE JL KAPUK KAMAL RAYA NO 185 - TEGAL ALUR JL KAPUK KAMAL RAYA RAWA MELATI JL. KAPUK KAMAL RAYA NO.13 JL KAPUK KAMAL RAYA NO. 13 JL DAAN MOGOT KM 13 JL KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO 11A JL PETA SELATAN RUKO KALIDERES INDAH I BL A/2 JL.DAAN MOGOT KM.17 KEL.KALIDERES;KEC.KALIDERES JL MENCENG RAYA NO 61 - CENGKARENG JL KAMAL RAYA BLOK H NO 7 RT 08/07 - TEGAL ALUR - KALIDERES JL PULO INDAH RAYA NO 1 DURI KOSAMBI JL KAMAL RAYA CENGKARENG JL KAMAL RAYA JL SATU MARET KEL PEGADUNGAN KALIDERES JL. KAMAL RAYA OUTER RING ROAD, KEL. CENGKARENG TIMUR JL KAMAL RAYA BUMI CENGKARENG INDAH JL. RAGGAGEDE NO.29 KARAWANG JL.RAYA TELUK JAMBE NO. 03 KARAWANG JL. KERTABUMI NO.77 KARAWANG BARAT JL JEND AHMAD YANI NO.94 CIKAMPEK KOMPL.RUKO ARCADIA A/7 JL.RY GALUH MAS KARAWANG JL RAYA RUMAH SAKIT UMUM KARAWANG JL RY SUROTOKUNTO WARUNG BAMBU KLARI KARAWANG JL RAYA KOSAMBI KARAWANG JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 BY PASS KARAWANG JL RY KOSAMBI TELAGASARI KM.3 KLARI KARAWANG JL. RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KOTABARU KARAWANG JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI-KLARI KARAWANG DSN SUKAMULYA RT 02/08 DESA PINAYUNGAN TELUKJAMBE KARAWANG JL RY LEMAH ABANG DSN KRAJAN I LEMAH ABANG KARAWANG JL. RAYA KUTA GANDOK KARAWANG JL. A. YANI NO.428 KARAWANG JL RY TELUKJAMBE NO.80 KARAWANG JL RY BADAMI DS. MAGAKAYA TELUK JAMBE KRWG JL. RAYA A. YANI 51 CIKAMPEK KARAWANG JL RAYA CILAMAYA KARAWANG JL JATISARI JL.SYECH QURO NO 4 LAMARAN KARAWANG JL. RAYA KOSAMBI CURUG NO 28 KARAWANG JLN TUPAREV NO 334 B DAN C KARAWANG JL. TUPAREV NO 101 NAGASARI KARAWANG JL STASIUN BARAT NO 2 CIKAMPEK KOTA KARAWANG JL RAYA KOSAMBI NO 40 RT 02/08, DESA DUREN,KECAMATAN KLARI JL. RAYA TAMELANG NO. 53 PURWASARI KARAWANG JL IR H JUANDA NO.15 CIKAMPEK JL RAYA PANGULAH NO 81 DESA PANGULAH DSN KRAJAN RT.08/02 DESA TELAGASARI KARAWANG JL. RAYA KLARI RT 04/RW 01KARAWANG KARWANG TIMUR JL. IR H JUANDA NO.5 KOTA BARU CIKAMPEK JL. TUPAREV NO 156 KARAWANG JL RAYA TUPAREV NO 125 KARAWANG CIKAMPEK MALL LT DASAR BLOK C55/56 PERUM ADIARSA KARAWANG JL. ANGGADITA KLARI KRAWANG DESA BATU JAYA KARAWANG DS. CIAMPEL KARAWANG JL. RAYA A. YANI CIKAMPEK DS. CIKAMPEK UTARA CIKAMPEK DS. CIMALAYA KARAWANG DS. CURUG KARAWANG JATISARI KARAWANG PONDOK RAWA MAS INDAH CIKAMPEK JL. RAYA A. YANI (BY PASS) KARAWANG JL. RAYA KLARI KARAWANG DS MAJALAYA KARAWANG JL. NAGASARI KARAWANG DESA PALAWAD KARAWANG JL. RAYA PANGKALAN KARAWANG JL. RAYA PURWASARI CIKAMPEK KARAWANG JL. RAYA BOJONG TUGU KARAWANG JL. PASIR TELAGA SARI KARAWANG JL. RAYA TELUK JAMBE KARAWANG TIRTAMULYA KARAWANG

Page 20 of 60

KOTA KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARAWANG KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KARIMUNJAWA KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBAYORAN BARU KEBON SIRIH KEBON SIRIH KEBON SIRIH

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NO PPK NAMA PPK ALAMAT K10 01017 PKM TUNGGAK JATI JL. RAYA RENGLASDENGKLOK KARAWANG K10 01015 PKM WADAS JL. WADAS PINTU AIR TELUK JAMBE KARAWANG K10 01009 PKM WANAKERTA DS. WANAKERTA KARAWANG K10 07277 RB.SAYANG BUNDA JALAN RAYA JATISARI NO; 6 KARAWANG K10 07509 RB.SITI AZARIA JALAN DESA KONDANG JAYA KLARI KARAWANG K10 04687 RS. ISLAM KARAWANG JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2 BY PASS KARAWANG K10 06378 RSU CITRA SARI HUSADA JL. RY KOSAMBI TELAGASARI DESA CIBALONGSARI KLARI KARAWANG K10 06590 RSU. AQMA JL. RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KOTABARU KARAWANG K10 01041 RSUD KARAWANG JL SUKAHARJA NO 1 KARAWANG K10 06824 RUMAH BERSALIN RAHMAH DS. SUKARESMI RT 15/05 ANGGADITA KLARI - KARAWANG K10 07005 RUMAH BERSALIN WADAS MEDIKA DUSUN BUAHASEUM II NO.63 RT/RW 05/04 K10 1100000000028 RUMAH SAKIT FIKRI J. RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3 KLARI N00 02041 APOTIK KIMIA FARMA 22 JL. KREMBANGAN BARAT NO. 76 SURABAYA N00 02042 APOTIK KIMIA FARMA 23 JL. RAYA MARGOREJO NO. 8 SURABAYA N00 02043 APOTIK KIMIA FARMA 24 JL. DHARMAWANGSA NO.24 SURABAYA N00 02044 APOTIK KIMIA FARMA 25 JL. RAYA DARMO 2-4 SURABAYA N00 02045 APOTIK KIMIA FARMA 26 JL. RAYA DIPONEGORO NO.94 SURABAYA N00 02046 APOTIK KIMIA FARMA 36 JL. SEMUT INDAH S. KOTA D-18 SURABAYA N00 02047 APOTIK KIMIA FARMA 45 JL. RAYA DARMO 94 SURABAYA N00 02048 APOTIK KIMIA FARMA 52 JL. TUNJUNGAN 21 SURABAYA N00 04018 APOTIK KPN RSU HAJI JL. MANYAR KERTO ADI - SURABAYA N00 04021 APOTIK RS. BHAKTI RAHAYU JL. KETINTANG MADYA I/16 SURABAYA N00 04020 APOTIK RS. BHAYANGKARA JL. A.YANI NO.116 SURABAYA N00 04019 APOTIK TPK M.DAHLAN POLWITABES JL. SRITI NO.2 SURABAYA N00 02869 BP JAMSOSTEK 102 JL. DEMAK NO. 375 SURABAYA N00 02871 BP JAMSOSTEK 104 JL BANYU URIP NO.300 SURABAYA N00 02817 BP JAMSOSTEK 79 JL SIMOREJOSARI B NO 54 SURABAYA N00 02819 BP JAMSOSTEK 84 JL SIMO POMAHAN III/14 TANDES SURABAYA N00 06942 BP UMUM & GIGI PT KERETA API (PERSERO) DAOP VIII JL INDRAKILA NO 2A N00 02874 BP WIDYA MANDIRI III (117) JL. MENANGGAL III/28 SURABAYA N00 02060 BP. JAMSOSTEK 112 JL. DINOYO NO. 20/ II - SURABAYA N00 02030 BP. JAMSOSTEK 14 JL. DARMAHUSADA NO 121 SURABAYA N00 02064 BP. JAMSOSTEK 36 JL. BRATANG BINANGUN VI/47 SURABAYA N00 02066 BP. JAMSOSTEK 65 JL. GUBENG KERTAJAYA VC/18 SURABAYA N00 02033 BP.WIDYA MANDIRI II (108) JL. BAGONG GINAYAN I/2 SURABAYA N00 03957 C. FIELIEN, OD OPTIK JL. TUNJUNGAN NO.16 SURABAYA N00 04017 DEPO FARMASI RSU.DR.SOETOMO JL. PROF.DR.MOESTOPO 6-8 SBY N00 03544 JOYO ABADI OPTIK JL KERTAJAYA 33 SURABAYA N00 03545 JOYO ABADI OPTIK PASAR ATUM LT I TAHAP V NOMOR 1050 T SURABAYA N00 03546 JOYO ABADI OPTIK PASAR ATUM LT I TAHAP II NOMOR 1048 BT SURABAYA N00 06748 KLINIK BEDAH DAN PRAKTEK DOKTER HEALTHY JL. NGAGEL TIRTO NO. 25-27 N00 05649 KLINIK MEDIS AMBENGAN JL. AMBENGAN NO. 35 SURABAYA N00 06169 KLINIK MITRA SEHAT SURABAYA JL. RAYA MENGANTI NO.411 WIYUNG N00 02057 KLINIK NAYAKA 05 JL PANDIGILLING NO 117A, SURABAYA N00 04637 LAB KLINIK KIMIA FARMA SBY I JL. RAYA DARMO NO.6 SURABAYA N00 04638 LAB KLINIK KIMIA FARMA SBY II JL. RAYA DARMO NO.94 SURABAYA N00 04639 LAB KLINIK KIMIA FARMA SBY III JL. DIPONEGORO NO.94 SURABAYA N00 03547 LAB KLINIK UTAMA JENGGOLO JL. RAYA NGINDEN NO.88A SURABAYA N00 03548 LAB POPULER JL MANUKAN TAMA NO.171 SURABAYA N00 04635 LAB POPULER SURABAYA II JL. BENDUL MERISI NO.12 SURABAYA N00 04636 LAB POPULER SURABAYA III JL. AKBP SUROKO NO.17 TUBAN N00 06244 LABORATORIUM KLINIK ULTRA MEDIKA JL NIAS 26 SURABAYA N00 02070 LABORATORIUM MEDIS KLINIKA JL. DHARMAHUSADA NO 3 (JL MAYJEN PROF. DR MOESTOPO) N00 06566 OPTIK BERLIAN JL MANUKAN TAMA AII/ NO 37 TANDES SBY N00 03956 OPTIK EZ GRAHA PENA LT.1 NO.103 JL.A YANI NO.88 SURABAYAA N00 03543 RS BHAYANGKARA HS SAMSOERI M JL A YANI NO.116 SURABAYA N00 0700000000013 RS BHAYANGKARA HS SAMSOERI M JL. A YANI NO. 116 SURABAYA N00 05650 RSB PURA RAHARJA JL. PUCANG ADI N0. 12 - 14 SURABAYA N00 02035 RSUD. DR. SOETOMO JL. PROF. DR. MUSTOPO 6-8 SBY N00 05651 RUMAH SAKIT BERSALIN PURA RAHARJA JL. PUCANG ADI N0. 12 - 14 SURABAYA J13 05829 APOTEK KIMIA FARMA 42 JL. SULTAN HASANUDIN NO.1 JAK-SEL J13 99999 PPK SALIN REIMBURSED CABANG SETEMPAT J13 05776 PUSKESMAS KEC KEBAYORAN BARU JL. ISKANDARSYAH RAYA TRT 005/03 J13 05780 PUSKESMAS KEC KEBAYORAN LAMA JL. CIPUTAT RAYA (DEKAT POLSEK KBY LAMA) J13 05779 PUSKESMAS KEL CIPETE UTARA JL. H. ABD MAJID J13 05777 PUSKESMAS KEL CIPULIR I JL. CIPULIR I RT 001/04, J13 05778 PUSKESMAS KEL CIPULIR II JL. KEBON MANGGA III J13 05785 PUSKESMAS KEL GANDARIA UTARA I JL. DELTASARI F 1 NO 9 J13 05786 PUSKESMAS KEL GANDARIA UTARA II JL. MASJID BLOK A J13 05782 PUSKESMAS KEL KRAMAT PELA JL. GANDARIA TENGAH V NO 2 J13 05784 PUSKESMAS KEL PETOGOGAN JL. PULO RAYA II NO 5 J13 05781 PUSKESMAS KEL PONDOK PINANG JL. CIPUTAT RAYA RT 001/08 J13 05783 PUSKESMAS KEL PULO JL. BAYEM I NO 11 J08 05746 APOTIK KF 6 JL. DANAU TONDANO NO. 1, PEJOMPONGAN J08 05744 APOTIK KF RSAL BENHIL JL. BENDUNGAN HILIR NO. 17 JAKARTA J08 05745 APOTIK MENTENG MITRA AFIA JL. KALI PASIR NO.9

Page 21 of 60

KOTA KEBON SIRIH KEBON SIRIH KEBON SIRIH KEBON SIRIH KEBON SIRIH KEBON SIRIH KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KEDIRI KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KISARAN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NO PPK NAMA PPK ALAMAT J08 05742 KLINIK & RB AFIA JL. KALI PASIR NO.19 J08 05743 OPTIK A. KASOEM JL. CIKINI NO. 18 J08 05740 P KEC MENTENG JL. PEGANGSAAN BARAT NO 14 J08 05741 PUSKESMAS KEC TANAH ABANG JL. K.H. MAS MANSYUR NO.30 J08 05747 RS AL MINTOHARJO JL. BENDUNGAN HILIR NO 17 J08 05748 RS MENTENG MITRA AFIA JL. KALI PASIR NO.9 N01 01743 APOTIK SURYA JL. DHOHO NO.80 KEDIRI N01 01750 BP DHAHA MEDIKA (BP.88) JL.KAPT. TENDEAN NO.163 N01 05666 BP MITRA 37 JL. DR SUTOMO NO.322 SUKOREJO-GURAH,KEDIRI N01 01751 BP MITRA HUSADA I JL.YOS SUDARSO NO.37 TULUNGREJO N01 01729 BP MITRA HUSADA II JL. IMAM BONJOL NO.2 TEMBARAK-KERTOSONO N01 01735 BP MITRA HUSADA III JL. BROMO III NO. 6 N01 01734 BP MITRA HUSADA IV DS. KUNJANG KEDIRI N01 01730 BP. MELIA JL. PATI UNUS 46 KEDIRI N01 04782 BP. MITRA 28 JL. GATOT SUBROTO NO.79 (DKT POMPA BENSIN NGAMPEL) KEDIRI N01 06847 DR AHMAD AFFANDI JL.RAYA KRAS 6 NYAWANGAN N01 05008 DR EDI PURWANTO JL RAYA KEDIRI 11 PACE NGANJUK N01 06849 DR IMRO'ATUS SOLIKAH JL.SURYA SAMBI RINGINREJO N01 06829 DR NATTALIA JL.SAMBIROTO KAYEN KIDUL PAGU,KEDIRI N01 05007 DR NUPRIYANTO DESA SELOREJO BAGOR N01 07362 DR SIFERA AMELITA SHALLUM PEREMPATAN DS JONGBIRU N01 07492 DR TAUFIK NUGROHO JL.KELUD NO.247 WATES N01 01732 DR. GATOT WIDIANTORO JL. MAUNI 125 KEDIRI N01 04353 DR. KRISTINA SULISTYOWATI JL.DR SUTOMO 38 WARUJAYENG N01 06846 DRG ANNA MINARTI JL.RAYA KRAS 6 NYAWANGAN N01 06455 DRG PRITHA KUNTI NALI BROTO DSN PRAYUNGAN SELOREJO,BAGOR N01 06826 DRG RESNAWATI JL.KELUD 247 WATES;JL BRIGEN POL IMAM BACHRI 127 KEDIRI N01 06872 DRG RESNAWATI JL.BRIGJEN POLISI IMAM BACHRI 127 N01 06828 DRG TITIK DWI WULANDARI JL.RAYA PAGU 101,PAGU N01 06848 DRG TRI AGUSTIN RETNONINGTYAS JL.SURYA SAMBI RINGINREJO N01 07187 LABORATORIUM KLINIK SAM HUSADA JL.TUNOJOYO NO.58-60 KEDIRI N01 07188 LABORATORIUM KLINIK SEJAHTERA JL.RA. KARTINI 22 PARE N01 07186 LABORATORIUM MEDIS SIMA JL.PAHLAWAN KUSUMA BANGSA N01 07190 OPTIK CORNEA JL.YOS SUDARSO 20/12 N01 07425 OPTIK PRIMADONA JL.DR SUTOMO NO.61 DS PELEM KES. PARE N01 07361 OPTIK RAPI JL.A.YANI NO.15 N01 06454 RS ARGA HUSADA JL.RAYA BRANGGAHAN 100 NGADILUWIH N01 1000000000008 RS BHAYANGKARA KEDIRI JL.KOMBES POL. DURYAT NO. 17 KEDIRI N01 07189 RS BHAYANGKARA NGANJUK JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 52-56 N01 03996 RS. BAPTIS JL. MAUNI NO.1 KEDIRI N01 04783 RS. BHAYANGKARA KEDIRI JL. KOMBES POL.DURYAT NO.17 KEDIRI N01 04311 RS. TOELOENGREJO PARE - KEDIRI JL. A. YANI NO.25 PARE - KEDIRI N01 0800000000031 RSUD GAMBIRAN JL.K.H.WAHID HASYIM NO 64 N01 05010 RSUD NGANJUK JL DR SOETOMO 62 NGANJUK N01 06686 RSUD NGANJUK DR SOETOMO 62 NGANJUK N01 06335 RUMAH SAKIT RATIH KEDIRI JL. PENANGGUNGAN NO. 32 N01 07430 YAYASAN MITRA HUSADA (DR RAHMAD SANTOSA) JL.RAYA BRENGGOLO NO.56 KEC. PLOSOKLATEN B02 07086 APOTEK JAKARTA JLN. SUDIRMAN NO.25 RANTAU PRAPAT B02 06388 APOTIK LIA BLOK SONGO KOTA PINANG B02 07300 APOTIK MANDIRI JL. COKROAMINOTO NO. 72 C KEL. KISARAN KOTA KEC. KOTA KISARAN BARAT B02 03712 APOTIK MATAHARI KISARAN JL SUTOMO 110 KISARAN B02 07299 APOTIK YOHANA FARMA JL. COKROAMINOTO NO. 314 KEL. KISARAN BARU KEC. KOTA KISARAN BARAT B02 03252 BP R. BERSALIN KESUMA BANGSA JL LINSUM 9 RAHUNING BANDAR PULAU ASAHAN B02 04770 BPS "SEHAT" JL LINTAS SUMATERA DESA N.8 KEC BILAH HULU KAB LABUHAN BATU B02 03259 KISARAN OPTIKAL JL SUTOMO 36 KISARAN B02 03253 KLINIK ESTOMIHI JL PERINTIS KEMERDEKAAN 8 SIMPANG KAWAT AIR BATU ASAHAN B02 07439 KLINIK IBNU SINA AL AMIN JL. DI. PANJAITAN PASAR BARU B02 06380 KLINIK RAKYAT JL SISINGAMANGARAJA NO. 002C UJUNG BANDAR RANTAU PRAPAT B02 06031 KLINIK SARTIKA JL.BESAR NEGERI LAMA B02 06235 KLINIK SEHAT JL. JENDERAL SUDIRMAN NO 132 INDRAPURA AIR PUTIH B02 06965 KLINIK TIGA BERSAUDARA JL.LINTAS SUMATERA KAMPUNG PAJAK KECAMATAN NA IX-X B02 03713 MATAHARI OPTIKAL JL IMAM BONJOL NO. 70 KISARAN B02 06109 PRAKTEK DR SAIFUL AMRI JLN. JALINSUM DAMULI PEKAN B02 04871 PUSKESMAS BP MANDOGE ASAHAN JL BESAR BANDAR PASIR MANDOGE KAB ASAHAN B02 06840 RS. PT. PERKEBUNAN NUSANTARA - III AEK NABARA AEK NABARA B02 06387 RSU NUR'AINI BLOK SONGO KOTA PINANG B02 07446 RSU PTPN III SEI DADAP DESA SEI DADAP I/II KEC. AIR BATU B02 03835 RSUD H ABDUL MANAN SIMATUPANG KISARAN JL SISINGAMANGARAJA NO 310 KISARAN B02 06545 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RANTAU PRAPAT JL. KH DEWANTARA NO. 129 RANTAU PRAPAT B02 07510 SERBA WARNA OPTIKAL JL JEND SUDIRMAN NO. 93-105 RANTAU PRAPAT L08 04832 AKSA OPTIK JL KI AGENG GRIBIG NO 8 KLATEN L08 06809 APOTEK PT. KIMIA FARMA JL. PEMUDA NO. 12 KLATEN L08 01631 DANIEL SUDHARMA DR MSC RT 02 RW 01 POMAH MOJOSONGO, BOYOLALI L08 01643 DJOKO WINDOYO DR JL PEMUDA SELATAN NO 13 KLATEN (APOTEK KIMIA FARMA KLATEN) L08 04775 DR ANDI MARKOCO KLINIK GALMAS JL. KLATEN-YOGYA KM 7 JOGONALAN (POJOKAN PEREMPATAN LAMPU MERAH) L08 05230 DR SULISTYANI JL. BOYOLALI - SOLO KM 4,5 BOYOLALI

Page 22 of 60

KOTA KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KLATEN KOTABARU KOTABARU KOTABARU KOTABARU KOTABARU KOTABARU KOTABARU KOTABARU KOTABARU KOTABARU KOTABARU KOTABARU KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS

L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 L08 R02 R02 R02 R02 R02 R02 R02 R02 R02 R02 R02 R02 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05

NO PPK 04035 01635 01637 06162 05460 07191 05168 01641 01639 01644 06808 01645 05655 05240 05239 05654 04784 0800000000003 04672 04325 03211 01651 0800000000001 0800000000005 0800000000004 01652 06349 1100000000010 04326 0800000000002 05235 01647 01632 01646 04245 06589 04562 05413 05955 04241 04798 04242 03855 03864 04244 03865 06461 05891 01504 05244 05241 05248 05841 01503 05893 05842 06636 06498 01502 05684 01493 01501 05895 03661 05233 05892 01498 01497 05686 01495 06791 03815 05126 01494 05981 05894

NAMA PPK DR TINON MARASTRADATA DR. DIDIK SUPRAPTO DR. LILIK WIJAYANTI (UMUM) DR. SRI NINGSIH DRG. DIAN NUR AIDHA DRG. MM. SITI HARYANTI, M.KES DRG. NUNI GROHOWATI H SATIMIN DR HARDIKO SITI RAHAYU DR JUWARDI DR LABORATORIUM KLINIK PILAR MULYONO DR NOER OPTICAL OPTIK GAYA BARU OPTIK KURNIA PRANOTO OPTICAL PUSKESMAS KLATEN TENGAH RS AL AMIN BOYOLALI RS BANYUDONO KAB BOYOLALI RS CAKRA HUSADA RSI AL-AMIN BOYOLALI RSI KLATEN RSI KLATEN RSU BANYUDONO RSU PADANARANG BOYOLALI RSU PANDANARANG RSU PKU AISYIYAH BOYOLALI RSU PKU AISYIYAH BOYOLALI RSU PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU RSU TEGALYOSO RSUP. DR. SOERADJI TIRTONEGORO SUNINTO BUJO HUSODO DR SYAMSUDIN PH DR TERLIEN HS DR APOTIK RIDHO BALAI PENGOBATAN HUSADA DOKTER WAHYUDI KUNCORO DR IRWANSYAH DR MARDALENA DR TRI PUSPA KUSUMA YANTI DRG AZMI YETTY DRG MEIYANTI KLINIK SAIJAAN OPTIKAL MATAHARI PPK II / PKM SUNGAI DANAU RSU KOTABARU BP HAJI DJALAL BP HUMANICA BP JAMSOSTEK KIMIA FARMA CITRA OPTIKAL BLORA CITRA OPTIKAL KUDUS CITRA OPTIKAL PATI DR ASTUTI JATININGSIH DR B NANIK MARIANI DR BAMBANG KISMANU DR BUDI YUWONO DR EKO YULIYANTO DR ESTI NURSOFIATI DR FADILLAH ROSYAD H DR FAUZIAH LUBIS DR GUNAWAN DJOJOHADIPUTRO DR H BUDI SANTOSO DR HENDRATNI DEWANTI DR HERU SETIONO DR HM FAKHRUDDIN DR KETY SRI MINARNI DR LAKSMI IWANDARI DR MUTHIAH ZUFRON DR PUJI BASUKI DR RATNO BUDI PRASODJO DR SICHAH DR SRI BUDI UTAMI DR SRI HARTANTO DR SUPRIYADI DR WIDODO SARONO DR YUNIARTI BODRO MURWATI

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL. DUKUH NO. 5 RT 01 RW 06 KEDUNGAN, PEDAN, KLATEN (APOTEK AMANAH) JL. PENGGING BANYUDONO BOYOLALI (POLIKLINIK MILA HUSADA) JL DUREN NO. 8 BOYOLALI JL. BATAN RT 12/RW 02 BANYUDONO, BOYOLALI JL.SERSAN SADIKIN JONGGRANGAN KLATEN (APOTEK BAROKAH SEBELAH UTARA GOR KLATEN) APOTIK SUNGGINGAN JL. PANDANARAN NO. 246 BOYOLALI DESA KETAON BANYUDONO BOYOLALI JL PENGGING-BANYUDONO (POJOKAN PEREMPATAN) JL GRIYA PRIMA 41 KLATEN JL. SERSAN SADIKIN JONGGRANGAN KLATEN (KLINIK DAN APOTEK BAROKAH KLATEN) SIDOMULYO RT 02/ RW 04 GATHAK DELANGGU (GANG MASUK DEPAN PEGADAIAN DELANGGU) JL. KI AGENG GRIBIG NO. 18 B GIRIMULYO GERGUNUNG KLATEN PANDEAN, JATINOM, KLATEN (SEBELAH UTARA PASAR JATINOM ARAH KE BOYOLALI) JL. KATES A4 PULISEN RT O2/07 BOYOLALI JL. PEMUDA SELATAN NO. 28 KLATEN JL. PANDANARAN NO. 108 KLATEN JL. PEMUDA TENGAH 75 MATAHARI KLATEN LT. 1 BLOK C 3 KLATEN JL BALI KLATEN TENGAH JL RAYA BOYOLALI-SOLO KM 02 JL RAYA SOLO-SEMARANG BANYUDONO BOYOLALI JL MERBABU NO 7 KLATEN JL. RAYA BOYOLALI - SOLO KM 02 JL YOGYA-SOLO KETANDAN KLATEN JL YOGYA-SOLO KETANDAN KLATEN JL RAYA SOLO-SEMARANG JL KANTIL 14 BOYOLALI JL KANTIL 14 BOYOLALI JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL-KARANGGENENG BOYOLALI JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL-KARANGGENENG BOYOLALI JL RAYA DELANGGU NO 19 KLATEN JL SURADJI TIRTONEGORO JL. SURAJI TIRTONEGORO KLATEN DUKUH JEBLOGAN, PONGGOK, POLANHARJO, KLATEN (PERTIGAAN TUGU DEKAT KOLAM RENANG PONGGOK KLATEN) JL RAYA CEPOGO, BOYOLALI JL. ANGGREK NO. 9 KLATEN (JALAN DEPAN TOKO LARIS) KOMP AL KAUTSAR RT. 14 RW III SATUI TANAH BUMBU JL. SYARIF ALWI NO.17 DESA TARJUN KECAMATAN KELUMPANG HILIR JL SIMPANG TIGA DS LONTAR KEC PULAU LAUT BARAT JL TRANSMIGRASI KM 13,5 BATULICIN TANAH BUMBU JL TRANSMIGRASI NO 118 RT 19 SIMPANG EMPAT BATULICIN JL PROPINSI KM 165/-106 SUNGAI DANAU KEC SATUI TANAH BUMBU JL TRANSMIGRASI NO.108 BATULICIN KAB TANAH BUMBU JL PROPINSI KM 165 GG KOREA RT.32 SUNGAI DANAU SATUI T BUMBU JL VETERAN KM2 NO. 3 KOTABARU JL SINGABANA NO 13 JL PROPINSI KM 165/-106 SUNGAI DANAU KEC SATUI TANAH BUMBU JL BRIGJEN H HASAN BASRI DESA LORAM KULON 576 RT 01 RW 05 JATI KUDUS JL. BHAKTI 91 KUDUS JL LUKMONOHADI NO 10 KUDUS JL GATOT SUBROTO NO 6 BLORA JL PEMUDA NO 47 KUDUS JL DR SUSANTO NO 2 PATI JL BHAYANGKARA G 2 PERUM PERWIRA KODIM BLORA PUSKESMAS JUWANA JL RAYA JUWANA TAYU KM 1 - PATI BP PURA GROUP KAWASAN V JL KUDUS PATI KM12 KUDUS JL NUSA INDAH NO.02 KRANGGAN WIROSARI GROBOGAN JL. KOLONEL SUNANDAR NO 33 PATI JLN GAJAHMADA 182 REMBANG JL RAYA KUDUS - PATI NO 1041 NGEMBALREJO RT 02 RW 06 KUDUS DESA RENGGING RT 09 RW 03 PECANGAAN JEPARA JL NUSANTARA NO 11 BLORA JL RAYA DAWE (RUMDIN PUSKESMAS DAWE) KUDUS BP PURA GROUP KAWASAN 4 JL AGIL KUSUMADYA KM4 KUDUS JL WONOSARI NO 23-24 SOREGO DEPAN WISMA PERHUTANI CEPU JL RAYA BANGSRI NO 17 JEPARA JL. KUDUS COLO KM 3 KUDUS JL HOS COKROAMINOTO NO 43 REMBANG JL GANESHA IV NO 738 PURWOSARI - KUDUS JL BLORA CEPU KM 12 JIKEN BLORA JL BRIGJEND KATAMSO 30 JEPARA DS SEKAR JALAK RT 04/RW 02 MARGOYOSO PATI DESA JEPANG RT 04 RW 06 KEC MEJOBO KUDUS JL.RAYA KM 1 SAWAHAN NO 57 RANDUBLATUNG CEPU PUSKESMAS TAYU II PUNDEN REJO JL RAYA TAYU-JEPARA KM 3 TAYU - PATI JL. RAYA TIMUR NO.867 SUGIHAN JATIROGO TUBAN BP PURA GROUP KAWASAN 2 JL AGIL KUSUMADYA KM 02 KUDUS

Page 23 of 60

KOTA KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS KUDUS LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I

L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 L05 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00

NO PPK 06273 05890 01499 07301 06497 03652 03651 03650 03648 03649 04102 05249 03177 03817 04099 04104 04100 04103 03655 05238 01512 03654 05896 03932 01509 03660 01510 03659 01511 03658 04098 01507 03656 01508 03657 01506 03653 05243 05247 05246 05245 05206 05242 06516 00474 06514 00471 00462 00465 00463 07352 00466 06515 07272 00464 06831 03766 06964 06617 07508 07100 06513 06552 06630 05447 06322 05566 04951 94951 07513 04528 04624 00477 00467 04113 04982

NAMA PPK DR ZAKARIYA HS DR ZULISTIANUR DR. H. FARID NOOR DRG SITA ARDHIANTI DRG YUSKAL YUSRIZAL POLI GIGI RSU CEPU POLI GIGI RSU KAB BLORA POLI GIGI RSU KAB REMBANG POLI GIGI RSU RA KARTINI JEPARA POLI GIGI RSU RAA SOEWONDO PATI PPK I RB-RS ISLAM PATI PUSAT OPTIKAL KUDUS PUSKESMAS TERDEKAT PUSKESMAS TERDEKAT PUSKESMAS TERDEKAT RB SITI KHOTIJAH RB-RS MITRA BANGSA RS ISLAM PATI RS ISLAM SUNAN KUDUS RS ISLAM SUNAN KUDUS RS KARTIKA HUSADA RS KARTIKA HUSADA RSK MARDI RAHAYU RST MARGA HUSADA RSU CEPU RSU CEPU RSU KAB BLORA RSU KAB BLORA RSU KAB REMBANG RSU KAB REMBANG RSU MITRA BANGSA RSU RA KARTINI JEPARA RSU RA KARTINI JEPARA RSU RAA SOEWONDO PATI RSU RAA SOEWONDO PATI RSU SWADANA KUDUS RSU SWADANA KUDUS SENTRA OPTIKAL CEPU SENTRA OPTIKAL JEPARA SENTRA OPTIKAL PATI SENTRA OPTIKAL REMBANG SENTRAL OPTIK KUDUS SENTRAL OPTIKAL BLORA BP NASYWA ( BIDAN JAMIAH ) APOTIK KIMIA FARMA BP AZZAHRA BP AZZURA BP DARA PETAK BP DIRA MEDIKA BP IMAM BONJOL BP KELUARGA BP PANJANG MEDIKA BP PASAR TUGU BP PT KAI TANJUNG KARANG BP.ANDATU PT DR EMI SULISTIYANI DR ISKANDAR ZULKARNAIN DR LINDA MEGAWATI ARITONANG DR MINDA NORA DR WIDYA ASTRIYANI DR YULI ROKHAYATI DR. FEBRISWAN DR. HARIYANTI SUBAGIYO DR. IMELDA CAROLIA,M.KES DR. ULINNOHA DRG ZAIRINA DRG. FERRY NOVIANDRI KEDATON MEDICAL CENTER KEDATON MEDICAL CENTER KLINIK DUTA MEDIKA LEMATANG MEDICAL CENTER OPTIK MODERN OPTIK PEMUDA PKM WATES PKM HANURA PKM KEDATON

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT PURWOGONDO RT 06 RW 01 KALINYAMATAN JEPARA JL HASTRODIRONO NO 48 RT 01 RW 04 JEKULO KUDUS JL RAYA KUDUS JEPARA NO 77 KUDUS JL.RAYA JEKULO NO.131 RT 01 RW 10 KUDUS JL KUDUS JEPARA PRAMBATAN LOR RT 01 RW 02 KALIWUNGU KUDUS JL RSU NO 60 CEPU BLORA JL DR SOETOMO NO 42 BLORA JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA JL DR SUSANTO NO 114 PATI JL RAYA PATI-TAYU KM 15 PATI JL JEND SUDIRMAN NO 7 B KUDUS PULAU KARIMUNJAWA JEPARA JL RAYA PATI GEMBONG KM 1 PATI JL KOL SUGIONO NO 75 PATI JL HOS COKROAMINOTO 248 KUDUS JL KOL SUGIONO NO 75 PATI JL RAYA PATI-TAYU KM 15 PATI JL RAYA KUDUS PERMAI NO 1 KUDUS JL RAYA KUDUS PERMAI NO 1 KUDUS JL JEND. SUDIRMAN NO 64 KUDUS JL JEND SUDIRMAN NO 64 KUDUS JL AKBP R AGIL KUSUMADYA NO 110 KUDUS JL PANGLIMA SUDIRMAN NO. 77A PATI JL. RSU NO 60 CEPU BLORA JL RSU NO 60 CEPU BLORA JL DR SOETOMO NO 42 BLORA JL DR SOETOMO NO 42 BLORA JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG JL TAMAN BAHAGIA NO 16 REMBANG JL KOL SUGIONO NO 75 PATI JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA JL WAHID HASYIM NO 100 JEPARA JL DR SUSANTO NO 114 PATI JL DR SUSANTO NO 114 PATI JL LUKMONO HADI NO 19 KUDUS JL LUKMONO HADI NO 19 KUDUS JL PEMUDA NO 43 CEPU BLORA JL VETERAN NO 14 JEPARA JL SIMPANG LIMA NO 2 PATI JL DR WAHIDIN NO 44 REMBANG JL JEND SUDIRMAN NO 10 B KUDUS JL PEMUDA NO 20 BLORA JL. PAJAJARAN NO : 109 KEL. JAGABAYA II BANDAR LAMPUNG JL.KARTINI N0 45, BANDAR LAMPUNG JL. KARTINI NO : 109 KALIREJO, LAMPUNG TENGAH JL.GAJAH MADA NO : 59 C , BANDAR LAMPUNG JL RAYA BRANTI KM 18 DESA BUMI SARI KECAMATAN NATAR , LAMPUNG SELATAN JL. AMIR HAMZAH NO 92 BANDAR LAMPUNG JL. IMAM BONJOL NO :35 BANDAR LAMPUNG JL. PANGERAN ANTASARI 137 B BANDAR LAMPUNG JL TELUK AMBON NO : 14 KEL. PIDADA PANJANG BANDAR LAMOUNG JL CENDRAWASIH I NO : 1 TANJUNG KARANG TIMUR BANDAR LAMPUNG JL. KOTA RAJA NO : 1, TANJUNG KARANG JL SOEKARNO - HATTA KM 11 PANJANG, BANDAR LAMPUNG ( PT. ANDATU ) JL. P DIPONEGORO NO : 17 IMOPURO METRO PUSAT JL KESUMA BANGSA NO 224 KALIANDA LAMSEL JL. IR JUANDA NO : 99 TANGGAMUS DESA TANJUNGAN , LAMPUNG SELATAN JL.YOS SUDARSO NO.86 KEC.PANJANG SELATAN JL. KOL. MAKMUN RASYID NO; 14 KALIANDA DUSUN VI DESA SRIBAWONO, LAMPUNG TIMUR DS KARYA MAKMUR KEC. LABUHAN MARINGGAI LAMPUNG TIMUR JL. A. YANI ,DESA SUKARAJA,PASAR GEDONG TATAAN, PESAWARAN JL. A. YANI NO : 10 SIDOARJO, PRINGSEWU JL YOS SUDARSO NO 230/170 PANJANG, BANDAR LAMPUNG JL URIP SUMOHARJO NO : 200 BANDAR LAMPUNG JL ZA. PAGAR ALAM NO : 77/79 GEDUNG MENENG BANDAR LAMPUNG JL ZA PAGAR ALAM NO : 77/79 GEDUNG MENENG BANDAR LAMPUNG JL MAY JEND DI PANJAITAN NO : 6, GOTONG ROYONG BANDARLAMPUNG JL IR SUTAMI NO 135 TJ BINTANG, LAMPUNG SELATAN JL.DR.A.RIVAI NO.25 LAMPUNG JL. PEMUDA NO : 55, TJ KARANG, LAMPUNG JL LINTAS SUMATERA KM 45 LAMPUNG TENGAH JL. LET.JEND. SOEPRAPTO NO : 1 PADANG CERMIN , PESAWARAN

Page 24 of 60

KOTA LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG I LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LAMPUNG II LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LANGSA LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE

H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H00 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 H01 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A02 A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00

NO PPK 94982 00460 00459 03809 03702 05564 04950 02983 06854 05565 00472 07099 03767 06548 03981 96277 06397 04980 06422 03495 07496 07497 05095 04908 04469 05625 05312 06600 04416 06062 05059 06065 03907 07014 05691 05589 04909 03497 05031 05428 07215 06271 07450 07448 04532 00155 07449 04221 06038 06733 06732 00146 06039 04220 00147 04531 06731 06270 06290 06269 06730 03627 06547 03985 06431 07367 06430 06429 06354 06432 00141 04482 07368 03986 05610 03881

