Sach Phau Thuat Thuc Hanh - Quan Y 2004

B QUC PHNG
Hc vin qun y
BI GING L THUYT- S 1
I CNG MN HC
B mn: Phu thut thc hnh

Tn gio vin: BSCKI Bi S Bi
Nm hc: 2004
-2-
BI M U
I CNG MN HC PHUTHUT THC HNH
MC TIU, NHIM V, V TR CA MN HC +Mc tiu: Gp phn o to kin thc ngoi khoa cho i tng o to Bc s a khoa. +Nhim v: - V l thuyt: Trang b nhng kin thc c bn v ch nh phu thut, nguyn tc phu thut v nht l v k thut phu thut. - V thc hnh: Rn luyn cho ngi hc c c thao tc, tc phong thc hnh c bn ca mt thy thuc ngoi khoa (ng, chu o, cn thn ,chnh xc pht trin ln kho lo, p, k xo ) +V tr mn hc: L mt mn y hc c s, c lin quan nhiu n mn gii phu hc- nht l nhng kin thc v gii phu nh khu v gii phu i chiu, ng thi l cu ni quan trng vi ngoi khoa lm sng - T y ngi hc c kin thc nht nh v ngo i khoa tip cn vi cc lo i hnh phu thut trn ngi.
GIO TRNH V TI LIU THAM KHO: - Phu thut tc hnh - Nxb QND - H ni 1996 - Gio trnh Phu thut thc hnh T2 - Nxb QND H ni 2001
II. KHI NIM V PHU THUT

1. Lch s phu thut + T thng c n ht thi k c i (476) :- nhiu ti liu ghi chp li cho bit t 2250 nm trc Cng nguyn Ai cp c i c m cc ung nht, u b u, b gy xng. Pru c m ct cc u, ca chn tay, khoan xng s. n ct cc khi u , m c thu tinh th. - Hy lp thi k ny cn quan nim : bnh tt ca con ngi l mt s huyn b, c nguyn nhn siu nhin. Do vy m vic cha tr b nh tt cho con ngi l do cc linh mc nh th m nhim. Hypocrate- Ngi m sau ny c suy tn l thu t ca ngnh y- ngay t khi c quan nim duy vt, ng cho rng: nguyn nhn gy bnh c ngun gc thin nhin ch khng phi do siu nhn, thn thnh. - Galen - mt thy thuc trong qun i La m bt u nghin cu v gii phu hc ng vt nhm m c ch cha bnh. + Thi k trung i (476 - 1492) : Sau khi quc La m suy tn - nhiu nc c cc trng y o to cc y s cha bnh. Song v m x hu ht cn quan nim
-3l cng vic th cng, chn tay do vy m thng do cc th co ( ct tc ) m nhim. + Thi k phc hngca nn vn ho (1493 - 1870): C 2 pht minh ln lm cho y hc thi k ny pht trin, l: - Pht minh ra thu c sng: lm cho s lng ngi b thng v tnh cht vt thng phc tp hn, do vy s thy thuc tr thnh phu thut gia tng ln. - Pht minh ra ngh in : Lm cho con ngi dng hn trong vic hc hi, nghin cu v c th con ngi. Trong thi k ny y hc c nhiu thnh tu ln nh : Servetus (1509-1553) tm v m t c vng tun hon phi ( tiu tun hon). Tip theo l William Harvey (1587- 1657) khm ph ra vng i tun hon. Sau Par Ambroise - mtt thy thuppc trong qun i Php bt u nghin cu buc mch mu cam mu cc vt thng. N m 1672 Dzenh - mt thy thuc ngi cng b nhng cng trnh nghin cu v gii phu nh khu. Tip theo l cc nghin cu ca nh gii phu hc Velpeau, Mangaine m chng ta cn gp tn tui cc ng trong cc y vn v gii phu cho n tn ngy nay. - John Hunter (1728- 1793) th nghim rt nhiu ca phu thut chuyn ghp trn ng vt. Nhiu mu vt cn c lu gi n tn ngy nay ti bo tng Hunter ti London. + Thi k cn i (1871 - 1913): H.U Pirogov (1810 - 1881) t nn mng cho mn khoa hc gii phu nh khu v phu thut thc hnh ca nn y hc X vit. Louis Pasteur TK XIX vi khun l nguyn nhn gy ra nhiu bnh tt. Lord Lister - PTV ngi Anh xut vic m v khun. Alexis Carrel ( 1902) xut phng php, k thut v loi ch dng trong khu ni mch mu - y c coi l mt bc ngt trong lch s ngo i khoa - Thi k hin i (1914 n nay) : L thi k chng ta ang sng vi rt nhiu thnh tu to ln ca y hc. Vit nam chng ta ghp tng thnh cng, phu thut ni soi ang pht trin, Vi phu thut cng ang pht trin mnh . 2 - nh ngha phu thut L hng lot nhng thao tc c hc do Thy thuc tc ng Bnh nhn Nhm Chn on , iu tr ( 2 mc ch ny thng l kt hp vi nhau nhng cng c khi bit lp nhau) 3. Tnh cht ca phu thut + Tt c cc phu thut u gy ra nhng chn thng c hc (au n, mt mu, bin i v cu trc gii phu) Chn thng c hc
-4 TKTW C quan p ng Ri lon sinh l (cc chc nng sng) ton thn t Nhiu + Mc ri lon sinh l ph thuc cc yu t: khch quan v ch quan Ch quan ( ngi bnh) - Trng thi thn kinh ca mi ngi. - Th trng (sc kho , tui tc...) - Chc nng sinh l tng phu thut Khch quan (thy thuc). - Khi lng v tnh cht mt mu. - Mc gy chn thng c hc (cng , thi lng)- 2 Yu t ny la ph thuc vo trnh PTV. 4.Nguyn tc ca phu thut: - An ton tuyt i - Hip ng tp th - Chp hnh tt cc ch phu thut 5. Phn loi phu thut v ngh a A- Phn loi theo kinh in a. Phn lo i theo m c quan trng - M nh (tiu phu thut) - M va (trung phu thut) - M ln (i phu thut) ngha: - Nhn thc ng v s nguy him, mc phc tp - Chun b tt nht v mi m t - m bo kt qu tt nht cho cuc m b. Phn lo i theo tnh cht thi gian - Phu thut ti khn cp - Phu thut khn cp - Phu thut khn cp c tr hon - Phu thut theo k hoch - Phu thut mt th - Phu thut nhiu th
-5 ngha: - Phu thut kp thi, hoc trong iu kin ti u - Cu sng c nhiu ngi nht c. Phn loi theo tnh ch t chuyn khoa: bng, ngc, tit niu, rng, hm mt, mt ngha - Bnh nhn cn c phu thut theo ng chuyn khoa - Phu thut vin phi chuyn khoa -Nng cao cht lng phu thut. d. Phn lo i theo phng tin phu thut: Ni soi, Vi phu thut,laser ngha - Phi u t trang thit b chuyn d ng - Phi c kp m chuyn su. - Nng cao cht lng phu thut, gim thiu nhc im
B- Phn loi phu thut theo danh mc BYT 1998 Mc ch: - Thng k - Nghin cu khoa hc - Phn tuyn iu tr - Xc nh m c b i dng phu thut
Cch phn loi:

Loi phu thut stt Tn phu thut
I B
II B
III C
6. Cc th m c bn Thng chia ra 4 th: - Th 1: To ng vo c quan b tn thng - Th 2: Bc l v khm xt c quan b tn thng - Th 3: X tr tn thng (c th chia ra cc th nh). - Th 4: Kt thc cuc m Cc th lun lin quan cht ch vi nhau. Quan trng nht l th 3. III. IU KIN PHU THUT V CC BC TIN HNH
-6-
1/- iu kin phu thut : Phi c 3 yu t Trang b k thut Kp m Bnh nhn + Bnh nhn: Phi c ch nh m ( tc l bnh nhn cn phi m v iu kin m ). + Kp m: c phu thut vin kh nng m v l ngi chu trch nhim chnh trong cuc m. C cc ph m, a dng c, gy m hi sc... phi c trnh tt p ng c yu cu k thut nhng ton kp m phi hip ng n . + Trang b k thut : m bo v an ton cho cuc m . 2- Cc bc tin hnh mt cuc m : + Bc1: lp k hoch: - Khm xt v chn on chnh xc, a ra ch nh phu thut ng. - Ln k hoch m, thng qua k hoch m, phi c phn cng v cc d kin: . Thi im m, thi gian m. . Phng php v k thut m. . Phng php v cm. . Thun li, kh khn. . Tai bin c th xy ra, cch khc phc. . Nhn s kp m . D ng c, phng tin, thuc men cn phi c. - Vi bnh nhn: gii thch, ng vin, vit cam oan m... + Bc 2: chun b cho cuc m - Chun b bnh nhn: - Kp m: chun b mi mt... - Phng tin thuc men: mu, my mc... cn thit. + Bc 3: Tin hnh phu thut + Bc 4: Chm sc sau m: Phu thut vin phi: . Ghi chp bin bn m trung thc . Theo di BN trong sut qu trnh iu tr hu phu.
-7-
IV. TIU CHUN PHU THUT VIN TT 1. Trnh chuyn mn tt (l thuyt, thc hnh) 2. o c tt (khim tn, trung thc ...) trch nhim cao 3. Bn lnh chuyn mn vng vng 4. Tc phong nhanh nhn, tho vt. 5. C i bn tay kho lo. * Kt lun: Thay li kt lun, xin trnh dn li ni ca cc nh ngoi khoa ni ting: 1. Pi-r-gp - Nh ngoi khoa X vit ni ting ni: " Trn a chin u ca ngi thy thuc tuy khng lng ly bng trn tuyn ca cc tng lnh binh on, nhng ngi thy thuc bnh thng rt c th nhn c mt nim vui v cng phn khi khng khc no ni vui mng thng trn trong chin u. l tnh cm vui mng cu sng mt mng ngi thot khi nanh vut ca thn cht nh s hiu bit ca h, tht l mt chin thng khng bao gi qun c". 2. Nh ngoi khoa X vit ni ting Yudin c cn dn: " C th l mt nhc s, ha s, hay mt nh vn ti nhng hc y khoa th khng c quyn tr thnh mt thy thuc ti"! B mn P.T.T.H - Hc vin qun y mong cc /c tr thnh nhng phu thut vin gii!
B QUC PHNG
Hc vin qun y
-8-
K THUT PHU THUT PHN MM. CC NG M CHNH TRN THNH BNG TRC BN

Nm hc: 2004
K THUT PHU THUT PHN MM. CC NG M CHNH TRN THNH BNG TRC BN.
I/-K THUT PHU THUT PHN MM. A)- K THUT RCH ,CT,CM MU
1- RCH DA:
-9+Chn hng ng rch: i theo cc np gp t nhin ca da,hoc song song vi hng ca c chnh hay mch mu thn kinh chnh .Trnh cc ng ct ngang cc thnh phn ni trn v trnh cc ng rch gy gc, to ra gc nhn nu c. +Sau khi st trng nn v ng rch ( bng xanh Methylen) nn da ri mi tri khn gii hn trng m. +Khi rach da nn phi hp c 2 tay: tay tri cng u da 2 bn ng rch, tay phi cm dao rch da theo chiu t trn xung di hoc t tri sang phi tu theo v tr. u v cui ng rch nn dng dao hi ng ln cn khong gia ng rch dao nm, li dao vung gc vi mt da. (Tranh minh ho). Nh vy s to ra mt ng rch su u nhau t u n cui, khng b lm sang bn. + Rch dt ht t chc di da, thm mu nhn r cc ch chy mu t chc di da, dng km cm mu kp cm mu.
2-RCH CN:
+ Tu theo v tr, cn c th mng hoc dy , di cn c th l c, c th l m ch mu thn kinh. Do vy k thut rch cn c s thay i m bo s an to n. + N u bit di cn khng phi l cc mch mu thn kinh ln th c th rch cn thng mt l, dng 2 km kp 2 bn mp l thng nng cn ln ri dng ko m rng cn v 2 u t c kch thc cn thit.( K thut 1) + N u di cn l cc mch mu thn kinh ln,hoc cc thnh phn quan trng m cn nh trn l d phm vo chng do vy ta nn dng 2 km c mng kp cn ko ln, to ra mt np ngang, (tranh minh ho) dng dao ct t np ngang to ra mt l thng, lun mt thng nng mng qua l thng xung di cn, dng ko hoc dao ct cn trn nng ca thng m rng cn v 2 u cho n ch cn m. (K thut 2) + Chiu di ca ng rch cn khng nn di hn ng rach da.
3-RCH CT C :
+ Tt nht l tch c theo chiu dc : Tch theo khe gia cc c, khe gia cc b c hoc tch gia cc th trong 1 b c tu theo v tr m. + Khi buc phi ct ngang c phi ch cm mu cho tt theo mt trong cc k thut sau : - Ct dn tng phn c, ct n u kp buc cm mu n y ri mi ct tip vo lp su. - Khu bng ch ct gt 2 hng mi khu cm mu song song nhau ri ct c gia 2 hng ch buc, sau cm mu b sung nu cn chy mu. - N u thn c mng, dt c th kp 2 Clamps ct c gia 2 Clamps, sau kp buc hoc khu cm mu u mch b t.
4- M PHC MC:
-10+ Phc mc bao st mt trong thnh bng. v rt d dnh vo cc tng trong bng nu mp ct ca n qut vo trong. Nu n dnh vo tiu trng s gy ra tc rut c hc sau m. Do vy ngay t khi bt u m phc mc cn phi tun th k thut sau: - K thut m phc mc: ging nh k thut 2 m cn. Khi m phc mc xong phi kp t nht l 4 km vo mp phc mc 4 gc vt m. Vt m ln c th ti 6 km hoc hn, mp phc mc khng b tt vo trong bng n khi ng vt m d b st. - Khu vin mp phc mc vo khn m borde trnh nhim vi khun t da vo vt m .
5- CM MU:
+Cm mu l gim mt mu cho bnh nhn v trng m lun r rng trnh c cc tai bin do thao tc khng chun gy ra. + Cm mu xong trong tng lp, xong lp ny ri mi rch ct ti lp khc. + Khi nhn r mch mu: nu c th trnh c th trnh rch ct qua n l tt nht.Khi buc phi rch ct qua th nn kp 2 km ri rch ct gia 2 km ch ng cm mu. + Khi rch ct ri mi thy chy mu th dng 2 km kp 2 u mch b t cm mu. Kp vung gc vi trc ca mch mu nu nhn thy u mch mu. Kp vung gc vi mp vt m nu khng nhn r u mch mu. Lu : chiu cong ca km phi lun nga ln khi buc ch thay km khng buc vo u km. + Cc nhnh mch nh t chc di da b ct t c th ch cn kp km lu km ti ch cho n lc kt thc cuc m tho km, khu da m khng cn buc cm mu tng km mt nh cc nhnh mch ln.
B)- K THUT KHU PH C HI
1)- KHU PHC MC:
+ C th khu ring phc mc mt lp : bng mi ri hoc mi ti + C th khu phc mc cng vi c thnh bng thnh mt lp , khi dng mi khu ri. C 2 trng hp trn dng ch Catgut. + C th khu phc mc cng vi cn hoc c c thnh 1 lp : Lc ny dng ch Perlon, khu mi ri. + Trong mi trng hp mp phc mc u phi qut ra ngoi v ch kh khu trc, ch d khu sau.
2)- KHU C:
+ Khi tch dc vo khe gia cc c : khng cn phi khu g. Khi tch vo khe gia cc b ca 1 c hoc gia cc th ca 1 b c : Phi khu li bao c bng ch Lin khng tiu, khu n tn u mt ca ng rch m bao c.
-11+ Khi ct ngang c : Phi ni li ng cc u c vi nhau. Ni bao c l quan trng nht, dng ch lin ,khu mi ri quanh chu vi ca thn c. Nu c khu tng cng mt vi b c th dng ch ctgut t tiu trnh so c sau ny dy cm nh hng n s co c.
3- KHU CN:
+ D l khu ring cn 1 lp hoc khu kt hp vi cc thnh phn khc th bao gi cng phi dng ch Perlon khng tiu m bo cho lp cn vng chc. Khu bng mi ri, c ly 1-1,5 cm, khu n tn u mt ca ng rch. Buc ch Perlon ging nh buc ch catgut : buc 3 n.
4)-KHU DA:
+ st trng mp da bng cn it trc khi khu da. + Khu thng thng : bng ch lin, khu mi ri , c ly 1-1,5 cm ,cch mp ct 0,5cm. Buc ch lch v mt bn , p cho t chc di da p st vo nhau, khng ln mp vo trong. + Khu thm m : vng da h nh mt c Dng mi khu thm m Blair Donati hoc ch Nylon khu vt ngm di da, khi ct ch ct 1 u v rt ton b si ch ra so nh p. + Nu lp m di da dy c th khu ring m mt lp bng ch catgut ri mi khu da. + Khi vt m c nhiu dch tit ( M bu c ) c th dt Lame cao su pha thp v khu da tha. + Khi nghi ng vt m nhim khun : Khu da t ch ch, buc ch khi vt m kh. + Khi vt m nhim khun : h da hon ton (bng kn vt m) n khi iu tr ht nhim khun s khu kn da sau. II/-CC G M CHNH TR N THNH BNG TRC B N.
A)- CC TIU CHUN CA MT NG M TT
1- Phi trc tip vo c cc tng cn phu thut. 2- kch thc rng khng hn ch thao tc phu thut 3- C th m rng dng khi cn. 4 - t lm thng tn mch mu thn kinh 5 - Khu phc hi d dng. chn v lm c 1 ng m tt ngi phu thut vin nht thit phi c kin thc v gii phu, nht l gii phu nh khu.
B)- C IM GII PHU NH KHU THNH BNG TRC BN.
1- da v t chcdi da. 2- c: gm 2 khi c rng 2 bn v khi c thng bng gia . Khi c rng t nng vo su gm: c cho to pha trn l c xung thp chuyn thnh cn. C
-12cho b pha di l c chy ln trn chuyn dn thnh cn. C ngang bng sau c cho b, b di c ngang cng b di co cho b to thnh gn kt hp. Hai c thng bng bm t mi c chy xung tn g mu c mt khong gia 2 c m cc cn an quyn vo nhau, khng c mch mu v thn kinh l ng trng gia. ng trng gia rng nht on gia, trn rn, hp 2 u . b ngoi 2 c thng bng l cc ng trng bn trn rn v di rn. 3- Mc ngang ; bao ph mt trong cc c rng v c thng. 4- Phc m c : Bao ph lp trong cng ca thnh bng. 5- Mch mu : Do cc ng mch lin sn 7-12, /m v trong t trn i xung, cc mch di da bng, m chu nng ( ngnh bn ca /m i ), /m m chu su ( ngnh bn ca /m chu ngoi) t di i ln .Chng xp thnh 3 lp nui dng cc c thnh bng. 6- Thn kinh : do 6 dy lin sn (7 -12) dy bng sinh dc to v nh chi phi.
C)- MT S NG M CH YU.
1- Cc ng rch dc: c dng trong 70-80% cc PT bng ( V hnh trn bng) a)-ng trng gia trn rn : rch t cch mi c 1cm ti cch rn 1 cm , vo cc tng tng trn mc treo i trng ngang. b)-ng trng gia di rn : rch t cch rn 1cm ti cch g mu 1 cm, vo cc tng tng di mc treo i trng ngang. c)-ng trng gia trn v di rn : rch t im thng v ti im h vm thm d vo cc tng c tng trn v di mc treo i trng ngang. khi cn c th m rng v 2 pha. d)- ng cnh ng trng gia : Cch ng trng gia trn rn 2 cm ,c th i xuyn qua c thng hoc ko c thng vo trong m bao c sau cng mc ngang phc mc vo bng e )- ng trng bn : Bn phi hoc tri, trn rn hoc di rn tu theo yu cu c th.
-13-
2)- Cc ng rch xin : a)- ng Mac Burney : ct b rut tha vim cp.Rch qua v vung gc vi ch ni 1/3 ngoi vi 2/3 trong ca ng ni gai chu trc trn bn phi vi rn. Phn b :1/2 trn, 1/2 di (2/3 trn v 1/3 di khi manh trng v rut tha cao) b)- ng m thot v bn : Rch t cch trn gai chu 1 cm i theo ng phn gic ca gc to bi b ngoi c thng v dy cung i cng bn , di khong 8-10 cm. c)- ng Roux: dn lu p xe RT h chu phi.Rch t trc trong gai chu trc trn phi 1cm, song song vi cung i, di2-3 cm - t mt ng dn lu dn m ra. d)- ng Schwart - Qunu : C tht dng trong ct lch. Rch t trn rn v pha khe lin sn 8-9 bn tri. 3)- Cc ng rch ngang: a)- ng Bazy :Rch t pha sau ngang mt sn 11 v pha trc ngang rn. Dng vo thn. b)-ng Pfannenstiel:Rch t b ngoi c thng bn ny ti b ngoi c thng bn kia. nh li ca ng rch cch g mu khong 3-4cm. Da rch ngang, m c theo ng trng gia di rn. Dng m ly thai.
-144)- Cc ng rch gy gc ln sng: a- Cc ng Kehr (1,2,3) vo gan mt. b-ng Riobranco :V o gan mt c- ng Turbull vo i trng ngang: nt dc rch theo ng trng gia, nt ngang rch t b ngoi c thng bn ny ti b ngoic thng bn kia d- ng vo i trng phi / tri : Rch theo ng trng gia di rn t di len vng sang phi hoc tri.
III-K THUT M, NG THNH BNG NG TRNG GIA TRN RN.
A/- M: -Rch da t di mi c 1cm ti cch rn 1cm. -Rch cn trng: theo k thut m cn 1 - M phc mc : nh k thut m cn 2, sau khi to c 1 l thng PTV v ph m lun ngn tr tay tri vo ly mp phuc mc v m rng PM ln pha trn trc. Dng 2 km kp ly mp PM gc vt m ri mi rt ngn tay ra. PTV dng ngn 1 v 2 tay tri lun vo ly mp PM pha di, dng dao rch m PM khe gia 2 ngn tay. Kp 2 km vo mp PM gc di ca vt m ri rt tay ra. -c th kp thm 2 km vo mp PM qung gia ca 2 mp vt m. -Tin hnh khu che ph vt m. B/-NG: Thng thng ng 2 lp : Lp trong gm phc mc v cn trng, lp ngoi l lp da -ng lp trong : khu mi ri, ch Perlon, ng t pha rn ln mi c, c ly 1-1,5cm. Khi cn 1-2 mi khu cui cng th khu xong cha buc ch ngay i khu xong ton b a ngn tay vo kim tra li xem c mi khu no khu hoc buc mc vo cc tng pha di
-15khng. Sau mi buc nt cc mi cui cng. - ng lp ngoi : khu da nh bnh thng. Sau kho ng 7-10 ngy ct b ht lp ch khu da.
B QUC PHNG
Hc vin qun y
I CNG PHU THUT MCH MU

