Participacin y accin social desde salud pblica Jornadas de Promocin de la Salud en el mbito Comunitario Elche, 19 de abril de 2013

Centres de Salut Pblica dAlzira i Valncia: Projecte RIU y Programa MIHSALUD rea de Desigualtats en Salut CSISP Universitat de Valncia

Joan J. Paredes-Carbonell

Introduccin Conseguir que las personas participen en temas relacionados con la salud (a nivel individual, grupal o comunitario) no es tan fcil. Es verdad que nadie nos ha "enseado" cmo involucrarnos activamente en el cuidado de nuestra salud (lo hemos aprendido de la experiencia y nuestro entorno). Desde el otro lado de la barrera, como profesionales de la salud, tampoco hemos recibido, en general, formacin y entrenamiento para "facilitar la participacin" de la poblacin; muchas veces hemos "autorizado" (o tutorizado) la participacin, la hemos "dictado" (cabe pensar que sin mala voluntad), la hemos "reducido" a pura informacin, la hemos transformado en "acto decorativo", en mera "consulta"... la hemos construido "a nuestra medida", en algunos casos para exhibirla en jornadas, encuentros, congresos y publicaciones. A travs de esta comunicacin se pretende compartir una reflexin sobre la los conceptos de salud pblica y promocin de la salud (PS); propiciar un debate sobre el papel que tenemos profesionales de la salud, sobre todo del mbito de la salud pblica y de la atencin primaria, para generar (e involucrarnos) contextos de participacin y accin social. A la par, iremos describiendo algunas estrategias y herramientas que hemos desarrollado y que se han mostrado exitosas para dinamizar y capacitar a las personas en el control de su propia salud desde una perspectiva grupal y comunitaria. Qu entendemos por salud pblica? Salud pblica se define como "el esfuerzo organizado de la sociedad para promover y proteger la salud y prevenir la enfermedad a travs de acciones colectivas" (Ley de Salud Pblica de la Comunitat Valenciana). En la cartera de servicios de salud pblica de la CV se contempla la "Promocin de Salud de las

Poblaciones en Situacin de Vulnerabilidad. Del mismo modo, el III Plan de Salud vigente en la actualidad en la Comunitat Valenciana (CV) plantea en varios de sus objetivos y actuaciones la promocin de la equidad y la reduccin de desigualdades a travs de actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud. Esta perspectiva (de accin sobre los determinantes de la salud y sobre los determinantes de los determinantes o determinantes estructurales) tiene una relacin directa con la estrategia de "salud en todas las polticas" incorporada a la Ley de Salud Pblica de 2011 -que creo que todas y todos deberamos conocer y trabajar para su desarrollo y aplicacin-. Qu pintamos todas y todos los que estamos impulsando proyectos de accin comunitaria en barrios, entornos urbanos, grupos en el sistema de salud actual? La idea clave es la siguiente: el trabajo que desarrollamos en estos espacios y poblaciones en situacin de vulnerabilidad social (o, simplemente, bajo la perspectiva de la participacin ciudadana en salud), est alineado con las polticas de salud pblica de la CV, Espaa, Europa y de instituciones internacionales como la OMS. "Lo que estamos haciendo", tiene sentido y existe un marco de fundamentacin terico y legal que nos puede y debe impulsar a seguir adelante. Qu es promocin de la salud? La Carta de Ottawa situ a las personas en el centro de las polticas y de las acciones en salud (al menos a nivel terico). Cuando hablamos de PS hay una palabra interesante que hay que enfatizar: "capacitar". Promover la salud es "capacitar" a las propias personas para que tengan el control de su salud, de todo aquello que la determina, y puedan as mantenerla y mejorarla. Tener el control... Qu significa? "Tener el control y que no lo tenga "nadie" que no sean las propias personas". Esta definicin de la I Conferencia Internacional de Promocin de la Salud celebrada en 1986 (han pasado 27 aos) y tras sucesivas conferencias, (ahora va a desarrollarse la 8 en Helsinki), sinceramente creo que no est ni "asumida" ni "alcanzada", tanto dentro y como fuera del sistema sanitario. 2

Las novedades de la Carta de Ottawa y del concepto de PS fueron y siguen siendo: Supone una mirada de la salud pblica que hace nfasis en los factores protectores y determinantes de la salud. Incluye como esenciales: la participacin, el empoderamiento y la accin comunitaria en salud. Otorga un alto valor a las polticas como elementos transformadores ya que sita las acciones, fundamentalmente, sobre los determinantes estructurales de la salud. Pone en crisis los modelos biomdicos predominantes y hegemnicos.