NAMA PPK PKM KEDATON PKM MERBAU MATARAM, LAMSEL PKM WAY LAGA LAMPUNG SELATAN PPK1-RSU ABD MULUK PUSKESMAS PERAWATAN PANJANG RB KHARISMA RS BHAYANGKARA POLDA LAMPUNG RS URIP SUMOHARJO RS WISMA RINI RSIA PURI BETIK HATI RSU ABD MULUK RSUD A. YANI METRO RSUD KALIANDA RSUD SUKADANA APOTIK ANUGRAH MEDIKA APOTIK PERSADA FARMA BP "PT.GGP" FACTORY BP. PT. GREAT GIANT PINEAPPLE BP'ASOKA" DR MAYA METISSA DR. ARVI DIAN PN DR. HERLENA PKM JATIDATAR PKM TULANG BAWANG UNIT II PKS DAYAMURNI PKS.BLAMBANGAN PAGAR PPK REIMBURSED PUSKESMAS BANDAR AGUNG PUSKESMAS BARADATU WAY KANAN PUSKESMAS GUNUNG SUGIH PUSKESMAS JATIDATAR PUSKESMAS KARANG ANYAR PUSKESMAS MAKARTITAMA PUSKESMAS MULYA ASRI PUSKESMAS SIMBAR BARINGIN PUSKESMAS TL BAWANG II RS. ISLAM ASY-SYFIAA RSU MAYJEND HM RYACUDU RSUD DEMANG SEPULAU RAYA APOTEK KIMIA FARMA BP SWASTA YAYASAN SULTAN DR. SYARIFAH RINA/DRG. SAYID AZHAR DR. ZULFIKRY/DRG. M.IQBAL TANZIL INSTALASI FARMASI RSUD ACEH TAMIANG ISTANA OPTIK KLINIK BINA HUSADA KLINIK NURUL QALBI OPTIK ESTI OPTIK ESTI OPTIK LANGSA OPTIK MEDIA PUSKESMAS BAYEUN PUSKESMAS BENDAHARA PUSKESMAS JULOK PUSKESMAS KARANG BARU PUSKESMAS KOTA KUALA SIMPANG PUSKESMAS RANTAU PUSKESMAS RANTAU PANJANG PEUREULAK RSU CUT NYAK DHIEN RSU IDI RSUD ACEH TAMIANG RUMAH SAKIT PTPN 1 APOTEK DOUA HUSADA APOTIK KHANA DR. CUT ELFINA ZUHRA, SP.OG DR. FAISAL, SP.PD DR. HJ. ERLIANA M.MIRAZA, SP.A DR. INDRA Z.,SP.THT-KL DR. RAHMAWATI A.LATIEF, SP.PD DR. SYAFRUDDIN IBR, SP.B KLINIK LHOKSEUMAWE KRUENG GEUKEH OPTIK NURUL OPTIK TIARA PPK - I TAKENGON PPK I BIREUN

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL TEUKU UMAR NO.62 KEDATON, BANDAR LAMPUNG JL. RAYA JUBAN MERBAU MATARAM. LAMPUNG SELATAN JL. SRIBAWONO, WAY LAGA, LAMPUNG SELATAN JL DR ARIVAI LAMPUNG JL YOS SUDARSO NO 384 PANJANG BANDAR LAMPUNG JL SELAT MALAKA IV NO :3 PANJANG BANDAR LAMPUNG JL.PRAMUKA NO.88 RAJA BASA JL URIP SUMOHARJO NO : 200 BANDAR LAMPUNG JL. WISMARINI NO : 1 PRINGSEWU JL PAJAJARAN NO : 109 JAGABAYA II BANDAR LAMPUNG JL. DR. A RIVAI NO : 6 BANDAR LAMPUNG JL. A, YANI METRO JL RAYA KEDATON NO 14 B KALIANDA LAMSEL JL LINTAS TIMUR MATARAM MARGA SUKADANA JL JEND SUDIRMAN NO 143 KOTABUMI LAMPUNG UTARA JALAN PROKLAMATOR NO. 89 BANDAR JAYA, LAMPUNG TENGAH JL LINTAS SUMATERA KM 77-TERBANGGI BESAR, LAMPUNG TENGAH JL. LINTAS SUMATERA KM.77 TERBANGGI BESAR LAMPUNG TENGAH RK VIII KEL. MULYA ASRI KEC. TULANG BAWANG TENGAH JL JEND SUDIRMAN NO 407 KOTABUMI, LAMPUNG UTARA JALAN YOS SUDARSO (DEPAN MARKAS KIMAL LAMPUNG), PROKIMAL DESA MADUKORO KEC. KOTABUMI UTARA JALAN PROKLAMATOR KOMP. TAPIS EMAS NO. 8 BANDAR JAYA KEC. TERBANGGI BESAR BANDARMATARAM - LAMPUNG TENGAH JL. ETANOL TULANG BAWANG UNIT II (LAMPUNG II) KEC TUMIJAJAR KAB TULANG BAWANG TENGAH JL LINTAS SUMATERA DESA BLAMBANGAN, LAMPUNG UTARA JL JEND SUDIRMAN JL LINTAS SUMATERA-BANDAR AGUNG, LAMPUNG TENGAH KEC BARADATU KAB WAY KANAN DSN GUNUNG SUGIH, LAMPUNG TENGAH BANDARMATARAM LAMPUNG TENGAH DSN KARANG ANYAR, LAMPUNG TENGAH JL LINTAS RAWA JITU TULANG BAWANG, KAMPUNG MAKARTITAMA KEC. GEDUNG AJI BARU,TULANG BAWANG KECAMATAN TULANG BAWANG TENGAH KP SIMBAR BARINGIN-LAMPUNG TENGAH JALAN ETHANOL UNIT II, TULANG BAWANG JL. LINTAS SUMATERA-YUKUM JAYA KM.65 BANDAR JAYA JL JEND SUDIRMAN NO. 2 KOTABUMI, LAMPUNG UTARA JL LINTAS SUMATERA KAMPUNG TERBANGGI AGUNG KEC.GUNUNG SUGIH LAMPUNG TENGAH JL T M ZEIN NO 1E JL. REL KERETA API NO. 27 GULUMPANG SULU TIMUR DUSUN KREUNGTUAN DESA SEUMANAH JAYA KECAMATAN RANTAU PEUREULAK JL. H. AGUS SALIM NO. 20 GAMPONG BLANG KOTA LANGSA JL. B.ACEH-MEDAN KEC. IDI RAYEUK JL KESEHATAN KEC. KARANG BARU JL A. YANI NO 1E/10 KEL GP JAWA KEC LANGSA KOTA JL CHIK DI TIRO KOMPLEKS DINAS KESEHATAN LANGSA JL. JEND SUDIRMAN NO. 12 KOTA LANGSA JL JEND A. YANI NO 19 C LANGSA JL. AHMAD YANI NO. 19C LANGSA

RANTAU SELAMAT (BAYAN) RANTAU- UPAH ACEH TAMIANG JL KESEHATAN DS BLANG PAUH SA KUTA BINJEI DS PAHLAWAN MEDANG ARA KEC KARANG BARU JL PUSKESMAS NO 10 DESA KOTA LINTANG KEC KUALA SIMPANG DESA ALUR CUCUR ACEH TAMIANG KECAMATAN RANTAU PANJANG PEUREULAK JLN. T.M. BACHRUM NO. 1 LANGSA JL. MEDAN BANDA ACEH IDI RAYEUK JL GARUDA NO 01 KEBUN BARU LANGSA JL.LISTRIK NO. 24TEUMPOK TEUNGOH LHOKSEUMAWE JL DARUSSALAM NO 49E LHOKSEUMAWE JL. PASAR INPRES NO.1-3 LHOKSEUMAWE JL. SAMUDERA NO. 17 LHOKSEUMAWE JL. DARUSSALAM LHOKSEUMAWE JL. SAMUDERA NO.17 LHOKSEUMAWE JL. HJ.LIMPA NO.3 KUTABLANG LHOKSEUMAWE JL. PASAR INPRES NO.1-3 LHOKSEUMAWE JL. LISTRIK NO. 24 LHOKSEUMAWE JL RAMAI SIMPANG IV NO.3 KRUENG GEUKUH KEC.DEWANTARA JL. PERDAGANGAN NO. 63 GAMPONG PUSONG BARU KEC.BANDA SAKTI KOTA LHOKSEUMAWE JL PERDAGANGAN NO 77/103 LHOKSEUMAWE JL.YOS SUDARSO GANG WAJIB SENYUM NO.88 TAKENGON JL.MEDAN-B.ACEH NO. 105 DESA MNS.BLANG BIREUEN

Page 25 of 60

KOTA LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE LHOKSEUMAWE MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADIUN MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MADURA MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG

A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00 A00 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N07 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 N09 L06 L06 L06 L06 L06 L06

NO PPK 05096 04893 00140 06209 04483 03794 03984 04734 06894 07263 04196 05520 02608 01911 04195 02610 07313 06342 07303 05549 01925 01909 05050 07280 04903 05167 05097 05051 01919 04942 05098 05099 05521 05165 05056 05100 05101 05102 04941 05166 05103 04779 04831 05104 01920 05105 07262 06687 05934 05045 06658 05935 04481 01952 01949 01950 04014 04062 01951 06859 06047 03987 03785 05503 04015 01945 01943 04753 06958 01953 01521 06185 03166 03167 06729 01533

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NAMA PPK ALAMAT PPK I- LHOKSUKON JL. TGK. CHIK DITUNONG GAMPONG KUTA LHOKSUKON KEC.LHOKSUKON PPK I-RSU MALAHAYATI BIREUEN JL MEDAN BANDA ACEH NO 100M BIREUEN PUSKESMAS LHOKSUKON JL. DIPONEGORO NO. 1 LHOKSUKON RS PALANG MERAH INDONESIA CABANG ACEH UTARA JL. SAMUDERA LHOKSEUMAWE RSU BUNDA JL DARUSSALAM NO 16 LHOKSEUMAWE RSU KASIH IBU JL MERDEKA NO 17 LHOKSEUMAWE RSU YAYASAN BUNGA MELATI JL SAMUDRA BARU NO 3 LHOKSEUMAWE TIAS OPTIK JL DARUSSALAM NO. 2B LHOKSEUMAWE YAYASAN KESEHATAN ARUN JL. PLAJU KOMPLEK PERUMAHAN PT. ARUN NGL BATUPHAT LHOKSEUMAWE BP MITRA 42 PACITAN JL KA POSONG NO 22 TANJUNGSARI PACITAN BP. BHAKTI RAHAYU JL MH. THAMRIN NO 99 MADIUN (UTARA POS POLISI KLEGEN) DR ERLINA SRI ORBANINGWATI JL CEMPAKA NO 30-A CARUBAN KEC MEJAYAN DR NANIEK JULIANY JL AHMAD YANI NO 41MAGETAN (DEPAN SMP 3 MAGETAN) DR. PUJIONO JL. SUKOWATI NO.2 DSN.DUNGUSDS.KARANG ASRINGAWI KLINIK FAJAR DATARI JL. BATORO KATONG NO.20 PONOROGO LAB SARANA MEDIKA JL P SUDIRMAN 43 MADIUN OPTIK NUSA JL RAYA NGAWI NO 12 DS MALANG RT/RW 03/02 KEC MAOSPATI MAGETAN OPTIK PRANOTO JL BASUKI RAHMAT PERTOKOAN NO 3-4 RT 01/01 KARANGGENENG KEL MARGOMULYO OPTIK PRANOTO MADIUN JL KOL MAHARDI NO 2-A PANGONGANGAN MANGUHARJO MADIUN OPTIK SINAR JL AHMAD YANI NO 82 KEL PACITAN KEC PACITAN KOTA PACITAN JAWA TIMUR OPTIK TASIKMALAYA JL. PAHLAWAN NO.91 MADIUN POLIKLINIK PANTI BAGIJA JL. BILITON NO.15 MADIUN PUSKESMAS DOLOPO (BANGUNSARI) JL. PANJANG PUNJUNG KEL. BANGUNSARI KEC DOLOPO KAB MADIUN PUSKESMAS ARJOSARI PACITAN JL ARJOSARI-NAWANGAN KM.2 DS JATIMALANG PACITAN PUSKESMAS BALEREJO JL. RAYA MADIUN-SURABAYA NO.82 KAB.MADIUN PUSKESMAS BRINGIN NGAWI DS BERO KEC BRINGIN NGAWI PUSKESMAS DONOROJO PACITAN DUKUH DRUJU RT.1 RW 1 DS DONOROJO PACITAN PUSKESMAS GEGER JL. RAYA MADIUN-PONOROGO NO.58 GEGER KAB MADIUN PUSKESMAS JETIS PONOROGO JL. JEND. SUDIRMAN 76 JETIS PUSKESMAS KARANGJATI JL. RAYA CARUBAN-NGAWI NO.03 NGAWI PUSKESMAS KEBONAGUNG PACITAN DSN. KRAJAN RT.1 RW.1 DS KEBON AGUNG PACITAN PUSKESMAS KEDUNGBENDO PACITAN JL. RAYA PONOROGO-PACITAN KM 20 KEC ARJOSARI PACITAN PUSKESMAS KREBET MADIUN JL RY GAWANG UTARA NO 55 DS KREBET KEC PILANGKENCENG PUSKESMAS KWADUNGAN NGAWI JL SOKO-KWADUNGAN DS WAROKKALONG NGAWI PUSKESMAS MADIUN (NGLAMES) JL. PUSKESMAS NO. 9 NGLAMES KEC. MADIUN KAB. MADIUN PUSKESMAS NAWANGAN PACITAN JL. RAYA NAWANGAN PACITAN PUSKESMAS NGADIROJO PACITAN RT.05 RW.04 DS COKROKEMBANG KEC.NGADIROJO PACITAN PUSKESMAS PACITAN JL. GRINDULU NO. 33 PACITAN PUSKESMAS PADAS JL. RAYA NGAWI-CARUBAN NO.38 NGAWI PUSKESMAS PANGKUR NGAWI DS PANGKUR KEC PANGKUR KAB NGAWI PUSKESMAS PRINGKUKU PACITAN JL TUMPAK RINJING KM 22 DS NGADIREJAN KEC PRINGKUKU PACITAN PUSKESMAS PULUNG JL. DR. SUTOMO NO.31 PULUNG KAB.PONOROGO PUSKESMAS SARADAN JL. RAYA SARADAN MADIUN PUSKESMAS SUDIMORO PACITAN JL. RAYA SUDIMORO PACITAN PUSKESMAS TANJUNGSARI PACITAN JL.. P SUDIRMAN 67 TANJUNGSARI PACITAN PUSKESMAS TEGALOMBO PACITAN JL RAYA PACITAN-PONOROGO KM 24 DS KEBONDALEM PACITAN PUSKESMAS TULAKAN PACITAN JL BUNGUR-LOROK KEC TULAKAN KAB PACITAN RSUD DR SAYIDIMAN MAGETAN JL PAHLAWAN NO 2 MAGETAN RSUD KABUPATEN PACITAN JL.AHMAD YANI N0.51 PACITAN RSUD. DR. SOEROTO NGAWI JL. DR. WAHIDIN NO. 27 NGAWI RSUP DR SOEDHONO MADIUN JL DR SOETOMO NO 59 MADIUN APOTIK KIMIA FARMA 163 JL JOKOTOLE NO. 4 KAB. BANGKALAN APOTIK KIMIA FARMA PT JL.TRUNOJOYO NO. 92 KAB. PAMEKASAN APOTIK MUAFARMA JL. VETERAN NO.1 SUMENEP APOTIK MUAGIRI III JL. A. YANI NO.1 BANGKALAN APOTIK PRADITA JL. KARTINI NO.7 BANGKALAN APOTIK PRIMA JL. DR.WAHIDIN NO.47 SUMENEP APOTIK PRIMA JL. DR. WAHIDIN NO.47 SUMENEP APOTIK SETIA JL. KESEHATAN PAMEKASAN DR IMELDA KRISNASARI JL LETNAN RAMLI III/2 SUMENEP DR INTAN RETNOSARI JL JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO 7 A DR SURYATI JL RAYA BANYU ACU BANGKALAN DR WIDYA KURNIA JL JOKOTOLE GG V NO 22 A PAMEKASAN DR YULIA MAYASIN, SE JL PANGLIMA SUDIRMAN 109 DR. H. FITRIL AKBAR JL. KAPTEN TISAN NO.328 SUMENEP DR. R ARIE YANUAR JL. STADION 89 PAMEKASAN DR. SURYATI JL. RAYA KAMAL BANGKALAN DRG.R SRI ROCHANI JL. RAYA TLANAKAN PAMEKASAN DRG.SOEVRIENI EKA BODIARTI JL.PINTU GERBANG NO.136 PAMEKASAN PUSKESMAS KOTA JL. TEUKU UMAR NO.1 BANGKALAN BP JAMSOSTEK JL PANCA ARGA MASJID PAKELAN MAGELANG BP PURUHITA HAELTH CENTER JL KH DALHAR NO 207 MUNTILAN DR ARTIYONO SIMPANG TIGA KRANGGAN TEMANGGUNG DR BAMBANG HENDRO JL MARON KEDU TEMANGGUNG DR BOY RAMURTHI JL RAYA MAGELANG PURWOREJO BANJARAN DR BUDI HANDOYO TEGAL TIMUR NO 8 KUTOARJO

Page 26 of 60

KOTA MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAGELANG MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAJALAYA MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR

L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 L06 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 K12 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00

NO PPK 01525 04877 01535 05205 01526 07155 01520 03163 01523 01534 01527 03758 03759 06334 03788 05916 06055 07041 07036 06471 03923 05915 04879 04878 07037 06053 06054 03787 03922 01538 01537 01541 07374 06151 1000000000002 1000000000001 06056 05695 03443 06989 01177 05477 01190 04593 05171 01187 01216 01222 01199 06535 03442 01210 03861 04147 06295 06569 04646 06425 05979 06991 03446 01276 03438 06923 0900000000038 04123 01235 01234 02349 06788 04412 05195 02352 02350 03739 07416

NAMA PPK DR BUDI SETIAWAN DR DONY PRIHARTANTO DR ENDANG DWI LESTARI DR ENDANG RAHMANTI DR HENDRAWAN SA DR HERMANU KUSUMA WIDODO DR IKHSAN SYARIF DR MACHFUDZ DR SASONGKO DR WATI DR. ARIFIN NOTO PRAWIRO DRG ADJHADRI PURUHITA I DRG ADJHADRI PURUHITA II DRG ASROFI DRG DEWIYANI KUNTJORO DRG EDHI SUTJIPTO DRG JAUHARI MURSID DRG SRI RAHAYU DRG SRI REDJEKI KLINIK PKU MUHAMMADIYAH OPTIK AKUR OPTIK ISMAIL OPTIK JAGO OPTIK KINANTI OPTIK LYRA OPTIK SAMBAS MAGELANG OPTIK SAMBAS PURWOREJO PUSKESMAS GRABAG I RST DR SOEDJONO RSU TEMANGGUNG RSU TIDAR MAGELANG RSU WONOSOBO RSUD MUNTILAN KABUPATEN MAGELANG RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO RSUD TEMANGGUNG RSUD WONOSOBO SRI SUTJIATI APOTEK PALASARI APOTEK SINDANG SARI BANDUNG OPTIKAL BKKM BP ARAFAH BP MEDIKA PRATAMA II BP MEDIKA PRATAMA III BP. ELTIGIP DR ANNA PERTIWI SUDARTO DR ATJEP ENTJUN LESMANA DR DEDE HIDAYAT DR EVI RUFAIDA DR GIGI APOTEK HAEKAL FARMA DR H T NANANG SUMARTHA DR HJ SRI SUGIHARTI DR ROIS IMRON AMRULLAH DR Y ISMAYANTI DR. H. KOSIM SYARIEF, MKM DR. ISYE HENDRIYANI DRG ROSSY ROSMARLISSA KLINIK AVIATI BOJONGSOANG KLINIK AVIATI CICALENGKA KLINIK IBNU SINA OPTIK INTI KASOEM PKM CIMALAKA PKM JATINANGOR RS AMC RS AMC (TRAUMA CENTRE) RS SARTIKA ASIH RSUD MAJALAYA RSUD SUMEDANG APOTEK KIMIA FARMA APOTEK LESTARI AMANAH APOTEK MAPPANYUKKI FARMA APOTEK MATURA INDAH APOTEK RSUD HAJI APOTEK WIJAYA KUSUMA BKIA MARTHA SONDE BP BHAYANGKARA POLMAN

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL KOL SOEGIONO NO 71 PURWOREJO JL JEND SUDIRMAN NOMOR 22 PURWOREJO JL DR SOETOMO NO 67 TEMANGGUNG JL. PEMUDA NO. 97 MAGELANG JL KAUMAN NO 7 WONOSOBO JL PASAR NO.2 BLABAK JL TENTARA PELAJAR MUNTILAN TANJUNGANOM MERTOYUDAN MAGELANG JL. RAYA SECANG SANDANG SARI MAGELANG JL TENTARA PELAJAR NO 1 TEMANGGUNG JL. BAMBU SUGENG WONOSOBO JL KH DALHAR NO 207 MUNTILAN JL SAWO PERUM KALINEGORO MERTOYUDAN MAGELANG JL PERINTIS KEMERDEKAAN 11 JURANG JL PONGGOL II GRABAG MAGELANG JL P DIPONEGORO NO 123 KUTOARJO JL BAMBANG SUGENG KM 02 MIROMBO JL PASAR NO 2 BLABAK JL KOL SOEGIONO NO. 54 JL WONOSOBO-KERTEK KM4 SAYANGAN SUDUNGDEWO KERTEK JL PEMUDA NO 67 MAGELANG JL PEMUDA NO 76 DS SEDAYU MUNTILAN MAGELANG JL BANYUURIP NOMOR 18 PURWOREJO JL MAYJEND BAMBANG SUGENG METRO SQUARE C12 SUMBERRETO MERTOYUDAN JL PEMUDA NO 84 KEL PANJANGMGL UTARA JL VETERAN BLOK A KAVLING IV PLAZA JL PAGERGUNUNG GRABAG MAGELANG JL RS DR SOEDJONO MAGELANG JL DR SOETOMO NO 67 TEMANGGUNG JL TIDAR NO. 31A MAGELANG JL RSU NO 1 WONOSOBO JL. KARTINI NO. 13 MUNTILAN JL. SUDIRMAN NO. 60 JL DR SOETOMO NO 67 TEMANGGUNG JL RUMAH SAKIT NO 1 KARANG KAJEN TIMUR NO. 105 JL PANGERAN GEUSAN ULUN NO 55 SUMEDANG SELATAN JL. CIPAKU NO 35 MAJALAYA BANDUNG JL P. GEUSAN ULUN NO 86 SUMEDANG KOTA JL. RAYA BANDUNG CICALENGKA KM 27 PARAKAN MUNCANG JL RAYA ARJASARI RT 06 RW 12 RUKO BATUKARUT REGENCY, ARJASARI - BANJARAN JL DANGDEUR TIMUR NO 80 RT 01/07 JELEGONG RANCAEKEK BANDUNG JL RAYA BANJARAN NO 576 (DEPAN PT FENG TAY) BANDUNG JL PARAKAN MUNCANG, GRIYA PRIMA ALAM ASRI NO B-2 SINDANGPAKUAN - CIMANGGUNG JL RAYA TANJUNGSARI NO 374 (DEPAN DIKBUD) TANJUNGSARI-SUMEDANG JL RAYA DAYEUHKOLOT NO 335 (APT PRAMITA)DAYEUHKOLOT BDG JL STASION NO 3 MAJALAYA BANDUNG JL ADIPATI KERTAMANAH NO 45 B RT 05 RW 17 BALEENDAH JL. RAYA BANJARAN KM 11 KULALET-BALEENDAH KABUPATEN BANDUNG APOTEK PERMATA RAYA, JL MOCH.TOHA NO 7 CIBIUK PASAWAHAN JL KOPO SAYATI NO 221 KOPO BDG APOTEK PURBAJAYA JL. TERUSAN KOPO NO.72 KM 13,5 KATAPANG DEPAN KANTOR POS KATAPANG APOTEK PAJAJI, JL P.GEUSAN ULUN NO 176 SUMEDANG JL. RAYA LASWI NO. 814 MAGUNG CIPARAY JL. RAYA BANJARAN- PANGALENGAN KM 22,5 CIPINANG-CIMAUNG KABUPATEN BANDUNG APOTEK PURBAJAYA JL. TERUSAN KOPO NO. 72 KM 13.5 KATAPANG DEPAN KANTOR POS KATAPANG JL. TERUSAN BOJONGSOANG NO 22 RT 02/11 KP CIPURUT - BOJONGSOANG JL RAYA BARAT NO. 72 CICALENGKA JLN RAYA RANCAEKEK MAJALAYA KP SUKARAJA 03/08 SOLOKAN JERUK JL TERUSAN BUAH BATU NO 58 BANDUNG JL TANJUNG KERTA NO 72 CIMALAKA SUMEDANG JL RAYA CIKERUH NO 234 SUMEDANG JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK BANDUNG JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK JL MOH TOHA NO 369 BANDUNG JL CIPAKU NO 87 MAJALAYA JL PALASARI NO 80 SUMEDANG JL DR RATULANGI NO 81 JALAN PERSATUAN RAYA NO.56 SINJAI JL ANDI MAPPANYUKKI NO 14 JL URIP SUMOHARJO NO 47 JL DG NGEPPE NO 14 JL ST ALAUDDIN NO 110 JL ABDULLAH DG SIRUA LR 6 NO 3 JL. DR RATULANGI NO 17

Page 27 of 60

KOTA MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR

W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00

NO PPK 06787 07520 03968 06228 04765 04306 05034 07197 04678 07534 04762 07193 06797 07264 05346 02339 07521 02341 06792 06106 04750 05196 06758 04308 06790 06596 04748 06789 07323 03385 04900 06611 06107 02913 07103 06635 04249 02912 04411 03417 06452 06419 04095 04906 04413 02335 02337 02336 07471 06165 06843 06842 02355 07533 04763 04766 04677 06171 03382 07194 07322 02342 05417 02920 02915 02357 02359 03738 02360 02358 06746 04749 94749 07195 05478

NAMA PPK DR ALIAWATI ALBEK DR AMIS RIFAI DR FENDY DWI MARTYONO DR H AHMADY, M.KES DR H HAZNAM KAHARUDIN DR H JAMAL SAHIL MKES DR HELMY JUSUF DR HJ ANDI NUR ABADI DR HJ ERY NURNAWATY DR M AKBAR PRIYONO DR MUH AMRULLAH SKED DR MUH NUR TANGSI DR SUKMAWATI ABDUH DR SUKMAWATY(HERONA) DR SURIANI ALIMUDDIN DR VERRA RUDI MAMAHIT DRG M SABIRUDDIN DRG ASNIWATI IDRIS MARS DRG BUSTAMIN BASO TABA, MARS DRG DAMARIS LINTIN DRG H MAWARDI, M.KES DRG HJ A ERNAWATI MARS DRG HJ FAUZIAH F - PINRANG DRG HJ MEGAWATI WAHAB DRG HJ RATNA SAID DRG IIS SITI AISYAH DRG MARYUNIATI DRG MUHAMMAD ARFAH DRG NIRWANA AS DRG RATNAWATY HASAN DRG SJAFRUDDIN MARMIN HEALTH AND NUTRITION CLINIC KLINIK ADDARAEN NURSYIFA KLINIK ALIYYAH KLINIK BKKM-DINKES KLINIK GRANIYA KLINIK HUSA INDAH (DR. HJ.MUJI ISWANTY,SH) KLINIK MALLIHAH KLINIK MAPPANYUKKI (UMUM-GIGI) KLINIK MATURA INDAH KLINIK NORMA HUSADA KLINIK PT. SEMEN BOSOWA MAROS KLINIK SASQIA KLINIK SOPHIARA KLINIK SPESIALIS PROF DR BACHTIAR RAZAK KLINIK YAKATEKAI BARUKANG KLINIK YAKATEKAI KIMA KLINIK YAKATEKAI PETTARANI LA ODE HAMZAH RAHMAT DR MIFTA MEDICAL CLINIK OPTIK HOKKY OPTIK MENTARI CARE OPTIK OMEGA OPTIK SURYA PKM TINGGIMONCONG MALINO POLI GIGI RSUD BULUKUMBA POLI GIGI RSUD TENRIAWARU BONE POLIKLINIK GIGI RSUD LASINRANG PPK - I PROF DR SABBELE NR. PHK PPK 1-RSU HAJI PPK I - RSUD MAMUJU PPK I GIGI - RSUD LAMMADUKELLENG WAJO PROF DR DRG HASANUDDIN MSC PUSKESMAS ANTANG PUSKESMAS BALOCCI PUSKESMAS BIRA PUSKESMAS BUNGORO PUSKESMAS KALABBIRANG PUSKESMAS MANDAI PUSKESMAS MINASATENE PUSKESMAS TARAWEANG RS DR M YASIN BONE RS IBNU SINA RS IBNU SINA RS ISLAM FAISAL MAKASSAR RSIA SITTI KHADIJAH I

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JLN PERSATUAN RAYA NO 56 KAB SINJAI JLN JEND SUDIRMAN KECAMATAN BARRU JL AIRPORT HASANUDDIN NO 3 JL POROS MAMUJU (KOMPLEKS TERMINAL MAMUJU) SUL-BAR JL ORDE BARU NO 2 KABUPATEN BONE JL LAHALEDE NO 93 PAREPARE JL GOA RIA NO 106 SUDIANG JLN KEMAKMURAN NO 31A (APOTEK SHINTA) JL ANDI MAKKASAU NO 204 PINRANG JLN MANGGA NO. 57 KABUPATEN BANTAENG JL BUNG TOMO NO 9 KABUPATEN BULUKUMBA PER/015/042011 BTN BUMI LONTARA INDAH NO 6 JL SILIWANGI NO 27 PARE-PARE JL ANDI MALLOMBASANG NO 10 SUMIGO KOMP PESONA MUTIARA INDAH SUNGGUMINASA JLN PASAR SENTRAL NO. 5 BARRU JL ANUANG NO 181 JL ANGGREK NO 11 BONTOSUNGGU JL URIP SUMOHARJO NO 47 (KLINIK MATURA INDAH) JL BATUA RAYA KOMPLEKS BATARA MAS NO 5A JL PETTARANI KOMP NEW ZAMRUD BLOK C NO 18 JLN JEND SUDIRMAN JL BAU MASSEPE NO 408 PARE-PARE JL BUNG TOMO JLN YOS SUDARSO NO 48 KAB BONE JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 235 SUDIANG JL PERSATUAN RAYA NO 56 SAMPING BANK SULSEL A. ABD. MUIS NO. 90 WATANSOPPENG JL MALINO NO 6 SUNGGUMINASA KABUPATEN GOWA JL PETTARANI KOMPLEKS NEW ZAMRUD BLOK D 22 JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 8 KOMP RUKO ANTARA NO 25 JL SLT. ALAUDDIN NO 395 JL CUMI-CUMI NO 26 JL WIJAYA KUSUMA RAYA NO 2 MAKASSAR JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 12 KOMP PERUM GRIYA JL ANDI MAPPA OUDANG NO H 14 JL KUMALA NO 99 JL ANDI MAPPANYUKKI NO 123 MAKASSAR JL URIP SUMOHARJO NO 47 JL JEND SUDIRMAN NO 5 TAKALAR DESA BARUGA KEC BANTIMURUNG MAROS JL ANUANG NO 181 JL ANTANG RAYA NO 49 F JL ANDI MAPPANYUKKI NO 14 JL BARUKANG N0 31 JL KIMA RAYA (SAMPING KANTOR PEGADAIAN) JL PETTARANI RUKO ZAMRUD BLOK E NO 11 JL YOS SUDARSO 66, APT SIMPATI FARMA JLN JEND AHMAD YANI NO 100 POLMAN SUL-BAR JL MONGONSIDI NO 106 MAKASSAR JL VETERAN UTARA NO 340 MAKASSAR JL. GUNUNG LOMPOBATTANG NO 21 MAKASSAR JL G BAWAKARAENG NO 18A MAKASSAR JLN POROS MAKASSAR MALINO JL SRIKAYA BULUKUMBA JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO NO.12 KAB.BONE JL MACAN NO 9 KABUPATEN PINRANG JLN URIP SUMIHARJO MAKASSAR JL DG NGEPPE NO 14 JALAN KURUNGAN BASSI NO 33 MAMUJU JL KARTIKA CHANDRA KIRANA KABUPATEN WAJO JL ST ALAUDDIN NO 110 JL ANTANG RAYA NO 43 MAKASSAR JL BULUSARAUNG KEL BALEANGIN KEC BALOCCI JL IR SUTAMI NO 128 KECAMATAN BUNGORO KAB PANGKEP JL BONTOA DALAM NO 4 KEC MINASATENE MANDAI MAROS KEC MINASATENE KAB PANGKEP DESA TARAWEANG KAB PANGKEP JLN YOS SUDARSO WATAMPONE (0481) 21082 JL URIP SUMOHARJO NO 264 JL URIP SUMOHARJO NO 264 JALAN ANDI PANGERAN PETTARANI MAKASSAR JL R A KARTINI NO 15-17

Page 28 of 60

KOTA MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MAKASSAR MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG MALANG

W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 W00 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02 N02

NO PPK 04700 04764 03503 07192 03501 93501 07196 06786 04676 94676 07104 03502 04767 94767 04901 94901 07470 07472 03754 06217 01758 07152 01771 06850 01752 01767 01781 03664 01765 01772 01764 01775 02611 01762 04937 02613 01763 01755 01756 01759 01779 04938 01789 01793 06229 06318 03688 03687 01800 01776 06993 01780 05919 07360 07298 01784 01786 01790 01754 01770 07572 03722 01753 07527 07389 05656 07406 07571 01798 05193 1000000000011 1000000000013 06938 1000000000012 06218 03686

NAMA PPK RSUD ANDI MAKASSAU RSUD BULUKUMBA RSUD HAJI MAKASSAR RSUD KABUPATEN SINJAI RSUD LABUANG BAJI RSUD LABUANG BAJI RSUD LAMADDUKKELLENG RSUD LANTO DG PASEWANG KAB JENEPONTO RSUD LASINRANG PINRANG RSUD LASINRANG PINRANG RSUD MAMUJU SULBAR RSUD PANGKEP RSUD TENRIAWARU KABUPATEN BONE RSUD TENRIAWARU KABUPATEN BONE RSUP DAYA RSUP DAYA SIMPATI FARMA APOTEK SWEETA ARTSIANA DRG APOTIK "BROMO" AS'ADAH RAHMI BP / RB. "NUSANTARA" BP NAYAKA HUSADA 02 BP. MITRA TEJA HUSADA BP. NAYAKA ERA HUSADA DR SRI RAHATI DR WIDYA DAMAYANTI DR. AMALIA IKA WARDHANI DR. AMAN TEGUH PRIBADI DR. BAMBANG PRIJADI, MS DR. EMMY HERAWATI, SP.PK DR. ENI SUPRAPTI DR. ERNI INDRIATI DWI UTAMI DR. I PUTU ADI SANTOSO DR. IRMA SUSWATI DR. LYDIA PUTRI DR. MARIA REGINA KWANDANG DR. SRI HAYATI DR. SUHARTATIK, MARS DR. TUTI HARIYANTO, MARS DR. WULANDARTI WIEN WIJAYANTI DR.IDA BAGUS DIKSANANDA DRG. ASRIL HALIM DRG. INDIYAH SOEBAGYO DRG. SRI PRASNORINI DRG.EKKY TRI DARMAWAN DRG.JOSEPHINE NOVITA WARDHANI GAJAH MADA OPTIC INTERKONTINENTAL OPTIC INTERNATIONAL OPTIC KLINIK BLK SINGOSARI KLINIK DEKSA MEDIKA KLINIK RAWAT INAP MUHAMMADIYAH LABORATORIUM KLINIK PATTIMURA LABORATORIUM KLINIK SIMA OPTIK FIRSTTOLIA POLI GIGI PUSKESMAS DAMPIT POLI GIGI RB. "NUSANTARA" POLI GIGI RB.MUHAMMADIYAH POLI UMUM PUSKESMAS DAMPIT POLI UMUM RB.MUHAMMADIYAH POLIKLINIK WIDYA HUSADA PUSKESMAS LAWANG RB."KARYATIN" RS. BEN MARI RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU RSIA PURI BUNDA MALANG RSIA. MELATI HUSADA RSU. PRASETYA HUSADA RSUD SYAIFUL ANWAR RUMAH SAKIT ISLAM MALANG "UNISMA" RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYA RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA UPTD PUSKESMAS TUREN VISTA OPTIC

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL NURUSSAMAWATI PAREPARE JL SRIKAYA BULUKUMBA JL DG NGEPPE NO 14 MAKASSAR JALAN JEND SUDIRMAN NO 47 JL DR RATULANGI NO 81 JL DR RATULANGI NO 81 JL KARTIKA CHANDRA KIRANA KABUPATEN WAJO JALAN KESEHATAN NO 8 BONTOSUNGGU KOTA JENEPONTO JL MACAN NO 9 KABUPATEN PINRANG JL MACAN NO 9 KABUPATEN PINRANG JL KURUNGAN BASSI 33 MAMUJU JL ST HASANUDDIN KABUPATEN PANGKEP JL DR W S HUSODO NO 12 KABUPATEN BONE JL DR W S HUSODO NO 12 KABUPATEN BONE JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 14 JL PERINTIS KEMERDEKAAN JL YOS SUDARSO JL YOS SUDARSO 66, APT SIMPATI FARMA JL. BROMO NO.7 MALANG RUKO KEPANJEN CENTER JL.KAWI NO.37 KEPANJEN - MALANG JL. K.H. AGUS SALIM NO.85 KEPANJEN JL RAYA PAKIS KEMBAR NO 174 A JL.HAMID RUSDI NO.45 MALANG JL.TENAGA BARU 2B KAV 11 JL. SAMADI NO.65 BATU - MALANG JL. BESAR IJEN NO.91A MALANG JL. RAYA MENDIT TIMUR NO.16/JL.TAMAN SULFAT IX-8 MALANG JL. MERGAN NO.42 SUKUN MALANG JL. DANAU BRATAN H2.A1 MALANG JL. S. SUPRIYADI 47 (DEKAT KEPUH GG.V) MALANG PERUM.KOTALAMA INDAH KAV.6 JL.KOL.SUGIONO GG X KEL. CIPTOMULYO,KEC.SUKUN MALANG JL. SEKAR GADUNG NO.2 BANJARARUM SINGOSARI JL KSATRIA NO 3 (UTARA STADION BATU) MALANG JL. RAYA TLOGOMAS III/57 DINOYO - MALANG JL. DR. WAHIDIN NO.3 LAWANG - MALANG RUKO BUKIT BARISAN JL.BUKIT BARISAN NO.1 KAV.7 MALANG JL.BRATAN TIMUR I A2 MALANG JL. DIPONEGORO NO.9 GONDANGLEGI - MALANG JL. KAWI NO.25 KEPANJEN - MALANG JL. BIMA SAKTI I/39 LAWANG - MALANG JL. KEPURHARJO NO. 62 KARANGPLOSO JL. DR. WAHIDIN NO.3 LAWANG - MALANG APOTIK KIMIA FARMA JL.TUMENGGUNG SURYO NO.25 KLOJEN KOTA MALANG JL. RAYA DIENG NO.23 MALANG JL.DIPONEGORO NO.2 (APOTIK LAWANG)LAWANG-MALANG JL.DIPONEGORO NO 93 BATU JL.KH AGUS SALIM NO.188 GAJAH MADA PLAZA JL. SUKARYO WIRYO PRANOTO NO.2F JL. SUKARYO WIRYO PRANOTO NO.10 MALANG JL. RAYA SINGOSARI - MALANG KALPALTARU NO. 39 MALANG JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.203 SUMBERPUCUNG JL. PATTIMURA NO.17 MALANG JL.TANGKUBAN PERAHU 14 JL. BASUKI RAHMAT NO. 56 JL. SEMERU SELATAN NO.4 DAMPIT MALANG JL. K.H. AGUS SALIM NO.85 KEPANJEN JL. AHMAD YANI NO.165 MALANG JL. SEMERU SELATAN NO.4 DAMPIT MALANG JL. ACHMAD YANI NO.165/BKIA MUHAMMADIYAH JL. SUDIMORO NO 16 JL. KARTINI LAWANG JL. RAYA BAKALAN - BULULAWANG MALANG JL. RAYA KENDAL PAYAK NO.17 PAKISAJI JL. RA KARTINI NO 1 JL. SIMPANG SULFAT UTARA 60 A MALANG JL. KAWI NO. 32-34 JL. RAYA NGIJO NO.25 KARANG PLOSO JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO MALANG JL.MAYJEN HARYONO NO.139 MALANG JL.RAYA MONDOROKO KM 9 SINGOSARI MALANG JL.KEBALEN WETAN NO.8 JL.BANJARARUM SELATAN NO 3 MONDOROKO - MALANG JL.BANJARARUM SELATAN NO 3 MONDOROKO-SINGOSARI MALANG JL.PANGLIMA SUDIRMAN NO 102 TUREN-MALANG JL. SUKARYO WIRYO PRANOTO NO.31 A

Page 29 of 60

KOTA MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MALUKU MANGGA DUA MANGGA DUA MANGGA DUA MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN

000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 000 J15 J15 J15 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00

NO PPK 07418 06695 07417 04715 07422 02429 02428 03799 02423 05449 06694 06855 07326 07514 06856 02424 05599 05448 06025 02430 06167 06691 07420 06100 06692 04717 07421 04716 04713 07419 07327 03800 02426 02425 06693 07441 05702 05704 03309 04574 03308 03307 06494 03306 04093 06579 04211 03300 03299 03033 03703 06017 04002 04576 07266 04580 05957 05526 06015 06578 03078 03302 06018 04780 03039 07265 03696 05349 04213 04212 05958 06371 03312 03314 04217 03315

