Vin thng Hi Phng

Trung tm vin thng 1

Cng ho x hi ch ngha Vit nam

c lp - T do - Hnh phc

Giy i ng

S: __

Cp cho ng(B): .Chc v:

c c i cng tc
ti: ....................................................................................................................
Theo cng lnh (hoc giy gii thiu) s: .......................................
ngy........ thng.....nm 2013

T ngy . thng .. nm 2013

nm 2013

n ngy . thng .
Hi Phng , ngy .thng
..nm 2013
Th trng n v

Ni i v
n

1
Ni i
Ni n
Ni i
Ni n
Ni i
Ni n
Ni i
Ni n

Ngy,
gi

Thi gian lu
di
tr
Phng chn
tin s g Trn

dng
ng ng ni
(km)
i
n
3

L do
lu tr

Chng
nhn
ca c
quan
(K
tn+ng
du)

Phn thanh ton

Duyt s tin c thanh ton l:

Ngi i cng tc k

Th trng c quan

Ph trch ti chnh
k ton