La Muerte Como Fenómeno Social

Oderda, Mauricio Nicols
Autor: Oderda, Mauricio Nicols

Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra de Anatoma Normal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario (U.N.R.) Tutor del rea Crecimiento y Desarrollo de la Facultad de Medicina de la U.N.R. Tcnico Disector Tcnico Eviscerador Ex Preparador del Museo de Anatoma y Fisiologa Patolgica Dr. Pedro R. Ruiz de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario (U.N.R.) Docente en prcticas de diseccin del Departamento de Ciencias Morfolgicas Anatoma I de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
Instructor de diseccin del Instituto Museo de Ciencias Morfolgicas de la Universidad Nacional de Rosario
Mil aos tard en morirse, pero al fin la palm los muertos del cementerio estn de fiesta mayor, seguro que est en el cielo a la derecha de Dios. Adivina, adivinanza, y escuchen con atencin. Joaqun Sabina
A modo de introduccin: Como estudiante de Medicina, primero; y como docente de Anatoma Normal en la facultad, luego, me ha llamado siempre poderosamente la atencin, esa fascinacin casi morbosa que tienen los alumnos por ir a ver un cadver y por la famosa frase bajemos a la cmara de diseccin (an no sabiendo la ubicacin de la morgue, relacionando la muerte con lo subterrneo, el ltimo escaln), como si creyesen que la medicina se relaciona con la muerte y no con la perpetuacin de la vida. Al trabajar en hospitales con pacientes, el mdico debe sortear diariamente los artilugios de la muerte y tratar de de vencerle, o por lo menosretrasar su arribo. Por el contrario, los tcnicos evisceradores, auxiliares forenses y disectores, debemos contemplarla, aceptarla y trabajar a su lado; observando todas sus formas de aparicin en el mbito de la medicina forense. Para ello, el equilibrio emocional debe ser imprescindible en cada uno de nosotros y el respeto, una regla de oro. Es mi deseo que al leer esta monografa, aproximarnos a ese equilibrio tan buscado, y no dejar librado solo el morbo en nuestro ambiente de trabajo, tratando el tema desde los puntos de vista social, una revisin histrica antropolgico-sicolgica y la ms ardua de todas: la visin biolgica en la cual parece ser tratado el tema como una serie de pasos que, de tan obvios, hasta podran parecer ofensivos hacia el ser humano.
La muerte como fenmeno social

La muerte del hombre como destino final inexorable trasciende el mero proceso biolgico para plantear importantes repercusiones desde los puntos de vista antropolgico, moral, filosfico, etc. Es una situacin ante la que la neutralidad o la indiferencia resultan muy difciles. Deca Antonio Machado que la muerte es un tema que se siente, ms que se piensa . El profesional sanitario se va a enfrentar al fenmeno de la muerte en su trabajo cotidiano y va a proyectar todo su bagaje de ideas, creencias y experiencias en el enfermo agonizante o en el cadver (caso de los tcnicos auxiliares forense). Debe conocer hasta qu punto su actitud ante la muerte no es el fruto de una impregnacin cultural, que puede actuar, en muchos casos, ms como un factor de enrarecimiento que de ayuda. En cada momento, debe ser capaz de realizar un anlisis crtico de las respuestas sociales y descubrir la mejor forma de ayudar al enfermo agonizante a enfrentarse con su situacin. Las relaciones institucionalizadas, los procesos de psicologa social y los valores y actitudes sociales, en el marco de los procesos de socializacin, configuran una teora social de la agona (Rosel). La cultura de cualquier sociedad no puede evitar enfrentarse al fenmeno de la muerte, integrndolo en un sistema de creencias, que tienen como finalidad ayudar al individuo a enfrentarse a su destino. Como todos los temas trascendentes y nucleares ha sido, es y ser objeto de manipulaciones que buscan una utilidad para el grupo social donde se desenvuelve el hombre y tiene, en muchos casos, la finalidad de consolidar la estructura social. sta puede definirse, siguiendo a RADCLIFFE BROWN, como la ordenacin permanente de las personas en relaciones definidas o controladas por normas o pautas de comportamiento establecidas socialmente. No puede eludirse la evidencia de una respuesta social estructurada ante la muerte, que vara segn la cultura y el momento histrico, pero que puede coexistir en el tiempo y en el contexto sociocultural con varias modalidades de respuestas. Podemos encontrar multitud de ejemplos en la mitologa y en la produccin artstica de las diferentes culturas. Hay que tener en cuenta que, cuando se realiza una valoracin crtica de las ideas, actitudes y mitos en torno a la muerte, no se pueden separar los datos del contexto histrico y sociocultural correspondiente, sin su falseamiento. Por este motivo, cualquier anlisis debe estar enmarcado en unas
coordenadas histricas muy precisas, sin las cuales nos perderamos en una comparacin, completamente ineficaz, de ancdotas ms o menos curiosas. Cuando existe la necesidad por parte del grupo social de recurrir al uso de la violencia para garantizar su existencia o ampliar sus lmites, puede verse cmo la muerte en el combate, la muerte defendiendo al grupo, se convierte en el prototipo de muerte deseable, con una recompensa que puede ser la gloria eterna. Ejemplos como los de las Cruzadas o de otras Guerras Santas son muy esclarecedores. Desde los primitivos pueblos germnicos hasta el momento actual (monumento al soldado desconocido, etc.) persiste la mitificacin de la muerte en combate. Un ejemplo muy claro es la religin de una tribu azteca, la Nahoa, que impulso al resto de las tribus, durante el dominio Chichimeco, una religin basada en guerreros divinizados y dioses sanguinarios, condicionndose el premio o el castigo eternos a la forma de muerte. As, los destinados al ms placentero de los cielos, al cielo del Sol (el Ilhuicatl Tonatiuh), eran los guerreros muertos en el campo de batalla, junto a sus enemigos sacrificados por el vencedor en ceremonias cruentas y las vctimas de determinadas solemnidades religiosas en las que eran descuartizadas. Al cielo de Tlaloc (dios de la lluvia) ( Tlalocan) iban los fallecidos por muerte violenta (sofocacin, fulguracin, etc.) y tambin los nios especialmente sacrificados a este dios y los fallecidos a consecuencia de enfermedades gratas al dios de las plagas. Los que fallecan de muerte natural deban vadear primero el ro Chicunahuapan, pasar entre dos montaas, subiendo despus a una alta colina de agudos guijarros, atravesar siete colinas llamadas Chehuacayan, cubiertas de nieves perpetuas, y despus atravesar ocho desiertos (los Itzehecayan) azotados por violentos vendavales; al final de la jornada un tigre o una serpiente les devoraba el corazn y su cuerpo era arrojado al ro Aparuyayo, donde acechaba el escondido Xochinotal, y despus de una serie de nuevas calamidades se presentaban, en un lugar denominado Izminctlanapochaloca, ante Mictlantechutle Otra actitud es aquella segn la cual la muerte ejerce la funcin de aliviar las desdichas e injusticias de la vida. Suele aparecer en situaciones de opresin, miseria y carencia. Se busca en la muerte no slo una liberacin, sino una forma de impartir justicia que es imposible encontrar en el medio social. Esta actitud estuvo muy enraizada en la Edad Media y en el
contexto de las grandes epidemias que azotaron Europa. Citaremos a Giovanni Bocaccio en su bella obra Decameron: Digo, pues, que los aos de la fructfera Encarnacin del Hijo de Dios haba llegado al nmero 1348, cuando en la egregia ciudad de Florencia, nobilsima entre todas las de Italia, apareci la mortfera peste, nacida aos antes en los pases orientales, que, fuera por la influencia de los cuerpos celestes o porque nuestras iniquidades nos acarreaban la justa ira de Dios para enmienda nuestra, se extendi de un lugar a otro y lleg en poco tiempo a Europa. De nada valieron las humanas previsiones y los esfuerzos en la limpieza de la ciudad por los encargados de ello, ni tampoco que se prohibiera la entrada a los enfermos que llegaban de fuera ni los buenos consejos para el cuidado de la salud, como ineficaces fueron las humildes rogativas, las procesiones y otras prcticas devotas. Casi al principio de la primavera del citado ao, la mortfera peste hizo su aparicin de una forma que yo llamara prodigiosa, y no como lo hiciera en Oriente, donde una simple hemorragia en la nariz era indicio de muerte inevitable. Al iniciarse la enfermedad, lo mismo al varn que a la hembra, formbaseles hinchazones en la ingle o en los sobacos, alcanzando algunas el tamao de una manzana o un huevo. Poco despus, los temibles bubones se manifestaban tambin en otras partes del cuerpo, al mismo tiempo que aparecan manchas negras o lvidas en brazos, muslos y aun en otros lugares del cuerpo, en unos grandes y escasas y en otros abundantes y pequeas. Y lo mismo que el bubn haba sido y era indicio de muerte, lo eran tambin estas manchas Cuntos hombres valientes, cuntas hermosas mujeres, cuntos apuestos jvenes, a quienes hasta el mismo Galeno, Hipcrates o Esculapio habran considerado sansimos, comieron por la maana con sus parientes, amigos o compaeros, y cenaron por la noche con sus antepasados! Por ejemplo, la danza de la muerte que aparece en el siglo XIV, y que se populariza rpidamente, es el producto de una situacin objetiva, en la que se mezclan el sentimiento religioso, la devastacin continua de guerras y epidemias, y el comienzo de un inconformismo propios de este siglo. En el momento actual, persisten ejemplos de esta actitud en frases tpicas utilizadas de forma coloquial (descanse en paz, etc.). En la Edad Media la muerte constituye un gran acontecimiento, se realiza una autntica ritualizacin que sirve como un mecanismo de defensa. Hay tres momentos clave en este proceso: 1. La aceptacin del papel activo del moribundo: es el protagonista de la situacin.
Oderda, Mauricio Nicols 2. El relieve concedido a la despedida a los seres queridos. 3. La importancia que tienen las manifestaciones de dolor.