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NAMA PPK ALAMAT APOTEK BERKAT JL. LEO WATTIMENA PASSO APOTEK ELYANA NAMLEA JL. FLAMBOYAN NAMLEA APOTEK GRACE JL. JEND SUDIRMAN LANGGUR APOTIK CAHAYA FARMA JL. A.Y.PATTY NO.85 AMBON APOTIK HIDAYAH FARMA JL. FLAMBOYAN APOTIK KIMIA FARMA JL DR KAYADOE APOTIK VITA FARMA JL. RIJALI - AMBON DR AHMAD RIVAI AMBON JL AM SANGAJI NO 36 AMBON DR CHRISS RELMASIRA JL. ANTHONY RHEEBOK AMBON DR I KOMANG SUWIRTA JL WAILOLA X BULA DR M RAMDHANI JL. FLAMBOYAN DR NY K NOTANUBUN, M.KES JL. JEND. SUDIRMAN OHOIBUN MALUKU TENGGARA DR SINTJE TJENGNIS JL. LEO WATTIMENA PASSO DR. ABDUL RAHMAN GOZALI JL. PALA NO.2 (DEPAN PELABUHAN SLAMET RIYADI) DRG IRVAN DAMMAR, S.KG JL PALA NO 2 RT003/002 DRG MURPHY KAIHATU JL. TULUKABESSY - AMBON KLINIK SALIN BULA HUSADA JL WAILOLA - BULA KLINIK UMUM & BERSALIN BULA HUSADA JL WAILOLA LABORATORIUM BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU-PARU (BP-4) MALUKU JL IMAM BONJOL OPTIK SEHATI JL DIPONEGORO POLI GIGI RSUD DR M HAULUSSY AMBON JL DR KAYADOE POLI GIGI RSUD KAB BURU JL ANGGREK KAB BURU - NAMLEA POLI SALIN RS HATI KUDUS LANGGUR JL. JEND. SUDIRMAN LANGGUR POLI SALIN RSUD DR M HAULUSSY JL DR KAYADOE POLI SALIN RSUD KAB BURU JL ANGGREK - NAMLEA PULAU BURU POLI UMUM RSU TULEHU JL PAHLAWAN 36 TULEHU PPK I SALIN RS HATIVE JL. LEO WATTIMENA PASSO PPK SALIN RS. BHAKTI RAHAYU JL. AHMAD YANI MALUKU PPK SALIN RSU AL FATAH JL. SULTAN BABULLAH AMBON RS HATI KUDUS LANGGUR JL. JEND SUDIRMAN LANGGUR RS HATIVE - PASSO JL LEO WATTIMENA - PASSO RSU ALFATAH AMBON JL SULTAN BABULLAH NO 2 AMBON RSU BHAKTI RAHAYU JL. AHMAD YANI - AMBON RSUD DR M HAULUSSY JL DR KAYADOE NO AMBON RSUD KABUPATEN BURU JL. ANGGREK-NAMLEA PT. NAYAKA ERA HUSADA JL.RE.MARTADINATA RUKO PERMATA ANCOL BLOK E NO. 35 PADEMANGAN JAK-UT PUSKESMAS KEC PADEMANGAN JL BUDI MULIA RAYA NO 2 (JL AMPERA BESAR) PADEMANGAN JAKARTA UTARA PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI JL MADU NO.10 MANGGA BESAR SELATAN APOTIK ANUGERAH JL GATOT SUBROTO NO 96 B APOTIK ASIA FARMA JL ASIA NO 70 MEDAN APOTIK MEDAN BARU JL ISKANDAR MUDA NO 148 D APOTIK PERMATA SERDANG JL HM YAMIN NO 69/147 APOTIK PRATAMA JL JEND GATOT SUBROTO NO 236 H APOTIK RAYA JL JUANDA BARU APOTIK SARI MUTIARA JL KPT MUSLIM NO.79 MEDAN APOTIK SINAR RAYA JL KAPTEN MUSLIM NO 234 C APOTIK TERATAI JL BRIGJEN KATAMSO NO 585 A BP 1 AZIZI JL KAPT SUMARSONO 74 BP AN-NISA JL GATOT SUBROTO NO 83A BP AVIATY MEDAN JL. JAMIN GINTING NO.2 BP AZIZI JL KAPTEN SUMARSONO NO 74 BP DELIMA JL.BATANG KUIS KEC.PERCUT SEI TUAN BP HARAPAN BUNDA JL POLONIA/JL BALAI DESA NO 7 MEDAN BP HARAPAN BUNDA II JL BRIGJEND ZEIN HAMID KM 7 NO 39 TITI KUNING MEDAN BP MANDIRI PT KERETA API (PERSERO) JL CENDANA NO 2 MEDAN BP MEDAN MEDICAL CENTRE JL AGUS SALIM NO 5 MEDAN BP MILLENIUM JL.KAPTEN MUSLIM NO.85-A MEDAN BP RIZKY JL.GAHARU NO.71 MEDAN BP SUMARSONO JL.KAPTENSUMARSONO NO.107 HELVETIA MEDAN BP/RB DOA MAMA JL UDARA NO 2A KLINIK ADISMA HUSADA I JL. BESAR NO 15 TEMBUNG KLINIK ADISMA HUSADA III JL DARUSALAM NO 10 KLINIK AKSARA JL.AKSARA NO.120 MEDAN KLINIK GRIYA MEDICA CENTRE JL KAPTEN MUSLIM NO 43B KLINIK KURNIA JL. BINJAI KM 8,8 KP LALANG KLINIK MADANI MEDAN JL BESAR NAMORAMBE PSR V TITI KUNING DELI TUA KLINIK SHINTA JL RAMHMADSYAH NO 442/334 MEDAN KLINIK&RB HARAPAN BUNDA 3 JL BRIGJEN KATAMSO NO 440 B MEDAN LAB GATOT SUBROTO JL JEND GATOT SUBROTO NO 86/42 MEDAN LAB KLINIK THAMRIN JL THAMRIN NO 72/38 BB MEDAN OPTIK INDONUSA JL. GATOT SUBROTO NO.40/84 OPTIK KOLMAD JL.ISKANDAR MUDA NO.75 B OPTIK TREND BUANA PLAZA JL AKSARA BUANA PLAZA LANTAI I BLOK B OPTIK TREND DELI PLAZA JL GURU PATIMPUS DELI PLAZA LANTAI I BLOK H OPTIK TREND GAJAH MADA JL GAJAH MADA NO 10 MEDAN OPTIK TREND KAMPUNG LALANG JL GATOT SUBROTO NO 18 C

Page 30 of 60

KOTA MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MEULABOH MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO

B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 B00 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 A03 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05

NO PPK 04215 03310 03313 03316 04216 03317 04214 03311 04573 03298 04575 04005 04004 07267 05525 04210 03697 03698 03102 07074 03303 03304 06412 06420 06643 06897 06411 06902 06408 07583 06946 07211 06409 06944 06456 07469 06844 06948 07582 06457 07055 05969 04733 06896 03814 06410 06947 03842 06676 06010 06011 07569 06677 06348 01890 01886 03837 07498 07297 07413 03847 03846 04439 03845 01899 06006 05146 03841 06007 04613 03840 05142 03836 05641 0900000000027 05145

NAMA PPK OPTIK TREND MEDAN FAIR OPTIK TREND MEDAN MALL OPTIK TREND MEDAN PLAZA OPTIK TREND PADANG BULAN OPTIK TREND PASAR PETISAH THP OPTIK TREND PULO BRAYAN OPTIK TREND SUN PLAZA OPTIK TREND THAMRIN PLAZA OPTIK TRIJAYA POLIKLINIK UMUM 1 AZIZI RB HIDAYAH RB KASIH ANAK RB SYIFA'UN RS EFARINA ETAHAM RSU BINA KASIH MEDAN RSU DEWI MAYA RSU ESTOMIHI RSU HELVETIA RSU MELATI RSU MITRA SEJATI RUMAH SAKIT SARI MUTIARA RUMAH SAKIT UMUM MELATI APOTEK AL FATH APOTEK BERKAH APOTEK IKHWANA APOTEK LARIS 3 APOTEK NADIA FARMA APOTEK PEUNAWA RAHMAT DR ARFANDI BUKIT DR BAIHAQI DR CITRA LESTARI HASIBUAN DR KUSUMA IRAWANDI Z DR MARDIANA MANIK DR SYAFRIZAL DR TRI SARI DHARMAYANTI DR. ZULFANSYAH DRG MOHD NASRUN DRG PUTRI HANUM DRG WARDIATI DRG. ZAINUDDIN KLINIK IBU DAN ANAK GRAHA UMMI OPTIK INTERNASIONAL PRAKTEK UMUM DR EMMALIANA SUANDY RSUD ACEH BARAT DAYA RSUD CUT NYAK DHIEN MEULABOH RSUD DR H YULIDDIN AWAY RSUD NAGAN RAYA APOTIK SEHAT BP CITA MULIA BP MITRA 38 BP MITRA 39 BP MITRA BERSAMA BP NABILA HUSADA BP SAFIRA BP. JAMSOSTEK 106 BP. JAMSOSTEK 47 DRG FANNY M KARAMOY KLINIK INDUSTRI MEDIKA KLINIK KAMAR MEDIKA DLANGGU KLINIK MITRA 14 PERAK JOMBANG LAB ALON-ALON LAB GAJAH MADA LABORATORIUM ALFA LABORATORIUM MEDIS & RONTGEN WIJAYA KUSUMA OPTIK FAJAR OPTIK FAJAR SURYA OPTIK NUSA OPTIK PELANGI OPTIK SENTRAL POLI MITRA 11 POLI MITRA 12 POLI MITRA 26 POLI MOJOSARI (LAB ALFA) RS DHARMA HUSADA RS EMMA (RS TC) RS NUR WACHID

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT MEDAN FAIR ZONE I NO 46 MEDAN JL HARYONO MT MEDAN MALL LT I/2 JL ISKANDAR MUDA MEDAN PLAZA I/I E JL JAMIN GINTING NO 115 PASAR PETISAH BLOK D NO 5 MEDAN SUN PLAZA LEVEL I BLOK C NO 9 MEDAN JL THAMRIN NO 75 THAMRIN PLAZA JL SUTRISNO NO 223 E MEDAN JL GATSU NO JL MEDAN-DELI TUA KM 8,5 SUKA MAKMUR JL SELAMAT NO 167 SIMPANG LIMUN MEDAN JL DELI TUA KM 6,5 NO 19 KEDAI DURIAN MEDAN JL.JEND TB SIMATUPANG NO.148 SUNGGAL-MEDAN JL SURAKARTA NO 2 MEDAN JL SM RAJA NO 235 MEDAN JL KAPTEN SUMARSONO NO 107 MEDAN JL. TIMOR NO. 27 JL AH NASUTION NO 7 PANGKALAN MANSYUR JL KAPT MUSLIM NO 79 JL TIMOR NO 27 D JL. NASIONAL PAROM JEURAM NAGAN RAYA JL RIMO-SINGKIL KM 10 RIMO KEC. GUNUNG MERIAH KAB. ACEH SINGKIL JL. TEUKU UMAR KEC. SIMPANG KIRI KOTA SUBULUSSALAM JL PERSADA NO. 2/3 DESA KEUDE SIBLAH KEC. BLANGPIDIE KOTA BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA JL T CIK DITIRO NO 2 KEUDE ARU TEPI AIR TAPAKTUAN JL. GAJAH MADA DRIEN RAMPAK MEULABOH JL. KESEHATAN NO. 1 PAROM JEURAM NAGAN RAYA JL. BANDA ACEH - MEULABOH KEC. KRUENG SABE CALANG JL. T. MEURAH ADAM KOTA FAJAR JL. NASIONAL MEULABOH TAPAKTUAN DS. UJONG FATIHAH SUKA MAKMUE JL ISKANDAR MUDA NO. 15 RIMO ACEH SINGKIL JL. ISKANDAR MUDA NO 7 BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA JL. TEUKU UMAR (KOMPLEK PUSKESMAS PENANGGALAN) SUBULUSSALAM RUKO REKLAMASI PANTAI NO. 4 JL. MERDEKA TAPAKTUAN JL. NASIONAL MEULABOH JL. ABDUL SANI NO. 15 TAPAKTUAN JL. KESEHATAN KUTA TUHA BLANGPIDIE JL. CINTA MAJU KEC. SIMPANG KIRI KOTA SUBULUSSALAM JL. IMAM BONJOL NO. 27-28 MEULABOH JLN. NASIONAL NO. 3 MEULABOH (BUKAN PPK I GIGI) JL GAJAH MADA (APOTIK GAJAH MADA) MEULABOH ACEH BARAT JL NASIONAL MEULABOH TAPAKTUAN KEC. SUSOH KOTA BLANGPIDIE KAB. ACEH BARAT DAYA JL GAJAH MADA NO 1 MEULABOH JL. T BEN MAHMUD TAPAK TUAN JL. NASIONAL MEULABOH TAPAKTUAN UJONG FATIHAH KEC. KUALA JL HAYAM WURUK NO 18 MOJOSARI PERUM WIKARSA BLOK G NO 1 JL RAYA WATES SUMPAK NO 132 TROWULAN MOJOKERTO JL RAYA DIWEK NO 12B DIWEK JOMBANG JL MOJOSARI TRAWAS PUNGGING JL WONOSARI WARUGUNUNG PACET JL TRUNOJOYO NO 11A MOJOKERTO JL. RAYA WONOSARI 112 NGORO JL. RAYA JETIS 57 JL NIAGA NO 127 MOJOSARI KAV A4-A6 RUKO NGORO INDUSTRI PERSADA NGORO JL RAYA BADUNG DS BADUNG DS KEDUNGLENGKONG KEC DLANGGU DUSUN GADING DESA GADINGMANGU KEC PERAK JL DIPONEGORO NO 3 JOMBANG JL GAJAH MADA NO 15 MOJOSARI JL. HAYAM WURUK NO.38 MOJOSARI JL WIJAYA KUSUMA NO 9 MOJOKERTO JL. MOJOPAHIT STAND VII NO.7 MOJOKERTO JL RAYA PLOSO NO 165 JL PAHLAWAN NO 40 C JL HAYAM WURUK NO 34 MOJOSARI JL WACHID HASYIM NO 88 JL. SUROPATI NO.23 NGORO JOMBANG JL ANGGREK NO 24 JOMBANG JL RAYA PLOSO 165 PLOSO JL. HAYAM WURUK NO. 38 MOJOSARI JL RAYA NGORO NO 192 NGORO JL RAYA IJEN NO 67 JL YOS SUDARSO NO 24 DENANYAR

Page 31 of 60

KOTA MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MOJOKERTO MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM MUARA ENIM NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NAD - BANDA ACEH NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT

N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 N05 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 G03 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 A01 X03 X03 X03 X03 X03 X03

NO PPK 0800000000011 05144 04799 04614 0800000000034 05143 0800000000033 04442 01895 01892 0800000000010 06014 03578 02976 04516 05992 03579 06751 04446 00484 06588 07218 02971 06587 02970 05562 07494 04024 04902 06499 04790 04514 04519 07115 07424 07495 07551 03580 06243 03708 03557 06680 02977 04515 03483 05991 06572 07347 07123 07122 05433 06976 03792 94769 04769 00142 03791 05949 07397 06876 06877 07006 05434 07124 03793 04768 06937 07154 06626 03790 02093 02095 02094 02080 03510 02081

NAMA PPK RS SIDO WARAS (RS TC) RS SUMBER GLAGAH RS. KARTINI RS. SIDO WARAS RSI AROFAH (RS TC) RSI SAKINAH RSI SAKINAH (RS TC) RSI. AROFAH RSUD JOMBANG RSUD. PROF. DR. SOEKANDAR RSUD. PROF. DR. SOEKANDAR (RS TC) APOTIK BHAYANGKARA APOTIK CAHAYA MITRA PRABUMULIH APOTIK KOKARSUM APOTIK KOP HIDUP SEHAT LAHAT APOTIK PATEN APOTIK RS PERTAMINA PRABUMULIH APOTIK RS PERTAMINA PRABUMULIH APOTIK SUMBER WARAS BATURAJA BKIA HJ.MURAYAH DR. KIKI WIDYASTUTI INSTALASI FARMASI RSUD DR HM RABA'IN KLINIK DR NOVI TRIANA KLINIK DR RAHMANIAH KLINIK DR WIDJI RAHAYU KLINIK DR. ABDUL RAHMAN KLINIK DR. TRI INDRIANI KLINIK/RB. RANIZA OPTIK AGUNG OPTIK CERIA LAHAT OPTIK COLUMBUS PKM BANDAR JAYA LAHAT PPK1-RSU BATURAJA PRAKTEK DR. EKA MEILIASTINI PRAKTEK DR. JUHARSAH PRAKTEK DR. JUJUNG BARINGIN SAMOSIR PUSKESMAS MERAPI II PUSKESMAS PENINJAUAN PUSKESMAS SIDOREJO PAGAR ALAM PUSKESMAS TALANG UBI RS BUNDA RS PERTAMINA PRABUMULIH RSU BATURAJA RSU DAERAH LAHAT RSU MUARA ENIM RSUD TALANG UBI PENDOPO USHY OPTIKAL HARAPAN BUNDA SENTRA MEDIKA APOTEK CINTA BUNDA APOTEK CITRA HUSADA APOTEK FAKINAH APOTEK KIMIA FARMA 161 APOTIK CEMPAKA FARMA APOTIK PIDIE APOTIK PIDIE - NAD BP.YAYASAN CEMPAKA LIMA ACEH DOKTER SPESIALIS CEMPAKA LIMA INSTALASI FARMASI RS BULAN SABIT MERAH KLINIK A TO Z HEALTH DAN DENTAL CARE SABANG KLINIK AISHA KLINIK AISHA-07 KLINIK MEURASI LAMBARO LABORATORIUM MINA NANGGROE OPTICAL OPTIK INTERNASIONAL B.ACEH PUSKESMAS KOTA SIGLI RS HARAPAN BUNDA RS U'BUDIYAH RSU BULAN SABIT MERAH INDONESIA RSU TGK FAKINAH APOTIK KHUSUS MATARAM APOTIK PELENGKAP LOMBOK TENGAH APOTIK PELENGKAP SELONG BP NAYAKA ERA HUSADA DR AA BAGUS PUTRA DR H LALU BAHRUDIN

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL RAYA PASAR SAWAHAN KM 10 BANGSAL JL SUMBER GLAGAH PACET JL. AIRLANGGA NO.137 MOJOSARI MOJOKERTO JL. RAYA PASAR SAWAHAN KM.10 MOJOKERTO JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI JL RA BASUNI NO 12 SOOKO JL R A BASUNI NO 12 JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI JL. WAHID HASYIM NO.152 JOMBANG JL. HAYAM WURUK NO.25 MOJOSARI JL HAYAM WURUK NO 25 MOJOSARI JL. BHAYANGKARA KELURAHAN BHAYANGKARA TALANG UBI JL JEND SUDIRMAN NO 387 PRABUMULIH JL LEMATANG NO 84 MUARA ENIM KOMP. RSUD LAHAT JL KESEHATAN NO 100 KOMPERTA PRABUMULIH JL. KESEHATAN NO. 100 KOMPLEK PERTAMINA PRABUMULIH JL JEND SUDIRMAN NO 61 BATURAJA JL.PERWIRA NO.2 MUARA ENIM JL. KEMAS NO. 69 LINGKUNGAN MANDALA JL. SM BADARUDDUN II NO.49 PASAR II MUARA ENIM JL LINGGA RAYA DEPAN PKM TANJUNG, MUARA ENIM JL A.YANI NO.19 MUARA ENIM JL LINGGA RAYA 404 TANJUNG ENIM, MUARA ENIM JL. IMAM BONJOL NO. 705 JL. BUJANG RASYID (SIMPANG TIGA TUNGKAL) NO.145 KELURAHAN TUNGKAL MUARA ENIM JL. JEND.SUDIRMAN NO.278 RT.28 PRABUMULIH JL. JEND.SUDIRMAN NO.23 MUARA ENIM JL. PROFESOR EMIL SALIM NO. 08 LAHAT JL. JEND.SUDIRMAN NO.2 PRABUMULIH MUARA ENIM JL AKASIA BANDAR JAYA LAHAT JL MOCH HATTA NO 01 BATURAJA MUARA ENIM JL. LINTAS SUMATRA KOTA BARU KEC. MARTAPURA JL. AMULA RAHAYU RT. 001 NO. 119 LUBUKLINGGAU SELATAN II SIMPANG TEL TALANG PADANG DESA DALAM KECAMATAN GUNUNG MEGANG MUARA ENIM JL. LINTAS SUMATERA KM.20 DS MERAPI JL. PUTRI CANDI DESA PENINJAUAN KAB OKU JL. SERMA MARZUKI NO.01 PAGAR ALAM KECAMATAN TALANG UBI PENDOPO JL DUL MUBIN NO 758 PRABUMULIH MUARA ENIM JALAN KESEHATAN NO. 100 KOMPLEK PERTAMINA JL MOCH HATTA NO 01 BATURAJA MUARA ENIM JL. MAYJEN HARUN SOHAR NO. 28 LAHAT JL LEMATANG NO 84 MUARA ENIM TALANG UBI JL. TEDUH NO.2 PASAR BAWAH KEL. PASAR TANJUNG ENIM KEC. LAWANG KIDUL JL. T DAUD BEUREUEH NO 168-171 KUTA ALAM JL TEUKU UMAR NO 179 SEUTUI JL TGK M DAUD BEUREUEH NO 187 LAMPRIET JL JEND SUDIRMAN NO 27-29 JL. T UMAR NO 201 SEUTUI JL HM TGK DAUD BEUREUEH NO 156 BANDA ACEH JL PERDAGANGAN NO 11 SIGLI JL PERDAGANGAN NO 11 SIGLI JL. TGK. DAUD BEUREUEH BANDA ACEH JL HM TGK DAUD BEUREUEH NO 156 BANDA ACEH JL MALIKUL SALEH NO 7 LAMLAGANG B. ACEH JL O SUROPATI GAMPONG KUTA ATEUH KEC SUKAKARYA JL. BANDA ACEH-MEDAN. SIMPANG ANEUK GALONG JL. BANDA ACEH-MEULABOH SIMPANG NUSA. LHOKNGA JL BANDA ACEH-MEDAN KM 9 BUNDARAN LAMBARO JL TGK H DAUD BEUREUEH NO 158 A JL T HASAN DEK NO.190-A. BEURAWE. KUTA ALAM JL TGK PANGLIMA POLEM NO 58 BANDA ACEH SIGLI JL. T UMAR NO 181-212 BANDA ACEH JL. T NYAK ARIEF NO 17-24 JEULINGKE JL SULTAN MALIKUL SALEH NO 17 LAMLAGANG JL SUDIRMAN BANDA ACEH JL. PEJANGGIK NO. 6 MATARAM JL. PROF. M. YAMIN SS NO. LOMBOK TIMUR JL. PROF. M. YAMIN SS NO. LOMBOK TIMUR KOMP. CILINAYA PLAZA BLOK A/20 CAKRA JL MELUR NO 8 PRAYA LOMBOK TENGAH JL. RAYA PEMENANG TANJUNG LOMBOK BARAT

Page 32 of 60

KOTA NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALANGKARAYA PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NO PPK NAMA PPK ALAMAT X03 06670 DR HENRY SANTOSA JL KOPERASI NO 27 AMPENAN MATARAM X03 06068 DR LINAH TALIB JL SOEKARNO-HATTA NO 28 PRAYA X03 06113 DR LYSA MARIAM JL PROF M YAMIN SELONG (DEPAN RSUD DR SOEDJONO) X03 07073 DR RENY PEBRIANTI JL SOEKARNO HATTA (DEKAT BANK BPD NTB) X03 06690 DR TRI YULIANA JL GARUDA, DESA LABUHAN SUMBAWA X03 02076 DR. AGUS DJOKO SUMONO JL. YOS SUDARSO NO. 13 AMPENAN X03 02082 DR. GUNAWAN JL. RAYA SWETA (PD WISAYA YASA) CAKRA X03 02084 DR. H SUMARYONO JL. RAYA GERUNG NO. 1 GERUNG LOBAR X03 02085 DR. H. ABDULLAH ALAMUDY JL. KARTINI NO. 2 SUMBAWA X03 02077 DR. KETUT MENDRA JL. ARIF HAKIM NO. 31 MTR X03 02078 DR. LANIA I. G JL. BRAWIJAYA NO. 1 CAKRANEGARA X03 04508 DR.SURE JL. PALAPA NO.3 MATARAM X03 06406 DRG ENDANG SETIOWATY JL RINJANI (UTARA MASJID AGUNG) PRAYA LOMBOK TENGAH X03 04437 DRG. LUH PUTU AYU ROOSNIARI B. JL. JAMBU 8 MAYURE CAKRANEGARA MATARAM X03 05849 OPTIK JAYA JL PEJANGGIK NO 115 CAKRANEGARA X03 05373 PPK I GIGI&SALIN-RSUD SELONG JL PROF M YAMIN NO 55 SELONG X03 06468 PUSKESMAS PEMENANG JL RAYA PEMENANG - BAYAN LOMBOK UTARA X03 06069 PUSKESMAS TANJUNG (RAWAT INAP) JL RAYA TANJUNG KABUPATEN LOMBOK BARAT X03 05294 R S U MATARAM BERSALIN JL PEJANGGIK NO 6 MATARAM X03 02087 RSU MATARAM JL. PEJANGGIK NO. 6 MATARAM X03 02089 RSUD BIMA JL. SOEKARNO HATTA RABA BIMA X03 02092 RSUD PLAYA LOMBOK TENGAH JL. PROF. M. YAMIN SS NO. LOMBOK TENGAH X03 05295 RSUD PRAYA BERSALIN DAN GIGI JL PROF YAMIN LOMBOK TENGAH X03 02091 RSUD SELONG LOMBOK TIMUR JL. PROF. M. YAMIN 55 NO. LOMBOK TIMUR X03 02090 RSUD SUMBAWA JL. GARUDA NO. 5 SUMBAWA X03 05296 RSUD SUMBAWA GIGI DAN BERSALIN JL GARUDA NO 5 X01 06150 APOTEK CITRA KARTIKA JL. MOH. HATTA NO. 11A X01 02104 APOTIK RSU PROF DR WZ JOHANES KUPANG JL MOH HATTA 19 OEBOBO KUPANG 85112 X01 07383 DR EKARINI K Y NABU APOTIK K-24 JL ANGGREK X01 06603 DR FENI MELITA PRANOTO JL W J LALAMENTIK BLOK SOE 79 RUKO FLOBAMORA MALL X01 02099 DR JOANITA A M A TUKAN JL KOMPLEX RUKO LONTAR PERMAI OEBOBO KUPANG X01 03369 DR RASVITRI UTAMI JL SOEKARNO OEBOBO KUPANG 85112 X01 02097 DR YUSTINA TANTRIWULAN JL SOEHARTO 82 OEBOBO KUPANG 85118 X01 05464 DRG LINDAWATI ALIM JL SUDIRMAN 173 OEBOBO KUPANG 85119 X01 06602 OPTIK INTERNASIONAL RUKO E JL URIP SUMOHARJO KEL MERDEKA (EX HALTE) DEPAN BANK MANDIRI X01 04979 POLI GIGI RS WIRASAKTI JL MOH HATTA 9-11OEBOBO KUPANG 85112 X01 02101 PPK I RSU PROF DR WZ JOHANNES JL MOH HATTA 19 OEBOBO KUPANG 85112 X01 1100000000003 PROF DR WZ JOHANNES KUPANG JL M HOTTA NO 19 X01 05942 PT. KIMIA FARMA APOTIK BISNIS MANAGER KUPANG JL. MOH. HATTA NO. 19 KUPANG X01 04874 RS WIRASAKTI JL MOH HATTA 9-11OEBOBO KUPANG 85112 X01 04504 RSU PROF DR WZ JOHANNES KUPANG JL MOH HATTA 19 OEBOBO KUPANG 85112 X01 02102 RSUD DR TC HILLERS MAUMERE JL.WAIRKLAU MAUMERE R03 06513 APOTEK AESCULAP JL. TAMBUN BUNGAI NO.4, RSUD DR DORIS SYLVANUS R03 07428 APOTEK MEDIKA KAPUAS JLN TAMBUN BUNGAI NO 16 R03 04995 DR CHRISTINA MARIA ADEN APOTIK KIMIA FARMA JL DIPONEGORO NO 10 PALANGKARAYA R03 07009 DR. BAWA BUDI RAHARJA APOTEK SELARAS, JL. A. YANI(RUKO DEPAN BNI 46) R03 06899 DR. INDAH PUJI LESTARI APOTEK ELEKTRIK, JLN RAJAWALI KM 4,5 R03 02222 OPTIK INTERNASIONAL PLGKARAYA JL.JEND. A. YANI NO.23 PALANGKARAYA R03 07088 POLI GIGI RS BHAYANGKARA TK IV JL. A. YANI NO.22 R03 05439 POLI GIGI RSUD DR.DORIS S JL TAMBUN BUNGAI NO 04 R03 07157 POLIGIGI RSUD SOEMARNO KAPUAS JL TAMBUN BUNGAI NO.16, KUALA KAPUAS R03 06501 PUSKESMAS TANGKILING RUMAH DINAS PUSKESMAS TANGKILING, JL. CILIK RIWUT KM 34, TANGKILING R03 06900 RS BHAYANGKARA TK IV PALANGKARAYA JLN. A. YANI NO. 22 R03 02224 RSUD DR DORIS SYLVANUS JL TAMBUN BUNGAI NO 4 R03 07010 RSUD DR. SEMARNO SOSROATMODJO JL. TAMBUN BUNGAI NO.16 G00 06544 APOTIK HESTI JLN. SULTAN MAHMUD BADARUDDIN II NO. 01 KEL. BUKIT KECIL PALEMBANG G00 04097 APOTIK OGAN JL LET KOL ISKANDAR 603 PALEMBANG G00 04974 BP. MARISA JL. KAPTEN ABDULLAH NO.1212 RT/W 18/07 PLAJU PALEMBANG G00 04843 BP. SUKARAME JL.KOL.H.BURLIAN NO.54 RT/W 11/04 SUKARAME PALEMBANG G00 07213 DOKTER RITA SRIWULANDARI JL. MADANG, LORONG MAKMUR NO. 35/1580 G00 07131 DOKTER SISKA SUSANTI JALAN MUHAJIRIN NO 112 KELURAHAN INDRALAYA KABUPATEN OGAN ILIR G00 03670 DR ACHMAD AZHARI JL DI PANJAITAN NO 1139 PLAJU G00 00411 DR JHON GANEFI JL. SOSIAL KM 5 PALEMBANG G00 07258 DR SUHERMAN JL. MERDEKA NO.255 G00 03671 DR WAHYUDI JL JEND A YANI NO 111, 16 ULU PLAJU G00 06373 DR. CHRISTANTONO B P JLN. BUKIT SULAP NO.60 KEL. DEMPO, LUBUKLINGGAU G00 06472 DR. ERNA NIZA JL. MAYOR ZEN NO.77 RT.29 RW.27 KEL.SEI SELAYUR KECAMATAN KALIDONI G00 06013 DR. FAUZIAH KOMP.RUKO LILIN ASRI BLOK A2 NO.04, SUNGAI LILIN, KAB.MUBA G00 06337 DR. INTAN JLN. RAYA PALEMBANG-BETUNG LK.II RT.015/RW.004 KEC. BETUNG G00 06064 DR. LINDA SOFRIYANTI PERUMAHAN PEMDA NO. 7 SIDAKERSA KAYU AGUNG, OKI G00 04425 DR. NELLY NAJIB JL. KH. WAHID HASYIM NO.12 5 ULU KERTAPATI PALEMBANG G00 06170 DR. NORMAN IMANSYAH RIZAL JLN. MUSI RAYA TIMUR NO. 509, PERUMNAS SAKO G00 06403 DR. ZALMAIDAR JL PANGERAN AYIN (KENTEN LAUT) KOMPLEK AVILLA PERMAI BLOK A NO 1 G00 07334 DRG BERTHA AULIA JL. BAMBANG UTOYO NO 118 PALEMBANG G00 03677 DRG DEDY H SINAGA JL SOSIAL KM 5 PALEMBANG G00 04339 DRG DINI LLANY HANDAYANI JL A ROZAK SIMP TIGA PUSRI PALEMBANG

Page 33 of 60

KOTA PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALEMBANG PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO

G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 G00 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02

NO PPK 04511 04844 00406 00418 02950 04977 04978 05309 00413 00414 04319 04320 03967 03966 03735 00427 04845 00409 03678 00430 05982 03673 00410 03674 00429 03675 03962 03964 03963 04722 03734 00423 04322 00421 04323 03733 05311 05664 03717 02363 05923 06875 06250 05407 05863 06110 07199 07207 07203 07204 06647 07355 07205 07354 05596 06648 07356 06770 06817 07206 06795 06581 04827 04898 04899 04896 04897 03716 06301 06303 06350 04009 06300 02370 06305 06308

NAMA PPK DRG MARJAN SIMANGUNSONG DRG. NUR SABDANTINI KLINIK - 01 PT. NEH KLINIK - 02 PT. NEH KLINIK ALBAR KLINIK BERSALIN ARIODILLAH KLINIK BERSALIN SUKARAME KLINIK NAYAKA ERA HUSADA BS KLINIK SAYANG BUNDA KLINIK SIMPATI MEDIKA OPTIK GARUDA OPTIK INTERNASIONAL OPTIK MITRA OPTIK OPI OPTIK SEIS OPTIK SURYA OPTIK VISION POLIKLINIK AL-ITTIHAD PPK1-RSUD SEKAYU PUSKESMAS 4 ULU PUSKESMAS GANDUS PUSKESMAS KAMPUS PUSKESMAS MERDEKA PUSKESMAS PAKJO PUSKESMAS PLAJU PUSKESMAS SEKIP RB ASRI RB DHARMA WIDYA RB SAYANG BUNDA RB. MARISA RS AKAGANI RS PELABUHAN RS SIMPATI MEDIKA RSU MUHAMMADIYAH RSUD SEKAYU RSUP DR MOCH HOESIN RUMAH BERSALIN ELLYZA RUMAH BERSALIN GRAHA INTI APOTIK DATUK SULEMAN APOTIK PALOPO DR ARIDA DR BIDASARI JUMIE DR H RUSDI DR HENNY DR HJ ERNAWATI ABDULLAH DR SAFRI DR. AGNES TJUNGADI DR. BADARIA DR. BENNY DR. ENDARWATI NURDIN DR. NURAFNI HIRAY DR. SAMUEL PALIN BULI DR. SARAH DR. YAIN PANGGALO DRG YUNIATI BANDASO DRG. ANNISA YAHYA DRG. BENEDICTA MARIA WAHYU S DRG. HASTUTI RATNANINGSIH DRG. MERTIAN DAMSAR, SKG DRG. TENRI RAWE DRG. YUYUN DWI WAHYUNI INSTALASI FARMASI LAGALIGO PKM PLUS SOROAKO (RS) PKM WASUPONDA PKM WASUPONDA PKM WOWONDULA PKM WOWONDULA POLIKLINIK SAO DISING PUSKESMAS ANGKONA PUSKESMAS BANTILANG PUSKESMAS BELOPA PUSKESMAS BUA PUSKESMAS BURAU PUSKESMAS GETENGAN PUSKESMAS KALAENAKIRI PUSKESMAS KARTORAHARJO

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL. KAPTEN ABDULLAH, NO. 48 PALEMBANG KEBUN BUNGA KM. 9 JL. ANGKATAN 45 NO. 99 A,PALEMBANG JL. HISBULLAH KEL KARANG JAYA JL SMB II ALANG-ALANG LEBAR KM 12 PLG JL. ARIODILLAH III NO.245 RT.33 PALEMBANG JL. KOL H. BURLIAN NO.54 RT.11 PALEMBANG JL BASUKI RAHMAT NO 1676 JL. KAPT. ABDULLAH NO 48 PALEMBANG JL A RAZAK NO 2A SIM TIGA PUSRI JL KOL ATMO 139 PALEMBANG JL R SUKAMTO (PTC LT I) PALEMBANG JL JEND SUDIRMAN NO 50 B PALEMBANG JL JEND SUDIRMAN NO 10 JL KOMP INTERNASIONAL PLAZA LT DASAR JL. JEND. SUDIRMAN NO. 123/40 F PALEMBANG PALEMBANG INDAH MALL LT.1 BLOK FF-B05 JL.LETKOL ISKANDAR 18 JL. HA RACHMAN/ SIARAN SAKO PALEMBANG JL KOL WAHID UDIN LINGK I SEKAYU JL. KHM ASYIK KEC SEB ULU I JL. SYOFIAN KENAWAS NO. 690, KEC. GANDUS JL GOLF NO 05 PALEMBANG JL. MERDEKA PALEMBANG JL INSP MARZUKI PAKJO PALEMBANG JL. DI PANJAITAN SIMP. KAYU AGUNG PLAJU PALEMBANG SEKIP UJUNG PALEMBANG JL SUKABANGUN II NO 1451 PALEMBANG KENTEN PALEMBANG JL KAPT ABDULLAH NO 48 PLAJU PALEMBANG JL. KAPTEN ABDULLAH NO.1212 PLAJU PALEMBANG JL MERDEKA JL MAY MEMED PALEMBANG JL MUHAMMAD MANSYUR NO 985 PALEMBANG JL. JEND. A. YANI 13 ULU PALEMBANG JL KH WAHID UDIN PALEMBANG JL JEND SUDIRMAN KM 3 KOMP KENTEN PERMAI BLOK D 19 RT 20 BUKIT SANGKAL JL MAY ZEN NO 75 KEL SEI SELINCAH JL SAMIUN PALOPO OPU OPU TOSAPPAILE NOMOR 33 D JL SAWERIGADING RANTEPAO NO 03 RANTEPAO JL. ANDI KAMBO NO 2 BTN NYIUR PERMAI BLOK A3 NO 01 PALOPO JL. JURUSAN KETE KESU DSN TONGA KEC KESU TANA TORAJA JL TOPOKA NO 2 TAMPUMIA RADDA BELOPA JL DR. RATULANGI SEBELUM SPBU RATULANGI JL. PENANIAN NO 2 RANTEPAO TORAJA UTARA JL. AHMAD YANI MASAMBA NO 18 JL. M. NATSIR MALILI LUWU TIMUR JLN. DR. SAM RATULANGI DESA PUNCAK INDAH MALILI LUWU TIMUR JL. SUNGAI PAREMANG NO 34 BELOPA UTARA JL. TRITURA NO 80 MAKALE TANA TORAJA KOMPLEKS PERUMAHAN PUSKESMAS BONE-BONE JL. PONGTIKU NO. 54 RANTEPAO TORAJA UTARA JL ABDUL GANI NO 12 A2 RANTEPAO JL. SUNGAI PAREMANG NO 34 BELOPA UTARA JL. TRITURA NO 80 MAKALE TANA TORAJA JL. POROS PALOPO-MAKASSAR DEPAN PERTAMINA BELOPA KELURAHAN SENGA JL. ANDI KAMBO NO 2 PALOPO JL. SULTAN HASANUDDIN NO 11 MASAMBA JL. SAMIUN PALOPO KECAMATAN WOTU KABUPATEN LUWU TIMUR JL. PEPAKULIA SOROAKO JL. ANDI PANGURISENG NO.05 KEC.WASUPONDA-LUWU TIMUR JL. ANDI PANGURISENG NO.05 KEC.WASUPONDA-LUWU TIMUR JL. NASRUN DS.LANGKEA RAYA KEC.TOWUTI-LUWU TIMUR JL. NASRUN DS.LANGKEA RAYA KEC.TOWUTI-LUWU TIMUR JL SAMIUN PALOPO ANGKONA KAB LUWU TIMUR BANTILANG KAB LUWU TIMUR BELOPA KAB LUWU JL TANDIPAU KEC BUA PALOPO BURAU KAB LUWU TIMUR MAKALE PALOPO KALAENA KIRI LUWU TIMUR KAB. LUWU TIMUR

Page 34 of 60

KOTA PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PALOPO PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALAN BUN PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG

W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 W02 R04 R04 R04 R04 R04 R04 R04 R04 R04 R04 R04 R04 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02 G02

NO PPK 06302 02368 03131 06304 04732 03129 04807 07353 06306 06309 04010 06307 02925 02361 06815 0800000000032 06580 06816 04122 06835 07531 06833 07481 07435 07436 04120 06834 04121 07482 05063 06673 07111 03812 05189 03136 00440 00439 07057 07056 05634 07147 07109 06265 06756 05977 07058 07536 06267 07110 07112 07565 03811 00441 07528 07566 05859 00455 05857 00451 05858 0700000000014 00454 00446 06028 00453 03137 00448 00452 02967 00445 00444 05191 04707 00437 00438 06268

