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FEBRERO 2005

Casos de Microbiologa Clnica Caso n 320

Absceso amebiano heptico

Descripcin
Se trata de una mujer de 28 aos, natural de Mallorca, fumadora de 20 cigarrillos/da y usuaria de drogas por va parenteral hasta un ao antes de presentarse con el cuadro. En ese momento estaba en tratamiento sustitutivo con metadona. Entre sus antecedentes laborales, haba ejercido la prostitucin y en el momento de ser atendida trabajaba como cocinera y limpiadora. Como antecedentes patolgicos destacaban una delta-beta talasemia, hepatitis crnica por virus de la hepatitis C diagnosticada haca cuatro aos, e infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) diagnosticada dos aos antes a raz de presentar una endocarditis tricuspdea por Staphylococcus aureus. La paciente haba rechazado el inicio del tratamiento antirretroviral. Acudi a Urgencias por presentar fiebre de un mes de evolucin de hasta 40C, acompaada de deposiciones diarreicas, discreta rectorragia y dolor clico en el hipocondrio derecho iniciado haca tres das. No refera viajes al extranjero. En la exploracin destacaba una hepatomegalia dolorosa de 3 cm, el resto era normal. En la analtica presentaba 10.300 leucocitos/mm3 (con un 82% de neutrfilos), hemoglobina de 8,7 g/dl, y una elevacin de las enzimas hepticas (AST, 200 U/l; ALT, 117 U/l; Gamma-GT, 60 U/l; fosfatasa alcalina, 173 U/l). Con respecto a la infeccin por el VIH presentaba 217 linfocitos CD4/mm3 y una carga viral mayor de 500.000 copias/ml. Figura 1 La paciente fue tratada con ceftazidima y metronidazol durante dos semanas, permaneciendo afebril a las 48 h de iniciarse el tratamiento. En la radiografa de trax se observaba una elevacin del hemidiafragma derecho. En la ecografa y tomografa computarizada (TC) abdominales se apreciaron diez imgenes sugestivas de abscesos hepticos (figura 1). En el momento del ingreso se obtuvieron muestras de sangre, orina, heces y respiratorias para hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y cultivo de micobacterias, siendo todas estas pruebas negativas. Adems, se practic un drenaje heptico del absceso guiado por TC y se envi una muestra para Microbiologa. El cultivo del absceso, tanto para bacterias y hongos como para micobacterias, fue negativo.

Caso descrito y discutido por:

Enrique Ruiz de Gopegui y Teresa Serra Servicio de Microbiologa Hospital Universitari Son Dureta Palma de Mallorca Correo electrnico: eruiz@hsd.es

CON LA COLABORACIN EDITORIAL DE:

Dr. JUAN IGNACIO ALS Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario de Getafe Getafe - Madrid.

Editado por:

Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es

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1.

Cules son las principales causas de los abscesos hepticos?

Los abscesos hepticos se pueden dividir en dos grupos segn obedezcan a una determinada etiologa: abscesos pigenos y abscesos amebianos. Los primeros son los ms frecuentes en los pases desarrollados y suelen ser de etiologa polimicrobiana. Los microorganismos ms frecuentemente aislados son: bacilos gramnegativos entricos (especialmente Escherichia coli), seguidos de anaerobios

(cocos grampositivos anaerobios, Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces), Staphylococcus aureus, Streptococcus, y levaduras del gnero Candida. Los abscesos amebianos son ms comunes en las zonas donde Entamoeba histolytica es endmica, ocurriendo aproximadamente en el 5% de los pacientes como complicacin de una colitis amebiana.

2.

Qu otras pruebas microbiolgicas realizara para llegar al diagnstico?

A pesar de la ausencia de antecedentes epidemiolgicos directos en la paciente, tambin se debe de tener en cuenta la etiologa amebiana en todo absceso heptico en nuestro medio. En este caso se realizaron, adems, las siguientes pruebas: la determinacin de anticuerpos especficos frente a E. histolytica por hemaglutinacin indirecta (positiva a partir de un ttulo mayor o igual a 1/64) con el resultado de un ttulo de 1/512, un estudio parasitolgico de las heces

en el que se observaron quistes de E. histolytica y un examen en fresco del material del absceso heptico en donde, a pesar de que con frecuencia resulta extremadamente difcil visualizar el parsito, se observaron trofozotos de E. histolytica. Debido a que las amebas son ms abundantes en las paredes que delimitan el absceso que en el centro de ste, son detectadas con mayor frecuencia en la porcin ltima del material aspirado.

