INTRODUCCIN

El presente trabajo de investigacin que se desarrolla a continuacin se refiere al estudio sobre los efectos secundarios que ocasionan la Hemofilia Tipo B en los usuarios que asisten a consulta en el Hospital Dr. Martin Lucena de Mantecal Municipio Muoz Estado Apure. En este proyecto se desarrollara por medio de un conjunto de actividades educativas y de salud en los usuarios que asisten a consulta en la Institucin antes mencionada donde exploraremos los efectos secundarios que ocasiona la Hemofilia Tipo B, sus causas, riesgos, complicaciones, consecuencias entre otras. El campo de investigacin en relacin a la patologa antes mencionada es uno de los retos que enfrenta el profesional de enfermera a diario ya que la Hemofilia Tipo B es una enfermedad gentica recesiva relacionada con el cromosoma X que consiste en la dificultad de la sangre para coagularse adecuadamente. Por medio de esta pequea problemtica tuvimos la necesidad y un alto grado de inquietud que nos motiv a realizar dicho proyecto de investigacin donde nos permitir explorar a fondo la patologa antes mencionada y as poder determinar el factor que ocasiona dicha enfermedad. Cabe mencionar que dicho proyecto est estructurado jerrquicamente por cinco captulos que estn estructurados de la manera siguiente: CAPITULO I: Aborda el problema, planteamiento del problema, objetivos de la investigacin, justificacin. CAPITULO II: Describe los antecedentes de la investigacin y se formulan las teoras sobre el problema, las bases tericas y

operacionalizacin de las variables. CAPITULO III: Se sintetiza la metodologa empleada, haciendo referencia al tipo de estudio, poblacin, muestra, tcnicas de recoleccin de datos, instrumento, validez, entre otros.

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Durante la aplicacin del instrumento de recoleccin de datos a los usuarios que asisten a consulta en el Hospital Dr. Martin Lucena de Mantecal Estado Apure con una muy valiosa colaboracin del personal de enfermera, se desarroll y se llev una importante actividad de investigacin Una vez culminado el proceso de investigacin se priorizaron los problemas que tenan mayor importancia e incidencia en dicho

establecimiento, cabe destacar que dicha investigacin arrojo como problema principal el desconocimiento sobre los efectos secundarios que produce la Hemofilia Tipo B en los usuarios que asisten a las consultas en la institucin antes mencionada.

Planteamiento Del Problema La dura realidad actual de la Hemofilia Tipo B a nivel global en el mundo se resume en que el 70% de los pacientes con dicha patologa no estn diagnosticados y en que el 75% no est tratado. Estas deficiencias que son a nivel del diagnstico y el tratamiento se derivan obviamente de una serie de carencias fundamentalmente relacionadas con una falta de infraestructuras, de una deficiente, se han desarrollado preparados ms puros de los factores de coagulacin, sin necesidad de plasma humano, el factor VIII recombinante es ms masificado se produce a partir de las clulas cultivadas en el laboratorio.

La federacin Mundial de Hemofilia recomienda el uso de productos recombinantes, ya que garantizan una mayor seguridad con la misma eficacia que los productos plasmticos. Existen enormes expectativas de tratamientos mediante terapias genticas, que consiste en la introduccin de genes en clulas determinadas del paciente que sean capaces de combinarse con el material gentico existente. El objetivo de la Fisioterapia en el tratamiento de la Hemofilia como Profilaxis es aconsejar y programar actividades fsicas y deportes con riesgos mnimos que prevengan la aparicin de tensiones Musculo esquelticos consecutivas a una deficiente condicin fsica. Con respecto al tratamiento de lesiones, la fisioterapia muestra su colaboracin y su resolucin del episodio hemorrgico, acta sobre la inflamacin disminuye el dolor y recupera la perdida, procurando evitar o disminuir secuelas. En Latinoamrica, por ejemplo hay situaciones muy dispares, desde Costa Rica o Venezuela en que todos los pacientes tienen acceso a un tratamiento gratuito aunque sea con Criopecitados o derivado de plasma, hasta otros pases que cuentan espordicamente con Criopecitados . En

cifras, el 45% utilizan Criopecitados; el 40% alguna vez han logrado utilizar factores plasmticos; el 10% raramente tienen tratamiento y menos el 3% utilizan factores recombinantes. En la actualidad y en cuanto a la seguridad de los concentrados tanto plasmticos como recombinantes, nunca hasta el momento presente se ha dispuesto de producto tan seguros (7,8), aunque esto se haya conseguido despus de un alto costo en vidas humanas y en la disminucin de la calidad de vida de los pacientes Hemoflico del desastre latrogenico producido, en tiempos pasados, por los productos derivados del plasma. Aun as mucho Hemoflicos siguen utilizando Criopecitados con el subsiguiente riesgo de infeccin por patgenos, algunos de ellos emergentes ya que la situacin social de la poblacin mundial no es ni mucho parecida a la de los aos 80.

En Venezuela las estadsticas ms recientes del Centro Nacional de Hemofilia arrojan un total de 3232 casos de coagulacin patias congnitas en el pas. Para Marzo de 2001, de esa cifra 1.508 casos corresponden a Hemofilia Tipo A 4,5 casos de Hemofilia Tipo L. Los estudios ms antiguos datan desde el siglo II cuando Rabino Judos se dieron cuenta lo que algunos nios varones, cuando se les practicaba la circuncisin, sangraban mucho. Los Rabinos descubrieron que estos problemas ocurran en ciertas familias, por lo que hicieron nuevos reglamentos para ayudar a estos nios que sangraban. El Rabino Judad que un nio que tuviera hermanos mayores con problemas de sangrado no tena que ser incircunciso y el Rabino Simn Ben Hamalier impidi que un nio fuese circunciso porque los hijos de los tres hermanos de la madre se haban desgarrado hasta morir. En los ltimos aos la ingeniera ha hecho posible iniciar una nueva era en el tratamiento de la enfermedad desde hace unos pocos aos, educacin sanitaria y de un precario entrenamiento y especializacin de los mdicos y especialistas. Esto es as, en general porque segn datos de la World Federacin Of Hemophilia no eres una prioridad para los gobiernos pero, adems es que para algunos de ellos el gasto de tratamiento es inaccesible. El resultado desafortunado es que mucho de los pacientes fallecen en la infancia a edad temprana o si sobreviven padecen de por vida una discapacidad crnica y un alto deterioro de su calidad de vida. El estado Apure no escapa de esta problemtica, dado que en el Municipio Muoz especficamente en la poblacin de Mantecal, se encuentra el padecimiento de dicha enfermedad en una familia extensa existiendo en hombre y en preescolares (nios) con esta problemtica sobre los factores que ocasionan la Hemofilia Tipo B. Ante el planteado dado surgen las siguientes interrogantes: Cul es el nivel de conocimiento sobre las preventivas que permiten disminuir los efectos secundarios de la Hemofilia Tipo B? 4

Cules sern los elementos que orientan el estudio sobre los

efectos secundarios de la Hemofilia Tipo B? A travs de cuales fuentes los usuarios reciben informacin sobre los efectos secundarios que ocasionan la Hemofilia Tipo B? Cmo acta el personal de enfermera ante los elementos que influyen los efectos secundarios de la Hemofilia Tipo B? Qu funcin cumple el personal de enfermera en la prevencin de efectos secundarios de Hemofilia Tipo B? Debido a las interrogantes del tenemos los siguientes objetivos de investigacin.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

Objetivo General Determinar los efectos secundarios que ocasionan la Hemofilia Tipo B en los usuarios que asisten a la consulta del Hospital Dr. Martin Lucena de Mantecal Estado Apure.

Objetivos Especficos B. Identificar los elementos que orientan el estudio sobre la Hemofilia Tipo B. Orientar a los usuarios sobre los efectos secundarios que puede ocasionar la Hemofilia Tipo B. Ejecutar acciones que motiven a los usuarios al cuidado de s

Diagnosticar la informacin que poseen los usuarios de dicho

sector sobre los efectos secundarios que pueden ocasionar la Hemofilia Tipo

mismo y recibir su tratamiento adecuado. Evaluar si las actividades ejecutadas permiten el conocimiento

en los usuarios.

JUSTIFICACIN

La prctica de la enfermera ayuda a las personas y a las familias a ajustar las necesidades y aspiraciones de salud, resolver los problemas que ataen a su salud en el ambiente social, emocional y fsico que les rodea y facilitar la adquisicin para alcanzar niveles superiores de bienestar. Hoy en da en Venezuela, no cabe duda que cada ao se registran en el pas, entre 10 y 20 casos nuevos de Hemofilia, explica Bosch el 75% de los casos se conoce el problema en la familia 25 de cada 100 enfermos son espordicos, es decir sin antecedentes familiares. Se trata entonces de potenciar, articular e integrar mayor nmero posible de voluntarios a fin de discernir y orientar acciones educativas que mejor adopten a la realidad que viven cada comunidad del pas y Estado Apure especficamente en muoz. Vista esta situacin Mundial de la Hemoflico evidentemente la World Federacin Of Hemophilia (I) a travs de cada una de las federaciones miembros, tiene unos objetivos muy claros. Un objetivo generar que es intentar mejorar y mantener la atencin de las personas con trastornos hemorrgicos hereditarios en todo el mundo y uno ms especfico que es la promocin de un diagnostico global de la patologa ya que es esencial detectar el problema para soluciones. En este sentido, desde el congreso mundial de la Hemofilia se ha incrementado en un 14% el nmero de pacientes diagnosticado de Hemofilia y otros desordenes de la coagulacin en todo el mundo. Por lo antes planteado, cobra importancia la realizacin de esta investigacin desde el punto de vista terico, ya que complementa la informacin al personal de salud para brindar cuidados a las personas afectadas, as como tambin a las juntas comunales, entes gubernamentales 7

e instituciones, para que brinden soporte de manera activa en la prevencin de esta enfermedad. Finalmente, se espera que el proceso investigado sean las mismas personas objetos de estudio quienes la aprovechan en beneficio propio y de su comunidad. Es importante para el personal de enfermera ya que es una gran responsabilidad en el mantenimiento de la salud y/o la prevencin de enfermedades. Cabe destacar que enfermera juega un papel importante y fundamental en el mbito de educacin para la salud, siendo este uno de los objetivos que nos trazamos en dicha profesin.

ALCANCES

El presente estudio tiene su alcance en un mbito geogrfico poblacional suscrito a los pacientes que acuden a las consultas de Hemofilia Tipo B en el Hospital Dr. Martin Lucena de Mantecal Estado Apure, por lo que los resultados permiten realizar recomendaciones para tratar de solucionar la problemtica. As mismo se pretende que los resultados de dicha investigacin lleguen al personal de salud y todos los entes gubernamentales posible para que tomen importancia en el asunto. De igual forma se pretende concientizar a los usuarios en la mejor manera posible, dando apoyo en cuanto a su asistencia a las diferentes consultas, terapias y cumplimiento del tratamiento referido por mdico.

LIMITACIONES

En el desarrollo de esta investigacin estuvo relacionada con pocos recursos econmicos la poca informacin por parte de los investigadores para trasladarse a recaudar informacin del factor tiempo.

Por otro lado entre las limitaciones que se encontraron durante la recoleccin de datos fue en cuanto a las respuestas aportadas por los usuarios que asisten a la consulte en el Hospital Dr. Martin Lucena de Mantecal Municipio Muoz no comprendan ciertos detalles sobre dicha patologa por lo cual se le aclararon algunas terminologas.

CAPITULO II

MARCO TERICO

El marco terico tambin reconocido como marco referencial o marco conceptual, tiene como propsito segn Sabino (1992) dar a la investigacin un sistema coordinado y coherente de conceptos y proposiciones que permitan abordar el problema. El marco terico enmarca la ubicacin del problema situando en tiempo y espacio con toda una conceptualizacin y definicin de trminos analizados y descritos, que amplan el conocimiento de sus hechos de una manera ordenada.

