UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

CLNICA DE COLOPROCTOLOGA DR. SALDAA TORRES, MIGUEL

PRESENTACIN DE CASO CLNICO COLOPROCTOLGICO MARTINEZ PEALOZA, JESUS ALBERTO MONTOYA COSSO, CSAR ENRIQUE VELZQUEZ PALOMERA, RODRIGO

Guadalajara, Jalisco, a Jueves 31 de Enero de 2013

CASO CLNICO Clnica de Coloproctologa Clase del Dr. Miguel Saldaa Torres 30/01/2013 Montoya Cosso Csar Enrique

Ficha Clnica
Nombre: MALDONADO VELASCO, Mara de Jesus Edad: 55 aos Sexo: Femenino Estado Civil: Soltera Escolaridad: Secundaria Ocupacin: Hogar Religin: Catlica Lugar de Residencia: Col. Jalisco, Guadalajara. Lugar de Origen: Guadalajara, Jalisco Servicio y Cama: Ciruga de Colon y Recto, piso 9, cama 907. Fecha de Ingreso: 14/01/2013

Interrogatorio
Motivo de consulta: Distensin abdominal, intolerancia alimentaria, ausencia de evacuaciones, ausencia de canalizacin de gases. Rectorragia el da previo. Principio y Evolucin del Padecimiento Actual.Por interrogatorio indirecto (por parte de la madre), se refiere que desde junio del 2012 inicia la paciente con vmito y dolor abdominal. En octubre nota tumoracin que protruye atravs del ano, y es indolora, acompaada de estreimiento, prdida de apetito y dolor abdominal, as como anorexia. Refiere la paciente que desde hace 3 meses presenta sangrado intermitente rectal a la evacuacin, as como astenia, adinamia, y como prdida de peso de aproximadamente 10 kg, adems de estreimiento de hace 2 meses, con disminucin del calibre de las heces. Refiere que un da antes de su ingreso present escasas evacuaciones con hematoquecia, distensin abdominal progresiva, intolerancia alimentaria, as como ausencia de deposiciones y canalizacin de gases desde entonces por lo que decide acudir a este centro de salud. Antecedentes Personales Heredofamiliares Padre finado por hepatitis, madre con anemia en estudio, hermana con HAS, hermana con CACU, 2 hermanos con Diabetes mellitus, 3 hermanas con colitis no especificada. No hay antecedentes oncolgicos, renales ni psiquitricos. Antecedentes Personales Patolgicos Hospitalizaciones: Hace 3 meses por presentar 24 crisis convulsivas en un da. Cirugas: Fijacin de fractura de malolo derecho. Transfusiones: 1 paquete a los 19 aos, hemorragia obsttrica. Enf. De la infancia: Varicela a los 10 aos. Inmunizaciones: Refiere cuadro completo Traumatismos: Fractura de malolo derecho. Hace 6 aos por cada de su propia altura durante crisis convulsiva. Alergias: Negado Medicamentos: Omeprazol, ciprofloxacino, metronidazol, ketorolaco, tramadol, heparina, fenitona.

Antecedentes Personales No Patolgicos Tabaquismo negado; Alcoholismo negado; toxicomanas negadas. Antecedentes Ginecoobsttricos Menarca a los 14 aos, ciclos regulares. IVSA 27 aos. G1P1A0. Menopausia a 40 aos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Generales.- Prdida ponderal de 10 kg desde hace 6 meses. Tegumentos.- Palidez desde hace 2 meses. Hematopoytico.- No refiere Neurolgico.- Epilepsia desde los 7 aos. Oftalmolgico.- Disminucin de la agudeza visual. Otorrinolaringolgico.- Negados. Odontolgico.- Refiere falta de piezas dentales. Neumolgico.- No refiere Cardiovascular.- No refiere. Musculoesqueltico.- Debilidad muscular Gastrointestinal.- Vmito, diarrea desde hace un mes, sangrado rectal, tumoracin rectal, distensin abdominal Urinario.- No refiere. Genital.- No refiere.