El hombre pide a Dios que lo libere de la muerte repentina, no slo por las consideraciones religiosas de no sentirse preparado en su conciencia, sino porque le impeda vivenciar su propia experiencia del morir. Era caracterstico de esta poca el nuntius mortis, que era un amigo del enfermo cuyo cometido era avisarle de la proximidad de la muerte. Era frecuente tambin la manifestacin del duelo ante el fallecido. A partir del siglo XVI aparece lo que se conoce como la muerte propia, en la que se insiste mucho sobre el carcter personal e individual de la muerte, llegando a ejercer autntica fascinacin. Con el Romanticismo (siglo XIX) aparece lo que se conoce como muerte ajena, en la que se subraya la muerte del prjimo. La muerte de un ser querido o conocido adquiere gran patetismo e incluso una gran belleza. En el siglo actual entramos en la etapa de muerte invertida. Hemos de proteger al enfermo y evitar el conocimiento de su muerte prxima. Se evita tratar de estos temas, se silencian. Se proporcionan en los medios de comunicacin estadsticas fras y desprovistas de races personales y sociales de sujetos que han fallecido. La muerte se hace annima, impersonal, y se convierte en un tema tab. Por ejemplo, se habla del sueo eterno o, ante el fallecimiento del abuelo, se le oculta al nio manifestndole que est en un profundo sueo, que se ha ido de viaje o que est cuidando un maravilloso jardn. De esta forma nuestra cultura intenta desplazar el fenmeno de la muerte y lucha contra el proceso de sufrimiento previo. El hombre actual manifiesta angustia y adopta una actitud defensiva en todo lo concerniente a la muerte. A travs de los medios de comunicacin: peridicos, pelculas, noticias, etc., tenemos presente la muerte, pero de una forma fra, ridcula y despersonalizada. La presin de estos medios conforma una sociedad en la que la muerte se encuentra permanentemente presente en nuestras vidas, que carece de importancia y sobre todo de la naturalidad que debera tener. Este papel relegado puede ser debido a la disminucin del valor y del respeto a la vida del individuo (agresiones, asesinatos, guerras, violencia en general) y a la influencia de una sociedad que promueve el desarrollo del cuerpo sano y perfecto. Los avances sociales, econmicos, cientficos y tecnolgicos han fomentado una visin distinta de la muerte. El hombre contemporneo est inmerso en una sociedad que continuamente le ofrece la oportunidad de olvidarse del sufrimiento y de la angustia, por lo que la muerte ocupa un lugar en la que no hay tiempo ni de pensar; ni tampoco se quiere hacer,
ante el temor y desconcierto que produce. En suma, la mayora de la poblacin no se encuentra preparada para enfrentarse a su propia muerte. Hay diferentes maneras para alejar el fenmeno de la muerte de nuestro entorno. El ensalzamiento de la muerte rpida o exenta de proceso agnico, o el desplazamiento del enfermo agonizante al medio hospitalario son ejemplos claros. Qu condicionamientos en el momento actual imponen nuestra sociedad y nuestra cultura a la forma de sentir y vivir la muerte? Antes de contestar a esta pregunta deben tenerse presentes los siguientes fenmenos que sirven de marco de referencia. 1. La valoracin de la muerte violenta accidental y de la muerte sbita. 2. El desplazamiento progresivo del fenmeno de la muerte desde el domicilio al hospital. 3. Los cambios en la forma de vivir el luto y de las conductas funerarias, como expresin del cambio cultural. 4. La sustitucin de conceptos tradicionales, a causa de los avances tcnicos y los problemas que plantean. La muerte violenta y la muerte sbita La muerte rpida e instantnea y la muerte violenta son hechos aceptados en las sociedades industrializadas, debido a las caractersticas y peculiaridades de nuestra sociedad y al rechazo del fenmeno de la agona. La muerte rpida la suponemos sin tiempo para el sufrimiento de la agona. En este contexto, el carcter de improviso y su rapidez le privan de perspectiva temporal. La capacidad de asimilacin de la muerte violenta por nuestra cultura ha sido asombrosa; las predicciones sobre los accidentes mortales en la carretera y el concepto de tributo aplicado a los accidentes de trfico o de trabajo son hechos cotidianamente aceptados. Los medios de comunicacin social nos ofrecen unos fros datos estadsticos desprovistos de cualquier componente humano o social que no nos permita identificar los lazos personales y familiares de los sujetos fallecidos, que van a quedar reducidos a un nmero ms. Por otra parte, aparece el grotesco espectculo de la muerte como portada, cuando no, la caricatura de la muerte en multitud de imgenes servidas por el cine o la televisin, en que el dolor y la agona se escamotean en el rictus tras el disparo. Como se ver al hablar de los
cambios en los rituales funerarios, la muerte violenta y/o sbita ayuda a ocultar y a enmascarar al hombre occidental actual el hecho de la muerte. La muerte en el hospital El moderno hospital esta orientado hacia la atencin al paciente en unas condiciones asistenciales donde la existencia de habitaciones individuales y la posibilidad de una atencin directa, personalizada y adaptada a las condiciones especiales de cada sujeto estn lejos de ser una realidad efectiva. La sobrecarga asistencial, las habitaciones en muchos casos por encima de su capacidad habitual, etc. son situaciones reales que se plantean en nuestro medio y que condicionan las posibilidades asistenciales. El hospital no est diseado para el enfermo crnico, ni para el enfermo agonizante, y, sin embargo, existe una tendencia progresiva, y, sin embargo, existe una tendencia progresiva a trasladar a estos enfermos al hospital, no solo para eludir el hecho de la muerte en s, como situacin que nos recuerda que nosotros podemos morir, sino por la dificultad real de recibir en el medio domiciliario una serie de atenciones teraputicas. Podemos decir que la muerte hospitalaria es un nuevo modelo de muerte, en el que son evidentes el anonimato, la despersonalizacin y la masificacin. En el mundo occidental, la muerte ha dejado de configurarse como un proceso natural y se aborda desde una perspectiva mdica, entendindose en muchos aspectos como el fracaso de la medicina. Adems, son tambin razones de tipo sociolgico las que contribuyen a que el cuidado de un enfermo crnico se realice en el medio hospitalario. Entre estas razones hemos de considerar el nuevo modelo familiar, las caractersticas de la vivienda, barreras arquitectnicas o simplemente razones de tipo socioeconmico (obligaciones laborales, prdidas econmicas, etc.), por otro lado, para la sociedad en general, la profesin mdica no es un servicio pblico orientado a hacer nuestras vidas ms agradables, sino un ejrcito empeado en un combate contra una fuerza malvola y rapaz (la muerte). El resultado de este hecho es que ms del 90% de los fallecimientos se producen en los hospitales y que un porcentaje muy elevado de fallecimientos hospitalarios lo constituyen procesos crnicos en sujetos de edad avanzada, lo que a su vez ocasiona numerosos problemas de tipo asistencial (sobrecarga, imposibilidad de atencin, despersonalizacin, etc.), ya que el hospital no est diseado para el enfermo crnico, agonizante. Frente a esto, tenemos la postura del paciente en fase terminal que si se le ofrece la posibilidad de escoger el
lugar en el que morir, prefiere hacerlo en su casa, lugar que, aparte resultarle ms familiar, puede reunir las caractersticas suficientes para tener una mayor calidad de vida. Por otra parte, los avances de la medicina contribuyen a generar en el individuo una tendencia a no reflexionar sobre la propia muerte debido al desconcierto que le produce. Adems, la persona que entra en el hospital sufre un proceso de despersonalizacin que le hace sentirse ms solo. Un enfermo incurable sufre muchas veces el abandono de sus familiares y de su entorno. Podemos, pues, decir que a la muerte biolgica le precede en muchas ocasiones una muerte social del enfermo, lo que conlleva la adquisicin de una gran carga de ansiedad. En este punto, la actuacin del equipo teraputico de carcter interdisciplinario es bsica como canalizadora de lazos afectivos entre el paciente, la familia y el equipo teraputico. El luto y las conductas funerarias El luto como manifestacin cultural y social es una expresin muy importante de las actitudes ante el problema de la muerte y una fuente inapreciable para el aprendizaje de dichas actitudes por parte de las sucesivas generaciones que van a compartir, durante el duelo, una serie de sentimientos y actitudes que son integrados y reforzados. Los cambios actuales son el fruto no slo de la evolucin cultural, sino del desarrollo urbanstico de las grandes ciudades, con importantes corrientes de inmigracin y cambios ostensibles en la forma de vida. Este fenmeno origina en las generaciones ms jvenes una prdida o relajamiento de las pautas establecidas socialmente para el luto (este fenmeno se observa en el contraste entre el medio rural y el medio urbano). Otro fenmeno es el desplazamiento, desde el domicilio mortuorio al depsito de cadveres del hospital, de todo el rito funerario. Esto provoca un alejamiento de todos los signos externos que provocan el recuerdo de la muerte, del medio habitual de residencia. Este alejamiento no slo es fsico, sino que desplaza hasta invadir el terreno afectivo. Un claro ejemplo es la costumbre, cada vez ms extendida, de proporcionar sedantes y ansiolticos a los familiares para amortiguar las manifestaciones externas de angustia y dolor. De lo que se trata es de desarrollar un pudor ante todo lo relacionado con la muerte, pero, sobre todo, ante la que nuestra cultura teme y rechaza, especialmente el fallecimiento tras una agona ms o menos larga.
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Un anlisis del tratamiento de la muerte por parte de los medios de comunicacin nos muestra de que la muerte como espectculo forma parte de los procedimientos de manipulacin conscientes o inconscientes ms eficaces de que dispone nuestra cultura. Muerte y tecnologa A los mitos que acompaaban la muerte en pocas anteriores, a los que se ha aludido lneas atrs, les ha sucedido en nuestra poca el mito de la tecnologa, que alcanza a veces niveles escandalosos en la asistencia mdica. La infravaloracin (de hecho) de la capacidad del hombre, con sus propios medios, para el ejercicio profesional (exploracin clnica directa, anamnesis, etc.) encuentra su contrapartida en una serie de instalaciones, pruebas complementarias, medios tcnicos, etc., tiles cuando se aplican de forma pertinente, pero que pueden convertirse en perturbadores al introducir un factor de enrarecimiento en la relacin mdico-enfermo. El equipo asistencial, en el que diferentes especialistas y profesionales realizan actuaciones parciales, representa tambin un factor de distorsin. El mdico acta de coordinador ante la mirada del enfermo, que no comprende el funcionamiento de los aparatos, a los que tiende a idealizar y sobrevalorar, y que actan conjurando, con su poder ilimitado, la propia muerte. Podemos manipular la agona. El encarnizamiento teraputico es una prueba del poder de la tcnica actual. En este terreno actan influencias muy sutiles. La muerte como proceso y la muerte como realidad son conceptos que interactan en nuestros esquemas lgicos. Al actuar sobre la muerte-proceso, estamos dominando la muerte como realidad. La complejidad tcnica de una moderna unidad de cuidados intensivos es el exponente de nuestro ms sofisticado arsenal para la lucha contra la muerte. Sin embargo, no todos los sujetos agonizantes son tributarios de una asistencia en una unidad de vigilancia intensiva, ni tiene sentido la aplicacin indiscriminada de tcnicas, con una finalidad clara de recuperacin. La realidad asistencial demuestra que el profesional mdico suele utilizar con buen juicio estos medios tcnicos. Sin embargo, existe una duda razonable de que, en los hospitales, la asistencia humana y personalizada est a la misma altura que los recursos tcnicos. El enfermo agonizante es muy variable; cada enfermedad y cada individuo responden de forma diferente. La carga de angustia ante una situacin lmite se puede expresar desde una demanda excesiva de atencin y cuidados hasta un rechazo del personal asistencial.
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El mdico como profesional debe enfrentarse a situaciones donde la presin sociocultural puede empujarle hacia soluciones parciales que son el reflejo de actitudes sociales, frente a las que debe no slo oponer su sentido crtico y el sentido comn, sino actuar ejerciendo un papel de modelo de referencia, para la difusin de actitudes ms acordes con la realidad objetiva del problema que nos ocupa. Una frase estandarizada por los profesionales de la salud y por el pblico en general, cuando en muchos casos se enfrentan con el moribundo que agoniza, es ya no se puede hacer nada. Esta expresin refiere la impotencia del mdico ante la terminacin de la vida y puede enmascarar la propia angustia y el rechazo frente a una situacin que le recuerda su propia muerte y una valoracin errnea de la medicina como ciencia y arte. La medicina no puede impedir la muerte como destino final de toda persona , pero el mdico puede ayudar al agonizante calmndole su dolor y su angustia. Debe impedir que los familiares abandonen al moribundo (este problema es difcil en el medio hospitalario) y tener siempre presente que no es el dueo ni el administrador de la vida del enfermo, sino un hombre que ayuda a otro, gracias a sus conocimientos profesionales .
Nuestra actitud hacia la muerte: una mirada antropolgica Freudiana

Este ensayo se escribi alrededor de marzo y abril de 1915, unos seis meses despus del estallido de la Primera Guerra Mundial, y expresa algunas de las meditadas opiniones de Freud acerca de ella y de la muerte. Es de notar la asombrosa vigencia que poseen estos prrafos en la actualidad. Envueltos en el torbellino de este tiempo de guerra, condenados a una informacin unilateral, sin la suficiente distancia respecto de las grandes transformaciones que ya se han consumado o empiezan a consumarse y sin vislumbrar el futuro que va plasmndose, caemos en desorientacin sobre el significado de las impresiones que nos asedian y sobre el valor de los juicios que formamos. Creemos poder decir que nunca antes un acontecimiento haba destruido tanto del costoso patrimonio de la humanidad, ni haba arrojado en la confusin a tantas de las ms claras inteligencias, ni echado tan por tierra los valores superiores. Hasta la ciencia ha perdido su imparcialidad exenta de pasiones. Sus servidores, enconados hasta sus ltimas fibras, buscan arrancarle armas para contribuir a la derrota del enemigo. El antroplogo tiene que declarar inferior y degenerado al oponente, y el psiquiatra, proclamar el diagnstico
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de su enfermedad mental o anmica. Pero es probable que resintamos con desmedida fuerza la maldad de esta poca, y no tenemos derecho a compararla con la de otras pocas que no hemos vivenciado. El individuo que no se ha convertido en combatiente y por tanto en una partcula de la gigantesca maquinaria de guerra se siente confundido en su orientacin e inhibido en su productividad. Creo que dar la bienvenida a cualquier pequeo consejo que le facilite reencontrarse al menos en su propio interior. Entre los factores que han sido los causantes de la miseria anmica de quienes se quedaron en casa, y cuyo control les plantea unas tareas tan difciles, dos querra destacar y tratar aqu: la desilusin que esta guerra ha provocado y el cambio que nos ha impuesto como lo hacen todas las guerras en nuestra actitud hacia la muerte. Solo tratar aqu la segunda premisa (N.del A.). Esa actitud no es sincera. De crersenos, estbamos desde luego dispuestos a sostener que la muerte es el desenlace necesario de toda vida, que cada uno de nosotros deba a la naturaleza una muerte (Reminiscencia de las palabras del prncipe Hal a Falstaff en Henry IV: Debes a Dios una muerte) y tena que estar preparado para saldar esa deuda; en suma, que la muerte era algo natural, incontrastable e inevitable. Pero en realidad solamos comportarnos como si las cosas fueran diversas. Hemos manifestado la inequvoca tendencia a hacer a un lado la muerte, a eliminarla de la vida. Hemos intentado matarla con el silencio; y an tenemos el dicho: Creo en eso tan poco como en la muerte (es decir, pensar que algo es improbable o increble). En la muerte propia, desde luego. La muerte propia no se puede concebir; tan pronto intentamos hacerlo podemos notar que en verdad sobrevivimos como observadores. As pudo aventurarse en la escuela psicoanaltica esta tesis: En el fondo, nadie cree en su propia muerte, o, lo que viene a ser lo mismo, en el inconsciente cada uno de nosotros est convencido de su inmortalidad. Por lo que toca a la muerte de otro, el hombre culto evitar cuidadosamente hablar de esta posibilidad si el sentenciado puede orlo. Slo los nios transgreden esta restriccin; se amenazan despreocupadamente unos a otros con la posibilidad de morir, y aun llegan a decrselo en la cara a una persona amada, por ejemplo: Mam querida, cuando por desgracia mueras, har esto o aquello. El adulto cultivado no imaginar la muerte de otro ni siquiera en el pensamiento sin considerarse a s mismo desalmado o malo; a menos que, en calidad de mdico, de abogado, etc., tenga que ocuparse profesionalmente de ella. Y menos todava se permitir pensar en la muerte de otro si con este acontecimiento se asocia una ganancia en