-16-
Nm hc: 2004
I CNG PHU THUT MCH MU

-Tn thng mch mu, nht l cc mch mu ln l lo i chn thng nng v nguy him do chy mu v mt mu ,do n d gy t vong nu khng c cu cha kp thi. -T l: 0,2 -0,3% chn thng thi bnh v 2,5% vt thng chin tranh. -Do v kh st thng pht trin c v chng lo i v m c nguy him nn VT mch mu cng c xu hng tng ln c v t l v mc . I/S LC V LCH S PHU THUT MCH MU -TK XVI Par Ambroise th nghim tht mch cm mu vt thng. -1759, Hallowel khu th 2 mi trn 1 l thng /m cnh tay. -1837 Pirogov NC gii phu nh khu tm c quy lut phn b ca mch mu t chi. -1889, Ianopxki khu ni m/m trn thc nghim. -1904, Carrel a ra c PP khu ni m/m v dng ch la trong khu ni m/m. y l mt thnh cng ln trong lnh vc pT mch mu. -1916, Mc Lean xut s dng heparin. -Thi i chng ta : vic tht mch mu ch l bin php bt c d, cn ch yu l khu, ni, ghp mch mu. Vi phu thut ni ghp chi th, ni ngn tay, ngn chn ni ln kh nng to ln trong lnh vc ni cch mch mu nh ng knh <1mm. II/ CH NH CHUNG PHU THUT MCH MU 1-X tr vt thng hoc di chng vt thng mch mu: a. Phu thut cp cu: ( tht mch hoc khu ni mch mu) - Vt thng m/m ang chy mu.( thng ang c ga r hoc bng p) - Vt thng m/m chy mu ti din.
-17-
- Vt thng c mu t trn ng i ca /m ln, chn p lm mt mch

ngoi vi. b. Phu thut mun: Di chng VT mch mu c: - Phng /m tin trin t t khng e do v (i 1,5 - 2 thng cho tun hon bn pht trin) - Thng ng- tnh mch (i 4-5 thng to thnh ng thng mi m tht ng thng) 2- khai thng cc mch mu b tc, nghn do nhiu nguyn nhn khc nhau. 3- khu ni cc mch mu : ghp tng, Lm cc cu ni iu tr tng p t/m gnh. 4- Cc ch nh khc : pht trin theo s tin b chung ca y hc. Cc ch nh ring c trnh by trong tng mc c th trong phn di y. III/K THUT PHU THUT MCH MU A. K thut bc l mch mu; Bc l mch mu l cng on cn lm u tin trong bt k phu thut mch mu no. lm tt cn phi: 1.Chn ng m thch hp: trc tip v rng ri. t chi l cc ng chun ch. 2.Tm mch mu: Phi bit da vo c im gii phu nh khu, cc mc xng, mc GP lin quan ca vng phu thut. 3.K thut tch trn ng mch: L KT bc tch /m ra khi b mch- thn kinh. C th nh sau: K p 2 km to np ngang trn bao mch. M bao mch theo chiu dc ( trn thng nng mng) Tch d c 2 bn sn /m.Tch mt sau, lun ch nng /m ln. B - Tht mch mu: Bao gm tht ng m ch v tht tnh m ch ty hnh /m. 1)- Tht ng mch: c tc dng cm mu ti vt thng nhng hu qu li gy ra thiu mu v hoi t vng sau ch tht m n nui d ng. Do vy ch nh tht /m cn ht sc thn trng. Ngy nay phm vi ca ch nh ny cng c thu hp.
a-Ch nh:
+ VT mch mu nh, tht khng gy nguy him ( khng cn phi khu ni) + VT m ch mu ln, e do tnh mng nn nhn nhng:
-18- tuyn cu cha khng th lm c Pt khu ni mch mu ( do nhiu l do khc nhau) - Tnh trng ton thn qu nng khng sc chu ng mt cuc m ko di. - C gy xng chnh hoc tn thng thn kinh chnh ca chi th. - VT c tnthng phn mm ln, ho c nhim khun nng.
b-V tr tht:
- Tht ngay ti vt thng : trong phn ln cc trng hp c ch nh. - Tht cao, trn vt thng: khi VT c nhim khun, hoc khng tm thy u m/m t. Bc l /m ph trn Vt v tht ch thp nht c th c. Nu /m b thng cha b t hn,cn- phi ct t ng mch pha ngoi vi khng b co tht.
c- Cch tht:
- ng mch nh: tht mi u mch t =1 mi, cch mt ct 3-5 mm. - /m ln : tht mi u 2 mi ch. Mi ngoi cng phi khu buc theo kiu s 8.
d- Loi ch :
Dng ch lin hoc ch la, khng dng loi ch trn (perlon) hoc ch t tiu nh catgut hoc vycril.
2)- Tht tnh mch ty hnh: - Khi t/m b tn thng: x tr nh tn thng /m trnh by trn y. - Khi t/m khng tn thng c tht khng ? nu tht s gy tr tun ho n, c tc dng lm gin n cc ngnh bn song li gy ph n d nhim khun vt m. V vy Oppel ngh: khi tn thng cc /m nguy him nn tht t/m tu hnh.Khng nn tht khi VT c du hiu nhim khun. C Khu ni mch mu: Va x l c vt thng va m bo c lu thng mu. Phm vi ch nh ngy mt tng. 1- iu kin: - C phu thut vin mch mu. - C iu kin bt ng bnh nhn sau m 15-20 ngy. - C cc trang b dng c phu thut mch mu. (N u khng iu kin nn u tin vn chuyn ln tuyn trn) 2. Chng ch nh : khi vt m/m c ch nh tht m ch nh ni ti phn trn. 3 -Nguyn tc c bn trong khu ni mch mu - V khun tuyt i - Mch mu khu xong phi thng trc, khng xon vn, khng cng ko ming ni.
-19- Khng lm bm dp thnh mch, t mu di bao mch ti ming ni. - ng khu kn, mi khu cch u nhau. - Mi khu p lp ni mc vo nhau, mp ln ra, khng gy hp ng knh mch mu. 4. Cc mi khu c bn
a)- Mi khu ri:
- Mi khu ri n gin
- Mi khu kiu ch U
b). Mi khu vt
-20-
- khu vt n gin
- khu vt kiu ch U c). Khu kt hp: Trong thc t khu ni c th kt hp trn mt ming ni c mi khu ri v m i khu vt, mi khu n gin vi mi ch U khc phc nhc im ca mi loi mi khu.
d). Khu ni bng my
5. Cc kiu khu, ni chnh

a. Khu l thng rch thnh bn : p dng cho cc vt rch nh. Khu theo chiu
ngang mch mu, bng cc mi ri. b. V thnh mch : p dng cho cc vt rch # 1/2 ng knh mch mu. nu khu theo chiu ngang s b hp . Ming v thng dng l mnh t/m t thn, kch thc thng ct ln hn ll thng. Khi u ng khu 1cnh khng nn nh elip, va khu va dn ming v cho va kht l thng. c. Ni tn - bn (cu ni mch mu): Thng p dng trong cc trng hp lmcu ni ( by pass) iu tr hp tc /m mt on di. mu lu thng t t th trc ca mch tn phi to vi trc ca mch bn m t gc 45 0 v pha ngoi vi ca dng chy. Thng dng mi khu vt n gin, khu 1/2 chu vi pha sau trc theo kiu Blalock ( khu xong mi tht ch p ming ni li gn nhau) v 1/2 pha trc sau.
-21d. Ni tn - tn (ni vng ngang) : p dng khi m ch b t i hay mt on <
3cm. * Chun b ming ni: K p Bulldog, ct lc, bm ra ming ni, p th 2 u st nhau *Tin hnh khu: C 2 kiu c bn +Khu kiu Carrel: -Khu 3 mi ch nh v chia chu vi ming ni thnh hinh tam gic u. -Dng 1 u ch nh v khu vt n gin tng cnh mt, buc c nh vi 1 u ch nh v cui ng khu.Sau mi khu tip sang cnh khc. + Khu kiu Blalock: -Khng khu 3 mi ch nh v trc m khu dn tng 1/3 chu vi ming ni, pha sau khu trc, pha trc khu sau. Buc c nh ch mi 1/3 chu vi khu c cng vi 1 u ca 1 mi c nh khu ti cui ng khu. + Cc kiu khu khc: Khu 2 mi nh v chia i chu vi ving ni,sau khu vt tng na chu vi mt. Hoc c kiu khu 1 mi c nh chnh gia pha sau ming ni sau dng 2 u ch khu vng ra pha trc, gp nhau th buc c nh li vi nhau.
e- Ghp mch mu:
-p dng cho mt on /m >3cm -Ngun mch ghp : T/m t thn, /m ng loi c ly v bo qun trong ngn hng m, mch mu nhn to. IV/SN SC SAU M -Bt ng chi th t th chng mch mu -Phong b Novocain gc chi -Chng chong, truyn mu b sung nu cn -Khng sinh liu cao. -Theo di chy mu th pht.
-22-nh gi s hi phc tun hon tin lng kt qu +Tun hon hi phc: . Chi th mu hng ho, m nng. . C ng chi th pha ngoi vi bnh thng . Bnh nhn khng au nhc chi. +Tun hon khng hi phc . Chi th mu thm tm, lnh, ph n . Co cng hoc hoi t c cc b do thiu mu. . Bnh nhn au nhc chi th.Ton trng km dn i.
Ti liu tham kho

1. Cc qun y- iu l x tr vt thung chin tranh - NXBQND - 1984. 2. B mn P.T.T.H - Bi ging P.T.T.H - NXBQ - H ni - 1996. 3. Littman Imre, Sebeszeti Mtttan, medicina Knyv Kiad, Budapest - 1968 v 1977. 4. Hong nh Cu - P.T.T.H - NXBYH v TDTT - H ni 1965 5. Stfanics Janos, Sebszet 2 - Medicina Knyv Kiad - Budapest 1977.
B QUC PHNG
Hc vin qun y
-23-
BC L NG MCH CNH , NG MCH NCH V NG MCH I

Nm hc: 2004
BC L NG MCH CNH
A- c im gii phu - /m cnh gc phi tch t thn /m cnh tay u phi- nn c. - /m cnh gc tri tch t quai /m ch-trong lng ngc.Nn bn tri c mt on i trong lng ngc. - vng c bn /m cnh gc i trong tam gic cnh, c gii hn bi: .Cnh ngoi l c C
-24.Cnh trn l c nh thn .Cnh di l c b mng . - ng mch cnh gc cng vi t/m cnh trong,dy TK X to thnh b mch TK.Cng nm trong mt bao v lin h mt thit vi cn c gia. Lin quan trong b mch: t/m ngoi, /m trong, thn kinh X sau. Khi i n trn sn gip trng 1cm, /m phnh ra to thnh hnh cnh ri sau chia thnh 2 ngnh tn l /m cnh trong vg /m cnh ngoi. - ng mch cnh trong lc m i phn chia nm pha sau ngoi cn ng mch cnh ngoi nm pha trc trong v nm trong tam gic Farabeuf. -Tam gic Farabeuf : Cnh ngoi l t/m cnh trong, cnh trn l quai dy h thit (XII) , cnh di l thn t/m gip li m t. - Ngnh bn: + /m cnh gc khng cho ngnh bn no + /m cnh ngoi c 6 ngnh bn ( gip, li, mt, hu ln, chm, tai sau) v 2 nhnh tn (thi dng nng, hm trong) + /m cnh trong c 1 ngnh bn ( mt) v 4 ngnh tn ( mch mc, no trc, no gia, thng sau) - vng ni: + Cnh ngo i ni vi: cnh ngoi i din v di n (qua cc ngnh tuyn gip, hu ln v /m chm) v cnh trong cng bn ( qua m t). + Cnh trong ni vi: cnh trong i din (qua a gic Willis) v cnh ngo i cng bn ( mt). - Phm vi cp mu : + Cnh ngoi : vng mt ,c,tuyn gip. + Cnh trong : bn cu i no, mt t chc bit ho cao kh nng chu ng thiu oxy km (khng qu 5 pht) . - Vng ni ca /m cnh trong ngho nn do vy tht ng mch cnh trong l rt nguy him, 50-80% l t vong ho c lit 1/2 ngi. - gim bt tai bin khi tht /m cnh trong hoc /m cnh g c ngi ta hay dng th thut Maltas: p ln /m nhiu ln, tng dn thi gian, trc khi tht
-25tp cho no quen d n vi tnh trng thiu mu, thiu oxy . Khi tht, thao tc tht cng t t ch khng tht nhanh nh cc /m khc. B - Ch nh - Ch nh bc l chung: nh bi i cng - Ch nh ring : + /m cnh ngoi: khng ch chy mu do PT vng hm hu,li,tuyn mang tai, amydal. + /m cnh gc, cnh trong: x tr di chng VT mch mu (phng, thng ...). C - K thut - T th bnh nhn : Nm nga, u quay sang pha bn i din. K 1 gi vng vai gy , c n. - V tr phu thut vin : ng bn cn bc l. Ph m ng bn i din. - V cm : tu theo mc ch phu thut. - ng m: bm st ng chun ch ( t b trc xng chm ti khp c n cng bn) 1-Bc l v tht ng mch cnh gc
-Th1: rch da 10 cm trn ng chun ch, cch trn sn gip 1cm v trn khp c n 1cm. Gp t/m cnh nng ngay di da, banh ra ngoi. -Th 2: rch bao c C( l trc) banh rieng th c ra ngoi, rch tip l sau bao c cng cn c gia. Banh rng vt m s thy b m ch thn kinh. C th gp c b mng (Vai mng) banh c xung di, nu n qu cng c th kp km ct i sau ni li sau. -Th 3: M bao mch, tch trn ng mch. tin hnh phu thut chnh. Khi phi tht: Tht xa di hnh cnh 1,5 2 cm -Th 4: khu phc hi vt m t su ra nng tng lp mt
-262-B c l v tht ng mch cnh ngoi, cnh trong
- Th 1: rch da 6-8 cm trn ng chun ch b t u t sau gc xng hm di 1cm ti trn sn gip trng 1 cm. im gia ng rch ngang sng to xng mng ko sang. G p tm cnh ngoi, banh ra sau.
- Th 2: rch bao c c n chm, cn c gia ( nh trn).Banh rng vt m.Tm b mch -Th 3: tch trn ng mch , lm phu thut chnh thc. + Phn bit ng mch cnh ngoi v trong + V tr tht ng mch cnh ngoi: gia ng mch gip trng trn v ng mch li. + Nu c ch nh tht ng mch cnh trong: tht cao trn hnh cnh 1-2 cm v dng th thut Maltas - Th 4: Khu phc hi vt m. +ng rch Fiolle-Dellmas x tr vt thng chin tranh.( T c)
II-BC L NG MCH NCH

A - c im g ii phu -Gii hn : l o n tip theo ca /m di n, t im gia xng n ti b di c ngc to. -ng i: Chy chch xung di, ra ngoi, nn khi tay bung thng /m rt su nhng khi dang tay xa thn ngi th /m nm rt gn vi nn hm nch v c qu cnh tay. -C ty hnh : c qu cnh tay, TK tu hnh l dy gia l nhng m c tm /m. -Ngnh bn : 5 (Ngc trn,cng vai ngc,v ngoi,vai di, m )
-27-
-Vng ni: 3 vng (quanh vai, quanh ngc, cnh tay). + V i /m di n : to thnh vng quanh vai ( vai di <=> vai trn v vai sau) v vng quanh ngc ( ngc trn, cng vai ngc, ngc ngoi <=> V trong). + Vi /m cnh tay to thnh vng cnh tay ( Mch m <=> mch cnh tay su)
-on nguy him: Gia 2 vng trn v vng di khng c s tip ni no do vy
khong gia ng mch vai di v ng mch m l on nguy him.Tht y s khng cn c mu xung cnh tay. B - Ch nh - Nh bi i cng C - K thut -T th BN : nm nga, tay dang ngang 900, bn tay nga. -V tr PTV: ng pha trong cnh tay, ph m dng bn i din. -V cm : Tu theo trng hp. - ng m: ty theo ni dung v mc ch phu thut c th dng : + ng song song di xng n. + ng Fiolle Delmas. + ng hm nch. K thut m hm nch: + Xc nh ng chun ch: t nh hm nch ti im gia np gp khuu, tay dang ngang 90 0. +Th 1:rch da 8 -10 cm, nh hm nch lm im gia ng rch, 1/2 pha cnh tay nm trn ng chun ch, 1/2 hm nch i song song vi b di c ngc to.
-28+Th 2: rch cn nqu-nch, tm c qu cnh tay, tm TK ty hnh (dy gia) banh dy ny ra pha ngoi,vo b m ch. +Th3: tch trn /m ln cao. Mu n d tch cn gp cng tay BN li a c cnh tay ln pha u lm chng c ngc to.Tin hnh th thut chnh -Khi tht phi xc nh c /m vai di,tht pha trn n. +Th 4: hi phc vt m.
III-BC L NG MCH I
A - c im g ii phu: -Gii hn: L on tip theo ca /m chu ngoi, t im gia cung i ti vng c khp ln. -ng i: chy trong ng i. Khong 4-6 cm di cung i th tch ra /m i su chy ra khu sau, cn /m i nng tip tc chy theo hng c vo ng Hunter. -C ty hnh l c may,TK ty hnh l dy TK i.Dy hin trong l mt nhnh ca TK i chy cng /m vo ng Hunter ri phn nhnh vo mt trong khp gi, cng chn v c chn.
-29-Ngnh bn: c 6 ngnh bn (di da bng, m chu nng, thn ngoi T- D, i su,ni ln). /m i su chia cc nhnh: nui c t u, m trc v sau, cc /m xin. - C cc vng ni vi cc ng mch: + Chu ngoi : Thng v di, m chu su <=> di da bng, m chu nng. + Chu trong : /m mng, /m ngi <=> ng mch m v cc ng mch xin + /m khoeo : khp trn trong <=> /m ni ln (gi xung).
B - Ch nh C- K thut bc l ng mch i + T th BN: nm nga, chn hi dui v xoay ngoi + V tr PTV : ng pha ngoi chn bn bc l, ph m ng bn i din +V cm : tu theo ni dung phu thut. + ng chun ch: T im gia cung i ti b sau trn li cu trong xng i. -C th bc l 3 on: + 1/3 trn ( trong tam gic Scarpa) + 1/3 gia (nh tam gic Scarpa) + 1/3 di ( trong ng Hunter) 1.Bc l ng mch i 1/3 trn
-30-Th 1: rch da 6 cm theo ng chun ch t trn cung i 1cm, di 6 cm. Ch t/m hin trong vo tm i. - Th 2: rch cn.Pha trn cung i rch cn c cho to thy r cung i.Pha di cung i rch cn sng trn thm c rnh. -Th 3: Banh vt m, tm b mch, m bao mch trn thm c rnh, tch trn /m. Lun ch t pha trong ra ngoi nng /m ln. Tin hnh PT chnh. Khi phi tht /m i chung tht st di cung i. -Th 4: hi phc vt m.
2. Bc l ng mch i 1/3 gia Th 1: rch da 6-8 cm bt u t d i cung i 10-12 cm Th 2: rch cn i nng thy c may rch bao c may, banh ring th c vo trong xung d i. Th 3: tm bao mch, m bao mch tch trn /m. Ch ch tch ra ng mch i su - thng thng ngay b trn c khp nh. Khi phi tht ng mch i nng tht di ch chia ra /m i su. Th 4: hi phc vt m. 3. Bc l ng mch i 1/3 di -Th 1: rch da 10 cm theo ng chun ch. u di ng rch cch b trn li cu trong xng i chng 4 khot ngn tay. -Th 2: rch cn di nng thy c may rch bao c may banh ring th c vo trong xung di. Gp gi BN li, xoay cho i d ng ngoi lm cng thng c khp ln. Xc nh c cn Hunter dn sch thnh trc ng ri rch cch thng gn 2mm m vo ng Hunter -Th 3: Banh rng 2 mp cn tm /m lm PT chnh. Khi phi tht ng mch, tht di ch tch ra /m ni ln.
-31-
Th 4: hi phc vt m. Ch : -C i l nhng c ln nn khi tht mch nguy c thiu mu vn rt cao. -Tht /m i chung nguy him hn /m i nng, nht l khi tht thp gn ch phn chia ra /m i su d lm tc /m ny hoc vng ni chnh vi /m chu trong.Tht /m i su l nguy him nht. -T l hoi th : theo De Bakey v Simon l 81%.
Ti liu tham kho 1. B mn PTTH - Hc vin qun y -NXBQDDND - 1996. 2. Cc qun y - iu l x tr vt thng chin tranh - 1984. 3. Xun Hp - Thc dng ngoi khoa t chi. 4. Xun Hp - Gii phu chi trn v chi di. 5. Hong nh Cu - PTTH - NXBYH v TDTT - H ni 1960.
B QUC PHNG
Hc vin qun y
I CNG CT CT V THO KHP
-32-