Partiendo de la definicin de salud de Don Nutbeam, asumida en el Glosario de la OMS: "salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente. Los recursos bsicos para la salud son los ingresos, la vivienda y la alimentacin". Remarcamos la parte final de la definicin: "consecuentemente, la mejora de la salud supone disponer de informacin, habilidades personales, un entorno que la promueva y ofrezca oportunidades, y unas condiciones que favorezcan la salud en el entorno econmico, fsico y social". Esta ltima frase es muy importante porque seala la direccin de la accin de quienes nos dedicamos a promover la salud desde la vertiente de la salud positiva. Cul es nuestro papel? Ofrecer informacin, habilidades personales, un entorno que promueva y ofrezca oportunidades, y unas condiciones que favorezcan la salud en el contexto econmico, fsico y social. Pero, a pesar que han pasado 27 aos de esta I Conferencia y, a pesar que se ha extendido la retrica y el vocabulario de promocin de la salud, no se ha producido un verdadero cambio social en relacin a la salud y sus determinantes. Existen verdaderos efectos secundarios de la PS convertida en "anuncio televisivo de yogur" y extendiendo los denominados neologismos "salutismo" y "estilodevidismo" -tomando este trmino con el permiso de 3

Andreu Segura-. "Salutismo" como obsesin (en ocasiones disfrazada y en otras descaradamente comercial) por la salud, y esencialmente por la salud fsica asimilada como "culto al cuerpo". Salud como bien supremo, como fin ltimo en contraposicin a la salud como recurso para la vida. Y el "estilodevidismo" que enfoca la accin en salud slo en el cambio de conductas y en la adquisicin de hbitos saludables, de una manera reduccionista, sin ver ms all, hacia otros determinantes de la salud; con terribles consecuencias de "culpabilizacin de la vctima". A veces, hemos sido las y los propios profesionales de la salud pblica quienes hemos contribuido a esta perspectiva (entender la salud de forma persecutoria) y nos hemos convertido en anti-promotores de la salud y comerciales del "salutismo coercitivo": des-capacitando a la poblacin y tratando que deje en nuestras manos el control de la salud. El de la enfermedad, como deca Illich, ya lo tenamos los mdicos, ahora tambin nos hacemos "dueos" de los estilos de vida, los hbitos, la alimentacin, etc. Salutognesis y el modelo de activos en salud. Partiendo de esta autocrtica, actualmente hay una tendencia a renovar el discurso de promocin de la salud. De nuevo "las y los sabios" nos invitan a nuevas miradas que no dejan de ser reformulaciones de lo que deca la Carta de Ottawa y las sucesivas conferencias. As pues, en estos ltimos aos toma de nuevo impulso la teora de la salutognesis de Aarn Antonovsky que plantea centrarnos en todo lo que genera salud. La pregunta clave sera: Qu es lo que impulsa a las personas a orientarse hacia la salud y no hacia la enfermedad? Siguiendo esta lnea salutognica, Morgan y Ziglio proponen el modelo de activos para la salud como propuesta para revitalizar el concepto de PS. Los activos son "factores o recursos que mejoran las habilidades de personas, grupos, comunidades, poblaciones, sistemas sociales y/o instituciones para mantener y sostener la salud y el bienestar y ayudar a reducir las desigualdades en salud". El modelo se nutre de los aportes tericos de la salutognesis, como mtodo utiliza el mapeo de activos para la salud y enfatiza la evaluacin centrada en indicadores basados en activos. En los ltimos aos, hay un movimiento para desarrollar teora y prctica de promocin de la salud 4