NAMA PPK PUSKESMAS LAMPIA PUSKESMAS MAKALE PUSKESMAS MALILI PUSKESMAS MANGKUTANA PUSKESMAS MASAMBA PUSKESMAS NUHA PUSKESMAS PLUS SOROAKO PUSKESMAS RANTEPAO PUSKESMAS SOROAKO PUSKESMAS TIMAMPU PUSKESMAS WARA PUSKESMAS WOTU RS ANDI DJEMMA RS SAWERIGADING RS TENTARA PALOPO RSU SAWERIGADING PALOPO RSUD I LAGALIGO RSUD LAKIPADADA APOTIK MODERN DR ASMAWATI DR DWI ASTUTI DR FACHRUDIN DR H ABDUL LATIF DR JOSEB HF RUMOUW MSI DR NURHIDAYAT AFIANTO DR SUYUTI MPPM DR YORDAN PRADIKSA DRG INDRAWAN S OPTIK NASIONAL RSUD IMANUDIN PANGKALAN BUN APOTEK ALMAH APOTEK AURA APOTEK MANGNGAMASEANG APOTEK SEJIRAN SETASON APOTIK BENUA APOTIK BINTANG HUSADA APOTIK PELENGKAP KF DR HENDRI SUSANTO DR MUHAMAD FAUZAN DR SJENILEILA BOER DR VONNY PRIMASARI DR. AGUS DARWIYANTO DR. BACHRUN, S.S DR. H. MECKY MUCHLIS DRG DYAH SAVITRI DRG MARTARIWANSYAH DRG. DEWI SEPTARIA DRG. M. ANAS MA'RUF DRG. MARIA CORNELLIA NIRA WIDYASTUTI DRG. TRISIA LISKA JUWITA KLINIK INTAN MEDIKA OPTIK AKUR OPTIK BUDI OPTIK INTERNASIONAL OPTIK TIARA DWIWA UTAMA PKM KELAPA PKM MENTOK PKM SIMPANG TERITIP PKM SUNGAILIAT PKM TEMPILANG PT KIMIA FARMA PUSKESMA PUPUT PARIT III JEBUS PUSKESMAS AIR SAGA PUSKESMAS BATU RUSA PUSKESMAS BELINYU PUSKESMAS MENTOK PUSKESMAS PANGKALAN BARU PUSKESMAS PEMALI PUSKESMAS PERAWAS PUSKESMAS TANJUNG PANDAN PUSKESMAS TOBOALI RS MEDIKA STANIA RS. BHAKTI WARA RSU SUNGAILIAT RSU TJ PANDAN RSUD BELITUNG TIMUR

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT LAMPIA KAB LUWU TIMUR MAKALE PALOPO MALILI MANGKUTANA LUWU TIMUR JL. SUHADA MASAMBA KAB. LUWU UTARA PALOPO WASUPONDA JL. PEPAKULIA SOROAKO JL. PALAPA NO 3 TORAJA UTARA PUSKESMAS SOROAKO TIMAMPU KAB LUWU TIMUR JL ANGGREK NON BLOK KOTA PALOPO WOTU KAB LUWU TIMUR JL SULTAH HASANUDDIN NO 23 MASAMBA JL DR. RATULANGI KM 7 RAMPOANG PALOPO JL SAMIUN JL SAMIUN NO 02 PALOPO KECAMATAN WOTU KAB LUWU TIMUR JL PONGTIKU MANDETEK TANA TORAJA JL ANTASARI MENDAWAI NO 10 PANGKALAN BUN JL BAHARI NO 18 KUMAI HILIR KEC. KUMAI DESA SP 3 BANGUN JAYA KEC BALAI RIAM JL AHMAD YANI KM 65 PANGKALAN LADA JL P SUKARMA NO 27 A JL GM YUSUF KELURAHAN BULIK JL BATU BATANGGUI KEC BULIK JL ANTASARI MENDAWAI NO 10 PANGKALAN BUN JL AHMAD YANI KM 40 PANDU SANJAYA KEC PANGKALAN LADA JL ANTASARI MENDAWAI NO 10 PANGKALAN BUN JL P ANTASARI NO 23 JL SUTAN SYAHRIR NO 17 RS ALMAH JL KENANGA SUNGAILAIT DUSUN URISAN JAYA RT 004 RW 002 DESA PADANG KECAMATAN MANGGAR JL SEROJA 80 TANJUNG PANDAN JL KADUR DALAM JL S PARMAN SUNGAILIAT JL MELATI KOMP RSUD TJ PANDAN P PINANG JL KOBA / JL JEND A YANI/ JL JEND SUDIRMAN P PINANG JL PIERE TENDEAN NO 5 MUNTOK JL JEND SUDIRMAN NO 77 C SUNGAILIAT GG BIMA NO 1A KACANG PEDANG PANGKAL PINANG JLN SUDIRMAN NO 35 KURNIA JAYA KEC MANGGAR KAB BELITUNG TIMUR RUMAH DINAS PUSKESMAS TANJUNGPANDAN JL DEPATI RAHAT KEL KOTA TANJUNGPANDAN JL SINAR BULAN KOBA BANGKA TENGAH JL RAYA POS KOBA JL KH ABDUL HAMID, SAMPING MESJID JAMIK JL RAYA PELTIM NO 7 SUNGAI BARU MUNTOK JL. K.H DEWANTORO NO. 6B SUNGAILIAT JL POS KOMPLEK PUSKESMAS KOBA RUMAH DINAS PUSKESMAS AIR SAGA JL. AIR SAGA RT 10 TANJUNGPANDAN JL. GAJAH MADA DALAM DESA LALANG JAYA RT 005/02 KECAMATAN MANGGAR KABUPATEN BELITUNG TIMUR JL GIOK NO 77 KEL BUKIT INTAN KEC BUKIT INTAN PANGKALPINANG JL MAJAPAHIT RT 05/01 KEL BATIN TIKAL PK PINANG JL JEND SUDIRMAN P PINANG JL. SOEKARNO HATTA NO. 282 JL. A. YANI NO. 318 DS KELAPA JL BASUKI RACHMAT MENTOK BANGKA BARAT DS SIMPANG TERITIP JL JEND SUDIRMAN SUNGALIAT BANGKA BARAT P. PINANG DS TEMPILANG DESA PUPUT JEBUS BANGKA BARAT AIR SAGA NO 10 P PINANG JALAN RAYA BATU RUSA KAB BANGKA JL DEPATI BARIN BELINYU BANGKA P PINANG JL BASUKI RACHMAT MENTOK - BANGKA BARAT JL RAYA KOBA KM 8 PEMALI - BANGKA JL JEND SUDIRMAN KM 8 P. PINANG JL DEPATI RAHAT, TG PANDAN JL PEL TOBOALI P PINANG JL JEND SUDIRMAN NO 3 SUNGAILIAT JL. SUNGAI SELAN KM.4 PANGKALPINANG JL JEND SUDIRMAN S LIAT P PINANG JL MELATI KOMP RSUD TJ PANDAN JL RAYA GANTUNG DS PADANG, MANGGAR

Page 35 of 60

KOTA PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PANGKALPINANG PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PAPUA BARAT PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN

G02 G02 G02 G02 G02 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04

NO PPK 06266 03135 05190 06672 06450 06941 05507 02451 02449 02454 02446 02448 02447 04656 05030 06952 04582 05347 05231 06667 07855 05505 02437 06908 02901 05028 02438 04526 06721 05670 06668 05029 04655 04657 03549 02455 02456 04525 03942 03860 04658 05671 02445 06911 03941 02444 02443 02442 05470 05087 01874 01871 01873 01869 03615 04369 01870 03614 04368 01872 01875 04157 05680 02626 02629 02625 03768 05605 01801 01802 01803 01804 01805 01806 01880 06182

NAMA PPK RSUD KOBA BANGKA TENGAH RSUD PANGKAL PINANG RSUD SEJIRAN SETASON RUMAH SAKIT ALMAH SUN CLINIC APOTEK MAJU BERSAMA APOTEK SINIFAGU APOTIK ANUGRAH APOTIK HERLINA FARMA APOTIK IRIAN FARMA MNK APOTIK KIMIA FARMA APOTIK MALEO APOTIK MUTIARA FARMA APOTIK PRIMA MEDIKA APOTIK TIARA NUSANTARA BALAI PENGOBATAN TALITAKUM DR EVELINA DR FREZZY SNANTHA SAMUEL DR HE SIHOMBING DR IDEHAM SAID DR IWAN PANANGIAN BUTAR-BUTAR DR LIDIA KURNIAWAN DR P RUSSEL SUPIT DR ROLISTA DR RUSTIARI DATA DR. INDRIYANI LINDAWATI DR.KARTINI DRG ADI WAHYUDIN DRG CHIPUTRI W.K WARDANI DRG ELSYE H SAMUEL DRG FARAHDILLAH INDAR DRG. RAMLAH RAZAK KLINIK PRIMA MEDICA CENTRE OPTICAL INTERNASIONAL OPTIKAL SARJANA OPTIKAL SISWA OPTIKAL SORONG POLIKLINIK HIP PPK I GIGI REIMBURSE PPK1-REIMBURSE SORONG RS MUTIARA RS PEKERJA KOTA SORONG RS TK IV DR ARYOKO RSAL DR AZHAR ZAHIR RSAL DR OETOYO RSU HERLINA RSU KARTINI RSUD SORONG APOTEK SEHAT APOTEK SUMBERWARAS APOTIK ALOHA APOTIK ANJASMORO APOTIK BANGIL APOTIK FAJAR APOTIK FAJAR APOTIK KIMIA FARMA APOTIK PASURUAN APOTIK PASURUAN APOTIK PURUT APOTIK RACHMAT APOTIK SUMBER BARU APOTIK WARAS BP ARRAHMAH BP JAMSOSTEK 125 BP JAMSOSTEK 126 BP JAMSOSTEK 22 BP JAMSOSTEK 82 BP MANUNGGAL AGUNG SEJAHTERA BP. JAMSOSTEK 18 (GAB. 7+8) BP. JAMSOSTEK 19 BP. JAMSOSTEK 21 BP. JAMSOSTEK 50 BP. JAMSOSTEK 51 BP. JAMSOSTEK 91 BP. JAMSOSTEK 95 KLINIK AFIA SEJAHTERA

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL BY PASS KOBA JL MAYOR SYAFRIE RACHMAN PANGKAL PINANG JL RAYA KENANGA SUNGAILIAT EL JOHN JL SOEKARNO HATTA NO 208 PANGKALPINANG JL BASUKI RAHMAT KM 11,5 SORONG JL DR SAM RATULANGI NO 26 KAMP BARU JL RA KARTINI SORONG JL SELAT MAKASSAR NO 7 SORONG JL PERCETAKAN NO 4 MANOKWARI JL JENDRAL SUDIRMAN NO 1 REMU SELATAN SORONG JL KESEHATAN NO37 JL MALEO NO2 SORONG JL JEND AHMAD YANI NO. 24 SORONG JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG JL YOS SUDARSO LIDO SORONG APOTEK INTI FARMA JL SAM RATULANGI KOMP RUKO SURYA APOTEK GADING JL BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG JL JEND SUDIRMAN SORONG JL PENDIDIKAN K 8 SORONG JL BHAYANGKARA NO 01 MANOKWARI JL BASUKI RAHMAT KM 10,5 JL AHMAD YANI SORONG JL SELAT MAKASAR NO 7 SORONG JL KESEHATAN 37 KOTA SORONG JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG JL JEND SUDIRMAN NO1 REMU S JL KESEHATAN NO 37 JL JEND SUDIRMAN NO -25 KOTA SORONG JL BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG JL PENDIDIKAN KM 8 SORONG JL. MELATI RUKO NO. 4 KLADEMAK III SORONG JL JEND AHMAD YANI HBM NO. 24 SORONG JL JEND AHMAD YANI SORONG JL JEND AHMAD YANI SORONG NO 3 JL PUNCAK ARFAK SORONGNO 31 JL JEND AHMAD YANI SORONG JL RAYA SORONG KLAMONO JL YOS SUDARSO SORONG JL YOS SUDARSO SORONG JL MALEO NO 2 SORONG JL BASUKI RAHMAT KM 12 KOTA SORONG JL PAMUKA SORONG MANOKWARI JL JEND AHMAD YANI SORONG JL SELAT MAKASSAR NO 7 SORONG JL MESJID RAYA HBM NO 10 SORONG JL YOS SUDARSO SORONG JL. JOGOSARI NO. 20 PANDAAN PASURUAN JL. RAYA PASEGAN 350 PORONG JL. ANJASMORO PASURUAN JL. PLAZA UNTUNG SUROPATI BANGIL JL.MAYJEN PANJAITAN NO 40 PROBOLINGGO JL MAYJEN PANJAITAN 45 PROBOLINGGO JL DR WAHIDIN SELATAN NO 69 PASURUAN JL. BALAI KOTA 33 PASURUAN JL BALAIKOTA 33 PASURUAN JL.DR.WAHIDIN SUDIRO HUSODO 211 PASURUAN JL. P. SUDIRMAN 86 PASURUAN JL. PROBOLINGGO JL DR SOETOMO NO 7 BANGIL JL ALUN-ALUN TIMUR NO 409 BANGIL JL GANG LONDO N0 22 JAGIL PRIGEN PASURUAN JL WICAKSONO 19 B BEJI PASURUAN JL RAYA BULUAGUNG 42 PURWOSARI JL KARTINI NO 8 PASURUAN RUKO MANUNGGAL NO 3 JL SUKARNO HATTA NO 2 JL. MAYJEN PANJAITAN NO.42 PROBOLINGGO JL. RENGGANIS KRASAKAN PROBOLINGGO/JL RAYA ALUN-ALUN JL. RAYA KASRIE 448 PANDAAN PASURUAN JL. RAYA TANJUNG NO.3 KEJAPANAN GEMPOL PASURUAN JL. TIMUR ALUN ALUN BANGIL JL. RAYA GONDANGLEGI 4 BEJI JL. STADION 28 PANDAAN GANG MESJID KAMBENG DS.KEPULUNGAN GEMPOL

Page 36 of 60

KOTA PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PASURUAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN

N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 N04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04

NO PPK 05597 03769 01813 01820 01826 01830 05563 04158 04159 01883 04825 01882 06164 04826 01881 04490 01878 06363 03617 01876 01879 03616 04372 05086 04370 01877 04371 04489 04163 04160 04162 04161 03613 06208 06979 0800000000014 03618 01868 01867 01865 0800000000015 01866 0800000000013 06441 06722 06467 05224 05208 05213 05212 05211 05209 05927 05216 05210 05218 05219 06825 07224 05926 07003 06042 05333 05456 07442 05925 05330 05329 05928 05331 07443 05200 05587 06155 05457 05930

NAMA PPK KLINIK AL-AMIN KLINIK CITRA 1 KLINIK CITRA 3 KLINIK CITRA 5 KLINIK CITRA 6 KLINIK DR. LIA BASUKI LABORATORIUM IRMA LABORATORIUM KLINIK JAWA LABORATORIUM KLINIK OPTIMA LABORATORIUM KLINIS SWASTA PAN LABORATORIUM MEDIS LABORATORIUM MEDIS SEHAT LABORATORIUM MEDIS WIJAYA KUSUMA LABORATORIUM PRIMA LABORATORIUM SEJAHTERA LABORATORIUM TANJUNG OPTIK ARIES OPTIK DUTA OPTIK INT. PRBLNGO OPTIK INTERNASIONAL OPTIK INTERNASIONAL OPTIK INTERNATIONAL PASURUAN OPTIK JAYA OPTIK JJ OPTIK MARLIN OPTIK SAMUDRA OPTIK SINAR JAYA OPTIK TERANG PUSKESMAS PURWOSARI RB. AISIYAH RB. DEWI MASYITHOH RB. POGAR RS MASITOH RS PANCA DHARMA RSB MITRA SEHAT MEDIKA RSI MASYITOH (TRAUMA CENTER) RSUD BANGIL RSUD. BANGIL RSUD. DR. SOEDARSONO RSUD. MOCH. SALEH RSUD. MOCH. SALEH (TRAUMA CENTER) RSUD. WALUYO JATI RSUD. WALUYOJATI (TRAUMA CENTER) DR. IDA SUSILAKSMI APOTEK ARAFAH APOTEK BIMA SAKTI APOTIK KIMIA FARMA BP SURYA MEDIKA BATANG BP SURYA MEDIKA PEKALONGAN DR BAMBANG PRASETIJO DR DIDY SUGIHARTO DR ENDAH WINARTI DR ENDANG ATASWATI B DR ENY INDARTI DR H MUCHLASIN MKES DR H SUPRIYONO DR H SUSENA MARDI ATMADJA MKES DR HADRIANUS DIOSKO PASKA DR MARSONO DR PARAMITA DR. ENY AMBARWATI DR. HENDARIS NANI DR. HENDRAWAN PERMADI DR. HENNY ANGRIANY DR. I SISWANTO ADI DR. IMAM PRASETYO DR. MASKURI DR. MUCHLASIN PEKALONGAN DR. RESTI KURNIAWATI DR. RMS. SOESILO OETOMO DRG INNEKE KLINIK MPS TULIS KLINIK DR. H. DARMANTO KLINIK H A DJUNAID KLINIK MPS URIP SUGIHARTO KLINIK VANILLA GIGI

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL UNTUNG SUROPATI BLOK A-19 BANGIL JL RAYA NGOPAK 8 REJOSO PASURUAN JL URIP SUMOHARJO 101 PANDAAN JL. PEKOREN NO.10 REMBANG PASURUAN JL. COKROAMINOTO 43 PROBOLINGGO JL. RAYA 240 PAITON PROBOLINGGO JL A I S NASUTION NO 6 JL. TONGKOL NO.15 BANGIL JL. ALUN-ALUN TIMUR NO.49 BANGIL JL. RAYA KEDUNG ASRI 1 PANDAAN JL BALAIKOTA NO 33 PASURUAN JL. RAYA PORONG NO.162 JL DR WAHIDIN SUDIROHUSODO NO 196 PASURUAN JL RAYA KEMISIK PANDAAN JL AHMAD YANI NO 12 JL TANJUNG NO 15 B GEMPOL PASURUAN JL. RA KARTINI NO.17 PANDAAN JL DR SUTOMO NO 29 RT 01/01 MANGUNHARJO JL DR SUTOMO PLAZA MANGUNHARDJO B1-B2 JL. PLAZA BL B-2 PROBOLINGGO JL. RAYA PASURUAN JL SUKARNO HATTA BLOK A30 PASURUAN JL. KH.WAKHID HASYIM NO.134-136 PASURUAN JL RA KARTINI 16 D PANDAAN JL. KH. WAKHID HASYIM NO.103 PASURUAN JL. PASAR RAYA U. SUROPATI BANGIL JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.197 KRAKSAAN-PASURUAN JL. HASAN MUNADI NO.23 GUNUNG GANGSIR PASURUAN JL. RAYA PURWOSARI NO.68A PURWOSARI JL. PAHLAWAN SUNARYO NO.257 PANDAAN JL. TAPAAN KOMPLEK MASJID AL-KAUTSAR JL. SUPRIYADI NO.14 BANGIL JL A YANI 6 JL RAYA SUKOREJO NO 14 A JL RAYA BY PASS NO 6 PANDAAN PASURUAN JL A YANI NO 6 BANGIL JL DR SUTOMO 101 BANGIL JL. DR SOETOMO NO. BANGIL JL. DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO PASURUAN JL. MAYJEN PANJAITAN 65 ROBOLINGGO JL. MAYJEN PANJAITAN NO 45 JL. DR. SOETOMO KRAKSAAN PROB JL DR. SOETOMO NO 01 KRAKSAAN JL. TENTARA PELAJAR NO. 10 JL. JEND SUDIRMAN TIMUR NO. 7 COMAL JL. JEND. SUDIRMAN NO. 109 JL IMAM BONJOL NO 32 PEKALONGAN JL. KH. WAHID HASYIM NO. 74 JL GAJAH MADA NO 95 PEKALONGAN JL KUSUMA BANGSA NO 6 PEKALONGAN JL. RAYA MENTOSARI NO. 47 GRINGSING JL A YANI NO 10 A BATANG JL. PATRIOT NO. 5 PEKALONGAN JL RAYA SRAGI NO 1006 SRAGI KAB PEKALONGAN APOTEK ENGGAL WARAS JL. JEND SUDIRMAN NO. 324 BATANG JL. RAYA WIDODAREN PETARUKAN JL. GURAME RT.01 RW.02 WIDURI PEMALANG APOTEK K24 JL VETERAN NO 22 JL. BARITO NO. 5 PEKALONGAN JL.RAYA BAHUREKSO KM 1.7 DK PAGENTAN KEBONAGUNG KAJEN AMBOKEMBANG NO 39 KEDUNGWUNI JL. RAMBUTAN RT 02 RW 07 SUBAH BATANG JL. JEND. SUDIRMAN NO. 21 LIMPUNG APOTEK IBUKOTA JL. P. DIPONEGORO NO. 7 JL. CEMPAKA 17 PEMALANG JL. RAYA BOJONG KEDUNGWUNI DS WIRODITAN NO. 425 KAB. PEKALONGAN JL. JEND. SUDIRMAN NO. 7 COMAL JL. URIP SUMOHARJO 270 KRADENAN DESA GEPOR LIMPUNG, PERUMAHAN GRIYA FERLITA ASRI (SEBELAH BARAT POLSEK) JL. MAJEN SUTOYO HS NO.110 GUMAWANG WIRADESA JL. WAHIDIN 51 BATANG JL. RAYA TULIS NO. 30 KM 7 TULIS BATANG JL. SULAWESI NO.45 MULYOHARJO JL. PELITA II BUARAN JL. KUSUMA BANGSA NO. 31 PEKALONGAN JL. DIPONEGORO NO. 111 KAJEN PEKLAONGAN

Page 37 of 60

KOTA PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEKALONGAN PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PEMATANG SIANTAR PLUIT PLUIT PLUIT

L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 L04 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 B01 J10 J10 J10

NO PPK 05929 06439 06360 05185 05227 05226 05184 05459 07224 07233 07234 07235 7225 07236 7226 07237 07238 07239 07240 07241 7227 7228 7232 07242 07243 07244 07245 07246 07247 07248 07249 07250 07251 7231 7229 7230 07252 07253 05360 05356 05363 04808 04815 04811 04817 06163 06898 07325 06260 05223 05221 06563 05458 05315 07382 06669 04421 07013 00159 06622 00166 04492 05509 05049 06688 06623 07398 00164 06928 07171 03229 06625 06562 06294 05712 05713

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NAMA PPK ALAMAT KLINIK VANILLA UMUM JL. DIPONEGORO NO.111 KEC KAJEN PEKALONGAN LAB KLINIK DAN RADIOLOGI GAJAH MADA JL. GAJAH MADA NO. 18 LABORATORIUM KLINIK PRATAMA MEDIKA JL. JEND SUDIRMAN NO. 26 OPTIK BIPOLA JL. GAJAH MADA NO. 9 OPTIK DWI TUNGGAL JL GAJAH MADA NO 3 PEKALONGAN OPTIK INDO PEKALONGAN JL GAJAH MADA NO 7 PEKALONGAN OPTIK RATU JL. MERDEKA NO. 24 OPTIK RIZKI JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 7 WATESALIT BATANG PKM BANJARDAWA JL. PIERE TENDEAN NO.1, BANJARDAWA PKM BANTARBOLANG JL. RAYA BANTARBOLANG, BANTARBOLANG PKM BANYUMUDAL JL. RAYA MOGA - KARANGSARI KM 1, BANYUMUDAL PKM BELIK JL. RAYA BELIK-WATUKUMPUL, BELIK PKM DUKUH JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 49 PKM JEBED JL. RAYA JEBED SELATAN, JEBED PKM JENGGOT BUARAN PKM KABUNAN JL. WORA WIRI NO.3, KABUNAN PKM KALIMAS JL. RAYA KALIMAS, KALIMAS PKM KEBANDARAN JL. RAYA KEBANDARAN, BODEH PKM KEBONDALEM JL. CISADANE, KEBONDALEM PKM KLAREYAN JL. RAYA KARANGDEMPEL, KLAREYAN PKM KLEGO PEKALONGAN TIMUR PKM KRAMATSARI PEKALONGAN BARAT PKM KUSUMA BANGSA JL. YOS SUDARSO PKM LOSARI JL. RAYA LOSARI,AMPELGADING PKM MOJO JL. RAYA MOJO, MOJO PKM MULYOHARJO JL. VETERAN NO.277, MULYOHARJO PKM PADURAKSA JL. LETJEND.DI.PANJAITAN NO.234,PADURAKSA PKM PETARUKAN JL. RAYA PETARUKAN NO.135, PETARUKAN PKM PULOSARI JL. RAYA PULOSARI-KARANGSARI, PULOSARI PKM PURWOHARJO JL. RAYA SIDOREJO, COMAL PKM RANDUDONGKAL RANDUDONGKAL PKM ROWOSARI JL. RAYA ULUJAMI NO. 9, ULUJAMI PKM SARWODADI JL. PELITA 1, SARWODADI PKM SOKOREJO JL. IR. SUTAMI PKM TIRTO PEKALONGAN BARAT PKM TONDANO PEKALONGAN KOTA PKM WARUNGPRING JL. RAYA WARUNGPRING NO.1, WARUNGPRING PKM WATUKUMPUL JL. RAYA WATUKUMPUL NO.68, WATUKUMPUL POLI GIGI PKM GRINGSING 1 JL. RAYA MENTOSARI BATANG POLI GIGI PUSKESMAS LIMPUNG I JL. RAYA LIMPUNG TERSONO BATANG POLI GIGI PUSKESMAS SUBAH 1 JL. RAYA SUBAH NO. 7B BATANG PUSKESMAS BENDAN JL. SLAMET NO. 2 PUSKESMAS KRAPYAK KIDUL JL. JLAMPRANG GG V PUSKESMAS NOYONTAAN JL DR WAHIDIN NO 79 PEKALONGAN PUSKESMAS PEKALONGAN SELATAN I JL. HOS COKROAMINOTO R. TRI SULISTYARINI JL. RAYA PLELEN NO. 250 GRINGSING RSU SANTA MARIA PEMALANG JL. PEMUDA NO. 24 PEMALANG RSU SANTA MARIA PEMALANG JL. PEMUDA NO. 24 PEMALANG RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN JL. SRIWIJAYA NO 2 RSUD DR M ASHARI JL GATOT SUBROTO NO 41 PEMALANG RSUD KAB BATANG JL DR SUTOMO NO 42 BATANG APOTIK IFRS HKBP BALIGE JL.GEREJA NO.17 BALIGE APOTIK SIMALUNGUN JL SUTOMO NO17 BALAI PENGOBATAN MARISTELLA JL.DI. PANJAITAN NO.45 PORSEA BALAI PENGOBATAN MUTIARA JL RAYA AMBARITA NO.59 BINA SEHAT CLINIK SECTOR PORSEA PARMAKSIAN TOBA SAMOSIR BP MARISTELLA JL DI PANJAITAN NO 45 PORSEA KLINIK ANUGERAH URUNG PANE KELURAHAN TIGA RUNGGU KEC.PURBA KLINIK PUTRI JL. SISINGAMANGARAJA NO. 20 PARAPAT KLINIK PUTRI MARIHAT HUTA II NAGARI BAJA DOLOK KLINIK SERASI JL. AHMAD YANI NO. 179 P. SIANTAR KLINIK SIMA HUSADA JL SANGNAWALUH NO 36 P SIANTAR LABORATORIUM KLINIK GATOT SUBROTO JL. MERDEKA NO.228 P.SIANTAR OPTIK LAMA JL SUTOMO NO 175 PEMATANG SIANTAR PRAKTEK DOKTER JUNITA TARIGAN JL.SISINGAMANGARAJA SITOLUAMA LAGUBOTI PRAKTEK dr TONNY LUMBANTOBING JALAN RAJA JOHANES NO.92 TARUTUNG PUSKESMAS BOSAR MALIGAS JL. KAHAR SINAGA KECAMATAN BOSAR MALIGAS PUSKESMAS PERDAGANGAN JL. KARTINI NO. 59 PERDAGANGAN PUSKESMAS SERBELAWAN JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN NO.18 PUSKESMAS TIGA RUNGGU JL. BESAR TIGA RUNGGU RS TENTARA JL GN SIMANUK MANUK NO 6 P SIANTAR RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG JL AGUS SALIM NO.1 TARUTUNG RUMAH SAKIT UMUM HURIA KRISTEN BATAK PROTESTAN BALIGE JL.GEREJA NO.17 BALIGE ADVANCED MEDICAL CENTER PLUIT KARANG TIMUR NO 81-83 BALKESMAS ATMAJAYA JL RAYA PLUIT NO 2 JEMBATAN TIGA PENJARINGAN KLINIK ALAM MEDIKA II JL RAYA PLUIT SELATAN NO 5A MUARA BARU RT 22/17 PENJARINGAN

Page 38 of 60

KOTA PLUIT PLUIT PLUIT PLUIT PLUIT PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PONTIANAK PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR

J10 J10 J10 J10 J10 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 P00 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07

NO PPK 05711 05716 05717 05714 05715 06194 06604 02203 02195 05326 07093 07317 07094 06382 02191 02188 07407 05090 07092 05032 02187 02192 07095 06661 05661 04649 07096 02196 06994 03850 07519 06381 04143 05914 06191 06092 06193 06187 07097 06189 06188 04653 06190 06091 07184 06973 06973 04467 06192 04466 05911 07318 05913 04634 06384 07054 02201 06383 05172 05089 05068 03608 03453 00848 00849 062380 04633 07462 04853 03868 04404 04933 03908 05527 05070 04385

NAMA PPK KLINIK SELAMAT SEMPURNA PKM KEL KAMAL MUARA PKM KEL KAPUK MUARA PUSKESMAS KEC TAMBORA PUSKESMAS KEC. PENJARINGAN APOTEK KIMIA FARMA PONTIANAK APOTEK SINGKAWANG APOTIK PEMUDA BALAI PENGOBATAN PELANGI BP. PENGHARAPAN SETIA DR HM CHONIDI AZIZ, MPH DR SAHAERUL FS (PINYUH) DR SUPARTO DR. DIONO DR. FAISAL LUBIS DR. HENDRO WONGSO DR. KARIDA SALIM DR. NURTANTI INDRIYANI DR. SJ SINAMBELA DR. SUNARDI DR. WIDI RAHARJO MKES DR. ZUHAIRIAH DRG DIANI MELIA FITRI DRG INA SISWA JUNIWATI DRG NINA MULYANI DRG ROSA SUSILAWATI DRG SUGESTI H. SITINJAK DRG. ABRAL DRG. ADE DELLIANI KLINIK BAHAGIA KLINIK YESSIKA SINGKAWANG OPTIK INTERNASIONAL, PTK OPTIK MALAKA P GIGI RS DR ABDUL AZIZ SKWG PKM ALIANYANG PTK PKM DINKES KETAPANG PKM GG SEHAT PTK PKM KOMYOS SUDARSO PKM KP. KAWAT, TAYAN PKM PH HUSIN II PTK PKM PURNAMA PONTIANAK PKM RASAU JAYA PKM SIANTAN HILIR PTK PKM TJ SEKAYAM SANGGAU PUSKESMAS JUNGKAT, PTK PUSKESMAS MANDOR, LANDAK PUSKESMAS MANDOR, LANDAK PUSKESMAS PUSAT DAMAI (BODOK) PUSKESMAS SAIGON PTK PUSKESMAS SOSOK RS BHAYANGKARA PONTIANAK RS HARAPAN BERSAMA, SINGKAWANG RS TK III KARTIKA HUSADA PTK RS TK III PANGKALAN TNI AU SUPADIO RSI YARSI PONTIANAK RSU ST. ANTONIUS PONTIANAK RSU. P. DR. SOEDARSO RSUD DR AGOESDJAM KETAPANG RSUD DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG RSUD SANGGAU APOTEK KIMIA FARMA APOTEK SAGA APOTIK GARUT APOTIK RSU. GARUT APOTIK RSU. TASIKMALAYA BIDAN ETI ROCHAETI AM.KEB BIDAN TATI JULIAH BP PADJAJARAN KARANGPAWITAN DR ANCE EKA WIDIANTI DR BETA SELINIA DR EDDI SADARYUN DR FAISAL SOEPARIANTO DR H WAHYA DR H HADI HARSONO DR H MUZWAR ANWAR DR H TATA T RACHMAN

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL KAPUK KAMAL RAYA NO 88 JL KAMAL MUARA 07/01 JL KAPUK KAMAL 28 JL.KREDANG UTARA NO.4 JL.TELUK GONG RAYA 2, KEL PENJAGALAN, KEC PENJARINGAN JL TANJUNG PURA NO 419 JL YOS SUDARSO NO. 78 SINGKAWANG JL ANTASARI NO 92 PONTIANAK JL GUSTI SITUT MAHMUD PONTIANAK JL. PARIT PANGERAN NO.1 SIANTAN PONTIANAK JL BASUKI RAHMAT NO 23 KAB. KETAPANG JL JURUSAN PONTIANAK, PINYUH JL R SUPRAPTO NO 153 KAB. KETAPANG JL SUNGAI RAYA PONTIANAK JL. IMAM BONJOL PONTIANAK JL. ANTASARI 92 PONTIANAK JL KOMYOS SUDARSO NO 118, PONTIANAK JL. BAWAL NO. 15 SINGKAWANG DESA LESA BELA KEC. LEDO KAB. BENGKAYANG JL KHATULISTIWA SIANTAN PONTIANAK JL. MERDEKA BARAT PONTIANAK JL.PA' KASIH PONTIANAK JL MASJID ASSALAM (TUAN-TUAN) KAB KETAPANG JL SUNGAI RAYA DALAM KAB KUBU RAYA, PONTIANAK JL JEND URIP NO 11 JL PUTRI CANDRAMIDI GG SUKARAME NO. 2 PONTIANAK JL RUMAH SAKIT UMUM, SEBALO KAB. BENGKAYANG JL. MERDEKA BARAT PONTIANAK JL KHATULISTIWA RT 02/05 NO 22 SIANTAN, PONTIANAK PARIT BARU PONTIANAK JL RATU SEPUDAK KOMP. BTN POLRI NO. 01, SINGKAWANG JL GAJAH MADA NO 888 JL SISINGAMANGARAJA NO 105 PONTIANAK JL DR SOTEOMO NO 28 SINGKAWANG KAL-BAR JL ALIANYANG NO 121 JL DI PANJAITAN NO 40 KETAPANG JL TANI MAKMUR RT 02/ RW 29 JL APEL RT 04/ RW 09 NO 62 JL. GUSTI JAFAR, TAYAN KAB. SANGGAU JL PH HUSIN II KOMP PEMDA JALUR II JL PURNAMA RT 02/ RW 20 KELURAHAN RASAU JAYA KEC SUNGAI RAYA PONTIANAK JL KHATULISTIWA RT 01/RW 21 NO 151 JL A YANI NO 59 SANGGAU JL RAYA JUNGKAT KEC. SIANTAN PONTIANAK JL RAYA MANDOR, DESA MANDOR KAB LANDAK KALBAR JL RAYA MANDOR, DESA MANDOR KAB. LANDAK KAL-BAR KEC. PARINDU KAB. SANGGAU JL TANJUNG RAYA II KEC. TAYAN HULU KAB. SANGGAU JL. KS TUBUN JL P. BELITUNG NO 61, SINGKAWANG JL ADI SUCIPTO JL RAYA KUALA DUA SUNGAI DURIAN KEC SUNGAI RAYA PONTIANAK JL TANJUNG RAYA II PONTIANAK JL KHW HASYIM NO 249 PONTIANAK JL ADI SUCIPTO PONTIANAK JL DI PANJAITAN NO 51 KETAPANG JL. DR. SOETOMO NO. 28 SINGKAWANG JL. JEND. SUDIRMAN SANGGAU JL. SUTISNA SENJAYA NO.26 JL TERUS PEMBANGUNAN TAROGONG GARUT JL JEND A YANI GARUT JL. RSU. GARUT JL. RSU. TASIKMALAYA JL.PEMBANGUNAN NO.43 RT.02/02 KEL SUKAJAYA KEC TAROGONG KIDUL JL MUHAMMADIYAH NO. 60 GARUT JL RAYA KARANGPAWITAN KP NAGROG RT.01/10 DS SINDANGGALIH KEC KARANGPAWITAN JL. HUSEIN KARTASASMITA NO. 31 JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 39 KAWALU JL RAYA RAJAPOLAH NO 36 TASIKMALAYA JL RAYA TIMUR NO 5 SINGAPARNA JL RAYA RAJAPOLAH NO 403 RAJAPOLAH-TASIKMALAYA KP KEBON KALAPA RT 02 RW 01 DESA MALANGBONG KEC. MALANGBONG JL. RAYA MANONJAYA NO.30 JL IR JUANDA NO 12 KOTA TASIKMALAYA

Page 39 of 60

KOTA PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PRIANGAN TIMUR PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG PULOGADUNG

K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 K07 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12 J12

NO PPK 03450 04197 05157 05094 06063 05155 06723 07544 05069 05072 04606 04851 04852 04932 03808 06511 00870 00865 00866 00880 00858 00873 00852 00864 00856 03606 00874 00879 00875 00857 00860 00851 00859 00867 03449 02681 02684 02688 02686 05093 00843 04201 00842 0000 00845 07532 07338 00850 05812 05804 05807 05805 05808 05806 05809 07183 06377 06961 05822 05816 05817 05818

NAMA PPK DR HASNI MUKTI DR JUSTANTO ES DR. E. RAHMAT DR. H. CECEP ZAINAL K DR. H. K. ROESMAN BACHTIAR DR. R. WISNU KUSUMAWARDANA DR. SUNARTO (KLINIK SAHATI) KLINIK BAITURRAHMAN KLINIK CISANCA KLINIK MELATI KLINIK MESJID AGUNG GARUT KLINIK NABILA KLINIK NURHAYATI MIAN OPTIKAL OPTIK LATANSA OPTIK MODERN PKM BOYONGBONG PKM CILEMBANG PKM CIPEDES PKM GUNTUR PKM HAURPANGGUNG PKM KAHURIPAN PKM KARANGPAWITAN PKM KAWALU PKM LELES PKM PADA AWAS PKM PANGANDARAN PKM PASUNDAN PKM PATARUMAN PKM PEMBANGUNAN PKM SAMARANG PKM SILIWANGI PKM TAROGONG PKM TAWANG POLIKLINIK AL AMANAH PUSKESMAS CIAMIS KOTA PUSKESMAS CIHIDEUNG PUSKESMAS MANDALIKA RESTITUSI TASIKMALAYA RS ISLAM HJ.SITI MUNIROH TASIKMALAYA RSU CIAMIS RSU KOTA BANJAR RSU TASIKMALAYA RSU. CIAMIS RSU. GARUT RUMAH SAKIT GUNTUR GARUT RUMAH SAKIT PRASETYA BUNDA TAUFIK OPTICAL APOTIK PUTEWA KLINIK BATARI HUSADA KLINIK CAVA MEDIKA KLINIK IBIN SINA KLINIK JEPEKA NARADA 03 KLINIK MEDIA SEHAT 02 KLINIK PUTEWA KLINIK RENNY EVA SARI NUSA INDAH OPTIKAL OPTIK INDO OPTIKAL PKM KEC DUREN SAWIT PKM KEL PENGGILINGAN PIK PKM KEL PULO GEBANG PKM KEL UJUNG MENTENG PT (PERSERO) KAWASAN BERIKAT NUSANTARA 05821 PUSKESMAS KEC. CAKUNG 05824 PUSKESMAS KEL. CAKUNG BARAT 05823 PUSKESMAS KEL. MALAKA JAYA 05819 PUSKESMAS KEL. PONDOK BAMBU I 05820 PUSKESMAS KEL. PONDOK KELAPA 05813 RS DUREN SAWIT 0700000000001 RS HARAPAN JAYAKARTA 07364 RS ISLAM PONDOK KOPI 05814 RS JIWA ISLAM KLENDER ( BUNGA RAMPAI ) 07493 RS YADIKA PONDOK BAMBU 07221 RSIA RESTI MULYA 1000000000003 RSTC OMNI HOSPITAL 1100000000029 RSTC RS ISLAM PONDOK KOPI