Nm hc: 2004
I CNG CT CT V THO KHP

I/ NH NGHA L phu thut ct b mt phn pha ngoi vi hoc ton b mt chi th. -Khi ng ct i ngang qua xng c gi l ct ct thc th. Khi ng ct i ngang qua khe khp c gi l tho khp -Phn bit vi ct on ( c ni lin 2 u): Ct on xng,ct on khp, khng c thut ng ct on chi.
-
II/ NHNG BIN I SINH L - B NH L SAU CT CT A - Bin i ti ch Phn cn li ca chi th sau ct ct gi l mm ct.Bin i ti m m ct c gi l bin i ti ch. Bin i mang tnh quy lut chung c gi l bin i sinh l. Bin i khc thng- l bin i bnh l.
-331. Da: - Sau ct co li, nhiu t ty tng ni, ch da dy co t, ch mng co nhiu. Mt trong chi th co nhiu hn m t ngoi. Da mt c gp co nhiu hn pha c dui. 2. C: - Ngay sau ct: co li (co nguyn pht), nhiu t khc nhau. Co nhiu khi:c di, nng, c hot ng chnh, co t khi: c ngn, bm st xng. - Sau mt thi gian : vn tip tc co (co th pht) ng thi teo v x ho d n. 3. Mch mu: - Ngay sau ct: co li, nhiu t ty lo i m ch to hay nh - Sau mt thi gian: teo nh li ( 2 thng sau ct ct /m i teo nh cn bng /m quay, /m cnh tay - cn bng /m ngn tay) 4. Thn kinh: - Trong lc ct: gy au, d b chong.Do phi phong b trc khi ct. - Ngay sau ct: co rt ln cao, tt vo trong phn mm. - Sau mt thi gian cc si trc li m c di ra, khi gp u mm ct n cun li to thnh u thn kinh.(nevrome). Dy thn kinh ngo i vi l dy hn hp ( gm cc si vn ng, cm gic v thc vt) do cc dn truyn thn kinh theo cung phn x vn tn ti trong mt thi gian gy ra hin tng chi ma. Nu to thnh u c th gy hi chng bng but.(causalgie) 5. Xng - Ngay sau ct: khng bin i c bit, nhng lun c chy mu t tu xng. Do vy phi cm mu ng tu cho tt. - Sau mt thi gian: + Tha xng : xut hin qung ngy th 10 sau m v lan ta ln trn,c khi vt qua c khp, u xng teo nh li, + tr nh, ngc li xng li mc di ra,cng tr mc cng nhanh, c khi chc qua da m m ct B Bin i ton thn - Gim st sc khe v sc lao ng - Ct ct chi trn: gim kh nng lao ng - Ct ct chi di: nu t vn ng c th gy bo ph, cao huyt p, song mm ct li teo nh . -Mt s ngi xut hin au tht ngc, kh th kiu hen. III/ CH NH CT CT TRONG CHN THNG - V T THNG - y l m t phu thut gy tn ph cho n n nhn do gy chn thng tm l rt mnh. V vy ngi thy thuc cn ht sc thn trng trc khi ra quyt nh. - Xu hng pht trin ca y hc gip cho phm vi ch nh ct ct chi ngy cng thu hp. A - Ch nh ct ct k u sm : 1. Vt thng n sm - Ct ct t nhin do vt thng, hoc chi d p nt ch cn mt cu da. - Vt thng dp nt ln ( c phn m m v m ch mu thn kinh chnh) khng cn
-34kh nng iu tr bo tn 2. Vt thng n mun - Hoi th sinh hi hoc nhim khun nng m xt thy iu tr bo tn hoc iu tr bo tn m khng kt qu - Khi vt thng c ga r mun, t chc pha di gar b hoi t B- Ch nh ct ct k u mun: L nhng trng hp khm k u thy c hy vng bo tn chi th cho nn nhn nn li iu tr bo tn tch cc. Song din bin trong qu trnh iu tr ngy mt xu i, e do ti tnh mng BN buc phi ct ct C- Ch nh ct ct k 2 - do di chng ca tn thng, hoc qua phu thut to hnh m kt qu xu. - Mm ct khng tt do: +Ct tu vim xng mm ct ho c xng chc ra ngoi da +Lch, vo , au khng lp c chi gi D - Ch nh ct ct trong chin tranh - D a theo ch nh thi bnh, nhng lu ti: + Trang thit b ca tng tuyn + Trnh k thut ca phu thut vin + Kh nng phc v ca c s iu tr + Th trng thng binh. - c im trong chin tranh l s lng thng binh ng, tp trung t vo nhng thi im nht nh, vt thng ,nhim,tnh trng to n thn nng .Do vy Ch nh ct ct c rng ri h n, song cn lu cn nhc k gia 2 yu cu: . Trc ht phi cu sng thng binh . C gng gi chi th v tit kim chi th ti a nu c th c IV/ K THUT CT CT A- Cc phng php ct ct 1. Cc phng php ct trn a) Ct trn phng -Li dao vung gc vi trc chi, ct cng mt mc t da ti xng. -c im: n gin, nhanh, u mm ct c phi by t da n xng. u xng th ra ngoi mm ct - C gng trnh kiu ct ct ny . Ch ct trong trng hp nhim khun ym kh v khi thng binh khng sc chu ng cuc m ko di.
-35-
b) Ct trn hnh phu + L PP c tnh ton ti co ca da, c so vi v tr (mc) ca xng + K thut c th: - xc nh mc ca xng - ct da di mc 1K - ct c nng, su - ca xng - X l m/m tk theo NT
nhng on chi thon dn t trn xung c th m thm 1 hoc 2 ng x bn d vn phn m m ln ca xng. PP ny c th gi l ct trn c ng x (rch) bn.
c) Ct trn b ng (kiu ca Pirogov)
-PP ny xc nh v tr ct phn mm trc: ct da st ngay trn vt thng,ct c nng mc da co, ct c su mc c nng co, ca xng ngang mc c su
-36co . Do vy mc ca xng cao hay thp ph thuc vo mc ct phn mm. sau ct, mm ct ng hon ton trnh c nguy c nhim khun ym kh - PP ny cng c th x thm 1 hoc 2 ng x bn chng ph n chn p.
2. Ct hnh bu dc (hnh elp) - Mt ct khng vung gc vi trc chi - Nu c x thm mt ng bn- gi l ct hnh vt (hay dng cho ct ct ngn tay, bn tay).
3. Ct 2 vt - 2 vt bng nhau - so mm ct gia - 2 vt khng bng nhau so mm ct bn K thut - tng chiu di 2 vt da bng 2 ln ng knh trc sau ca chi o ti mc ca xng - Bao ct mc cng phi x dc theo cc rnh da, c
B-Yu cu chung i vi mm ct:
-37- Mm ct di mang c chi gi, khp trn m m ct hot ng bnh thng. - So mm ct mm mi, khng lot da,teo c, t nn khng au C- Nguyn tc chung v k thut 1- Chun b bnh nhn trc m tt: Chng Shock tt, chn PP v cm ph hp, cm mu tm thi trc m (qun bng Esmark,garo pha gc chi) tt. 2- Ct da: Nn v ng ct da trc ct cho chnh xc.Mc ct ph thuc vo phng php CC.Ct in hnh: mc ct da di mc ca xng 1 K trc sau o ti mc ca xng.Ct vt tng 2 vt di bng 2 ln K trc sau 3- Ct c: c 2 cch ct chnh - Ct mt mc ti xng ( ct trn phng) - Ct tng lp t nng vo su theo nguyn tc. 4- X tr mch mu thn kinh chnh V i cc mach thn kinh ln c 2 ln phi x tr: Ln 1- tm thi- trong th ct c ly ng vo ca xng Ln 2- Sau khi ca xng xong - theo nguyn tc: .Mch mu: buc ngang mc c m n nui dng.Tht ring ng mch, tnh mch. .Thn kinh : Phong b vo bao dy trc khi ct, ct bng dao sc, ct cao trn mc ca xng.Tch buc ring mch nui dy thn kinh i km (nu c) 5- Ca xng - Vn phn mm cao trn mc ca xng. - Ct, lc ct mc v pha ngoi vi. - Ca xng di ch ct ct mc 2-3 mm - Da nhn u xng, ra sch mn xng - Cm mu ng tu . 6- Cm mu mm ct - Tim thuc tr tim trc khi ni gar - Ni gar t t, kp buc ch cn chy mu . 7- X tr mm ct - Khi c ch nh khu kn:- t dn lu khu tha cc nhm c i lp, khu cn, da. - Vt thng chin tranh: ng hon ton ( bng kn nhng khng khu) 8- Sau m - Dng khng sinh liu cao to n thn - Bt ng mm ct, bng p u mm ct chng ph n. Khi mm ct cn h nu s thiu phn mm c th ko lin tc .Theo di chy mu, x tr nhim trng ti ch.
-38-Tp vn ng li sm, khi c th. D- Nguyn tc ct ct chi trong vt thng chin tranh 1. Hi sc, chng chong tt. 2. Chn PP ct nhanh, gn, hiu qu. 3. Thc hin ct ct mc thp nht c th. 4. Mm ct phi ng hon ton
NI DUNG T C Gi tr ca cc v tr ct ct tng on chi -------------------
Ti liu tham kho

1. B mn PTTH - Phu thut thc hnh - HVQY - 1980. 2. Cc QY - iu l x tr vt thng chin tranh - H ni - 1984. 3. Dng Thnh - Thi Vn Dy - Phu thut thc hnh - HQY - 1973. 4. Hong nh Cu - Phu thut thc hnh - HN - 1965. 5. Ngoi khoa d chin - HQY - 1979. 6. HVQY - Phu thut thc hnh - NXBQ - HN - 1996. 7. Littman Imre - Szebszeti Mtttan - Medicina Knyv Kiad - Budapest 1977. 8. Tng cc hu cn - Cc qun y - Th thut ngoi khoa chin tranh bng hnh v - NXBQND - H ni 1987.
B QUC PHNG
Hc vin qun y
-39-
CT CT CHI TH IN HNH

Nm hc: 2004
-40-
CT CT CHI TH IN HNH
Ngy nay nhiu nc trn th gii lm chi gi theo yu cu ca tng mm ct ct th. Tuy nhin nc ta vn cn phi dng chi gi sn xut hnh lo t. Do vy vic ct ct chi th vn cn i hi phi ct in hnh p ng c vic lp v mang chi gi thun li cho bnh nhn. mi mt on chi c nhng v tr v phng php ct ct tt nht khc nhau. I/ CT CT CNG TAY 1/3 D I 1- Gi tr chc nng ca mm ct: y l v tr ct tt nht ca cng tay v: - Mm ct cn di mang chi gi. - Cc c sp nga cng tay vn c bo tn - c bit l c sp vung.Do lc co ko ca cc c cn xng nhau nn vic s d ng chi gi kh khn. - C phn mm bc v m mm ct. 2- K thut. a)- Chun b bnh nhn - Bnh nhn: nm nga trn bn m, tay bn m dang ngang 90o t trn trn mt gi hoc mt bn m nh. -Phu thut vin: ng bn no tay tri ca mnh pha gc chi nh ct ct. - V cm: M (tnh mch, ni kh qun...) hoc gy t m ri cnh tay + tin m , ty theo trng hp c th . - V ng ct : (Ct trn hnh phu) . nh du mc ca xng, cch trn mm trm tr 3- 4cm . o ng knh trc - sau ch nh ca xng . . V ng ct da bng xanh methylen, hnh trn, thp di mc nh ca xng mt ng knh trc sau. - Qun bng Esmark trong t th tay gi cao, buc gar 1/3 di cnh tay ri tho b ng Esmark. b)- Cc th m
-41Th 1: Ct da, t chc di da, cn nng theo ng v tng 1/2 chu vi mt, ct pha sau trc, pha trc sau. T th cng tay bnh nhn na sp na nga. Th 2: Ct khi cc gn khu trc v khu sau sau cng tay: - Ct pha trc: Dao ct ct nm, li dao quay v pha bn tay ca bnh nhn,chc mi dao t b ny sang b kia, st m t trc 2 xng cng tay, ngay mc ca xng. Lc li dao t trn xung di ct cc ch dnh ca khi gn vo 2 xng cng tay.Gp bn tay BN vo cng tay chng cc gn gp. Quay li dao 90 0 ct cc gn gp t su ra nng ngang mc da co. -Ct pha sau : lm li nh trn 1/2 chu vi pha sau ct t cc gn dui. - Ling dao ct t cc th cn li pha x ng quay v xng tr. Th 3: Ca xng - Vn phn mm ln trn mc ca xng. - Ct ct mc hnh vng trn ti mc nh ca xng , lc ct mc xung pha di (pha bn tay) - Tin hnh c a xng di ng ct ct mc 3-5mm. Ca theo nguyn tc: khi u ca 2 xng, khi ca c 1/3 thn xng tr th nghing ca sang pha xng quay ca t hn xng quay trc, sau ca t xng tr cui cng. - Da sch u xng, cm mu ng ty. - Ra sch mn xng bng cch bm xt huyt thanh mn ng m. Th 4: Hi phc mm ct. y cc mch mu thn kinh u nh nn khi ct phn m m ta ct t chng cng vi ct phn mm, khng ct ring r. Sau khi ca xng xong ta phi x tr theo ng nguyn tc.Mch mu tht thp ngang mc ct cc gn, thn kinh ct cao trn mc ca xng. - Ni t t gar, cm mu b sung. - t lam cao su hoc ng dn lu mm ct st u 2 xng, rt d n lu sau 24 - 48 gi. - Nu c ch nh th khu kn mm ct, hoc ng theo nguyn tc. II/ CT CT CNH TAY 1/3 DI. 1- Gi tr chc nng ca mmct. Ct ct 1/3 di cnh tay l tt nht v: - Mm ct d i, b o tn c khi c dng v khp, vai khng b lch. - Chi gi s khng di v nng.
-42- V tr ct tt nht l mm ct cn 22,5 - 23cm Theo Hong nh Cu: im ct tt nht trong khong t im gia xng cnh tay n im ni 3/4 trn - 1/4 di. 2- K thut. a. Chun b + T th bnh nhn, v tr ca phu thut vin nh trong ct ct cng tay. + V cm: nn gy m + Phng php ct ct: Ct hnh bu dc, mc ca xng pha trn ng lin khp khuu 3-4cm. nh trong ng ct da thp hn np gp khuu 1cm. nh ngoi cao hn np gp khuu 1cm. - t gar gc chi sau khi cun bng Esmark. b)- Cc th m Th 1: Ct da v t chc di da theo hnh v. Ct tng na chu vi mt, pha sau ct trc, pha trc ct sau. Pha sau phi lc da ra khi mm khuu v dnh. Th 2: Ct c + Ct lp c nng: - Ct c nh u ngang mc da co hoc di mc da co 1-2cm . C nga di pha ngoi v cc b nng ca c tam u pha sau ct ngang mc da co. - Tm ng mch cnh tay, kp ng mch v ct t n gia 2 km, kp v ct t tnh mch. - Ct t dy thn kinh tr, gia, b cng tay di ch phong b Lidocain (theo nguyn tc). + Ct lp c su cn li: . Ct c cnh tay trc v cc b su ca c tam u pha sau ngang mc c nng co . Tm v ct dy thn kinh quay + mch cnh tay su ( mng nh u ngoi) Th 3: X tr xng, mch mu, thn kinh theo nguyn tc. Th 4: Kt thc: Khu kn hoc h mm ct theo ch nh. III/ C T CT CNG CHN 1/3 GIA. 1- Gi tr mm ct.
-43N u chc nng ca chi trn l s dng cng c lao ng th chc nng ca chi di l nng ton b trng lng c th v vn ng. V vy phn mm bc mm ct chi di cn phi dy hn v khng nn c so chnh gia mm ct. 1/3 di cng chn cc c chuyn ht thnh gn. Nu dng n bc mm ct th chc chn s b lot im t v au dn khi mang chi gi. Nu ct ct 1/3 trn th m m ct cn li qu ngn, khng sc vn ng mt chi gi qu di. Do vy m 1/3 gia l v tr ct ct tt nht cng chn, v: . d i mm ct trung bnh mang chi gi thun li . G p dui khp gi d. . Phn mm m mm ct. 2K thut a)-Chun b + T th bnh nhn: nm nga, cng chn v u gi bn ct ct th ra ngoi bn v t ln chic bn nh khc. Chn kia c gp li v t ln mt gh thp hn. Phu thut vin: ng bn no cho tay tri ca mnh pha gc chi ca BN. + V cm: gy m + Phng php ct: ct 2 vt khng u nhau. Vt trc hnh bn nguyt di bng 1/2 ng knh, vt sau to hnh ch U, di 1,5 ng knh trc sau, o ch nh ca xng. nh 2 rnh bn cao trn mc ca xng 1-1,5 cm.Rnh trong i theo b sau trong xng chy, rnh ngoi i theo khe gia c tam u cng chn v cc c mc. + t gar 1/3 di i sau khi cun bng Esmark. b)-Cc th m: Th 1: Ct vt trc. Cng chn dui, ct da v t chc di da theo ng v. Ct cc c chy trc, dui chung, dui ring ngn ci ( nm trong khe gia 2 xng chy v mc.) v mch thn kinh chy trc nm trong . Sau ct khi c mc bn. Th 2: Ct vt sau: Ph m nng cao chn bnh nhn ln v hi xoay ngoi. Ct da v t chc di da theo ng v. - Ct t c tam u cng chn ngang m c da co. - Vn lp c nng ln n mc ca xng. Tm /m chy sau kp v ct gia 2 km. Tm thn kinh chy sau phong b, kp km d i ch phng b v ct di km
-44- Ct lp c su ngang mc ca xng . Th 3: Ct ct mc vng trn, thc mi dao chc thng mng lin ct. Lc ct mc. Ca xng theo nguyn tc sau: - Cn ca vt mo chy (t li ca cao trn mc ca xng 2cm, ca t trn xung di, t trc ra sau). Sau ca xng chy vung gc vi trc xng ti mc ca xng, ca su chng 1/2 thn x ng th dng li. - Ca t xng mc cao hn xng chy 1- 2cm,chch t trn xung di t ngoi vo trong (v u xng mc c vt v cao hn u xng chy, s khng gy au khi s dng chi gi). - Tip tc ca t nt xng chy. - D a nhn u xng. - Cm mu ng ty . - Phun ra mn xng bng huyt thanh mn ng nng. - X tr mch mu, thn kinh theo nguyn tc.
Th 4: X tr mm ct. -X tr mch mu thn kinh theo nguyn tc. Ring mch chy sau tht ngang mc ca xng. - N i ga r kim tra, cm mu b sung - Sa li cc vt phn mm nu cn. - Khu kn hoc h theo nguyn tc. IV/ CT CT I 1/3 DI. Ct ct i l phu thut ln, d gy chong do cc nguyn nhn: au n, mt mu, khi ct dy TK hng to d gy tt H.A .Do vy ct ct i phi c lm trong iu kin gy m su, hi sc chng chong tht tt v phi hn ch ti a mt mu trong phu thut. 1- Gi tr mm ct Cc c i nh c t u, cc c khp, cc c ngi cngchn l nhng c di, sc co rt rt m nh. Khi ct ct 1/3 trn v 1/3 gia thng lm mt ch bm ca cc c
-45khp nn c dng ko mm ct d ng ra ngoi, hn na nu lp chi gi th chi gi s qu to di v nng, s dng n rt kh khn. Do vy ct ct 1/3 di l tt hn c. Ct ct i 1/3 di l tt nht v lc c khp cn xng vi lc c d ng, mang c chi gi d dng, khp c ng d. 2- K thut: a)-Chun b: + T th bnh nhn : nm nga, mng st mp bn m, i nh ct th hn ra ngoi bn v t ln mt bn nh khc. + Phu thut vin ng bn no tay tri ca mnh pha gc chi ca BN. + V cm : gy m + Phng php ct: Ct trn hnh phu. Mc ca xng trn ng khe khp gi 10cm. ng ct da hnh bu dc, nh ngoi cao trn ng khe khp 2cm, nh trong thp hn ng khe khp 1cm, ni cc nh qua pha trc v pha sau. + t gar gc i sau khi cun bng Esmark. b)-Cc th m Th 1: Ct da, t chc di da theo ng v, Ct tng na chu vi mt, pha sau ct trc, pha trc ct sau.Vn da pha trc ln n nn xng bnh ch. Th 2: Ct cc khi c -Khu trc: ct c t u i st nn xng bnh ch, hng li dao chch t di ln trn cc b su c ct cao hn cc b nng. Ct n tn xng. -Khu trc trong: Dng ngn tay tr mc nng c may ln, ct c may, -Khu sau : ct lp c nng ngang mc da va vn ln ( c bn gn, c bn mc, c nh u), tm /m i trong ng Hunter kp v ct gia 2 km. Tm thn kinh hng to, bc tch ring ng m ch nui dy TK ra. Phong b Novocain vo bao dy thn kinh, i 3 - 5 pht, kp bng 1 km pha ngoi vi phong b, ri ct bng dao sc pha di km (ct thn kinh tm thi).K p ct ng mch nui thn kinh gia 2 km. -Ct t nt cc c lp su khu sau ngang mc c nng co hoc mc ca xng. Th 3: Ca x ng -Vn phn mm ln n mc ca xng, ct, lc ct mc v ca xng.
-46-Ca xng i: khi u ca mt trc vung gc vi trc x ng. Khi ca c 1/3 thn xng th nghing ca sang mt bn ca theo chiu trc sau ng rp c ca t trc khi t ton b xng i. -Da sch u xng cm mu ng tu, b m ra mn xng trong m. -X tr mch mu, thn kinh theo nguyn tc Th 4: Kt thc, x tr mm ct theo nguyn tc.
Ti liu tham kho

1. Dng Thnh - Thi V n Dy - Phu thut thc hnh - i hc qun y 1973 2. Hong nh Cu - Phu thut thc hnh - Nh xut bn y hc v th dc th thao - H Ni - 1965. 3. Cc QunY - iu l x tr vt thng chin tranh - Nh xut bn qun i H Ni - 1984 4. Xun Hp - Thc dng ngoi khoa t chi. 5. Cc qun y - Th thut ngoi khoa chin tranh - Nh xut bn Qun i - H Ni 1987. 6. Hc vin qun y - Phu thut thc hnh - Nh xut bn qun i - H ni 1996. 7. Littman Imre - Szebszeti Mtttan - Knyv Kiad - Budapest 1977.
B QUC PHNG
Hc vin qun y
-47BI GING L THUYT - S 7
M KH QUN, CHC MNG PHI M DN LU KHOANG MNG PHI