basndose en estas perspectivas que ponen el acento en la "mirada del vaso medio lleno" ms que en los modelos de dficit basados en necesidades y problemas. Promocin de la Salud en el mbito local: el secreto est en los "cmo". Para desarrollar actuaciones de PS desde el mbito local, seguimos las siguientes estrategias que nos propone la Carta de Ottawa: - Salud en todas las polticas - Entornos favorecedores: la opcin ms fcil, la ms saludable - Accin social en salud - Intersectorialidad - Desarrollar habilidades - Re-orientar los servicios "Reforzar la accin comunitaria desde el trabajo intersectorial", es un tema nuclear que, en mi opinin, an no hemos sabido incorporar ni integrar desde la estructura de salud pblica y atencin sanitaria. Sin participacin "real" (no ficticia ni decorativa) no existe PS. Sin accin social en salud no existe un esfuerzo consciente y colectivo, una verdadera salud pblica. Sin accin intersectorial, capacidad de trabajo conjunto y capacidad de co-produccin de acciones entre ciudadana y profesionales, no podemos articular respuestas transformadoras y de emancipamiento de las personas. Cmo trabajar la coordinacin y cooperacin entre el sector salud y los sectores educativo, de accin social, tercer sector, economa local, servicios, agricultura, etc.? Tal vez la respuesta est en el hacer o en el "pequeo hacer", a partir de pensar y actuar en pequeos proyectos que nos hacen aprender. En esta lnea es imprescindible el concepto de empoderamiento personal y comunitario. Las acciones en salud deben contemplar esta perspectiva. De nuevo el "cmo" lo conseguimos, es el reto. Popay nos propone unos atajos para avanzar en el aumento de participacin y empoderamiento vinculndolo con mejores y mayores resultados en salud.

Coordinacin, intersectorialidad, capacidad de trabajo conjunto, co-produccin de acciones. En este punto, en hacer "reales" estos trminos creo que han sido y son fundamentales las aportaciones de Marco Marchioni en nuestro pas a la hora de generar una metodologa y praxis de la "organizacin y desarrollo de la comunidad" que han tenido y tienen enorme influencia en el campo de la salud comunitaria. La prueba est en estas jornadas, el proyecto que impulsa Elche Acoge en Carrs con el apoyo de la Obra Social de La Caixa. Qu papel tenemos las y los tcnicos de salud pblica? Qu papel tienen otros actores y actrices del sistema sanitario? Desde los servicios de salud (y lo podemos entender en sentido amplio: los servicios de atencin a las personas) no podemos continuar trabajando con una perspectiva asistencialista, individualizada, burocratizada y, me atrevera a decir, feudal: profesionales y tcnicos en sus castillos-fortaleza separados de la realidad de la ciudadana, y en espera de que lleguen las personas con problemas para aplicar las recetas y los protocolos de ayuda. Somos creadores de tcnicas (y no slo autmatas-ejecutores de las mismas), somos inventores de soluciones y no prescriptores de vademcum). Nuestros servicios deben orientarse a un conocimiento profundo de la realidad (con necesidades pero tambin con activos) y dinamizar la accin sobre todo lo que puede generar salud y bienestar. Es cierto que los tiempos actuales nos obligan a responder tambin ante necesidades bsicas pero atencin, mucha atencin... no podemos convertirnos en cmplices y alimentar el status quo, la parlisis y la reproduccin social. Para conseguir esta re-orientacin, tiene que existir voluntad poltica, directiva, tcnica y porque no, tambin ciudadana (que en definitiva es la que paga estos servicios). Es esperanzadora la conciencia social que en los ltimos tiempos se ha despertado en la ciudadana y su capacidad movilizadora. Qu nos piden estos tiempos a las y los profesionales de la salud pblica? Creo que una reorientacin de nuestro trabajo, de nuestra prctica. Y aqu entra en accin nuestra voluntad de re-pensarla y saber leer en el contexto actual y futuro; capacitarnos para innovar e incorporar nuevas herramientas de "asertividad 6