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL RE MARTADINATA NO. 42 (APOTEK ANNISA) TASIKMALAYA JL JEND A YANI NO 75 TASIKMALAYA KP. GENTENG RT 01/09 KEC CILAWU JL. SYEH ABDUL MUHYI NO. 13 SUKARAJA TASIKMALAYA JL. SUTISNA SENJAYA NO.97 TASIKMALAYA JL CIMANUK NO. 121 JL. RAYA CIGODEG DS.PAAS KEC.PAMEUNGPEUK JALAN MERDEKA NO. 217 TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT JL.RAYA SAMARANG NO.180 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN JL KABUPATEN NO 17 GARUT JL PERJUANGAN NO 26 DS PAKEMITAN KEC CIAWI JL SUDIRMAN NO 08 RT 05 RW 05 DS SUCI KEC KARANGPAWITAN JL PASUNDAN NO 15 JL.HZ MUSTOFA NO.27 TASIKMALAYA JL.DR SUKARJO NO.115B RT/RT :02/01 KEL PANGLAYUNGAN KEC CIPEDES JL. BOYONGBONG GARUT JL. CILEMBANG TASIKMALAYA JL. MARTADINATA TASIKMALAYA JL. GUNTUR GARUT JL. HAURPANGGUNG GARUT JL. RAYA SILIWANGI TASIKMALAYA JL. KARANGPAWITAN GARUT JL. PERINTIS KEMERDEKAAN TASIKMALAYA JL. LELES GARUT KEC PADA AWAS GARUT JL. RAYA PANGANDARAN CIAMIS JL. PASUNDAN GARUT JL. RAYA PATARUMAN BANJAR CIAMIS JL. PEMBANGUNAN GARUT JL. SAMARANG GARUT JL. CILIWUNG GARUT JL. TAROGONG GARUT JL. WIRATUNINGRAT TASIKMALAYA JL TERUS PEMBANGUNAN TAROGONG GARUT JL GALUH CIAMIS JL BEBEDILAN TASIKMALAYA JL RAYA CIKONENG CIAMIS TASIKMALAYA JL TAMANSARI GOBRAS JL RUMAH SAKIT UMUM JL RSU NO5 BANJAR JL. RUMAH SAKIT UMUM TASIKMALAYA JL. RUMAH SAKIT UMUM CIAMIS JL. RUMAH SAKIT UMUM GARUT JL BRATAYUDHA NO. 101 GARUT JL IR H JUANDA NO. 1 JL. A. YANI GARUT JL.NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO 17 JL.RADEN INTEN NO 12B KOMP.BUARAN INDAH KLENDER DUREN SAWIT JL.RAYA BEKASI KM 26 UJUNG MENTENG CAKUNG JL.PENDIDIKAN RAYA NO 33 DUREN SAWIT JL.KRT RAJIMAN WIRYODININGRAT RT 01/04 NO 37 PABUARAN JL.TIPAR CAKUNG NO 33 JL.NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO 17 H KEL MALAKA JAYA KEC DUREN SAWIT JL. PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO. 16 JL NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO. 17B (RUKO) KLENDER JL. DUREN SAWIT BARU NO. 2 (RS DUREN SAWIT) KEL. DUREN SAWIT, KEC. DUREN SAWIT, JAKARTA TIMUR. JL H DOGOL (SAMPING SMUN 71) JL KOMP PIK PENGGILINGAN JL STASIUN CAKUNG KM 4 JL RAYA BEKASI KM 26 JL RAYA CAKUNG CILINCING KM 5 JL. RAYA BEKASI KM 18 JL KAMPUNG BARU JL. TERATAI PUTIH NO 1 PERUMNAS KLENDER JL. KESEHATAN NO. 5 JL. H. DOGOL NO. 2 JL.DUREN SAWIT BARU NO 2 JL BEKASI TIMUR RAYA NO 6 KM 18 PULOGADUNG JL.BUNGA RAMPAI X PERUMNAS KLENDER JL PAHLAWAN REVOLUSI NO. 47 PONDOK BAMBU JL PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO 5 PENGGILINGAN JL PULOMAS BARAT VI NO 20

Page 40 of 60

KOTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWAKARTA PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO

K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 K09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09

NO PPK 06079 03516 05139 00999 03819 07130 01005 05933 00974 05679 03818 04889 03795 05619 03514 06741 06080 06370 05386 06742 07332 03823 06081 00976 05062 01003 05154 00984 00993 00983 00980 00994 00995 03760 05327 03761 03513 03512 06082 03762 05853 05932 07346 1100000000012 07333 06347 06083 03518 03517 06369 05561 01678 04972 05320 03235 07125 01654 01665 01666 04523 04792 01658 01653 04876 06213 01659 03561 03234 04793 07153 04794 04394 04772 04771 06141 04522

NAMA PPK APOTIK HAMZAH FARMA APOTIK PERDANA APOTIK PRIMA APOTIK PURI MEDIKA PURWAKARTA BP BINA SEHAT MEDIKA BP INSAN MADANI BP. BHAKTI SANTOSA BP. UMUM PRAMA MEDIKA DR. ALMA LUCYATI KLINIK 24 JAM WIJAYAKUSUMAH KLINIK ANGKASA KLINIK ANNISA 24 JAM KLINIK BHAKTI MULYA KLINIK BINA SEHAT KLINIK CAMPAKA KLINIK DR CHAERUDDIN KLINIK KALIJATI KLINIK KORPRI KLINIK MUNJUL JAYA KLINIK NAYAKA HUSADA PURWAKARTA KLINIK PAHLAWAN KLINIK PUJA ANANDA KLINIK RADIATIE KLINIK WALUYA LABORATORIUM KLINIK PATRADIA OPTIK EVA PKM CIASEM PKM CIBATU PKM CIBOGO PKM CIKALAPA PKM CIPEUNDEUY PKM PAGADEN PKM RAWALELE SUBANG PUSKESMAS JL CAGAK PUSKESMAS PABUARAN PUSKESMAS PLERED PUSKESMAS SUKARAHAYU PUSKESMAS SUKATANI RB FATIMAH AZZAHRA RB PUJA ANANDA RB SAYANG BUNDA RB. BHAKTI MULYA RS EFARINA ETAHAM RS EFARINA ETAHAM RS INDOSEHAT 2003 RS KHUSUS BEDAH RAMA HADI RS MH THAMRIN INTERNASIONAL PURWAKARTA RSU UNIT SWADANA KAB SUBANG RSU BAYU ASIH RUMAH BERSALIN ASRI YOGI OPTIKAL APOTIK KARYA SEHAT APOTIK KIMIA FARMA PWT BP PKU MUHAMMADIYAH KEMRANJEN BP UMP BP VIRA MEDIKA BP YOS SUDARSO DR ACHMAD ARIFIN DR AENDAH SUSANTO DR ALI SAID DR ANA SUSANTI DR BAMBANG SIDIK TRIWIBOWO DR BAMBANG SUSANTO DR EDY WIBOWO DR ESTI HARYATI DR NONOT MULYONO DR NOVITA SABDJAN DR RUDI KRISTIYANTO DR SLAMET SUPRIHADI DR TRI OKMAWATI HANDINI DR WIDIYATI POESOKO DR YOSO MULYADI DRG. LYDIAWATI HANATA DRG. TITIEN EROSIATI KLINIK AMANDA KLINIK ANUGRAH

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL. BRIGJEND KATAMSO NO.49 JL VETERAN NO 38 JL. VETERAN NO.18 JL. RE MARTADINATA NO 39 PURWAKARTA JL RAYA CIPEUNDEUY NO 589 BANDUNG JL RAYA SUBANG-CIKAMURANG KM.12 KEC. CIBOGO JL. RAYA SADANG NO. 185 PWKT DS. JURUTILU NO.72 RT.12/06 CIASEM JL ION MARTASASMITA SUBANG JL. RE MARTADINATA NO.66 JL RAYA KALIJATI SUBANG JL RAYA BUNDER JATI LUHUR PURWAKARTA JL RAYA BOJONG PURWAKARTA JL JEND A YANI NO. 165 JL RAYA KRAJAN CAMPAKA PURWAKARTA JL. GUNUNG SEMBUNG II RT 05/03 PAGADEN JL. RAYA KALIJATI TIMUR NO. 196 KALIJATI JL. OTISTA JL IPIK GANDAMANAH NO.206 MUNJULJAYA JL. RAYA INDUSTRI NO.99 BABAKAN CIKAO JL. TAMAN PAHLAWAN NO.56 A JL RAYA SIMPANG SADANG VETERAN NO 472 PURWAKARTA JL RAYA CIKOPO DS CIKPOPO RT 06/03 KEC. BUNGURSARI JL RE MARTADINATA NO 58 PWKT JL VETERAN NO 103 PURWAKARTA JL VETERAN NO 36 NAGRIKALER PURWAKARTA JL ACMAD YANI NO.59 CIASEM JL RAYA SUBANG CEMPAKA PWKT JL CIBOGO SUBANG JL P KALIMANTAN CIKALAPA SUBANG JL. RAYA CIPEUNDEUY SUBANG JL KAMARUNG PAGADEN SUBANG JL. RAYA KALIJATI SUBANG JL RAYA CAGAK SUBANG JL.PASAR SENIN NO.30 PABUARAN JL RAYA PLERED PURWAKARTA JL APEL RAYA NO 43 KARANG ANYAR SUBANG JL RAYA SUKATANI JL JEND. SUDIRMAN NO.10 CIKAMPEK JL RAYA SADANG PURWAKARTA JL IBRAHIM SINGADILAGA NO 95-97 JL. RAYA BOJONG - WANAYASA KM.33 JL BUNGURSARI NO. 1 JL BUNGURSARI NO. 1 JL SUBANG KM.18 RT16/04 DS CIPEUNDEUY JL RAYA SADANG CIWANGI - BUNGURSARI JL RAYA BUNGURSARI NO.36 SADANG JL KATAMSO NO 37 JL VETERAN NO 39 JL VETERAN - SADANG NO.15 JL. A.YANI NO.02 KARANGANYAR JL JEND SUDIRMAN PURWOKERTO JL JEND SUDIRMAN NO 435 PURWOKERTO JL RAYA BUNTU KM 1 KEMRANJEN DESA DUKUH WALUH JL PERUMNAS LEDUG NO 1 PURWOKERTO JL SIDODADI 2/7 SOKARAJA BANYUMAS JL RAYA AJIBARANG BANYUMAS JL RAYA WANGON BANYUMAS JL PRAJURIT AMBYAH NO 424 AJIBARANG JL GOTONG ROYONG RT 4/5 BANJARNEGARA DS KUTASARI PURBALINGGA JL MESJID NO. 29 PURWOKERTO KLAMPOK RT 02 RW 07 BANJARNEGARA DS PATIKRAJA RT 02/3 PATIKRAJA JL. KP SARENGAT NO 25 PBG JL SUNAN AMPEL NO 1B PABUARAN PURWOKERTO JL KOLONEL SUGIRI NO 16 PURWOKERTO JL BRIGJEN BACHROEN NO 14 RAWALO JL SATRIA NO 6 BANYUMAS JL RAYA BAJONG DESA BAJONG KEC BUKATEJA PURBALINGGA JL RAYA BOJONGSARI PURBALINGGA PERUM. LIMAS AGUNG CD V/10 PURWOKERTO PERUM KETAPANG INDAH NO.36 PURWOKERTO JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO JL JEND SUDIRMAN TIMUR PURWOKERTO

Page 41 of 60

KOTA PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO PURWOKERTO RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RAWAMANGUN RENGAT RENGAT RENGAT RENGAT RENGAT RENGAT RENGAT RENGAT RENGAT RENGAT RENGAT RENGAT RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I

L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 L09 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 J04 D04 D04 D04 D04 D04 D04 D04 D04 D04 D04 D04 D04 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00

NO PPK 06508 04396 06509 05250 05251 07431 07432 01668 99988 04397 01669 07126 06926 06507 05053 04623 01675 0900000000001 01673 06506 07128 01676 07127 01677 01671 06510 05400 01670 06927 05544 05542 05543 05545 05540 00096 04152 06802 00094 00092 05984 06801 04926 04998 05941 05548 05825 05826 05827 05533 05683 06766 00357 06995 04696 04695 03995 03969 06351 04755 02943 06836 06728 04146 04599 03954 02941 07060 06629 03242 06446 06860 06436 07423 06852 06274 04882

NAMA PPK KLINIK LABORATORIUM PROMED KLINIK MUHAMMADIYAH 1 PWKTO LABORATORIUM AMANDA OPTIK BARU OPTIK HADI PKM BATUR PKM BAWANG PMI PURBALINGGA PPK GIGI REIMBURSED RB BUNDA ARIF RB KARTINI RB LIMAS AGUNG RB MITRA IBU RB UMMU HANI RETNO NOOR WULANDARI RS AN NI'MAH RS DKT RS ORTHOPAEDI PURWOKERTO RS WIJAYAKUSUMA RSBD PANTI NUGROHO RSI BANJARNEGARA RSU BANJARNEGARA RSU BUNDA RSU HARAPAN IBU RSU MARGONO SUKARJO RSU NIRMALA PURBALINGGA RSUD AJIBARANG RSUD BANYUMAS RSUD DR R GOETENG TAROENADIBRATA APOTEK KIMIA FARMA 4 APOTEK KIMIA FARMA 48 APOTEK KIMIA FARMA 49 APOTEK KIMIA FARMA 54 APOTEK RAWAMANGUN BP MH THAMRIN TEGALAN KLINIK BINA HUSADA BHAKTI KLINIK DR INA ICHTIAT SUTISNA KLINIK JEPEKA NARADA 09 KLINIK MEDIA SEHAT 01 KLINIK MELATI KLINIK PRO FIT KLINIK SAM MARIE BASRA KLINIK SUKMA ANGGREK OPTIK KIMIA FARMA 48 OPTIK MIKEDA PUSKESMAS KEC. JATINEGARA PUSKESMAS KEC. MATRAMAN PUSKESMAS KEC. PULOGADUNG RS PERSAHABATAN RSIA BUNDA ALIYAH APOTIK PELENGKAP-RSUD INDRASARI RENGAT BIDAN ROHAIDA BP. LANCANG KUNING DR DJASMUDDIN DJALAL DR USFA NILAWATI DR. MARDIANA DR. RISNA HIDAYATI DR. RUDI ARDIAN PUSKESMAS K. CENAKU PUSKESMAS SAPAT PUSKESMAS TEMBILAHAN HULU RSUD INDRASARI-PEMATANG REBAH-RENGAT APOTIK KIMIA FARMA APOTIK RS. ARIFIN AHMAD BP BUDI MULYA BP CENDANA HUSADA BP DANIEL BP MINAS SEHAT BP NAYAKA HUSADA BP PERMATA HUSADA BP RIZKI MEDICAL BP UWA MEDICA BP. BETESDA BP. PERAWANG MEDICAL BP/RB MITRA MEDICAL COOPERATION BP/RB PANJI HUSADA

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL MASJID 29 PURWOKERTO JL M ZEN NO 177 KEBANARAN PURWOKERTO JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO JL. JEND SUPRAPTO NO. 41 PURWOKERTO JL. JEND SUDIRMAN NO. 313 PURWOKERTO JL RAYA BATUR JL RAYA BAWANG JL LETKOL ISDIMAN NO 116 PURBALINGGA CABANG SETEMPAT JL JATIWINANGUN NO 16 PURWOKERTO JL RAGASEMANGSANG PURWOKERTO LIMAS AGUNG ESTATE BLOK CD I NO 1 JL SMP 5 NO 4 PURWOKERTO JL MAYJEND PANJAITAN NO 40 JL JEND A YANI 27 KALIMANAH JL RAYA KLAPAGADING KULON WANGON BANYUMAS JL PROF BUNYAMIN PURWOKERTO JL SOEPARDJO ROESTAM 99 PWT JL PROF BUNYAMIN PURWOKERTO JL LETKO ISDIMAN 18 PURBALINGGA JL RAYA BAWANG KM 8 BANJARNEGARA JL JEND SUDIRMAN NO 42 BANJARNEGARA JL PRAMUKA NO 249 PURWOKERTO JL MAYJEND SUNGKONO NO 1 PURBALINGGA JL DR GUMBREG NO 1 PURWOKERTO JL LETNAN YUSUP JL RAYA PANCASAN AJIBARANG JL RUMAH SAKIT NO 1 BANYUMAS JL TENTARA PELAJAR NO 22 JL.PERSERIKATAN 7/8 RAWAMANGUN JL.MATRAMAN RAYA NO 55 JL.PAHLAWAN REVOLUSI NO 43 JL.PEMUDA NO 3 C JL.RAYA KEDONDONG NO 10 JL.TEGALAN NO 30 JL.RAYA PENGGILINGAN NO 1A RT 07/07 CAKUNG JL UTAN KAYU NO 81 KEL UTAN KAYU UTARA NO 105 B JAKARTA TIMUR JL.RAYA BEKASI TIMUR NO 6 RT 01/02 KAMPUNG SEROJA KEL.JATINEGARA KAUM JL.RAYA BEKASI KM 17 JL. PISANGAN LAMA III NO. 7 JATINEGARA JL RAYA JATINEGARA TIMUR NO 57 RT 011/002 BALI MESTER JATINEGARA JL.BASUKI RACHMAT NO 31 PONDOK BAMBU JL.BEKASI TIMUR RAYA KM 18 PULO GADUNG JL. MATRAMAN RAYA NO. 55 JL.PERSERIKATAN NO 3 RAWAMANGUN JL. MATRAMAN RAYA NO. 220 JL. KEBON KELAPA RAYA NO.29 JL. KAYU PUTIH SELATAN III/28 JL. PERSAHABATAN RAYA NO.1 JL.PAHLAWAN REVOLUSI NO 100 PONDOK BAMBU JL LINTAS TIMUR - RENGAT JL. NARA SINGA, RENGAT JL. LINTAS SUMATRA DESA GUDANG BATU, LIRIK JL CUT NYAK DIEN, PRUMNAS TOPAN TALUK KUANTAN JL AZKI ARIS/ CUCIAN MOBIL INHU 88, RENGAT PUSKESMAS MUARA LEMBU KEC SINGINGI KAB KUANTAN SINGINGI JL. TRIMAS NO 7 TEMBILAHAN KAB. INHIL PUSKESMAS AIR MOLEK, KAB. INHU JL. PSR JUM'AT K. CENAKU RENGAT SAPAT KEC. KUINDRA RENGAT JL. SEDERHANA, TEMBILAHAN HULU JALAN LINTAS TIMUR-PEMATANG REBAH JL JEND. SUDIRMAN PEKANBARU JL. DIPONEGORO NO.1 PEKANBARU PANGKALAN KERINCI JL. JATI NO. 76, SENAPELAN JL RAYA PEKANBARU-DURI KM. 84. DESA KANDIS JL. YOS SUDARSO KM.28 KEC MINAS JL IMAM MUNANDAR N0.12 DESA KASIKAN RT 02 KEC TAPUNG HULU SIMPANG IV DESA SEGATI KEC: LAGGAM JL SUBRANTAS NO.92 PANAM DESA PUO RAYA RT.04 RW.02 KEC.TANDUN,KAB.ROHUL JL. RAYA KM.6 PERAWANG, KEC.TUALANG, KAB.SIAK SRI INDRAPURA JL RAYA KM 5 PERAWANG JL. RAYA KABUN PASIR PANGAIRAN KAB.ROKAN HULU

Page 42 of 60

KOTA RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU I RIAU II RIAU II RIAU II RIAU II RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT RUNGKUT SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA

D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D00 D06 D06 D06 D06 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 N15 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00

NO PPK 06957 05426 00377 07151 06771 07150 06275 00370 03240 06811 04883 06747 07438 05107 06805 04027 04923 04924 04949 06737 04601 00383 00384 04728 04727 05657 05324 06140 04429 07315 06659 04600 03952 07359 06176 00373 04867 06319 04430 04486 07479 05602 06839 07316 03266 03261 03263 03265 03267 03262 03260 06810 1100000000011 06814 04820 06638 06413 06414 04822 06813 04821 05369 07105 1100000000023 1100000000022 04818 05188 03586 00009 00006 00010 00007 03771 00029 03588 03772

NAMA PPK BP/RB. RAUDAH BP/RB. FELLITA CITRA OPTICAL DR AGRINA MELIA DR AISATIA WIGUNA RAMANAL DR FINALDI NAZIR/KLINIK FINA DR HASANUL ARIFIN LUBIS DR. A PURBA/BP SARI HUSADA DR. AZNAR ( SIKIJANG MATI ) DR. GUSRIANTI DR. H. KURNIA DR. H.MUNADHIRIN DR. RACHMAD SURYAWAN DR. RAHMAT SUSANTO DR. RICO RICKARDO MARAJA PUTRA KLINIK DR LISNA IFENDI KLINIK DR. H. PAISAL HARAHAP KLINIK DR. H.SURYA HAJAR F.D. KLINIK DR. HJ.DAHWIANA KLINIK MUTIARA SEHAT OPTIK JAILANA PKM KAMPAR KIRI PKM TAPUNG PKM XIII KOTO KAMPAR I (SALIN) PKM XIII KOTO KAMPAR I (U+G) PKM. SEI PAGAR KAMPAR KIRI HILIR PRAKTEK DR. PRIMA ENKY MERTHANA PUSKESMAS PUJUD PUSKESMAS SIMALINYANG PUSKESMAS TAPUNG HULU PUSKESMAS TAPUNG II RB. DAFFA RB/BP LABUH BARU RS AWAL BROS RS EFARINA RS TENTARA (TNI AD) RS. AMALIA MEDIKA RS. PROF. DR. TABRANI / RSIA ZAINAB RSUD ARIFIN ACHMAD RUMBAI MEDICAL CENTER KLINIK AMANAH SANSANI KLINIK DOKTER HERLINDA KLINIK SANSANI RB/BP SEHAT BP DYNAILA UTAMA 81 BP KESAYANGAN (BP.13) BP NURANI JAYA 37 BP NURANI JAYA 66 BP NURANI JAYA 83 BP WIDYA MANDIRI 1 BP. KESEJAHTERAAN (BP 11) KLINIK MEDICO SIER KLINIK MEDICO SIER LABORATORIUM KLINIK MEDICO SIER LABORATORIUM KLINIK PRATAMA "DIALISA" LABORATORIUM KLINIK PRATAMA "OPTIMA" OPTIK "99" OPTIK "SOLA" OPTIK MARLIN OPTIK NIAGA OPTIK SAHABAT RB YAYUK ISMAIL RB. MEDICO SIER RS ISLAM SURABAYA A. YANI RS ISLAM SURABAYA JEMURSARI RS. ISLAM A. YANI SURABAYA RS. ISLAM JEMURSARI SURABAYA APOTIK BINA CARINGIN APOTIK KF 2 APOTIK KF 4 APOTIK KF 5 APOTIK KF 6 APOTIK KF RSCM APOTIK KIMIA FARMA 35 PELNI APOTIK KIMIA FARMA NO 96 SLIPI APOTIK KIMIA FARMA RSAL

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JLN. ADISUCIPTO NO. 239 A, SIMPANG PSR PAGI ARENGKA PEKANBARU JL. KAHARUDIN NASUTION NO. 149, MARPOYAN DAMAI JL. JEND A. YANI PEKANBARU KOMPLEK PUSKESMAS UJUNG BATU KAB - ROKAN HULU JLN PERAWANG -BUTON KM 69 -DAYUN JL DIPONEGORO PASIR PANGARAIAN SIMP. EMPAT DESA GUNUNG SARI KEC.GUNUNG SAILAN JL. TG DATUK NO. 118 PEKANBARU JL. LINTAS TIMUR, SIKIJANG MATI, PELALAWAN JLN. MANGGA NO. 11, SUKAJADI-PEKANBARU JL. RAYA PAKANBARU-DURI KM.72 GN.RAYA KANDIS KAB.SIAK S.I JL PINANG SUTOMO UJUNG KP DALAM JL. LINTAS TIMUR KEC.BANDAR PETALANGAN-SOREK KOMP PKM KUALA LAHANG KEC GAUNG KAB INDRAGIRI HILIR TEMBILAH KOMPLEK PERUMAHAN PUSKESMAS BANDAR SUNGAI, KEC. SABAK-AUH DESA BANDAR-PEDADA JL SISINGAMANGARAJA NO 25 B BANGKINANG JL. T.PAHLAWAN NO.100 KOTA LAMA KUNTO DARUSSALAM-ROKAN HULU JL. SUKAJADI DESA UJUNG TANJUNG KAB.ROKAN HILIR-RIAU KOMP.PUSKESMAS LANGGAM KAB.PELALAWAN JLN. H.R. SUBRANTAS KM.13, SPG PANAM JL. DURIAN NO.53 B LABUH BARU PEKANBARU DESA LIPAT KAIN DESA PETAPAHAN, TAPUNG JL. CANDI MUARA TAKUS KEL.BATU BERSURAT KAMPAR RIAU JL. CANDI MUARA TAKUS KEL.BATU BERSURAT KAMPAR RIAU DESA SEI PAGAR, KAMPAR KIRI HILIR KOMP. PKM SUNGAI BULUH, KUANSING KOMPLEK PUSKESMAS PUJUD DESA SIMALINYANG KAMPAR KIRI II DESA SUKARAMAI - TAPUNG HULU - KAMPAR JLN. SYEKH SAID ABDURRAHMAN NO.2, PANTAICERMIN JL. PAUS NO.99 PEKANBARU JL DURIAN PEKANBARU JL JENDERAL SUDRIMAN NO. 117 JL.LINTAS TIMUR NO.1 PANGKALAN KERINCI JL. KESEHATAN NO 1 PEKANBARU JL. MAHARAJA INDRA NO.433 PANGKALAN KERINCI JL. SUDIRMAN NO.410 JL DIPONEGORO NO 1 PEKANBARU JL SEKOLAH NO 70 A RUMBAI PEKANBARU JL.DIPONEGORO NO. PASIR PENGARAIAN ROKAN HULU JL. HR SUBRANTAS NO. 21 JL. HR SUBRANTAS KM 11,5 TAMPAN JL. LINTAS SUMUT SP BONDAR DESA TAMBUSAI BARAT JL RAYA MARGOREJO NO 8 / JL. MARGOREJO BARU 32 SURABAYA JL RUNGKUT ASRI UTARA IV/10 (RL I/H-5) SURABAYA JL. KENDANGSARI III/20 SURABAYA JL KUTISARI SELATAN II/4 SURABAYA JL KH ABDUL KARIM 6 RUNGKUT MENANGGAL SURABAYA RUKO RUNGKUT MAKMUR BLOK D-50 JL. KALI RUNGKUT 27 JL RUNGKUT MAPAN UTARA AA/17 SURABAYA JL RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10 A (KOMPLEKS WISMA SIER) SURABAYA RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10A JL RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10A RUKO SURYA INTI PERMATA JL JEMUR ANDAYANI 50 BLOK D NO 33-35 JALAN RAYA RUNGKUT MAPAN FA-7 JL BARATA JAYA BLOK A4 NO 59 SURABAYA/JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 46 GRESIK JL KENDANG SARI NO 40/JL PANGIMA SUDIRMAN NO 78 GRESIK/JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 60 GRESIK JL. RAYA RUNGKUT KIDUL INDUSTRI 74 SURABAYA/JL URIP SUMOHARJO 63 SURABAYA/JL SUNANDAR PRIYO SUDARMA 15B LARANGAN SIDOARJO JALAN CILIWUNG 46 A SURABAYA DAN RUKO SENTRA TROPODO BLOK A3 SIDOARJO JL. RUNGKUT KIDUL INDUSTRI 33 SURABAYA/JL RAYA KRIAN NO 562 KRIAN SIDOARJO JL PANDUGO 203 DAN JL JAGIR SIDOSERMO VIII/45 JL RUNGKUT INDUSTRI RAYA 10A JL A. YANI 2-4 JL JEMURSARI 51-57 JL.A.YANI 2-4 SURABAYA JL JEMURSARI 51-57 JL KYAI CARINGIN NO 7 JAKARTA JL. SENEN RAYA NO. 66 JL. PASAR BARU NO. 2 JL. CIKINI RAYA NO. 2 JL. DANAU TONDANO NO. 1 PEJOMPONGAN JL DIPONEGORO NO 71 JAKARTA JL. KS. TUBUN PETAMBURAN 84 B/C JL JEND S PARMAN KAV G12A SLIPI JL BENDUNGAN HILIR NO 17 JAKARTA

Page 43 of 60

KOTA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SALEMBA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMARINDA SAMPIT SAMPIT SAMPIT SAMPIT SAMPIT SAMPIT SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I

J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 J00 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 S01 R01 R01 R01 R01 R01 R01 L00 L00 L00 L00 L00

NO PPK 04316 00020 07545 03592 03595 04116 00014 03593 03598 00011 03594 04037 04040 03180 03181 00021 00109 04332 06804 04869 04631 06521 04409 04234 02894 02274 06519 04629 03743 07257 06520 06037 02263 02254 02262 02270 02269 02253 04588 02259 02268 02257 04410 02276 02283 02275 02284 02278 02279 02281 02277 02285 02280 03939 02297 04233 05630 04590 03247 05631 04148 02289 92289 02287 02286 06479 04309 05944 03499 05668 02219 04118 05271 07414 01362 01341

NAMA PPK APOTIK RSI JAKARTA TIMUR BP THAMRIN SERDANG KLINIK CEMPAKA PUTIH OPTIK A KASOEM OPTIK A KASOEM OPTIK KARINA OPTIK KF 48 OPTIK KIMA FARMA 4 OPTIK KIMIA FARMA 46 OPTIK SEISS PASAR BARU OPTIK TREND OPTIK TREND OPTIK TREND PKM KEC CEMPAKA PUTIH PKM KEC JOHAR BARU PKM KEC SENEN RS ISLAM CEMPAKA PUTIH TREND OPTIK APOTIK SABENA FARMA DR EVI MUSTIKAWATI ARIFIN B DR FAUZIAH ANDRIYANI DR HERU JOKO SANTOSO DR IKA FIKRIA DR M ABDUH FAISAL DR M SADIK DR OSTWALD SIMATUPANG DR RIA KOMARYAH DR SAUT M SILITONGA DR SINATRA GUNAWAN MK3 DR YAZID MOCHAMMAD NUR DR YUDITHA PATIUNG DR YUNIATI DR. DJATMIKO DR. H. AGUS SUKACA DR. HANDI HASTUTY DR. MAZNIATI DR. NASYAR DR. PARMONO DR. WALUYO D.A.S DR. YOHANES L DR. YULIUS TONAPA DR. YUSUF EFFENDI DRG ISHARYANTO DRG. ASTUTI DRG. BAGUS CATUR DRG. BOWIE A DRG. CANDRA RONTARI DRG. DIAN S DRG. EKO DJATMIKO DRG. I WAYAN EDI W DRG. INGRAT S DRG. KARMIJO DRG. MERIANA TIKUPANG LABORATORIUM NUR ASIH OPTIK JAYA PKM SANGA-SANGA PUSKESMAS MARANG KAYU PUSKESMAS MARANGKAYU PUSKESMAS MUARA BADAK PUSKESMAS MUARA BADAK RS QURRATA A'AYUN RS. A WAHAB SYAHRANIE RS. A WAHAB SYAHRANIE RS. DIRGAHAYU RS. ISLAM SAMARINDA APOTEK KIMIA FARMA APOTIK BORNEO DR IMAN DR ROSALINA POLI GIGI RSUD DR MURJANI RSUD DR. MURJANI APOTIK BEDIKARI APOTIK BERDIKARI BALAI PENGOBATAN CITRA KALIWUNGU BP MULIA HUSADA I BP SURYA MEDIKA KENDAL

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL. RAYA PONDOK KOPI JAKARTA TIMUR JL. H. UNG E-71NO.2 KEMAYORAN JLN.CEMPAKA PUTIH BARAT XXVI NO.5 KOMP.SEKNEG RT 5 RW 12. KEC CEMPAKA PUTIH JL CIKINI NO 18 CENGKARENG PLAZA LT DASAR JL LINGKAR LUAR BARAT JL. BENDUNGAN HILIR NO.98 JAKARTA PUSAT JL. MATRAMAN RAYA NO. 49 JL PASAR BARU NO 7 JL YOS SUDARSO LORONG NO 103 JL. PASAR BARU NO. 101 JL KAPUK RAYA NOMOR 16 PCG CILILITAN LT.DASAR NO.21-23 JAKARTA TIMUR ROXY SQUARE UG BLOK A11,JAKARTA BARAT JL RAWASARI SELATAN NO.1, CEMPAKA PUTIH (BELAKANG PASAR RAWA KERBO) JL TANAH TINGGI XIV JL. KRAMAT SAWAH VII NO.31 RT.15/01, PASEBAN JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1 JAK PUS ITC PERMATA HIJAU 6F BLOK A11 JAKARTA BARAT JL. P ANTASARI NO 55 SAMARINDA JL. CUT NYAK DIEN / APOTIK AKBAR TENGGARONG JL POLI TMPI BUKUAN SAMARINDA JL. MULYO PRANOTO DESA LOH SUMBER RT 1 KEC LOA KULU JL. ANTASARI NO 55 SAMARINDA/ APT SABENA LOA BUAH SAMARINDA JL HIDAYATULLAH SAMARINDA JL PEMBANGUNAN SAMARINDA JL. P KALIMANTAN NO 31 APOTIK PADMA JL TRIBAKTI KEL SINDANG SARI RT 01 NO 1 SAMBUTAN JL AMPERA RAYA NO 29 PALARAN SAMARINDA JL. IR SUKARNO NO 21 MUARA JAWA JL. MAHAKAM RT 8 NO 51 ANGGANA JL LAMBUNG MANGKURAT (APOTIK JUWITA FARMA ) & JL. BIAWAN ( APT BIAWAN) JL. PATIMURA NO G 16 SAMARINDA JL. P.HIDAYATULLAH NO. 64 SAMARINDA / APOTIK KIMIA FARMA JL. HARAPAN BARU LOA JANAN SAMARINDA JL. PASAR LOA JANAN SAMARINDA JL. LOA DURI SAMARINDA JL COMP CITRA NIAGA UTARA NO 65 APOTIK DHARMA HUSADA JL. MERAK KUTAI BARAT JL. KEHEWANAN NO 40 SAMARINDA JL. SULTAN HASANUDDIN MUARA BADAK JL. DIPONEGORO (DEPOT ANNA )& DS SEPARI / L4 JL CIPTO MANGUN KUSUMO LOA JANAN & DESA SEPARI L3 KUKAR RUKO JUANDA8 APOTIK INTAN FARMA JL DJUANDA JL. CUT NYAK DIEN TENGGARONG KUKAR JL. P KALIMANTAN APOTIK MUSTANG SAMARINDA JL. LOA DURI SAMARINDA JL. BUNG TOMO, BAQA SAMARINDA HANDIL BARU KAB KUTAI JL. LOA JANAN SAMARINDA JL. DR SUTOMO APOTIK KIMIA FARMA JL. CAMAR APOTIK BETESDA SMD JL. MUARA BADAK KUTAI JL AGUS SALIM 38 SAMARINDA NIAGA UTARA BLOK A/17 SAMARINDA JL SANGA-SANGA SAMARINDA JL. SINGA JUNJUNG MARANG KAYU KUKAR JL. SINGA JUNJUNG MARANG KAYU KUKAR MUARA BADAK JL BINA RAGA MUARA BADAK KUKAR JL DI PANJAITAN NO 77 SAMARINDA JL DR SUTOMO JL.DR. SUTOMO SAMARINDA JL. MERBABU NO.2 SAMARINDA JL. GURAMI NO.18 SAMARINDA JL HM ARSYAD NO 120 JL HM ARSYAD SAMPIT JL H AHMAD NO 100 A JL USMAN HARUN BAAMANG TENGAH SIMPANG TIGA JL HM ARSYAD NO 65 JL HM ARSYAD NO 65 SAMPIT JL DR SOETOMO NO 16 SEMARANG JL DR SOETOMO SEMARANG JL.RAYA KALIWUNGU KM 19 NO.33 C KENDAL JL NOGOSOSRO NO 22-24 TLOGOSARI SEMARANG JL RAYA KARANGSARI 32 KENDAL

Page 44 of 60

KOTA SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG I SEMARANG II SEMARANG II

L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L00 L11 L11

NO PPK 05384 04754 01313 01344 03910 01323 01350 01353 01315 01316 03912 01340 03490 01322 94572 01338 03222 03489 01332 01345 01348 03221 05175 04694 04837 01318 06583 03911 06179 05040 01317 04735 07044 01314 01334 01339 01311 05383 01325 06584 05266 07046 03223 07045 01319 04106 01324 06112 03662 03492 01356 03635 01360 01359 06180 01333 04107 03663 05272 05274 04023 01369 04022 06689 94841 03224 01358 05681 05270 05268 01365 01364 04420 05269 04805 04451

NAMA PPK BP "NUR AINI" BP BINA INSAN SEHAT BP CARAKALIMA BP DWI PUSPITA MRANGGEN BP DWI PUSPITA KARANGAWEN BP DWI PUSPITA PEDURUNGAN BP EKA SAKTI BP HARAPAN PRIMA BP HARAPAN RAHARJA BP HARAPAN SEJAHTERA BP KUSUMA MEDIKA BP MULIA HUSADA II BP PAMULARSIH BP PLAMONGAN BP PUCANG ANOM BP RSI WALERI KENDAL BP SETIA HUSADA I BP SETIA HUSADA II BP SETIABUDI BP SURYA MEDIKA KARANGAWEN BP SURYA MEDIKA NGALIYAN BP UMMU ROHMAH BP. GAWE WARAS DOKTER HANA SETIALINGSIH DR ADI NUGROHO DR AGUS PRIBADI DR AGUS SANTOSO DR ARIAWAN SETIADI DR BOEDI SETIAWAN DR DIANA EKA RATNASARI DR ELANG SUMAMBAR DR ERNA DWININGRUM DR H SUWINDI DR INDRAWATI DR INGGRID TANESHA DR ITA HANDOKO DR KUSMIYATI CAHYONO DR LAKSMI SATRIANA DR LINA WITA MENDROFA DR MASYUDI SUBAGIYO DR NUGROHO DR OKI INO FATWA F DR RAHMAT BUDI S DR SITI MUSRI'AH DR TUNDJUNG WINARNI S(1) DR TUNDJUNG WINARNI S(2) DR YETI NASTUTI DR. TRI RINI PRAMUNINGSIH DRG ATIK TRIWAHYUNINGSIH DRG ERNA BUDHI K DRG GUNAWAN DRG M TJENOL POEGER DRG SUTANTI DRG YUSIKA INSIWI DRG. SIA TEDY KURNIAWAN KLINIK SELARAS LAB SARANA MEDIKA NAYAKA ERA HUSADA I OPTIK INTERNASIONAL OPTIK MONALISA OPTIK PANDANARAN OPTIK SA ISMAIL OPTIK TERANG OPTIK VALLA PPK I-RSUD WATES PUSKESMAS KALIWUNGU PUSKESMAS MANGKANG RS PERMATA MEDIKA RST BHAKTI WIRA TAMTAMA RSU DR KARYADI RSU DR SOEWONDO KENDAL RSU KOTA SEMARANG RSU PELITA ANUGERAH RSU TUGUREJO SEMARANG BP DWI PUSPITA II KALIGAWE BP GENUK INDAH