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materia de libertad, de propiedad o de posicin social. Desde luego, este sentimiento tierno nuestro no impide que sobrevengan los casos de muerte; cuando ocurren, nos conmueven en lo profundo y es como si nos sacudieran en nuestras expectativas. Por lo general, destacamos el ocasionamiento contingente de la muerte, el accidente, la contraccin de una enfermedad, la infeccin, la edad avanzada, y as dejamos traslucir nuestro afn de rebajar la muerte de necesidad a contingencia . Una acumulacin de muertes nos parece algo terrible en extremo. Frente al muerto mismo mantenemos una conducta particular, casi de admiracin, como si hubiera llevado a cabo algo muy difcil. Suspendemos toda crtica hacia l, le disculpamos cualquier desaguisado, y hayamos justificado que en el discurso fnebre o en su epitafio se le honre con lo ms favorable. Ponemos el respeto por el muerto, que a este ya no le sirve de nada, por encima de la verdad, y la mayora de nosotros lo valora ms incluso que al respeto por los vivos. Esta actitud cultural-convencional hacia la muerte se complementa con nuestro total descalabro cuando fenece una de las personas que nos son prximas, cuando la muerte alcanza a nuestro padre, a nuestro consorte, a un hermano, un hijo o un querido amigo. Sepultamos con l nuestras esperanzas, nuestras demandas, nuestros goces; no nos dejamos consolar y nos dejamos a sustituir al que perdimos. Nos portamos entonces como una suerte de Asra, de esos que mueren cuando mueren aquellos a quienes aman (Los Asra del poema de Heine eran una tribu de rabes que mueren cuando aman). Ahora bien, esta actitud nuestra hacia la muerte tiene un fuerte efecto sobre nuestra vida. La vida se empobrece, pierde inters, cuando la mxima apuesta en el juego de la vida, que es la vida misma, no puede arriesgarse. Se vuelve tan inspida e insustancial como un flirt norteamericano, en que de antemano se ha establecido que nada puede suceder, a diferencia de un vnculo de amor en el Continente, donde ambas partes deben tener en cuenta permanentemente las ms serias consecuencias. Nuestros vnculos afectivos, la insoportable intensidad de nuestro duelo, hacen que nos abstengamos de buscar peligros para nosotros y para los nuestros. No osamos considerar cierto nmero de empresas que son peligrosas pero en verdad indispensables, como los ensayos de vuelo, las expediciones a pases lejanos, los experimentos con sustancias explosivas. Nos paraliza para ello este reparo: Quin ha de sustituirle a la madre su hijo, a la mujer su esposo, a los hijos su padre, si es que acaece una desgracia? La inclinacin a no computar la muerte en el clculo de la vida trae por
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consecuencia muchas otras renuncias y exclusiones. Y no obstante, la divisa de la Hansa deca Navigare necesse est, vivere non necesse! : Navegar es necesario, vivir no lo es. Por eso, no puede ocurrir de otro modo: es en el mundo de la ficcin, en la literatura, en el teatro, donde tenemos que buscar el sustituto de lo que falta a la vida. Ah todava hallamos hombres que saben morir, y aun que perpetran la muerte de otro. Y solamente ah se cumple la condicin bajo la cual podramos reconciliarnos con la muerte: que tras todas las vicisitudes de la vida nos reste una vida intocable. Es por cierto demasiado triste que en la vida haya de suceder lo que en el ajedrez, donde una movida en falso puede forzarnos a dar por perdida la partida; y encima con esta diferencia: no podemos iniciar una segunda partida, una revancha. En el mbito de la ficcin hallamos esa multitud de vidas de que necesitamos. Morimos identificados con un hroe, pero le sobrevivimos y estamos prontos a morir una segunda vez con otro, igualmente inclumes. Es evidente que la guerra ha de barrer con este tratamiento convencional de la muerte. Esta ya no se deja desmentir; es preciso creer en ella. Los hombres mueren realmente; y ya no individuo por individuo, sino multitudes de ellos, a menudo decenas de miles un solo da. Ya no es una contingencia. Por cierto todava parece contingente que un determinado proyectil alcance a uno o a otro; pero al que se salv quiz lo alcance un segundo proyectil, y la acumulacin pone fin a la impresin de lo contingente. La vida de nuevo se ha vuelto interesante, ha recuperado su contenido pleno. Ya dije que a mi juicio el desconcierto y la parlisis de nuestra productividad, que hasta ahora sufrimos, estn comandados esencialmente por la circunstancia de que no podemos conservar la relacin que hasta ahora mantuvimos con la muerte, y todava no hemos hallado una nueva. Quiz nos auxilie en esto dirigir nuestra indagacin psicolgica a otras dos relaciones con la muerte: la que podemos atribuir al hombre primordial, al hombre prehistrico, y la que todava se conserva en cada uno de nosotros pero permanece oculta en estratos ms profundos, invisible para nuestra conciencia. La conducta que el hombre de la prehistoria pudo haber tenido hacia la muerte la conocemos, desde luego, slo por inferencias retrospectivas y reconstrucciones, pero opino que estos recursos nos han proporcionado unas noticias bastante dignas de confianza. El hombre primordial adoptaba una actitud muy extraa hacia la muerte. No era unitaria, sino, ms bien, directamente contradictoria. Por una parte, la tom en serio, la reconoci como supresin de la vida y se vali de ella en este sentido; por otra parte, empero, dio el ments a la
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muerte, la redujo a nada. Esta contradiccin fue posibilitada por el hecho de que frente a la muerte del otro, del extrao, del enemigo, adopt una actitud radicalmente diversa que frente a la suya propia. La muerte del otro era para l justa, la entenda como aniquilamiento del que odiaba, y no conoci reparos para provocarla. El hombre primordial era sin duda un ser en extremo apasionado, ms cruel y maligno que otros animales. Asesinaba de buena gana y como un hecho natural. No hemos de atribuirle el instinto que lleva a otros animales a abstenerse de matar y devorar seres de su misma especie. La historia primordial de la humanidad est, pues, llena de asesinatos. Todava hoy lo que nuestros nios aprenden en la escuela como historia universal es, en lo esencial, una seguidilla de matanzas de pueblos. El oscuro sentimiento de culpa que asedia a la humanidad desde tiempos primordiales, y que en muchas religiones se ha condensado en la aceptacin de una culpa primordial, un pecado original, es probablemente la expresin de una culpa de sangre que la humanidad primordial ha echado sobre sus espaldas. En el libro Ttem y Tab (191213), siguiendo las indicaciones de W. Robertson Smith, Atkinson y Charles Darwin; Freud se ha empeado en desentraar la naturaleza de esta antigua culpa, y opina que la doctrina cristiana de nuestros das nos permite inferirla retrospectivamente. Si el Hijo de Dios debi ofrendar su vida para limpiar a la humanidad del pecado original, entonces, segn la ley del talin (la venganza con lo mismo), ese pecado ha sido una muerte, un asesinato. Slo esto pudo exigir como expiacin el sacrificio de una vida. Y si el pecado original fue un agravio contra Dios Padre, el crimen ms antiguo de la humanidad tiene que haber sido un parricidio, la muerte del padre primordial de la horda primitiva, cuya imagen en el recuerdo fue despus trasfigurada en divinidad. La muerte propia fue para el hombre primordial sin duda tan inimaginable e irreal como lo es hoy para cada uno de nosotros. Pero a l se le presentaba un caso en que esas dos actitudes contrapuestas hacia la muerte chocaban y entraban en conflicto recproco, y este caso devino muy importante y muy rico en consecuencias de vasto alcance. Ocurra cuando el hombre primordial vea morir a uno de sus deudos, su mujer, su hijo, su amigo, a quienes ciertamente l amaba como nosotros a los nuestros, pues el amor no puede ser mucho ms reciente que el gusto de matar. Entonces deba hacer en su dolor la experiencia de que tambin uno mismo puede fenecer, y todo su ser se sublevaba contra la admisin de ello; es que cada uno de esos seres queridos era un fragmento de su propio yo. Pero por otra parte a esa muerte la consideraba merecida, pues cada una de las personas amadas llevaba adherido tambin un
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fragmento de amenidad. La ley del sentimiento de ambivalencia, que todava hoy preside nuestros vnculos afectivos con las personas a quienes ms amamos, reinaba por cierto an ms incontrovertible en pocas primordiales. As, esos difuntos queridos haban sido tambin unos extraos y unos enemigos que despertaron en l una porcin de sentimientos hostiles. Frente al cadver del enemigo aniquilado, el hombre primordial habr triunfado, sin hallar motivo alguno para devanarse los sesos con el enigma de la vida y de la muerte. No fue el enigma intelectual ni cualquier caso de muerte, sino el conflicto afectivo a raz de la muerte de personas amadas, pero al mismo tiempo tambin ajenas y odiadas, lo que puso en marcha la investigacin de los seres humanos. De este conflicto de sentimientos naci ante todo la psicologa. El hombre ya no pudo mantener lejos de s a la muerte, pues la haba probado en el dolor por el difunto. Pero no quiso admitirla, pues no poda representarse a s mismo muerto. As entr en compromisos, admiti la muerte tambin para s, pero le impugn el significado del aniquilamiento de la vida, para lo cual no haba tenido motivo alguno cuando se trataba de la muerte del enemigo. Frente al cadver de la persona amada, invent los espritus, y su conciencia de culpa por la satisfaccin entreverada con el duelo hizo que estos espritus recin creados se convirtieran en demonios malignos que haba que temer. Las alteraciones (fsicas) del muerto le sugirieron la descomposicin del individuo en un cuerpo y un alma (originariamente fueron varias); de esa manera, su ilacin de pensamientos iba paralela al proceso de disgregacin que la muerte introduca. El perdurable recuerdo del difunto fue la base para que se supusieran otras formas de existencia; le dio la idea de pervivencia despus de la muerte aparente. Estas existencias posteriores fueron al comienzo slo apndices de aquella que tronch la muerte; eran como la de una sombra, vacas, y hasta pocas muy avanzadas se las menospreci; tenan todava el carcter de unas reproducciones lamentables. Recordemos lo que el alma de Aquiles respondi a Odiseo (Ulises): antes, cuando vivas (le dice Ulises al alma de Aquiles), los argivos te honrbamos como a una deidad, y ahora, estando aqu, imperas poderosamente sobre los difuntos. Por lo cual, oh Aquiles, no debe entristecerte que ests muerto. As le dije, y me contest enseguida:No intentes consolarme de la muerte, esclarecido Odiseo: preferira vivir aqu en la tierra y servir como labrador a otro, a algn hombre indigente de pocos recursos, antes que reinar sobre todos los muertos. Odisea, XI, 484-91
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Slo ms tarde lograron las religiones presentar esta existencia postrera como la ms valiosa, como la existencia plena, y rebajar la vida tronchada por la muerte a un mero prolegmeno. Y era consecuente con ello que despus se prolongara la vida hacia el pasado, se imaginaran las existencias anteriores, la trasmigracin del alma y la reencarnacin, todo con el propsito de arrebatar a la muerte su significado de canceladota de la vida. Esta desmentida de la muerte que hemos llamado cultural-convencional comenz en tales pocas tempranas. Frente al cadver de la persona amada no slo nacieron la doctrina del alma, la creencia en la inmortalidad y una potente raz de la humana conciencia de culpa, sino los primeros preceptos ticos. El primer mandamiento, y el ms importante, de esa incipiente conciencia moral deca No matars. Se lo adquiri frente al muerto amado, como reaccin frente a la satisfaccin del odio que se esconda tras el duelo, y poco a poco se lo extendi al extrao a quien no se amaba y, por fin, tambin al enemigo. En este ltimo caso el hombre civilizado ya no siente esa reaccin. Cuando la pugna salvaje de esta guerra se haya decidido, los combatientes victoriosos regresarn a su hogar, junto a su mujer y a sus hijos, y los harn impertrritos y sin que los turbe pensar en los enemigos a quienes dieron muerte en la lucha cuerpo a cuerpo o mediante armas de largo alcance. Es digno de nota que los pueblos primitivos que todava viven sobre la Tierra y estn por cierto ms prximos que nosotros al hombre primordial se conducen en este punto de otro modo (o se conducan as cuando an no haban sufrido la influencia de nuestra cultura). El salvaje australiano, bosquimano, o de la Tierra del Fuego en modo alguno es un matador sin remordimiento; cuando vuelve a casa triunfante de la empresa blica, no osa pisar su aldea ni tocar a su mujer antes de limpiarse de sus hechos de muerte por medio de una expiacin a menudo prolongada y trabajosa. Fcil es, desde luego, explicarlo por su creencia supersticiosa; el salvaje teme todava la venganza del espritu del enemigo aniquilado. Pero este espritu no es sino la expresin de su mala conciencia por causa de su culpa de sangre; tras esta supersticin se oculta un filn de fina sensibilidad tica que nosotros, los hombres civilizados, hemos perdido. Almas piadosas que a toda costa querran saber a nuestra naturaleza alejada del contacto con lo malo y lo bajo no dejarn sin duda de extraer, de la temprana aparicin y del carcter imperativo de la prohibicin de matar, confortantes inferencias acerca de la fuerza de unas mociones ticas que tienen que habernos implantados. Por desdicha, este argumento prueba todava ms lo contrario. Una prohibicin tan fuerte slo puede haber ido dirigida contra
