INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO

EPS a la que está afiliado SANITAS

ARP a la que está afiliado COLMENA riesgos profesio
AFP a la que está afiliado PORVENIR

I. Identificación general del Emplead

Tipo de vinculador laboral 1

SEDE PRIN
Actividad económica SERVICIOS
Nombre o razón social OUTSOURCING S.A.
Identificación 0
Dirección AK 9 No 126 30
Teléfono 6061515
Correo electrónico www.outsourcing.com.co
Departamento 11

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal?

Actividad económica SERVICIOS

Dirección AK 9 No 126 30
Teléfono 6061515
Departamento 11

II. Información de la perso

Tipo de vinculación laboral 2

Apellidos Rojas Arisitizabal
Nombres Camilo Andres
Identificación 104589673
Dirección CL 6 sur 3 este 94
Teléfono 4325678
Departamento 11
Cargo Agente Inbound
Fecha de ingreso a la empresa (dd/mm/aaaa)

III. Información sob

Fecha del accidente (dd/mm/aaaa)

Dia de la semana en que ocurrió el accidente
Estaba realizando su labor habitual ?
Total tiempo laborado previo al accidente (HH:MM)
El accidente causó la muerte del trabajador ?
Departamento 11
Lugar donde ocurrió el accidente 1
Sitio 2
Tipo de lesión 10

Parte del cuerpo aparentemente afectado

Agente del accidente con que se lesionó el trabajador

Mecanismo o forma del accidente 9

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Descripción del accidente

Se encontraba desempeñando su labor habitual cuando el cable de la diadema se enredo con la silla el empleado n

Personas que presenciaron el accidente

Apellidos y nombres completos Cesar Augusto

Identificación Martinez Rocha

Apellidos y nombres completos Maria Fernanda

Identificación Garcia Contreras

Persona responsable del informe

Apellidos y nombres completos Julieth Carranza Torres
Identificación 1016022937

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente

Firma
ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

SANITAS
COLMENA riesgos profesionales
PORVENIR

icación general del Empleador, Contratante o Cooperativa

SEDE PRINCIPAL
SERVICIOS
OUTSOURCING S.A.

Fax 6000222

Ciudad 11001

SERVICIOS

Fax 6000222
Ciudad 11001

II. Información de la persona que se accidentó

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

Ciudad 11001
Ocupación B4223
8/28/2008 Salario $553,800 Jornada habitual

III. Información sobre el accidente

1/27/2009 Hora del accidente 23 horas (HH:MM)

MA Jornada en que sucede
SI Cuál? Recepcion de llamadas
6:00 Tipo de accidente
SI
Ciudad 11001
 Otro
10 Otro

4
1

Otro Por elementos directos de la labor que desempeña

ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

edo con la silla el empleado no se dio cuenta y se voltio la silla y se fracturo un brazo

Cargo Coordinador

Cargo Agente Inbound

es
Cargo Asistente de Salud Ocupacional

Día Mes Año

27 1 2009
 Código 5
Código 43
Código 3

Código

Zona U

Código

Zona U

Sexo M

e nacimiento (dd/mm/aaaa) 12/6/1985

Zona U

Jornada habitual 1

idente 23 horas (HH:MM) 00:00

Jornada en que sucede

Tipo de accidente 5

Zona U
os de la labor que desempeña

cupacional