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL. MAWAR I NO 11 SENDANG MULYO SEMARANG JL CIKUTRA RAYA NO 115 A CICADAS BANDUNG JL PEMUDA 130 SEMARANG JL BANDUNGREJO 76 MRANGGEN DEMAK JL RAYA BRAMBANG KARANGAWEN NO 217 DEMAK JL. BRIGJEN SUDIARTO NO 512 SEMARANG JL MERAK NO 2 A JL JEND SUDIRMAN NO 388/7 SEMARANG JL. GEDUNG BATU UTARA V RT 4 RW 7 JL. ARUMANIS TIMUR NO. 7 TBKAJI NGALIAN JL SETIABUDI 208 SEMARANG JL RAYA KALIWUNGU KENDAL KM 4 JL WR SUPRATMAN RT 8/5 GISIKDRONO SEMARANG JL BRIGJEN SUDIARTO NO 631 SEMARANG JL PUCANG ANOM RAYA 34B PUCANG GADING KEC MRANGGEN KAB DEMAK JL A RACHMAN NO 4 WALERI KENDAL JL. SRININDITO V NO. 4 JL MANGIR RAYA RT 04/04 KEL. NOLOKERTO KALIWUNGU JL. NGESREP TIMUR IV NO 24 JL RAYA KEMBANGARUM NO 446 KEC MRANGGEN KOMPLEK RUKO TIRTA INDAH NO 18 DUSUN KALIGARAN RT 4 RW 2 DESA SIDOREJO KEC. BRANGSONG JL SRIAGUNG KM 2 RT 2 RW5 BOTOMULYO CEPIRING JL. SENDANG GUWO RAYA NO 12 JL KERINCI RT 02 RW 19 CLOLO KADIPIRO SURAKARTA DESA LIMBANGAN RT 01 RW 06 GG.CISADANE NO 24 RT02 RW I SIJERUK KENDAL JL RAYA KURIPAN NO 65 RT 2/RW 3 KARANGAWEN DEMAK JL. YOS SUDARSO NO. 5 GROBOGAN JL RAYA GUNUNG PATI DS NGEREMBEL JL DR SOETOMO NO 3 SEMARANG JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 165 PDK PAYUNG JL A YANI NO 79 KEC GUBUG GROBOGAN JL PEMUDA 135 SEMARANG JL LEMPERSARI RAYA 12 SEMARANG JL PAHLAWAN 141 GENTAN LOR BOJA KENDAL JL LIGU TENGAH 1089 SEMARANG JL SARWO EDI WIBOWO NO 234 JL RANDUGARUT 30 MANGKANG SEMARANG JL. HASANNUDIN G-11 SEMARANG JL RAYA KARANGANYAR TUGU RT 5 RW 1 KARANGANYAR DK. KANDANGAN BARAT NO 21 KRAJANKULON KALIWUNGU JL KEDUMUNDU RAYA NO 17 DS. TOSARI RT 01/RW 01 BRANGSONG KENDAL APT.CANGKIRAN JL.RAYA CANGKIRAN NO.1 RT 01/03 JL PUCUNG RAYA BLOK F PERUM GRIYA PAYUNG ASRI JL RAYA JURUSAN BOJA DS KDGPANE SEMARANG JL. BELIMBING I B7 NO.9-10 PER.BUKIT JATISARI PERMAI JL DR CIPTO NO 78 JL BRIGJEN SOEDIARTO PEDURUNGAN SMG JL DR SOETOMO NO 3 SEMARANG JL. PRIMATAMA 77 PER.TMN SETIA BUDI BANYUMANIK JL. MADUKORO I NO . 9 A JL MAJAPAHIT NO 101 A SEMARANG JL IMAM BONJOL NO. 153 A SEMARANG JL SOMPOK BARU NO 89 SEMARANG JL KH AHMAD DAHLAN 6 SEMARANG RUKO SILIWANGI PLAZA BLOK D2, JL. JEND.SUDIRMAN NO. 187-189 JL PANDANARAN BLOK V NO 6 JL MAJAPAHIT NO 253 SEMARANG JL THAMRIN NO 122 SEMARANG JL MT HARYONO NO 112 SEMARANG JL RAYA NGALIYAN SEMARANG JL. MT. HARYONO NO. 71 JL TENTARA PELAJAR WATES, KULONPROGO KALIWUNGU KENDAL JL RAYA SEMARANG KENDAL JL. MOCH ICHSAN NO 93-97 NGALIYAN SEMARANG JL DR SOETOMO NO 17 SEMARANG JL DR SOETOMO 16 SEMARANG JL LAUT NO 21 KENDAL JL KETILENG RAYA SEMARANG JL RAYA BANDUNGREJO KM 11,5 DEMAK JL RAYA TUGUREJO SEMARANG JL RAYA KALIGAWE KM 7 NO 10 SEMARANG JL KAPAS RAYA E/600 GENUK SEMARANG

Page 45 of 60

KOTA SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SEMARANG II SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG SERANG

L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 L11 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05 K05

NO PPK 03719 92635 02623 02622 02621 03169 02620 02630 04449 02634 06679 02631 02632 06368 07019 02636 04228 02637 04081 04080 04082 04298 02638 02639 1100000000006 02640 04079 00741 06853 0744 06674 03479 06160 06774 00742 07182 00739 02751 06178 04910 02749 05626 06621 07526 06502 06421 05907 06232 07445 07143 03476 00740 02753 03475 02755 06773 04726 05675 05908 00749 00735 00752 06904 06919 06393 06921 06394 03458 03457 06920 03459 04586 07142 00744 03481 00745

NAMA PPK BP KOPEN I BP NAYAKA HUSADA IV BP NAYAKA HUSADA V BP SETIA HUSADA KALIGAWE SEMARANG BP SETIA HUSADA SAYUNG DEMAK BP TEPZ DR H FUAD ALHAMIDY MKES ARS DR H MOCH AGUS SUPRIJONO MKES DR H TAUFIQ HIDAYAT DR HJ DYAH RAHMANI SOFIAWATI DR HJ DYAH RAHMANI SOFIAWATI (II) DR KUSMIYATI TJAHJONO DK MKES DR SRIYATI DRG GUSTINA PASCA DRG GUSTINA PASCA II DRG HAPSARI BUDIARTI DRG ROZZY AL FATHI DRG YUNIAR ISNAENI INTERNATIONAL OPTIK LIA OPTIK MONALISA OPTIK PANDANARAN OPTIK PPK I - RSU DEMAK RS ISLAM SULTAN AGUNG RS ISLAM SULTAN AGUNG RSD SUNAN KALIJAGA DEMAK SA ISMAIL OPTIK KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE AL-BAROKAH APOTEK BINTANG BARU APOTEK GANDI APOTIK KIMIA FARMA SERANG AR RAHMAN BP. AR-ROHMAN BP. PERMATA HUSADA DR.BAMBA YURNADI KLINIK AFFINA (ANYER) KLINIK AL FALAH KLINIK AL HUSNA CILEGON KLINIK AMAL SEHAT KLINIK BHAKTI KARYA HUSADA KLINIK BINA DAYA PRIMA KLINIK BOUGENVILLE KLINIK CIGADING MEDIKA KLINIK DIFA KLINIK GANDI MEDIKA CILEGON KLINIK GRIYA SEHAT KLINIK JANNAH KLINIK JANNAH 2 KLINIK MEDIKA KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN KLINIK MULYA MEDIKA CIRUAS KLINIK RA MEDIKA KLINIK RULLIANDA BARU (RA MEDIKA 2) KLINIK SURYA KLINIK TUBAGUS KLINIK WIJAYA MEDIKA KLINIK&RB.GANDI MEDIKA NUSA OPTICAL OPTIKAL AGUNG SERANG PKM CARITA PKM LABUAN PUSKESMAS BAYAH PUSKESMAS CIBALIUNG PUSKESMAS CIBEBER - LEBAK PUSKESMAS CIKEUSIK PUSKESMAS MALINGPING - LEBAK PUSKESMAS PANIMBANG PUSKESMAS PEGADUNGAN PUSKESMAS SOBANG PUSKESMAS SUKARATU RB DAN KLINIK AFFINA CILEGON RS CITRA MEDIKA CIRUAS RSU AJI DARMO RSU CILEGON RSU PANDEGLANG

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL KI BEI WONGSO 1 (BLKG POLSEK GENUK) GENUK -SEMARANG JL RAYA SMG-DMK KM 15 RT 01/03 DS B ATU -KARANGTENGAH DEMAK JL SULTAN FATAH NO. 47 BOGORAME DEMAK JL RAYA KALIGAWE KM 5.5 KEL. TRIMULYO -GENUK SEMARANG JL RAYA SMG-DMK 65 SAYUNG -DEMAK POLIKLINIK PT TEPZ JL COASTER NO.8 TANJUNGMAS SMG UTARA JL RAYA SMG-DMK KM 10 (SAYUNG HUSADA) SAYUNG-DEMAK JL RAYA SMG-DMK KM 7(APOTIK TRIMULYO) TRIMULYO GENUK-SEMARANG JL SEDOMPYONG RAYA RT 05/02 SEMARANG JL WOLTER MONGINSIDI NO. 100 RT 05/02 GENUKSARI GENUK SEMARANG JL RAYA GENUK BULUSARI PRAMPELAN RT 01/01 SAYUNG-DEMAK JL PADI RAYA BLOK I/230 PERUM.GENUK INDAH SEMARANG JL RAYA KALIGAWE 27 MLATIHARJO KR.KIMPUL SEMARANG JL BANGETAYU WETAN NO 27 RT 05/01 GENUK SEMARANG JL RAYA BANDUNGSARI 19 BANDUNGREJO MRANGGEN DEMAK JL RADEN PATAH NO 248 (POSIS) SEMARANG JL RAYA SMG-DMK KM 10 (SAYUNG HUSADA) SAYUNG- DEMAK JL KI BEI WONGSO 1 (BLKG POLSEK GENUK) GENUK SEMARANG JL PANDANARAN BLOK V NO 6 SEMARANG JL MT HARYONO NO 187 SEMARANG JL MAJAPAHIT NO 316 M SEMARANG JL PANDANARAN NO 31 SEMARANG JL. SULTAN FATAH 669/50 DEMAK JL RAYA KALIGAWE KM 4 SEMARANG JL RAYA KALIGAWE KM 4 SEMARANG JL. SULTAN FATAH 669 DEMAK JL MT HAROYONO NO 112 SEMARANG RUKO KAWASAN INDUSTRI MODERN NO 86 SRG JL.RAYA PIPITAN-PETIR KM.3 WALANTAKA SERANG JL. IKO JATMIKO NO.1 RANGKASBITUNG JL.RAYA SERANG KM 68 DESA JULANG CIKANDE SERANG JL ACHMAD YANI NO 34 SERANG JL.RAYA SERANG-PANDEGLANG KM.12 BAROS SERANG JL.PROF.DR.IR SOETAMI KM.10 KP.CURUG TUTUL CITERAS RANGKASBITUNG JL. RAYA ANYER NO 45 CILEGON JL.RE.MARTADINATA NO.25 SUKAJADI MERAK KP GUDANG ARENG RT.15/03 ANYER JL A YANI NO 141 CILEGON JL.FLAMBOYAN NO.12 TEMUPUTIH CILEGON JL. AYIP USMAN KEBAHARAN DUKUH LOPANG SERANG JL MULTATULI NO 72 RANGKAS BITUNG TRIP JAMAKSARI KOMP.RUKO B.5 BUNGUR INDAH RT.02/15 KEL.SUMUR PECUNG SERANG KOMP.BOUGENVILLE BLOK B KARANG TANJUNG PANDEGLANG JL. RAYA ANYER KM.7 CIWANDAN JL.RAYA LABUAN KM.12 CIPUTRI MENES PANDEGLANG JL.SULTAN AGENG TIRTAYASA NO.2 CILEGON JL.GRIYA CILEGON BLOK A1 NO.2 SERDANG SERANG BANTEN JL.ABDUL HADI NO.7 RT.01/14 KEBON JAHE SERANG PERUM PERSADA BANTEN NO.1 JL.JEND A.YANI RANCASEMA RANGKAS BITUNG LEBAK JL RAYA SERANG KRAGILAN KM 15 SERANG KOMP. TAMAN CIRUAS BLOK I/6 CIRUAS SERANG JL YOS SUDARSO NO 50 MERAK JL RAYA SERANG KM.12 SERDANG SERANG JL IR SUTAMI 48 RANGKAS BITUNG JL.RAYA PALKA KM.01 PABUARAN SERANG JL. RAYA RANGKASBITUNG KM.3 KOPO, SERANG JL.RAYA SERANG KM.68 CIKANDE SERANG JL.SA.TIRTAYASA NO.9 JOMBANG KALI CILEGON JL. JEND. A. YANI NO.28 SERANG JL RAYA CARITA ANYER PANDEGLANG JL. RAYA LABUAN PANDEGLANG JL.RAYA BAYAH-CIKOTOK DESA BAYAH KEC.BAYAH DESA CIKOTOK KEC. CIBEBER KM.1 JL.RAYA MALIMPING ALUN-ALUN UTARA NO.6 JL RAYA PANIMBANG PANDEGLANG JL TERMINAL BARU PANDEGLANG JL.RAYA PANIMBANG NO 3 JL RAYA LABUAN ANYER JL RAMBUTAN NO. 12 PAGEBANGAN CILEGON JALAN RAYA SERANG JAKARTA KM.9 CIRUAS JL MH IKO JATMIKO NO 1 RANGKASBITUNG JL. KAPT.TENDEAN KM.3 CILEGON JL KESEHATAN NO 1 PANDEGLANG

Page 46 of 60

KOTA SERANG SERANG SERANG SETIABUDI SETIABUDI SETIABUDI SETIABUDI SETIABUDI SETIABUDI SETIABUDI SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIBOLGA SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO

K05 K05 K05 J05 J05 J05 J05 J05 J05 J05 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 B03 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11

NO PPK 0745 00743 06161 06719 05764 05767 05766 05765 07385 05882 07216 05850 06765 03747 04645 04299 06041 07550 05183 06543 06940 06978 07460 05918 06420 06542 07156 06460 04406 03746 06764 07217 03927 06024 05017 01979 01987 01986 01975 01976 01977 01978 01980 01981 01982 01989 01983 01957 01974 01988 05106 01964 01972 07379 07381 05337 04891 07378 02605 04890 01973 01985 01960 05461 03933 06044 01990 04667 03930 06539 03931 04668 03928 01962 01984 07380

NAMA PPK RSUD PANDEGLANG RSUD SERANG SAHABAT SEHAT KLINIK 24 JAM FAKHIRA PKM MAMPANG PRAPATAN PKM PANCORAN PKM SETIABUDI PKM TEBET RB FAKHIRA 24 JAM RS TEBET APOTEK KPN APOTEK SEGAR APOTEK SERASIH APOTIK PANGGABEAN DENKESYAH 01.04.03 SIBOLGA DR SRI WAHYUNI DR YUDIKA KRISTIANA DR. LIGAM MA'ARUF LUBIS DRG KHOIRUNNISA OPTIK LAI PRAKTEK DR ADE KURNIAWATHY PRAKTEK DR. MEINI BASYARIAH PRAKTEK DRG. ALFRED P. PARULIAN PASARIBU PUKESMAS TABUYUNG PUSKESMAS HUTAIMBARU PUSKESMAS PORTIBI PUSKESMAS RAWAT INAP UJUNG BATU PUSKESMAS UJUNG BATU REGAR OPTICAL RSU DR FL TOBING SIBOLGA RSU PERMATA MADINA RSUD PADANG SIDIMPUAN APOTEK GAMA APOTIK REJEKI APOTIK SURYANI BP SATRIA HUSADA (BP 49) BP SATRIA HUSADA (BP 92) BP. JAMSOSTEK 100 BP. JAMSOSTEK 16 BP. JAMSOSTEK 17 BP. JAMSOSTEK 20 BP. JAMSOSTEK 48 BP. JAMSOSTEK 57 BP. JAMSOSTEK 60 BP. JAMSOSTEK 61 BP. JAMSOSTEK 62 BP. JAMSOSTEK 63 BP. JAMSOSTEK 75 BP. JAMSOSTEK 9 BP. JAMSOSTEK 94 KLINIK ANUGERAH KARYA MEDIKA KLINIK DR NANNY KATILI KLINIK HIDAYAH WARU IV KLINIK MEDIS AS SYIFA KLINIK MEDIS GELORA KLINIK MEDIS MELATI KLINIK RAHAYU KLINIK SEHATI KLINIK SURYA GIRI JAYA I KLINIK TARRIZA KLINIK WIETA RELASA MEDIKA KRIYANDAS ANWAR MEDIKA SUKODONO KRIYANDAS NURANI LAB KLINIK WIETA RELASA MEDIKA LAB PERMATA LAB ULTRA MEDICA LABORATORIUM JENGGOLO OPTIK CAHAYA OPTIK INDAH OPTIK MEDIA OPTIK SAHABAT OPTIK TERANG OPTIK TIARA PDB MITRA SEHAT PDB MUTIARA SAKINAH(BP 76) POLIKLINIK CITRA MEDIKA

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT

JL.RAYA TAKTAKAN 66 SERANG JL MENTENG WADAS TIMUR NO. 121 A (DEPAN KELURAHAN PS.MANGGIS) JL.KAPTEN TENDEAN NO. 9 MAMPANG JL. POTLOT II / 6 RT.01 / 06 PANCORAN JL. HALIMUN NO. 13 GUNTUR JL PROF SUPOMO SH NO. 54 JL. SAWAH LUNTO NO 83A ,PSR MANGGIS, SETIABUDI JL.LETJEND MT HARYONO NO.8 JALAN DR. F. L. TOBING NO. 10, PADANG SIDIMPUAN JL R SUPRAPTO NO 116 SIBOLGA JL.WILLIAM ISKANDAR NO.5 PENYABUNGAN JL A YANI 13 JL SM RAJA AEK HABIL SIBOLGA JL.SULTAN HASANUDDIN NO 30 A PADANG SIDIMPUAN JL. YOS SUDARSO NO. 160 JL. ABDULLAH UMAR NO. 1 KAYU JATI PANYABUNGAN, MANDAILING NATAL JLN. IMAM BONJOL PASAR INPRES KOMPLEKS PUSKESMAS PADANG MATINGGI KEC. PADANG SIDIMPUAN SELATAN KOTA PADANG SIDIMPUAN JL DIPONOGORO NO 40 SIBOLGA RIANIATE I PSR BLOK B KEL. MANOMPAS KEC. MUARA BATANG TORU JL. MERDEKA NO.49 SIPIROK JALAN DIPONEGORO NO. 329, KEC. GUNUNGSITOLI JL LINTAS TABUYUNG KM 42 NATAL DESA HUTAIMBARU KEC HALONGONAN PADANG LAWAS UTARA DESA PORTIBI PADANG LAWAS UTARA PASAR UJUNG BATU KEC. SOSA PADANG LAWAS PASAR UJUNG BATU KEC SOSA PADANG LAWAS JL MH THAMRIN NO 1A PADANG SIDIMPUAN JL DR FL TOBING JL MERDEKA NO 155 PENYABUNGAN JALAN DR. F. L. TOBING NO. 10, PADANG SIDIMPUAN JL GAJAH MADA NO 128 JL KAHURIPAN NO 6 SIDOARJO JL MOJOPAHIT NO.666 E SIDOARJO JL. RAYA BUDURAN 337 BUDURAN JL. RAYA NGABAN 6 TANGGULANGIN JL. RAJAWALI NO.16 BETRO SEDATI SIDOARJOI JL. RY.COKROAMINOTO RUKO MEGAH RAYA BLOK B NO 2 KEMASANAN KRIAN JL. KOMBES POL. M. DURYAT NO.19 SIDOARJO JL RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44 KRAMAT TEMENGGUNG TARIK JL. RAYA GELAM 24 GELAM CANDI JL. LETJEN SUTOYO 4 BUNGURASIH MEDAENG WARU JL. MERBABU BLOK A NO. 5 KEPUHKIRIMAN WARU KOMPLEKS SEPANJANG TOWN HOUSE C1-3 JL. RAYA KRIAN NO.428 RUKO KRIANINDO A-9 JL KH HASAN BAJURI 79 TAMBAKREJO WARU JL. RAYA KENONGO TULANGAN (DEPAN PT. TELKOM TULANGAN ) JL. RAYA KLETEK TAMAN NO.34 KLETEK TAMAN KETIMANG NO 10 WONOAYU JL RUKO PERUM PURI INDAH RK-30 SIDOARJO JL. LAPANGAN NO 1 SUKODONO (DEPAN PERUM PERMATA SUKODONO) SIDOARJO JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 238 WARU JL BHAYANGKARI NO 534 DS JUWET-KENONGO PORONG SDA PERUM TAMAN PINANG INDAH B7/NO 3-3A JL RAYA IMAM BONJOL NO 107 KRIAN JL. BERINGIN INDAH I NO.69 TROSOBO SIDOARJO RUKO GRAHA TIRTA NO 7 PERUM GRAHA TIRTA WARU SDA JL WADUNG ASRI NO 177 WARU SIDOARJO JL. GARUDA NO.46 SEDATI SIDOARJO KOMP RUKO CENTRAL SQUARE BLOK B NO 8 GEDANGAN JL. SAWO DUNGUS NO. 2 SUKODONO JL. RAYA KEBONAGUNG NO 48 SUKODONO KOMP RUKO CENTRAL SQUARE BLOK B NO 8 GEDANGAN JL RAYA WONOCOLO NO 51 A SEPANJANG SIDOARJO JL SULTAN AGUNG NO 20 JL. JENGGOLO SIDOARJO JL. RAYA CIPTO MANGUNKUSUMO NO.13 SIDOARJO JL GAJAH MADA NO 147 SIDOARJO JL GELURAN NO 53 TAMAN JL GAJAH MADA NO 151 SIDOARJO GRIYA CANDRA MAS DB 43 DS.PEPE KEC.SEDATI SIDOARJO JL RAYA WONOCOLO NO 85 SEPANJANG JL. BALAI DESA UTARA 21 BUDURAN SIDOARJO PONDOK TROSOBO INDAH A-6 TAMAN SIDOARJO JL RAYA WONOAYU NO 11 WONOAYU SIDOARJO

Page 47 of 60

KOTA SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SIDOARJO SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SOLOK SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI

N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 N11 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 C02 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06

NO PPK 06067 06644 04683 03287 03288 01968 03289 04684 03286 06538 0800000000036 03925 07214 0700000000008 01967 05848 05137 06458 04543 04542 04225 05399 05323 05135 04757 06433 05909 00298 07139 07269 00299 07138 07201 07136 07202 07268 99998 00303 06438 00301 00300 05138 05966 03898 04905 03895 03896 07507 03899 03897 06108 07067 04391 06280 06567 07049 04500 00821 00839 00836 00794 00781 00798 00804 00786 00791 00795 00796 00825 00792 00813 00830 00832 00773 00809 00768

NAMA PPK POLIKLINIK KRIAN MEDIKA POLIKLINIK MEDICA UTAMA POLIKLINIK PUCANG PUSKESMAS KRIAN PUSKESMAS SUKODONO PUSKESMAS TAMAN PUSKESMAS WARU RB. SITI FATIMAH RS ANWAR MEDIKA RS BHAYANGKARA PUSDIK GASUM PORONG RS CITRA MEDIKA RS MATA FATMA RSI SITI HAJAR RSUD SIDOARJO RSUD. SIDOARJO RUMAH SAKIT UMUM AL-ISLAM HM MAWARDI APOTEK PELENGKAP KPRI RSUD SUNGAI DAREH APOTEK PELENGKAP KPRI SOLOK SELATAN APOTIK BIFARDI SAWAHLUNTO APOTIK PELENGKAP KPN RSUD SAWAHLUNTO APOTIK PELENGKAP KPN RSUD SOLOK BIDAN GUSNIATI BIDAN HJ DJUSNA DR EDWIN SUPRAYOGI DR FITRA NEZA DR SALMA LIRA DR SUJITO DR. AZRA DR. DENDI DR. MARYETI MARZAWI, MARS DR. SIDRATI AMIR DR. SUSI SURIANTY DR. YATI ERNAWATI DR.PUTRI RAWATI NADABDAB DRG. RULLY ARIMBI KLINIK AL-THAF PPK GIGI REIMBURSED PUSK. MUARO BODI (APEL) RSUD KABUPATEN SOLOK SELATAN RSUD SAWAHLUNTO RSUD SOLOK RSUD SUNGAI DAREH APOTIK ASRI FARMA APOTIK CIBADAK APOTIK ELZA FARMA APOTIK KIMIA FARMA APOTIK KITA APOTIK RATU MEDIKA APOTIK SEKARWANGI APOTIK WALUYA CICURUG MEDICAL CENTER DR. DEVVIE ISKANDAR KLINIK APOTEK CIBADAK FARMA KLINIK ASRI KLINIK GLOBAL MEDICAL CENTER KLINIK GLOBAL MEDICAL CENTER KOTA SMI KLINIK PERMATA MEDICAL CENTER PKM BANTAR GADUNG PKM BAROS PKM BENTENG PKM BOJONG GENTENG PKM BOJONG PICUNG PKM CARINGIN PKM CIBADAK PKM CIBAREGBEG PKM CIBEBER PKM CIBITUNG PKM CICANTAYAN PKM CICURUG PKM CIDADAP PKM CIDAHU PKM CIDOLOG PKM CIEMAS PKM CIJAGANG PKM CIJANGKAR PKM CIJEDIL

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL SEDENGAN MIJEN NO. 23 B KRIAN JL RAYA WEDI RUKO BLOK A-11 WEST CARE DIAMOND GLOBAL SUKSES MAKMUR GEDANGAN SIDOARJO JL. BUKIT KISMADANI III/36 JENGGOLO II SIDOARJO JL SETIABUDI NO 110 KRIAN SIDOARJO JL DESA PEKARUNGAN KEC. SUKODONO SIDOARJO JL. RAYA NGELOM NO.50 TAMAN SIDOARJO JL BARITO NO 1 WISMA TROPODO WARU SIDOARJO JL. RAYA KENONGO NO.14 TULANGAN SIDOARJO JL SEMAWUT BALONGBENDO JL. RAYA PORONG NO 1 JL.RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44 JL RAYA KALIJATEN NO 40 SEPANJANG TAMAN JL RADEN PATAH 70-72 JL. MOJOPAHIT NO.422 SIDOARJO JL. KYAI MOJO NO 12A JERUK GAMPING KRIAN SUNGAI DAREH KEC PULAU PUNJUNG DHARMASRAYA JLN. RAYA MUARO LABUH - PADANG ARO JL KARTINI DEPAN RSUD SAWAHLUNTO JL KARTINI NO 18 KOMPLEK RSUD SAWAH LUNTO SIMPANG RUMBIO SOLOK JL LINTAS SUMATERA AMPANG KURANJI KEC KOTO BARU JL PROF M YAMIN NO 12 C PANDAN UJUNG SOLOK PSR SUNGAI TEMBANG KEC KEMANG BARU KAB SAWAHLUNTO JL LINTAS SUMATERA KM 12 GUNUNG MEDAN KABUPATEN DHARMASRAYA KOMPLEKS PUSKESMAS TALAWI KAB SAWAHLUNTO JL. KHATIB ISMAIL JORONG KOTO BARU KEC KOTO BARU JL. M. YAMIN NO. 358 SOLOK KOMPLEKS PUSKESMAS LUBUAK TAROK KABUPATEN SIJUNJUNG SIMPANG RSUD KAYU ARO KABUPATEN SOLOK JL TANAH LAPANG GG. I KEL SUKOSARI SAWAHLUNTO KOMPLEK PUSKESMAS TANJUNG AMPALU NAGARI LIMO KOTO, KEC KOTO VII, KAB SAWAHLUNTO/SIJUNJUNG KOTO BARU NAGARI KOTO BARU KECEMATAN SUNGAI PAGU MUARO LABUH KABUPATEN SOLOK SELATAN SUNGAI LAMBAI KEL. LUBUK GADANG SELATAN, KEC. SANGIR, KAB. SOLOK SELATAN JL CINDUA MATO NO 24 SOLOK JL. M.YAMIN NO 83 KOTA SOLOK CABANG SETEMPAT MUARO BODI KAB SIJUNJUNG JL RAYA MUARO LABUH KM 1 KAB. SOLOK SELATAN KEL. SIDOMULYO SAWAHLUNTO SIMPANG RUMBIO SOLOK SUNGAI DAREH KEC. PULAU PUNJUNG JL. RUMAH SAKIT NO. 11 JL SILIWANGI NO147 CIBADAK SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO 2 A KABUPATEN CIANJUR JL VETERAN II NO 2 SUKABUMI JL SURYAKENCANA NO 58 SUKABUMI JL. JEND. AHMAD YANI RT. 04/05 KEL./KEC. PELABUHAN RATU JL SILIWANGI NO68 CIBADAK SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO1 SUKABUMI JL. RAYA SILIWANGINO. 17 DS. NYANGKOWEK, KEC. CICURUG JL. KAUM TENGAH NO. 28 RT. 01 / 03, CICURUG SUKABUMI JL SILIWANGI NO 147 KEC CIBADAK KAB SUKABUMI JL. OTISTA I NO. 7 BOJONG HERANG JL. PELABUHAN II KM.13, KP. CIBODAS, CIKEMBAR JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KOMP. RUKO NO. 6, GN. PARANG, CIKOLE ( DEPAN LAP. MERDEKA) JL RAYA SILIWANGI NO.39 KEC PARUNGKUDA KABUPATEN SUKABUMI DS. BANTAR GADUNG KAB. SUKABUMI DS. BAROS KOD. SUKABUMI JL. BENTENG KIDUL KOD. SUKABUMI DS. BERKAH KAB. SUKABUMI DS. BOJONG PICUNG KAB. CIANJUR DS. CARINGIN K CIBADAK KAB. SUKABUMI DS. BATUNUNGGAL KAB. SUKABUMI DS. CIBAREGBEG KAB. CIANJUR DS. CIBEBER KAB. CIANJUR DS. CIBITUNG KAB. SUKABUMI DS. CICANTAYAN KAB. SUKABUMI JL RAYA SILIWANGI CICURUG SUKABUMI DS. CIDADAP KAB. SUKABUMI DS. CIDAHU KAB. SUKABUMI DS. CIDOLOG KAB. SUKABUMI DS. TAMAN JAYA KAB. SUKABUMI DS. CIJAGANG KAB. CIANJUR DS. CIJANGKAR KAB. SUKABUMI DS. CIJEDIL KAB. CIANJUR

Page 48 of 60

KOTA SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SUKABUMI SULAWESI TENGAH

K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 K06 T01

NO PPK 00817 00774 00815 00826 00780 00779 00787 00838 00776 00782 00767 00783 00822 00816 00784 00761 00835 00788 00800 00808 00802 00793 00769 00803 00814 00833 00785 07048 00824 00775 00762 00828 00770 00790 00771 00801 00764 00827 00765 00799 00772 00811 00812 00819 00807 00829 00766 00820 00763 00806 00777 00823 00789 00834 00778 00831 00837 00797 00818 00810 07568 07506 02756 02759 02760 02757 02758 07304 04302 07304 07066 04140 00841 03507 03508 07503

NAMA PPK PKM CIKAKAK PKM CIKALONG KULON PKM CIKEMBAR PKM CIKIDANG PKM CIKONDANG PKM CILAKU PKM CIPANAS PKM CIPELANG GEDE PKM CIPENDAWA PKM CIPEUYEUM PKM CIRACAP PKM CIRANJANG PKM CISAAT PKM CISOLOK PKM CUGENANG PKM GD. PANJANG PKM GEGER BITUNG PKM GEKBRONG PKM GUNUNG GURUH PKM JAMPANG KULON PKM JAMPANG TENGAH PKM KABANDUNGAN PKM KADEMANGAN PKM KADUDAMPIT PKM KALAPANUNGGAL PKM KALIBUNDER PKM KARANG TENGAH PKM KARANG TENGAH KOTA SMI PKM KARAWANG PKM KOTA PKM LEMBUR SITU PKM LENGKONG PKM MANDE PKM MUKA PKM NAGRAK PKM NAGRAK PKM NANGGELENG PKM NYALINDUNG PKM PABUARAN PKM PABUARAN PKM PACET PKM PARAKANSALAK PKM PARUNGKUDA PKM PELABUHAN RATU PKM PURABAYA PKM SAGARATEN PKM SELABATU PKM SIPENAN PKM SUKABUMI PKM SUKALARANG PKM SUKANAGARA PKM SUKARAJA PKM SUKARESMI PKM SURADE PKM TANGGEUNG PKM TEGAL BULEUD PKM TIPAR PKM WALURAN PKM WARUNG KIARA PKM WARUNGKONDANG PRAKTEK DR. TOTO FIRYANTO PRAKTEK DR. TRI BETAWI HANTA PUSKESMAS CIBEURUEM HILIR PUSKESMAS CIKUNDUL PUSKESMAS CURUG KEMBAR PUSKESMAS LIMUS NUNGGAL PUSKESMAS SUKAKARYA RS BHAKTI MEDICARE RS BHAYANGKARA TK III SECAPA P RS. BHAKTI MEDICARE CENTER RSUD CIMACAN RSUD PELABUHAN RATU RSUD R SAMSUDIN SH RSUD SAYANG CIANJUR RSUD SEKARWANGI APOTEK KIMIA FARMA RSD MOKOPIDO

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT DS. CIKAKAK KAB. SUKABUMI DS. CIKALONG KAB. CIANJUR DS. CIKEMBAR KAB. SUKABUMI DS. CIKIDANG KAB. SUKABUMI DS. CIKONDANG KAB. CIANJUR DS. CILAKU KAB. CIANJUR DS. LANBOW CIPANAS KAB. CIANJUR JL. JEND. SUDIRMAN 21 KOD. SUKABUMI DS. CIPENDAWA KAB. CIANJUR DS. CIPEUYEUM CIRANJANG KAB. CIANJUR DS. CIRACAP KAB. SUKABUMI DS. CIRANJANG KAB. CIANJUR DS. SUKAMANAH KAB. SUKABUMI DS. CISOLOK KAB. SUKABUMI DS. CUGENANG KAB. CIANJUR JL. OTTO ISKANDARDINATA KOD. SUKABUMI DS. GEGERBITUNG KAB. SUKABUMI DS. RAYA CIANJUR-SUKABUMI KAB. CIANJUR DS. SIRNARESMI CISAAT KAB. SUKABUMI DS. JAMPANG KULON KAB. SUKABUMI DS. BOJONGLOPANG KAB. SUKABUMI DS. KABANDUNGAN KAB. SUKABUMI DS. KADEMANGAN KAB. CIANJUR DS. GEDEPANGRANGO KAB. SUKABUMI DS. KALAPA NUNGGAL KAB. SUKABUMI DS. KALIBUNDER KAB. SUKABUMI KEC. KARANG TENGAH KAB. CIANJUR JL.MERBABU NO. 14 RT. 05 / 04, KARANG TENGAH, GN. PUYUH KOTA SUKABUMI DS. SELABINTANA KAB. SUKABUMI JL. PANGERAN HIDAYATULLAH KAB. CIANJUR JL. LEMBUR SITU KOD. SUKABUMI DS. LENGKONG KAB. SUKABUMI DS. JAMALLI KAB CIANJUR DS. MUKA/DEPAN TERMINAL KAB. CIANJUR DS. NAGRAK KAB. CIANJUR DS. NAGRAK KAB. SUKABUMI JL. PELDA SUYATNA KOD. SUKABUMI DS. NYALINDUNG KAB. SUKABUMI JL. PABUARAN KOD. SUKABUMI DS. PABUARAN KAB. SUKABUMI DS. CIMACAN KAB. CIANJUR DS. PARAKAN SALAK KAB. SUKABUMI DS. PARUNG KUDA KAB. SUKABUMI DS. PELABUHAN RATU KAB. SUKBUMI DS. PURABAYA KAB. SUKABUMI DS. SAGARATEN KAB. SUKABUMI JL. SURYAKENCANA NO. 45 KOD. SUKABUMI DS. SIMPENAN KAB. SUKBUMI JL. RAYA CIAUL KOD. SUKABUMI DS. SUKALARANG KAB. SUKABUMI DS. SUKANAGARA KAB. CIANJUR JL RAYA SUKARAJA KAB. SUKABUMI DS. KAWUNG LUWUK KAB. CIANJUR DS. SWAKARYA KAB. SUKABUMI DS. TANGGENG KAB. CIANJUR DS. BUNIASIH KAB. SUKABUMI JL. PEGADAIAN NO. 1 KOD. SUKABUMI DS. WALURAN CIRACAP KAB. SUKABUMI DS. WARUNG KIARA KAB. SUKABUMI DS. JAMBUDIPA WARUNGKONDANG KAB CIANJUR JL. RAYA KARANG TENGAH NO. 721A, DS. KARANG TENGAH, RT. 02 / 04, CIBADAK JL.PELABUHAN II NO. 463 ( PERTIGAAN JALUR LINGKAR SELATAN SMI ) RT. 04/01 KEC. LEMBURSITU KOTA SUKABUMI JL CIBEUREUM HILIR KOTA SUKABUMI JL PROKLAMASI SUKABUMI DS CURUG KEMBAR SUKABUMI JL PELDA SURYANTA SUKABUMI JL TEGAL WANGI JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG, KAB SUKABUMI JL AMINTA AZMALI TRIP NO.59 A KEC GG PUYUH KOTA SUKABUMI JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG, KABUPATEN SUKABUMI JL. RAYA CIMACAN NO. 17, CIMACAN , CIPANAS JL RUMAH SAKIT NO 2 SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO 1 SUKABUMI JL RUMAH SAKIT NO 1 CIANJUR JL RAYA SILIWANGI - CIBADAK SUKABUMI JL LANONI NO 37 TOLITOLI

Page 49 of 60

KOTA SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGAH SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI TENGGARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA

T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 T01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 W01 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00

NO PPK 07502 07504 07501 07505 04986 02467 02468 07392 07393 03231 03232 06582 05404 04347 05353 06769 04985 02465 02907 04673 07166 02461 05354 02460 05133 06767 02458 06293 92459 04701 02457 03741 04702 04327 05003 05134 03444 04984 03445 06767 02382 05874 03749 02376 06524 06685 06392 02930 04565 03710 02383 04219 02929 02378 02379 04512 05638 05376 03127 05014 05015 06717 05377 05378 05380 05379 02414 07553 02940 06279 02409 06744 04077 02397 07552

NAMA PPK APOTEK KIMIA FARMA RSJ MADANI APOTEK KIMIA FARMA RSU ANUTAPURA APOTEK KIMIA FARMA RSUD LUWUK APOTEK KIMIA FARMA RSUD POSO APOTEK UTAMA FARMA APOTIK KIMIA FARMA APOTIK KIMIA FARMA RSU LUWUK DR MIEKE IRIANY DRG LUTFIAH MKM OPTIK CERIA OPTIK INTERNASIONAL PALU PMI SULAWESI TENGAH PPK 1 BERSALIN - RSU MOKOPIDO PPK 1 BERSALIN-RSJ MADANI PPK 1 BERSALIN-RSU ANUTAPURA PPK 1-RSUD POSO PPK I SALIN RSUD ANUNTALOKO PPK1 - RSUD UNDATA PPK1 BERSALIN - RSUD LUWUK PUKESMAS BUNTA PUSK PERAWATAN BATUI PUSKESMAS BATUI PUSKESMAS KAMONJI PUSKESMAS KAMPUNG BARU PUSKESMAS KOTA TOLITOLI PUSKESMAS MABELOPURA PUSKESMAS MAMBORO PUSKESMAS NUHON PUSKESMAS PANTOLOAN PUSKESMAS PARIGI PUSKESMAS SINGGANI PUSKESMAS TOILI II PUSKESMAS TORUE RSJ MADANI RSU ANUTAPURA RSU MOKOPIDO RSU UNDATA RSUD ANUNTALOKO RSUD LUWUK RSUD POSO APOTIK KIMIA FARMA DR ALGAZALI DR DIDIN ROHADIN DR WA ODE ASWATI DR. ANDI TENRY DR. KAMARULLAH DR. WAHYUNI HARTI THAMRIN OPTIK KENDARI PKM BENU BENUA PKM POASIA PKM POMALAA (DAWI - DAWI) PKM WAJO PPK I RS PROPINSI KENDARI PPK I RSU ABUNAWAS KENDARI PPK I RSU KOTA BAU-BAU PPK I RSU PROPINSI KENDARI PPK I RSUD KOLAKA PPK II PKM PERAWATAN WAJO PPK II PKM POASIA PUSKESMAS TAMPO PUSKESMAS TOMIA PUSKESMAS USUKU RS ANTAM POMALAA RS UMUM KOTA BAU BAU RSU ABUNAWAS KOTA KENDARI RSUD KOLAKA RSUD PROPINSI SULTRA APOTEK PELENGKAP KIMIA FARMA APOTEK UNO APOTIK KOTAMOBAGU APOTIK RAKYAT BALAI PENGOBATAN GIGI IMANUEL BALKES CHATERINE BOOTH BP IMMANUEL DR A ANTHARI DR DEEVYPELEALU,M.BIOMED,DK

