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ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

O uso da fototerapia em recm-nascidos: avaliao da prtica clnica Phototherapy in the newborn infant: evaluation of clinical practice

Alan Arajo Vieira 1 Carmem Lcia Mendona Accetta Lima Manoel de Carvalho 3 Maria Elisabeth Lopes Moreira 4
1,3,4

Instituto Fernandes Figueira. Avenida Rui Barbosa, 716. Flamengo. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 22.250-020. Tel: 21 25530052 2 Universidade do Grande Rio. Duque de Caxias, RJ, Brasil.

Abstract
Objectives: to describe the use of phototherapy in the day to day clinical practice by healthcare professionals of public maternity hospitals in the city of Rio de Janeiro. Methods: heads of healthcare departments, doctors and nurses of 17 public maternity hospitals were interviewed on issues related to phototherapy management in their services. Results: eighty nine healthcare professionals were interviewed. Seventy four per cent of the doctors noted there was a written guideline for neonatal jaundice management in their departments but with a great variation of responses related to the medical conduct adopted, including among professionals working in the same unit, 74% of doctors prescribed prophylactic phototherapy and 64% said they increased fluid intake during treatment. Distance placed between the newborn and the irradiance source varied from 20 to 70 cms. Half of the respondents noted the lack of guidelines to verify irradiation during phototherapy. A marked variation of bilirubin serum levels were used for phototherapy and exchange blood transfusion indications. Conclusions: our findings suggest the lack of consensus among healthcare professionals related to the use of phototherapy and that some of the routinely adopted practices could impair treatment efficacy. Key words Jaundice, Infant newborn, Phototherapy, Hyperbilirubinemia

Resumo
Objetivos: descrever o uso da fototerapia na prtica clnica diria pelos profissionais de sade das maternidades pblicas da cidade do Rio de Janeiro. Mtodos: chefes de servio, mdicos e profissionais da rea de enfermagem de 17 maternidades pblicas foram entrevistados sobre questes operacionais relacionadas ao manuseio das fototerapias em seus servios. Resultados: oitenta e nove profissionais de sade foram entrevistados. Setenta e quatro por cento dos mdicos afirmaram a existncia de uma rotina escrita para o tratamento da ictercia neonatal em seu servio, havendo, porm, grande variabilidade nas respostas quanto s condutas adotadas, inclusive entre profissionais de uma mesma unidade; 74% dos mdicos prescrevem fototerapia profiltica e 64% afirmaram aumentar a taxa hdrica durante o tratamento. A distncia utilizada entre o recm-nascido e a fonte luminosa variou de 20 a 70 cm. Metade dos entrevistados afirmou que no havia uma rotina para a verificao da irradincia durante a fototerapia. Observou-se enorme variao nos nveis sricos de bilirrubina utilizados para a indicao de fototerapia e exanguineotransfuso. Concluses: os resultados sugerem que no existe um consenso entre os profissionais de sade quanto ao uso da fototerapia, sendo que algumas prticas adotadas rotineiramente podem diminuir a eficcia do tratamento. Palavras-chave Ictercia, Recm-nascido, Fototerapia, Hiperbilirrubinemia.

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Vieira, AA et al.

Introduo
A ictercia uma patologia muito comum no perodo neonatal. Cerca de 60% dos recm-nascidos desenvolvem hiperbilirrubinemia clinicamente detectvel nos primeiros dias de vida. Na maioria das vezes em que ocorre, representa um fenmeno fisiolgico transitrio, no requerendo interveno teraputica.1 A fototerapia , sem dvida, a modalidade teraputica mais utilizada mundialmente para o tratamento da ictercia neonatal. 2 Estima-se que nos Estados Unidos um nmero superior a 350.000 recm-nascidos recebam, anualmente, esse tratamento. 3 Entretanto, apesar da vasta literatura mdica a respeito de seu mecanismo de ao, efeitos biolgicos e complicaes, existe, ainda, considervel desinformao acerca do uso clnico da fototerapia por profissionais de sade. Desde a descoberta da fototerapia h 40 anos, no s as indicaes para seu uso mudaram consideravelmente como novos e mais eficazes modelos foram introduzidos no mercado. Em 1994, a Academia Americana de Pediatria (AAP) desenvolveu critrios para a abordagem clnica do recm-nascido ictrico, visando otimizar o uso da fototerapia.4 A no observncia de critrios tcnicos adequados para o uso dessa tecnologia pode prejudicar a eficcia teraputica e a qualidade do tratamento oferecido ao recm-nascido (RN) ictrico. O objetivo deste estudo descrever como os profissionais de sade das maternidades pblicas da cidade do Rio de Janeiro utilizam a fototerapia na sua prtica clnica diria e discutir as possveis implicaes dessas condutas na eficcia teraputica dessa tecnologia.