Nm hc: 2004
M KH QUN
(Tracheostomia)
I/- I CNG: -M kh qun l PT m mt l thnh trc ca kh qun bnh nhn th qua vi mc ch cp cu ngt th hoc d phng ngt th.
-48-Khi cp cu ngt th th y l mt phu thut cp cu ti khn cp, yu cu phi thao tc rt nhanh,trong khong < 5 pht phi tin hnh xong phu thut. +c im gii phu: -Cu to KQ gm 16-20 na vng sn chng ln nhau, nm sau trm kh qun < do 2c c n mng- nng, v 2 c c gip- su, to thnh> v trc thc qun, gia chng l mt vch lin c mng, rt d b chc thng trong khi MKQ to ra r kh-thc qun sau m. -M kh qun sn 1- 3, trn eo tuyn gip c gi l m kh qun cao v m snh 4-6,di eo tuyn gip c gi l m KQ thp. -Do cng xung di kh qun cng i chch vo su vo trong lng ngc nn m KQ thp kh hn m KQ cao .Tuy nhin MKQ thp c so thp nn c th thm m hn. tr em tuyn gip c thu thp gia che lp sn KQ 1,2,3 nn m cao kh khn- buc phi m thp. II/- CH NH: 1)- Trong cc vt thng: - Vt thng vng hm hu thanh qun : Do vt thng b ph n chn p vo thanh kh qun gy ngt,ng thi mu t VT chy ra d b ht vo ng th gy bt tc kh - ph qun. MKQ bnh nhn va d th hn va khng hit mu vo. -Vt thng thu phi c trn kh trn mu ph mc c chc ht nhng vn kh th, th nng .M kh qun cho BN d th tng hiu sut h hp. - Vt thng s no ho c sau phu thut s no m BN hn m su ko di; Thng c tnh trng tng tit m d i c th bt tc ng th. MKQ ch ng ht m di khai thng ng th, trnh tai bin ngng th. 2)-Trong mt s bnh ngoi khoa: Xp khi qun do: bu c th nhn chn p, bin chng sau m bu Basedow , sau gy m NKQ. 3) -Trong mt s bnh ni khoa: Bch hu, bi lit, un vn, ph phi cp. III/- K THUT:
A/- CHUN B DNG C:
-Dao, ko, 4-6 km cm mu, banh farabeuf, b ng thng KQ -canul Krishaberg ( hoc Sioberg) va c, my ht, bm tim 20, ng ht kh qun.
-49(c ng theo tui BN ; 1-3 tui c 1, 4-6 tui c 2, > 6tui c 3, Ngi ln c 4)
B/- CHUN B BNH NHN:
- t nm nga trn bn m, n mt gi nh vo vng gy c n ti a, kh qun ni r si da.( C th nm t th Fowler ) - PP V cm : Gy t ti ch bng Novocain 0,25%. Khi cp cu khng cn v cm. - PTV ng bn phi bnh nhn, ph m - bn i din.
C/- TH THUT:
Th 1: Rch phn mm trc KQ. -PTV dng ngn 1 v 3 tay tri gi cht 2 bn sn gip khng cho KQ trt sang 2 bn. Ngn 2 ln tm sn nhn. Tay phi rch da ngay di sn nhn di 3-5 cm. -Qua da rch tip cn c nng ri ti cn c gia, rch tip vo khe trm KQ. -t banh banh ton c di mng sang 2 bn, ko theo lun c cc nhnh ca t/m cnh trc. Nu cc nhnh t/m ny cn tr qu c th kp km, ct gia 2 km. Cha vi buc cm mu m tip tc bc l KQ.Khi m c KQ mi buc cm mau sau. Th 2: Bc l mt trc KQ, ko eo tuyn gip xung di, xc nh sn nhn v sn KQ 1,2,3 ngay di sn nhn. Th 3:
-50Rch t sn KQ 1-2 hoc c 3 tu theo c ca canul, mt trc ca KQ, rch vung gc vi sn, t gn khng nham nh. Nu BN b ho do b kch thch th ly ngn tay bt l KQ va m khi ht mu vo trong.. -t canul vo trongg nng KQ b ng 3 ng tc c bn: + chiu cong ca ng quay v pha PTV la cho u ng vo trong l va m. Tay tri c th dng km cm mu hoc km 3 chc banh rng l d a ng vo.
+ Xoay ng 90 0 v pha ngc BN chiu cong ca ng nga ln trn, + y nhanh ng vo trong kh qun, rut li ng ra BN bt u th qua canul. - Kim tra xem t ng vo ng trong lng KQ cha hay trt ra ngoi, nm di ton c. Th 4: -Cm mu vt m. - Khu hp vt m pha trn v di canul, m gc sch xung 2 b n tai canul, buc 2 si ch t tai canul ra sau gy BN ng khi tut. a bnh nhn v bung theo di. IV/- U NHC IM CA M KH QUN:
A/- U IM:
1-Lm gim khong cht ca khng kh kh o trn. 2-Lm gim sc cn ca kh o trn do ph n hay co tht chn p. 3-D ht m di qua l m kh qun chng n tc. D a khng sinh vo iu tr vim nhim ti ch.
B/- NHC IM:
1-BN m t kh nng ho nn khng t khc c m d i ra ngoi. Do vy sau m cn phi c ngi theo di thng xuyn ht m di, c bit l khi cha qua giai o n nguy him. 2- Khng kh vo phi trc tip khng c x l qua hc mi nn khng hp sinh l, d gy ra vim ng h hp c bit l ma hanh kh, ma ng. 3-D tut canul hoc tr em t rt canul, nn phi ch khi sn sc sau m. 4- D r KQ sau khi rt canul nu thi gian canul di
-51. V/- TAI BIN: - Chy mu nhiu khi rch phn mm ct phi cc nhnh t/m cnh ngoi. - t canul ri m BN vn kh th - do t canul ra ngoi KQ . - R kh qun sau m- do khi rch m KQ rch lch, khng vung gc nn kh lin. VI/-S N SC SAU M. - Khi cha qua giai o n nguy him phi c y t theo ri thng xuyn ti ging bnh trnh tut hoc t rt canul v pht hin n tc ng h hp , ht m di kp thi. Ht bng ng ht nh hn nng ca canul khng bt tc ng th. Mi ln ht khong 15- 20 giy li phi rt ng ht ra cho bnh nhn th, ht lu qu BN s b ngt. Khong 6-8 gi thay ng trong ca canul mt ln chng nhim khun. -Nn ph mt gc sch c tm tinh du thm trc canul ngn d vt ri vo ng h hp v st trng khng kh trc khi vo phi. -Nn c h thng iu ho m trong phng bnh nhn ( my phun kh dung hoc ni xng nc l thm). - C giy v bt u ging BN BN giao tip vi thy thuc khi cn - Rt canul sm khi BN qua c nguy him ( thng l khong 2 -3 ngy ). ----------------------------------------------------------------------------------CHC MNG PHI
( Pleurocentse - Thoracocentse )
L th thut chc kim vo trong khoang mng phi ht dch, kh trong ra hoc bm kh vo chn on v iu tr bnh. I/- CH NH: - Vim mng phi xut tit ( do lao, do bnh khc) - Trn dch, trn kh khoang mng phi do bnh l, chn thng hoc vt thng. - Bm hi khoang mng phi gy xp phi nhn to iu tr lao phi.
II/- K THU T
A/-CHUN B :
-Dng c cn : Kim chc mng phi, ng ht lp va c kim, bm tim 20-50 cc ht dch, 2 km cm mu, bng cn st khun.
-52-Bnh nhn cn c tim tin m, t nm t th Fowler l tt nht,i khi c th ngi trn gh ta theo kiu quay mt li pha ai gh, ta u ln .
B/- TH THUT:
-Chn vng chc, st trng tri khn m , chn ch chc ( Lin sn 1-2 ng v n ht kh, lin sn 8-9 ng nch sau hoc ng gai b ht dch, di mc trn dch 1-2 khoang LS ht mu) -Gy t da cam bng Novocain 0,25% ti khoang lin sn chn. Cm kim chc mng phi c np ng ht v kp mt km u ng, chc st b trn xng sn , vung gc vi thnh ngc,qua da,cc lp c v qua PM thnh vo khoang PM. Khi c tin st nh tim ven, sau kim chc i nh tay tc l vo khoang PM. - Lp bm tim vo ng ht, m km, t t ht dch hoc kh ra. Khi y bm tim li kp km li ri mi tho bm tim x cht ht ra m khng cho khng kh trn vo khoang PM. Lm li nhiu ln ht ht dch hoc kh mng phi nu sc kho BN cho php. Nu ang ht BN ku mt hn hoc chong vng th phi ngng ri chc tip vo hm khc. -Khi rt kim dng ngn ci tay tri mit vo da chn kim, bt kn chn kim cm mu. St trng li chn kim bng cn it. II/- TAI BIN: Thng ch gp tai bin nh nh: -Tc kim: do chc phi nhnh mch nh thnh ngc, mu chy vo kim ng li gy tc. X tr: Khng rt kim ra chc li m nguyn kim chc, ht 1 -2 ml HT mn ng vo bm tim, bm y cc mu vo khoang mng phi thng kim. - Chc kim vo nhu m phi: do thao tc mnh kim vo su qu, do khi ht ht dch, kh phi n ra nhanh di p lc ht nn phi v mng phi b kim chc vo.BN s ho ra cht mu trong vng vi hm ri t khi. - Nhim khun khoang mng phi: Do kim chc qua cc ch nhim khun trn thnh ngc. Nn trnh cc ch khi chn v tr chc. -----------------------------------------------------------------------------
-53M DN LU KHOANG MNG PHI I/- I CNG: -L phu thut nhm dn lu dch, m c trong khoang ph mc ra ngoi m chc ht khng mang li kt qu, lm cho phi n ra phc hi li chc nng h hp. -Nguyn tc dn lu: Kn, mt chiu. c nghi l khng khng kh t ngoi vo khoang mng phi v dch dn lu i mt chiu t khoang mng phi ra m khng tro ngc li. II/- CH NH: - Trn mu ph mc trong vt thng thu ngc. - M ph mc: do di chng vt thng thu phi, do cc abces ln cn v vo khoang mng phi. III/- K THUT: C 2 phng php, l: - Dn lu PM qua khe lin sn (tc dn lu PM ti thiu) - Dn lu PM c ct on mt xng sn ( tc m mng phi nh - Khi c ct on t 2 xng sn tr ln gi l m mng phi rng)
A/- CHUN B:
1-DNG C:
Ngoi dao, ko, km cm mu, tu theo phng php la chn m chun b thm cc dng cu: -Kim Trocart v ng dn lu c c va vi nng ca n -Hoc km ct sn v cc dng c lc ct mc, gi xng,bm xng.
2-BNH NHN:
- nm t th Fowler hi nghing sang bn lnh. - V cm : tin m + gy t ti ch.

B/- TH THUT:
1/- D n lu ph mc ti thiu . -Chn vng chc, st trng, tri khn m, chn v tr chc, gy t ti ch 1 khoang lin sn v c 2 sn trn v di n.
a/- K thut c Trocart:
- Rch da v t/c di da gia khoang lin sn di khong 1-2 cm. - Dng Trocart chc vung gc vi thnh ngc vo khoang ph mc, ging chc ht PM.
-54-Khi vo khoang PM th lp ng DL c kp 1 km cui ng vo nhnh T ca Trocart. Rt li Trocart ra y nhanh ng DL vo khoang PM. T t rt v Trocart ra khi thnh ngc, ri ra khi ng DL, khu li vt rch da, khu c nh ng DL vo da khi tut. -a BN v bung bnh th ni ng DL vo h thng cha dch v m km ang kp ng h thng DL ho t ng. Trong l cha dch lun c mt dung dch st trng, cao khng qu 10cm , u ngoi ca ng dn lu nn ni vi mt ng thu tinh trong sut, cm ngp trong dung dch st trng, l thp hn ging bnh 70-80 cm nh vy dch s i theo mt chiu v hon ton kn. ng thi ch cn quan st mc nc trong ng thu tinh dao ng theo chu k th l bit ng ang hot ng. b)- K thut khng c Trocart : -Ta phi d ng 1 dng c g a ng DL vo khoang PM. l mt km cm mu c to. Song u km khng nhn nh Trocart nn khng th chc qua thnh ngc nh trn c. Do vy k thut ch khc k thut c Trocart ch : rch da phi di 2-3cm. Sau khi rch da phi dng dao rch tip cc lp c thnh ngc cho ti khi nhn thy PM thnh th d ng li. Sau m i dng km kp ng dn lu chc qua PM thnh a ng DL vo, rt km ra .Tt c cc ni dung cn li hon ton ging K thut c Trocart . 2/- D n lu PM nh (ct on 1 xng sn) -Chun b : nh trn. -Gy t 3 xng sn lin nhau ct on sn gia. -Rch da ngay trn xng sn gia, qua cc lp bc l r xng sn. -Rach ct mc mt trc xng di chng 2 cm ( to hn ng knh ng DL). Rch chn 2 u thnh hnh ch H - Lc ct mc on sn nh ct theo trnh t : mt trc, 2 b, r i mt sau. B trn i theo chiu t sau- ra trc, b di i ngc li b trn. Pha sau dng lc ct mc cong. - Ct b on sn bc xong ct mc bng km Liston. S nhn thy phi di ng theo nhp th pha sau n sn. Rch thng n sn v mng phi 1 l a ng DL chn vo trong dch, m trong khoang PM .
-55-Khu cc lp c 2 bn chn ng DL cho kn khng khng kh lt vo.Khu da, khu c nh ng DL vo da thnh ngc. -Phn cn li khng c g khc nhau gia cc phng php. IV/- S N SC SAU M: - N i di ng DL vi h thng bnh cha d ch hoc h thng 3 chai. Theo ri xem ng c hot ng thng xuyn khng , hay b tc. - Hng ngy o lng dch,m / 24 gi ghi vo biu theo ri. - Hng dn BN tp th su, th gng sc bng c bng, vn ng c honh, phi nhanh n ra. - Nu c my ht c th ht khong 6-8 ln /ngy, 10-15 pht/ ln, vi p lc ht khi u thp v tng dn trong nhng ngy sau phi n tt hn. - Khi t c mc ch DL ( trung bnh khong 2 tun) lng dch hng ngy ch cn vi ml th kp th DL 24 - 48 gi nu BN bnh thng th cho rt DL, khu bt kn chn ng.( Tt nhin c chp Xquang v lm cc XN khc phi hp km theo).
TI LIU THAM KHO: 1- Phu thut thc hnh- NXB Qun i. 1996. trang 222-229, 246-256 2. Hong nh Cu- Phu thut thc hnh- NXB y hc v TDTT.1965. trang 256-269.
-56-
B QUC PHNG
Hc vin qun y
M DN LU BNG QUANG

Nm hc: 2004
-57-
M DN LU BNG QUANG (Cystostomia)

I/C IM GII PHU V SINH L.
1. V tr: Bng quang nm ngoi phc mc, trong chu hng b, trn c nng hu mn, sau xng mu, trc cc tng sinh dc (ti tinh hoc t cung) v trc trng. 2. Lin quan: Pha trc bng quang c khoang Retzius - l mt khoang o, cao rng gia v trc, hp 2 bn, to thnh hnh mng nga m ly bng quang. Nu nc tiu chy vo khoang ny thng xy ra nhim trng quanh bng quang. Pha sau l cc tng sinh dc, trc trng. Pha di l nn ca chu hng, pha trn l phc mc. - Phc mc thnh lt t thnh bng trc ln che ph mt trn bng quang. Khi ti mt sau, phc mc lch xung gia b ng quang v tng sinh dc. Ri li tch gia tng sinh dc v trc trng, to nn ti cng Douglas v cn sinh dc - trc trng. Do vy khi bng quang rng phc mc xung thp, m vo bng quang d phm phi phc mc v tiu trng, cn khi bng quang y: y b ng quang li ln vt # 3cm trn g mu, v vy c th vo bng quang b nc tiu ngay st g mu, s khng phm phi phc mc. -Dung tch bng quang trung bnh 250-300ml , khi b i n dn to, c th ti 2 lt, thnh s mng v d v, khi xp li thng gy ra tnh trng vim bng quang. 3. Mch mu nui dng b ng quang: - ng mch chnh: . ng mch rn - Tch t ng mch h v . ng mch sinh dc - bng quang - ng mch ph:
-58. ng mch bng quang di: tch ng mch sinh dc - bng quang . ng mch bng quang trc: l mt nhnh ca ng mch thn trong - m t trc b ng quang c 2 tnh mch 2 bn ng gia (chy vo cc tnh mch pha trc tuyn tin lit) - d nhn bit bng quang 4. Cu trc : thnh bng quang c 3 lp: - Lp trong l nim mc, rt di ng, - Lp gia: h nim, dnh vo nim mc bng t chc lng lo. - Lp ngoi l lp c. (Lp c c 3 lp: lp su: c ri, lp gia: c vng,lp ngoi: c dc ).
II/ CH NH
- B i do: t, tc niu o, tn thng ct sng, tu sng - Thng tn thng hoc v rch bng quang . - Sau m b ng quang : ly si, bc b u x tin lit tuyn bng ng bng quang (phng php Frayer),ct Polipe - Khi PT niu o, chn thng vt thng niu o, khng mun cho nc tiu i qua trnh nhim khun.
III/ K THUT
1. Chun b bnh nhn - V sinh vng m - Khi khng c phn ch nh: Ra b ng quang vi dung dch Rivanol 2 - 5%. Bm 200ml nc mui sinh l m lm cng bng quang ln . ( Nu khng thng c bng quang: khng nn c thng v s gy tn thng niu o) . - Bnh nhn: nm nga u thp hn chn rut dn ln cao (t th Trendelenburg). - Phu thut vin: ng b n tri ngi bnh - V cm: - Gy t ngoi mng cng , Gy t ti ch + tin m, Gy m Ty theo ch nh 2. Cc th m Th 1 : M thnh b ng: - M thnh bng theo ng trng gia di rn, bt u t cch b trn xng mu 1cm, di 6 - 8cm. - Rch cn trng gia: thng rt nh, ging nh si ch . - Rch m mc ngang .
-59- Banh c thng sang hai bn ng thi lm rch cn rn trc bng quang tm bng quang . Th 2: Tm bng quang - Ngn tr tay phi ca phu thut vin lt gc v tch lp lin kt khi mt trc bng quang , y n ln pha trn cng vi ti cng phc mc, sau nht mt ming gc lp m v phc mc khng tt xung di,bc l mt trc bng quang. - Cc du hiu nhn bit bng quang: . Cc th c dc . Hai tnh mch trc bng quang hai bn ng gia. . N u trc m c bm nc vo bng quang th tm mt trc bng quang d . N u bng quang trng rng th phi tm n sau khp mu. . Tt nht l chc ht th. Th 3: M bng quang , t dn lu a) M bng quang: - Khu 3 mi ch cng chnh gia mt trc bng quang theo hnh tam gic u, mi cnh 1cm. - Khu mi ti xung quanh cc mi ch cng bng ch lin.( N u m bng quang ly si th khng nn khu mi ti trc). - Che ph, bo v cn thn khoang Retzius. - Chun b my ht nc tiu - Chc thng bng quang chnh gia mi ti, ht nc tiu. - K p gi nim mc b ng quang = 3 km - Th mt ngn tay vo bng quang tm si .Nu c si ly si ra bng km gp si. Nu cn th m rng bng quang ln pha trn hoc xung pha di. - Ra bng quang b ng dung dch Rivanol 2 - 5% v ht ht cc mnh vn nh ca si ng thi nh gi tnh trng nim mc. b)- t dn lu bng quang - t mt thng Petzer chun b vo bng quang.
-60- Khu c nh ng thng vo mp l thng thnh bng quang. -Ct ch cng, tht mi ti ( ming l thng m cht ly ng dn lu, khng cho nc tiu chy ra ngo i) Th 4: Hi phc vt m - Kim tra k thut - Lau sch vt m - Khu c nh bng quang xung quanh ng thng ln cn trng thnh bng cch ly khoang Retzius = 4 mi khu ( 2 mi 2 bn, 2 mi trn v di) - Khu hp vt m pha trn v pha di ng thng bng ch lin. - Khu da v khu c nh ng thng vo da bng.
IV/ SN SC SAU M
- bung bnh: ng thng c ni d i v cho vo mt l kn, sch, thp hn mt ging, theo di s lng, cht lng nc tiu hng ngy. - Khi cn, hng ngy ra bng quang bng dung dch Rivanol 2 - 5% m, dung dch thuc tm 1/4000. - Ty theo din bin, t ngy th 7 tr i, kp th ng dn lu . Nu bnh nhn t i tiu c theo ng t nhin th nn rt ng dn lu , khng nn qu 2 tun v s b nhim khun, lit bng quang, si ti pht... - Cng c th rt ng dn lu ra sau ngy th 7 v thay bng mt thng Nelaton qua niu o, vt m kh th rt Nelaton ra. - Sau khi rt ng dn lu th b ng v trngli, nc tiu s cn r ra nhng vt m s t lin dn.
V/ CC TAI BIN V BIN CHNG
1. Lm thng, rch ti cng mng b ng: khi pht hin c th phi khu kn li ngay, nu b st s b vim mng bng. 2. Vim khoang Retzius: phi dng khng sinh ton thn.
Ti liu tham kho

1. B mn PTTH - HVQY - Phu thut thc hnh - NXBQ - H ni 1996 2. Cc qun y - iu l x tr vt thng chin tranh 3. Xun Hp - Gii phu bng 4. Hong nh Cu - Phu thut thc hnh 5. Nhiu tc gi - Tai bin phu thut - HVQY 1988
-61-
B QUC PHNG
Hc vin qun y
BI GING L THUYT- S 9 +10
I CNG PHU THUT NG TIU HA