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL THALUA KONCHI NO 11 MAMBORO JL KANGKUNG NO 1 PALU JL IMAM BONJOL NO 14 LUWUK JL JEND SUDIRMAN NO 33 POSO JL. SIS ALJUFRIE NO.22 KAB.PARIGI MOUTONG JL DR SUHARSO PALU JL IMAM BONJOL JL DR SUHARSO PALU JL DR SUHARSO NO 29 PALU JL PATTIMURA PALU JL GAJAH MADA NO 123 PALU JL LANONI NO.37 JL THALUAKOJI NO 11 PALU JL KANGKUNG NO 1 PALU JL JEND SUDIRMAN NO 33 POSO JL. SIS ALJUFRIE NO.214 KEL.MASIGI KAB.PARIGI MOUTONG JL DR SUHARSO PALU JL RAYA KILONGAN KEL BUNGIN LUWUK JL SETIA BUDI NO. 14 BUNTA KEC BUNTA KAB BANGGAI DESA BATUI KEC BATUI KAB BANGGAI DS KEC BARU LUWUK JL IMAM BONJOL PALU JL G LOMPOBATTANG NO 11 KAMPUNG BARU JL LETJEN PANJAITAN NO 21 TOLITOLI JL I GUSTI NGURAH RAI NO 18 PALU JL RAYA MAMBORO PALU DESA TOMEANG KEC NUHON PANTOLOAN PALU JL.PACUAN KUDA NO.305 KEL.BANTAYA KEC.PARIGI MOUTONG-SULTENG JL MOH HATTA PALU DS TOILI II KEC TOILI LUWUK DESA TORUE KEC.TORUE KAB.PARIGI MOUTONG-SULTENG JL THALUAKOJI NO 11 PALU JL KANGKUNG NO 1 KEL BALAROA PALU JL LANONI NO.37 TOLITOLI JL DR SUHARSO PALU JL. SIS ALJUFRIE NO.214 KEL.MASIGI KAB.PARIGI MOUTONG JL RAYA KILONGAN KEL BUNGIN PALU JL SUDIRMAN NO 33 POSO JL DR. RATULANGI NO 151 KENDARI JL DR SAM RATULANGI NO 75 MANDONGA JL AHMAD YANI NO 39 KENDARI JL SUKOWATI RAHA SULTENG JL REPELITA NO 81 JL EKONOMI NO 70 DAWI DAWI POMALAA JL DIPONEGORO NO 05 JL ABD SILONDAE NO 129 C KENDARI JL TEKUKUR NO 2 KEL PUNGGALOBA KEC KENDARI BARAT JL POROS ANDOUNOUHU KENDARI JL POMALAA KOLAKA JL DR WAHIDIN NO 137 KOTA BAU BAU JL DR SAM RATULANGI KENDARI JL KIHAJAR DEWANTORO KENDARI JL JEND SUDIRMAN NO 21 BAU BAU JL DR SAM RATULANGI KENDARI JL DR SUTOMO NO 1 KOLAKA JL DR WAHIDIN NO 137 KEC MURHUM JL POROS ANDUONOHU KENDARI JL IDRUS EFENDI NO 10 RAHA KECAMATAN TOMIA KABUPATEN WAKATOBI KECAMATAN TOMIA TIMUR KOMPLEKS ANTAM POMALAA KOLAKA JL JEND SUDIRMAN NO 21 BAU BAU JL KIHAJAR DEWANTORO KENDARI JL DR SUTOMO NO 1 KOLAKA JL DR SAM RATULANGI KENDARI JL RAYA TANAWANGKO JL RAYA TANAWANGKO (DEPAN RSUP KANDOU) KOTAMOBAGU JL. SARAPUNG NO. 27 JL SAMRATULANGI MANADO JL TRANS SULAWESI BUYUNGON AMURANG-MINSEL JL SAM RATULANGI NO 18 JL ARIE LASUT NO 77 SULUT KEL WAILAN LK I TOMOHON SELATAN

Page 50 of 60

KOTA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT

T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 T00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00

NO PPK 02406 02402 02392 02394 02932 07259 07260 04277 04654 02403 02393 04278 07075 04076 02407 02391 06186 06315 06226 05194 06743 05151 05530 07076 07396 07535 02935 07261 07557 04283 07490 02415 05066 02934 05381 04493 05382 03825 06895 02400 06830 07078 02412 04078 02939 03279 02937 02936 06149 07077 02411 07336 02410 03278 07395 00287 04007 07371 94743 04670 96020 00283 03690 07170 00275 47590 03154 04025 00279 00280 96271 04203 00281 03290 00277 00274

NAMA PPK DR ELLEN WUISAN DR FRANS P DR G TANGKILISAN DR GRACE KALANGI DR HEIN MONINGKA BITUNG DR HENRY TUMBOIMBELA DR HERLINA I.S. WUNGOUW DR JANNE HAMPP DR JEFRIE N. SUMAYKU DR JIMMY POSANGI DR M RUMAMBI DR MARYANI SURONOTO DR SAHARA ALBUGIS DR SIMON FM PATI DR SINOLUNGAN DR SRI SOEBEKTI DR STELLA SAFITRI DR THERESIA SILVIA MANDAGI DR VIRGINIA M V W M KES DR. BILLY MAMANUA DR. SM MAYA WANGET DR. VICTOR DAVID PIJOH DRG ENDAH TULADHANI DRG SAM TABALUYAN ELIZABETH JORET BOGAR KLINIK HUSADA (APOTEK KIMIA FARMA) LAB KESEHATAN MANADO LABORATORIUM KLINIK KANAKA LABORATORIUM KLINIK PROKITA LABORATORIUM MEDYLAB OPTIK ANEKA OPTIK HARMONIS OPTIK INTERNATIONAL OPTIK MURNI OPTIK RAME PPK 1 RSAL BITUNG PPK GIGI RS WOLTER MONGINSIDI PPK1 RS BUDI MULIA BITUNG PUSKESMAS BAHU PUSKESMAS LIKUPANG PUSKESMAS WOLAANG RB INDE DOU RS BUDI MULIA BITUNG RS BUDI SETIA RS KINAPIT RS PROF RATUMBUYSANG RS SITI MARYAM RS TELING RSU BETHESDA GMIM TOMOHON RSU MONOMPIA KOTAMOBAGU RSU PROF DR KANDOU RSUD BITUNG RUMAH BERSALIN SHAROON RUMKITAL SHERLY F NAYOAN APOTEK INTRO FARMA (KOPKARJAM) APOTIK INSANI APOTIK RUMAH SAKIT TENTARA APOTIK SITI RAHMAH BD HJ OSMER YETTI BIDAN ELLY VAMBO BIDAN HJ. YANG SRI SYAH BIDAN ZURMIATI BP MANDIRI PT KAI PADANG DR HJ LILI IRAWATI DR HJ SUMIARTI SOFYAN (RSB SAYANG IBU) DR IRENE SUSILO DR MIFTAH IRRAHMAH DR RAHMADINI DR RATNA SARI DR RICKY AWAL DR RIKA HARYANTI DR RINITA AMELIA DR SHINTA ASBI KLINIK ARUM SARI KLINIK CEMPAKA INDAH

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL YOS SUDARSO NO 59 MANADO KOTAMOBAGU MANADO JL TNI IV NO 7 MANADO JL BW LAPIAN MANADO BITUNG JL. SAM RATULANGI NO 16 KEC MAESA BITUNG TENGAH KAWILEY JAGA IX KEC KAUDITAN MINUT DESA KAPITU AMURANG MANADO JL. MANDIDIR - URE BITUNG SULUT KEL SINGKIL MANADO JL RAYA TOMOHON MANADO DESA KAMPUNG JAWA KEC TOMOHON JL VETERAN NO 22 MOLINOW KOTAMOBAGU DS KOYAWAS KEC LANGOAN JL SAMRATULANGI MANADO JL BETHESDA MANADO JL ARNOLD MONONUTU KEL SARONGSONG KEC AIRMADIDI JL RAYA MANGUPA DESA MANGUPA KEC TOMBARIRI KOTA MANADO YOS SUDARSO N0 115 PAAL DUA MANADO JL TATEHE KEL BUNGALAWANG KEC TAHUNA JL. TIKALA ARES I NO.21 MANADO JL JHONI SUHODO NO 03 APOTEK KIMIA FARMA JL ADAMPE DOLOT NO 22 KOTAMOBAGU JL VETERAN 3,KEL.WANGURER LK I GIRIAN BITUNG JL SAM RATULANGI NO 31 MANADO KOMPLEX MEGA MAS B II NO 18-19 MANADO JL MALALAYANG RAYA KEC MALALAYANG JL RAYA TANAWANGKO JL. WOLTER MONGINSIDI, BAHU MALL BLOK S-4 JL SAMRATULANGI SULUT JL SAM RATULANGI NO 112 KEL TITIWUNGAN KEC SARIO KOTA MANADO JL WALANDA MARAMIS MANADO JL RAYA TOMOHON NO 18 JL. YOS SUDARSO BITUNG SULUT JL. 14 FEBRUARI JL YOS SUDARSO BITUNG JL. R.W MONGISIDI V MANADO LIKUPANG MANADO AMOGENA I KEC LANGOWAN TIMUR JL KESATRIA NO 190 SAMPANA ATAS KOTAMOBAGU JL YOS SUDARSO BITUNG DESA KOYAWAS KEC LANGOAN JL. JENDERAL S PARMAN NOMOR 201 MANADO JL POGIDON NO 110 JL CH TAULU TELING ATAS MANADO JL RAYA TOMOHON JL JEND A YANI NO 720 KOTAMOBAGU JL RAYA TANAWANGO MANADO JL SH SARUNDAJANG KEL.MANEMBO-NEMBO TENGAH BITUNG JL 14 FEBRUARI TELING JL YOS SUDARSO NO 26 BITUNG JL WALANDA MARAMIS KOLONGAN MINAHASA UTARA JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 20 PADANG JL PROKLAMASI NO 32 B PADANG JL DR WAHIDIN NO.1 JL RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH PADANG KAMPUNG JUA RT II RW I JL ADINEGORO NO 20 RT 5 RW 1 KAYU KALEK JL. RAYA INDARUNG, ASRAMA CENGKEH JL ADINEGORO NO 19 PADANG JL ANDALAS NO 3 SIMPANG HARU PADANG JL. RAYA PITAMEH NO. 21 PADANG JALAN IMAM BONJOL NO 28 PARIAMAN JL KAMPUNG BATU NO 47 MUARO PADANG JL PALEMBANG NO 20 PS GAUNG PDG JL S PARMAN N0142 ULAK KARANG SELATAN JL. RAYA BANDAR BUAT INDARUNG PADANG JL ILYAS YAKUB-PAINAN ATAU KOTO SALIDO NO III SALIDO (RUMAH) JL RAYA PADANG - BUKITTINGGI KM 55 PS USANG KAYU TANAM K JL ADINEGORO NO 20 (SEBERANG MASJID KAYU KALEK) JL RAYA BY PASS BATUNG TABA NO.2 RT3 RW III JL. ST. SYAHRIR NO. 21 PADANG JL. S PARMAN N0 169 PADANG

Page 51 of 60

KOTA SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SUMATERA BARAT SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA

C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 C00 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01 L01

NO PPK 03155 04742 03156 03157 04006 00276 94670 94671 07102 042750 00288 00290 9999905 9999907 999901 06521 04745 06282 05199 00282 04207 04208 96289 6021 04671 04205 47421 04540 07373 47591 47589 00285 01420 07411 01409 07409 01384 06711 07220 06105 06818 06716 01389 01406 01415 06705 04904 05870 06593 06712 06531 06713 01404 01401 01390 05141 03692 06240 02648 03802 01399 01391 06530 01412 03293 01416 01387 01402 02643 06700 07516 01394 01405 01393 04348 01385

NAMA PPK KLINIK EDELWEIS KLINIK FITRIA KLINIK GIGI SALSA I KLINIK GIGI SALSA II KLINIK INSANI KLINIK MITRA SENDONA (DR MARTHA E) KOSONG KOSONG OPTIK CENTRAL OPTIK CITRA OPTIK MINANG OPTIK TIMUR PPK GIGI REIMBURSE PPK SALIN REIMBURSE PPK UMUM REIMBURSE RB AN-NISA RB CEMPAKA INDAH RB MITRA AYU RB MUTIARA BUNDA RB NAUVAL MEDIKA RB PERMATA BUNDA I RB PERMATA BUNDA II RB PERMATA BUNDA PADANG RB PUTRI SARI AMIN RB ROSDA MARTA RB SITI RESWARI RS BHAYANGKARA PADANG RS REKSODIWIRYO RS SELAGURI RSB SAYANG IBU RSUD PARIAMAN RSUP DR M JAMIL PADANG APOTIK KIMIA FARMA BALAI PENGOBATAN SHOFA BP CITA MEDIKA HUSADA BP KARUNIA HUSADA BP NAYAKA EKA HUSADA BP NGESTI HUSADAJATI BP PT KERETA API INDONESIA WIL. SURAKARTA DR AGIL PRIAMBODO DR ANY SUSILOWATI DR ARY PARDIYANTO DR ASTUTI INDRAHAYUNI DR BUDI HARTOYO DR DEWI BAROTO DR DEWI KOMALASARI DR DIDACUS DJOKO PRATJOJO DR ENDAH SRI PUJI ASTUTI DR FARIDA EKO SARI DR GANDA ANANG SEFRI A DR GUNAWAN DR H SUWARDI DR H TYAS S DHARMOHASTONO DR HARI PURNOMO DR HARJANTO MS DR HENDRA ISTIARSO DR IDG SUCI INDRA W DR IKA FITRIA CAHYANDARI DR INDARTO DR KARTIKA DAMAYANTI DR KOESMEDI DR KUSWANDJANA DR MAGDALENA SUTANTO DR MINTARSIH TANTOWI DR ML CHRISTIJANA DR MUTAHID SUKORO DR NANA HOEMARDEWI DR NANIEK DARWATI S DR NETTY TRIWAHYUNI DR NOOR DINIYAH DR NOORDINIYAH 2 DR NUR BAKDIYADI DR NUR YULIANTO DR NURUL HUDA DR RINI PALUPI DR SAMEKTO SUWANDI

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL JEND SUDIRMAN NO 56 ASAM JAWA LUBUK ALUNG JL BY PASS KM 16 SIMPANG PARAK KARAKAH JL S PARMAN NO 151 ULAK KARANG JL RAYA LB BEGALUNG RT I/RW II JL PROKLAMASI NO 32 B PADANG JL DR SUTOMO NO 85 MARAPALAM (SEBELAH SUTOMO MOTOR) KAMPUNG JUA RT II RW I PADANG JL RAYA INDARUNG RT/RW 03/03 N0 13 JL MUHAMMAD HATTA NO.6 PAINAN JL RATULANGI NO 26 B-C PADANG JL. M YAMIN NO. 108 PADANG JL NIAGA NO 124 PADANG DI DAERAH YANG TIDAK TERDAPAT PPK GIGI JAMSOSTEK DI DAERAH YANG TIDAK TERDAPAT PPK SALINI JAMSOSTEK DIDAERAH YANG BELUM ADA PPK JALAN PEMUDA NO 18 PADANG JL S PARMAN NO 169, ULAK KARANG JL AMPALU RAYA NO 32 PEGAMBIRAN PADANG JL S PARMAN N0142 ULAK KARANG SELATAN JL. AUR DURI NO. 47 PADANG JL IKS TUBUN NO 4 PARIAMAN JL RAYA PADANG-BUKITTINGGI KM 5 PSR UDANG KAYU TANAM JL BY PASS BATUNG TABA RT 03 RW III NO 2 PADANG JALAN DOBI NO 66 SIMPANG ENAM PADANG JL RAYA INDARUNG RT/RW 03/03 NO 13 JL BANYUWANGI NO 17 GAUNG PADANG JALAN JATI NO 1 PADANG JL DR WAHIDIN NO 1 PADANG JL. JEND. A. YANI. NO. 26 JL IMAM BONJOL NO 28 PARIAMAN JL PROF M YAMIN, SH NO 5 JL PERINTIS KEMERDEKAAN PADANG JL KOL SUTARTO SURAKARTA (RSUD MOEWARDI) SANGGRAHAN RT 01/RW 04 DESA BULUREJO GONDANGREJO JL. PONCONOKO 36A NIRBITAN TIPES SURAKARTA JL KOL SUTARTO NO. 150 C (DEPAN KELURAHAN JEBRES ) SURAKARTA SURAKARTA JL. SAWO NO. 147 JAJAR SURAKARTA JL SUMPAH PEMUDA NO 6 KADIPIRO JL MONGINSIDI 112 BANJARSARI RUKO COLOMADU REGENCY NO. A-5 GAWANAN TIMUR COLOMADU KARANGANYAR MASARAN RT 29 MASARAN (TIKUNGAN MASARAN) SRAGEN APOTIK ARY FARMA JL. SOLO TAWANGMANGU KM 07 JATEN CEMANI PERMAI B.1 NO. 9 CEMANI GROGOL, SUKOHARJO JL RAYA PALUR SRAGEN KM 8,3 SILAMAT RT 02/ VIII JETIS KARANGANYAR SAWAHAN RT 05/ 1 NGEMPLAK BOYOLALI JL. LAWU BARAT NO. 183 PAPAHAN TASIKMADU CINDEREJO KIDUL RT 03/08 GILINGAN SURAKARTA DISTRIKAN RT 03 C GEMOLONG SRAGEN JL SUTOWIJOYO NO. 29 PENUMPING SURAKARTA JL MAWAR TIMUR IV BATURAN COLOMADU BADRAN ASRI RT 03/ 10 CANGAKAN NGADIPIRO RT 02 RW 10 TANJUNGSARI JASTISRONO JL PINANG IV / 7 TURI BARU CEMANI SURAKARTA JL DIPENOGORO NO 42 KARTASURA SUKOHARJO JL. KASWARI 4 GATAK DELANGGU KLATEN JL JOLO TUNDO NO. 150 JUWANGI JL. DEMPO RAYA 30 PERUMNAS MOJOSONGO SURAKARTA KLEGEN RT 2 / VIII MALANGJIWAN COLOMADU KARANGANYAR TEGAL SARI RT 001 RW 001 BULAKAN SUKOHARJO JL SAWO NO 2 JAJAR SURAKARTA JL PADJAJARAN BARAT II/22 SUMBER SURAKARTA DK TUWANAN RT 03/ 02 CARIKAN JUWIRING KLATEN PERUM NIRWANA BUANA NO. A27 JETIS KWARASAN TANJUNG ANOM SUKOHARJO JL. SOLO SRAGEN KRAMAT RT 01 RW IV KEMIRI KEBAKKRAMAT KRA JL BALI NO. 34 RT 04/I KAMPUNG BARU PS KLIWON SURAKARTA KARANGTURI RT 03/I TRIYAGAN MOJOLABAN SUKOHARJO KARANGANYAR JL YOSODIPURO NO. 134 KOTA BARAT SURAKARTA JL. RADJIMAN 439 ( APOTIK FAJAR ) SURAKARTA JL. CITANDUI 73 RT 01/22 CANTEL KULON SRAGEN KULON SRAGEN RUMAH DINAS PKM BANYUDONO I KEBON TUTUP RT 21 RW 03 KETAON BANYUDONO DK MENCIL RT 01 RW 01 GLONGGONG NOGOSARI DS GANDU DK SAWAHAN NGEMPLAK BOYOLALI JL SRI REJEKI NO 57 RT 01 RW 14 NGRINGO PERUM RC NGRINGO JATEN KARANGANYAR JLN. MAYOR ACHMADI NO. 3 BEKONANG MOJOLABAN SUKOHARJO JL A YANI NO 36 WONIGIRI JL. MIJAHAN KWANGEN RT 07 RW 2 GEMOLONG , SRAGEN

Page 52 of 60

KOTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA SURAKARTA TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG II TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III TANGERANG III

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NO PPK NAMA PPK ALAMAT L01 01414 DR SRIYONO DAGEN RT 013 RW 11 DAGEN JATEN KARANGANYAR L01 01392 DR SUNINTO BUJO H DESA PONGGOK PULANHARJO KLATEN L01 06529 DR SURAWIJAYA BK JL. RE MARTADINATA 194 WARUNG MIRI SOLO L01 02644 DR TEGUH MARDIYONO RUKO PASAR TEMU WANGI CEPER KLATEN L01 01408 DR TRISMIYANTO JL RAYA WONOSARI - GAWOK KM 1 DK CANDI RT 01 RW 07 BOLALI WONOSARI KLATEN L01 01398 DR UMI ARIFAH KIOS PASAR BUMI REJO JL SLAMET RIYADI PABELAN SUKOHARJO L01 05886 DR. NINA WIRDYANINGSIH MARTIKA JLN KALIWINGKO 2A RT 03/RW 01 GROGOL SUKOHARJO L01 06709 DRG FAIZAH ARIANI TAMS JL. LET JEND SUPRAPTO NO. 77 RT 01 / 07 SUMBER BANJAR SARI L01 07412 DRG INDYAH PUJIASTUTI KEDUNGRINGIN RT 001 RW 012 NO 27 GIRIPURWO L01 06701 DRG. DEDEH SUGIHARTI RUMAH DINAS PKM BANYUDONO I KEBON TUTUP RT 21 RW 03 KETAON BANYUDONO L01 06715 DRG. SRI MURTINI JL. NOGOSARI - MANGU KM 01 NGAGLIK GELONGGONG NOGOSARI L01 06253 LABORATORIUM KLINIK CITO JL. DR RADJIMAN 349 L01 05885 LABORATORIUM KLINIK KIMIA FARMA JLN. LU ADI SUCIPTO NO 70 JAJAR L01 01429 LABORATORIUM SARANA MEDIKA JL HONGGOWONGSO NO 79 SURAKARTA L01 01426 OPTIK ILI JL SLAMET RIYADI NO 204 SURAKARTA L01 03805 OPTIK INTERNASIONAL SURAKARTA SOLO GRAND MALL JL SLAMET RIYADI SURAKARTA L01 02646 OPTIK PRANOTO JL DR. RAJIMAN NO 91 SURAKARTA L01 05962 PKM GEMOLONG I JLN DR SOETOMO 792 GEMOLONG L01 02647 POLI AGUNG WARAS JL SLAMET RIYADI NO 149 MAKAM HAJI SUKOHARJO L01 05884 POLI GIGI - RSUD SRAGEN JL RAYA SUKOWATI 534 SRAGEN L01 07101 POLI GIGI PKM GONDANGREJO JL SOLO PURWODADI KM 12 TUBAN GONDANGREJO L01 05124 POLI GIGI PUSKESMAS GEMOLONG I JLN. DR SOETOMO NO. 792 GEMOLONG L01 06714 POLI GIGI RS TRIHARSI JL MONGINSIDI NO. 82 BANJARSARI L01 06127 POLI GIGI RSUD KAB KARANGANYAR JL. LAKSDA YOS SUDARSO KARANGANYAR L01 07410 POLIKLINIK GRIYA HUSADA NGARJOSARI RT 02 RW 02 POPONGAN L01 06710 RB NAYAKA EKA HUSADA JL SAWO NO. 74 GULON KARANGASEM LAWEYAN L01 04756 RS DR OEN SURAKARTA JL BRIGJEN KATAMSO 77 SURAKARTA L01 01417 RSU DR MOEWARDI JL KOL SUTARTO NO 132 JEBRES SURAKARTA L01 01418 RSU KARTINI JL. LAKSDA YOS SUDARSO KARANGANYAR L01 07350 RSUD DR SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KABUPATEN WONOGIRI JL A YANI 40 WONOGIRI L01 05067 RSUD SRAGEN JL RAYA SUKOWATI NO 534 SRAGEN K17 06934 APOTIK LINDA FARMA JLN GATOT SUBROTO KM 5 NO 42 RT 01/01, JATIUWUNG-TANGERANG K17 06933 BP PERMATA TAMAN CIBODAS A7 NO 1 CIBODAS-TANGERANG K17 05943 KLINIK & RB MEKAR ASRI JLRAYA KUTA BARU BLOK CR VI / 9 KUTABUMI K17 07208 KLINIK & RB MUTIARA BUNDA JL PASAR KEMIS RT 02/03 SUKA ASIH KEC PASAR KEMIS - KAB TANGERANG K17 04675 KLINIK ANANDA MEDIKA III JL RAYA GATOT SUBROTO KM 6 JATAKE JATIUWUNG K17 07209 KLINIK BUNDA ASIH JL RAYA PASAR KEMIS KM 7 RT 02/04 KEC PASAR KEMIS K17 00717 KLINIK CITRA MEDIKA RUKO JATI BARU NO 64 RT 02/01 KEL SANGIANG JAYA KEC PERIUK KOTA TANGERANGNG JATIUWUNGTANGERANG K17 04854 KLINIK GEBANG MEDIKA JL GEBANG RAYA NO 30 K17 06930 KLINIK INTI MEDIKA JL GATOT SUBROTO KM 8 RUKO PLAZA ARIA NO 28 KEL MANIS JAYA, JATAKE- TANGERANG K17 06931 KLINIK KARUNIA BUNDA JL RAYA PASAR KEMIS KM6 RT 01/03 SUKAMANTRI, PASAR KEMIS-TANGERANG K17 07386 KLINIK KARYA AGUNG MEDIKA JL MERDEKA KM 2 NO 88 C, RUKO PLAZA CIMONE INDAH K17 06929 KLINIK KHADIMUL INSAN JL GATOT SUBROTO RUKO DUTA MAS PLAZA BLOK F NO 1, TAMAN CIBODAS, PERIUK-TANGERANG K17 07491 KLINIK KHALSA MEDIKA JL RAYA PASAR KEMIS NO 26 PS KEMIS K17 06173 KLINIK MULTI MEDIKA JL INDUSTRI PASAR KEMIS RT 4/1 KEL GEMBOR KEC PERIUK TANGERANG K17 05924 KLINIK NAUFAL DIANA 2 JL RAYA KUKUN-CADAS RT01/01 DESA MEKARSARI RAJEG K17 00721 KLINIK PRIMA MEDIKA JL GATOT SUBROTO KM 4 DS KERONCONG JATIUWUNG TANGERANG K17 03858 KLINIK SAHABAT JL TELESONIC UJUNG DESA PUDER NO 65 KEC CIKUPA TANGERANG K17 02489 KLINIK SENTRA MEDIKA RUKO SASTRA PLAZA BLOK A/57 KEL KERONCONG KEC JATIUWUNG TGG K17 00716 KLINIK TRIAS MEDIKA JL RAYA PS KEMIS - RAJEG KP PICUNG RT 05/05 KEC PS KEMIS NO 24 DS SINDANG PANON KEC RAJEG TANGERANG K17 06932 PRAKTEK DRG LINDAWATI II JL GATOT SUBROTO KM 5 NO.42 RT 01/01 , JATIUWUNG-TANGERANG K17 04988 RB GEBANG MEDIKA JL. GEBANG K17 04149 RSU AN-NISA JL GATOT SUBROTO NO 96 KM3 CIBODAS TANGERANG BANTEN K17 1100000000004 RSU AN NISA JL GATOT SUBROTO NO 96 KM 3, CIBODAS K17 05830 RSU ARIYA MEDIKA JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10 JATAKE K17 1100000000005 RSU ARIYA MEDIKA JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10 JATAKE K19 06466 APOTEK KIMIA FARMA 115 PAMULANG JL.PAMULANG PERMAI RAYA BLOK D II/IA PAMULANG TAMGERANG SELATAN K19 06464 APOTEK KIMIA FARMA 95 BSD JL.RAYA SERPONG SEKTOR VII BSD BLOK RP NO 32 BSD TANGERANG SELATAN K19 06465 APOTIK KIMIA FARMA 278 BSD RUKO VERSAILES BLOK FB SEKTOR 1.6 BSD TANGERANG SELATAN K19 04303 BALAI PENGOBATAN MITRA SEHAT JL SURYA KENCANA NO 29 PAMULANG BARAT KEC PAMULANG K19 04736 KLINIK AMIRA JL. LETJEN SOETOPO KOMPLEK RUKO GOLDEN MADRID II BLOK E-6 BSD, SERPONG K19 04959 KLINIK DIANA PERMATA MEDIKA/RB JL. MH. THAMRIN NO. 87 (DEPAN PT TIFICO) KEC. SERPONG K19 04892 KLINIK DR. RANNY JL.BUARAN RT 003/RW 01 ( ARAH VIKTOR ) SERPONG K19 06671 KLINIK MAKMUR JAYA JL KERTA MUKTI NO 84 A CIPUTAT TIMUR (DEPAN KAMPUS II UIN ) K19 06785 KLINIK MEDIFARMA RUKO PONDOK CABE MUTIARA BLOK B26 PAMULANG (DEPAN RS BBH ) K19 04246 KLINIK RAZAAQ JL BHAYANGKARA NO. 66 PAKUJAYA SERPONG TANGERANG K19 06324 PUSKESMAS CIPUTAT JL.KI HAJAR DEWANTORO NO.7 KEL.CIPUTAT KEC CIPUTAT TANGERANG K19 06329 PUSKESMAS JOMBANG J.RAYA SUMATERA NO.3 DS JOMBANG KEC CIPUTAT, TANGERANG K19 06325 PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH JL.GELATIK RT 01/01 KEL.SAWAH LAMA KEC.CIPUTAT TANGERANG K19 06326 PUSKESMAS PAMULANG JL.SURYA KENCANA NO 1 DS PAMULANG KEC PAMULANG, TANGERANG K19 06323 PUSKESMAS PONDOK AREN JL.PUSKESMAS RAYA DS PONDOK AREN KEC.PONDOK AREN TANGERANG K19 06327 PUSKESMAS PONDOK JAGUNG JL.EKA BHAKTI DS PONDOK JAGUNG KEC SERPONG K19 06328 PUSKESMAS SERPONG JL.RAYA SERPONG DS SERPONG KEC.SERPONG K19 04304 PUTI HANDIYAH JL RAYA SERPONG NO 67 TANGERANG K19 06640 RS IMC BINTARO JL.JOMBANG RAYA NO 56 BINTARO IX K19 06990 RS ISLAM ASSHOBIRIN JALAN RAYA SERPONG KM 11 PONDOK JAGUNG

Page 53 of 60

KOTA TANGERANG III TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG IV TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I

K19 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K13 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04

NO PPK 04959 06619 03554 05554 05553 04386 05556 05163 06343 02482 03284 07113 04387 03282 07114 06261 07525 02481 02484 03283 02466 06917 04610 02483 05555 05557 05164 06417 02487 05688 04382 02493 03913 03533 03633 00708 00710 01300 04045 04044 00718 05432 05125 05615 02490 05431 06353 06936 00704 00714 00713 03534 00705 07344 02494 02495 02505 02502 05204 02506 02500 02503 04297 02501 02507 02499 02509 02508 02498 07345 04112 04963 04962 07339 04967 07342

NAMA PPK RUMAH BERSALIN DIANA PERMATA MEDIKA BP BINA SEHAT BP ISTANA MAHKOTA INTAN BP MULYA RAHAYU BP NAUFAL DIANA BP OMEGA BP PERMATA HATI BP. SUAKA INSAN F & H CLINIC CIKUPAMAS KLINIK BKTK I BALARAJA KLINIK BOJONG SEHAT KLINIK CITRA OMEGA KLINIK DR DODO KLINIK DR SURONO KLINIK ILA NUR KLINIK KELUARGA SEHAT MEDIKA KLINIK MILLENIA SEJAHTERA KLINIK PANATA JAYA KLINIK PASIR GADUNG EKA DHARMA KLINIK SUMBER ASIH I KLINIK SUMBER ASIH II KLINIK SURYA MEDIKA KLINIK USADA NUGRAHA KLINIK WIJAYA KUSUMA RB MULYA RAHAYU RB PERMATA HATI RB SUAKA INSAN RS MULIA INSANI RS KESDIM (RS DAAN MOGOT) RS PARAMITA APOTEK META APOTIK KIMIA FARMA NO 78 APOTIK RSU TANGERANG KLINIK BELINDA KLINIK ABDI TAMA MEDIKA KLINIK ALAM INDAH KLINIK BETH RAPHA AGAVE INSANI KLINIK BHAKTI MANDALA KLINIK BP INSAN MEDIKA KLINIK CITRA SEJAHTERA KLINIK KARAWACI MEDIKA KLINIK KARUNA MEDIKA KLINIK KOKITS INSANI KLINIK KOSAMBI INSANI MEGAH KLINIK MELATI KLINIK PEGA CITA KLINIK PRADHANA KLINIK ROHMATAN NUR AL-AMIM KLINIK SABHI MEDISTRA KLINIK SAMBA MEDIKA KLINIK SUDIMARA BARAT KLINIK SUMBER ASIH KELAPA DUA LEGOK KLINIK SURYA MEDIKA II KLINIK&RB PRASHANTI OPTIK JOY OPTIK RIK-RIK PKM PERUM JALAN BAJA PKM BATU CEPER PKM CIBODASARI PKM CILEDUG PKM CIPONDOH PKM JATIUWUNG PKM KARAWACI BARU PKM KUNCIRAN PKM LARANGAN UTARA PKM PABUARAN TUMPENG PKM PANUNGGANGAN/CIPETE PKM PERIUK JAYA PKM SUKASARI PRAKTEK DR HADI FATHUR RAHMAN PRAKTIK DRG LINDAWATI W PUSKESMAS BENDA PUSKESMAS BUGEL PUSKESMAS CIPADU PUSKESMAS GEMBOR PUSKESMAS GONDRONG

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL.THAMRIN NO 87 RT 04/02 ( DEPAN PT TIFICO) JL RAYA SERANG KM 14 DS PASIR GADUNG JL RAYA PLP NO 1 CURUG TANGERANG JL RAYA PLP CURUG DS SERDANG WETANG LEGOK JL ARIA JAYA SENTIKA KM 3.4 DS PASIR NANGKA TIGARAKSA RUKAN DANAU A2/9 CITRA RAYA CIKUPA TANGERANG JL RAYA SERANG KM 12 DS SUKADAMAI CIKUPA JL RAYA SERANG KM 15 DS TALAGASARI CIKUPA TANGERANG RUKO ARHANUD RT 01/01 SUKANEGARA CIKUPA JL RAYA SERANG KM 31 GEMBONG BALARAJA TANGERANG JL RAYA SERANG KM 17.5 BOJONG CIKUPA TANGERANG JL. ARIA JAYA SENTIKA KP TEGAL BAJU RT 02/03 VILLA BALARAJA BLOK AB/5 BALARAJA TANGERANG JL RAYA SERANG KM 10.5 BITUNG CURUG TANGERANG JL RAYA SERANG KM 24 NO 1 BALARAJA CITRA RAYA SQUARE 2 BLOK B05B NO 3 CIKUPA TANGERANG KAWASAN INDUSTRI MILLENIUM TIGA RAKSA CIKUPA TANGERANG JL RAYA LPPU CURUG TANGERANG JL PALANGKALAN PASIR GADUNG CIKUPA TANGERANG JL RAYA SERANG KM 11 BITUNG TANGERANG JL RAYA SERANG KM 24 BALARAJA TANGERANG JL RAYA SERANG KM 23.8 CIKUPA TANGERANG JL CISOKA KP CARINGIN RT02/01 NO.27 KEC CISOKA KAB TANGERANG JL RAYA SERANG KM 15.1 CIKUPA TANGERANG JL RAYA PLP CURUG DS SERDANG WETAN LEGOK JL RAYA SERANG KM 12 DS SUKADAMAI CIKUPA JL RAYA SERANG KM 15 DS TALAGASARI KEC CIKUPA JL. RAYA SERANG KM. 16,8 DS SUKAMULYA CIKUPA, TANGERANG JL DAAN MOGOT TANGERANG KAWASAN INDUSTRI CCM JL RAYA SERANG KM.28.5 KAV F 1-8 BALARAJA JLBOURAQ NO1(JL LIO BARU NO1)KELRH BATU JAYA KEC BATU CEPER JL A. YANI NO 31 TANGERANG JL JEND ACHMAAD YANI NO 9 -11 P O BOX 635 RUKO PURI MEKAR BLOK A NO.7 KP.KUKUN DS. MEKARSARI-RAJEG TANGERANG JL RAYA CIKONENG DEPAN PLN MANIS JAYA, KOTA TANGERANG JL KH HASYIM ASHARI NO.48 RT.003/RW02 PORIS PLAWAT CIPONDOH TANGERANG JL M HASANUDIN NO32 PORISGAGA PS AMPERA BATU CEPER TANGERANG JL MOH TOHA NO 20 C PABUARAN TUMPENG TANGERANG JL SALEMBARAN NO 9 E KMPG MELAYU TMR KEC TELUK NAGA KAB TGG JL MOH TOHA KM 4 RT 01/02 KELURAHAN PRIUK JAYA TANGERANG JL RAYA IMAM BONJOL RT 03/01 NO 190 KARAWACI TANGERANG JALAN IMAM BONJOL NO. 20 (KAVLING PEMDA) KARAWACI KOTA TANGERANG JALAN MOCH. TOHA KM 1 BLOK D PABUARAN TUMPENG KOTA TANGERANG TANGERANG JL RAYA MAUK RT 013/05 TANGERANG JALAN RAYA PAKUHAJI DESA SARAKAN RT 01/01 PISANGAN SIMPANG 4 KECAMATAN SEPATAN KABUPATEN TANGERANG RUKO PANORAMA NIAGA NO. 15 JL. HALIM PERDANA KUSUMA JURUMUDI BARU, KOTA TANGERANG JL. DAAN MOGOT KM.20 KOMP. RUKO BATUCEPER PERMAI V/6 BATUCEPER TANGERANG JL. DANAU SENTANI PERUMNAS III TANGERANG JL M HASANUDDIN NO32 PORIS GAGA PS AMPERA BT CEPER TANGERANG JL. RADEN PATAH NO 46 CILEDUG TANGERANG JL RAYA BOJONG NANGKA NO.47 LEGOK RUKO GRAND SANGIANG NO 19 RUKO CLUSTER PANORAMA CIBODAS BLOK A2/7 JL. KIANSANTANG SANGIANG PRIUK TANGERANG JL KI SAMAUN NO 38 TANGERANG JL JEND GATOT SUBROTO NO 46 CIMONE TANGERANG JL BAJA PERUMNAS II TANGERANG JL DAAN MOGOT BATU CEPER TANGERANG JL SAWI PERUMNAS I TANGERANG JL RAYA CILEDUG TANGERANG JL RAYA CIPONDOH TANGERANG JL RAYA SERANG JATIUWUNG TANGERANG JL BERINGIN TANGERANG JL RAYA KUNCIRAN TANGERANG JL LARANGAN UTARA TANGERANG JL RAYA MAUK TANGERANG JL RAYA SERPONG TANGERANG JL RAYA MAUK TANGERANG JL CIPONDOH RAYA TANGERANG JL KP. RAJEG RT.02 RW 01 KEC. RAJEG KAB TANGERANG JL RAYA SERANG KM 5 (DEPAN INDO GROSIR) TANGERANG JALAN HUSEN SASTRANEGARA KECAMATAN BENDA JALAN ARYA WASANGKARA KECAMATAN KARAWACI BARU JL. MUTIARA KEL. CIPADU KEC. LARANGAN KOMPLEK PERUMAHAN TOTAL PERSADA KECAMATAN PERIUK JL.KH MANSYUR KEC. CIPONDOH

Page 54 of 60

KOTA TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANGERANG-I TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG MORAWA TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG

K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 K04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 B04 D01 D01

NO PPK 04964 07340 04968 07343 04969 04966 07341 04971 04970 04961 04965 04960 04383 03693 04918 1100000000026 03917 06525 06639 02491 07137 05012 06296 03363 06115 03361 03362 07426 05652 04611 03777 06114 03348 05971 06172 06364 03350 03556 03778 03631 06755 03011 04550 03354 05653 07357 03020 07274 03365 03366 07276 03367 03364 03630 06517 07427 03351 06216 07275 03352 04682 06365 03360 03358 03359 04547 04549 04935 03357 07358 05972 03355 06423 06234 06645 00312

NAMA PPK PUSKESMAS JURUMUDI BARU/BELENDUNG PUSKESMAS KARANGTENGAH PUSKESMAS KEDAUNG WETAN PUSKESMAS KETAPANG PUSKESMAS NEGLASARI PUSKESMAS PASAR BARU PUSKESMAS PEDURENAN PUSKESMAS PONDOK BAHAR PUSKESMAS PORIS GAGA PUSKESMAS PORIS PLAWAD PUSKESMAS TAJUR PUSKESMAS TANAH TINGGI RB 1 METTA MEDIKA RB 1 PAV DR HARYADI RS AWAL BROSS RS AWAL BROSS RS BHAKTI ASIH RS MITRA HUSADA RS USADA INSANI RSU TANGERANG RUMAH BERSALIN BELINDA RUMAH BERSALIN METTA MEDIKA RUMAH SAKIT MULYA APOTIK BINTANG APOTIK DELI APOTIK DHARMA HUSADA APOTIK KIMIA FARMA APOTIK RS GRAND MEDISTRA BP / RB MANNA BP DJOHAN BP FATA HUSADA DALU BP KESUMA BANGSA BP KURNIA SEHAT BP PAKAM BP PATUMBAK BP PELITA BUNDA BP/KLINIK BERSALIN SAHABAT BP/KLINIK RAIHAN BP/RB KULON PROGO BPS AS SYIFA BPS PELITA BUNDA II KLINIK FATA HUSADA AMPLAS KLINIK KULON PROGO BANGUN SARI KLINIK MORAWA II KLINIK PUJA KLINIK/RB NADZIFA KLNIK FATA HUSADA TAMORA LAB KLINIK GATOT SUBROTO CAB LUBUK PAKAM OPTIK 99 OPTIK ASEAN OPTIK OSCAR OPTIK QUEEN OPTIK SINAR OPTIK TREND OPTIK TREND LUBUK PAKAM PUSKESMAS PARIWISATA PANTAI CERMIN PUSKESMAS PLUS PERBAUNGAN PUSKESMAS TALUN KENAS RB HAMIDAH II RB MITRA SEHAT RB SULASTRI RS GRAND MEDISTRA L. PAKAM RS HERNA RS KESUMA INDAH RS SARI MUTIARA PAKAM RS TRIANDA RSU GL TOBING PTP II RSU MORAWA UTAMA RSU NUR SAADAH RSU RAHMAD HIDAYAH RSU SEMBIRING DELITUA RSUD DELI SERDANG RSUD SULTAN SULAIMAN SERDANG BEDAGAI RUMAH BERSALIN HAMIDAH APOTEK MULIA APOTIK KIMIA FARMA TG.PINANG