Mtodos
Trabalho descritivo embasado em dados coletados por meio da aplicao de um questionrio com perguntas abertas e fechadas, segundo modelo utilizado por Hansen, realizado de junho a dezembro de 2001.5 Foram estudados todos os hospitais localizados no Municpio do Rio de Janeiro que possuam, poca do estudo, condies bsicas para oferecerem tratamento ictercia neonatal. Ao todo, foram selecionados 17 hospitais, sendo 13 municipais e quatro universitrios. Os questionrios foram aplicados pelo investigador durante entrevista direta com os chefes de servio das unidades, com os mdicos neonatologistas (pelo menos trs em cada servio) e profissionais da rea de enfermagem (enfermeiros e tcnicos - pe-

lo menos dois em cada servio) que estavam de planto no dia da visita do pesquisador e tinham disponibilidade, naquele momento, para responder ao questionrio proposto. Foi ressaltado, durante as entrevistas, que a inteno da pesquisa era descrever a prtica clnica diria, no importando os conhecimentos tericos sobre os itens abordados. O questionrio continha perguntas sobre quatro pontos especficos: Tipos de tratamentos disponveis para a ictercia neonatal (fototerapia, exanguineotranfuso, drogas). Tipos de aparelhos de fototerapias disponveis no servio (convencional, spot, colcho de fibra tica ou Bilibero). Conhecimentos tcnicos sobre os aparelhos de fototerapia - a quantidade e os tipos de lmpadas existentes em cada aparelho (lmpadas brancas, azuis ou halgenas), a freqncia de aferio da irradincia emitida (W/cm2) durante a fototerapia e a freqncia da troca das lmpadas dos aparelhos. Existncia de rotina escrita que determinasse, entre outras, a distncia entre o RN e o foco luminoso, a necessidade de aumento de taxa hdrica durante o tratamento fototerpico, o uso de proteo para os olhos e as gnadas, o uso de fraldas durante o tratamento, a manuteno de aleitamento materno durante o tratamento, o uso de fototerapia profiltica ou dupla, o posicionamento dos focos luminosos no corpo do RN, a freqncia de aferio da bilirrubina srica para controle do tratamento e os nveis sricos indicativos de fototerapia e exanguineotransfuso (EXT) em diferentes faixas de peso ao nascimento. Dadas as caractersticas envolvidas, algumas perguntas foram direcionadas apenas aos mdicos, pois alguns cuidados de recm-nascidos ictricos em fototerapia so inerentes, apenas, deciso mdica. Cinqenta mdicos, 30 enfermeiros e nove tcnicos de enfermagem de 17 maternidades da rede pblica da cidade do Rio de Janeiro foram entrevistados. Este trabalho foi aprovado pelo comit de tica em Pesquisa do Instituto Fernandes Figueira (IFF) e dos Hospitais onde foram realizadas as entrevistas.

Resultados
Foram entrevistados 89 profissionais de sade, sendo 50 mdicos (13 chefes de servio, 3 mdicos residentes e 34 mdicos neonatologistas plantonistas) e 39 profissionais de enfermagem (30 enfermeiras e 9 tcnicos de enfermagem). Apenas trs

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Fototerapia: avaliao da prtica clnica.

questionrios foram respondidos por mdicos residentes, todos de uma mesma unidade hospitalar; nas demais maternidades, no foram encontrados mdicos residentes no momento da visita do pesquisador. Os resultados a seguir esto apresentados em bloco, exceto quando provenientes de perguntas direcionadas apenas a uma das categorias profissionais, pois consideramos que isso representa melhor o objetivo do estudo, que descrever como a fototerapia utilizada na prtica clnica diria.
Existncia de rotina escrita sobre o tratamento do RN ictrico

Verificao da irradincia

Dos 50 mdicos questionados, 74% afirmaram que havia uma "rotina" escrita sobre o uso da fototerapia em seu servio.
Modalidades de tratamento disponveis

Quanto verificao da irradincia, 50% dos profissionais entrevistados afirmaram que existia uma rotina no servio para tal fim, 44% afirmaram que no existia e 6% no souberam informar. Houve discrepncias entre as respostas em uma mesma unidade. Dos 45 profissionais que afirmaram existir uma rotina de verificao da irradincia, 21 no souberam informar a freqncia em que ocorria e os demais relataram desde avaliao diria at a cada 60 dias. (Tabela 1) A maioria desses profissionais (21) no soube informar de que maneira ou com que instrumento a irradincia era medida.
Troca das lmpadas dos aparelhos de fototerapia

