P. 1
M01_Don de Nghi Cap Chung Chi

M01_Don de Nghi Cap Chung Chi

|Views: 260|Likes:
Được xuất bản bởipmtrieu

More info:

Published by: pmtrieu on Jun 30, 2013
Bản quyền:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/04/2013

pdf

text

original

Mẫu 01

(Ban hành kèmtheo Quyết định số 617/QĐ-UBND-HC
ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp)


1. Địa danh.
2. Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
3. Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng: Bác sĩ, Y sĩ, Điều dưỡng viên, Hộ sinh viên, Kỹ thuật viên, Lương
y, Giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc Giấy chứng nhận phương pháp chữa bệnh gia truyền.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

..............................
1
, ngày....... tháng..... năm 20.....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp.

Họ và tên:................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................
Địa chỉ đăng ký hộ khẩu thường trú:
2
.....................................................................
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân số: ..................................., Cấp ngày......../....../..........
Nơi cấp:.....................................
Điện thoại:.............................................. Email (nếu có): .....................................
Văn bằng chuyên môn:
3
..........................................................................................
Đính kèm theo theo đơn này gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn.
2. Giấy xác nhận quá trình thực hành khám bệnh, chữa bệnh.
3. Sơ yếu lý lịch.
4. Phiếu lý lịch tư pháp (do Sở Tư pháp cấp).
5. Hai ảnh chân dung màu (nền trắng) 04cm x 06 cm.
Kính đề nghị Sở Y tế xem xét và cấp chứng chỉ để tôi được hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)


You're Reading a Free Preview

Tải về
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->