-62Nm hc: 2004
I CNG PHU THUT NG TI U HA

I/ I CNG A- Mc ch chung Tt c cc phu thut trn ng tiu ho u c mc ch chung l x l c tn thng, bnh l trn ng tiu ho, sau khu ni phc hi v gii phu v chc nng sinh l- ngha l khu ni bo m cho thc n lu thng trong ng tiu ho khng b r r ra bng. B/ c im sinh l, gii phu ca ng tiu ha ng dng trong phu thut 1. c im sinh l. - D dy: l on phnh to nht ca ng tiu ho cha thc n, nghin thc n, tit dch v nho trn vi thc n ri co bp y dn xung rut. Do vy n d b cc bnh vim, lot, ung th vi cc bin chng chy mu, thng, hp tc mn v. N cng rt d b thng trong cc vt thng bng v chn thng bng kn. Tuy nhin c th d dng khu ni hoc ct b 2/3, 3/4 hoc ton b d dy khi cn. -Rut non: L on tip theo sau d d y, di 6-8m, l ni tiu ho v hp thu chnh cc cht nh nc v cht dinh dng ca qu trnh tiu ho. v vy n hay b cc bnh nh lng rut, xon rut gy ra tc rut. Khi c vt thng bng gy tn thng tiu trng thng tn thng nhiu quai rut, t khi mt quai n c. C th ct b ti a: ti 5m rut non m ngi vn sng. 2- c im gii phu - Cu to ca thnh ng tiu ho gm 3 lp: + Lp ngoi: thanh mc - bn cht l l phc mc tng , n bao bc gn ht chu vi ng tiu ho ( b mc treo rut gia 2 l mc treo khng c thanh mc) v gn ton b chiu d i ng tiu ho (ring thc qun o n ngc, mt sau t trng v pha sau trc trng on di l khng c thanh mc).Bnh thng thanh mc trn nhn gip cho rut nhu ng d dng. Khi b tn thng n tit ra Fibrrin v gy ra dnh. Nu l ch khu ni n lm cho ng khu ni lin dnh, khng phi ch khu ni s gy ra dnh rut vi cc tng ln cn gy tc rut . Ngc li ch khu ni khng c thanh mc s khng c s lin dnh. + Lp gia: lp c, lp ny li c 2 lp: trong c vng, ngoi c dc ( d dy c thm lp c cho gia) lm cho thnh ng tiu ho dy chc chn.
-63+ Lp trong: h nim v nim mc, c nhiu mch mu, t chc lng lo, lp nim mc c xu hng phi ra ngoi nu c l thng trn thnh ng. 3- ng dng trong phu thut - ng khu ming ni ng tiu ho lin dnh nht thit phi khu c lp thanh mc p vo nhau vi mt din rng. Trn d dy ch khu khng c thanh mc che ph c th chm thm mc ni vo ng khu. Trn rut non nhng ch rut b tn thng cht, xc thanh mc nht thit phi khu vi li, v khc vi trn d dy, khng c chm thm mc ni bt k ng khu no trn rut trnh gy dnh, tc rut. - Lp c dy, nu mi khu ng tiu ho ly c lp c th buc ch mi chc chn v ng khu mi vng. - Mch mu phn b lp h nim mc, mun cm mu c ng khu, ming ni nht thit phi khu c lp h nim. - Nim mc l ni tit dch tiu ho v cht nhy, khi khu ni nu lp ny phi ra ngoi s gy ra vim nhim bng. Mi khu xuyn ton b cc lp thnh ng tiu ho s c hin tng mao dn dch tiu ho theo ch khu ra ngoi. Do vy cn phi c mt lp khu khc chng li tnh trng mao dn ny ngoi mi khngb vim nhim bng. C. c im ca qu trnh lin dnh ng khu ng tiu ho. Ngay t nm 1825 Lembert, v sau ny 1926- l Pirogov chng minh c l: T lc phu thut n khi khi, qu trnh lin dnh ng khu ng tiu ho tin trin qua 3 giai o n: + Giai o n 1: G g dnh: 2 mp ng khu dnh vi nhau cha chc chn nh vai tr ca cc mi khu v ca fibrrin do thanh mc tit ra. Ko di trong 1 - 2 ngy u sau phu thut . + Giai on 2: G vim pht trin: Ko di cho n 7 - 10 ngy sau m , Vim c hc do cc thao tc phu thut gy ra + vim do nhim khun. Nu khng c khng sinh ng khu ming ni thng b bc trong giai on ny. Do vy phi dng khng sinh 7-10 ngy, bt u ngay t hm m . + Giai on 3: G vim gim dn v lin so : T 15 - 30 ngy sau phu thut tr i . So ng khu lin vng chc nh s pht trin ca cc si collagen v t chc x. II/ CC MI KHU C BN TRN NG TIU HA V bn cht, ch c hai loi mi khu trn ng tiu ha: mi khu ton th v mi khu thanh mc c. Mi loi mi khu ny c hai cch khu l khu mi ri v khu
-64mi vt, trong c cc kiu khu c th khc nhau. d dng trn thc hnh chng ti xp xp li nh sau : A- Cc mi khu ri : Khu ri l mi mi khu dng mt si ch, khu c mi no buc ngay mi , xong mi khu mi khc, gia cc mi khu khng dng chung ch vi nhau. 1. Mi khu ri ton th:( mi khu Jorbert) - Mi kim xuyn qua tt c cc lp ca thnh ng tiu ha. C th buc pha ngoi hoc trong lng ng tiu ho tu theo cch khu. (hnh v) - Tc dng (u im): cm mu v lm kn vt thng, tng s bn chc ca ng khu ming ni. - Nhc im: y l mi khu hu trng v c s mao dn ca dch rut theo ch ra ngoi. Do bao gi cng phi c lp khu thanh mc - c che ph bn ngoi chng li tnh trng mao dn th ng khu mi lin c. - Cc cch khu buc:
+ N u khu bt u t trong ra th mi buc s pha trong lng rut, mp khu ln vo trong v thanh mc s p vo nhau (H1). Hnh 1
+ Nu khu bt u t ngoi vo th mi buc s ngo i pha thanh mc .Nim mc s p vo nhau v mp ct ln ra ngoi.(H2) Hnh 2 - Cc kiu khu: + Khu thng thng. + Khu ch X : cm mu mp ct, bt kn mt l thng nh. + Khu kiu Toupet : mi buc lun lun trong lng ng tiu ha. 2- Mi khu ri thanh mc c (mi Lembert)
-65- Mi kim ch xuyn qua thanh mc ti lp c hoc chm ti lp h nim khng xuyn qua nim mc. - u im: y l mi khu v trng v si ch khng chui vo lng rut, khng tip xc vi dch rut. Lm cho thanh mc p st vo nhau to nn s lin dnh nn y l mi khu bt buc phi c trong khu ni ng tiu ha. - Nhc im : Khng c tc dng cm mu nh mikhu ton th. - Cc mi khu :
+ Mi Lembert thng: c s dng rng ri.(H3)
Hnh 3
+ Lembert ch X (Z)
- Lembert ch U . Kiu n gin . Kiu Gould . KiuHalsted
Hnh 4
Hnh 5
Cc mi Lembert ch X, U dng khu treo, tng cng, cc im yu...
B- Cc mi khu vt: Khu vt l dng mt si ch di khu lin tc nhiu mi ton b ng khu, buc ch mi u tin v mi cui cng ca ng khu. Gia cc mi trn mt ng khu c chung mt si ch lin kt chng vi nhau.
-661. Mi khu vt ton th: l mi khu vt m kim khu qua ton th thnh ng tiu ho. N c y tnh cht ca mi khu ton th nhng v tnh cht ca mi khu vt.
- V t thng (vt bao ti ) (H6)
Hnh 6
- Vt kiu Connel - Mayo (H7a): mi kim i t thanh mc vo nim mc ri li t nim mc ra thanh mc cng bn. Sau sang mp bn i din cng lm nh vy. - V t kiu Schmieden (H7b): mi kim lun i t trong lng ng tiu ha ra qua cc lp ca thnh TH, t mp bn ny sang mp bn kia. - Vt kiu kt hp Schmieden v Connel- Mayo kt hp (H7c) : khi hai mp ca ng khu khng u nhau, mp di s khu theo kiu Connel Mayo, mp ngn s khu theo kiu Schmieden. n khi hai mp khu di Hnh 7 u nhau th khu theo mt kiu mt kiu nht nh. Ch - Khi u v kt thc, si ch khu vt bao gi cng phi c c nh trnh tut.
-67- Trong qu trnh khu, c mi no th phi rt ngay ch mi hai mp ng khu p st vo nhau. Ngi ph lun gi c nh phn ch rt, khng cho ng khu lng ra. - N u si ch b t th c ng khu s b bung ra. - ng khu vt lin tc bng mt si ch nn s lm cho khu knh ming ni b co hp li v sau ny ming ni cng khng dn n ra c.
2- Mi khu vt thanh mc -c Khu vt thanh mc - c ch c mt kiu l khu vt thng (H8). N c cc tnh cht ca mi khu thanh mc c v mi khu vt Hnh 8
III/ NGUYN TC KHU NI TRN NG TIU HA

1. T chc ni khu ni phi c ct lc gn, sch, trnh rch nt, bm dp, nham nh...Cm mu tt ming ni nhng khng c gy thiu mu (sau khi khu ni xong, ming ni vn hng ho...) 2. Mi khu phi chc chn, buc ch cht (khng lng, tut, t ch, khng qu cht gy ri lon tun ho n ti ch). 3. ng khu phi kn, c ly gia cc mi khu phi ng v u: - Khu ni mt lp: mi khu cch nhau 2 - 3 mm, cch mp ct 1 - 3mm ty theo dy ca thnh ng tiu ha. - Khu ni hai lp: Mi khu cch nhau 3 - 5mm, 2lp khu so le nhau v khng c khong trng gia . 4. ng khu phi ln mp vo trong, thanh mc p st vo nhau trn mt din rng. 5. Khu theo chiu ngang ca ng tiu ha. Ming ni khng b cng ko, xon vn. 6. V trng tt ( th hu trng v v trng r rng , che ph bo v trng m th hu trng tt, rt ngn th hu trng)
-68IV/ CC PHNG PHP NG BT U NG TIU HA + Sau khi ct b on b tn thng, bnh l ca ng tiu ho,cn phi lp li s lu thng ca thc n. C 3 phng php lp li s lu thng: - Ni tn - tn - Ni tn - bn - Ni bn - bn Trong 3 phng php ny ch c ni tn- tn l khng phi ng bt cn 2 phng php sau u phi ng bt 1 hoc c 2 u rut li. C 2 phng php ng bt: 1. ng bt theo phng php kn Ngha l trong qu trnh ng bt u TH c cp kn, khng m thng ra ngoi. C cc kiu ng bt nh sau: + Kiu kinh in ca Moynihan (H9) - Khu vt ton th quanh km - Tho b km, ng thI tht hai u ch v buc li vi nhau - Khu mi ti thanh mc c vi Hnh 9 + Kiu buc tm ca Suligu (Souligoux)- H10 - Buc thay km cng u rut bng mi ch sao cho ri ng vo ngn km (m km t t ng thi tht ch t t) - Khu mi ti thanh mc c vi. + Kiu suligu ci tin : - Lp trong thay mi buc thng bng mi khu buc s 8. -Lp ngoi : nh trn
Hnh 10
-69+ Kiu Mayo (H11) - Khu vt thanh mc c dc theo hai bn km - Tho km v tht hai u ch cho thanh mc c gc vo trong. - Dn rut vo gia, buc hai u ch vi nhau.
Hnh 11 - Khu mi ti thanh mc - c vi. (Hoc buc c nh hai u ch ring bit, ri khu thm mt lp thanh mc c mi ri na vi - dng trong vi mm t trng). (Ngoi ra cn cc kiu khc - t c ti liu)
2. ng bt theo phng php h -Trong qu trnh ng bt, u TH m thng vi bn ngoi ( do khng iu kin kp kn ch khng phi l u vit hn kiu kn) - K thut: * Dng cc mi khu Tp - p (Toupet) khu lp trong ,ng kn v cm mu u TH (H12). ( K thut khu buc xem trn thc hnh). + khu mi ton th b t do hoc b mc treo ( mi 1), buc + Khu mi ton th th hai, mi kim i t nim mc ra thanh mc mp bn ny v t thanh mc vo nim mc mp bn kia. + Ko mi 1 vo trong mp rut gc vo v buc mi th 2. Hnh 12 +C nh vy khu tip, buc xong mi sau th ct ch mi trc, tin hnh cho ht u rut (hoc l thng). + Nn khu tin t hai pha (b t do v b mc treo) vo gia. Khi l hng cui cng cn li rt nh, khng khu Toupet c na th ct ngn ht ch v khu ng kn l thng (l hng) bng mi ch X ton th hoc thanh mc c.
-70+ Khu lp thanh mc c mi ri vi lp khu toupet bn trong. - Thng sdng trong ng bt mm t trng kh. V/ CC PHU THUT CHNH TRN D DY IU TR LOT D DY - T TRNG A- Cc phu thut tm thi Ch c tc dng iu tr triu chng, khng iu tr c cn nguyn. 1. Khu l thng d dy a) Ch nh: Thng d dy do vt thng hoc thng lot d dy m: - Bnh nhn gi yu, 45 - 50 tui tr ln, sc kho yu km c km theo cc bnh mn tnh v tim, gan, thn... - Phc mc vim do thng sau 12 - 24 gi - Bnh nhn tr, vt lot non. - iu kin trang b c s vt cht, phu thut vin... yu km, khng iu kin lm PT ct d dy cp cu b) K thut: - L thng nh: ng knh 1cm, b mm mi: khu 2 lp theo chiu ngang, lp trong l m t mi ch X to n th bng ch Catgut bt kn l thng v cm mu, lp ngo i ngoi bng cc mi ri thanh mc c, ch lin. - L thng to, ng knh 2 - 3cm, b tng i mm mi: khu theo chiu ngang d dy 2 lp, lp trong khu mi ri to n th bng ch catgut, lp ngoi bng mi thanh mc c ,ch lin. C th chmthm mc ni khi cn. (H13)
Hnh 13 - L thng qu to: ng knh 3 - 4cm, b chai cng, mn nt, khng c kh nng khu b t kn c th dng mc ni ln nht vo l thng. K thut c th nh sau:
-71. Buc tm mt bi mc ni ln (to, b ty theo l thng) nht vo l thng ri dng mi ch buc tm khu c nh bi mc ni ln vo mp l thng. . Tip tc khu nh thm thanh m c d d y xung quanh l thng vo xung quanh bi mc ni , bng ch lin. -Trng hp ung th d d y, l thng qu to, mn nt khng th khu kn c. ko di i sng bnh nhn, ngi ta lm theo phng php Niu - Man (Newmann)(H14) nh sau: . t ng cao su c to vo d d y qua l thng. . C nh ng cao su vi mp l thng. Hnh 14 . Cun mc ni ln quanh ng cao su. Khu c nh mc ni ln vo nhau v vo thanh mc c d dy xung quanh l thng, to thnh ng hm mc ni quanh ng cao su. . C nh mt trc d d y hoc xung quanh chn ng hm mc ni ln thnh bng nu c. - L thng gn mn v - t trng, sau khi khu, nu c kh nng hp tc th phi lm b sung mt phu thut ni v - trng. 2. M thng d dy (Gastrostomia) + L phu thut to mt l thng t trong lng d dy ra ngoi c th v duy tr n vi mc ch a thc n vo d dy trong trng hp ng n b cn tr hoc trng hp bt buc phi dn lu dch d dy ra ngoi. + K thut: c hai k thut in hnh: a) K thut m thng d dy theo kiu Witzel ( nui dng)(H15) - Khu (hai) ba mi ch cng thanh mc c chnh gia mt trc d dy, to thnh tam gic u, cch nhau 1,5 - 2cm. Hnh 15 - Khu mi ti thanh mc c st xung quanh cc mi ch cng. - Che ph, bo v vt m - Chc thng d dy gia cc mi ch cng b ng dao m, ht dch. - a ng Sonde chun b vo trong lng d d y, u trong Sonde quay v pha tm v.Khu c nh ng Sonde vo mp l thng d dy - Buc mi ti vi ng thng.
-72- Vt ng Sonde dc theo trc d dy, khu cc mi thanh mc c m kht ly ng Sonde to thnh ng hm thanh mc c, di 6 - 8cm. - Lm l i chiu trn thnh bng cho ui ng Sonde chui qua ra ngoi.C nh mt trc d dy cui ng hm ln phc mc thnh b ng . - ng vt m, c nh ng Sonde vo da. Ghi ch: - Sau 2 tun, ng hm kn bao quanh ng Sonde c hnh thnh. C th rt b Sonde, bm thc n trc tip vo qua ng hm. - Khi khng cn duy tr ng thng na th bng p, l r s t lin sau 2-3 tun. - Nu l r khng t lin th phi phu thut ng kn l r. b) K thut Kader ( dn lu d d )(H16) - Lm nh k thut Witzel cho n khi tht c m i ti u tin. - Khu v tht tip mi ti thanh mc c th 2, th 3...to thnh mt ng hm thng ng. - Cc bc tip theo nh phu thut Witzel.
Hnh 16 3. N i v - trng (Gastroenterostomia) Ni v - trng l phu thut to mt ming ni thng t d dy vi quai hng trng u tin. Phu thut ny do Wolfler (c) lm ln u nm 1881. Mc ch: dch v tiu thot nhanh chng khng b ng d dy. D ch t trng qua ming ni s trung ha toan dch v. Thc n khng i qua lot t trng s to iu kin lin khi lot nhanh + u im: n gin, nhanh chng + Nhc im: phn d dy tit a xt vn cn dn n c th lot ming ni. + Ch nh: - Hp mn v m khng c ch nh ct d dy (K d dy, sc kho yu ...) - Phi hp trong PT ct hai dy X , trnh ng d dy. - lot qu su, kh m. + Cc phng php:
-73- Ni v trng sau - sau (Gastroenterostomia Retrocolica Posteria) (ni mt sau d dy vi quai rut qua pha sau i trng ngang) (H17) * Rch mc treo T ngang, ko mt sau d dy qua l thng, khu c nh vo mp mc treo quanh l thng, ri ni thng vi quai rut u, kiu bn - bn. * Ming ni di mc treo i trng ngang, quai rut n v pha b cong ln, quai ru t i v pha b cong b d dy, to thnh hnh ch fi ( ) Hnh 17 Phu thut ny do Hacker Petersen lm nm 1885. Kiu ny hp sinh l nht. - Ni v trng trc - trc : (Gastroenterostomia Antecolica anterior) (mt trc d dy ni vi quai rut qua pha trc i trng ngang).(H18) Kiu ny khng h p sinh l lm v ming ni lm cch gc Treitz 30 - 50cm, b i trng ngang chn p, d tc. Cn lm thm phu thut Braun, tc l ni bn - bn chn quai i vi Hnh 18 chn quai n. - Ni v trng sau - trc (Gatro - enterostomia Antecolica Posterior) (ni mt sau d dy vi quai rut qua pha trc i trng ngang). - Ni v trng trc - sau ( Gastroenterostomia Retrocolica Anterior) . (N i mt trc d dy vi quai rut qua pha sau i trng ngang) Hai cch sau ny t lm, k thut c th: Xem sch. - Ngoi ra cn c ni v trng kiu ch Y : Ct i hng trng, a u di ln ni tn - bn vi d dy, u trn ni tn- bn vi hng trng u di. B- Cc phu thut trit d dy iu tr lot d dy - hnh t trng. 1. Mc ch ca phu thut Tr b nguyn nhn gy lot, ch yu l lm gim toan dch v Tm v: Tit nhy mucin.
-74Thn v: Tit nhy + Pepsin + HCL. Hang v: Tit cht nhy + Gastrin. S : Hang v Gastrin mu Thn v HCL Dy X Lot d d y - t trng lin quan ti s cn bng ca 2 h thng : + Cc yu t gy lot (HCL, Pepsin) + Hng ro b o v (cht nhy) Bi vy c hai phng php ngoi khoa chnh iu tr lot d dy - t trng l: - Ct on d dy: Ct hang v (ni tit gastrin) v mt phn thn d dy (ni tit HCl). - Ct dy X: B nguyn nhn ch huy tit HCl 2. C t on d dy a) Nguyn tc ct: ct b rng ri - Bnh thng: ct b 2/3 d d y . - Dn to: ct b 3/4 d dy (Bnh thng: B cong nh d i 13 - 15cm, b cong ln di 40 - 45cm Theo Leriche, ct 2/3: B cong nh ly i 10cm, b cong ln ly i 20cm Thc t: B cong nh: ct gn tm v, ch ng mch vnh v st vo d dy B cong ln: ct ln trn ch ng mch v - mc ni tri tip cn vi d dy. Mn v: ct qu xung t trng 1 - 2cm) b) Phc hi lu thng sau ct: ni d dy - rut
+ Kiu Bilroth I (1881): (H19) khu hp bt mm d dy ri ni tn tn mm vi mm t trng
Hnh 19 + Kiu Bilroth II (1885) - ng bt c mm d dy v mm t trng. a quai hng trng qua trc (ho c sau) i trng ngang ni thng vo d d y kiu bn- bn nh ni v trng (phng php ny ngy nay t c s dng).
-75+Cc kiu ci tin Bilroth II : * Kiu Hacker: Khu c nh d dy quanh ming ni vi hng trng vo mp l mc treo TN ming ni lun tng di mc treo TN trnh tc rut.
* Kiu Polya (1911)(H20): Mm d dy nguyn, mm t trng c ng kn li. Ni d dy - hng trng theo kiu tn - bn.
Hnh 20
* Kiu Hofmeister- finsterer(H21) : Mm t trng ng bt li. Mm d dy c khu hp li mt phn pha b cong b ri ni vi hng trng theo kiu tn -bn.
Hnh 21 3. C t dy thn kinh X - (H22) + Lch s - Nm 1914 Kuttner ct dy thn kinh X di c honh iu tr vim d d y. - Latarje lm nm 1922 v nm 1943 Dragstedt nghin cu v nu ln thnh l lun. T phu thut ny mang tn Dragstedt. + Cc k thut a) Ct dy X ton b (ct thn dy X- Vagotomia tronculaire) (1) - Ct thn l ct ngay ch n va chui qua l c honh xung bng(1). Khi ct: u phi ct b mt on di 5 - 6cm ( trnh hi phc). - on ny dy X tri v phi u c th c 1 - 3 thn (v n c th phn nhnh sm ngay t trn lng ngc). Nh vy tt c cc nhnh dy thn kinh X chi phi cc
-76tng trong bng u b mt tc dng, sau ct : d dy, rut... b dn,gy tr lu thng...BN b chng bng thng xuyn, a chy. Do vy thng phi lm thm phu thut ni v - trng hoc m rng mn v . b. Ct thn kinh X chn lc (Vagotomia slective)(2) + Gii phu: - Dy X tri ( pha trc thc qun) c mt nhnh i cng vi mt nhnh ng mch ca ng mch vnh v vo gan (gi l nhnh gan) . Cc nhnh khc to lan vo mt trc d dy Hnh 22 - Dy X phi ( sau thc qun) . Chia thnh nhnh thn tng cho m ri dng . . Cc nhnh khc n mt sau d dy . + K thut: . Ch ct cc nhnh thn kinh X tri n d dy nhng gi li nhnh gan . Ct cc nhnh thn kinh X phi n d dy, li nhnh tng. Nh vy s trnh c nhc im ca ct thn dy X nhng k thut kh khn hn. c) Ct thn kinh X siu ch n lc ( Vagotomia supraselective)(3) Ct ht cc si thn kinh i ti t bo thnh vng thn v ch huy tit a xt (cn gi ct thn kinh tit a xt d dy) cn cc nhnh vo cc vng khc c bo tn. d) Ct thn dy X v ct b hang v - Ct thn dy X - Ct on hang v ging ct 2/3 d dy kinh in (Theo nh gi bc u: tt hn ct 2/3 d dy kinh in). VI/ CC PHU THUT C BN RUT NON 1. Phu thut m thng tiu trng (Enteostomia) L phu thut to s thng thng t trong lng rut non vi b n ngoi trong mt thi gian nht nh vi mc ch nui dng hoc dn lu.
-77- Nui dng: Thng lm quai u hng trng, u trong ng Sonde quay xung di.(H23) - Dn lu: Thng lm hi trng on cui, u trong ng sonde quay ln trn. + K thut: Dng k thut Witzel cho c 2 mc ch. L dn lu m b t do ca quai rut. + Nhc im: Quai ti b tr lu thng, dch rut b tro ngc . Theo MayoRobson gii quyt tr cn lm thm phu thut Braun. Song tnh trng bnh nhn thng yu, PT mt nhiu thi gian nn khng phi khi no cng lm c.
Hnh 23
Hnh 24
2. Khu l thng rut (H24) -Thng do bnh l ; Do thng hn, thng hi trng v thng c 1 l.Thng do vt thng, xy ra v tr bt k, thng c nhiu l v s l thng thng l s chn. -Khu hai lp theo chiu ngang ca rut. Khng c chm mc ni. Nu nhiu l thng gn nhau, khu c th gy hp tc rut th khng c khu m phi ct on,ni rut. 3. C t b on rut v ni rut -Ch nh: khi rut b hoi t do lng, xon hoc do vt thng t mc treo,dp nt rut hoc c nhiu l thng gn nhau. -K thut ct on rut: hc trong thc hnh. -Cc phng php phc hi lu thng: + Tn - tn + Bn - bn
Mt lp hoc hai lp
-78+ Tn - bn (K thut c th xem phn thc hnh) VII/- NHNG NGUY N NHN GY X R NG KHU NI NG TIU HO Do lm khng ng cc nguyn tc v yu cu k thut ni trn.C th nh sau: 1-Thiu mu nui dng: do x l mch mu sai, khu qu mau, buc ch qu cht 2-Ch khu khng c thanh mc c, hoc khu ln mp ra ngoi lm cho nim mc chn vo ng khu v thanh mc khng p c vo nhau. 3- Ming ni b cng ko qu mc,gy dn cch khng lin dnh c. 4- tr lu thng do :hp tc ng knh ming ni, xon vn ming ni 5-Nhim khun : Cc b hoc ton thn. (Khu li khong trng gia 2 lp, th hu khun, v khun khng r rng khc bit- thc v trng km. Do vim phc mc..)
Ti liu tham kho 1. Dng Thnh - Thi Vn Dy - Phu thut thc hnh. 2. Cc qun y - Th thut ngoi khoa - Nh xut bn qun i 1983. 3. H c vin qun y - Phu thut thc hnh - Nh xut bn qun i - H ni 1996. 4. Hong nh Cu - Phu thut thc hnh - NXB y hc v th dc th thao - H ni 1965. 5. i hc y khoa H ni - Bnh hc ngoi khoa. 6. Trn c Qu - Lun n tin s y dc - H ni 1997. 7. Nguyn c Ninh - Phu thut ng tiu ha - NXB y hc - H Ni 1995.
B QUC PHNG
Hc vin qun y
-79-
CT B RUT THA