Exploracin Fsica
Apariencia General: Paciente consciente, orientada, poco cooperadora, palidez mucotegumentaria con deshidratacin. Apariencia caquctica. Apariencia no corresponde con edad. Ganglios Linfticos:Sin adenomegalias. Crneo: Normocefalia. Ojos: Pupilas isocricas normorreflcticas Fondo de Ojo:Normal Odos: Disminucin de la audicin Boca, Nariz, Garganta: Ausencia de piezas dentales, mucosa oral en mal estado de aseo, con halitosis. Orofaringe sin signos patolgicos. Trquea central, alineada, sin adenopatas ni tiromegalias. Cuello: Cilndrico y mvil. No se palpan masas inusuales. Respiratorio: Campos pulmonares bien ventilados sin estertores ni otros ruidos agregados. Cardiaco: Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos ni ruidos agregados. Abdomen: Globoso por distensin, ruidos peristlticos disminudos. A la percusin hipertimpnico.Murphy negativo, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades: Edema ++ en las 4 extremidades Examen Rectal: Al tacto rectal se palpa tumoracin firme y voluminosa. Articulaciones: Normal Msculo-Esqueltico: Hipotona muscular. Endcrino: Normal Psiquitrico: Normal Signos Vitales: ----------------------------PA: 96/60 FC: 72LPM FR: 16 RPM Temp: 37c Datos Antropomtricos: -----------------------------------------Peso: 45 kg Talla: 1.65 m

Estado Actual de los Sntomas

Se realiz TAC abdominal, la cual reporta a nivel del recto sigmoides engrosamiento importante de las paredes, que sugiere neoplasia con actividad metastsica en hgado. Adems se realiza colonoscopa la cual reporta lesin circunferencial de bordes irregulares y friables que obstruyen en un 95% de la luz del intestino en tercio medio del recto, no delimitando extensin proximal por imposibilidad de pasar colonoscopio, se toma biopsias (se espera reporte). Se realiza colostoma de proteccin el da 14/01/2013, la cual sufre eventracin el da 22/01/2013, por lo que es necesaria una nueva intervencin.

Laboratoriales
Gasometra 30/01/2013 pH pCO2 pO2 HTC HCO3 HCO3std TCO2 BEecf BE (B) SO2c 7.34 23mmHg 78mmHg 21% 12.4 15.4 13.1 -13.4 -12.2 95%

Biometra Hemtica Eritr Hb Hto. VCM HCM Plaq. Leucos Qumica Sangunea 27/01/2013 Glucosa Urea Cr. Srica Na K Cl Ca PO4 Tiempos de Coagulacin 27/01/2013 TP 22 113 23 0.44 132 5 106 7.6 2.5 27/01/2013 3.58 11.3 32.4 90.7 31.5 414 21.5

TPT INR

28 2.144

Estudios de Gabinete Reporte de Sigmoidoscopa Flexible (16/01/2013)

Se coloca a la paciente en posicin decbito lateral izquierdo. Al tacto rectal se encuentra esfnter normotnico. En el recto, a 7 cm del margen anal, se palpa tumoracin ptrea no mvil, circunferencial, que ocluye totalmente la luz. Se introduce endoscopio, con el que se confirman los hallazgos de lesin circunferencial de bordes irregulares, friables y que obstruye en un 95% la luz del intestino, no delimitando la extensin proximall por imposibilidad del paso colonoscpico atravs de la luz, de franco aspecto neoplsico, se toman mltiples biopsias as como de tejido sano. Canal anal sin lesiones. Diagnstico: Neoplasia obstructiva en el tercio medio del recto

Tomografa Abdominal(14/01/2013)
Se realizan cortes axiales desde la apfisis xifoides hasta la snfisis del pubis, siendo los cortes con colimacin de 10*10 de espaciamiento y grosor respectivamente, siendo simple, observando: Lquido libre en cavidad abdominal Glndula heptica de morfologa y densidad conservadas, se conserva dilatacion e vas biliares intrahepticas as como la presencia de lito en la vescula biliar. Se sugiere correlacin ultrasonogrfica. El pncreas con dimensiones normales, la grasa peripancretica se encuentra conservada y no se identifican colecciones peripancreticas. El bazo se visualiza con situacin y morfologa normal sin lesiones focales. Ambos riones con tamao y situacin adecuada sin evidencia de litos ni ectasia.

El estmago y lo apreciable de asas intstinzles de morfologa y densidad conservadas, sin embargo a nivel del recto sigmoides se encuentra un engrosamiento importante de las paredes, lo que sugiere la presencia de neoplasia. Se sugiere la realizacin de colonoscopa. En hueco plvico se visualiza la vejiga con escaso lquido en su interior.

Impresin Diagnstica
Sndrome Obstructivo Adenocarcinoma rectal estado IV, metastsico a hgado Estoma eventrado

Manejo
Derivacin colostoma a nivel de sigmoides. Aseo y cierre de pared por evisceracin de colostoma

Lista de Problemas
(da del mes).- (evento) 13.- ingreso por historial de sangrado y cuadro agudo de distensin abominal con evacuaciones con rectorragia, ausencia de evacuaciones/canalizacin de gases (sx obstructivo). A la exploracin se detecta tumoracin en el tercio medio del recto. 14.- tomografa, colostoma del colon descendente

16.- rectosigmoidoscopa 22.- evisceracin de la colostoma, entra a quirfano para aseo y cierre de pared.