Antecedentes de la investigacin

En esto se hace una sntesis de trabajo realizado sobre el problema y se busca aprovechar la teora existente, en este cabria sealar los trabajos investigativos realizados por: En relacin a los antecedentes la doctora Blumenfel de Bosch (2009) ganadora y miembro del jurado calificador 17 de Abril: El da mundial de la Hemofilia, habla sobre crear conciencia, es la primera de las razones Un tratamiento mejor fue el lema de la compaa de 2009 que marca el 20 aniversario en honor al fundador de la FMH, Frank Schnabel. Las primeras referencias de lo que pudo haberse tratado de hemofilia en seres humanos se atribuyen a escritos judos del siglo II AC. Una reglamentacin del patriarca judo Rabbi Judah exima al tercer hijo de una mujer de ser circuncidado si dos de sus hermanos mayores haban muerto o sufrido grandes hemorragias despus de su circuncisin. El Rab Simn ben 10

Gamaliel exceptu de este procedimiento a un nio porque los hijos de sus tres tas maternas haban muerto despus de efectuada la misma. Existen otras referencias histricas similares y estos relatos de hemorragias fatales despus de cirugas menores en hermanos o primos maternos son caractersticos de lo que hoy denominamos hemofilia. Las primeras descripciones cientficas que hacen referencia probable a la hemofilia son de fines del siglo 18. Algunos autores de esa poca describieron familias en las cuales los varones sufran hemorragias postraumticas anormalmente prolongadas. Se describe una familia en la cual seis hermanos sangraron hasta morir despus de sufrir pequeas heridas, pero sus medios hermanos de distinta madre no estaban afectados. Notaron que, si bien los varones mostraban los sntomas, el desorden era transmitido por mujeres aparentemente sanas a una parte de su descendencia masculina. Todos estos relatos comenzaron a definir un sndrome clnico del cual, ya en el siglo 19, se acumul una extensa literatura. Se le adjudicaron distintos nombres, tales como "Hemorrea", "Idiosincrasia hemorrgica"; "Hematofilia"; "Ditesis hemorrgica hereditaria", hasta que fuera

denominada ya definitivamente con el peculiar nombre de "Hemofilia" que significa "Amor a la sangre" y que aparece como ttulo de un famoso tratado en 1828.El compromiso de las articulaciones -para nosotros el sntoma ms caracterstico de la hemofilia- fue recin descripto en detalle en 1890. Antes haba sido confundido con artritis reumtica, tuberculosa y de otros tipos. La Reina Victoria y su bisnieto Alexis No se puede hablar de la historia de la hemofilia, sin mencionar a Victoria, nombrada reina de Inglaterra a los 12 aos, quien descubri una parte desconocida de sus antecedentes hereditarios recin 22 aos despus, con el nacimiento de su octavo hijo, Leopoldo, Duque de Albania, que padeca hemofilia. Como era frecuente en esas pocas, la realeza se reservaba a la realeza y muchas uniones entre prncipes y duquesas, princesas y zares, hicieron sonar campanas de boda 11

por varias generaciones. Fue as que Alexandra, nieta de la reina Victoria, contrajo matrimonio con Nicols II, Zar de Rusia, dando a luz en 1904 a Alexis, posiblemente el nio con hemofilia ms famoso de la historia, y tal vez el ms trgico. La desesperacin y angustia de la familia Romanos, hicieron peregrinar al matrimonio por innumerables mdicos y tratamientos, hasta que conocen a Gregorio Rasputn, un mtico personaje que se ocup de la dolencia de Alexis, y cuya influencia en la vida pblica y privada de los soberanos, aument dramticamente a partir de ese momento, contribuyendo

terminantemente a la cada definitiva del reinado de los Romanos. No es posible asegurar que esta haya sido una de las causas de la 1 Guerra Mundial, pero no es difcil pensar que la actitud del Zar de Rusia tal vez hubiera sido muy distinta, su compenetracin por los problemas de Estado mucho ms cuidadosa, si no hubiera estado tan preocupado y obsesionado por la salud de Alexis y la influencia nefasta de Rasputn. El recuerdo novelesco de la historia de estos monarcas rusos y el prncipe con hemofilia, mereci que el famoso productor cinematogrfico Sam Spiegel y la Columbia Pictures, llevaran a la pantalla el libro de R.K.Massie "Nicols y Alejandra", hecho que contribuy an ms a definir a la hemofilia como "una enfermedad de reyes" aunque es sabido que sta afecta ineludible-mente a uno de cada 10 mil varones sin distincin de razas ni estratos sociales. Algunos escritos del siglo 19 manifestaban que las hemorragias producidas por la hemofilia se deban a cierta anormalidad vascular. Sin embargo ya en 1830 haba sido notado cierto defecto en el mecanismo de la coagulacin que, a principios de este siglo, fue establecido como el rasgo caracterstico y distintivo de la enfermedad. Este supuesto defecto, sumado a los sntomas caractersticos, la incidencia en el sexo, la historia familiar establecida clnicamente y los resultados de laboratorio tales como los prolongados tiempos de coagulacin, forman parte del concepto actual que define la hemofilia. 12

A principios de este siglo, algunos investigadores estaban convencidos que el defecto esencial en la coagulacin de una persona con hemofilia, radicaba en una exagerada "rigidez" de las plaquetas, que dificultaba su ruptura y subsecuente liberacin de tromboplastina (recordemos que la tromboplastina es una sustancia que, en el medio adecuado, ayuda a transformar la protrombina en trombina -sustancia coagulante- ). Luego se demostr que plaquetas normales agregadas al plasma hemoflico no acortaban el tiempo de coagulacin y que plaquetas de sangre hemoflica trabajaban normalmente en plasma normal. Por lo tanto, el problema no pareca radicar en esa cuestin. Mientras tanto, otra lnea de estudio se llevaba a cabo. En Edimburgo, se haba demostrado que la adicin de una pequea proporcin de un preparado de protrombina hecho con sangre normal, poda corregir notablemente el tiempo de coagulacin de sangre hemoflica. Veinte aos ms tarde, en Blgica, se refinaron estas observaciones mediante la demostracin que la fraccin correctora de plasma normal no era absorbida por los filtros habituales, por lo tanto no poda tratarse de protrombina. Era, en realidad, una molcula de tal tamao que no pasaba por el filtro. Cinco aos ms tarde, en Harvard, reexaminaron la fraccin que precipitaba del plasma normal y la llamaron "globulina". Confirmaron entonces que una pequea proporcin de esta "globulina" poda corregir marcadamente el tiempo de coagulacin. La llamaron "globulina antihemoflica".En el curso del tiempo fueron surgiendo numerosos adelantos y, eventualmente, se desarrollaron equipos para bioensayo de gran precisin estadstica que actualmente han sido computarizados. Todo este trabajo permiti redefinir la hemofilia, alrededor del concepto central de "reduccin de la globulina antihemoflica".Para evitar la confusin con otros nombres, actualmente nos referimos a la globulina anti hemoflica como "Factor VIII" con nmeros romanos, tal como fuera acordado

internacionalmente. 13

Podemos decir, por lo tanto, que un paciente varn puede ser diagnosticado como hemoflico si se ha probado una razonable evidencia de tendencia a sangrados prolongados, y que muestra una deficiencia concluyente en el dosaje de Factor VIII. La definicin, por lo tanto, no depende exclusivamente de una historia familiar con antecedentes. An la caracterstica de un tiempo de coagulacin prolongado no es parmetro seguro si observamos, por ejemplo, que en los grados leves de hemofilia que presentan un tiempo de coagulacin normal las hemorragias postraumticas son, a pesar de todo, tpicamente prolongadas. Podramos entonces definir a la hemofilia como un simple desorden de la coagulacin, recesivo y ligado al sexo, producido por una deficiencia de Factor VIII. Sin embargo, hubo otros giros en el curso de los eventos. Algunos investigadores de esa poca describieron experimentos

inmunolgicos en los cuales haban preparado un antisuero de conejo (anticuerpo) contra el Factor VIII derivado de personas sanas. Obtuvieron una lnea simple de precipitacin del Factor VIII normal y demostraron que la actividad del FVIII era neutralizada por el anticuerpo. Sin embargo, cuando testearon el plasma hemoflico -sin actividad de FVIII- seguan obteniendo una lnea de precipitacin. A partir de estos trabajos, debemos redefinir la hemofilia nueva-mente como un desorden recesivo de la coagulacin, ligado al sexo en el cual la actividad biolgica del FVIII est reducida porque la molcula de FVIII, si bien en cierto sentido presente, est funcionalmente daada. An se sigue trabajando para dilucidar la naturaleza de esta anormalidad en hemofilia. Existe otra importante distincin que hacer en hemofilia, que ilustra un acercamiento alternativo a su definicin. Supongamos dos muestras de sangre, ambas con un tiempo de coagulacin prolongado y que son mezcladas una con otra observndose luego un acortamiento notable en el tiempo de coagulacin de ambas muestras.

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Debemos inferir entonces que presenta defectos distintos, puesto que cada una corrigi a la otra o aport algo que la otra haba perdido. Por otro lado, si ambas muestras no corrigen entre s pero s lo hacen cuando se agrega sangre normal, entonces podemos pensar que ambas tienen el mismo defecto. En 1944, el Dr. Alfredo Pavlovsky, hematlogo argentino de gran renombre internacional describi este fenmeno de mutua correccin a partir de la mezcla de sangre de dos personas con hemofilia. Se describe entonces una enfermedad clnica y genticamente similar a la hemofilia "A" pero debida a un defecto diferente -ahora sabemos que se trata del Factor IX- al cual la literatura inglesa denomin Enfermedad de Christmas, debido a que fue descripta por primera vez en Europa en el nmero de Navidad del British Medical Journal. Actualmente, la conocemos como Hemofilia Tipo "B". Nicols II, Zar de Rusia Nacido el 18 de Mayo de 1868, fue el ltimo emperador de Rusia (1894-1917). Hijo mayor de Alejandro III, sucedi a su padre con la intencin de continuar sus reglas autocrticas pero careca de la habilidad y fuerza de voluntad de su padre. Oscil en medio de una severa represin y, en pocas de plena revuelta popular, acept de mala gana llevar a cabo limitadas reformas que, por lo bajo, murmuraba retirar despus que los disturbios se apaciguaran. Un hombre pasivo y retirado, que prefera la vida familiar que los asuntos de la Nacin. Nicols permiti a su supersticiosa pero voluntariosa esposa, Alejandra Fyodorovna, y a su insidioso consejero Gregorio Rasputn evadirse del control de las fuerzas de seguridad del Estado. Exageradamente moderado, fue incapaz de promover la reforma necesaria para evitar la revolucin. A pesar que la obstinada polica de su padre haba reaccionado, ofreciendo oposicin, Nicols se neg a efectuar cambios. La desastrosa derrota en la Guerra Ruso-Japonesa (1904- ! 905) puso en evidencia la incompetencia y corrupcin del gobierno y precipit la Revolucin Rusa de 1905. En su Manifiesto de Octubre, Nicols, aconsejado 15

por su Primer Ministro Witte prometi establecer un gobierno constitucional, con un Par-lamento Representativo, autorizado a aprobar o rechazar las leyes que se propusieran. Despus que mengu la actividad revolucionaria, sin embargo, Nicols lo disolvi (1906). El Primer Ministro Witte deshizo los primeros dos parlamentos (1906-1907) en cuanto comenzaron a mostrar un espritu independiente, y subsecuentemente redujo el rol del Parlamento a un mero cuerpo de asesoramiento. La Primer Guerra Mundial (30 de Julio de 1914), de la cual la movilizacin inducida por Nicols del ejrcito ruso fue parcialmente responsable, prob su incompetencia. En 1915, l tom el comando personal de su ejrcito, otorgndoles a Alejandra y a Rasputn enorme poder en la Corte. Los rumores de sus actividades inmorales, suma-das a la situacin militar y econmica crecientemente maltratadas de Rusia, deterioraron la moral del pueblo. Huelgas sorpresivas y motines surgieron en la Capital de Petrogrado (ahora llamada Leningrado) en Febrero de 1917, que obligaron a Nicols a abdicar el 2 de Marzo, ante la presin ejercida por el Parlamento. Fue exiliado al oeste de Siberia y, ms tarde, a la regin de los Montes Urales. El y su familia fueron ejecutados por los bolcheviques en la noche del 16 al 17 de Julio de 1918. Alejandra Fyodorovna, Emperatriz de Rusia Fue la consorte de Nicols II, el ltimo Zar. Naci el 6 de junio de 1872, hija del Gran Duque de HesseDarmstadt y nieta de la Reina Victoria de Inglaterra. Su nombre original, Alix, fue cambiado antes de su matrimonio con Nicols en Noviembre de 1894. Alejandra era una mujer de mente estrecha, con gran determinacin, reaccionaria con tendencia al misticismo, que dominaba ampliamente a su vacilante marido. Durante la 1 Guerra Mundial se transform en la virtual gobernante de Rusia, y el corrupto monje Gregorio Rasputn era su principal consejero. Fue asesinada junto con su familia, despus de la Revolucin Rusa durante la noche del 16 al 17 de julio de 1918. 16