Nm hc: 2004
-80-
CT B RUT THA
I- I CNG
-Nm1889 Mac Burney l ngi u tin ct vi gc RT mt cch ho n chnh. ng m, im au RT c mang tn ng. -Ct b RT vim l mt PT cp cu ph bin tt c cc c s ngoi khoa, chim 50% cc cp cu ngoi khoa bng, 20-30% cc phu thut bng. -VRT cp khng t khi v din bin khng theo 1 quy lut nht nh.Do vy phi ct b khi n b vim. -Bnh thng y l mt PT tng i n gin, d lm, song nu c bin chng ho c d dng GP th khng d gii quyt. Cho n tn ngy nay vn c t vong.
-c im GP ca rut tha:
-Bnh thng MT v RT nm h chu phi, tr em v ph n c thai c th hi cao.Bt thng: c th gp di gan,trong chu hng b, h chu tri. -Gc RT ch tm li ca 3 di dc c ca manh trng (pha trong,di gc hi manh trng 3-4 cm) .C th sau MT hoc cc v tr khc. - Hnh dng: hnh ng, nh con giun . K = 5mm,di 7 - 12 cm, gc dnh vo MT, ngn t do, c mt mc treo, treo RT vo gc hi manh trng.
- Mch mu nui RT l ngnh cng ca /m hi - manh - i - trng trng. i trong mc treo RT. - Cu trc: c khong 150 - 200 nang Lympho trong lp h nim phn ng vim m nh. ngi trung tui tr i n gim mnh, c khi ch cn mt na.
II- CH NH
A-Ch nh tuyt i:
-Vim rut tha cp.( Khng th bit ndin bin theo chiu hng no)
-81- Vim RT c bin chng: thng, v, vim PM (m ct RT), p xe RT (d n lu m ngoi PM- ngoi 6 thng sau mi m ct Rt c)
B- Ch nh tng i:
- m qunh RT. iu tr khng sinh nhng nu n p xe ho => m - Phu thut i qua vng RT (m sn ) kt hp ct lun RT khi iu kin.
III- K THUT CT RUT THA IN HNH

A-Chun b bnh nhn:
- T th BN : nm nga, u hi thp hn chn. Nghing tri nu c thai . - PTV ng bn phi BN, ph 1bn i din. - V cm: Tin m + gy t ngoi mng cng hoc ti ch. Gy m khi c bin chng.
B-Cc th m:
Th 1: M thnh bng. - Rch da theo ng Mac Burney 6 - 8 cm. - M cn c cho ln theo hng rch da. - Tch c cho b v c ngang theo theo th. - Dng 2 km kp nng mc ngang, PM ln, m 2 lp ny cng lc theo hng m c cho b. - Kp gi mp PM 4 gc vt m.Banh rng vt m.Cm mu ,che ph bo v vt m. Th 2 : Tm MT v RT, khm xt - Nng thnh bng, tm y manh trng, s thy rut tha l ra. Kp1km vo mc treo RT. - Nng km khm xt , nh gi tnh trng RT. Khng cm trc tip vo RT. Th 3 : Ct rut tha - Gii phng mc treo RT t ngn n gc (bng 1 trong 2 cch thng dng...) - K p gc RT bng 1 km cng, sau buc bng 1 mi ch lin thay km, buc ng ngn km. - Khu1mi ti xung quanh gc RT, cch gc 1 cm - K p km cng th 2 pha ngoi mi ch buc gc 5mm. - Dng dao c chm It c li v cn dao, ct RT di km th 2, chm it vo mm ct RT - Buc mi ti vi mm ct RT. Khu tng cng nu cha kn.
-82- Kim tra 3 - 4 quai tiu trng gn gc hi manh trng xem c ti bt Meckel khng, nu c ( 1-2 % dn s) phi ct b.
Th 4: ng vt m - Lau bng.Kim tra cm mu b sung, kim tra dng c, sng gc trnh qun trong bng BN. - Tho b sng bo v vt m, kp 4 km gi li mp PM. ng vt m theo lp. - Thng thng ng 3 lp : T PM c cho b = 1lp, mi ri,ch catgut. Cn c cho ln 1 lp = ch Perlon, da 1lp = ch lin. - C th ng 4 lp. Khi lp trong cng tch PM ring thnh 1 lp, khu mi ti = ch catgut, t MN c cho b khu 1 lp = ch catgut. 2 lp ngoi nh c. - Khi nghi ng RT vim c bin chng: m thnh bng theo mt hng t da vo ti PM.Khi ng c th ng 2 lp kn nu cha vim, hoc h da.
IV-MT S THAY I K THUT

A-Rut tha qut ngc sau manh trng.
- Bnh thng: Manh trng khng dnh... - Khi dnh, cn phi rch mc Told pha ngoi MT lt MT ln khm xt RT.X l nh bnh thng nu RT khng dnh. Nu RT dnh x tr nh di y.
B- Rut tha dnh :
-83-
-N u n dnh vo thnh bng sau: Ct RT ngc dng: Buc gc, khu m i ti, kp ct, vi mm ct ri mi gii phng mc treo t gc ti ngn.
- N u n dnh vo manh trng, bc tch s thng manh trng th ct RT di bao (bc v chui).
C- p xe rut tha.
- V tr p xe c th gp : HCP, sau MT, trong chu hng b. - Nguyn tc chung: Dn lu m ngoi PM. Ngoi 6 thng sau mi c ct RT. - ng m dn lu: HCP - ng Roux. Sau MT- ng trn mo chu phi. Trong chu hng - DL qua trc trng ho c m o.
D- Vim phc mc rut tha:
- VPM khu tr : HCP c dch qunh, thi, RT cng to do v, mc treo ph n, dnh, c gi mc: X tr: ht dch, ly gi mc,, ct RT , vi mm ct nu c, lau ra k bng, t dn lu y MT v Douglas, ng bng, h da - Vim PM rut tha ton b: bng nhiu dch trng c hoc xanh en, rt thi, tiu trng cng to, vim , c th dnh vo nhau, c gi mc bm. RT thng hoc v thnh nhiu mnh - Ht m , d ch, ly ht mnh v RT, gi mc, la u ra s b sau tm buc gc RT , ct b phn cn li, khu vi k mm ct nu c. N u thnh MT v mm ct RT mn khng vi c th ph i dn lu MT. Sau ra bng tht k, nhiu ln bng HTM 0,9% (4 - 5 lt), dn lu Douglas, i khi thm c dn lu HCP. ng bng 1 lp h da. C th khu ch ch. - Phi m di gy m + dn c
-84V-CT B TI BT MECKEL - Ti b t Meckel l di tch ca ng non hong.( ng Vitellin) - V tr: ch gip ni gia hng v hi trng. Cch gc hi manh trng 70 - 80cm. - Khi b vim: bnh cnh, din bin v tc hi ging nh vim RT. - K thut ct b: + N u c ti nh nh gc rut tha - kp 1km cng, ct ngo i km, khu bt l ti. Sau khu vi lp th 2 bng cc mi khu ri hoc vt.
+ Nu c ti to hnh nn - kp ct b c ti theo hnh chm, ni 2 mp ct vi nhau = khu 2 lp
+ Nu thnh rut cnh c ti b tn thng - ct on rut , ni rut tn - tn 2 lp. VI-CC TAI BIN,BIN CHNG
A.Tai bin:
- Chy mu khi gii phng mc treo RT. - Mu t manh trng. - Tn thng MT, hi trng
B. Bin chng:
- R manh trng, p xe Douglas..., vim nhim vt m, thot v thnh bng, tc rut sau m.
Ti liu tham kho

1. Dng Thnh - Thi Vn Dy - Phu thut thc hnh. 2. B mn PTTH - Hc vin qun y - Phu thut thc hnh - NXBQ 1996. 3. Littman Imre - Szebszeti Mtttan - Medicina Knyv Kiad - Budapest 1968 v 1977. 4. Cc qun y - iu l x tr vt thng chin tranh - H ni 1984. 5. Cc qun y - Th thut ngoi khoa chin tranh - NXBQND 1987.
-856. B mn ngoi - i hc y khoa H n i - Chuyn khoa ngoi - NXBYH - H ni 1985. 7. Trng i hc y khoa H ni - Ngoi khoa tp 1 - H ni 1983. 8. Tng kt chin dch Ty nam - Bc s Nguyn Quang Trch 1979. 9. Nhiu tc gi - Tai bin phu thut - Hc vin qun y 1988. 10. i hc y - dc th nh ph H Ch Minh - Bi ging iu tr hc ngoi khoa tp 1 NXBYH - Thnh ph H Ch Minh 1983.
B QUC PHNG
Hc vin qun y
L R I TRNG V HU MN NHN TO
-86Tn gio vin: BSCKI Bi S Bi
Nm hc: 2004
L R I TRNG V HU MN NHN TO
I/- I CNG 1/- khi nim: To l r i trng v lm hu mn nhn to l nhng phu thut nhm gii thot cc cht cha trong lng i trng (phn, hi,nc) ra ngoi qua con ng nhn to trn thnh bng vi mch ch iu tr vt thng i trng hoc gii quyt tnh trng ng phn trong i trng do bnh l gy ra. 2/-c im gii phu v sinh l ca i trng. -T l on cui ca ng tiu ho c tnh t manh trng ti hu mn, di trung bnh t 1,4 m -1,8m. Nm theo hnh ch U ngc ng khung ly cc quai tiu trng. C cc on di ng v cc on c nh nm xen k nhau. -Hnh dng v kch thc: T to hn tiu trng, mu xam xm, c cc bu v bm m. Thnh T mng hn tiu trng. Lp c dc tm li thnh cc di dc c ( t manh trng n T xung c 3 di, T xch ma c 2 d i, n trc trng li to ra khng thnh di). -Mch mu nui T c 2 ngun: /m mc treo trng trn nui 1/2 phi T, /m mc treo trng di nui 1/2 tri T . 2 ngun ny ni vi nhau to thnh cung mch Riolan trong mc treo T ngang.
-87- T l ni cha cn b ca qu trnh tiu ho, n hp thu nt nc v cht dinh dng m tiu trng hp thu cha ht v cui cng to thnh phn tng ra ngoi qua hu mn. 3/- ng dng: - Cc c im GP nh v tr , hnh dng, kch thc gip cho ta tm v xc nh chnh xc T,khng nhm ln vi tiu trng. - Thnh T mng nn khi khu mi khu thanh mc c phi thn trng hn trnh xuyn thng thnh T. mi khu, ng khu vng chc nn t cc mi khu ln cc di dc c. - Nui dng T ngo nn nn khi PThut T phi ht sc ch bo v cc mch th ng khu mi lin so c. - Trong lng T c rt nhiu vi khun. Do vy khi T b thng khng c php ct lc khu kn l thng T hoc ni T ngay k u nh tiu trng, m phi lm l r hoc HMNT dn phn ra ngoi v sau mt thi gian nht nh, khi sc kho ngi bnh tt, c chun b chu o trong bnh vin lm sch lng T,cho khng sinh, ta mi c khu kn, ni T . - Nhng on T di ng l ni thun tin nht cho vic lm l r hoc HMNT. II/- CH NH. 1- Vt thng T : a trc tip VT on di ng ra lm l r hoc HMNT tu theo v tr VT T phi hay tri. Ct lc khu li VT on c nh v a on T di ng pha trc n (tnh theo chiu dng chy) ra lm l r hoc HMNT tu theo v tr VT . 2- K i trng giai on mun, vt qu kh nng PT ct b u : tu theo v tr khi u m phi lm l r hay HMNT pha trc gii thot tnh trng ng phn do khi u chn p gy ra, nhm ko di thi gian sng cho BN. 3- Chun b cho mt phu thut c k hoch T : VD ct b khi u lnh hoc c tnh, h bng trc trng Lm HMNT pha trc vng T d kin PT dn phn ra v c iu kin lm sch T, sau mt thi gian- tin hnh PT chnh thc. Khi PT chnh thc t c yu cu s ng HMNT. III- CC KIU L R I TRNG V HU MN NHN TO
A/- L R I TRNG
Tnh cht:
-88- gii thot hi v mt phn hoc ton b phn lng ra ngoi qua ng l r. - Lm nhng o n di ng na phi ca T . - L phu thut tm thi. Khi t c mc ch PT s c ng li. Cc kiu: + L r c ng dn lu (dn lu T ) : tn Pt c th gn vi v tr T . Phn lng trong T c dn ra ngoi Ton b qua l r bng mt ng dn lu. + L r n gin: khng c ng dn lu, phn lng trong i trng c gii thot mt phn, trc tip qua l r, phn cn li vn i theo ng t nhin- do vy cn gi l l r trc tip.
B/- HU MN NHN TO
Tnh cht: - Gii thot hi v ton b hoc gn ton b phn kh ra ngoi qua ng nhn to. - Lm nhng o n di ng na tri ca i trng. - C th tm thi hoc vnh vin tu theo kiu HM Cc kiu: 1/- Hu mn nhn to kiu kp : L hu mn c m thnh bn ca quai T di ng ( HM bn ). Quai T pha trc ming HM gi l quai ti, quai pha sau- quai i. HM ny c 2 quai nn gi l HM kp. C 2 kiu lm HM kp: a/- Hu mn nhn to kiu kp c ca: L kiu c khu p 2 m b n ca quai ti v quai i li vi nhau to ra mt vch ng gia ( c gi l ca) ngn khng cho phn xung quai i . HM ny c gi l kp c ca b/- Hu mn nhn to kiu kp khng ca: Khng khu to ca nh trn, do vy mt phn phn c gii thot qua HMG cn mt phn vn xung quai i v ra ngoi qua ng t nhin. 2/- Hu mn nhn to kiu n: on T a ra lm HM c ct i,ly quai u trung tm lm HMNT . Do c 1 quai nn HM c gi l HM n. L HM chnh l l tn ca quai T ny ( nn cn gi l HM tn). Tu theo cch s dng quai T pha ngoi vi m ta c cc kiu HM n khc nhau: a/- Hu mn nhn to kiu n mt l ( mt nng) : Quai T pha ngoi vi c ng bt li th vo trong bng, quai trung tm a ra lm HMG do vy trn thnh
-89bng ch thy c 1 l HM, hay c mt on T th ra nh nng sng (nn gi l mt nng ). b/- Hu mn nhn to kiu n hai l ( hai nng) : Khng ng bt u ngoi vi m cng a ra ngoi thnh bng nh u trung tm. Do vy trn thnh bng ta thy c 2 l v c 2 u T th ra (nn gi l 2 nng). Nu 2 nng ny khu p st nhau ta gi l kiu 2 l gn nhau ( Kiu ca Mikulitze). Nu 2 nng khng p st nhau, cch nhau b i mt cu da ta gi l kiu 2 l xa nhau. IV/- K THU T
1/- TO L R AI TRNG C NG DN LU:
Th 1: m thnh bng Nu lm manh trng th m theo ng Mac Burney, lm T ngang bn phim ng trng gia trn rn. Cm mu , che ph vt m Th 2 : Khm xt xc nh tn thng. Tm i trng, xc nh chiu hng, chn ch to l r trn di dc c mt trc T . Nu c VT mt trc T th ly ngay l VT lm l r Th 3: To l r, t dn lu. -Khu 2 mi ch cng trn di dc c ( hoc 3 mi thnh hnh tam gic u cnh 1cm ). Khu 1 mi ti xung quanh cc mi ch cng. Che ph bit lp quai T . Dng dao rch dc chnh gia mi ti, trn d i dc c, to 1 l r va t ng DL. Nu c l VT th che ph, khu mi ti quanh l VT. -a ng DL chun b vo trong T ( ng Petzer) theo chiu ngc li nhu ng ca T . Nu manh trng th a qua van Bauhin sang hn hi trng. - Khu si ch c ng DL vo 2 bn mp l r, buc ch c nh ng, ct ch, buc mi ti khp kn chn ng thng. Kim tra nu cha yn tm c th khu tng cng bng mi ti th 2. -Lm l i chiu a u ngoi ng DL ra : nu DL manh trng a ra qua vt m,dn lu T ngang lm l i chiu mng sn phi, ch gn chn ng DL nht Th 4: K t thc cuc m: -Lau bng, kim tra sng gc, dng c. -Khu c nh mt trc T quanh chn ng DL vo thnh bng trc bng 6-8 mi khu thanh mc c, ch lin. ng vt m. Khu c nh ng DL vo da bng. a BN v bung bnh. Khi cho DL hot ng m km kp u ngoi ng cho vo mt ti P.E ng phn.
-90-
2/- TO L R N GIN:
-Cc th m 1,2 tng t nh trn, th 3 sau khi chn c ch to l r th khng m T nh loi trn m a T ln khu p ngay thanh mc c quanh ch d kin m l r vo vi thnh bng trc xung quanh l i chiu bng khong 6-8 mi khu thanh mc c. Sau sang th 4 (ng vt m) ri a BN v bung bnh v 48 gi sau mi dng dao in rch m T ch chn, cho l r hot ng. (Khi cha m l r nu T cng trng th cm mt kim vo ch d kin m gii thot hi).
3/- LM H U MN NHN TO KP C CA
Th 1: m thnh b ng -Lm T xch ma th m theo ng tng ng vi ng Mac Burney, h chu tri. - Lm T ngang th m theo ng trng gia trn rn . - Cm mu tht k trnh nhim khun khi HMG hot ng. Th 2 : Khm xt xc nh tn thng. -Tm i trng, xc nh chiu hng, chn ch lm HMG .( Nu c VT mt trc T th ly ngay l VT lm HMG). - Lm l i chiu a quai T lm HM ra ngoi thnh bng .(Nu lm HMG T xch ma th ly ngay vt m lm l i chiu. Lm HM T ngang bn tri th m thm mt l mng sn tri lm l i chiu). - Khu vin mp phc mc quanh l i chiu vi t chc di da c cn nng ca thnh bng. Khu mi ri ch U , c tc gi khu vt. Th 3: Khu to ca -Ko quai T qua l i chiu ra ngoi thnh bng khong 4-6 cm.
-91-
- Cng mc treo tm mt khong knh mch rng st di b rut, trn cung mch, chc thng mt l, lun qua mt ng cao su, kp 2 u ng li vi nhau. - Xp cho mc treo ca quai ti v quai i nm vo gia 2 quai, quai T to thnh hnh ch . - Khu 2 m bn ca quai ti v quai i vo vi nhau mi bn bng 3-4 mi khu ri, ch lin, c ly 1cm.(khu to ca)
Th 4: Khu c nh HMG ln thnh bng trc: - Tu theo kch thc T m khu khong 8-12 mi ch U, p thanh mach c chn 2 quai T vo phc mc quanh l i chiu to dnh. Cc mi khu nm trn cng mt mt phng, khu xong tt c mi buc ch. - Khu hp l i chiu nu cn rng, ng vt m chnh nu c.. Lun mt ng thu tinh vo ng cao su chn khng cho quai T tt vo bng -a BN v bung bnh, sau 48 gi hy cho HMG hot ng = cch dng dao in rch ngang trn quai ti, di < 1/2 chu vi T to thnh l HMG. Nu c l VT ang c kp bng km hoc khu bt t khi m a T ra, th m l VT lm l HMG cho n hot ng.
4/- LM H U MN NHN TO KP KHNG CA
-92- Cc th m nh loi kp c ca, ch khc : th 3 khng phi khu to ca. Khi cho HMG ho t ng th rch dc trn di dc c nm trn quai ti, di 1/3 chu vi T .
5/- LM H U MN NHN TO KIU N
Cc th m tng t nh trn, ring th 3 ni dung s khc ,c th l : - Chn quai T pha trn khi u , hoc on dp nt do VT, gii phng mc treo ct o n hoc ct i T. a quai ti qua l i chiu khu c nh vo thnh bng lm HMG cn quai i c th ng bt li khu treo vo m t trong thnh b ng trc ho c th t do trong bng- s c kiu kiu n 1 l. Nu nh lm kiu n 2 l th a c quai i ra ngoi thnh bng qua cng 1 l i chiu hoc 2 l khc nhau. - 48 gi sau m, dng dao ct st mt di km ang kp chn u quai T b o n T b kp km i HM bt u hot ng. NH NG IU CN CH - Trc m cn lm tt cng tc t tng cho bnh nhn, thng bo bnh nhn bit mc ch, tc dng, thi gian HMG, nhng phin toi do HMG gy ra m ngi bnh phi vt qua BN phi hp tt trong qu trnh iu tr. -Khi cho HMG hot ng phi c ti hu mn cha phn. Da thnh b ng xung quanh ming HMG nn c bi m khng sinh chng vim nhim. - Ch n : t m v cht x, tng cng Prott, khng qu nng hoc qu lnh. - Tp vn ng c bng tho phn ra hng ngy vo 1 gi nht nh nh ngi bnh thng nh hng n sinh hot v sc kho. NG HU MN NHN TO
-93-Khong 1,5- 3 thng sau c th ng HMNT nu BN iu kin v mt sc kho ( Cc XN nh HC, HST, cng thc mu, Prott mu.. tr v bnh thng th khu ni mi lin c ) - Phi chun b tht tt trong bnh vin : chp kim tra lu thng T c quai ti ln quai i. 7 ngy trc m cho ung khng sinh ng rut. 3 ngy trc m cho n nh, nui dng thm bng ng truyn dch, cho truyn mu liu nh nu th trng cha tht tt, tht tho T mi ti. m trc m v sng hm m tht tho T 2 ln, tht sch . - Cc l r T , HM kp khng ca c th ng ngoi phc mc. HMG kiu kp c ca v hu mn n buc phi ng trong phc mc.
TI LIU THAM KHO Phu thut thc hnh - NXB qun i- 1996. 399-413
B QUC PHNG
Hc vin qun y
BI GING L THUYT - S 13
M THOT V BN CHO NGOI, THOT V I
-94-
B mn: Phu thut thc hnh Tn gio vin: BSCKI Bi S Bi
Nm hc: 2004
M THOT V BN CHO NGOI, THOT V I