tcnica". Conseguir, tal vez lo ms difcil, desde la accin, desde las "micropolticas", alinear "la poltica" con "las polticas de salud". Cmo podemos ser ms efectivos en los procesos de "capacitacin" en salud? Qu cambio de rol profesional estamos planteando? En este planteamiento de "hacer" desde las "micropolticas" resulta clave que podamos reflexionar sobre qu significa "capacitar" y "capacitarnos para capacitar", cmo podemos ser ms efectivos en los procesos de "capacitacin" en salud, qu papel tenemos como profesionales y qu propuestas "de presente" nos planteamos. La capacitacin se entiende desde una perspectiva participativa y de "empoderamiento" individual y comunitario. Esto significa que es un proceso compartido con el profesional de atencin primaria y con el de salud pblica. En este proceso hay "transferencia" mutua de "poder", de "capacidades" y de "control" sobre los "procesos" y "decisiones". No slo las personas "reciben" en este intercambio; el profesional tambin se capacita, tambin se "empodera" de "capacidad de cambio". En definitiva estamos hablando de ser autnomos y "no dependientes" para "tomar decisiones" en nuestra vida. Capacitar 1. tr. Hacer a alguien apto, habilitarlo para algo. U. t. c. prnl. Apoderar Dicho de una persona: Dar poder a otra para que la represente en juicio o fuera de l. 2. tr. ant. Poner algo en poder de alguien o darle la posesin de ello. 3. prnl. Hacerse dueo de algo, ocuparlo, ponerlo bajo su poder. U. t. en sent. fig. El pnico se apoder de los espectadores. 4. prnl. ant. Hacerse poderoso o fuerte; prevenirse de poder o de fuerzas. Avanzar en este proceso de "capacitacin" desde lo individual a lo comunitario es difcil. Sinceramente creo que an estamos lejos. En la figura que propone Popay nos situamos en el nivel de co-produccin de cambios. Desde este nivel hemos de seguir "subiendo" sin descuidar que podemos "bajar" rpidamente a niveles inferiores por nuestra inercia "des-capacitante".

Para ello, una forma de iniciar este proceso de cambio, es el "(re)diseo participativo" de los programas, situando en el centro a las personas, partiendo de sus necesidades y de sus potencialidades, y planteando objetivos compartidos y estrategias comunes (o distintas) en funcin del papel que cada uno juegue. Sera importante ser innovadores en la "gobernanza" del propio programa e incrementar el espacio de decisiones y decisores. El mbito directivo tambin tiene que alentar y favorecer este tipo de iniciativas dentro del mbito habitual del trabajo e incluido en la cartera de servicios. Es importante que superemos la mirada culpabilizadora hacia el paciente como vctima de sus propios desmanes en relacin a la salud; que viajemos hacia el "arco iris" de los determinantes sociales y asumamos la "insoportable levedad del ser... profesional o tcnico". Es esencial que no slo tengamos en cuenta los modelos de dficit, necesidades, factores de riesgo y problemas; y nos pongamos las "gafas" del "vaso medio lleno"; nos demos cuenta de que las personas y las comunidades tienen un patrimonio social, talentos, sueos, capacidades, recursos totalmente desaprovechados para construir salud... Por qu no contar con ellos? En parte, todo esto ser posible en la medida que entendamos cul es nuestro papel como profesionales en mitad de estos procesos. O tal vez, sin entenderlo demasiado, ser posible slo si nos atrevemos a salir del cmodo despacho y nos arriesguemos a explorar, a equivocarnos, a acertar... Hablamos de profesionales intentadores, transformadores, vinculadores de teora y prctica y con capacidad de trabajo en equipo. Qu dificultades y qu propuestas "de presente" hacemos Cuando uno piensa en las dificultades, se asusta, pues son las mismas de siempre; esto es laberntico y provoca una sensacin de que padecemos una incapacidad crnica para superarlas. La repuesta creo que est en la propia accin como anttesis de "inaccin" o "parlisis". Slo "parar" si es para reflexionar sobre la prctica (que para mi sigue siendo accin, accin reflexiva pero accin). Formulamos pues nuestras propuestas:

Reflexin sobre la prctica: es necesario "parar" para "avanzar" Mirada salutognica: Qu genera salud? Patrimonio social: identificar, despertar, desarrollar e interconectar capacidades de las personas y comunidades en relacin a la salud Micropolticas: descubrir y aprovechar los espacios de "toma de decisin" autnoma y liberadora a nivel profesional Alianzas dentro de atencin primaria y entre atencin primaria y salud pblica: hemos de estar juntos, solos avanzaremos poco Necesidad de este tipo de abordajes en entornos urbanos, sean o no dirigidos a poblacin vulnerable (si no lo son, hay que tener en cuenta a los grupos mas alejados)

Repensar nuestro papel, nuestras propias potencialidades y talentos como profesionales de la salud.