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un impulso igualmente fuerte. Lo que no anhela en su alma hombre alguno, no hace falta prohibirlo, se excluye por s solo . Precisamente lo imperativo del mandamiento No matars nos da la certeza de que somos del linaje de una serie interminable de generaciones de asesinos que llevaban en la sangre el gusto de matar, como quiz lo llevemos todava nosotros. Las aspiraciones ticas de la humanidad, cuya fuerza e importancia no hace falta andar criticando, son una conquista de la historia de humana; y han devenido despus, en medida por desdicha muy variable, el patrimonio heredado de la humanidad que hoy vive. Dejemos ahora a los hombres primordiales y dirijmonos a lo inconciente dentro de nuestra propia vida anmica. Aqu nos apoyamos exclusivamente en el mtodo de indagacin del psicoanlisis, el nico que alcanza a tales profundidades. Preguntamos: Cmo se comporta nuestro inconciente frente al problema de la muerte? La respuesta tiene que ser: Casi de igual modo que el hombre primordial. En este aspecto, como en muchos otros, el hombre de la prehistoria sobrevive inmutable en nuestro inconciente. Por tanto, nuestro inconciente no cree en la muerte propia, se conduce como si fuera inmortal. Lo que llamamos nuestro inconciente (los estratos ms profundos de nuestra alma, compuestos por mociones pulsionales) no conoce absolutamente nada negativo, ninguna negacin los opuestos coinciden en su interior y, por consiguiente tampoco conoce la muerte propia, a la que slo podemos darle un contenido negativo. Entonces, nada pulsional en nosotros solicita a la creencia en la muerte. Y quiz sea este, incluso, el secreto del herosmo. La fundamentacin del herosmo segn la ratio descansa en el juicio de que la vida propia no puede ser tan valiosa como ciertos bienes abstractos y universales. Pero opino que ms frecuente ha de ser el herosmo instintivo e impulsivo que prescinde de cualquier motivacin de esa ndole y sencillamente arrostra el peligro, tras asegurarse Eso nunca puede sucederme a m . O bien aquella motivacin sirve slo para desechar los reparos que podran detener esa reaccin heroica que corresponde a lo inconciente. La angustia de muerte, que nos domina ms a menudo de lo que pensamos, es en cambio algo secundario, y la mayora de las veces proviene de una conciencia de culpa. Por otra parte, admitimos la muerte de extraos y enemigos, y la fulminamos sobre ellos tan pronta y despreocupadamente como el hombre primordial. Es verdad que aqu aparece una diferencia que en la realidad habr de manifestarse decisiva. Nuestro inconciente no ejecuta el asesinato, meramente lo piensa y lo desea. Pero sera equivocado restar a esta realidad psquica todo valor por comparacin con la fctica. Es lo bastante significativa, y est grvida de consecuencias. En nuestras mociones inconcientes eliminamos da tras da y hora tras hora
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a todos cuantos nos estorban el camino, a todos los que nos han ultrajado o perjudicado. El Que el diablo se lo lleve!, que un despecho sarcstico tantas veces hace aflorar a nuestros labios, y que en verdad quiere decir Que la muerte se lo lleve!, es en el interior de nuestro inconciente un serio y poderoso deseo de muerte. Y ms: nuestro inconciente mata incluso por pequeeces; como la vieja legislacin ateniense de Dragn, no conoce para los crmenes otro castigo que la muerte; y hay en eso una cierta congruencia, pues todo perjuicio inferido a nuestro yo omnipotente y desptico es, en el fondo, un crimen laesae majestatis (de lesa majestad). As, tambin nosotros, si se nos juzga por nuestras mociones inconcientes de deseo, somos, como los hombres primitivos, una gavilla de asesinos. Es una suerte que todos estos deseos no posean la fuerza que los hombres eran todava capaces de darles en pocas primordiales; bajo el fuego cruzado de las maldiciones recprocas, hace tiempo que la humanidad se habra ido a pique, incluso los mejores y ms sabios entre los hombres, y las mujeres ms hermosas y encantadoras. En Le Pre Gorrito, Balzac alude a un pasaje de las obras de J.-J. Rousseau, quien pregunta al lector qu hara si sin abandonar Pars y, desde luego, sin ser descubierto pudiera dar muerte a un viejo mandarn pequins cuya desaparicin hubiera de granjearle sumo beneficio. Deja entrever que no juzga muy a salvo la vida de este dignatario. Tuer son mandarin se ha convertido desde entonces en expresin proverbial para esta secreta predisposicin, que es tambin la de los hombres de hoy. Hay, adems, toda una coleccin de chistes y de ancdotas cnicas que testimonian en este mismo sentido, como aquella declaracin atribuida al cnyuge: si uno de nosotros muere, me mudo a Pars. Tales chistes cnicos no seran posibles si no comunicaran una verdad desmentida que no se podra confesar de manera expresa, seriamente y sin disfraz. En broma, como es sabido, puede decirse hasta la verdad. Tal como le suceda al hombre primordial, tambin para nuestro inconciente se presenta un caso en que las dos actitudes contrapuestas frente a la muerte una que la admite como aniquilacin de la vida, y la otra que la desmiente como irreal chocan y entran en conflicto. Y este caso es, como en las pocas primordiales, la muerte o el peligro de muerte de uno de nuestros seres queridos, un padre o cnyuge, un hermano, un hijo o un amigo entraable. Estos seres queridos son, por un lado una propiedad interior, componentes de nuestro yo propio, pero, por el otro, tambin son en parte extraos y aun enemigos. El ms tierno y ms
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ntimo de nuestros vnculos de amor, con excepcin de poqusimas situaciones, lleva adherida una partcula de hostilidad que puede incitar el deseo inconciente de muerte. Pero de este conflicto de ambivalencia no surgen, como en aquellos tiempos, la doctrina del alma y la tica, sino la neurosis, que nos permite penetrar hondamente incluso en la vida anmica normal. Hartas veces los mdicos que practican el tratamiento psicoanaltico se han encontrado con el sntoma del cuidado hipertierno por el bienestar de los familiares, o con autorreproches totalmente infundados tras la muerte de una persona amada. El estudio de estos hechos no les ha dejado duda alguna sobre la difusin y la importancia de los deseos inconcientes de muerte. El lego siente un extraordinario horror frente a la posibilidad de tales sentimientos y toma esta repugnancia como fundamento legtimo de su incredulidad hacia las aseveraciones del psicoanlisis. Creo que se equivoca. No se intenta desvalorizacin alguna de nuestra vida amorosa, ni va implcita en ella. Bien lejos est, sin duda, de nuestra inteligencia y de nuestro sentimiento el acoplar de esa manera amor y odio. Pero toda vez que la naturaleza trabaja con este par de opuestos, logra conservar el amor siempre despierto y siempre fresco, para reasegurarlo as contra el odio que acecha tras l. Es lcito decir que los despliegues ms hermosos de nuestra vida afectiva los debemos a la reaccin contra el impulso hostil que registramos en nuestro pecho. Resumamos ahora: nuestro inconciente es tan inaccesible a la representacin de la muerte propia, tan ganoso de muerte contra el extrao, tan dividido (ambivalente) hacia la persona amada como el hombre de los tiempos primordiales. Cunto nos hemos distanciado de ese estado originario con la actitud cultural-convencional hacia la muerte! Fcil es sealar el modo en que la guerra se injerta en esta disarmona. Nos extirpa las capas ms tardas de la cultura y hace que en el interior de nosotros nuevamente salga a la luz el hombre primordial. Nos fuerza a ser otra vez hroes que no pueden creer en la muerte propia; nos seala a los extraos como enemigos cuya muerte debe procurarse o desearse; nos aconseja pasar por alto la muerte de personas amadas. Pero la guerra no puede eliminarse; mientras las condiciones de existencia de los pueblos sean tan diversas, y tan violentas las malquerencias entre ellos, la guerra ser inevitable. Esto plantea la pregunta: No hemos de ser nosotros los que cedamos y nos adecuemos a ella? No debemos admitir que con nuestra actitud cultural hacia la muerte hemos vivido de nuevo en lo psicolgico por encima de nuestros recursos? No daremos marcha atrs y reconoceremos la fatal verdad? No sera mejor dejar a la muerte, en la realidad y en nuestros pensamientos, el lugar que por derecho le
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corresponde, y sacar a relucir un poco ms nuestra actitud inconciente hacia ella, que hasta el presente hemos sofocado con tanto cuidado? No parece esto una gran conquista; ms bien sera un retroceso en muchos aspectos, una regresin, pero tiene la ventaja de dejar ms espacio a la veracidad y hacer que de nuevo la vida nos resulte ms soportable. Y soportar la vida sigue siendo el primer deber de todo ser vivo. La ilusin pierde todo valor cuando nos estorba hacerlo. Recordemos el viejo apotegma: Si vis pacem, para bellum: Si quieres conservar la paz, rmate para la guerra. Sera tiempo de modificarlo: Si vis vital, para mortem: Si quieres soportar la vida, preprate para la muerte
Diagnstico de Muerte Cierta: La visin Biolgica Ipso Factum

Introduccin La primera definicin clsica de los signos del fallecimiento en el ser humano se debe a HIPOCRATES (500 a. de C.) en De morbis (2 libro seccin 5) donde describe las modificaciones de la cara en el inmediato perodo post mortem: es de esta descripcin de donde ha surgido la expresin facies hipocrtica. La vida supone un complejo conjunto de fenmenos biolgicos que se mantienen en un equilibrio constante. Es esencial comprender la muerte como un proceso que, dependiendo de la intensidad y cualidad de la agresin que la desencadena, tendr una duracin diferente, pero que est constituido por una sucesin evolutiva de fases de desestructuracin progresiva del funcionamiento integrado del organismo como unidad biolgica. Estas fases no van a estar definidas claramente en sus lmites, sino que se solapan entre s, sin solucin de continuidad, por lo que no se puede precisar cundo acaba una fase y comienza otra. Siguiendo al Prof. Gisbert Calabuig (1985), podemos distinguir las siguientes fases: 1. Muerte aparente. Abolicin aparente de las funciones vitales. 2. Muerte relativa. Es una prolongacin de la agona. Existe una suspensin efectiva y duradera de las funciones nerviosas, respiratorias y circulatorias, siendo posible mediante maniobras de reanimacin la recuperacin en algunos casos.
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3. Muerte intermedia. Es una extincin progresiva de las actividades biolgicas, sin que sea posible, de ninguna de las formas, recuperar la vida del organismo de forma unitaria. 4. Muerte absoluta. Esta fase corresponde a la desaparicin de toda actividad biolgica referida al organismo primitivo. Deca Bichat que la muerte es un proceso cronolgico que conduce a una catstrofe fisiolgica. Si bien en el lenguaje coloquial se habla del momento o del instante de la muerte, desde un punto de vista cientfico no existe el instante de la muerte, aunque se identifique con el cese de los latidos cardacos (el ltimo latido) o de los movimientos respiratorios (el ltimo aliento). Existen procesos muy rpidos de destruccin traumtica del sistema nervioso central, en los que el momento de fallecimiento es fcilmente precisable. Como luego veremos, la causa del fallecimiento es un factor fundamental que hay que tener en cuenta en el diagnstico de la muerte. En sntesis, el proceso de la muerte est definido por una sucesin de fases de desintegracin progresiva del funcionamiento unitario y coordinado de todas las vidas celulares e msticas que configuran, todas unidas, el cuerpo humano y cuyo funcionamiento integrado es la vida humana. El determinar la muerte supone, y ha supuesto desde el principio de la vida social organizada, un acto de gran trascendencia. Al margen de consideraciones culturales y religiosas, el hecho de designar a un individuo como cadver representa se traslado para la inhumacin o para ritos similares, dependiendo del contexto cultural. Esto ha planteado desde el principio una serie de miedos y fantasas al posible error en el diagnstico de la muerte. Estos temores alcanzaron un punto lgido con las grandes epidemias de siglos pasados que exigan enterramientos masivos y en que el diagnstico de la muerte planteaba un margen de error importante, al no poder esperar en muchos casos la presencia de signos procedentes de los fenmenos cadavricos claramente establecidos. Gran parte del impulso para el estudio de los signos de muerte se bas en la presin social que exiga respuestas fiables y vlidas al problema del diagnstico de muerte. Los primeros trabajos sobre inhumaciones prematuras son de Bruhier (1742); este autor public Les incertitudes des signes de la mort et labus des enterrements et des embaumements prcipits, recogiendo 189 casos de supuestos enterramientos en vida. Hay que reconocer la existencia de un medio social receptivo a este problema que cre, por ejemplo, hacia 1793, en Alemania e Italia, las cmaras mortuorias de espera, que eran habitaciones donde el posible muerto
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(dubiae mortis) permaneca con un cordn atado a su mano y conectado a una campanilla, hasta que los signos de la putrefaccin demostraban incontrovertiblemente la realidad de la muerte. Hoy en da, los plazos exigidos por la mayora de las legislaciones (24 horas como mnimo) y un correcto diagnstico de la muerte hacen prcticamente imposible la existencia de inhumaciones prematuras. El mdico tiene en la actualidad un conjunto suficiente de conocimientos para hacer, sin margen posible de error, un correcto diagnstico de muerte. La evolucin de la tecnologa y los avances de la Medicina plantean en el momento actual nuevos problemas, algunos de los cuales inciden de lleno en un medio social que, sin la suficiente formacin y conocimientos, elabora nuevos miedos y temores, como ocurre con el diagnstico de muerte cerebral en el terreno de los trasplantes de rganos. El desarrollo de las tcnicas de reanimacin y de mantenimiento de las funciones vitales permite la preservacin de unas constantes vitales, antao consideradas expresin de vitalidad (circulacin sangunea, respiracin) en sujetos afectos de muerte cerebral. Uno de los desafos de moderna medicina es explicar en un lenguaje sencillo y accesible las nuevas realidades de la muerte, para evitar el desarrollo de temores injustificados. Existen estados de muerte aparente (sumersin, hipotermia, electrocucin, etc.), donde el diagnstico de muerte ser un diagnstico por exclusin, tras el fracaso durante un tiempo suficiente de las maniobras de reanimacin, para recuperar a la persona afecta. Evidentemente, las circunstancias del proceso exigirn una respuesta muy distinta en funcin del problema planteado. Volviendo al proceso de la muerte, nos encontramos con un abanico diferente de posibilidades semiolgicas dependiendo del momento en que se quiera establecer el diagnstico. Al acercarnos al hipottico punto de no retorno, se plantean dos posibilidades en funcin de las circunstancias: o el diagnstico de muerte cerebral o bien, si el caso lo requiere, un diagnstico de muerte tras el fracaso de las maniobras de reanimacin. Cuando nos alejamos del punto de no retorno y llegamos al estado de muerte absoluta, el diagnstico puede realizarse sobre la base de la presencia de los signos de muerte derivados de los fenmenos cadavricos. Signos de Muerte
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Llamamos signo de muerte a la comprobacin, instrumental o no, de determinadas condiciones o estados capaces de demostrar la muerte. Existen dos grandes grupos. 1. Signos debidos al establecimiento de los fenmenos cadavricos. 2. Signos debidos al cese de las funciones vitales. Muchos son los signos de muerte descritos, que sobrepasan ampliamente el centenar. Algunos carecen de sentido prctico y entran de lleno en el terreno de la ancdota; otros han sido superados por los avances tecnolgicos y carecen en el momento actual de campo real de aplicacin. Signos debidos al establecimiento de los fenmenos cadavricos Comenzaremos por exponer aquellos signos de muerte, aunque mas tardos, que por su propia naturaleza implican cambios bioqumicos y estructurales en los tejidos, lo que les confiere la ventaja de su certeza. Me referir a los signos debidos al establecimiento de los fenmenos cadavricos. Los fenmenos cadavricos son los cambios producidos en el cuerpo sin vida a partir del momento en que se extinguen los procesos bioqumicos vitales, sufriendo pasivamente la accin de las influencias ambientales. Tienen tres orgenes diferentes: los cambios qumicos msticos, los fenmenos cadavricos abiticos y la putrefaccin. Fenmenos cadavricos consecutivos a cambios qumicos hsticos La anoxia y la acidificacin progresiva del medio interno junto a los procesos autolticos determinan una serie de modificaciones que, unidas al cese de las reacciones habituales de los procesos bioqumicos vitales, van a dar lugar a la aparicin de una serie de signos de muerte. 1. Signos debidos al cambio de reaccin del medio interno. El medio interno oscila durante la vida dentro de unos estrechos lmites en el pH alcalino-neutro (el pH de la sangre es de 7,3 a 7,5 con valores extremos de 6,95 y 7,8). Tras la muerte se produce una acidificacin progresiva de todos los fluidos y tejidos del cadver. Existen numerosos signos segn el tejido orgnico donde se estudie. a) tcnica de Brissemoret y Ambard. Se estudia tejido heptico o esplnico, obtenido por puncin con una aguja y aspiracin de tejido. b) Tcnica de Lourdes. Se investiga el pH del tejido muscular.