*****************
I/ MT S KHI NIM V THOT V BN -Thot v bn l tnh trng mt tng( thng l di ng) trong bng thot ra ngoi thnh bng qua ng ng bn. -Do cu trc gii phu, thnh bng vng bn c 3 im yu c th xy ra thot v bn. l 3 h bn : trong , gia, ngoi .(H.1)
-95-
Hnh 1 + H bn trong: gia dy chng treo bng quang v ng mch rn, nn h ny tng i dy, chc li c gn kt hp tr lc vi mc ngang. Do vy him xy ra thot v. Nu c thot v tng thot v i chch t trong ra ng bn, nn gi l thot v chch trong. + H bn gia : gia thng ng mach rn v ng mch thng v. y l ni yu nht trong 3 h bn, hay x y ra thot v. Tng thot v i thng vo ng bn, nn gi l thot v thng, hay thot v trc tip. 2 loi thot v ny thng c nguyn nhn l thnh bng yu - do vy hay gi l thot v mc phi.Tng thot v i qua ng bn nhng nm ngoi bao th thng tinh nn gi l thot v ngoi th. + H bn ngoi : ngoi ng mch thng v v dy chng Hesselbach. Khi c thot v tng TV i chch t pha ngoi vo trong ng bn nn c gi l thot v bn cho ngoi (chch ngoi). C 2 nguyn nhn gy ra thot v bn cho ngoi: * Nguyn nhn bm sinh: Do tn ti ng phc tinh m c ( l ra ng ny phi b bt tc li sau khi tr ra i v li du tch l dy chng Cloquet) nn khi cc tng trong bng thc vo phc mc s y n vo trong ng, to thnh ti thot v, v cc tng t do ln xung trong ti thot v mi khi p lc bng thay i. * Nguyn nhn mc phi: Ngay c khi ng phc tinh mach bt li ri, n vn cn li mt ch lm,h mc ngang. Khi thnh bng yu, tng trong bng thc vo y phc mc chui dn dn vo trong thng tinh to thnh ti TV v hnh thnh TV. Nh vy thot v bn cho ngoi d l do nguyn nhn no i na th tng TV cng lun trong bao th thng tinh - do vy n c gi l thot v ni th. -Phm vi bi ny ch tp trung vo : THOT V BN CHO NGOI. c im lm sng ca TV bn cho ngoi: ch yu gp nam gii la tui thanh, thiu nin, i khi gp tr em 4-6 thng tui. Nu do bm sinh thng thy b 1 bn, nu do mc phi thng thy b c 2 bn v ngi gi. II/ C IM GII PHU NG BN - ng bn : l 1 khe x gia cc lp c rng ca thnh bng vng bn-bng, di khong 4-5 cm, na pha trong ca cung i, lm thnh vi dy cung i mt gc khong 15o. nam gii c thng tinh v n gii c dy chng trn i qua. - ng bn gm 4 thnh v 2 l
-96+ Thnh trc: c da, t chc di da v cn c cho to. +Thnh sau: gm c mc ngang v phc mc v cc di cn tng cng. ( Dy chng Henl l th ca bao c thng to dnh vo b chu v gai mu. Dy chng Hesselbach i t cung Douglas -l cung gn ngang c thng to- xung ti cung i, sau qut ngc ln m ly thng tinh, c ng mch thng v chy dc theo b ngoi dy chng.) + Thnh di: l dy cung i + Thnh trn: lin quan vi b di cc c rng, c gn kt hp ca c ngang v c cho b . + L bn su (l bn trong): pha trn im gia dy cung i10- 15mm. + L bn nng (l bn trong) trn gai mu 5 mm. ngi ln c th t lt u ngn tay tr. - Thng tinh: cu to gm 1 bao th ( bao x chung) bao bc cc thnh phn bn trong l : (H.2) +ng tinh +/m ng tinh + /m tinh. + m ri t/m trc. + m ri t/m sau +Dy chng Cloquet- di tch ng phc tinh mc Hnh 2 + m ri t b o c cc mch bch huyt v cc nhnh thn kinh III/- K THUT M THOT V B N THNG A. Chun b m + V sinh ti ch,bng v khun vt m + T th: Bnh nhn nm nga, bn hi nghing thp v pha u. + Phu thut vin ng bn c thot v, ph m ng bn i din. + V cm: - Tr em: gy m - Ngi ln: t ngoi mng cng hoc tin m + t ti ch B. K thut Th 1: M ng bn (tranh)
-97+ Rch da: rch theo ng phn gic ca gc gia b ngoi c thng v cung i cng bn, u di ng rch trn gai mu 1cm (tng ng vi l bn nng), ng rch d i 10 - 12cm. Cm mu k trnh mu t. + Rch cn c cho to theo hng rch da, di nh ng rch da.K p gi 2 mp cn mi mp bng 2 km c mng, gc vt m. + Bc tch cn c cho ln: - mp di bc tch tn n dy cung i. mp trn bc tch thy r gn kt hp.S thy r thng tinh chy qua. +Che ph bo v vt m. Th 2: Phu tch ti thot v * M bao x chung tm ti thot v: Theo k thut m cn 2.(hnh 3) + M rng theo chiu dc . + Banh rng hai mp bng cc km cm mu, tm thy bao thot v trong lp m vng nho. (hnh 4) Nu khng nhn bit c bao thot v (v tng TV tt vo trong bng) th bo bnh nhn ho, rn... (nu khng gy m) ti thot v s phng ln, xp xung, mt ngoi ti trng hoc vng, c t chc m bm vo.
H.3
H.4
* M ti TV 1 l nh (nh KT m bao x chung) gn c ti, thy m t trong bao thot v mu hng nht, trn nhn. M rng bao thot v v pha y ti.(hnh 5) * Khm v gii quyt tng thot v: (mc ni ln ho c rut non) +Trong thot v b n thng: tng thot v thng khng b tn thng. Ch vic y vo trong bng.
-98-
H.5 + i khi gp mc ni ln b vim dnh: ko mc ni ln ra ngoi n phn lnh, kp v ct b ch vim dnh, buc cm mu ri y tr vo trong b ng. + Bc tch bao thot v:Phu thut vin dng ngn 2 v ngn 3 tay tri mc vo y ti thot v, nng y ti ln.Tay phi dng gc c tm thanh huyt mn ng, mit nh ln mt ngoi ca bao thot v t pha y n pha c ti tch hn ti ra. Th 3 : Ct bao thot v: + Khu 1 si ch perlon xuyn qua c ti st l bn su, buc theo kiu s 8 . + Ct t ti thot v di nt ch s 8 ri th cho mm ct ti tt ln cao. Cng c th dng dng hai u ch y, khu buc c nh mm ct vo mt trong thnh bng (mi buc Barker). Khi l thot v ln, c ti thot v rng th nn khu mi ti c ti thot v ri buc, mi m bo chc chn. + Khu phc hi bao x chung : bng mi ri, ch lin. Th 4 : Ti to thnh bng cha thot v. y l th quan trng nht, quyt nh cho kt qu cuc m. Mc ch: Thu hp khong trng gia thnh trn v thnh di ca ng bn v tng cng cho thnh sau. C rt nhiu phng php ti to thnh b ng trong m thot v bn , di y gii thi u 2 phng php kinh in: * Phng php ti to thnh b ng trc thng tinh a)- Phng php Focg (Forgue ) (H.6) -Dng mt banh Farabeuf ko thng tinh ra pha sau khu 2 bnh din ( 2 lp) trc thng tinh. - Lp su: khu b di gn kt hp vo dy cung i bng 3 - 5 mi ri, ch perlon, la, lin...cch nhau 1cm . Nt ngoi nht tht hp l bn su, nt trong st gn ch gn kt hp dnh vo xng mu. Kim phi xuyn qua phn ln dy cung i, trnh chc vo m ch i st gn pha sau. Khu xong cc mi mi buc ch. Buc mi ngoi cng phi lm hp c l bn su, buc mi phi cho u ngn tay tr vo l bn nng lm c nhm cha li mt ch cho thng tinh i qua, trnh hp qu s lm tc ng dn tinh (nt khu Martinov). - Lp nng: khu hai mp ca cn c cho to vi nhau bng cc mi ri, ch la, nilon... -Khu da : b ng ch lin b)- Phng php X.I. Xpaxocucotxki (H.7)
-99- Lp su: khu mp trn cn c cho ln vi cung i, khng ng ti gn kt hp. - Lp nng: khu mp di cn c cho ln chng ln mp trn ging kiu khp t o di. -Khu da. c)- Phng php M.A. Kimbaropxki :(H.8) phi hp cc phng php trn. - Lp su: khu mp trn cn c cho ln v gn kt hp vo dy cung i. - Lp nng: khu mp di ca cn c cho ln chng ln mp trn ging kiu trn y. -Khu da * Phng php ti to thnh bng sau thng tinh Phng php ca Baxxini (Basssini). (H.9) - Ko thng tinh ra trc - Lp su: khu gn c kt hp vo dy cung i. - Lp nng: khu hai mp ca cn c cho to bng cc mi ri trm ln thng tinh. - Khu da bng ch lin
H.6
H.7
H.8
H.9
C- Cc tai bin v bin chng -Mu t h nang v dng vt : do cm mu th 1 khng k. -Tn thng ng tinh trong lc tm v phu tch bao thot v. -Tn thng rut, m c ni khi x tr ni dung thot v - Tht nght thng tinh khi ti to thnh b ng. - Chc vo ng mch i khi khu bnh din su. -Rt d nhim khun vt m.
-100IV/ THOT V B N NGHT 1. C ch bnh sinh -Do thot v thng din bin lu ngy lm c ti thot v b x ho, dy chc, km n hi. Khi p lc trong bng tng cao t ngt (do ho, ht hi...) l thot v dn rng, quai rut... b y ra qua l thot v. Sau l thot v li tht cht ngay li,tng TV khng tt tr li bng c. Thot v nght. - Din bin:Lc u tng thot v b ri lon tun hon tnh mch ng mch hoi t sm hoc mu n. 2. Mc ch phu thut cp cu nhm - Gii quyt tc rut. - Loi b nguyn nhn gy tc. - Cha thot v 3. K thut A- Chun b: Ging nh m tc rut c hc. y l mt PT cp cu tr hon. B- Cc th m : Th 1,3,4 ging nh m thot v b n thng. Khc nhau c bn th 2. l: - Khi m bao th thng tinh v khi m bao thot v phi ht sc thn trng v d lm tn thng tng TV do tng cng to. - Khi m bao thot v s thy c dch chy ra- dch mu vng nht hoc mu mu long- lm cho khi TV xp b t i. Lc ny mc 1 banh ko gn kt hp ln trn, tay lt gc ko khi TV xung thp, lm l r vng x c ti TV. Dng ko ct dn dn ct t i vng x . - Ko tng TV xung thm khm xt v x tr. N u l mc ni b t mu th kp ct phn lnh, buc cm mu xong tr li b ng. N u l rut non i mu th p gc tm huyt thanh m 0,9% kt hp phong b Novocain gc mc treo. Nu rut bnh thng tr li th tr vo bng. N u thy cc m hoi t nh trn thnh rut phi khu vi nh khu l thng rut. Nu rut ho i t khng hi phc phi ct on rut ni thng. Khi khi ho i t ln c th phi m bng, kimtra tnh trng ton b tiu trng ri ct on rut hoi t, ni rut trong b ng. VI/ THOT V I Thot v i l tnh trng tng trong bng chui qua vng i xung di cung i. (Khi thot v chui qua khong gia dy chng Gimbernat v tnh mch i vo ng i nm vo khe tnh mch hin, y t chc m v b ch huyt, chui ra di cn i v da.)
-101A- Gii phu Vng i c bn cnh. Thot v i nm di cung i. Thot v i hay b nght v xung quanh l xng chu, t chc x si chc (t l nght 10 - 25%). V k thut: c bn ging m thot v bn: - Ct bao thot v cao - Phc hi thnh bng B- K thut m 1 Phng php m trn cung i, qua vng bn (Ruggi) 2. Phng php m , di cung i (Bassini) (hnh v) 3. Phng php m c ct t dy cung i Th 1 : ng m: ng rch ng thng, vt qu dy cung i ln pha trn qua ch li ca thot v hoc pha ngoi gai mu khong 2cm. phn trn ng rch s thy cn c cho to, b di ca n l dy cung i. Pha di rch m cn sng. Th 2 : Tm v phu tch ti thot v - Tm th bao thot v nm trong lp m di cung i, ging nh m t u m.Phu tch bao thot v tch bit dn t y ti c lm l r dy cung i pja trc c ti.Ct dy cung i: - Th 3 : Gii quyt ti thot v: . Rch m bao thot v v khm ni dung, gii quyt ni dung. . Xu mt si ch qua c v buc li . Ct t bao thot v di nt buc vi milimt. Buc eo mm thot v vo mt sau thnh bng. Th 4 : Khu phc hi thnh bng . Ly mt banh Farabeuf t pha ngoi, che cho tnh mch i. . Ly mt banh khc t vo gc trn ca vt m v ko thnh b ng ln pha trn. trong y vt m s nhn thy cnh trng v bng ca dy Cooper. - Khu ba mi qua y dy Cooper (st vi xng) vi cc c ca thnh bng (qua c ngang, c cho b v c cho ln) bng ch perlon. Buc ch ko thnh bng xung di v ra sau v pha mo lc, lm hp vng i. - Khu ti to dy cung i bng ch perlon.
-102- Khu lp lin kt m v khu da. * M thot v i nght: K thut cc th m c bn ging m TV i thng thng, phng php x tr tng thot v c bn ging TV bn nght Ti liu tham kho 1. B mn PTTH - Phu thut thc hnh - Nh xut bn qun i - H ni 1996. 2. Hong nh Cu - Phu thut thc hnh - NXBYH v TDTT - H ni 1965. 3. L Th trung - Bi ging bnh hc ngoi khoa sau i hc - Tp 2 - HVQY 1993. 4. Trng i hc y H ni - Ngoi khoa - Sch b tc sau i hc - Tp 1 - H ni 1983. 5. Littman Imre - Szebszeti Mtttan - Medicina K nyv Kiad - Budapest 1968 v 1977.
B QUC PHNG
Hc vin qun y
CC PHU THUT C BN GAN V NG MT
-103-

Nm hc: 2004
CC PHU THUT C BN GAN V NG MT

I. NHC LI GII PHU GAN 1. c im -Gan l mt tng c c kch thc, khi lng ln, nm phn ln di honh phi, c mt phn ln sang khu thng v v di honh tri. B trn gan ln tn khoang gian sn 4. B trc chy dc theo b sn phi b t cho hm thng v theo mt ng ni sn sn 9 phi vi sn sn 8 tri. - Nhu m gan mm d v, rch c bao bc bng mt bao x (Bao Glisson) dy chc. Ngoi ra cn c phc mc bao bc ( tr mt sau, trn) - Cha lng mu ln : mi pht c 1500 ml mu qua gan - Nhiu chc nng : nh my ho cht tng hp ca c th. 2. ng mch : cung cp 1/3 lng mu qua gan.
-104-
- ng mch gan chung: tch t ng mch thn tng ti ch pht sinh ra ng mch v - t trng. - ng mch gan ring: tip t /mch gan chung, chy ln trn trc t/mch ca v chia ra 2 ngnh cng rn gan: /mch gan phi v tri. - T ng mch gan phi cho ra ng mch ti mt c nhiu d dng 3. Tnh mch ca : cung cp 2/3 lng mu qua gan c to thnh bi tnh mch t, tnh mch mc treo trng trn v MTT di. Mu t tnh mch gnh qua gan v tnh mch trn gan 4. Tnh mch trn gan C 2 - 3 (hoc hn) tnh mch trn gan vo tnh mch ch bng 5. Cung gan - ng mch gan ring trc trong. - OMC trc ngoi. - Tnh mch ca sau. - Cc si thn kinh thc vt, bch mch... 5. ng mt Cc ng mt nh hp thnh cc ng mt ln hn nm gia cc phn thy gan v to thnh: ng gan phi ng gan tri ng gan chung ng ti mt
ng mt ch
-105-
II. KHU CM MU VT THNG GAN - y l bin php ch yu x tr vt thng gan. L cp cu khn cp, va chng sc va m. - Gy m ni kh qun + gin c l tt nht Th 1: M thnh bng Cc ng m vo gan, nhn chung cn rch rng ri, la chn 1 trong s cc ng sau: - ng trng gia trn v di rn - ng di b sn phi ( cc ng Kehr) - ng bng - ngc - honh (Schwartz - Qunu) Th 2: Bc l gan, tm tn thng, x tr cm mu: - N u VT nh, chy mu t: dng ngn 1,2,3 c 2 tay bp nh ln nhu m cnh VT cm mu tm thi. Trong khi PTV ct lc mp VT sau khu cm mu. - N u VT chy mu nhiu trong b ng : Nhanh chng khng ch tm thi chy mu bng cch chn gi cung gan ,ban u b ng tay sau thay bng ng cao su mm khng ch 5 pht/ln. - Kim tra k tn thng gan v cc tng ln cn. Th 3: X tr Vt thng.
* Vt thng rch gan c 2 din ct
- Ct lc nhu m dp nt - Kp, buc cc mch, mt ln - Khu p hai din ct vi nhau, chn spongel, mc ni vo gia 2 din khi cn. +Dng kim trn c cong ln, ch catgut to, m m + Khu cch mp vt thng 1 - 1,5cm, ly ti y vt thng, c th khu mi ri hoc ch X + Buc nt u tin phi xon 2 - 3 vng m i c tht ch. Buc ti thiu 3 nt.Tht ch cht va phi khng ct t nhu m gan.
* Vt thng c 1 mt ct :
- C th dng mi khu mc xch Oppel hoc khu kiu Cuznhetxp - Penxki khu din gan
* Vt thng trt mt trn,mt sau gan :
-106-
- Chn cc vt liu cm mu: spongel Khu p bao gan vi c honh. - Nht gc Mche cm mu nu VT pha sau trn, rt dn gc trong 2-3 ngy sau . Nu vn khng cm mu c c th phi: + Tht ng mch gan chung + Ct gan : khng in hnh hoc ct in hnh.
Th 4: Kim tra cm mu, lau sch b ng, t d n lu di gan , c khi DL c Douglas . ng b ng. III. CT TI MT 1. Ch nh : - Vim ti m t cp, mn - Si, polype ti mt - Vim teo, nang nc ti mt - Rch v ti mt 2. Chun b - T th: nm nga, k gi nh lng - V cm: gy m NKQ l tt nht - ng m : Nn dng ng trng gia trn rn - Hin nay dng PT ni soi. 3. K thut a. Ct ti mt ngc dng - Phu tch, kp, ct, buc ng ti mt, sau l ng mch ti mt - Bc tch gii phng ti mt khi ging ti mt theo chiu t c ti y ti - Khu p ging ti mt - Lau ra vng m, t dn lu nu cn
-107-
b. Ct ti mt xui dng : p dng khi c ti mt to, dnh khng th phu tch ngay ng ti mt v /m c : - Bc tch ti m t t y ti c ti. K p ct buc ng ti mt sau gii phng /m ti m t, kp, ct, buc, khu li ging ti mt - Nhc im : d chy mu do khng ch ng cm mu /m ti mt trc. IV. M DN LU NG MT CH 1. Ch nh - Si ng mt ch - Cc bnh l gy tc OMC - Tng p lc OMC cha gii quyt c nguyn nhn 2.K thut - M bng
-108- Bc l OMC on trn t trng - t 2 mi ch cng trn OMC 2 bn ch nh m. - Che ph, bo v - Rch dc OMC gia hai mi ch cng, ht sch mt - Gp si, ly d vt - Bm qua ng Nlaton ra c 2 u ng mt , kim tra lu thng. - t ng dn lu Kehr - Khu kn chn ng DL bng catgut - Bm nc kim tra li xem c r r chn ng khng. - Lm l i chiu a u ng ra ngoi HSP - C nh ng DL ngoi da. - ng bng. - Ni ng DL dn mt chy vo l kn 3. Sn sc sau m - Sn sc ton thn.Theo ri s lng v tnh cht t dn ra hng ngy. - Bm ra qua dn lu khi c ch nh - Kim tra lu thng trc khi rt bng: XQ qua dn lu, kp th. 4. Tai bin, bin chng - Chy mu vt m, ng mt. - Tn thng cc tng ln cn - R mt - Nhim khun
Ti liu tham kho