La prctica: entre la realidad y el deseo Para finalizar, quisiera compartir con un resumen de un pequeo manual de supervivencia que hemos ido elaborando de una manera ms o menos inconsciente a lo largo de la vida. Digo de supervivencia porque las "condiciones ambientales" han puesto a prueba y ponen todos estos planteamientos. A veces uno tiene la sensacin de que siempre anda hacia arriba y apenas hay pequeos trayectos llanos, y escasos, de bajada y con viento a favor. 1) Innovacin en los programas de salud: Son saludables nuestros programas? El primer "cmo" hace referencia a la capacidad de hacerse preguntas, cuestionarse lo que uno hace o le dan a hacer y que, pese a todos los pesares, ser capaz de ver oportunidades de innovacin en medio del despropsito. Auditamos pues nuestros propios programas de salud: Parten de un anlisis de los activos o potencialidades? Capacitan o des-capacitan? Expresan esfuerzo colectivo o parlisis individualista?

Contemplan la participacin de las personas implicadas en todas las etapas o son paternalistas? Tienen en cuenta los determinantes de la salud y cmo influir en las polticas? Contribuyen a la equidad en salud?

2) Perspectivas de equidad, de gnero, de interculturalidad. Incorporar a nuestros proyectos y programas la perspectiva de equidad y que nuestra accin contribuya a la reduccin de las desigualdades especialmente de tipo socioeconmico, de gnero y de etnia. 3) Investigacin participativa: las personas en el centro de la accin. Debemos generar conocimientos y saberes basados en la prctica, en la buena prctica. Es necesario promover investigacin relacionada con la accin social en salud y sta debe tener un componente participativo. Si incorporamos las personas a los procesos, si incorporamos sus saberes (de personas expertas en la cotidianidad de la salud) en nuestros saberes (supuestamente de expertos universitarios) estaremos ms cerca de lo que llamamos verdad. Esta investigacin participativa tambin incluye la evaluacin como bsqueda de aprendizajes. 4) PEC (pequeos espacios de cambio). Como profesional puedes llegar a estar sometido a unas circunstancias obstaculizadoras para desarrollar tus competencias. Habr pues que identificar qu intersticios tienes a tu alcance, cules son los escondites secretos que te pueden facilitar llevar a cabo pequeos cambios, micro-cambios que irn abriendo ms espacio. Esta tarea es imposible de hacerla en soledad. 5) Alianzas, lenguaje comn y trabajo en red. Para esto, forma parte del proceso la creacin de alianzas. Y a veces ests tan solo que no puedes renunciar a ninguna alianza por pequea que sea. Aprender idiomas, cdigos, lenguajes diversos para hablar de la misma cosa. Al final, hemos de entendernos para trabajar de manera conjunta. Si no lo hacemos no podemos avanzar. 10

Final: nos situamos en la vanguardia del cambio Concha Colomer en el libro "Promocin de Salud y cambio social" nos habla de la necesidad de un movimiento de vanguardia para que avancen y se consoliden los cambios sociales en salud. Las 3 preguntas clave son: Dnde se crea salud? Qu inversiones y estrategias producen las mayores ganancias en salud? Qu inversiones y estrategias ayudan a reducir las desigualdades en salud? El cambio social se basa siempre en lo que ya existe y para ser un cambio perdurable deben producirse modificaciones en dos direcciones: de arriba hacia abajo pero tambin de abajo hacia arriba. Desarrollar polticas pblicas de salud es el objetivo central de las actividades de PS. Sus estrategias persiguen la educacin para la salud, acciones legislativas, empoderamiento y desarrollo comunitario. Hay que poner en marcha procesos de cambio social que involucren a las personas para modificar los entornos donde viven, esto supone trabajar simultneamente sobre el mbito personal, organizativo y poltico. Si os apuntis al cambio, una buena manera de empezar es formulando preguntas que nos lleven a la reflexin-accin y al compromiso: Son saludables nuestros proyectos o programas? Cmo sobrevivimos como profesionales? Como conseguimos desarrollar nuestras potencialidades? Tejemos alianzas, practicamos el trabajo conjunto o bien nos aislamos a nuestros castillos-fortaleza?

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