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c) Tcnica del sedal de Icard-Leonard. Estudio del pH sobre un hilo de algodn o seda, que atraviesa un pliegue de piel (generalmente la cara anteroexterna de la pierna). d) Tcnica de Icard. Se obtienen gotas de serosidad por forcipresin de la piel, en las que se determina el pH. e) Tcnica de De Laet. Se mide la acidez en el humor acuoso ocular. f) Tcnica de Lecha-Marzo. Investiga el pH en la secrecin lacrimal con la ayuda del papel tornasol. De todas estas tcnicas, la ms sencilla es la tcnica de LECHA-MARZO. En el vivo, el papel tornasol vira a azul, mientras que en el cadver vira a rojo. Los trabajos de Alvarez De Toledo demostraron su fiabilidad, no encontrando falsos positivos en 500 sujetos vivos. LpezGomez Jr., utilizando electrodos de vidrio, comprueba la fiabilidad de este signo, encontrando que, en el cadver, el pH desciende por debajo de 7; el descenso aparece antes de los 30 min. tras el fallecimiento (tiempo mnimo 5 min. y 50 seg. y tiempo mximo de 26 min.). Las nicas limitaciones son las infecciones oculares previas a la muerte, la desecacin post mortem de la mucosa conjuntiva y que se trate de recin nacidos, ya que la secrecin lacrimal se instaura a partir de los 25-40 das tras el nacimiento. Su seguridad, fiabilidad, facilidad de ejecucin, precocidad e inocuidad lo convierten en un signo de gran utilidad prctica para su utilizacin en el medio domiciliario.
2. Signos debido al cese de las oxidorreducciones hsticas. La supresin del aporte de oxgeno y su consumo por parte de los tejidos originan una cada del potencial redox. 3. Signo de Rebouillat. Fue descrito por este autor en 1923 y est fundado en la prdida de la elasticidad de las fibras epidrmicas que se instaura tras la muerte; para ponerla de manifiesto, se inyecta por va subcutnea 2 ml de ter teido con cido pcrico o azul de metileno. En el cadver, el ter escapa por el orificio de la puncin, mientras que en el sujeto vivo, el ter difunde, desapareciendo la bolsa producida por la inyeccin.
Fenmenos cadavricos abiticos Como fenmenos naturales siempre constantes en las primeras etapas de la evolucin del cadver poseen un gran inters desde el punto de vista diagnstico de la muerte. 1. Livideces cadavricas. Las livideces cadavricas constituyen un fenmeno derivado del paro circulatorio, que habitualmente aparece en los planos en declive del cadver no sometidos a presin, comenzando en la regin posterior del cuello en el cadver situado
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en decbito supino. Se inician a los 20-45 min en forma de manchas rojo violceas y empiezan a confluir despus de 1 hora y 45 min aproximadamente, ocupando todo el plano inferior del cadver a las 10-12 horas de la muerte. Las livideces constituyen un excelente signo tardo de muerte cierta cuando son intensas, extensas y tpicamente localizadas, lo que habitualmente ocurre de 12 a 15 horas tras el fallecimiento. 2. Rigidez cadavrica. Al igual que las livideces, las describiremos detalladamente ms adelante. La rigidez cadavrica o rigor mortis fue definido por Lacassagne como un estado de dureza, de retraccin y de tiesura que sobreviene en los msculos despus de la muerte. Sigue una secuencia de aparicin variable segn las circunstancias del fallecimiento y las caractersticas del sujeto. Suele ser completa alrededor de las 8-12 horas, alcanza su mxima intensidad a las 24 horas e inicia su desaparicin a las 36 o 48 horas. El comienzo suele ser de las 3 a las 6 horas en los msculos de la mandbula y orbicular de los labios, afectando posteriormente la cara, cuello, trax, brazos, tronco y, por ltimo, las piernas. Es un signo absolutamente fiable de muerte, aunque relativamente tardo. Fenmenos cadavricos originados por la putrefaccin Los signos derivados de estos fenmenos se deben a la accin de los grmenes presentes en el cadver. 1. Mancha verde. Es un signo de aparicin tarda, por trmino medio a las 36 horas del fallecimiento. Se produce por la accin del cido sulfhdrico producido en la putrefaccin sobre la hemoglobina y sus productos de degradacin. Aparece en los lugares de mxima concentracin de grmenes, habitualmente en la fosa ilaca derecha. Tiene la ventaja de ser un signo absolutamente cierto y el inconveniente de lo tardo de su aparicin (24-48 horas). Para obviar este ltimo problema, se han propuesto algunas tcnicas para acelerar su presentacin. Dalla Volta recomendaba la inyeccin subcutnea, en la zona de aparicin de una solucin saturada de clorhidrato o sulfato de hidroxilamina, que acta como un revelador de la mancha en formacin.
2. Radiografa abdominal. Este signo se basa en el aspecto radiogrfico distinto de la cavidad abdominal, en el sujeto vivo y en el cadver. En este ltimo, la ausencia total de movimientos en rganos abdominales y la fluorescencia producida por los rayos X sobre las emanaciones sulfurosas permiten que destaquen con nitidez las distintas vsceras. Su inters prctico es muy limitado.
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Signos debidos al cese de las funciones vitales Seguiremos la clsica concepcin del trpode de Bichat de las funciones vitales, constituido por las funciones respiratoria, circulatoria y del sistema nervioso. La parada funcional irreversible de cualquiera de los tres sistemas equivale a la muerte del individuo. Debido a la posibilidad de mantener de forma artificial las funciones respiratoria y cardiocirculatoria, predomina la concepcin de muerte cerebral como equivalente a la muerte absoluta y verdadera del sujeto. Cese de la funcin respiratoria Entre las tcnicas propuestas, que oscilan desde las ms rudimentarias y de inters puramente anecdtico (espejo que se empaa, llama de una vela que oscila, etc.), pasando por la auscultacin directa y detenida, hasta las ms sofisticadas, como la radioscopia o la electromiografa con registro grfico de los movimientos respiratorios, el principal problema prctico viene del hecho de que carecen de validez en los sujetos sometidos a monitorizacin. Por otra parte, una ausencia de movimientos respiratorios y, por consecuencia, de respiracin espontnea puede aparecer en ciertos casos de muerte aparente (p. ej., electrocucin), en que el diagnstico ha de venir dado por el fracaso de las maniobras de reanimacin. En cualquier caso, la anulacin de la funcin respiratoria para el diagnstico de muerte cierta debe valorarse en el conjunto de signos clnicos que presente el sujeto, ya que, como signo aislado, carece de validez. Cese de la funcin circulatoria Lo estudiaremos en dos apartados, correspondientes, respectivamente, a la paralizacin cardiaca y a la paralizacin de la circulacin perifrica. 1. Paralizacin cardiaca. Entre los signos propuestos est la cardiopuntura o akeidopeirastia de Middeldorf, que consiste en introducir una aguja en el V o VI espacio intercostal izquierdo, rasando el esternn, hasta que la punta quede enclavada en el corazn. Si persisten las contracciones cardacas, veremos brotar en oleadas sangre por el pabelln de la aguja, que, al mismo tiempo oscilar rtmicamente. Como justificacin a esta tcnica, podra inyectarse intracardacamente adrenalina al 1%, como estimulante cardaco, pese a lo cual su uso en el medio familiar podra plantear algunos problemas. Sera una tcnica til en el supuesto de grandes catstrofes, antes de proceder a los enterramientos en masa.
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La auscultacin cardiaca fue propuesta por Bouchut, que estableci, asimismo, los criterios de su validez. Debe ser directa, sin instrumentos ni aparatos, durante 5 min sin interrupcin, en cada uno de los cuatro focos cardiacos. Tiene el severo inconveniente de depender de las caractersticas sensoriales del explorador, que quedara resuelto si se realizara una fonocardiografa. Piga Pascual propuso la radioscopia cardiaca, para poner de manifiesto la presencia o la ausencia de los latidos cardiacos, y la radiografa cardiaca, que presenta, en el caso de inmovilidad total de esta vscera, un contorno radiogrfico neto y preciso. La electrocardiografa es una tcnica que, a su precisin, une la cualidad de dejar una constancia grfica del registro. Asimismo, la ecocardiografa puede ser de gran utilidad, aunque el electrocardiograma limita su aplicacin prctica, dada la mayor facilidad de aplicacin y de acceso para el mdico. nicamente tiene inters en los casos en que deba hacerse un diagnstico precoz de la muerte intratero, ya que la ecocardiografa es la tcnica que presentara ms ventajas. Todas estas tcnicas carecen de validez en los pacientes sometidos a maniobras de reanimacin, con respiracin y circulacin artificiales. En estos casos, la persistencia de la funcin respiratoria y circulatoria central, comprobada mediante las tcnicas descritas, no sera indicativa de vitalidad del sujeto. 2. Paralizacin de la circulacin perifrica. Se han descrito multitud de signos para poner de manifiesto la suspensin de la circulacin perifrica, la mayora de los cuales tienen inters meramente anecdtico. Los siguientes son los ms conocidos:
a) Decoloracin de los tegumentos, que presentan la palidez crea caracterstica del cadver. b) Transiluminacin de los tejidos (en la mano o en los senos de la cara), que en el vivo presentan una coloracin rojiza, que no aparece en el cadver. c) Palpacin negativa de los pulsos arteriales. d) Oscilometra negativa. e) Arteriotoma para comprobar la vacuidad arterial. f) Provocacin de escaras trmicas o custicas. g) Estasis vascular perifrica provocada mediante ligaduras circulares elsticas (signo de Magnus). h) Provocacin de rubefaccin con ventosas secas o la aplicacin de sanguijuelas, etc. Todos estos signos carecen de inters prctico en el momento actual.
Un mayor valor diagnstico presenta el estudio de los vasos del fondo del ojo . En los casos de anulacin de la circulacin perifrica se puede observar con el oftalmoscopio: a) Decoloracin del fondo del ojo.
Oderda, Mauricio Nicols b) Vacuidad de la arteria retiniana. c) Fragmentacin gaseosa de las venas de la retina.
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El signo de DHalluin consiste en la aplicacin de una solucin de dionina al 20% en el saco conjuntival, que provocara, en el sujeto vivo, rubefaccin, turgencia de los vasos superficiales, quemosis y lagrimeo. Se ha propuesto por numerosos autores la inyeccin de sustancias extraas que seran detectables en el sujeto vivo en lugares alejados del lugar de la inyeccin inicial. Icard propuso el empleo de la fluorescena que, inyectada en la nalga, se hara visible en los tejidos, siendo muy evidenciable en el ojo, que aparecera verde. Tambin se han propuesto la provocacin de pliegues en la piel con una pinza de forcipresin, que persistiran indefinidamente en el cadver, o el capilarotanatodiagnstico, propuesto por Aznar. Cese de las funciones nerviosas Estos signos pueden estudiarse en dos bloques bien diferenciados: signos propios de la muerte cerebral y signos procedentes del cese de las funciones neurolgicas. 1) Diagnstico de la muerte cerebral. Del concepto de muerte como cese de los latidos cardacos y de la respiracin al actual concepto de muerte como el cese completo e irreversible de las funciones cerebrales ha existido una evolucin no slo conceptual, sino tecnolgica, que ha planteado nuevas exigencias y nuevos problemas a la ciencia mdica. Nos encontramos, pues, en un terreno en evolucin continua, donde los avances tecnolgicos permiten profundizar cada vez ms en el diagnstico precoz de la muerte. En el momento actual, estamos en la antesala de una nueva poca, en que la ciencia incorporar tcnicas incruentas, de gran valor prctico, que pueden obligar a un replanteamiento futuro del concepto de muerte cerebral. Sin embargo, existen lmites impuestos por las caractersticas especiales de los procesos biolgicos. Las repercusiones del diagnstico de muerte exigen incuestionablemente un margen de seguridad absoluta, en cuanto a la irreversibilidad del cese de las funciones esenciales para la vida. En este sentido no caben los pronsticos sobre irreversibilidad, sino el diagnstico de certeza del cese irreversible. Por ello, en ciertos procesos ser muy difcil detectar ese punto de no retorno y habr que esperar necesariamente un mnimo de tiempo, en que la evolucin de los hallazgos clnicos y pruebas complementarias confirme la certeza del diagnstico.
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Los problemas de definicin de funciones esenciales para la vida pueden plantear otros problemas que desbordan, por su amplitud, los aspectos biolgicos y tecnolgicos. Hay que ser extraordinariamente prudentes a la hora de aceptar criterios y definiciones que puedan desembocar en categoras diagnsticas. As, un diagnstico de decorticacin puede dar paso a una delimitacin de niveles aceptables o inaceptables de funcionamiento cortical, dando origen a una situacin extraordinariamente peligrosa, en la que el mdico actuara en un terreno sumamente resbaladizo. Las nuevas tcnicas de reanimacin y de mantenimiento de funciones vitales (monitorizacin, etc.), as como los problemas derivados de los transplantes de rganos vitales, han planteado la necesidad de criterios fiables de muerte en base a la existencia de un cese irreversible de las funciones cerebrales. Desde las primeras descripciones de Mollaret (1959) de coma dpass, o las de cmo irreversible, sugeridas por el Comit ad hoc de la Facultad de Medicina de Harvard, o los trminos de brain death y cerebral death usado como sinnimos y que presentan, sin embargo, diferencias apreciables, nos encontramos ante un cuadro caracterizado por la anulacin funcional irreversible de las funciones cerebrales, incluidas las del tronco (centros respiratorio, cardiocirculatorio, etc.), que aparecen en el curso de la aplicacin de tcnicas de mantenimiento de las funciones vitales en las modernas unidades de cuidados intensivos. La muerte cerebral es, pues, un estado iatrognico derivado de la aplicacin de tcnicas especiales de mantenimiento de algunas funciones esenciales.