Raspurn, Gregory Yefimovich El escandaloso comportamiento de Gregorio Yefimovich Rasputn (1865-1916) y la influencia que ejerci sobre la familia imperial contribuy a desgastar su prestigio y condujo directamente al colapso de la dinasta Romanos, muy poco despus de su propia muerte. Originalmente llamado Novyck, haba nacido en una familia de campesinos en Siberia, y pas gran parte de su juventud en el libertinaje y la corrupcin, recibiendo el nombre de Rasputn ("debaucher"="corruptor"). Ingres a la iglesia, sin embargo, ganndose la reputacin de un "sanador a travs de la Fe" Rasputn apareci en la Corte Imperial alrededor de 1907, convirtindose rpidamente en el favorito de la Emperatriz Alejandra Fyodorovna debido a su habilidad, a travs de la hipnosis, para aliviar el sufrimiento de Alexis, el prncipe heredero que padeca hemofilia, y por la firme creencia de que este rudo monje era un representante genuino del pueblo ruso. No obstante, la conducta de Rasputn se tornaba cada vez ms licenciosa y ofensiva ante el pueblo. Cuando Nicols II tom personalmente el mando del ejrcito ruso en 1915, Alejandra y Rasputn quedaron virtualmente a cargo del gobierno. Un grupo de nobles conservadores, reconociendo la influencia destructiva de Rasputn en un ya deteriorado gobierno, lo asesin. Primero lo envenenaron y luego le dispararon. Cuando estos intentos fallaron, lo arrojaron al ro Neva. La historia de la Hemofilia como patologa de la coagulacin de la sangre es muy antigua ya que se remonta a la poca de los rabinos (Rosner, 1969). Pero, sin embargo, el conocimiento causal de esta patologa como entidad clnica definida, no acaeci hasta 1937 con los estudios de Patek y Taylor, despus de varios acontecimientos histricos y cientficos. Los antecedentes histricos de una anomala en la coagulacin sangunea, son muchos a lo largo de la historia, pero algunos han sido puntos clave para el establecimiento del conocimiento actual de la Hemofilia en toda su extensin, tanto causal como clnica, as como y derivado de esto,

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de un tratamiento ptimo de eleccin y de los futuros protocolos de Terapia Gnica. A lo largo de la historia, se han otorgado a esta enfermedad muchas denominaciones como: hemorrea, hematofilia, enfermedad hemorrgica, hemorragia idiosincrsica, ditesis hemorrgica hereditaria..., hasta la d que acu para la posteridad Friedrich Hopff en su tratado de 1828 (Ingram, 1976). Ha sido un camino de evolucin desde las hiptesis ms absurdas, pasando por una lgica empirista, hasta las evidencias clnicas y cientficas ms racionales que han cristalizado en su conocimiento actual. Hipcrates en el ao 460 a.C. (Nova, 1990) ya se plante que la coagulacin sangunea poda deberse al enfriamiento de la sangre fuera del cuerpo. Las referencias histricas ms antiguas y fiables de la existencia de la Hemofilia, escritas en el Talmud Babilnico de los judos, datan del siglo V d.C. Los rabinos, que tenan la tradicin de la circuncisin de los varones, observaban que algunos de ellos, que se sometan a esta prctica, sangraban de forma desmedida y con una cierta gravedad, pero adems coincida que slo se produca esto en determinadas familias. A tal punto lleg este problema que, aun siendo una prctica relacionada con la religin, se modificaron las leyes sagradas y as, el rabino Judah aconsej que aquellos que hubieran tenido dos hermanos mayores y que hubieran muerto por sangrado no se les practicara la circuncisin. Despus, tambin el rabino Simn Ben Gamaliel lo extendi al cuarto hijo (Ingram, 1976; Rosner, 1969). Posteriormente, Isaac Alfase en 1063 ratific estas nuevas leyes en un tratado de leyes talmdicas. Tambin, en la Espaa rabe, Khalaf ibn Abbas Abu-al-Kasim, escribi, en su tratado Al Tasrif de medicina y ciruga, sobre esta patologa (Rosendaal y col., 1991). En el siglo XII dos tratados Gua para la perplejidad y Mishneh Torah, ambos del mdico rabino Maimnides, citan a la Hemofilia en trminos que llaman la atencin tales como: ...el tercer hijo no deber ser 18

circunciso hasta que no se demuestre en fortaleza al cabo de varios aos, sea ste del mismo marido o de otro. Se deja claro que la mujer es la transmisora de esta anormalidad pero tambin, y esto era un error de aquellos momentos, Maimnides pensaba que la enfermedad sanaba con la edad. Ya entre 1488 y 1575 se prohbe la circuncisin por el rabino Joseph Karo en aquellas familias con problemas hemorrgicos o con antecedentes. En Europa se cita por primera vez a esta patologa en Italia, en 1525, por Alejandro Benedicto. Ms tarde, el siglo XVIII es prolijo en descripciones

Zoll en 1791 (McKusick y Rapaport, 1962), Consbruch en 1793 y Rave en 1796 (Bulloch y Fildes, 1911). Pero la primera descripcin mdica moderna en que se apuntaba el carcter ligado al sexo, corresponde a John Conrad idente: Familia con cuatro hijos varones que sangraban despus de una herida trivial. Ninguna mujer de esta familia era afectada pero s lo transmita (Ingram, 1976). Esta descripcin junto al hallazgo, unos pocos aos antes por William Hunter en sus experimentos que demostraban que el plasma era el responsable de la coagulacin y no los glbulos rojos (Jones, 1979) y la descripcin en 1890 por Knig (Ingram, 1976) de un signo clnico caracterstico en el paciente hemoflico como es la afectacin en rodillas que hasta entonces se confunda con artritis o tuberculosis, abrieron una brecha importante en el camino de la historia de la Hemofilia. Los comienzos del siglo XIX se caracterizan por un inters desbordante por esta enfermedad que pareciera iba a entenderse lo de su por qu. Es aqu cuando se escriben las grandes revisiones monogrficas sobre la Hemofilia, especialmente recopilaciones de datos en cuanto a su transmisin hereditaria y su sintomatologa clnica. As, fueron relevantes las revisiones de Nasse en 1820 (Bulloch y Fildes, 1911). Tambin el tratado de Legg en 1872 (Legg, 1872), el de Immerman en 1879 (Bulloch y Fildes, 1911) y el de 19

los propios Bulloch y Fildes ya en el siglo XX (Bulloch y Fildes, 1911). En este ltimo tratado se recogan miles de referencias sobre la Hemofilia y varios centenares de rboles genealgicos de familias que haban padecido o padecan la enfermedad. Quedaba claro hasta ese ao de 1911 que era una enfermedad hereditaria que transmitan las mujeres y la padecan los varones. Sin embargo, debido a que la esperanza de vida del paciente hemoflico era de tan solo 20 aos, stos no dejaban descendencia en la mayora de los casos y, por tanto, se desconoca la existencia, como posibilidad, de las portadoras obligadas, hijas de hemoflico y mujer sana. Puede ser relevante el considerar la incidencia de esta enfermedad en las Casas Reales en tanto en cuanto pudo modificar e incluso acelerar los procesos de adquisicin de conocimientos cientficos acerca de esta dolencia. A finales del siglo XIX esta enfermedad se conoca como La Enfermedad Real ya que afect a las Casas Reales de Inglaterra, Prusia, Espaa y Rusia.La patologa hizo su aparicin (McKusick, 1965) en un hijo y tres nietos de la Reina Victoria de Gran Bretaa (1819-1901) El gen mutado se distribuy entre las familias reales europeas durante el siglo XIX y principios del XX influyendo en cierta manera, sobre todo en Espaa y Rusia, en los eventos histricos. La revista The British Medical Journal en 1875 publicaba algunos de los episodios hemorrgicos que repetidamente sufra Leopoldo, el nico hijo hemoflico de la Reina Victoria Eugenia de Inglaterra. En una visita a Cannes Leopoldo muere por un derrame cerebral despus de sufrir una cada. Federico de Hesse, que fue hijo de Alicia y Luis IV, muere tambin de la misma forma. El Prncipe Enrique de Prusia, el segundo hijo de Irene, hija de Alicia, muere a la temprana edad de cuatro aos. La segunda hija de Alicia, Alix, que despos con Nicols II de Rusia, entrando as a formar parte de la lnea Romanov-Alexandra, tuvo a Alexis que evidenci tempranamente su enfermedad gentica cuando comenzaba a 20

dar sus primeros pasos (...se le producan grandes moraduras e importantes inflamaciones en las articulaciones de rodillas y codos que le imposibilitaban

matrimonio, a parte de los infantes Jaime, Juan, Mara Cristina y Beatriz, nacieron Alfonso, el primognito, y Gonzalo, ambos hemoflicos. Gonzalo muere a los 20 aos de edad por un accidente de circulacin. Alfonso, el que deba ser el sucesor de su padre en la Corona, abandona la casa paterna reprochando a su madre su dolencia, que slo dictan las leyes genticas. Ya en Miami muere, cuatro aos ms tarde, por hemorragias internas provocadas tambin por un accidente de trfico, despus de hacerse lo imposible con transfusiones de sangre de individuos

esplenectomizados. Estos son, tan solo, algunos ejemplos de cmo la enfermedad azot tambin, gravemente, a los reyes en los que, con raras excepciones, la esperanza de vida del paciente hemoflico era tambin de, aproximadamente, 20 aos. En Espaa, la bsqueda de una solucin para la dolencia de los prncipes, que deban ser los herederos de la Casa Real, lleg a tal extremo que Alfonso XIII contact con el mdico hematlogo Elsegui, discpulo del famoso Doctor Pittaluga, para que visitara al Prncipe de Asturias, Alfonso, y se hiciera cargo de su tratamiento, pero ste que an no tena experiencia en esta extraa y poco conocida dolencia, le remiti al Dr. Pittaluga (Balans, 1995). Pittaluga, despus de conversar con su Majestad, aconsej a Carlos Elsegui que se hiciera cargo de este excelso paciente porque era muy capaz para ello. Posiblemente, se saba tan poco de la Hemofilia en ese momento, que la experiencia era, tan solo, una aspiracin utpica en ese ao que corra de 1925. Elsegu se instal en la Casa Real y convivi con los regios pacientes, Alfonso y Gonzalo, en El Pardo, La Granja y Madrid. El conocimiento sobre la Hemofilia en los aos anteriores a 1937 se describen 21

Facultad de Medicina tratado de 1922 (Pittaluga, 1922)

Sobre la clasificacin de la enfermedad se inclua como un tipo de hemodistrofia de patogenia relacionada con factores endocrinos y

hereditarios, con afectacin de la alteracin de la actividad de uno o varios aparatos glandulares de secrecin interna. Se defina como un estado morboso congnito, hereditario, transmitido por las mujeres y padecido por los varones segn las leyes de Grandidier (Grandidier, 1877), con tendencia acentuada a las hemorragias cutneas y en mucosas, espontneas o por leves e insignificantes lesiones traumticas. Su origen se crea en la fragilidad de los endotelios vasculares por una falta de actividad tromboquinasa (fibrin-fermento) que procede de los endotelios, de los leucocitos y de elementos variados de los tejidos en general.

lesiones celulares del endotelio provocadas por antgenos txicos o microbianos principalmente por la infeccin sifiltica de los progenitores. La descripcin de las manifestaciones clnicas deca que se manifestaba en la niez, con mayor frecuencia en la infancia y en la adolescencia con una mayor predisposicin en la raza hebraica. Se observaban hemorragias capilares o arteriales incoercibles espontneas o provocadas por

traumatismos mnimos, un golpe, un araazo, la desfloracin, el frotamiento con un cepillo de dientes, que en algunos casos podan conducir a la muerte Se distingue la gran Hemofilia de los franceses o grave en que los territorios vasculares sometidos a hemorragias fciles y persistentes, son mltiples y variables. Tambin, la Hemofilia localizada con hemorragias limitadas a un solo rgano como la Hemofilia renal. Por ltimo, la Hemofilia glostica o glositis hemorrgica cuando las hemorragias se localizan en mucosas de boca y nariz. Eran caractersticas las artropatas hemoflicas que consistan en la 22

hinchazn de las articulaciones sobre todo de rodilla y que se reabsorban casi siempre con facilidad y muy rara vez dejaban contracturas, anquilosis, deformidades u otros defectos articulares.