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JALAN HALIM PERDANAKUSUMAH KECAMATAN BENDA KOMPLEK KEUANGAN JL. CIREMAI RAYA KOMPLEK KELURAHAN KEDAUNG WETAN KECAMATAN NEGLASARI JL. DARUSSALAM XI KETAPANG KEC. CIPONDOH JALAN MUSTANG NO 1 KECAMATAN NEGLASARI JALAN KS TUBUN KECAMATAN KARAWACI BARU KOMPLEK CILEDUG INDAH II JL. BANDUNG BLOK E 23 KEC. KARANGTENGAH KOMPLEK KELURAHAN PONDOK BAHAR KECAMATAN KARANG TENGAH JALAN TAMAN PORIS GAGA KECAMATAN BATU CEPER JALAN PANGLIMA POLIM KECAMATAN CIPONDOH KOMPLEK WISMA TAJUR KECAMATAN CILEDUG JALAN MUHAJIRIN KECAMATAN TANGERANG JLBOURAQ NO1(JL LIO BARU NO1)KEL BATU JAYA KEC BATU CEPER TG JL GOTONG ROYONG NO 00 LARANGAN INDAH CILEDUG KOTA TANGERANG JL. MH. THAMRIN NO. 3 KEBON NANAS, CIKOKOL, KOTA TANGERANG JL MH THAMRIN NO.3 KEBON NANAS CIKOKOL KOTA TANGERANG JL RADEN SALEH NO 10 KARANG TENGAH CILEDUG TANGERANG JL.KP. MELAYU BARAT NO.11 A TELUK NAGA KH. HASYIM ASHARI NO. 24 CIPONDOH JL JEND A YANI NO 9-10 P O BOX 635 TANGERANG 15111 RUKO PURI MEKAR BLOK A NO.7 KP.KUKUN DS.MEKARSARI RAJEG JALAN BOURAQ NO. 1 (JALAN LIO BARAU NO. 1) KELURAHAN BATU JAYA KECAMATAN BATU CEPER, KOTA TANGERANG JL.KH.HASYIM ASHARI NO.18 SUDIMARA PINANG JL HOS COKROAMINOTO LBK PAKAM JL. BESAR DELI TUA NO. 28 JL PEKAN TANJUNG MORAWA JL SUTOMO NO 10 TEBING TINGGI JL MEDAN N0 66 LUBUK PAKAM JL. PERTAHANAN DSN. VI DESA SIGARA-GARA JL KAPTEN F TANDEAN NO 23 TEBING TINGGI JL SEI BELUMEI HILIR DS V KAMPUNG PAMA JL. NEGARA DESA FIRDAUS KM. 58 KEC. SEI RAMAPAH KAB. SERDANG BEDAGAI JL SUDIRMAN TEBING TINGGI JL. LUBUK PAKAM NO. 38A L PAKAM JL. T. FACHRUDDIN NO. 3 L. PAKAM JL PANCASILA NO 18 BATANG KUIS JL MENTENG INDAH BLOK B1/29 JL BATANG KUIS GG KANDAR NO 8 TJ MORAWA JL SEI MERAH NO 23A DESA DGG KERAWANG JL SUTOMO NO. 11 BANGUN PURBA JL. PERTAHANAN NO. 1 JL MEDAN TJ MORAWA KM 12 DESA BANGUN SARI JL TJ MORAWA KM 17 JL. BESAR PETUMBUKAN KEC. GALANG JL IR H DJUANDA NO 44 LK 01 JL. MEDAN KM. 14,5 TG. MORAWA JL SUTOMO NO 151 LUBUK PAKAM JL SERDANG KELURAHAN SIMPANG TIGA JL JEND SUDIRMAN NO 126 JL IRIAN NO 207 KEL PEKAN TJ MORAWA JL IRIAN JL SUTOMO NO 202 LBK PAKAM JL IRIAN NO 215 TANJUNG MORAWA PLAZA DELI MAS LT 1 NO 6 LUBUK PAKAM JL HT RIZAL NURDIN NO 68 SERDANG BEDAGAI JL KABUPATEN NO 5 PERBAUNGAN JL.BESAR TALUN KENAS KEC. STM HILIR JL DUSUN TANI-B PASAR 4,5 DESA SIDODADI KEC BERINGIN JL SEI MERAH NO 300 DAGANG KRAWANG JL RAO/AHMAD YANI NO 23 TEBING TINGGI JL. MEDAN NO.66 L. PAKAM 20514 JL BALAI KOTA JL RAYA TEBING TINGGI JL RAYA LUBUK PAKAM JL MEDAN-T TINGGI KM 42,5 PERBAUNGAN DELI SERDANG JL RAYA MEDAN TJ MORAWA KM 16 JL RAYA MEDAN TANJUNG MORAWA 18,5 TANJUNG MORAWA JL RAYA MEDAN TJ MORAWA JL LIMAU MANIS PASARB XIII NO 61 TJ MORAWA JL. BESAR NO.77 DELITUA KAB. DELI SERDANG JL THAMRIN JL NEGARA KM 58 NO 315 SERGEI JL.MEDAN-TANJUNG MORAWA KM.18,5 GANG PRIBADI KEC TJ MORAWA JL PERMAI SURI NO. 5 TG UBAN BINTAN JL BINTAN 656-658

Page 55 of 60

KOTA TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PINANG TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TANJUNG PRIOK TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN

D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 D01 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 J03 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02 S02

NO PPK 03901 05339 04530 00304 00307 06557 03959 05338 05201 00306 00314 06152 00318 06725 06725 00308 05340 00313 05514 05513 05515 05516 00132 06221 06448 04189 00129 05429 06447 07091 05531 07387 06340 03776 05510 07388 05699 05700 05701 05698 05697 05696 05621 05624 05486 05622 05623 05518 07484 07511 04803 07163 07512 07483 04709 04060 07175 04059 07043 06459 02300 04791 04507 06612 05931 04057 07212 07537 04801 94801 02308 04759 02306 95060 95119 07320

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NAMA PPK ALAMAT DRG RAJA MISKAL LOBAM BESTARI INSTALASI FARMASI RSUP KEPULAUAN RIAU TANJUNG UBAN JL INDUN SURI SIMPANG BUSUNG TANJUNG UBAN KLINIK ANANDA KOMP RUKO CENTRE PARK JL DI PANJAITAN KM 10 TJ PINANG KLINIK HUSADA TANJUNG PINANG JL PEMUDA NO 33 KLINIK TIARA MEDIKA JL TELUK SASAH TANJUNG UBAN MITRA HUSADA JL PERMAI SURI TANJUNG UBAN PPK 1- RSU TJ PINANG JL SUDIRMAN 795 PPK-I RSUP KEPULAUAN RIAU - TG UBAN JL INDUN SURI , TANJUNG UBAN PPK-II PUSKESMAS KIJANG JL BAREK MOTOR NO.2 KIJANG PRAKTEK DR. ERWIN BUNTORO JL PERMAISURI TANJUNG UBAN PUSKESMAS KIJANG JL BAREK MOTOR NO 2 - KIJANG PUSKESMAS SEI JANG JL ARIEF RAHMAN HAKIM PUSKESMAS TANJUNG PINANG/ PANCUR JL IR H JUANDA NO. 1 PUSKESMAS TELUK SASAH (KPTS) JL. KAMPUNG HARAPAN DESA TELUK SASAH LOBAM PUSKESMAS TLK SASAH (GIGI FFS) JL. KAMPUNG HARAPAN DESA TELUK SASAH LOBAM RSUD TG PINANG JL. JEND. SUDIRMAN NO. 795 TG.PINANG RSUP KEPULAUAN RIAU TANJUNG UBAN JL INDUN SURI TANJUNG UBAN SURYA OPTICAL JL TENGKU UMAR NO 5 TANJUNG PINANG APOTEK KIMIA FARMA 46 JL YOS SUDARSO LORONG 103 TANJUNG PRIOK APOTIK DELI JL.DELI NO.11 TJ.PRIOK APOTIK SUNTER JL.SUNTER KEMAYORAN NO.39 APOTIK WARAKAS JL WARAKAS RAYA NO 5 TANJUNG PRIOK KLINIK 24 JAM WAHANA SEJAHTERA 1 JL.TIPAR CAKUNG SUKAPURA RT01/01 KLINIK ABADI MEDIKA JL.BUGIS NO.87 KEL.KEBON BAWANG KEC.TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA KLINIK FIRDAUS JL.SIAK J 5 NO.14 KELURAHAN SUKAPURA KECAMATAN CILINCING JAKARTA UTARA KLINIK KBN TANJUNG PRIOK JL.PELABUHAN NUSANTARA I,TJ PRIOK JAKARTA UTARA KLINIK KOLINLAMIL JL. TERATAI NO 5 TJ.PRIOK JAKARTA UTARA KLINIK OILIA MEDICAL CENTRE JL.SWASEMBADA BARAT XII NO.2 E KEBON BAWANG TANJUNG PRIOK KLINIK OILIA MEDICAL CENTRE 2 JL.MALAKA HB NO 1B RT 016/06 KEL.ROROTAN,KEC.CILINCING,JAKARTA UTARA KLINIK PERMATA MEDIKA JL. PLUMPANG SEMPER RAYA NO. 22 RT 10/02 JAKARTA UTARA KLINIK WAHANA SEJAHTERA 2 JL.KEBON BAWANG VI NO.23 TANJUNG PRIOK KLINIK WAHANA SEJAHTERA 3 JL. WARAKAS I NO.5 RT.003 RW.001 KEL.WARAKAS KEC.TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA KLINIK WIJAYA MEDIKA JL.TIPAR CAKUNG NO 33 SUKAPURA CILINCING, JAKARTA UTARA KLINIK YAYASAN RATIH ADITTA JL.B. LAGOA TERUSAN GG II, C-II NO 22 JAKARTA UTARA OPTIK HASANAH I JL SULAWESI GG II G/28 KOJA OPTIK INDO ASTAR JALAN DANAU SUNTER UTARA BLOK R/33 PKM KEC KELAPA GADING JL. PELEPAH ELOK BLOK H5 NO 7 KELAPA GADING PKM KEC KOJA JL.WALANG PERMAI 39 RT05/12 KEL TUGU UTARA PKM KEL PULAU KELAPA JL. DERMAGA PULAU KELAPA KEC PULAU SERIBU PKM KEL SUNTER AGUNG I JALAN BARU ANCOL SELATAN KEL.SUNTER AGUNG RT 005/07 KEC TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA PKM KEL WARAKAS JL. WARAKAS IX GG. XII NO 22 KEL. WARAKAS RT 007/011 KEC TANJUNG PRIOK PUSKESMAS KEC.TANJUNG PRIOK JL.BUGIS NO.63 KEL KEBON BAWANG TANJUNG PRIOK RS PELABUHAN JL KRAMAT JAYA TANJUNG PRIOK RS PORT MEDICAL CENTER JL ENGGANO NO 10 TJ PRIOK RS PURI MEDIKA JALAN SUNGAI BAMBU NO. 5 TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA RS SATYA NEGARA JL. AGUNG UTARA RAYA BLOK A/1 JAKARTA UTARA RSPI PROF DR SULIANTI SAROSO JL BARU SUNTER PERMAI RAYA RSUD KOJA JALAN DELI NO.4 TANJUNG PRIOK APOTEK INTIMUNG MALINAU JL. PATIMURA RT 17 NO. 24, MALINAU APOTEK KITA JLN. YOS SUDARSO NO.39 TARAKAN APOTEK MARCONI JL PATIMURA RT/17 NO.24 TARAKAN APOTEK MARCONI JL. PATIMURA RT. 17 NO. 24, TARAKAN APOTEK UTAMA JL. JEND. SUDIRMAN NO. 15 TARAKAN BIDAN NORLAILI KHAMISAH JL. CENDAWAN RT 5, BERINGIN III SELUMIT PANTAI DR HJ TRI ASTUTI SUGIYATMI JL YOS SUDARSO RT XI NO.68 TARAKAN DR I MADE BAGIARTA JN.CENDANA RT.14 NO.4 LINGKAS UJUNG TARAKAN DR. BAHARULLAH JL. PELABUHAN BARU DR. DEVI IKA INDRIARTI JL. PELIJAN RT.9 JUATA LAUT TARAKAN DR. INDAH SURYAWATI JL. YOS SUDARSO (APOTIK ASIH) NO.30 DR. ISHAK PALOGA JL. KUSUMA BANGSA (APOTIK ANGGA FARMA) TARAKAN DR. KOSALA TRI RINARYANTO. JLN.SEROJA KARANG ANYAR RT.32 NO.45 TARAKAN DR. MUHAMMAD SAIFUL RAHMAN JL. PATTIMURA RT. 47/APOTIK MARKONI TARAKAN DR. NAOMI MUA, M.KES JL. PANEMBAHAN RT. II MALINAU DR. RULLY HIDAYAT JL. KUSUMA BANGSA RT. 25 NO 10 TARAKAN DR. WITOYO JL. YOS SUDARSO DR.H.EDI SAMODRO. JLN.GAJAH MADA RT.07/02B TARAKAN. DRG. H. MUHAMMAD ZAM'AN JL. YOS SUDARSO (APOTIK KURNIA) DRG. MARLIANI JL. TVRI NO.64, NUNUKAN OPTIK INTERNASIONAL JL. GAJAH MADA TARAKAN OPTIK INTERNASIONAL JL GAJAHMADA RT01 TARAKAN OPTIKAL GAMA JL.JENDRAL SUDIRMAN TARAKAN PUSK KEC BUNYU RAWAT INAP PULAU BUNYU PUSK. KEC. BUNYU JLN.BHAKTI HUSADA PULAU BUNYU KAB.BULUNGAN RS. TNI AL JLN.RE.MARTADINATA TARAKAN. RSUD DR. H. SOEMARNO S. TANJUNG SELOR JL. CENDRAWASI TANJUNG SELOR RSUD MALINAU JL. RESPEN SEMBUAK KEC. MALINAU UTARA

Page 56 of 60

KOTA TARAKAN TARAKAN TARAKAN TARAKAN TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL

S02 S02 S02 S02 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07

NO PPK 07538 04058 07129 05060 06782 0800000000023 01628 04111 03990 03991 04881 04615 06783 05454 06060 06780 06416 06061 06867 01550 05559 06903 06358 06868 05061 06357 06779 06781 06777 03641 06775 01549 06359 05960 01546 01623 01624 06778 06316 06204 06776 05387 06864 05636 04110 03216 01571 01559 01568 01558 01556 01587 01574 01601 01579 01563 01588 01570 01612 01607 01584 01582 01592 01581 01609 01591 01562 01596 01573 01593 01617 01576 01572 01590 01569 01580

NAMA PPK RSUD NUNUKAN RSUD TARAKAN RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA TARAKAN RUMAH SAKIT TNI - AL DR. ILYAS TARAKAN APOTIK BINA SEHAT APOTIK CAHAYA SEHAT APOTIK KEJAMBON APOTIK PANGESTU APOTIK RSUD BREBES APOTIK RSUD KARDINAH BP AS SYIFA BP PERINTIS CENTRAL OPTIK BREBES DOKTER KHAERUDIN BAKHRI DOKTER SANTOSO DR ARIEF PINUDJO DR ENDAH PANCAWATI DR H FAISAL AMRI SH DR H UMAR UTOYO DR HAZAIRIN ACHYANI DR IRMA YURITA DR J WIYONO DR M IRFAN DANI DR MELIANSYORI DR MUNIRUL ANAM DR MUSLIH DAHLAN DR PAULUS MULYONO DR ROSNELINA DR SHOKHEKUN DR SITI AISYAH DR SUHARJO DR SUMARYATI BIMO B DR WAHYU HERU TRIYONO, M.KES DR WIWIK SUKIRANTO DR YOHANA JONOSEWOJO DR ZUNAN ARIEF BUDI S DRG BAMBANG DRG DIAN WARDANINGRUM DRG DIANI NURCAHYAWATI DRG JENNY ADJIWATI DRG RAHAYU SRI REJEKI FAJAR AGUNG OPTIKAL KLINIK ANANDA OPTIK INDONESIA OPTIK NUSANTARA OPTIK NUSANTARA TEGAL PKM BANJARHARJA PKM BANTARKAWUNG PKM BAROS PKM BAURAN PKM BENTAR PKM BOJONG PKM BOJONGSARI PKM BREBES PKM BULAKAMBA PKM BUMIAYU PKM BUMIJAWA PKM CIKAKAK PKM DUKUHTURI PKM DUKUHWARU PKM JAGALEMPENI PKM JATIBARANG PKM JATINEGARA PKM JATIROKEH PKM KALADAWA PKM KALIBAKUNG PKM KALIWADAS PKM KAMBANGAN PKM KECIPIR PKM KEDUNG BANTENG PKM KEMANTRAN PKM KEMURANG WETAN PKM KERSANA PKM KESAMBI PKM KETANGGUNGAN PKM KLIKIRAN

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JLN. SEI FATIMAH JL. P. IRIAN SKIP TARAKAN JL. MULAWARMAN NO. 14 JL DR SUTOMO SLAWI JL GAJAH MADA NO 93 JL SULTAN AGUNG TEGAL JL KH WAHID HASYIM NO 16 TEGAL JL SUDIRMAN NO 181 BREBES JL KS TUBUN TEGAL JL KH ZAENAL ARIFIN NO 26 JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 39 TEGAL JL GAJAH MADA NO 69 JL GAJAH MADA NO 93 JL LOMBOK NO 150 KEMURANG WETAN, TANJUNG JL NAKULA NO 57 SLEROK JL WAHID HASYIM(DEPAN MAKO 4/DEWA RATNA) SLAWI JL KH AHMAD DAHLAN, KALIERANG, BUMIAYU JL RAYA BULAKAMBA NO 69 JL RAYA JATISAWITNO. 593 BUMIAYU BREBES JL PROF M YAMIN NO 24 JL KAUMAN TENGAH NO 34 JL PROJOSUMARTO DS GETASKEREP TALANG JL RAYA KAJEN TALANG DESA PADAHARJA RT 5 RW 2 KRAMAT, KAB TEGAL JL WERKUDORO NO 150 JL RAYA MARGADANA JL RAYA MINDAKA-TARUB JL RAYA SURADADI NO 77 JL KH NACHRAWI NO 13/32 JL DR SUTOMO(DEPAN RSUD SOESELO SLAWI) JL WARINGIN RAYA A/22,GRIYA PANGKAH INDAH DESA PAGONGAN RT 4 RW 1 DUKUHTURI JL KH WAHID HASYIM DK TENGAH KETANGGUNGAN JL A R HAKIM NO 153 TEGAL JL RAYA PAGUYANGAN BUMIAYU JL A R HAKIM NO 153 TEGAL JL KH MAS MANSYUR BLOK K/13A SLAWI JL KETILANG NO 13 SLAWI JL WERKUDORO NO 69 JL TEUKU UMAR NO 17 DEBONG TENGAH JL P DIPONEGORO NO 135 BUMIAYU JL DR CIPTOMANGUNKUSUMO RT 5 RW 1 KALIGANGSA JL JEND AHMAD YANI NO 225 JL PANGERAN DIPONEGORO JL PANGERAN DIPONEGORO TEGAL KABUPATEN BREBES KABUPATEN BREBES KABUPATEN BREBES KABUPATEN BREBES KABUPATEN BREBES DS BOJONG KAB TEGAL KABUPATEN BREBES KABUPATEN BREBES KABUPATEN BREBES KABUPATEN BREBES DS BUMIJAWA KAB TEGAL KABUPATEN BREBES DS DUKUHTURI KAB TEGAL DS DUKUHWARU KAB TEGAL KABUPATEN BREBES KABUPATEN BREBES DS JATINEGARA KAB TEGAL KABUPATEN BREBES DS KALADAWA TALANG KAB TEGAL DS KALIBAKUNG BALAPULANG KAB TEGAL KABUPATEN BREBES DS KAMBANGAN LEBAKSIU KAB TEGAL KABUPATEN BREBES DS KEDUNG BANTENG KAB TEGAL JL DS KEMANTRAN KRAMAT KAB TEGAL KABUPATEN BREBES KABUPATEN BREBES DS KESAMBI MARGASARI KAB TEGAL KABUPATEN BREBES KABUPATEN BREBES

Page 57 of 60

KOTA TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TEGAL TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TERNATE TIMIKA TIMIKA TIMIKA TIMIKA

L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 L07 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 001 102 102 102 102

NO PPK 01552 01611 01555 01567 01606 01575 01618 01599 01589 01613 01561 01595 01594 01586 01557 01553 01564 01566 01578 05836 01577 01560 01608 01622 01621 01620 01619 01598 01597 01565 01585 01615 06865 03887 06866 07524 07523 05558 0900000000036 06861 1000000000007 05405 06361 06862 1000000000006 1000000000009 06863 04954 01626 03214 05637 0800000000030 04955 03638 0900000000035 05560 0900000000029 07451 06557 02419 02418 06027 02416 07316 05391 05414 02420 06314 03251 05392 06574 02417 07004 04957 07042 07010

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 NAMA PPK ALAMAT PKM KLUWUT KABUPATEN BREBES PKM KUPU DS KUPU DUKUH TURI KAB TEGAL PKM KUTAMENDALA KABUPATEN BREBES PKM LARANGAN KABUPATEN BREBES PKM LEBAKSIU DS LEBAKSIU KAB TEGAL PKM LOSARI KABUPATEN BREBES PKM MARGADANA JL RAYA SUMUR PANGGANG PKM MARGASARI MARGASARI PKM PAGERBARANG DS PAGERBARANG KAB TEGAL PKM PAGIYANTEN DS PAGIYANTEN ADIWERNA KAB TEGAL PKM PAGUYANGAN KABUPATEN BREBES PKM PANGKAH DS PANGKAH KAB TEGAL PKM PANUSUPAN DS PANUSUPAN PANGKAH KAB TEGAL PKM PEMARON KABUPATEN BREBES PKM SALEM KABUPATEN BREBES PKM SIDAMULYA KABUPATEN BREBES PKM SIRAMPOG KABUPATEN BREBES PKM SITANGGAL KABUPATEN BREBES PKM SIWULUH KABUPATEN BREBES PKM SLAWI JL H AGUS SALIM SLAWI PKM TANJUNG KABUPATEN BREBES PKM TARABAN KABUPATEN BREBES PKM TARUB DS TARUB KAB TEGAL PKM TEGAL BARAT I JL HANGTUAH TEGAL SARI TEGAL PKM TEGAL BARAT II JL DEWI SARTIKA KEMANDUNGAN TEGAL PKM TEGAL SELATAN I JL RAYA KALINYAMAT TEGAL PKM TEGAL SELATAN II JL ABABIL RANDUGUNTING TEGAL PKM TEGAL TIMUR I JL FLORES PANGGUNG TEGAL PKM TEGAL TIMUR II JL ABIMANYU SLEROK TEGAL PKM TONJONG KABUPATEN BREBES PKM WANASARI KABUPATEN BREBES PKM WARUREJA DS WARUREJA KAB TEGAL POLI GIGI KLINIK ANANDA JL DR CIPTOMANGUNKUSUMO RT 5 RW 1 KALIGANGSA PUSKESMAS BALAPULANG DESA BALAPULANG KEC BALAPULANG KAB TEGAL RB HATI MULIA JL RAYA BULAKAMBA NO 69 RS ADELLA SLAWI JL PROF M YAMIN NO 77 SLAWI RS BHAKTI ASIH BREBES JL P DIPONEGORO NO 125 PESANTUNAN BREBES RS DEDY JAYA JL AHMAD YANI NO 57 RS DEDY JAYA (TC) JL AHMAD YANI NO 57 RS MITRA KELUARGA TEGAL JL SIPELEM NO 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT RS MITRA KELUARGA TEGAL (TC) JL SIPELEM NO 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT RS MITRA SIAGA JALAN PALA RAYA 54 TEGAL RS MITRA SIAGA TEGAL (JPK) JL PALA RAYA NO 54 RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL JL RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL JL RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL(TC) JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA RSIA PALARAYA JL PALA RAYA NO 11 A MEJASEM RSU DR SOESELO JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI RSU KARDINAH TEGAL JL KS TUBUN NO. 1 TEGAL RSU SITI AMALIYAH JL. KH IKHSANI NO 27 BUMIAYU RSU SITI ASIYAH JALAN RAYA BUMIAYU RSU SITI ASIYAH JL PASAR WAGE BUMIAYU RSU SITI ASYAH JL PASAR WAGE BUMIAYU RSUD BREBES JL JEND SUDIRMAN NO 181 RSUD DR SOESELO SLAWI (TC) JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI RSUI HARAPAN ANDA JL ABABIL NO 42 RSUI HARAPAN ANDA (TC) JL ABABIL NO 42 APOTEK INSTALASI FARMASIH RSUD TOBELO JLN.LANDBOUW GAMSUNGI RSUD TOBELO APOTIK BINA WARGA TERNATE JLN.PEMUDA NO.2 TERNATE APOTIK KIMIA FARMA JL TANAH TINGGI TERNATE APOTIK RAKYAT JL PAHLAWAN REVOLUSI TERNATE DR DOTO VINICIUS RAY RAY JL KEMAKMURAN TOBELO (APOTIK PELITA FARMA) DR TUTHANURANI NACHRAWY JL BABULLAH NO5 TERNATE DRG.DHANNY S ARIESVIANTO RUMAH SAKIT MEDIKA HARIFALM TERNATE GIGI - SALIN RSUD TOBELO JL LANDBOUW TOBELO OPTIK INTERNATIONAL JL PAHLAWAN REVOLUSI KEL. GAMALAMA KAWASAN JATILAND BUSSINESS CENTER RUKO NO. 10 OPTIK MANADO JL AIS NASUTION TERNATE PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM KOMPLEKS KESEHATAN BATURAJA KEC. WASILE RSU TERNATE JL TANAH TINGGI TERNATE RSUD TOBELO JL. LANDBOUW TOBELO RUMAH SAKIT ISLAM BINA WARGA TERNATE JLN.PEMUDA NO.131 KOTA TERNATE UMUM+GIGI+SALIN - RSU TERNATE JL TANAH TINGGI TERNATE DRG. RISNAWATI SIRAIT, M.KES JL. BUDI UTOMO NO. 60 KLINIK ANUGERAH JL. BUSIRI JALUR II SEMPAN TIMIKA KLINIK MMC (MAHAFIDIN MEDICAL CARE) JL. BUDI UTOMO NO. 50 OPTIK INTERNASIONAL JL. YOS SUDARSO NO. TIMIKA

Page 58 of 60

KOTA TIMIKA TIMIKA TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK TJ. PERAK UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN UNGARAN YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA

102 102 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 N14 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L10 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03

NO PPK PKS/02/032010 04957 02737 03273 02741 02738 03272 02739 02740 04318 07062 07064 07429 05116 04414 07063 05115 0700000000012 0700000000011 07134 04034 04031 01705 01691 01689 04681 07133 04226 01706 07331 01702 01680 01688 07159 01703 06954 05368 05398 01679 05258 04032 06803 04033 06665 03903 03905 06154 06147 06598 05259 06631 06821 01727 01728 01726 01466 04463 04443 05471 01487 07285 07286 05260 01464 02635 05835 05843 01461 07476 03752 07473 01467 04839 07287 07330 01468

NAMA PPK OPTIK JELITA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MIMIKA BP JAMSOSTEK 1 BP JAMSOSTEK 121 BP JAMSOSTEK 122 BP JAMSOSTEK 3 BP JAMSOSTEK 41 BP JAMSOSTEK 42 BP JAMSOSTEK 93 BP RAJAWALI KLINIK "WISMA HUSADA" 24 JAM KLINIK INDOSEHAT 2003 LABORATORIUM KLINIK "PRIMA MEDIKA" OPTIK INDOJAYA OPTIK TIDAR RB "WISMA HUSADA" RS AL IRSYAD SURABAYA RS AL-IRSYAD RS PHC APOTIK HUSADA APOTIK KARTINI BP ANGELA NUGRAHA BP COCA COLA BP MULIA HUSADA IV BP NAYAKA ERA HUSADA VI BP PRIMADENTA BP TRI KARYA BP WIRA MEDIKA DR A FERIKA INDRIANTO DR AAM AMALIA DR ADI NURKANTO DR IMAM PURWADI DR NGAKAN DR NUGRAHA DR RINI SUSILOWATI DR SATRIA INDRA KUSUMA DR T YENNY TEDJOSUKMONO DR TEE YENNY TEDJOSUKMONO DR TRI WAHYUNININGSIH DR. CHRISTI ISTIARI CH R DRG AMELIA VIDYANINGGAR DRG DARYANTO DRG SITI NURKHASANAH DRG. MAYA MAHARANI HAPSARI GUNAWAN WIBISONO DRG HARYONO X DRG KLINIK DR BUDHI OPTIK D-D OPTIK GAGAS OPTIK INTAN OPTIK PRANOTO RS BINA KASIH RSUD AMBARAWA RSUD SALATIGA RSUD UNGARAN ADI HERU SUTOMO DR AKUR OPTIK AKUR OPTIK BANTUL APOTEK KIMIA FARMA 21 APOTEK KIMIA FARMA SARDJITO APOTEK SUKOHARJO APOTEK UGM APOTIK KIMIA FARMA 20 BAMBANG HARYATNO DR BAMBANG HARYATNO DR BIDAN MS WAHYUNI BIDAN SUKISMAWATI SARDJOKO BP ISTIAZAH BP LARAS HATI BP PKU MUH WONOSARI BP PT KAI YOGYAKARTA BP PURI HUSADA BP/RB CITRA PARA MEDIKA BPRB GRAMEDIKA 10 BPRB KARTIKA HUSADA DEWI ARI MULYANI DR

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT JL. DR. RUSTINA KAM. WONOSARI JAYA TIMIKA JL YOS SUDARSO - TIMIKA RUKO CENDERAWASIH JL CENDERAWASIH 28B JL. RAYA PUTRO AGUNG NO. 58 SURABAYA JL. KENJERAN NO.189 SURABAYA JL. ASEMROWO KALI NO.1 SURABAYA JL. NGAGLIK NO.47 SURABAYA RUKO CENDRAWASIH JL CENDRAWASIH 28B JL. PERAK TIMUR NO.564 / 3C SURABAYA JL. KREMBANGAN BARAT NO.26 D SURABAYA JL DUKUH SETRO VII A/KAV 2 KEDUNGCOWEK KENJERAN JL WONOSARI LOR 99/101 RUKO GRAHA AMIRA BLOK A2 JL PRAMBANAN 01 JEMBATAN MERAH PLAZA I LT II A NO 105-107 JL. RAYA TIDAR NO.15 SURABAYA DUKUH SETRO VIIA/KAV2 KEDUNGCOWEK KENJERAN JL KHM MANSYUR NO 210 - 214 JL KHM MANSUR 210-214 SURABAYA JL PRAPAT KURUNG SELATAN 1-2 SURABAYA JL JENDRAL SUDIRMAN NO 119 SALATIGA JL KARTINI NO 30 AMBARAWA JL DIPONEGORO NO 213 (DEPAN MESJID GENUK) UNGARAN JL RAYA BAWEN - SMG KM 15 UNGARAN JL PTP NGOBO DS CONGOL KLEPU JL JEND SUDIRMAN NO 28 MIJEN-UNGARAN JL BARU SICO NO 4 GRIYA TAMAN ANGGREK UNGARAN JL TIRTOMOYO NO.76 BANDUNGAN JL RAYA SOLO-SEMARANG KM 12 SRUWEN TENGARAN JL JEND SUDIRMAN NO 101 AMBARAWA JL DIPONEGORO NO.754 UNGARAN JL RAYA KARANG JATI NO. 91 BERGAS UNGARAN JL TENTARA PELAJAR NO 63 SALATIGA JL. BANDUNGAN - AMBARAWA NO. 73 BANDUNGAN DESA GADING RT 03/02 KEC TUNTANG JL. RAYA PRINGAPUS UNGARAN JL JEND. SUDIRMAN NO. 155 UNGARAN BARAT JL LANGENSUKO NO 31 SALATIGA PT AGRIC AMARGAJAYA JL HASANUDIN NO 115 SALATIGA JL JEND SUDIRMAN NO 10 UNGARAN JL. PROF. M. YAMIN NO. 101 UNGARAN JL RAYA KLEPU NO 48 KARANGJATI KEC BERGAS JL MERAK NO. 8 KLASEMAN JL DR CIPTO NO 12 AMBARAWA JL. DIPONEGORO NO.213 JL DIPENOGORO NO.212 UNGARAN JL ADISUCIPTO 25 SALATIGA JL ARJUNA 33 KARANG ALIT SALATIGA JL JEND SUDIRMAN NO 30 B SALATIGA JL. SUKUN RAYA NO.48-D JL. GATOT SUBROTO NO. 684 UNGARAN PERTOKOAN PANDAWA NO.7 JL A YANI SALATIGA JL. NARYO ATMAJAN NO. 27 AMBARAWA JL RUMAH SAKIT UMUM AMBARAWA JL OSAMALIKI NO 19 SALATIGA JL DIPONEGORO NO 125 UNGARAN JL TEGALREJO GG TIRTO 447 BANGUNTAPAN JL URIP SUMOHARJO 71 JL JEND SUDIRMAN 76, BANTUL JL MALIOBORO 123 JL KESEHATAN SEKIP, YOGYAKARTA JAKAL KM 13, DESA KLEMBON NGAGLIK JL PROF SARDJITO 25 JL PALAGAN TENTARA PELAJAR NO. 72 SIMPANG TIGA TOYAN WATES WATES KULON PROGO SIMPANG TIGA TOYAN WATES WATES KULON PROGO JL MAGELANG KM 16 KEMLOKO MARGOREJO JL TURI KM1.5 MANGUNAN HARJOBINANGUN PAKEM JL IR H JUANDA TANUDITAN TRIRENGGO JL PARANGTRITIS KM 06 SEWON BANTUL JL LINGKAR UTARA, PIYAMAN JL. WONGSODIRJAN NO. 8 YOGYAKARTA JL YOGYA TURI KM 10 REJODANI SARIHARJO NGAGLIK SLEMAN JL PAHLAWAN GRAULAN GIRIPENI JL RAYA BESI JANGKANG NO 10 CANDISARI SARDONOHARJO NGAGLIK NGLENGGIS RT 05/ 12 SITIMULYO PIYUNGAN BANTUL PATUKAN AMBAR KETAWANG GAMPING SLEMAN

Page 59 of 60

KOTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA YOGYAKARTA

L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03 L03

NO PPK 04445 07475 03724 03789 01479 07474 01469 07477 07292 01474 01477 01473 06001 07291 04864 04444 01465 01454 07289 01458 07295 07284 03753 01488 05472 07283 01453 07294 01455 01484 01483 04841 01486 03505 07288 07329 01480 07070 03220 03504 03217 03665 04840 07069 01471 01482 01460 05262 06004 01476 01475 01478 01463 01457 01470 07290 07293

NAMA PPK DR BASAR RIYANTI DR ENDANG SUNARTI MKES DR FAUZAN DR G ANUNG TRIHADI DR H SURYADI DR MARSHAL SOEKARNO DR THESIANA MUKTI HASTUTI DR WISNU MURTI YANI M.SC EKO SAPTO PRIYONO, DR ENDANG WIDIASTUTI DR GALUH HINDAWATI DR HARUNDRIYO DR MPH IB SURYA PUTRA PIDADA DR SP.F ISA DHARMAWIDJAJA M KES, DRG KLINIK RIZKI AMALIA MEDIKA KLINIK SWA KUMALASARI DR LILIANI MUSTIKA DEWI DR MARIO AGUNG ASMARA, DRG NIKEN PALUPI NUR AHSANI, DR OPTIK ARIF OPTIK MARLIN OPTIK PERDANA OPTIK PRANOTO OPTIK PUAS POLI PMI CAB YOGYA POLI PMI PROPINSI DIY POLIKLINIK GADING PPK I RSU DR SARDJITO PPK I - RSU KAB SLEMAN PPK I RSUD WATES PPK I-RSU P SENOPATI BANTUL PPKI-RSU KOTA YOGYAKARTA PRABAWATI, DRG RB WIDURI RIYANTO C DR RS RAJAWALI CITRA RSU DR SARDJITO RSU KAB SLEMAN RSU KOTA YOGYAKARTA RSU PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL RSUD WATES RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI SARDJOKO DR SONI ARIA DR SRI WINIH WIDYASTUTI DR SUKSESS OPTIK SULTONI, DR SUNARKO DR SURYAWAN HADIJAYA DR SUTARIS DR SUWARDI DR MKES WIDODO TRI JOKO DR YANTI WULANDARI DR YEZIO DENTAL YOS BENITO ARMAN, DR

DAFTAR NAMA PPK TINGKAT I DAN II KERJASAMA DENGAN PT. JAMSOSTEK (PERSERO) DI SELURUH INDONESIA PERIODE : NOPEMBER 2011 ALAMAT KLINIK MATAHARI JL RAYA TAJEM MAGUWOHARJO, DEPOK JONGKANG RT 08/RW 36, SARIHARJO, NGAGLIK, SLEMAN KETONGGO RT04 WONOKROMO PLERET TEGAL PIYUNGAN JL WONOSARI KM 14 PIYUNGAN JL PARANGTRITIS KM 8 BANTUL JL AMPEL NO 12 B,YOGYAKARTA JL URIP SUMOHARJO 106 YOGYAKARTA JL RINGROAD UTARA 17 A, KARANGNANGKA RT 07/RW 13, MAGUWOHARJO, DEPOK, SLEMAN APOTIK NUSINDO FARMA 5 JL BIBIS RT 07 TAMAN TIRTO KASIHAN JL RAYA PRAMBANAN PIYUNGAN KM 5 POTROJAYAN MADUREJO PRAMBANAN JL WIROBRAJAN 5A YOGYA/JONGKE X RT08/5 SENDANGADI MLATI JL SORAGAN, GODEAN. JL BANTUL KM 7.5, DIRO PENDOWOHARJO SEWON BPRB GRAMEDIKA 10 JAKAL KM 13 BESI JANGKANG JL BROSOT-WATES KM 5 JOGAHAN BUMIREJO LENDAH KP KADISOBO RT 01/RW 03 TRIMULYO JL RAYA CANGKRINGAN KM 6 NGASEM SELOMARTANI KALASAN JL MAGELANG 178 YOGYAKARTA KIOS CEBONGAN, TLOGOADI, MLATI JL PRAMUKA KAV 1 KOTAGEDE KIDUL PASAR PUNDONG SRI HARDONO PUNDONG JL KHA DAHLAN NO143 JL BRIGJEN KATAMSO 206 A JL KENARI 25 JL C SIMANJUNTAK 6 JL PALAGAN REJODANI GROJOGAN PANDOWOHARJO JL TEGALCENDU NO 25 KOTAGEDE YOGYAKARTA JL RINGROAD BARAT NO 3 KALIABU BANYURADEN GAMPING JL MAYJEN DI PANJAITAN 25 YOGYAKARTA JL KESEHATAN SEKIP JOGYAKARTA JL BAYANGKARA 48 MORANGAN SLEMAN JL TENTARA PELAJAR KM 1 NO.5 JL DR WAHIDIN SUDIROHUSODO BANTUL JL WIROSABAN 1 YOGYAKARTA APOTEK UGM, JL PROF SARDJITO NO 25 JL MAGELANG KM 12 WIDORO TRIHARJO SLEMAN SEMBUH WETAN RT 83/05 SIDOKARTOGODEAN SLEMAN JL.PLERET KM 2,5 BANJARDADAP POTORONO BANGUNTAPAN BANTUL JL KESEHATAN SEKIP YOGYAKARTA JL BHAYANGKARA 48 MORANGAN SLEMAN JL WIROSABAN NO1 YOGYAKARTA JL JEND SUDIRMAN BANTUL JL TENTARA PELAJAR WATES JL. SOLO KM. 12,5 KALASAN SLEMAN JL TURI KM 15 CANDIBINANGUN PAKEM SLEMAN JL VETERAN 101 YOGYAKARTA JL WIRATAMA 11 PEKUNCEN JL GANDEKAN LOR 90 JALAN SAMAS KM 1, PALPABANG, BANTUL JL. KRING III TRIHARJO SLEMAN JL MAGELANG KM 8 MLATI GLONDONG JL MAGELANG KM 17 PKM TEMPEL SLEMAN JL MAGELANG KM 16.5 /44 NGEBONG MARGOTEJO TEMPEL SLEMAN JL LETJEN SUPRAPTO 81 JL LAKSDA ADISUCIPTO KM 6/55 JL PRAMBANAN PIYUNGAN KM 5 (UTARA POM BENSIN MADUREJO) KUMENDAMAN MJ II/ 374 YK, JL PUGERAN TIMUR NO 16

Page 60 of 60