La secuencia de los signos clnicos precursores de la muerte cerebral fueron descritos por Gaches y cols. La descerebracin ocurra casi siempre antes de la apnea (en el 9718% de los casos) y era seguida por la arreflexia y la hipotona, apareciendo posteriormente midriasis, hipotensin arterial y, alrededor de 3 horas despus, hipotermia.
Es fundamental tener presente la absoluta necesidad de correspondencia entre los signos clnicos y las exploraciones complementarias, y la absoluta prioridad, en el supuesto de hallazgos positivos de persistencia de signos de vitalidad, de la clnica sobre las pruebas complementarias que, en ningn caso, pueden primar sobre la exploracin clnica, quedando limitado su valor a la confirmacin de los hallazgos negativos en dicha exploracin. A. Signos de muerte cerebral.
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La legislacin en materia de transplantes de rganos exige la constatacin y concurrencia durante 30 minutos al menos y la persistencia 6 horas del comienzo del coma de los siguientes signos: a) Ausencia de respuesta cerebral con prdida absoluta de conciencia. b) Ausencia de respiracin espontnea. c) Ausencia de reflejos ceflicos con hipotona muscular y midriasis. d) Electroencefalograma plano, demostrativo de inactividad bioelctrica cerebral. La actividad cerebral incluye una amplia gama de funciones perceptivas, cognitivas e ideativas, mecanismos de integracin de las respuestas, control de los movimientos voluntarios, etc. la ausencia de respuesta cerebral incluye la prdida de todas las funciones (desde las ms complejas: razonamiento, memoria, etc., a las ms elementales, como los reflejos), con una ausencia total de respuestas a los diferentes estmulos. Esto significa una prdida total y absoluta de conciencia, que no puede ser recuperada y requiere una exploracin clnica minuciosa y detallada. Derivadas del cese de estas funciones se han propuesto las siguientes pruebas: 1. Prueba de la apnea. La ausencia de respiracin espontnea exige, para su verificacin, la aplicacin de tcnicas que no representen un riesgo para el paciente. 2. Ausencia de reflejos ceflicos. La ausencia de reflejos ceflicos requiere una exploracin cuidadosa, con una estimulacin suficiente, para evitar resultados falsos negativos. Los reflejos habitualmente explorados son: el reflejo corneal, el reflejo oculoceflico (respuesta de Doll), reflejo vestibular, reflejo audio-ocular, reflejo de hociqueo y reflejo nauseoso, reflejo deglutorio y reflejo mentoniano. En nuestra legislacin no especifica los reflejos que es necesario explorar, dejndolos a criterio del mdico; aunque debe ser lo ms completa posible, teniendo en cuenta las caractersticas del paciente. 3. Hipotona muscular. La hipotona muscular no plantea excesivos problemas. Sin embargo, la midriasis bilateral ha sido cuestionada por algunos autores, ya que, pupilas pequeas o de mediana dilatacin aparecen en pacientes con muerte cerebral. 4. Cese de la circulacin cerebral. Otras exploraciones complementarias que pueden ser de inters son la capacidad de control de la temperatura, la presin arterial y la frecuencia del pulso.
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5. electroencefalografa. Dentro de las pruebas instrumentales, nuestra legislacin especifica como signo de muerte cerebral la existencia de un electroencefalograma plano, demostrativo de inactividad bioelctrica cerebral. B. El diagnstico de la muerte cerebral en la prctica. Desde el punto de vista prctico, la secuencia de datos y de pruebas que conducen a la confirmacin de la muerte cerebral sera la siguiente: 1. En primer lugar, la obtencin de los signos clnicos de muerte cerebral, que han de ser suficientes en el nmero y persistentes en el tiempo. 2. Una vez diagnosticada la posible muerte cerebral por el estudio clnico, se confirmar a travs del estudio EEG, que debe reunir los elementos tcnicos y las condiciones de registro anteriormente descritas y estar realizado por n neurofisilogo competente. 3. En los supuestos de nios menores, de hipotermia o de sujetos bajo los efectos de frmacos depresores del sistema nervioso central, habr que recurrir a tcnicas complementarias que, inicialmente, no deben ser invasivas, es decir, una batera de potenciales evocados o bien la ecoencefalografa o la tomografa axial computada. 4. Con este conjunto de pruebas quedara cubierto con absolutas garantas el diagnstico de muerte cerebral. Es esencial para el diagnstico de muerte cerebral recordar la importancia del factor etiolgico, desencadenante, al que hay que tener necesariamente presente para realizar una evaluacin correcta con el rigor exigible. FENMENOS CADAVRICOS Con este nombre, y tambin con el de fenmenos abiticos, se designan los cambios que se suceden en el cuerpo sin vida a partir del momento en que se extinguen los procesos bioqumicos vitales y va a sufrir pasivamente la accin de influencias ambientales. Estos fenmenos son: el enfriamiento, la deshidratacin, las livideces e hipostasis, la rigidez y el espasmo cadavrico. Enfriamiento cadavrico
El hombre es un animal homeotermo cuya temperatura corporal se mantiene constante gracias a un conjunto de procesos exotrmicos. El cese de estos fenmenos dar lugar al enfriamiento progresivo del cadver (algor mortis), fenmeno conocido desde antiguo.
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En trminos muy generales, el enfriamiento cadavrico transcurre de forma gradual, disminuyendo la temperatura de modo progresivo hasta igualarse con la del medio ambiente. En cierto modo, este curso se ha comparado a lo que ocurre con un cuerpo metlico caliente cuando ya no recibe ms calor. Dicho de otro modo, el cadver a partir del momento de la muerte se comportara como una plancha elctrica, una vez desconectada de la corriente. Tal formulacin, sin embargo, no es absolutamente exacta, al menos en los primeros momentos del proceso; en efecto, el calor corporal del cadver suele conservarse durante un cierto tiempo despus de la muerte y aun aumentar en ciertas circunstancias. 1. Perodo de equilibrio trmico. En ciertos casos, la curva del enfriamiento cadavrico muestra una meseta inicial, en la cual se mantiene en equilibrio la temperatura que mantena el cadver en el momento de la muerte. Se ha demostrado experimentalmente que este fenmeno tiene una explicacin puramente fsica: el cadver se comporta de la misma manera que un cilindro del mismo dimetro. En uno y otro, el enfriamiento se inicia en la periferia por un flujo ininterrumpido de calor hacia el medio que los rodea. Pero las capas inmediatamente subyacentes compensan esta prdida acto seguido, repitindose el mismo proceso hacia la profundidad de forma sucesiva. El eje del cadver o del cilindro no es alcanzado por la onda de enfriamiento hasta despus de unas 2 horas de establecida la muerte. Este proceso de distribucin del calor da lugar a una pausa aparente del enfriamiento, proporcional al radio del cadver, durante el cual apenas es factible apreciar diferencias con la temperatura premortal. Transcurrido este perodo, el enfriamiento se hace ostensible, llevando a partir de tal momento una evolucin regular. 2. Hipertermia post mortem. Este fenmeno se produce en las siguientes circunstancias: cuando se ha perturbado hondamente antes de la muerte la regulacin trmica, como en los casos de insolacin y en algunos trastornos neurolgicos; cuando ha habido en los msculos un aumento extraordinario en la produccin de calor, especialmente en las muertes con convulsiones (ttanos, intoxicacin estrcnica), o cuando ha habido una excesiva actividad bacteriana, como en los estados spticos, el tifus, el clera, etc. De estos hechos se ha pensado que las fuentes de calor en esta hipertermia posmortal seran: la persistencia de reacciones vitales; los fenmenos bioqumicos que dan origen a la rigidez, o reacciones fermentativas bacterianas.
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La hipertermia posmortal puede continuar a una subida de temperatura iniciada en la agona. En cualquier caso, no se mantiene ms de 2 horas, alcanzando su punto mximo hacia los 45 minutos despus de la muerte. Evolucin del proceso El enfriamiento se inicia por los pies, manos y cara, que estn fros a las 2 horas despus de la muerte. Se extiende luego a las extremidades, pecho y dorso. Finalmente se enfran vientre, axilas y cuello. Los rganos abdominales profundos conservan el calor mucho tiempo, incluso 24 horas. Segn Casper, el enfriamiento al tacto sera completo de las 8 a las 17 horas; ms a menudo, de las 10 a las 12 horas despus de la muerte. Si la comprobacin se hace mediante el termmetro, el enfriamiento no se establece totalmente hasta las 24 horas.
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Considerando una regin o zona en particular, en enfriamiento sigue una curva exponencial, obedeciendo a la ley del enfriamiento de Newton (ver figura 1). Pero el gran nmero de circunstancias extrnsecas e intrnsecas al cadver que influyen en su evolucin impiden que pueda darse una definicin fsico-matemtica vlida.
En efecto, la observacin y la experiencia han permitido comprobar que la marcha del enfriamiento viene condicionada por factores diversos: Causa de la muerte. Las enfermedades crnicas y las hemorragias dan lugar a un rpido enfriamiento. Lo mismo sucede en las intoxicaciones por el fsforo, arsnico y alcohol,
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las muertes por el fro y las grandes quemaduras. En cambio, el calor dura ms tiempo en las enfermedades agudas, apopleja, insolacin, golpe de calor, sofocacin. Lo mismo sucede en las intoxicaciones por venenos convulsivantes, como la nicotina y estricnina. Factores individuales. Tambin influyen en el curso de la curva del enfriamiento las caractersticas individuales, como edad, estatura, estado de nutricin (desarrollo del tejido adiposo), peso, etc., factores stos que condicionan la extensin de la superficie corporal, la capacidad calorfica y aun la capacidad especfica de la conduccin calrica. Por esta razn se enfran ms rpidamente los cadveres de los fetos, recin nacidos y nios que los de los adultos. Entre stos es ms rpido el enfriamiento en los individuos caqucticos que en los sujetos bien alimentados y pletricos. A este respecto, las investigaciones de K. sller demuestran que el factor fundamental es la circunferencia del cadver, dependiendo la rapidez del enfriamiento del dimetro corporal, con independencia del espesor del panculo adiposo, que se considera de antiguo como el factor ms especfico por su poder aislante. Tambin parece influir en el enfriamiento el estado digestivo en que sorprende la muerte; el enfriamiento sera ms rpido si sta ha tenido lugar estando el sujeto en ayunas. Factores ambientales. La influencia que el medio ambiente ejerce en la marcha del enfriamiento est en ntima dependencia con el mecanismo fsico de la prdida de calor corporal, con sus cuatro componentes: irradiacin, conduccin, conveccin y evaporacin. El cadver, que en un cierto sentido se ha hecho un organismo poiquilotermo, sigue las fluctuaciones de temperatura del ambiente; esto es, se enfra tanto ms rpidamente cuanto ms baja sea la temperatura ambiental y mayores, la humedad, la ventilacin, etc. Ahora bien, no debe olvidarse que estos factores pueden resultar modificados o compensados por la proteccin que frente a los mismos representan los vestidos, al estar oculto el cadver entre paja o heno, en espacios estrechos, etc. Consecuencia de la posible accin de los diversos factores descritos es que el tiempo necesario para el enfriamiento del cadver vara muchsimo y que deben examinarse, en cada caso, las circunstancias que concurren en l. No obstante, como regla general, puede afirmarse que el tiempo que tarda el cadver en igualar su temperatura con la del medio ambiente
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depende ms de la diferencia entre la temperatura corporal en el momento de la muerte y la temperatura ambiental que de los valores absolutos de ambas temperaturas. Con una temperatura ambiente de 16 hasta 10C, el cadver de un adulto vestido tarda en enfriarse unas 24 horas, siendo ms rpida la prdida de calor en las primeras horas y lentificndose cada vez ms a medida que la temperatura corporal va aproximndose a la ambiental. Segn las comprobaciones llevadas a cabo por Greggio y Valtorta, la curva de dispersin trmica viene caracterizada por un primer perodo de 3 a 4 horas, en el que la temperatura corporal disminuye en no ms de medio grado a la hora; por un segundo perodo, que comprende las 6 a 10 horas sucesivas, en la que la dispersin trmica es de alrededor de un grado por hora; finalmente, por un tercer perodo, en que la temperatura disminuye en , o de grado por hora, hasta nivelarse con la temperatura ambiente. Debe recordarse que se trata de cifras simplemente orientadoras, susceptibles de notables variaciones en relacin con los factores extrnsecos e intrnsecos mencionados, capaces de acelerar o retardad el enfriamiento cadavrico. Pero no se han podido calcular, para tales factores, coeficientes de aumento o disminucin utilizables en una ecuacin tendente a establecer sobre una base matemtica las relaciones que existen entre la temperatura cadavrica y la data de muerte. Importancia mdico-legal El enfriamiento cadavrico posee dos aplicaciones prcticas de gran inters mdicolegal: 1. El diagnstico de la muerte. Ya ha sido indicado en el captulo de diagnstico de muerte cierta. En efecto, una temperatura de 20 C se considera incompatible con el mantenimiento de la vida y, por tanto, como signo de muerte cierta. Esta afirmacin debe ser tomada con reservas cuando se trata de sujetos recuperados de medios ambientes a muy bajas temperaturas, que han tenido un sndrome de congelacin. Salvo esta posibilidad, el descenso de la temperatura de un cuerpo hasta la temperatura mencionada equivale a un diagnstico de muerte real; la temperatura se tomar en las cavidades rectal o vaginal. 2. La data de muerte. La termometra puede ser muy til en el cronotanatodiagnstico. Deshidratacin cadavrica
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Condiciones ambientales externas caracterizadas por elevadas temperaturas y fuerte ventilacin dan lugar a la evaporacin de los lquidos cadavricos; condiciones menos extremadas producirn tambin un cierto grado de deshidratacin cadavrica. Este proceso puede traducirse en fenmenos generales (prdida de peso) y en fenmenos locales (apergaminamiento cutneo, desecacin de mucosas y fenmenos oculares). Prdida de peso Se trata de un fenmeno constante, aunque muy variable en su intensidad, segn las influencias exteriores. Como la prdida de peso que sufre el cadver es relativamente escasa, slo resulta apreciable en el recin nacido y en el nio de corta edad, en que la disminucin ponderal viene a ser de unos 8 g/Kg. de peso y da, como valor medio. La prdida ms acusada es en los primeros das, sobre todo en las primeras 24 horas, en que llega a 18 g/Kg. de peso. Esta disminucin puede ser origen de errores en la determinacin de la poca de la gestacin en fetos a trmino. En los adultos, la disminucin de peso es intrascendente. Slo en casos extremos, persistiendo el proceso algn tiempo hasta llega a la momificacin del cadver, se llegan a producir descensos ponderales de consideracin. Apergaminamiento cutneo La capa crnea epidrmica representa un escudo protector de la piel, a la que asla de las influencias ambientales. Si esta capa ha desaparecido, como sucede en las excoriaciones, la piel de la zona correspondiente sufre un proceso de desecacin especial, que recibe el nombre de apergaminamiento. Este proceso se traduce por la formacin de una placa amarillenta, seca, dura, espesa, con consistencia y aspecto como pergamino, cuya superficie est recorrida por arborizaciones vasculares de tinte ms oscuro. El apergaminamiento tiene lugar tambin en aquellas zonas cuya piel es ms fina normalmente, tal como el escroto. Puede provocarse artificialmente comprimiendo la piel con una pinza de forcipresin, que expulsa los lquidos orgnicos, dando lugar as a un apergaminamiento caracterstico de formacin rpida. Desecacin de mucosas
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Este fenmeno equivale al anterior; se produce sobre todo en los labios (preferentemente en los nios recin nacidos), donde se origina un ribete pardo rojizo o pardo negro que ocupa su zona ms extensa; tambin puede producirse en la zona de transicin cutneo-mucosa de la vulva en nias de corta edad. Debe evitarse el confundir este fenmeno normal con lesiones por compresin, tocamientos impdicos o escarificaciones custicas. Fenmenos oculares La desecacin a nivel de ojo, es origen de unos fenmenos muy llamativos, cuyo conocimiento procede de los autores clsicos. Son los siguientes: Prdida de la transparencia de la crnea, con formacin de una telilla albuminosa
Es un fenmeno relativamente precoz, pero con diferencias cronolgicas segn que el cadver haya permanecido con los ojos abiertos o cerrados. En el primer caso, la crnea aparece ya turbia a los 45 minutos de la muerte; en el segundo, a las 24 horas. La telilla albuminosa est formada por restos de epitelio corneal desprendido y reblandecido, y tambin por materias albuminoides trasudadas y granos de polvo. Mancha esclertica de Sommer-Larcher.