Acerca del tratamiento se utilizaban los extractos de bromuro de clara de huevo, la harina de cacahuete, el veneno de serpiente y, fundamentalmente, la transfusin de sangre fresca de personas esplenectomizadas.

El conocimiento actual de la Hemofilia, fruto de todos los acontecimientos desarrollados a partir del hallazgo de Patek y Taylor, es a la vez que complejo, preciso y exhaustivo lo que permite predecir un tratamiento eficaz y definitivo que har de la Hemofilia parte de la historia de la medicina (Castillo y col., 1994). Hoy da se sabe que es un tipo de coagulopata congnita que afecta, fundamentalmente, a los Factores VIII (Hemofilia A) y IX (Hemofilia B). Es una enfermedad ligada al cromosoma X (Xq28 para Factor VIII y Xq27 para Factor IX), de rasgos recesivos con manifestaciones clnicas de riesgo hemorrgico y dao articular, que cursa con una deficiencia de factores de la coagulacin VIII o IX y que es transmitida por las mujeres y padecida por los varones. Se da la situacin de portadora obligada (toda hija de hemoflico y mujer sana) que es capaz de transmitir la enfermedad sin padecerla. La causa es una deficiencia de un factor de la coagulacin

producen una falta total o parcial de protena y funcionalidad dependiendo del tipo de mutacin. Los factores de la coagulacin son protenas de estructura compleja, glicosiladas y sulfatadas de 280 kDa (Factor VIII) y 68 kDa (Factor IX), con dominios estructurales y otros funcionales. Se sintetizan fundamentalmente en hgado y actan en la llamada cascada de la coagulacin, en que los factores se activan unos a otros por su accin protesica, provocando una amplificacin de la seal para formar el coagulo. 23

El Factor von Willebrand (vWF) estabiliza al Factor VIII. En cuanto a las manifestaciones clnicas se distinguen tres grados de severidad para la Hemofilia: Fenotipo severo o grave cuando los niveles de factor son menores del 1% del valor normal; fenotipo moderado cuando est comprendido entre el 1 y el 5% y fenotipo leve cuando est entre el 5 y el 30%. El 80% de los hemoflicos graves presentan durante el primer ao de vida equimosis, hematomas y hemorragias gingivales en periodo de denticin. A los tres aos de edad aparecen las primeras hemartrosis y hemorragias musculares. En adultos son habituales las epistaxis o hemoptisis (hemorragias de mucosas). Las secuelas ms importantes es la destruccin de las articulaciones por la degeneracin de la cavidad articular por la acumulacin de sangre. Entre las hemorragias viscerales ms habituales se encuentran las hematurias y las digestivas. Las manifestaciones hemorrgicas tienden a atenuarse en edad adulta por fortalecimiento capilar y por atrofia de la cpsula sinovial, siendo la esperanza de vida del paciente hemoflico en la actualidad de unos 70 aos. En vista esta situacin mundial de la hemofilia evidentemente la Word federacin of haemophiria (I) atreves de cada una de las federaciones miembros, tiene unos de los objetivos muy claros. un objetivo general que es intentar mejorar y mantener la atencin de las personas con tr4anstornos hemorrgicos hereditarios en todo el mundo y uno ms especfico que es la promocin de un diagnostico global de la patologa ya que es esencial detectar el problema para soluciones. En este sentido en el congreso mundial de hemofilia se ha incrementado en el 14% el nmero de pacientes diagnosticados de hemofilia y otros desordenes de la coagulacin en todo el mundo. Por lo antes planteado , cobra importancia la realizacin de esta investigacin desde el punto de vista terico, ya que complementa la informacin del personal de salud para brindar cuidados a las personas afectadas, as como tambin a

24

las juntas comunales, entes gubernamentales e instituciones, para que brinden soporte de manera activa en la prevencin de esta enfermedad. En Venezuela las estadsticas ms recientes del centro nacional de hemofilia arrojan un total de 3232 casos de coagulacin patias congnitas del pas para mayo del 2001, de esa cifras de 1.508 casos corresponden a hemofilia tipo A 4,5 casos de hemofilia tipo B. Los estudios ms antiguos datan desde el siglo II. Cuando rabinos judos se dieron cuenta lo que unos nios varones, cuando se les practican la circuncisin, sangraban mucho. Los rabinos descubrieron que estos problemas ocurran en ciertas familias, por los que isieron nuevos reglamentos para ayudar a estos nios que

sangraban. En los ltimos aos la ingeniera ha hecho posible iniciar una nueva era en el tratamiento de la enfermedad desde hace unos pocos ao, educacin sanitario y de un precario entrenamiento y especializacin de los medios y especialistas. Esto es asi, en general por que segn datos de la Word federacin of haemophilia no era una prioridad para los gobiernos pero adems es que para algunos de ellos el gasto del tratamiento es inaccesible el resultado desafortunado es que muchos de los pacientes fallecen en la infancia a edad temprana o si sobreviven padecen de por vida una discapacidad crnica y un alto deterioro de su calidad de vida. Estado apure no escapa de esta problemtica, dado que en el municipio muoz especficamente en la poblacin de Mantecal, se encuentra en padecimiento de dicha enfermedad en una familia extensa asistiendo hombres y preescolares (nios) con esta problemtica sobre los factores que ocasiona la hemofilia tipo B. En cuanto al sector Ali primera de Mantecal municipio muoz estado apure donde se encuentra esta familia que presenta esta problemtica est conformado por diez casos padecientes de esta enfermedad que presentan dicho problema.

25

BASES TEORICAS

Qu es la hemofilia?

La hemofilia es un trastorno de la sangre hereditario (heredado) en el que la sangre no se puede coagular normalmente en el lugar donde hay una herida o lesin. Este trastorno ocurre porque ciertos factores de la coagulacin de la sangre faltan o no funcionan debidamente. Esto puede causar hemorragias, prdida de sangre abundante, de un corte o herida. Tambin puede suceder una hemorragia interna espontnea, especialmente en las articulaciones y msculos. La hemofilia afecta al sexo masculino ms frecuentemente que al sexo femenino. Hay dos tipos de hemofilia heredada:
Tipo

A, es el tipo ms comn, es causada por una deficiencia del

factor VIII, una de las protenas que ayuda a la sangre a formar los cogulos.
La

hemofilia de Tipo B es causada por una deficiencia en el factor IX.

Aunque la hemofilia se diagnostica normalmente en el momento del nacimiento, este trastorno tambin puede adquirirse ms tarde si el cuerpo empieza a producir anticuerpos que ataquen y destruyan los factores de coagulacin. Aun as, el tipo de hemofilia que no se hereda o el que se adquiere es muy raro. Qu causa la hemofilia? Los genes que regulan la produccin de los factores VIII y IX se encuentran solo en el cromosoma X. la hemofilia est causada por un gen anormal en el cromosoma X. Si una mujer es portadora del gen anormal en uno de sus cromosomas (las mujeres tienen un par de cromosomas X), ella no tendr hemofilia, pero ser portadora del trastorno. Eso quiere decir que 26

puede pasar el gen de la hemofilia a sus hijos. Hay un 50% de probabilidades de que cualquiera de sus hijos pueda heredar dicho gen y nacer con hemofilia. Tambin hay un 50% de probabilidades de que cualquiera de sus hijas sea portadora del gen, sin que tengan hemofilia ellas. Es muy raro para una nia el nacer con hemofilia, pero puede pasar si el padre tiene hemofilia y la madre es portadora del gen de la hemofilia. Entonces su hija tendr el gen anormal en sus dos cromosomas X.En un 20% de los casos de hemofilia, el trastorno es causado por una mutacin espontnea del gen.

Qu tan comn es la hemofilia?

La hemofilia es un trastorno extremadamente raro: alrededor de 18,000 personas en los Estados Unidos han sido diagnosticadas. Alrededor de 400 bebes en los Estados Unidos nacen con hemofilia cada ao. Ms o menos 9 de cada 10 hemoflicos tienen hemofilia tipo A. Alrededor del 60 a 70 % de la gente con hemofilia tienen la forma severa del trastorno, alrededor del 15% tienen la forma moderada, y el resto tienen la forma poco severa. La hemofilia puede ocurrir a gente de cualquier raza y grupo tnico.

Cules son los sntomas de la hemofilia?

Los dos sntomas mayores de la hemofilia son hemorragia externa prolongada, y moraduras que ocurren con facilidad o sin razn aparente. Los sntomas de la hemofilia varan dependiendo en si la persona sufre la forma poco severa, moderada o severa del trastorno. Para la gente que tiene hemofilia severa, los episodios de hemorragias ocurren ms a menudo y con poca provocacin. A veces, la hemorragia comienza sin razn aparente. Para aquellos con hemofilia moderada, las hemorragias prolongadas tienden a ocurrir despus de una lesin significativa. La gente con hemorragia leve 27

pueden tener hemorragias inusuales solo despus de lesiones mayores, operaciones quirrgicas, o traumas. La gente con hemofilia tambin pueden tener hemorragias internas (dentro del cuerpo), especialmente en los msculos y las articulaciones, como los codos, las rodillas, las caderas, los hombros, y los tobillos. A menudo al principio no hay dolor, pero si contina, la articulacin puede ponerse caliente al tocarla, hinchada, y ser doloroso moverla. Una hemorragia continuada en las articulaciones y msculos puede causar un dao permanente, como deformidad de las articulaciones y movilidad reducida (la habilidad de moverse normalmente). La hemorragia en el cerebro es un problema muy serio para aquellos que padecen de hemofilia severa, y puede ser mortal. Los signos de la hemorragia cerebral pueden incluir cambios en el comportamiento, excesiva somnolencia, dolores de cabeza persistentes y dolores de cuello, visin doble, vmitos, y convulsiones o ataques.

Cmo se diagnostica la hemofilia?

Un

mdico

te

har

un

examen

fsico

para

descartar

otras

enfermedades. Si tienes sntomas de hemofilia, el mdico obtendr informacin sobre el historial familiar mdico, ya que esta enfermedad tiende a pasar en familias. Los anlisis de sangre se hacen para determinar cunto factor VII o factor IX est presente en tu sangre. Estos anlisis demostrarn qu tipo de hemofilia tienes, y si es leve, moderada o severa, dependiendo del nivel de factores de coagulacin en la sangre:
La

gente que tiene del 5-30% de la cantidad normal de factores de

coagulacin en su sangre tienen hemofilia leve.

28

 La

gente que tiene del 1-5% del nivel normal de factores de

coagulacin tienen hemofilia moderada.

La

gente con menos del 1% de los factores de coagulacin normal

tienen hemofilia severa.

Cmo se trata la hemofilia?

El tratamiento depender del tipo y la severidad de la enfermedad. El tratamiento normalmente es la terapia de reemplazo, en la que concentrados de factores de coagulacin VIII o IX se dan a medida que se necesiten para reemplazar los factores de coagulacin que faltan o son deficientes. Estos concentrados de factores sanguneos se pueden hacer de sangre humana donada que haya sido tratada y sometida a revisin para reducir el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas, como la hepatitis y el VIH. Los factores de coagulacin recombinantes, que son aquellos que no estn hechos con sangre humana, tambin estn disponibles para reducir en mayor medida el riesgo de enfermedades infecciosas. Durante la terapia de reemplazo, los factores de coagulacin se inyectan o infunden (por goteo) en la vena del paciente. Normalmente, la gente con hemofilia leve no requiere terapia de reemplazo a menos que vayan a tener una operacin quirrgica. En los casos de hemofilia severa, el tratamiento puede darse segn se necesite para parar la hemorragia cuando ocurra. Los pacientes que tienen muchos episodios frecuentes de hemorragias pueden ser candidatos para tener infusiones de factor profilcticos; estos es, infusiones que se dan dos o tres veces por semana para prevenir que ocurran las hemorragias. La gente que sufre de hemofilia severa tiene ms probabilidades de experimentar serios problemas de hemorragias, incluyendo hemorragias internas. La terapia de reemplazo puede reducir o prevenir el dao en las articulaciones o msculos que pueda causar las hemorragias internas. 29

Algunos pacientes con la hemofilia de tipo A leve o moderada puede ser tratada con desmopressin (DDAVP por sus siglas en ingls), una hormona sinttica (hecha por el hombre) que ayuda a estimular la emisin del factor VIII y otros factores sanguneos que lleve y se ligue a ella. A veces la DDAVP se da como medida preventiva antes de que una persona con hemofilia vaya al dentista o participe en cualquier deporte. La DDAVP no es efectiva para la gente con hemofilia tipo B o hemofilia tipo A severa.