1. i hc y khoa H ni - Ngoi khoa - Sch b tc sau i hc - Tp 1 - H ni 1983. 2. L Th trung - Bi ging bnh hc ngoi khoa - Sau i hc - Tp 2 - Hc vin qun y 1993. 3. Cc qun y - iu l x tr vt thng chin tranh - Nh xut b n qun i nhn dn H ni 1984. 4. Thng tin ngo i khoa - 7/1973. 5. Bc s Nguyn Duy Thanh (vin 108) -Bi ging cho nghin cu sinh 1977. 6. Cc qun y - Th thut ngoi khoa chin tranh bng h nh v.
-1097. B mn PTTH - Ph u thut thc hnh - Nh xu t bn qun i nhn dn - H ni 1996.
Ct b lch (Splenectomia)
Ct b lch l mt phu thut ln. Phu thut c th d dng nu lch nh, di ng, cung di, khng dnh, nhng cng v cng kh khn khi lch to, dnh v cung ngn. Tai bin nguy him nht ca phu thut l chy mu.
1. c im gii phu 1.1. V tr ca lch
Lch tng trn mc treo i trng ngang, trong vng h sun tri, di c honh, ngoi b cong ln d dy.
1.2. Cc mc ni v dy chng ca lch + Mc ni - Mc ni d dy - lch (mc ni v - t): Ni b cong ln ca d dy ti mp trc ca rn lch. Trong c cc ng mch d dy ngn - ngnh bn ca ng mch t - chy vo phn trn b cong ln d dy. - Trong mc ni v - t c: . ng mch v - mc ni tri (ngnh bn ca ng mch lch) i dc b cong ln d dy, hng v pha mn v ni vi ng mch v - mc ni phi - ngnh bn ca ng mch v - t trng. . Mc ni v - t l thnh trc ca hu cung mc ni. - Mc ni ty - lch (mc ni ty - t): i t ty n mp sau rn lch, c cc mch mu ca lch chy trong mc ni, mc ni ty - t l thnh sau hu cung mc ni. - Hai mc ni trn i n gn lch th st nhp vo nhau to nn cung lch. + Cung lch: - Tip ni ln pha trn vo dy chng honh - v v honh - lch. - Tip ni xung pha di dy chng v - i trng v dy chng lch - i trng. - Chiu di cung lch c tm quan trng ln trong khi m. Nu cung lch di th vic ko lch ra ngoi v x l d dng. Nu cung lch ngn th vic ko lch ra kh khn, kp v ct cung lch kh.
-1101.3. Cc mch mu ca lch ng mch lch pht sinh t ng mch thn tng, i ngang sang tri theo b trn ca tuyn ty. Lc u pha sau, sau vt cho qua b trn ri ra pha trc ui ty. N i trong mc ni ty - lch n rn lch, phn chia ra hai nhnh cng, mi nhnh li to ra b nhnh con chy vo rn lch, cc tnh mch lch i theo ng mch lch. 1.4. Mt li ca lch Bnh thng mt ny trn nhn, nhng khi lch to th mt ny p st v dnh vo cc c quan xung quanh (thnh bng, c honh). Nh mng li tun hon bng h pht trin mnh, do khi bc tch ly lch ra s gy chy mu nhiu. 1.5. T chc nhu m ca lch Nhu m lch mm, mn, d rch, cc si ch khi buc d ct t nhu m lch gy chy mu.
2. Ch nh ct b lch 2.1. i vi lch c t chc nhu m bnh thng: Ct b lch trong cc trng hp sau: + Tn thng lch: - Lch dp v do cc nguyn nhn - Vt thng lch do cc nguyn nhn + Xon cung lch nu e da tnh mng bnh nhn. + Ung th cc c quan ln cn m ct b lch s gii quyt c trit ung th. + Thot v c honh, trong trng hp khng ct b lch th khng gii quyt c thot v. + Huyt khi gy tc tnh mch lch. Ct b lch phng lch b hoi t. 2.2. Lch c t chc nhu m bnh l - Cc vim nhim: p xe lch, cc nang lch, lao khu tr... - Cc khi u lch. - Tng nng lch (cng lch): Khi lch ng vai tr ch yu trong vic ph hy cc t bo mu th nn ct b lch. 2.3. Mt s bnh l khc - St rt c lch qu to, sau khi iu tr ni khoa tch cc m vn nh h ng n lao ng, sinh hot, lch d b v do va p... - Bnh thiu mu huyt tn t min (khi dng corticoid m khng hiu qu th phi ct lch). - Mt s trng hp ca bnh Hogkin, bch cu Lympo mn tnh, bch cu ty mn (khi lch qu to, chim c bng, cn tr chc nng d dy, tim, gan, gy au, d tc mch, xon, v...).
-1113. K thut 3.1. Chun b m + Nu l m phin: cn chun b k ngi bnh trc khi m nh truyn mu liu nh v nhiu ln, nng cao th trng... + Nu m cp cu: phi va chng chong va m. + T th: - Ngi bnh: nm nga, m mt gi di lng lm cho lng cong n ra trc, c th cho nghing chch sang phi. - Phu thut vin: ng bn phi, tr th vin ng bn i din. + V cm: gy m ni kh qun 3.2. K thut m + Th 1: M thnh bng - M thnh bng theo ng no tu thuc vo ln ca lch, dnh hay cc tn thng lch, cn la chn ng rch sao cho ng rch c th m rng c v c th kim tra c cc tng v cc c quan ln cn. Theo mt s tc gi, ng tt nht l ng trng gia trn rn, khi cn c th m rng xung di rn hoc sang bn tri n tn ng nch trc (ng Kocher). Ngoi ra c th dng nhng ng rch xin xung v vo trong i t b sn tri v pha rn . ng Lxen v nike (Lecene v Denike): i t u trc ca xng sn tri th 9 10, xin xung, cong lm ln trn, vt qua ng gia bng v trn rn mt t . ng Suac - Knu (Schuartz - Qunu): i t u trc xng sn tri 9 - 10 n rn Cc ng rch xin ny c li l: khng ct t cc dy thn kinh ca thnh bng. Lc cn thit th c th m rng v pha ngc bng cch ct b sn sn, khng m mng phi hoc m rng hn ngc ra, bin thnh ng rch bng - honh - ngc. - Cm mu k thnh bng. + Th 2: Khm xt v thm d lch - Bo v vt m. - Banh rng vt m. - Dng tay lt gc ko d dy sang phi, ko i trng ngang xung pha di. - Phu thut vin th tay phi qua vt m n tn y ca vng h sn tri, di c honh thm d k tnh trng ca lch (lch dnh hay khng, to hay b, cung di hay ngn). + Th 3: Tin hnh ct b lch
-112K thut ct b lch thay i tu thuc vo chiu di ca cung lch, lch to hay b, mc dnh iu c bn l buc c cc mch mu chy n cung lch, ct t chng v ly b lch. K thut c th nh sau: * Nu cung lch di v lch khng dnh: - Nh nhng ko lch ra ngoi v bc l r cung lch. Sau chn 1 gc to vo lch lch khi tt vo. - Lun 1 ci khn m ra pha sau lch v 1 khn th hai che ch cho d dy. - C th dng phng php ba km: Mt km cong kp st rn lch (km s 1). Cch km s mt khong 2cm, dng hai km to, kp ly cung lch, kp c ht cc mch mu cung lch th chiu hai km ngc nhau l tt nht (km s hai gia, km s 3 trong cng). Ch : khng kp vo b cong ln d dy hoc ui ty. - Dng ko ct t cung lch gia km s 1 v s 2, ly b lch cng vi km s 1 ny. - Dng ch ay hoc ch lanh chc buc cung lch thay km s 3, tht ch t t trong khi tr th vin m tho b km ny. - Khu buc kiu s 8 thay km cn li (km s 2). * Nu cung di v rng: Dng phng php 3 km s khng kp ht c cung lch. Lc ny cn tch cung lch ra lm nhiu b x l bng cch: . Dng km cm mu, chc mi km qua cung lch tch ra mt b nh ri kp b li bng hai km cch nhau 1cm, ct t gia hai km, buc 2 ln ch thay km. Tip tc lm nh th t di ln trn ct t ht cung lch . Cc u mch mu mm ct cung lch nu to v l r th cn kp v buc ring * Nu cung lch ngn Vic ko lch ra ngoi rt kh khn v cch x l nh trn khng li v: . Sau khi ct b lch th cc km c th tut, mm cung lch co rt li, chy mu d di v rt kh tm li cc u mch mu. . C th ct phm vo ui ty hay b cong ln d dy. - Do phi tin hnh nh sau: . Bc l cung lch: , M hu cung mc ni bng cch ct mc ni v - t dc theo b cong ln d dy gia cc km, sau buc cc mch mu thay km. Kp v ct ng mch v mc ni tri ni ng mch bt u tip xc vi b cong ln d dy.
-113, Gii phng cc di trc: ct t dy chng lch - i trng , Gii phng cc trn sau: ct t dy chng honh - lch . Gii phng mt sau lch: Dng tay lt lch sang phi v ra trc, ct mc ni lch thn, tch mt sau cung lch cho n st tnh mch lch. . Tm mc ni ty lch y hu cung mc ni: C th kp cung lch, ct v buc nh trn. Nu phn mc ni ny qu ngn th nn phu tch mc ni ty lch, buc cc mch mu st rn lch v ct t cc mch mu gia cc mi ch buc, ly b lch.
Sau khi ct b xong lch, cn kim tra k mm ct ct v vic cm mu, khu phc hi cc ng rch mc ni.
+ Th 4: Kt thc cuc m - Kim tra: . Cm mu: Phi kim tra tht k v x l tht tt. . ui ty: Nu b tn thng th khu ph ch tn thng bng mi thanh mc - c c trm mc ni ln vo. . B cong ln d dy, nu b tn thng th khu li - Lau sch bng. - t ng dn lu: Sau khi ct lch, t mt ng dn lu vo lch, ngay di b sn tri, qua l i chiu ring ng nch gia... Nu cn t thm mt ng dn lu ti cng Douglas. Cn t ng dn lu trong cc trng hp sau: . Bnh tng chy mu. . Tng p tnh mch gnh. . Lch b nhim trng: m. . Lch to. . D dy, ty hoc c quan khc b tn thng trong qu trnh phu thut. (Rt ng dn lu khi khng cn dch chy ra, thng sau 24 - 48 gi). - Khu phc hi thnh bng theo cc lp. 4. Cc thay i k thut 4.1. Lch to Lch to c khi xung ti rn, li chim ch di vm honh, nn vic gii quyt cung lch nh nu, mt ni rt su trong bng l mt vic ht sc kh khn v nguy him. Do cn ch : + ng rch phi rng ri:
-114- C th dng ng trng gia, cn th m rng ln trn, xung di hoc sang bn tri. - C th dng ng bng - honh - ngc. + V k thut: Nn g dnh pha mt li ca lch trc, sau nng lch ra khi lch bng cch: - Lun tay phi vo lm bt cc di ca lch ra ngoi. - Sau n su dn dn bn tay v pha cc trn ca lch v ct t dy chng honh lch ly lch ra ngoi. + Gii quyt lng mu trong lch: Lch to thng cha mt lng mu kh ln, bng 1/4 - 1/5 khi lng ca lch, lc ko lch ra ngoi: mu ng mch vn tip tc n lch nhng mu khng ra khi lch c do cc tnh mch b gp khc, nn lch tng khi lng rt nhanh. Mun gim bt shock cn lm gim khi lng mu b mt theo lch, bng cch: - Trc khi rch da cn tim bp cho bnh nhn 1mg adrenalin. - Buc ring ng mch lch trc. Trc khi buc cc tnh mch ca cung lch th tim thm 1mg adrenalin vo nhu m lch, lch s co li mt cch ng k. + Ch c bit n vic cm mu: Do thnh cc mch mu ca cung lch b bin i nn d rch v chy mu. 4.2. Lch dnh Thng lch to th hay dnh v cung li ngn, ngoi kh khn nh nu trong phn lch to cn c kh khn ln na l cc ch dnh ca lch vo c honh v thnh bng, nu cc ch dnh rng, lch to v mn th ct lch cng kh khn, c khi nguy him. Vn quan trng l hn ch c chy mu v buc cung lch c nhanh chng. K thut tin hnh nh sau: - ng rch: nh nu trong phn lch to. - Ct t dy chng v - t theo chiu ngang, xa d dy, gn i trng ngang, gia cc mi buc. - Nh vy ton b rn lch s c bc l trc mt phu thut vin trong chiu di 8 10cm - Gii phng mt li ca lch: Ngi ph ko d dy v pha bn phi, phu thut vin va dng tay, va dng ko gii phng nhng ch dnh gia mt di c honh vi mt li ca lch. Nu vic gii phng kh khn, chy mu nhiu th tt nht l tch phc mc thnh bng dnh li trn lch, c ngha l gii phng lch ngoi phc mc. Cm mu bng cch p gc c tm huyt thanh mn nng ng trng trn ton b ch bc tch. - Nng lch t su ln bng tay tri, bc tch lch mt trc thn tri mt cch d dng m khng b chy mu. - Nht vo lch mt ming gc ln lch khi trt tr li.
-115Trong qu trnh bc tch t chc dnh v qu trnh nng lch ln nu lch b rch v chy mu th t kp hoc bp cc mch mu cung lch li, phng php ny an ton v phu thut vin gi trong tay cung lch c nng ln t ni su ca bng - Gii quyt cung lch: . Phu tch cung lch, ct dn t di ln trn, cung lch c chia lm 8 - 10 mi buc. . Buc hoc khu buc 2 ln bng ch khng tiu bn tt u trung tm. . Kp tht buc ring cc u mch mu l ra u mm ct (trnh lm tn thng ui ty v b cong ln d dy). - Ly b t t ming gc ln lch, cm mu chnh xc cc im chy mu mt di c honh v lch. - Khu kn phc mc thnh bng sau - Kim tra li ui ty v b cong ln d dy. * Nu lch dnh qu nhiu vo c honh: - Henschen v Kuntzen khuyn: khi lch qu to v dnh nhiu th ch nn buc ng mch lch b trn ty ri kt thc cuc m. Vi tun sau lch nh i mt cch ng k, x ha... lc s ct lch k 2. - Hoc ct lch di bao ca Lombard: Sau khi phu tch v tht buc cc mch mu cung lch th ko lch sang phi, rch m bao lch dc theo pha li, ly b nhu m lch, li bao lch. 4.3. Lch v Cn lu : + Phi c bit ch vic hi sc chng chong trc, trong v sau khi m. + ng m thnh bng phi rng ri. + iu quan trng l phi kp cho c cung lch: - Ngay sau khi m thnh bng th phu thut vin th ngay bn tay phi vo su tn y vng di sn tri ko lch ra ngoi nu c th c. - Tm ngay cung lch v kp tm thi bng cc ngn bn tay tri, ri kp mt km vo cung lch. y l mt thao tc c bn v quan trng, phn cn li gii quyt nh ni trn. 5. Cc tai bin v bin chng + Tn thng cc tng ln cn (d dy, rut kt, ng mch kt trng gia, ui ty...) + Rch c honh v mng phi + Chy mu trong: thng gp trong 24 gi u
Nguyn nhn:
-116- Do ri lon ng mu
- Do tut cc mi ch cm mu: cung lch, ng mch ngn... - Do mch mu cc mng dnh b t... + Nhim khun - p xe di c honh: t ngy th nm sau m, do mu t ng li h lch do ng dn lu b tc - Vim nn phi tri - Hi chng st cao sau ct lch... + Vim ty cp tnh sau m: do ty b tn thng v phm phi ui ty + Tc nghn mch: do tiu cu tng cao (phi iu tr bng Heparin). + T l t vong trong ct lch: thay i ty theo loi bnh v tng tc gi: t 2% - 17%: - Theo Zolger: trn 1426 trng hp ct lch th c 25 ca t vong do cng lch tin pht, 12 ca do cng lch th pht. - Theo O.Baur v J.Prestat: t l t vong 4,7%.

Sach Phau Thuat Thuc Hanh - Quan Y 2004

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sach Phau Thuat Thuc Hanh - Quan Y 2004

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

B QUC PHNG

B mn: Phu thut thc hnh

II. KHI NIM V PHU THUT

Cch phn loi:

B mn: Phu thut thc hnh

I CNG PHU THUT MCH MU

B mn: Phu thut thc hnh

I CNG PHU THUT MCH MU

- Vt thng c mu t trn ng i ca /m ln, chn p lm mt mch

5. Cc kiu khu, ni chnh

-21d. Ni tn - tn (ni vng ngang) : p dng khi m ch b t i hay mt on <

e- Ghp mch mu:

Ti liu tham kho

BC L NG MCH CNH , NG MCH NCH V NG MCH I

B mn: Phu thut thc hnh

-262-B c l v tht ng mch cnh ngoi, cnh trong

II-BC L NG MCH NCH

I CNG CT CT V THO KHP

B mn: Phu thut thc hnh

I CNG CT CT V THO KHP

c) Ct trn b ng (kiu ca Pirogov)

B-Yu cu chung i vi mm ct:

NI DUNG T C Gi tr ca cc v tr ct ct tng on chi -------------------

Ti liu tham kho

B mn: Phu thut thc hnh

Ti liu tham kho

-47BI GING L THUYT - S 7

M KH QUN, CHC MNG PHI M DN LU KHOANG MNG PHI

B mn: Phu thut thc hnh

- nm t th Fowler hi nghing sang bn lnh. - V cm : tin m + gy t ti ch.

B mn: Phu thut thc hnh

M DN LU BNG QUANG (Cystostomia)

Ti liu tham kho

BI GING L THUYT- S 9 +10

I CNG PHU THUT NG TIU HA

B mn: Phu thut thc hnh

-62Nm hc: 2004

I CNG PHU THUT NG TI U HA

+ Mi Lembert thng: c s dng rng ri.(H3)

- Lembert ch U . Kiu n gin . Kiu Gould . KiuHalsted

Cc mi Lembert ch X, U dng khu treo, tng cng, cc im yu...

- V t thng (vt bao ti ) (H6)

III/ NGUYN TC KHU NI TRN NG TIU HA

+ Kiu Bilroth I (1881): (H19) khu hp bt mm d dy ri ni tn tn mm vi mm t trng

B mn: Phu thut thc hnh

III- K THUT CT RUT THA IN HNH

IV-MT S THAY I K THUT

+ Nu c ti to hnh nn - kp ct b c ti theo hnh chm, ni 2 mp ct vi nhau = khu 2 lp

Ti liu tham kho

B mn: Phu thut thc hnh

-86Tn gio vin: BSCKI Bi S Bi

4/- LM H U MN NHN TO KP KHNG CA

M THOT V BN CHO NGOI, THOT V I

B mn: Phu thut thc hnh Tn gio vin: BSCKI Bi S Bi

M THOT V BN CHO NGOI, THOT V I

CC PHU THUT C BN GAN V NG MT

B mn: Phu thut thc hnh

CC PHU THUT C BN GAN V NG MT

Ti liu tham kho

-1097. B mn PTTH - Ph u thut thc hnh - Nh xu t bn qun i nhn dn - H ni 1996.

You might also like