Se inicia despus de la muerte, en forma de una simple mancha negra, de contornos mal delimitados, que se va extendiendo despus hasta adquirir una forma redondeada u oval, ms raramente triangular, con la base dirigida hacia la crnea. La mancha negra aparece primero en el lado externo del globo ocular, surgiendo despus otra del mismo color y aspecto en el lado interno. La mancha negra esclertica no es de una constancia absoluta; depende de que el cadver haya permanecido con los ojos abiertos y cunto tiempo. Procede del desecamiento de la esclertica, que se adelgaza y vuelve transparente, con lo que a travs puede observarse directamente el pigmento de la coroides. Hundimiento del globo ocular.
A consecuencia de la evaporacin de los lquidos intraoculares, el ojo del cadver llega a ponerse flojo y blando, lo que en ltimo extremo provoca un hundimiento de la esfera ocular, que puede seguirse en los primeros momentos con la ayuda de un tonmetro, con el que se hace cuantitativo el fenmeno. ste es de una gran constancia, pero est condicionado tambin
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en su progresin cronolgica a que el cadver haya permanecido con los ojos abiertos o cerrados. Livideces cadavricas
Con el cese de la actividad cardiaca se inicia, mediante una contraccin vascular que progresa desde el ventrculo izquierdo hacia la periferia, un amplio desplazamiento de la masa sangunea, que vaca las arterias y es origen de una hiperreplecin de las venas. A partir de este momento la sangre queda sometida, de modo exclusivo, a la influencia de la gravedad, por lo que tiende a ir ocupando las partes declives del organismo, cuyos capilares distiende, produciendo en la superficie cutnea manchas de color rojo violado, conocidas con el nombre de livideces cadavricas (livor mortis), (ver figura). Las livideces cadavricas constituyen un fenmeno constante, que no falta ni aun en la muerte por hemorragia, si sta no ha sido tan abundante como para producir una verdadera exanguinacin. En algunas ocasiones se ha observado que se inicia su formacin ya en la agona; sin embargo, lo ordinario es que comiencen a formarse poco despus de la muerte, aumentando paulatinamente de color y extensin. El color de las livideces es, como hemos dicho, rojo violceo, variando entre lmites muy amplios, desde el rojo claro al azul oscuro. Estas variantes de coloracin dependen del color de la sangre en el momento de la muerte; por tanto, en la intoxicacin oxicarbnica y en la cianurada tienen un color sonrosado, mientras que en la intoxicacin por venenos metahemoglobinizantes presentan un color achocolatado. En las asfixias las livideces son de un color rojo oscuro, excepto en la sumersin, en que tienen una tonalidad rojo claro. Son tambin ms claras en los individuos que han tenido prdidas sanguneas antes de la muerte. La intensidad de las livideces depende de la fluidez del lquido sanguneo; es por consiguiente, mayor en las asfixias, porque la sangre no se coagula con rapidez, y menos marcada en la muerte por hemorragia y anemia, debido a la reducida cantidad de sangre y de pigmento sanguneo. Por la misma razn es menos acusada en los casos de neumona lobar y otras enfermedades en las que la coagulacin se acelera. La distribucin de las livideces depende de la posicin del cadver. Si ste se halla boca arriba, que es el caso ms ordinario, se forman las manchas en toda la superficie dorsal, con excepcin de las partes sometidas a presin, pues el obstculo que sta ejerce impide a los capilares llenarse; por tanto, en este decbito supino se advierten superficies no coloreadas en las regiones escapulares, nalgas, cara posterior de los muslos, pantorrillas y talones (ver
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imagen). Si el cadver se halla en decbito prono, las livideces asientan en el plano anterior del cuerpo, con la misma salvedad relativa a los puntos de apoyo. Lo mismo debe decirse para cualquier otra posicin del cadver. Por consiguiente, y como regla general, las livideces se localizan en las regiones declives del cuerpo, indicando as la posicin en que ha permanecido el cadver . Las livideces no se manifiestan en los sitios oprimidos por las prendas de ropa, o sus arrugas y dobleces, como el cuello, cintura, a nivel de donde han estado ligas u otras prendas ceidas, etc. Deber, en todo caso, evitarse el confundir dichas zonas de palidez con las seales de constriccin del cuello o las debidas a golpes. Como consecuencia de todo ello, el aspecto de las livideces es sumamente abigarrado. Toda la superficie declive aparece de color rojo violceo, entrecortado e interrumpido por rayas, zonas redondeadas e irregulares, espacios mayores o menores, de una palidez crea. Los contornos de las livideces suelen ofrecer lmites bien definidos, pero son muy irregulares en cuanto a forma y tamao. Evolucin de las livideces cadavricas Las livideces se inician bajo la forma de pequeas manchitas aisladas, que van confluyendo paulatinamente hasta abarcar grandes reas. Las manchas comienzan a presentarse poco despus de la muerte. Cuando el cadver yace en posicin de decbito supino, hacen su primera aparicin en la regin posterior del cuello que, por su pequeo espesor, permite su formacin rpida. Las primeras manchas aisladas en esta regin pueden verse ya entre 20 y 45 minutos despus de la muerte, y empiezan a confluir despus de 1 hora y 45 min. En el resto del cadver aparecen de 3 a 5 horas despus de la muerte. Ocupan todo el plano inferior a las 10 o 12 horas del fallecimiento. Una vez establecidas, no suelen cambiar de forma ni de coloracin, hasta que se inician los fenmenos putrefactivos, momento en que las livideces se van invadiendo por el tinte verde oscuro y negruzco propio de stos. Simultneamente con la formacin de las livideces, la piel de la regin corporal opuesta va palideciendo, tomando el color creo tan caracterstico de la muerte. Esto confirma el origen de las livideces y es causa de la desaparicin de los fenmenos congestivos cutneos producidos en vida (exantemas, hiperemias, etc.).
Oderda, Mauricio Nicols Transposicin de las livideces
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En es estudio de las livideces cadavricas adquiere gran importancia el fenmeno de la transposicin, es decir, la posibilidad del transporte o desplazamiento de las manchas de lividez durante cierto tiempo despus de su formacin. En efecto, una lividez cadavrica reciente puede hacerse desaparecer comprimiendo fuertemente con el pulgar o con un vidrio resistente en un punto limitado de su superficie, e igualmente cambiando la posicin del cadver. El resultado de estos dos tipos de maniobra es un nuevo desplazamiento de la sangre hacia los vasos no comprimidos, en el primer caso, o hacia las nuevas regiones declives, en el segundo; se explica as el fenmeno de la transposicin, apareciendo de nuevo las livideces en el punto declive actual (ver imagen).
Pero, transcurrido un cierto plazo, las citadas maniobras se hacen negativas. Se ha establecido el proceso de fijacin de las livideces, que se hacen permanentes en el lugar en que se formaron. En general, las livideces se fijan al cabo de 10 a 12 horas. Diagnstico diferencial
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Importa mucho diferenciar las livideces cadavricas de las equimosis. La distincin es muy fcil en los cadveres recientes: basta practicar una incisin en la regin afectada para observar en las equimosis sangre extravasada, coagulada y firmemente adherida a las mallas del tejido, en tanto que las livideces no hay sangre extravasada, vindose tan slo fluir un poco de sangre al cortar los capilares. Si despus de este examen an persiste alguna duda, se lava la herida dirigiendo un fino filete de agua sobre sus labios, con lo que se arrastra mecnicamente toda la sangre que no se haya coagulado, por lo que, cuando se trata de livideces, queda completamente limpia y, en cambio, carece de accin sobre la sangre extravasada de las equimosis vitales. Suele observarse, asimismo, en las equimosis algn relieve y abrasin de la epidermis, su color es muchas veces diferente al de las livideces y su localizacin no coincide necesariamente con los planos declives. Por el contrario, las livideces cadavricas no sobresalen de la piel circundante y asientan siempre salvo las livideces paradjicas en las partes declives. Cuando los cadveres se hallan en descomposicin y los tejidos reblandecidos se hacen permeables al pigmento hemtico, resulta casi imposible establecer la diferenciacin si se trata de manchas pequeas; pero siempre puede reconocerse todava la sangre extravasada si existe en alguna cantidad. Importancia mdico-legal Las livideces cadavricas tienen una importante aplicacin mdico-legal en los siguientes casos: 1. Diagnstico de la muerte cierta. Las livideces cadavricas poseen un gran valor como signo de muerte cuando son extensas, de intenso color y tpicamente localizadas; esto slo ocurre 12 a 15 horas despus de la muerte. 2. Determinacin de la data de muerte. El momento de aparicin de las livideces, el de adquirir su total extensin y su posibilidad de transporte son otros tantos elementos de juicio de utilidad para este diagnstico cronolgico. 3. Posicin del cadver. La localizacin topogrfica de las livideces representa un fiel testimonio de la posicin en que ha permanecido el cadver despus de la muerte. Tiene especial importancia la comprobacin de que las livideces tienen una localizacin anormal respecto a la posicin en que se ha encontrado el cadver, en especial si se
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encuentran livideces en planos opuestos, indicando una transposicin despus de 12 horas del fallecimiento, pero anterior a 24 horas de ste. Hipostasis viscerales
La acumulacin de sangre en las partes declives de las vsceras recibe el nombre de hipostasis viscerales, manifestndose en rganos internos el mismo fenmeno que en la superficie cutnea, por lo cual aparecen acumulaciones sanguneas en las partes declives del hgado, bazo (ver figura), riones, pulmones, corazn y cerebro. En el tubo digestivo, las asas intestinales ms bajas con relacin al plano de sustentacin del cadver, por ejemplo las que descansan en la pelvis, presentan una lividez intensa que contrasta con la palidez de las que ocupan planos ms superiores (ver figura). En esta autopsia observamos al bazo con una marcada hipostasis en el segmento inferior.
Tiene inters el conocimiento de estas acumulaciones sanguneas posmortales para no confundirlas con estados patolgicos, especialmente los que se traducen por congestiones vitales. Observando su localizacin en los puntos declives, la falta de exudado y el aspecto normal de las porciones altas del rgano que se considera, se evitar este error. Mirando al trasluz las asas intestinales, se advierte una sucesin alternada de partes lvidas y plidas cuando se trata de un cuadro de hipostasis. De la misma manera, en el mesenterio y otras
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membranas serosas se aprecia en seguida la ingurgitacin de cada uno de los vasos, que aparecen dilatados por sangre de color muy oscuro, sobre el fondo de la serosa normal, lo que no ocurre en los estados inflamatorios. Observamos aqu, las manchas hipostticas en una evisceracin de asas intestinales delgadas. Damos cuenta de la diferencia de coloracin en las reas declives del rgano.
Rigidez cadavrica
Inmediatamente despus de la muerte se produce, en las circunstancias ordinarias, un estado de relajacin y flacidez de todos los msculos del cuerpo. Pero al cabo de un cierto tiempo, variable aunque en general breve, se inicia un lento proceso de contractura muscular que ha sido denominado rigidez cadavrica (rigor mortis). Sus caractersticas han quedado magistralmente reflejados en la definicin de LACASSAGNE: Estado de dureza, de retraccin y de tiesura, que sobreviene en los msculos despus de la muerte. Dicho estado aparece constantemente en los cadveres, variando slo el momento de instaurarse, que excepcionalmente puede ser muy precoz o muy tardo. Se produce en toda la serie animal, incluso en los de sangre fra. Afecta tanto a la musculatura estriada del aparato locomotor como el miocardio, diafragma y msculos de fibra lisa.