La hemofilia B:

Es un trastorno de la coagulacin sangunea hereditario, causado por la deficiencia de una protena en el plasma denominada factor IX, que afecta la propiedad de coagulacin de la sangre. La hemofilia es un trastorno hemorrgico hereditario de factores especficos de la coagulacin que se clasifica en varios tipos, incluyendo hemofilia A y B, la primera es 7 veces ms comn que la segunda. La hemofilia B es causada por la deficiencia del factor IX de la coagulacin. Manifestaciones hemorrgicas adicionales aparecen cuando el nio comienza a movilizarse. Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior, cuando se presente un sangrado en respuesta a una ciruga o a un trauma. La hemorragia interna se puede presentar en cualquier sitio y es comn el sangrado en el interior de las articulaciones (hemartrosis).Los factores de riesgo son los antecedentes familiares de sangrado y el ser del sexo masculino. La incidencia de la hemofilia B es aproximadamente de 1 caso por cada 32.000 hombres.

Causas

La hemofilia B es causada por un rasgo hereditario recesivo ligado al cromosoma X, con el gen defectuoso localizado en dicho cromosoma. Las 30

mujeres tienen dos copias del cromosoma X, de modo que si el gen del factor IX en uno de los cromosomas es defectuoso, el gen en el otro cromosoma puede hacer el trabajo de producir suficiente factor IX.Los hombres, sin embargo, tienen nicamente un cromosoma X, de tal forma que si el gen del factor IX en ese cromosoma es defectuoso, tendrn hemofilia B. La mayora de las personas con hemofilia B son hombres. Si una mujer tiene un gen defectuoso del factor IX, se considera una portadora, lo cual significa que puede transmitirles dicho gen defectuoso a sus hijos. Los nios nacidos de tales mujeres de probabilidad de padecer hemofilia B y las nias tienen un 50% de probabilidad de ser portadoras. Todas las hijas de hombres hemoflicos son portadoras del gen defectuoso. Los factores de riesgo para la hemofilia B abarcan:
Antecedentes Ser

familiares de sangrado

hombre

Sntomas

La gravedad de los sntomas puede variar y las formas graves se manifiestan en forma temprana. El sangrado es el sntoma principal de la enfermedad y, a menudo, se observa por primera vez cuando el beb es circuncidado. Otros problemas de sangrado generalmente aparecen cuando el beb comienza a gatear y caminar. Los casos leves pueden pasar inadvertidos hasta una edad posterior en la vida. Los sntomas primero se pueden presentar despus de una ciruga o una lesin. La hemorragia interna puede ocurrir en cualquier sitio. Los sntomas pueden abarcar:
Sangrado

dentro de las articulaciones y el correspondiente dolor y

edema
Sangre

en la orina o en las heces

Hematomas

31

 Sangrado

excesivo despus de la circuncisin de vas digestivas y urinarias

Hemorragia Sangrado Sangrado

nasal prolongado a raz de heridas, extracciones dentales y

ciruga
Sangrado

espontneo

Efectos secundarios

Son aquellos que pueden suceder a futuro, tales como: malformaciones de los huesos, hemorragia, el no cumplimiento del tratamiento, artrosis, anemia, y desgaste musculo esqueltico, y el estado de nimo del paciente.

Pruebas y exmenes

Si usted es la primera persona en la familia que tiene un presunto trastorno hemorrgico, el mdico ordenar una serie de exmenes llamados estudio de coagulacin. Una vez que se haya identificado el defecto especfico, otros miembros de la familia requerirn exmenes para diagnosticar el trastorno. Los resultados de los exmenes de sangre pueden abarcar:
Tiempo Tiempo Tiempo Nivel

parcial de tromboplastina (TPT) de protrombina normal de sangra normal

de fibringeno normal IX bajo

Factor

Tratamiento

32

El tratamiento incluye la reposicin del factor defectuoso de la coagulacin. Usted recibir concentrados del factor IX. La cantidad que reciba depende de:
La El

gravedad del sangrado sitio del sangrado peso y talla

Su

Para prevenir una crisis hemorrgica, a las personas con hemofilia y a sus familias se les puede ensear la forma de administrar concentrados del factor IX en sus hogares, ante los primeros signos de sangrado. Las personas con formas graves de la enfermedad pueden requerir infusiones preventivas continuas. Si usted padece hemofilia grave, es posible que tambin necesite tomar concentrado del factor IX antes de una ciruga o de determinados tipos de trabajos de odontologa. A usted le deben aplicar la vacuna contra la hepatitis B, dado que las personas con hemofilia son ms propensas a padecer hepatitis, debido a que pueden recibir hemoderivados.

Expectativas (pronstico)

Con tratamiento, la mayora de las personas con hemofilia son capaces de llevar vidas relativamente normales. Sin embargo, puede producirse la muerte por prdida extrema de sangre. Si tiene hemofilia, debe someterse chequeos regulares con un hematlogo.

Posibles complicaciones

Las complicaciones pueden abarcar:

Problemas Sangrado

articulares crnicos, lo cual puede requerir una artroplastia

en el cerebro (hemorragia intracerebral) debido al tratamiento 33

Trombosis

Las transfusiones repetitivas pueden incrementar ligeramente el riesgo de contraer el VIH y hepatitis; sin embargo, el mejoramiento continuo en los procedimientos de anlisis de la sangre hace que los hemoderivados sean ms seguros como nunca antes.

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si:

Se A

presentan sntomas de un trastorno hemorrgico.

un miembro de la familia le han diagnosticado hemofilia B. tiene hemofilia B y planea tener hijos. Hay disponibilidad de

Usted

asesora gentica.

Prevencin Se puede recomendar la asesora gentica. Por medio de exmenes, se pueden identificar las mujeres portadoras del gen de la hemofilia. Se pueden hacer pruebas durante el embarazo en un beb que est en el vientre materno.

Nombres alternativos Enfermedad de Christmas; Hemofilia por el factor IX

ANTECEDENTES HISTRICOS

Las primeras descripciones de esta enfermedad son tan antiguas como la propia humanidad. Los primeros indicios se remontan a los papiros egipcios y en el libro antiguo sagrado de los judos, el Talmud, en el siglo II antes de Jesucristo. En este libro se describan cmo algunos varones luego de ser circuncisos, presentaban hemorragias agudas que los llevaban a la muerte. 34

Los rabinos no saban a qu se deba esa anomala, pero fueron conscientes de que estos problemas del sangrado solo ocurran en ciertas familias. Por esta razn, el patriarca Rabbi Judah estableci que los terceros varones pertenecientes a una familia en la que los 2 hijos anteriores hubiesen muerto desangrados, quedaban exentos de este proceder. Posteriormente, el rabino Simn Ben Gamaliel impidi que un nio fuese circunciso porque los hijos de las 3 hermanas de la madre se haban desangrado hasta morir.2 El mdico rabe Albucasis, en el siglo XI, tambin describi una familia en la que los varones murieron luego de una lesin trivial. El mdico hebreo Moiss Maimnides, en el siglo XII, descubri que si los nios tenan hemofilia eran las madres las que la transmitan, por lo que aplic una ley nueva "si una madre tena hijos con este problema de sangrado y ella se volva a casar, ninguno de sus nuevos descendientes varones deberan ser circuncisos", lo que demostr ser un reconocimiento temprano de la naturaleza hereditaria del trastorno. Las primeras referencias en Europa fueron en 1525, en Italia, por Alejandro Benedicto. En el ao 1796 apareci comunicado en la Gaceta de Salem, Massachusetts, el primer caso en Norteamrica que no constituy una referencia cientfica, pero se reflejaba el caso de un joven de 19 aos que sangr profusamente. Aos ms tarde, en 1803, apareci la primera descripcin cientfica moderna de la hemofilia en Norteamrica en el tratado titulado "Recuento de una disposicin hemorrgica existente en ciertas familias", en el que se describieron 3 aspectos bsicos de la enfermedad, la tendencia hereditaria a las hemorragias en varones y se rastre la genealoga de la familia hasta alrededor de 1720. En 1813, en la revista New England Journal of Medicine Surgery, se public el primer rbol genealgico en hemofilia "An account of a remarkable hemorrhagic disposition existing in many individuals of the same family". No 35

obstante, el trmino hemofilia, del griego hemo -sangre- y filia -amorapareci por primera vez en una descripcin escrita en 1828 titulada "ber die haemophilie oder die erbliche Anlage zu todlichen Blutungen". A lo largo de los aos, la hemofilia ha sido nombrada enfermedad real debido a que la padecieron diversos miembros de la nobleza europea. La Reina Victoria no tena antepasados con este trastorno, pero poco despus del nacimiento de su ltimo hijo, Leopoldo, en 1853, se evidenci que padeca hemofilia, por lo que constituy un ejemplo de que la hemofilia poda aparecer por una nueva mutacin, o sea, sin hallazgos previos en familiares. Leopoldo muri a los 31 aos a causa de una hemorragia intracerebral despus de una cada. Dos de las hijas de la Reina Victoria, Alice y Beatrice, fueron portadoras de la hemofilia; ellas transmitieron el padecimiento a diversas familias de la realeza de Europa, incluida Espaa y Rusia. Alexis Nikolayevich Romano, nacido en 1904, hijo del zar Nicols II de Rusia y Alexandra de Hesse, nieta de la Reina Victoria de Inglaterra, ha sido la persona ms famosa afectada por esta enfermedad. En la actualidad, ninguno de los descendientes de la gran familia real europea padece la enfermedad. Recientemente, a partir del descubrimiento de las tumbas del zar Nicols II en 1991, de la princesa Anastasia y el zarvich Alexis, en el 2007, se pudo estudiar el ADN de ambos hermanos. Se encontr que el pequeo infante presentaba una HB severa y su hermana era portadora de la enfermedad. Por estudios moleculares se encontr el defecto gentico causante de la enfermedad, una mutacin intrnica A>G en un sitio de empalme en una posicin localizada 3 pares de bases antes del exn 4. Esta sustitucin crea una nueva zona crtica de empalme que produce una lectura aberrante. Se forma un codn de terminacin temprana y la sntesis de una protena muy anmala. Estos resultados evidenciaron que los varones hemoflicos de la familia de la Reina Victoria y sus descendientes padecieron una HB severa. Esta mutacin ha sido descrita en otros 36

individuos no relacionados con esta familia y tambin presentaban la enfermedad en forma severa. Como se ha demostrado, en el siglo XIX el patrn de herencia caracterstico se fue esclareciendo a partir de las descripciones de la enfermedad. En 1947, el argentino Alfredo Pavlovsky mediante sus estudios, sugiri que la hemofilia no era una enfermedad homognea. Cinco aos ms tarde, Rosemary Biggs y otros, describieron la enfermedad de Christmas o hemofilia B.

Caracterizacin Fenotpica de la Enfermedad.-

El fenotipo de esta enfermedad es hemorrgico, se observan sangramientos en diversos sitios de la economa condicionados

fundamentalmente por los niveles del factor deficiente. Este trastorno afecta casi exclusivamente a varones y las portadoras son las mujeres, salvo algunas excepciones en que pueden aparecer mujeres hemoflicas debido a fenmenos como la inactivacin desfavorable del cromosoma X, isodisoma o la concomitancia con un sndrome Turner, entre otras situaciones clnicogenticas. Las hemorragias msculo-articulares constituyen el sello distintivo de esta entidad, donde las grandes articulaciones suelen ser diana de sangramientos frecuentes; las ms afectadas son: rodilla, codo, tobillo, hombro, cadera, e importantes grupos musculares como: muslo (cudriceps femoral), pantorrilla (gastrocnemios y sleos), antebrazo, brazo (bceps y trceps), glteos mayores y de singular importancia, la hemorragia del msculo psoas ilaco por la forma de presentacin y la gravedad que conlleva un sangramiento en esta estructura retroperitoneal. Otras manifestaciones clnicas son las hemorragias observadas en diferentes regiones del cuerpo humano, las del sistema nervioso central, que pueden ser intraparenquimatosas, subaracnoideas o intramedulares, que 37

producen una mortalidad elevada si no son tratadas oportunamente; las pulmonares del parnquima, pleuras o en forma de hemoptisis las mediastinales, urinarias, digestivas, oftlmicas, de la mucosa oral, entre otras menos frecuentes.

Aspectos Genticos Esta enfermedad est caracterizada por una heterogeneidad fenotpica y allica. Ms de 1 000 mutaciones han sido descritas para cada hemofilia y siempre causan un fenotipo hemorrgico. En las tablas 1 y 2 se muestran las mutaciones y su relacin t con la severidad del fenotipo, tanto para los pacientes con HA o HB.