3.

Cmo tratara a la paciente?

Existen dos clases de frmacos en el tratamiento de las infecciones amebianas: los amebicidas intraluminales (paromomicina, furoato de diloxanida y yodoquinol), activos nicamente frente a las formas intestinales (quistes) de la ameba, y los amebicidas tisulares (metronidazol, tinidazol, dihidroemetina y cloroquina) que son eficaces en las amebiasis invasoras, pero menos efectivos frente a los quistes, debido al poco tiempo que estn estos frmacos en el intestino.

Los efectos adversos cardiovasculares y gastrointestinales potenciales de la dihidroemetina limitan su uso, aunque podra ser beneficiosa en la colitis fulminante o en la ruptura del absceso heptico cuando se administra combinada con el metronidazol. La cloroquina se recomienda exclusivamente como tratamiento adyuvante al metronidazol en el caso de pacientes con abscesos amebianos grandes y mltiples. El papel del drenaje por aspiracin percutnea del absceso

El tratamiento de eleccin del absceso heptico amebiano es el metronidazol (750 mg/8 h oral, o 500 mg/6 h intravenoso, durante 10 das) seguido, tras completar el tratamiento anterior, de paromomicina (500 mg/8 h oral, 10 das). No se han publicado casos de resistencia de E. histolytica al metronidazol. La mayora de los pacientes muestran una respuesta al tratamiento, con reduccin de la fiebre y del dolor abdominal, dentro de las 72-96 h del comienzo. El metronidazol puede sustituirse por tinidazol (2 g/da oral, 5 das), mientras que la paromomicina puede cambiarse por furoato de diloxanida (500 mg/8 h, 10 das) o yodoquinol (650 mg/8 h, 20 das).

guiada por ecografa o TC en el tratamiento del absceso heptico no complicado es controvertido por el riesgo de diseminacin del parsito. La mayora de estos abscesos pueden curarse con metronidazol solo. Una poltica razonable podra ser limitar la aspiracin a aquellos pacientes en que el diagnstico sea incierto (sospecha de absceso pigeno o de sobreinfeccin del absceso amebiano), cuando la fiebre persista a los 3-5 das de iniciarse el tratamiento, en la rotura del absceso o si existe riesgo de ruptura inminente, y en los abscesos de gran tamao situados en el lbulo heptico izquierdo (donde es mayor la probabilidad de ruptura al pericardio).

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4.

Cmo valorara la existencia de casos de absceso heptico supuestamente autctonos por este microorganismo en nuestro medio?

En los ltimos 20 aos se han publicado en Espaa casos espordicos de abscesos hepticos amebianos probablemente autctonos. En realidad, debiramos hablar de casos en los que no existen datos de viajes fuera de nuestro pas. En un trabajo llevado a cabo en nuestro hospital, de los siete pacientes diagnosticados de absceso heptico amebiano en el perodo 1991-2002, en cuatro de ellos, incluyendo la paciente de este caso clnico, no se pudieron encontrar antecedentes epidemiolgicos, por lo que se consider que se trataban de abscesos de transmisin autctona, aunque no se pudo probar de forma concluyente. En contra de esta posibilidad est el hecho de que, si sola-

mente el 5% de las colitis amebianas se complican con abscesos hepticos, se debera detectar E. histolytica en las heces de muchas personas con diarrea que no hayan viajado a reas endmicas, cosa que no ocurre en la realidad de nuestros laboratorios. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta la posibilidad de una relacin epidemiolgica no directamente manifiesta. As, en la paciente que nos ocupa, tanto sus antecedentes laborales previos (prostitucin), como del momento en que es atendida (ayudante de cocina, con posibilidad de consumo de frutas tropicales), podran elevar la posibilidad de un contagio a travs de fuentes poco habituales.

Bibliografa
1 2 Farthing MJG, Cevallos AM, Kelly P. Intestinal Protozoa. En: Cook GC, Zumla AI (eds). Manson's Tropical Diseases. 21 ed. Edinburgh: Elsevier Science, 2003; pp 1373-1386. Ruiz de Gopegui E, Serra T, Leyes M, Delibes C, Salv F, Prez JL. Absceso heptico amebiano: observaciones sobre siete pacientes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 526-528.