Evolucin
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El momento de iniciarse la rigidez es variable segn diversas circunstancias. Por otra parte, los distintos sistemas musculares entran en rigidez en un orden determinado: aparece primero en los msculos de fibra lisa, miocardio y diafragma, y es algo ms tarda en los msculos estriados esquelticos. En el corazn y diafragma se inicia ordinariamente de media a 2 horas despus de la muerte, lo mismo que en los msculos lisos. En cuanto a la musculatura estriada esqueltica suele iniciarse de las 3 a las 6 horas despus de la muerte, y aun antes, comenzando de ordinario en los msculos de la mandbula y orbiculares de los prpados; despus afecta la cara y pasa al cuello, invadiendo sucesivamente el trax, brazos, troncos y, por ltimo, las piernas. Sin embargo, este orden de sucesin es muy variable, dependiendo de la posicin del cadver. En cadveres dispuestos experimentalmente en posicin declive, con la cabeza a nivel inferior que los pies, se ha logrado un orden ascendente de la rigidez cadavrica, inverso al habitual; esto es, comenzando por las extremidades inferiores, alcanza en ltimo trmino la cabeza. La rigidez cadavrica suele ser completa en un perodo de 8 a 12 horas, alcanza su mxima intensidad a las 24 horas y casi siempre inicia su desaparicin a las 36 o 48 horas, siguiendo el mismo orden en que se propag. Cuando la rigidez cadavrica ya est establecida, las musculaturas de extensin y de flexin aparecen contradas simultneamente, neutralizndose sus efectos, aunque con un ligero predominio flexor. Las masas musculares se hacen extremadamente duras al tacto y el cuerpo queda como envarado, formando un bloque, lo que permite levantarlo por un extremo como una tabla de madera. En el hbito exterior se notan los resaltes musculares, como cuando se contraen los msculos en vida. El cadver, segn frase de Devergie, adquiere algo de atltico. La rigidez puede producir ligeras modificaciones de posicin: aproximacin maxilar (mastcatio mortuorum), modificacin del semblante, los llamados movimientos de Sommer debidos a una ligera flexin de las extremidades, el cierre de la mano, etc. Las articulaciones quedan fijadas por la contraccin muscular; es necesario, por ello, ejercer mucha fuerza para conseguir vencerlas y, aun as, muchas veces no se consigue si no es a cambio de producir fracturas.
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A este respecto debemos sealar que la posibilidad de vencer la rigidez cadavrica depende del momento de su evolucin en que se encuentre. Pueden distinguirse tres fases: 1. La primera, o fase de instauracin, comprende desde que se inicia la rigidez hasta que alcanza su mxima intensidad (entre 3 y 24 horas post mortem); en este perodo, la rigidez puede vencerse aplicando cierta fuerza, recuperando los miembros su flacidez, pero al cabo de un cierto tiempo se reinicia el proceso, volviendo de nuevo los msculos a ponerse rgidos. 2. En la segunda fase, o perodo de estado, la rigidez es prcticamente invencible sin producir desgarros o fracturas. 3. Por ltimo, en la tercera fase, correspondiente a la resolucin de la rigidez (a partir de las 36 horas post mortem), si se vence la resistencia muscular, ya no vuelven las masas musculares al estado rgido. Rigidez cadavrica y msculos de fibra lisa Como se ha dicho, los msculos de fibra lisa son afectados tambin por la rigidez cadavrica. Resultado de esta contraccin son ciertos fenmenos, que a veces son mal interpretados. 1. La rigidez del diafragma provoca la expulsin del aire pulmonar originando oscilaciones de la glotis y, como consecuencia, un ruido apagado especial que ha sido llamado el sonido de la muerte. 2. La pupila se dilata inmediatamente despus de la muerte, volviendo luego a un estado de contraccin como resultado de la rigidez del esfnter del iris. 3. Al entrar en rigidez los arrectores pilorum, se origina a menudo la conocida cutis anserina (piel de gallina), que no debe atribuirse, por tanto, a un proceso vital. Tambin se produce la retraccin del escroto y de los pezones mamarios. 4. La rigidez cadavrica en las vesculas seminales puede producir la salida al exterior de lquido seminal que ha sido interpretada errneamente como una eyaculacin agnica o incluso posmortal. 5. La contraccin cadavrica del corazn es ms intensa en el ventrculo izquierdo que en el derecho. A esto se debe que el ventrculo izquierdo aparezca vaco de ordinario en el cadver, ya que aquella contraccin expulsa la sangre que pudiera contener; este hecho,
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unido a una retraccin arterial igualmente debida a la rigidez cadavrica de su capa musculosa, da lugar a una progresin sangunea hacia la periferia vascular. 6. Finalmente, la rigidez cadavrica afecta tambin el tero, y aun el tero gestante, lo que ha sido origen, en ocasiones, del llamado parto posmortal. Circunstancias que modifican la rigidez cadavrica. Se ha comprobado que la intensidad de la rigidez dependa del estado de conservacin o integridad de la musculatura en el momento de la muerte, ya que, fatigando a perros y sacrificndolos en este estado, se pudo comprobar que la rigidez era mucho ms lenta y dbil que en los perros sacrificados en condiciones normales. Posteriormente, Nysten emiti su ley de la rigidez cadavrica , estableciendo que en el momento de iniciarse la rigidez, la intensidad de sta y su duracin son valores que estn ntimamente relacionados, de tal modo que, cuando la rigidez comienza precozmente, es de intensidad escasa y de duracin limitada, mientras que, cuando su comienzo es tardo, la intensidad es notable y su duracin prolongada. De acuerdo con ello, las circunstancias individuales pueden condicionar al marcha de la rigidez; pero hay tambin otras circunstancias ambientales y relativas a la causa de la muerte que modifican, asimismo, la evolucin cronolgica normal de la rigidez cadavrica.

Mecanismo Bioqumico de la rigidez cadavrica
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Nuestros conocimientos sobre el mecanismo bioqumico de la rigidez cadavrica han variado notablemente a lo largo del tiempo. Primeramente se pens en una contraccin vital, ltima manifestacin de la vida residual muscular. Desechada esta interpretacin, se habl de una coagulacin de la miosina, por un mecanismo similar al de la coagulacin sangunea. La escuela de LACASAGNE puso de manifiesto las relaciones existentes entre los fenmenos de deshidratacin a nivel del msculo y la rigidez. Finalmente, se demostr que sta iba acompaada de unos cambios de reaccin del tejido muscular, que se hace cido, aumentando la acidez paralelamente con la intensificacin de la rigidez y hacindose alcalino al desaparecer sta. Esta acidificacin fue atribuida inicialmente a la formacin posmortal de cido lctico en el msculo. Las investigaciones modernas han situado los orgenes de esta acidificacin en la destruccin del cido adenosntrifosfato (ATP), que pasa a cido adenosn-difosfato (ADP), liberndose una molcula de cido fosfrico (ver figura).
Con ello se ha vuelto a una interpretacin vitalista de la rigidez cadavrica, segn la cual su mecanismo bioqumico sera esencialmente igual al de la contraccin muscular que tiene lugar durante la vida. En esta contraccin se requiere una energa que es proporcionada por la rotura del ATP al pasar a ADP. El fosfgeno proporciona el fsforo necesario para la resntesis del ATP, mientras que la energa para esta reaccin es proporcionada por el glucgeno muscular. Laves sugiere que, mientras existen reservas para equilibrar las prdidas de ATP, la rigidez no comienza, lo que depende del glucgeno existente en los msculos en el momento de la muerte. Una vez agotado el glucgeno muscular, con lo que falta la energa para sintetizar el ATP, la molcula de miosina pasa al estado de supercontraccin, instaurndose la rigidez cadavrica, la cual persistir hasta que sea destruida por los procesos autolticos.
Importancia mdico-legal La rigidez cadavrica ofrece un inters prctico en el diagnstico mdico-legal, que se concreta de modo especial en los siguientes casos: 1. Diagnstico de la muerte real. 2. Determinacin de la data de muerte. 3. Reconstruccin de las circunstancias en que se produjo la muerte: diagnstico de la simulacin del suicidio por disparos de armas de fuego.
Oderda, Mauricio Nicols Espasmo cadavrico
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Constituye un tipo especial de rigidez cadavrica que se manifiesta de forma instantnea, es decir, sin que tenga lugar la fase de relajacin muscular previa, que sigue a la muerte y precede a la instauracin de la rigidez ordinaria. Este carcter es lo que diferencia el espasmo cadavrico de los casos de rigidez precoz, en los cuales, por muy prematuramente que se establezca, siempre hay un perodo transitorio de flacidez muscular. Contrariamente, el espasmo sigue a la ltima contraccin vital, fijando la actitud o postura que tena el cuerpo en el momento de la muerte. La importancia mdico-legal de este fenmeno cadavrico se debe a que su aparicin fija la ltima actitud vital de la vctima, permitiendo de esta manera reconstruir los hechos. Interesa, sobre todo, el espasmo localizado de la mano, que se observa a menudo en los casos de suicidio por disparos de arma de fuego, en que con frecuencia se encuentra el arma firmemente asida por la vctima. Constituyen un indicio vehemente de tal etiologa el hecho de hallar el arma sujeta con tal fuerza y la forma de asir el arma, ya que no hay criminal capaz de simular este espasmo natural y de lograr que la mano de su vctima la empue con tanta firmeza, rodeando la mano de forma natural la empuadura del arma. Consideraciones Finales El diagnstico de muerte cierta plantea problemas muy distintos ante las diversas situaciones que se dan en la prctica. No puede plantearse en los distintos supuestos, sino que exige del mdico una respuesta adaptada a los requerimientos de cada situacin. Por otra parte, conviene tener presente que es un terreno en continua evolucin, donde situaciones desconocidas exigen nuevas soluciones. Nos encontramos, pues, no ante una cuestin resuelta, sino ante un tema que cambia con la evolucin de la ciencia mdica. La muerte es un fenmeno biolgico que es muy variable, como proceso que se desarrolla de forma individualizada en cada ser vivo y est ligado de forma inexorable al proceso causal que la produce. No es lo mismo una destruccin traumtica del sistema nervioso central por un disparo de arma de fuego que un coma txico por depresores de los centros nerviosos superiores. Sin embargo, una vez llegado a un cierto punto de no retorno, el proceso de la muerte sigue un curso coincidente en todas las personas. Cuanto ms nos alejamos de ese terico
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punto de no retorno, ms fcil ser y menos problemas plantear el diagnstico de muerte cierta. A modo de resumen prctico, podemos esquematizar las siguientes situaciones: 1. En casos de grandes catstrofes, en las que se plantea la necesidad urgente de un enterramiento en masa, son aconsejables mtodos de absoluta seguridad y lo ms simples posibles. Sirven de ejemplo la cardiopuntura y el shock elctrico transcerebral. 2. En los casos de muerte aparente sobrevenidos de forma brusca en un individuo aparentemente sano a consecuencia de un accidente (electrocucin, sumersin, etc.), el mejor diagnstico ser por exclusin. El fracaso efectivo de las maniobras de reanimacin, mantenidas durante un tiempo prudencial, que en algunos casos podra llegar a los 45 minutos, debe llevar al mdico al diagnstico de muerte cierta. 3. En los casos de diagnstico de muerte cierta para la obtencin de rganos para transplantes o la suspensin de las medidas extraordinarias de mantenimiento de las funciones vitales, el diagnstico se basar en la recogida de los signos clnicos y las pruebas complementarias exigidas por la legislacin para el diagnstico de muerte cerebral. Estos signos carecen de validez en nios pequeos, en situaciones de hipotermia inducida artificialmente o en sujetos bajo la accin de sustancias depresoras del sistema nervioso central. En estos ltimos tres supuestos, habra que recurrir a pruebas complementarias, como los potenciales evocados mltiples, las tcnicas de angiografa con istopos o la ecoencefalografa. 4. En los casos de muerte real consecutiva a una enfermedad grave, mas o menos prolongada, en la que lo que se pretende es establecer la certeza de la muerte para cumplir los plazos de inhumacin sin ninguna duda sobre la realidad de la muerte, se proceder a la comprobacin de los signos debidos al cese de las funciones vitales, mediante el empleo de mtodos de exploracin corrientes (auscultacin, etc.). En casos de duda, y si hay posibilidades para ello, se podra realizar un electrocardiograma o bien el estudio de la acidificacin lagrimal o el signo de la fluorescena. Si persiste la duda y ante el posible temor de una inhumacin prematura, es aconsejable esperar a la aparicin de los signos debidos a los fenmenos cadavricos, que proporcionarn sin lugar a dudas el diagnstico de certeza.
Oderda, Mauricio Nicols Bibliografa
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BAUDOUIN, J. L. y BLONDEAU, D. La tica ante la muerte y el derecho a morir. Herder. Barcelona, 1995. CARSE, J. P.: Muerte y existencia. Una historia conceptual de la mortalidad humana, F.C.E., Mxico, 1987. FERRATER MORA, J.: El Ser y la Muerte. Madrid 1978. RADCLIFFE-BROWN, A.R.: El mtodo de la Antropologa social. Anagrama, Barcelona, 1975. BOCCACCIO. El Decamern. Madrid, 1997 Conclusiones y Normas de la Comisin de Muerte Cerebral de la Sociedad Espaola de Neurofisiologa Clnica (SENC). Saned, Madrid, 1986 GISBERT CALABUIG, J. A.: Medicina Legal y Toxicologa, 3 ed. Saber, Valencia, 1985. LECHA-MARZO, A.: Tratado de autopsias y embalsamamientos (El diagnstico mdico-legal en el cadver), 2 ed. Plus Ultra. Madrid 1924 THOINOT, L.: Tratado de Medicina Legal, 2 ed. Salvat Editores, Barcelona, 1927 VOLKMAR SCHNEIDER. Atlas en color de medicina legal. Stuttgart, 1991. FREUD, S.: De guerra y muerte. Temas de actualidad (Obras Completas).

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