Mutaciones puntuales En el registro ms reciente de mutaciones en la HB se encuentran 1 918 pacientes. Se incluyen delaciones de tamao variable y cerca de 1 500 mutaciones puntuales: con sentido errneo y sin sentido, en el sitio de empalme, en el promotor, entre otras localizaciones. En el caso de la HA, las mutaciones ms frecuentemente observadas son las inversiones, las grandes delaciones y las mutaciones puntuales (con sentido errneo y sin sentido).

38

La gravedad de las manifestaciones clnicas va a estar dada fundamentalmente por los niveles plasmticos del factor VIII (FVIII) y IX (FIX), que han resultado de la mutacin que se presenta. Segn recomendaciones del Subcomit de los Factores VIII/IX del Comit Cientfico de la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis la hemofilia se clasifica en relacin con los niveles de actividad de los factores de la coagulacin en: severa (actividad menor del 1 %), moderada (actividad entre el 1-5 %) y leve (actividad mayor del 5 y hasta el 40 %). El nivel del factor deficitario es similar en todos los miembros afectados de una familia. Est demostrado que para definir un estado de gravedad no solo es el nivel de factor el que lo condiciona, sino otros factores que determinarn la capacidad de cada paciente para generar trombina. Se han estudiado varios factores que podran influir en las caractersticas fenotpicas variables de estos pacientes; entre ellas se encuentran: las caractersticas intrnsecas de los factores VIII/IX, la presencia de genes modificadores de los genes de estos factores con efectos epistticos que influyen sobre la severidad de la enfermedad, por ejemplo, los genes relacionados con ciertos estados tromboflicos. En relacin con este ltimo aspecto, se ha comunicado que nios hemoflicos con la presencia de mutaciones en genes protrombticos, han tenido una mejor evolucin clnica en cuanto a menos eventos hemorrgicos e inicio ms tardo de ellos. Otros factores relacionados con el aclaramiento ms rpido de los factores de la coagulacin, como sucede en los nios, han sido la farmacocintica del FVIII, pacientes con grupo sanguneo 0 o con niveles bajos del factor von Willebrand (FvW). Algunos grupos de trabajo han investigado la influencia de los factores relacionados con la fibrinlisis. Se ha descrito que pacientes con niveles aumentados del activador tisular del plasmingeno presentaran una fibrinlisis aumentada con incremento de la severidad hemorrgica. La heterogeneidad del fenotipo, adems, se manifiesta de otras dismiles 39

formas; el momento de inicio de las hemorragias suele variar an en los pacientes con igual severidad. Hay pacientes que han presentado eventos hemorrgicos desde la etapa neonatal, durante el momento del parto, otros en la etapa de lactantes cuando son sometidos a las vacunaciones o punturas. En los nios, los sangramientos ms observados son los pequeos hematomas subcutneos y la ruptura del frenillo labial, que ocurren cuando comienzan a deambular. Otro aspecto a considerar es la variacin en la frecuencia de los sangramientos y la afectacin que se produce en las articulaciones con el consecuente dao articular. Para individualizar mejor el tratamiento los pacientes con hemofilia, se han intentado clasificar considerando diversos criterios. Se han denominado pacientes intensamente y no intensamente hemorrgicos segn las hemartrosis que presenten por ao, la cantidad de tratamiento sustitutivo necesario para tratar los eventos hemorrgicos, la respuesta al tratamiento y el inicio de los eventos hemorrgicos. Otros factores descritos han sido los marcadores de angiognesis y de respuesta inflamatoria. Se ha sugerido, a partir de investigaciones en la artritis reumatoide, que los niveles altos de interleucina (IL) 10 e interfernpudieran tener un efecto protector contra el deterioro articular. Otros estudios

factor de articulaciones de los hemoflicos unido con el hierro, monocitos y fibroblastos locales, son capaces de generar superxidos y radicales libres que pueden inducir la expresin de diversos oncogenes, entre ellos el c-myc, lo que ejerce un efecto sinrgico en la proliferacin y dao articular observado en este grupo de pacientes. Los marcadores de angiognesis han sido igualmente estudiados, entre ellos, el factor de crecimiento del endotelio vascular, que se ha observado aumentado en pacientes con artropata crnica. Una complicacin seria y no 40

poco frecuente que caracteriza el fenotipo de estos pacientes, lo constituyen los inhibidores (anticuerpos contra los factores VIII/IX infundidos), que son inducidos por la terapia sustitutiva con una incidencia variable segn diferentes estudios. Estos aloanticuerpos inhibidores tipo IgG fundamentalmente clase 4, son anticuerpos neutralizantes que interfieren en la funcin de los FVIII y FIX con implicaciones clnico-teraputicas importantes como la dificultad para el remplazo de forma teraputica de los factores de la coagulacin. Est demostrado que los eptropes antignicos son especficos y estn localizados fundamentalmente en las dominios A2, C2, y C1 del FVIII.

Esta complicacin se observa con mayor frecuencia en la HA, entre el 12-35 %, y en la HB es significativamente ms baja, entre el 1-4 %. La presencia de estos inhibidores agrava la evolucin clnica de los pacientes, aumenta los costos del manejo de los eventos hemorrgicos y eleva ampliamente la morbimortalidad. En los pacientes severos se observa con mayor incidencia, alrededor del 50 %, y en los leves y moderados disminuye de forma considerable la incidencia de aparicin a valores entre el 3-13 %.A principios de la dcada de los 90 en Cuba, se realiz un estudio sobre la evolucin de los inhibidores en 41

los pacientes con hemofilia A y B; se detect la presencia de estos anticuerpos en el 13,6 % de los pacientes con HA y el 1,4 % de los pacientes con HB. Existen diferentes factores de riesgo que parecen relacionarse con la formacin de inhibidores que pueden ser genticos y no genticos. Dentro de los primeros encontramos el tipo de defecto molecular, etnicidad, inmunofenotipo HLA, defecto molecular de genes de citoquinas e historia familiar. En los de tipo no genticos se encuentran: el tipo de producto utilizado, la intensidad de las primeras infusiones, la edad de la primera infusin, el nmero y patrn de exposiciones al factor exgeno, el mtodo de infusin, el producto utilizado, la transfusin sangunea previa al remplazo del factor, las enfermedades febriles concomitantes y las vacunaciones. Desde el punto de vista de mutaciones asociadas con estos inhibidores, se observan con mayor frecuencia la inversin del intrn 22,

aproximadamente en el 50 % de los casos; menos frecuentes estn la inversin del intrn 1, las grandes delaciones y las mutaciones sin sentido, como describimos anteriormente. La historia familiar se ha demostrado que triplica la probabilidad de que aparezcan los inhibidores. En una pequea investigacin controlada realizada en Estados Unidos, donde se estudiaron 78 pacientes afronorteamericanos con igual severidad y patrn de mutaciones, se demostr mayor prevalencia de 2 haplotipos relacionados con el FVIII Se evidenci que en este grupo de pacientes, los haplotipos predominantes eran diferentes a los encontrados en los enfermos de origen caucsico. Los productos de remplazo utilizados fueron igualmente estudiados y se observ que en ellos predominaban los haplotipos descritos en los pacientes de origen caucsico. Aunque este fue un estudio pequeo, trat de explicar las diferencias encontradas en pacientes de orgenes africanos y caucsicos. Dentro del grupo de los factores no genticos, en la actualidad resultan de gran inters los estudios que analizan el tipo de producto sustitutivo 42

utilizado y el comienzo precoz de la profilaxis primaria. En relacin con la terapia de remplazo, se ha demostrado que aquellos pacientes que utilizan los productos de origen plasmtico, que poseen cantidades suficientes de FvW, tienen menos probabilidad de presentar inhibidores. Se ha encontrado que esta protena, esencial para la coagulacin sangunea por sus aportes en la adhesin plaquetaria, como transportador y protector del FVIII de la protelisis enzimtica, desempea un papel preponderante. Estas investigaciones han demostrado que el FvW tiene una asociacin directa con la generacin de trombina. Aquellos concentrados de FVIII de pureza intermedia, como el Humate P, son capaces de generar mayor cantidad de trombina que aquellos productos que posean trazas de esta glicoprotena. Se han postulado 2 mecanismos para explicar este fenmeno, el enmascaramiento de eptomes antignicas y la proteccin del FVIII de las clulas dendrticas. El FVIII presente en los concentrados de factores VIII/FvW es menos susceptible de ser neutralizado por anticuerpos dirigidos contra la cadena ligera del FVIII y el dominio C2, sitios blanco de accin de los inhibidores. In vitro se ha demostrado que el FvW acta como una chaperona inmunoprotectora del factor VIII al impedir la activacin de efectores inmunes.Experimentos in vitro, han demostrado que el FVIII o pptidos de este actan como antgeno y son reconocidos por las clulas presentadoras de antgenos, las clulas dendrticas; estas presentan los antgenos a las clulas T CD4+ auxiliadoras con la consiguiente activacin de la respuesta inmune mediada por anticuerpos. Se ha demostrado, adems, que cuando se han utilizado ligandos que bloquean estos linfocitos T, se ha abolido la respuesta inmune en este grupo de pacientes. Desafortunadamente, estas observaciones no se han podido demostrar an in vivo. En el caso de la HB, donde la incidencia de inhibidores es muy baja, el mecanismo involucrado no es similar al descrito en la HA. El FIX es una 43

protena pequea capaz de presentarse en el espacio extravascular y activar a los mastocitos y los mecanismos de hipersensibilidad mediado por la IgE. Normalmente, los pacientes con HB se han expuesto a productos menos puros que los hemoflicos A y las reacciones alrgicas son las ms frecuentemente asociadas. En relacin con las mutaciones, se observan asociadas sobre todo con las grandes delaciones. Otros factores que influyen en la evolucin de los pacientes son aquellos denominados "ambientales", que estn relacionados con el estilo de vida y hbito corporal. Aquellos pacientes con un comportamiento ms dinmico desde el punto de vista fsico, suelen tener eventos hemorrgicos ms frecuentes, pero cuando esa actividad fsica es reiterada, mantenida y bien dirigida, es un factor positivo para que los msculos se fortalezcan y ayuden a disminuir las hemorragias articulares. Por nuestra parte, siempre exhortamos a los pacientes a mantener una vida libre de sedentarismo, ya que de esa forma las hemorragias suelen ser leves y se solucionan con ms rapidez. En estudios realizados en gemelos homocigticos se ha observado discordancia con el tiempo de aparicin de los eventos hemorrgicos, farmacocintica de los factores de la coagulacin y la respuesta al tratamiento. Las evidencias actuales demuestran que los factores no genticos desempean un papel muy importante en la aparicin de los inhibidores. Diversos grupos de trabajo han tratado de estratificar a los pacientes hemoflicos para encontrar grupos de riesgo y establecer tempranamente un tratamiento diferenciado que disminuya la aparicin de esta complicacin relacionada con la enfermedad. Desde el punto de vista teraputico, los pacientes con inhibidores se clasifican en respondedores altos (AR) y bajos (BR) en dependencia de la respuesta de memoria inmunolgica que presenten. Los AR son aquellos que responden de forma rpida con ttulos altos, mayores de 5 unidades Bethesda (UB/mL) del inhibidor frente al estmulo antignico y no tienden a 44

desaparecer con el tiempo, mientras que en los BR la respuesta inmunolgica suele ser dbil, lenta, no siempre constante, que en ocasiones puede desaparecer; desde el punto de vista del laboratorio, y los ttulos son inferiores a 5 UB/mL.

Correlacin Genotipo-Fenotipo

Esta relacin se expresa entre el tipo y posicin de la mutacin que ocurre y la severidad de la enfermedad. Las variaciones de los genes de los FVIII y FIX son pocas entre una persona y otra. El gen del FVIII es uno de los ms grandes descritos hasta el momento, si se considera su tamao, las probabilidades de mutaciones son muy altas y de ah la heterogeneidad fenotpica tan grande. Como vimos anteriormente, la probabilidad de desarrollar inhibidores est relacionada, entre otras causas, con el tipo de mutacin presente. Por lo general se asocia con aquellas donde no se produce la protena o est muy truncada, como las grandes deleciones de uno o ms exones, mutaciones sin sentido en regiones crticas como dominios A2, C1 y C2 y las inversiones como la del intrn 22. Las mutaciones que menos se asocian con la formacin de anticuerpos son las mutaciones puntuales, donde la produccin, aunque mnima de los FVIII y FIX, se mantiene. Generalmente estos pacientes poseen un fenotipo severo. Desde hace aos se ha reconocido el trmino de inhibidor transitorio, como aquel que aparece generalmente en bajos ttulos, despus de un tratamiento intensivo y con tendencia a desaparecer en el tiempo sin un tratamiento especfico. Ellos representan el 30-55 % de los inhibidores;sin embargo, no se han encontrado mutaciones especficas relacionadas con esta presencia. En los pacientes con hemofilia leve y moderada es rara la aparicin de los inhibidores. En estos casos se ha visto asociada con mutaciones puntuales con sentido errneo. 45

Un caso distintivo que no se parece al patrn definido previamente en la evolucin de la hemofilia es la reconocida como HB Leyden, descrita por Veltkamp y otros en 1970. Esta variante, descrita en la ciudad homnima de Holanda, es un caso particular de hemofilia donde el nivel del FIX tiene valores muy bajos o moderadamente bajos en la infancia y se elevan ostensiblemente hacia la pubertad y la adultez. Este fenotipo se ha precisado en 81 familias no relacionadas; el diagnstico se confirma con una historia pormenorizada de los sntomas y evolucin de la enfermedad y es comprobada por estudio de mutaciones por ensayos de biologa molecular. Hasta el 2009 se haban comunicado 14 mutaciones puntuales y delaciones en una pequea regin de 50 pares de bases, entre los nucletidos -34 al +19 (+19, +13, -5, -6, -20, -26) del promotor del FIX. Esta zona es reconocida como regin especfica de Leyden (LSR, del ingls Leyden especificar regin). El primer paciente descrito present una sustitucin puntual de timina por adenina en la posicin -20. En la actualidad se investiga acerca del origen de la mejora significativa de los sntomas hemorrgicos en esta rara variante de HB. Algunos estudiosos del tema plantean que el promotor del FIX responde a la testosterona y que puede aumentar las concentraciones del factor durante la pubertad en los pacientes con la mutacin Leyden. Ello sugiere que este promotor contiene un elemento de respuesta a andrgenos (ARE) en las posiciones -36 a -22, que sera dependiente de este aumento hormonal durante la pubertad. Estos hallazgos no se corresponden con la variante HB Brandenburg, en la que la mutacin ocurre en el nucletido -26 (G-26 C) donde se encuentra el ARE y esta variante no tiene aumento de los niveles del FIX durante la pubertad. Por estudios recientes se ha observado que el LSR se une con 3 factores de transcripcin nuclear: el HNF-4, el UKP-6 y el C/EBP; las mutaciones descritas en la HB Leyden causan interrupcin de la unin a HNF-4 y a C/EBP, lo que ocasiona enfermedad severa en la niez. La 46

prdida de la unin a UKP-6 causa sintomatologa leve. Estudios en ratones transgnicos demostraron que la mejora en la sintomatologa no era especficamente dependiente del aumento de las hormonas masculinas en la pubertad. Existen mecanismos importantes, como el elemento de estabilidad relacionado con la edad (ASE) y el elemento de incremento relacionado con la edad (AIE). El ASE tiene un papel significativo en la regulacin especfica de tejidos y se une a un factor de transcripcin nuclear multifuncional Est-1, ya reconocido con anterioridad por su participacin en procesos de carcinognesis como protoncogen, y que en hallazgos recientes se comprob su nuevo papel en la regulacin fisiolgica de la expresin de los genes relacionados con la edad. En la pubertad, los mecanismos mediados por ASE/AIE comienzan a remplazar los mecanismos negativos mediados por LSR, el que es esencial en la expresin del gen durante la etapa perinatal y prepuberal. Existen relaciones recprocas entre los mecanismos de inicio y apagado de regulaciones en la expresin del gen del factor IX. Estos procesos +ASE/-AIE son complementarios y los incrementos relacionados con la edad en la unin ASE-Est-1 corren paralelos a la regulacin positiva de la expresin del gen del FIX La recuperacin fisiolgica de la expresin del gen del FIX est en relacin con la hormona de crecimiento en ambos sexos. Estudios en animales transgnicos hipofisectomizados demostraron que al disminuir severamente los niveles de la hormona de crecimiento, disminuyen los valores del FIX y la rpida inyeccin intraperitoneal recupera los valores normales en trminos de pocos das. Se han descrito portadoras de las mutaciones de la HB Leyden con niveles bajos en la niez con manifestaciones hemorrgicas despus de eventos quirrgicos. El estudio de estas portadoras permitir estudiar si los aumentos de los valores del FIX estn en relacin con los andrgenos solamente o con la hormona del 47

crecimiento, como indican los ltimos estudios, o si las hormonas femeninas son tambin importantes. Como se observa, muchos aspectos genticos se han esclarecido con el desarrollo de los estudios moleculares en los ltimos aos, pero an quedan otros por dilucidar que explicarn las diferencias en la expresin fenotpica de los pacientes hemoflicos.

DEFINICION DE TERMINOS

A.D.N: cido desoxiibonoleico: constituye el material gentico de casi todos los seres vivos que controla la herencia, y se localiza en el ncleo celular. Angiognesis: proceso fisiolgico que consiste en la formacin de vasos sanguneos nuevos a partir de los vasos preexistentes. Criopecitado: es un preparado de PFC y contienen factores VIII y fibrinogeno. Circuncisin: consiste en cortar una porcin del prepucio del pene que cubre al glande, dejndolo permanentemente al descubierto. Citoquinas: son un conjunto de protenas que regulan interacciones de las clulas del sistema inmune. Carcinognesis: hace referencia literal al proceso por el cual se produce el cncer. Dosaje: Prueba que mide la presencia de drogas o alcohol en el organismo. Esplenectomizados: Efectos espictaticos: Fibringeno: es una protena soluble del plasma sanguneo precursor de la fibrina, su longitud es de 46 nm, su peso 340 kDa. Genes protonicos:

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Glicosilados: es un proceso bioqumico en el que se adiciona un glcido a otra molcula. Hemodistrofia: Deficiencia en sangre: anemia, oligocitemia ( falta de glbulos). hemofilia glocitica hemoderivado: es todo aquel tejido que se deriva o separa a partir de la sangre. Hemptisis: expulsin de sangre en el esputo o flema. Esa expulsin de sangre con la expectoracin proviene del pulmn. Hemorragia intraparenquimatosa. Ruptura de vasos sanguneos intracerebrales con extravasacin de sangre hacia el parnquima cerebral que forma una masa circular u oval que irrumpe al tejido y crece en volumen, mientras el sangramiento contina, comprimiendo y desplazando el tejido cerebral adyacente.

Heredocifilica:
Isodisomia: presencia del mismo cromosoma por duplicado. Iatrognico: Dcese de toda alteracin del estado del paciente producida por el mdico. Mutacion intronica: mutacin localizada en un intrn. Puede generar un sitio de corte y empalme (splicing) alternativo que compita con los sitios de splicing normales durante el procesamiento del ARN. Esta mutacin dara lugar a la formacin de ARN mensajero maduro con secuencias intrnicas. Mediastinales: conjunto de sntomas y signos que resultan de la compresin de uno o varios rganos localizados en el mediastino. Inmunofenotipo: son marcadores genticos y hacen referencia a los CD (closter differenciation) o grupos de diferenciacin. Interleucina: son un conjunto de citocinas que son sintetizadas principalmente por los leucocitos, aunque en algn caso tambin pueden intervenir clulas endoteliales o del estroma del timo o de la mdula sea. Ofhemofilia: 49

Protrombina: protena del plasma sanguneo, forma parte del proceso de coagulacin mediante la reaccin de sta con la enzima "tromboplastina", una enzima ubicada en el interior de los trombocitos, liberada al romperse la frgil membrana celular de los trombocitos. En esta etapa tambin participa el catin Ca++ (calcio), actuando como factor coenzimtico. Patas congnitas: Sndrome de Tumer: slo ocurre en las mujeres, a las clulas les falta todo o parte de un cromosoma X. Situaciones clinicogeneticas:

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BASES LEGALES

En este orden de ideas se dice que las bases legales son las diversas leyes, reglamentos y normativas que sealan aspectos relacionados con la investigacin en curso. Al respecto se tiene la Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela, la cual seala los artculos siguientes:

Artculo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida. El Estado promover y desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la proteccin de la salud, as como el deber de participar activamente en su promocin y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la Repblica. Artculo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado crear, ejercer la rectora y gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaridad. El sistema pblico nacional de salud dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitacin de calidad. Los bienes y servicios pblicos de salud son propiedad del Estado y no podrn ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificacin, ejecucin y control de la poltica especfica en las instituciones pblicas de salud. En este particular conviene comentar que de esta manera se evidencia el compromiso del estado en garantizar la salud como un derecho social y que para ello debe disear e implementar polticas dirigidas a la prevencin de la misma manera que la comunidad segn esta les tiene el deber y el derecho de participar en la aplicacin de esas polticas adems del

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compromiso del estado en la formacin de recurso humano por medio de la instituciones universitarias que fortalezcan la investigacin.

Por otro lado, la Ley Orgnica de Salud (1998) expresa: Artculo 58.- El ejercicio de las ciencias de la salud estar a cargo de personas de reconocida moralidad, idoneidad comprobada, y provistos del ttulo profesional correspondiente en dicha ciencia. Artculo 25.- La promocin y conservacin de la salud tendr por objeto crear una cultura sanitaria que sirva de base para el logro de la salud de las personas, la familia y de la comunidad, como instrumento primordial para su evolucin y desarrollo. El Ministerio de la Salud actuar coordinadamente con los organismos que integran el Consejo Nacional de la Salud, a los fines de garantizar la elevacin del nivel socioeconmico y el bienestar de la poblacin; el logro de un estilo de vida tendente a la prevencin de riesgos contra la salud, la superacin de la pobreza y la ignorancia, la creacin y conservacin de un ambiente y condiciones de vida saludables, la prevencin y preservacin de la salud fsica y mental de las personas, familias y comunidades, la formacin de patrones culturales que determinen costumbres y actitudes favorables a la salud, la planificacin de riesgos laborales y la preservacin del medio ambiente de trabajo y la organizacin de la poblacin a todos sus niveles. De acuerdo con lo sealado en este artculo se evidencia la importancia que tiene la promocin y conservacin de la salud de manera que se pueda importar a la poblacin en general e involucrarlos en la toma de conciencia, para que se contribuya con el logro de la salud de manera integral.

Por su parte la Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermera, contempla: Artculo 2. A los efectos de esta Ley, se entiende por ejercicio de la enfermera, cualquier actividad que propenda a: 1. El cuido de la salud del individuo, familia y comunidad, tomando en cuenta la promocin de la salud y calidad de vida, la prevencin de la enfermedad y la participacin de su tratamiento, incluyendo la rehabilitacin de la persona, independientemente de 52

la etapa de crecimiento y desarrollo en que se encuentre, debiendo mantener al mximo, el bienestar fsico, mental, social y espiritual del ser humano. En este marco segn lo que establece el cdigo deontolgico de enfermera en Venezuela en su resea: Artculo 2 La mxima defensa de los profesionales de enfermera en el bienestar social, implcito en el tomento y la preservacin de la salud, en el respeto a la vida y a la integridad del ser humano, en este orden se puede comentar que cualquier actividad realizada por enfermera en el fomento y la preservacin de la salud contribuye a fortalecer la satisfaccin del desempeo profesional de enfermera, dado que esto constituye una garanta en el ejercicio de la profesin.

SISTEMA DE VARIABLES

Una variable es una caracterstica (magnitud, vector o nmero) que puede ser medida adoptando diferentes valores en cada uno de los casos de estudios. Variable dependiente: Es aquellos que cuyos valores se originan a partir de la variable independiente. Variable independiente: Se define como aspecto de un estudio que se le asigna un valor y que tambin el investigador puede manipular.

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

Segn el manual de la UPEL (2006) consiste en llevar la variable de un nivel abstracto a un plano operacional la funcin bsica de dicho proceso es precisar y concretar el mximo significado que se otorga a una variable en un determinado estudio.

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CONCEPTUALIZACIN DE LAS VARIABLES OBJETIVO GENERAL. Determinar los efectos secundarios que ocasionan la Hemofilia Tipo B en los usuarios que asisten a la consulta del Hospital Dr. Martin Lucena de Mantecal Estado Apure. OBJETIVOS ESPECIFICOS VARIABLE
Diagnosticar la informacin que poseen Medidas los usuarios de dicho sector sobre los efectos preventivas secundarios que pueden ocasionar la Hemofilia Tipo B. Identificar los elementos que orientan el Elemento estudio sobre la Hemofilia Tipo B. que orientan el Orientar a los usuarios sobre los efectos secundarios que puede ocasionar la Hemofilia Tipo B. Ejecutar acciones que motiven a los usuarios al cuidado de s mismo y recibir su tratamiento adecuado.

DIMENSION Educativo

estudio Informacin sobre la Hemofilia Tipo B. Aplicacin de cuidado

CONCEPTULIZACION Hemofilia: es una enfermedad gentica recesiva relacionada con el cromosoma x que consiste en la dificultad de la sangra para coagularse adecuadamente Elementos: analiza de forma independientemente adecuada al estudio Efectos: modificaciones de funciones biolgicas. Cuidados: atencin mdica y personal llevada a cabo por el paciente, habitualmente en colaboracin con el profesional mdico y despus de recibir instrucciones. Evaluacin:: es el resultado obtenido debido a la informacin recolectada

Evaluar si las actividades ejecutadas Informacin permiten el conocimiento en los usuarios. que poseen los

habitantes

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OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLE

VARIABLE DEPENDIENTE Efectos secundarios de la Hemofilia.

CONCEPTUALIZACION DIMENSION La hemofilia B: es un trastorno de la coagulacin sangunea Investigacin hereditario, causado por la deficiencia de una Social protena en el plasma denominado factor IX, que Afectiva afecta la propiedad de coagulacin de la sangre. Mantener control medico Cumplirse tratamiento al da

INDICADORES

ITEMS

INTRUMENTO

Conocimiento sobre la hemofilia. Prevencin

1 2 3 4 5

Encuesta

VARIABLE INDEPENDIENTE. Medidas preventivas

No realizar actividades que puedan afectar el estado de salud Concientizar a todos los usuarios sobre los efectos y causas de la patologa

Social

1 2 3 4 5

Encuesta

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CAPITULO III MARCO METODOLOGICO

TIPO DE INVESTIGACION

En cuanto al tipo de estudio aplicado en la zona tratada fue de una investigacin de campo, ya que es la ms apropiada, entendindose este como uno de los procedimientos, mtodos y tcnicas mediante los cuales el investigador selecciona un rea determinada obtiene, analiza e interpreta una seria de resultados. En todo estudio de investigacin se hace necesario que los hechos a investigar, sus relaciones adems de los resultados y las evidencias que sean analizado, tengan tanto la objetividad como en validez necesaria que requiere que sea considerado un orden metodolgico al respecto. En este sentido ballestrino Miriam (2008) sealo que el marco metodolgico es la instancia referida a los mtodos, las diversas reglas registros tcnicos y protocolos con los cuales una teora y sus mtodos calculan las magnitudes de lo real.

DISEO DE INVESTIGACION

En cuanto al diseo de la investigacin se puede mencionar que es de carcter descriptivo de acuerdo con sabino (2000) consiste en la caracterizacin de un hecho, fenmeno, individuo o grupo. Con el fin de establecer su estructura o comportamiento.

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Los resultados de este tipo de investigacin se ubican con un nivel intermedio en cuanto a la profundidad de los conocimientos se refiere.

POBLACION

En la realizacin de dicha investigacin contiene que se determina la poblacin objeto de estudio, ballestrino (2008) al citar al alcalde ngel Laderine como cualquier conjunto de elementos de los que se quiere conocer o investigar algunas de sus caractersticas. En ese mismo sentido hurtado de barrera (2008) seala que la poblacin, es el conjunto de seres que posee la caracterstica o evento a estudiar y que se encargan dentro de los criterios de inclusin. En esta investigacin la poblacin est representada por el total de pacientes que acuden a la consulta de hemofilia del hospital Dr. Martn Lucena de Mantecal con un total de 15 usuarios los cuales son 9 hombres, 1 escolar y 5 mujeres portadoras.

MUESTRA

Segn walpole miyer (2007) definen la muestra como un conjunto representativo de un universo o poblacin. en este caso se hizo uso del muestreo probabilstico, ya que este es un proceso en el que se conoce la probabilidad que tiene cada elemento de integrar la muestra este a su vez se especifica en muestreo estratificado: el cual consiste en dividir la poblacin en su conjunto o estratos cuyo elementos poseen caractersticas comunes. As los estratos son homogneos e internamente. En la realizacin de este estudio representado por diez pacientes que asisten a las consultas de hemofilia del hospital Dr. Martn Lucena de Mantecal Estado Apure.

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MUESTREO

El muestreo es una herramienta de la investigacin cientfica. Su funcin bsica es determinar que parte de una realidad en estudio (poblacin o universo) debe examinarse con la finalidad de hacer inferencias sobre dicha poblacin. El error que se comete debido a hecho de que se obtienen conclusiones sobre cierta realidad a partir de la observacin de slo una parte de ella, se denomina error de muestreo. Obtener una muestra adecuada significa lograr una versin simplificada de la poblacin, que reproduzca de algn modo sus rasgos bsicos.

TIPOS DE MUESTREO

Muestreo probabilstico (aleatorio)

En este tipo de muestreo, todos los individuos de la poblacin pueden formar parte de la muestra, tienen probabilidad positiva de formar parte de la muestra. Por lo tanto es el tipo de muestreo que deberemos utilizar en nuestras investigaciones, por ser el riguroso y cientfico.

Muestreo no probabilstico (no aleatorio)

En este tipo de muestreo, puede haber clara influencia de la persona o personas que seleccionan la muestra o simplemente se realiza atendiendo a razones de comodidad. Salvo en situaciones muy concretas en la que los errores cometidos no son grandes, debido a la homogeneidad de la poblacin, en general no es un tipo de muestreo riguroso y cientfico, dado que no todos los elementos de la poblacin pueden formar parte de la muestra. Por ejemplo, si hacemos una encuesta telefnica por la maana,

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las personas que no tienen telfono o que estn trabajando, no podrn formar parte de la muestra.

Muestreo aleatorio simple

En un muestreo aleatorio simple todos los individuos tienen la misma probabilidad de ser seleccionados. La seleccin de la muestra puede realizarse a travs de cualquier mecanismo probabilstico en el que todos los elementos tengan las mismas opciones de salir. Por ejemplo uno de estos mecanismos es utilizar una tabla de nmeros aleatorios, o tambin con un ordenador generar nmeros aleatorios, comprendidos entre cero y uno, y multiplicarlos por el tamao de la poblacin, este es el que vamos a utilizar.

Muestreo aleatorio estratificado

Es frecuente que cuando se realiza un estudio interese estudiar una serie de subpoblaciones (estratos) en la poblacin, siendo importante que en la muestra haya representacin de todos y cada uno de los estratos considerados. El muestreo aleatorio simple no nos garantiza que tal cosa ocurra. Para evitar esto, se saca una muestra de cada uno de los estratos.

TECNICAS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCION DE DATOS Las tcnicas de recoleccin de datos son las distintas formas o maneras de obtener la informacin. En esta oportunidad se aplic la

observacin directa y una encuesta diseada en una de sus dos moralidades (cuestionario de preguntas cerradas) encuesta. Los instrumentos son los medios materiales que se emplean para la recoleccin de datos. Entre estos tenemos: cuestionarios, guas de entrevistas lista de cotejos, grabadoras entre otros 59

DISEO DEL INSTRUMENTO REPUBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA MINISTERIO DE EDUCACIN SUPERIOR UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOS PROGRAMA DE PROSECUCIN DE ESTUDIOS DE LOS T.S.U A LICENCIADOS AULA MOVIL MANTECAL MUNICIPIO MUOZ ESTADO APURE ASIGNATURA: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIN SEGUNDA COHORTE SECCIN A .

CUESTIONARIO DISEADO ACORDE A LOS USUARIOS HOSPITAL DR. MARTIN LUCENA

Consta de 5 tems: Lea cuidadosamente el siguiente cuestionario de preguntas y marque con x la respuesta que usted considere correcta.

NOMBRE Y APELLIDO: C.I EDAD SEXO FECHA

GRADO DE INSTRUCCIN OCUPACION 1.

SI NO

PROFECION

CONOCE USTED QUE ES LA HEMFILIA ``B``? no responde

IDENTIFICA USTED LAS CAUSAS DE LA HEMOFILIA TIPO`B``?

SI NO

60

No responde

2.
SI NO

SABES CUALES SON LOS SIGNOS Y SINTOMAS? no responde

3. HA OIDO USTED SOBRE QUE PRODUCE LA HEMOFILIA?

SI NO

no responde

4.
SI NO

CONSIDERA USTED QUE ES LA HEMOFILIA ES UNA

ENFERMEDADMORTAL?

no responde

Firma del encuestador (a)

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VALIDEZ

Luego de la investigacin del instrumento, es sometido a juicio de expertos para su validacin o verificacin, si su diseo y redaccin estaba acorde con los objetivos y las variables en estudio de cuya opinin se temaran las respectivas correcciones y la presentacin definitiva para su aplicacin en la muestra seleccionada en el estudio.

CONFIABILIDAD

Es el grado en que un instrumento produce resultados consistentes y coherentes se debe asegurar sobre la confiabilidad de instrumentos, el mismo administrado ttulo de 15 usuarios pertenecientes a la misma jornada pero en diferentes fechas. De acuerdo al comportamiento de estos usuario o notar si el cuestionario fue entendido sin mayores problemas por ellos. Esta recoleccin de informacin fue llevada a una tabla de coeficientes de confiabilidad, kuoler richason clculo sobre la variabilidad de los tems, luego de esta estrategia de la varializacion se aplic el cuestionario a diez usuarios que sirvieron de muestra para el trabajo de investigacin.

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CONCLUSIN

La hemofilia es un trastorno de la sangre hereditario (heredado) en el que la sangre no se puede coagular normalmente en el lugar donde hay una herida o lesin. Este trastorno ocurre porque ciertos factores de la coagulacin de la sangre faltan o no funcionan debidamente. Esto puede causar hemorragias, prdida de sangre abundante, de un corte o herida. Tambin puede suceder una hemorragia interna espontnea, especialmente en las articulaciones y msculos. Se sostiene y se mantiene que la hemofilia Tipo A, es ms comn y es causada por una deficiencia del factor VIII, una de las protenas que ayuda a la sangre a formar los cogulos. Se puede justificar que la hemofilia tipo B es un trastorno de la coagulacin sangunea hereditario, causado por la deficiencia de una protena en el plasma denominada factor IX que afecta la propiedad de coagulacin de la sangre. Durante el desarrollo de dicha investigacin se obtuvieron

conocimientos sobre las causas, sntomas, pruebas y exmenes, tratamiento, complicaciones, prevencin y principalmente de los efectos secundarios que ocasiona la hemofilia Tipo B. Es importante mencionar que la dura realidad actual de la Hemofilia Tipo B, a nivel global en el mundo se resume en que el 70% de los pacientes con dicha patologa no estn diagnosticados y en que el 75% no estn tratados. En Latinoamrica, hay situaciones muy dispares, desde Costa Rica o Venezuela en que todos los pacientes tienen acceso a un tratamiento gratuito aunque sea con Criopecitados o derivado de plasma, hasta otros pases que cuentan espordicamente con Criopecitados . En cifras, el 45% utilizan Criopecitados; el 40% alguna vez han logrado utilizar factores plasmticos; el 10% raramente tienen tratamiento y menos el 3% utilizan factores recombinantes.

De manera que en Venezuela, las estadsticas ms recientes del centro nacional de hemofilia arrojan un total de 3232 casos de coagulacin patias congnitas del pas. Actualmente el estado Apure no escapa de esta problemtica, dado que en el Municipio Muoz especficamente en la poblacin de Mantecal, se encuentra el padecimiento de dicha enfermedad en una familia extensa, asistiendo hombre y en preescolares (nios), con esta problemtica sobre los factores que ocasionan la Hemofilia Tipo B.

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RECOMENDACIONES Concientizar a los usuarios sobre los efectos secundarios de dicha patologa Motivar a los usuarios a cumplirse el tratamiento al da. Mantener un control mdico estable. Sugerir a los usuarios no realizar actividades que puedan afectar el estado de salud. Incentivar a los usuarios a participar activamente en actividades de salud relacionados a la patologa.

A los entes gubernamentales: Brindar todo el apoyo necesario a las instituciones de salud, para as poder brindar una atencin de calidad y calidez a todos los usuarios que padezcan dicha patolgica.

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BIBLIOGRAFA

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