Dentre as modalidades teraputicas disponveis para o tratamento da ictercia neonatal, a fototerapia estava presente em todas as unidades estudadas. A EXT foi relatada como forma de tratamento por 94% dos mdicos entrevistados e o tratamento farmacolgico foi relatado por 72%, sendo que o fenobarbital foi a droga de escolha e a colestase neonatal sua principal indicao. O uso da imunoglobulina endovenosa foi relatado por 10% dos mdicos em caso de incompatibilidade sangunea Rh grave.
Tipos de aparelhos de fototerapia utilizados

Trinta e quatro por cento dos profissionais entrevistados declararam que as lmpadas fluorescentes eram trocadas regularmente, 37% afirmaram que as lmpadas nunca eram trocadas e 29% no souberam responder. Dos 30 profissionais que afirmaram que as lmpadas eram trocadas regularmente, 26 no souberam precisar a freqncia das trocas. Dos quatro restantes, um relatou troca a cada quatro dias, um a cada 7 dias e dois a cada 90 dias.
Distncia entre a fonte luminosa e o RN

Todas as unidades pesquisadas possuam aparelhos de fototerapia tipo spot halgeno (Bilispot). Aparelhos convencionais de fototerapia estavam presentes em 14 unidades e aparelhos de fototerapia de contato em quatro unidades (Bilibero em trs e Biliblanket em uma unidade). As 14 unidades que possuam aparelhos convencionais de fototerapia utilizavam luz fluorescente brancas (tipo luz do dia), sendo que oito unidades utilizavam tambm aparelhos de fototerapia equipados com uma mistura de lmpadas fluorescentes brancas e azuis. Trs unidades utilizavam aparelhos de fototerapia equipados exclusivamente com lmpadas fluorescentes azuis. Os aparelhos de fototerapia eram equipados com seis a oito lmpadas fluorescentes por aparelho. (Tabela 1)

Quando questionados a respeito de uma distncia padronizada entre o recm-nascido ictrico e a fonte luminosa, 96% dos profissionais afirmaram que ela existia em seu servio, porm, as respostas variaram muito, inclusive entre profissionais de um mesmo hospital (de 20 cm at 70 cm). (Tabela 1)
Manuseio hdrico do RN em fototerapia

A conduta em relao oferta hdrica para o recmnascido ictrico durante a fototerapia tambm se mostrou varivel: 32 (64%) dos mdicos afirmaram prescrever, rotineiramente, aumento da oferta de lquidos. Observamos, entretanto, grande variabilidade nas respostas, inclusive entre profissionais de um mesmo servio. (Tabela 1)

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Tabela 1 Freqncia absoluta e relativa dos profissionais de sade que responderam o questionrio, referente a algumas das questes propostas. n Nmero de lmpadas por aparelho de fototerapia <6 6 7 8 Total Perodo de checagem da irradincia (dias) Diria 2 7 15 21 30 60 NS Total Distncia fonte luminosa - RN (cm) 20 30 40 50 60 70 Total Volume de aumento da taxa hdrica (ml/kg) 10 20 40 NS Total 9 57 18 5 89 2 5 2 6 1 5 3 21 45 2 20 17 27 9 12 87 15 13 1 5 32 % 10,0 65,0 20,0 5,0 100,0 4,0 11,0 4,0 14,0 2,0 11,0 7,0 47,0 100,0 3,0 22,0 20,0 31,0 10,0 14,0 100,0 47,0 40,0 3,0 10,0 100,0

Cuidados gerais com o RN em fototerapia

Cem por cento dos mdicos prescrevem a proteo ocular para o RN durante a fototerapia, sendo que a proteo das gnadas foi recomendada por apenas 5% dos profissionais. Embora a maioria dos profissionais mdicos e de enfermagem (61%) no recomende a utilizao de fraldas em recm-nascidos submetidos fototerapia, 39% deles recomendam o seu uso rotineiro. Todos os profissionais de sade entrevistados so a favor da manuteno do aleitamento materno para recm-nascidos submetidos fototerapia. Dos 89 profissionais entrevistados, 82 (92%) afirmaram que a mudana de decbito realizada regularmente em pacientes recebendo fototerapaia.

Entretanto, quando solicitados a precisar a freqncia de mudana, observamos grande variabilidade nas respostas, inclusive entre profissionais de um mesmo servio, cujas respostas variavam de 2 a 12 mudanas de decbito por dia. A prescrio, quando necessria, de fototerapia dupla (utilizao de dois aparelhos de fototerapia em uma mesma criana) foi confirmada por todos os mdicos entrevistados. Quando so utilizados os spots halgenos, 30% dos mdicos recomendaram que os focos luminosos fossem concntricos entre si, 30% recomendaram focos luminosos tangenciais e 40% no recomendaram direcionamento especfico dos focos, mas sim, que fossem direcionados aleatoriamente a qualquer parte do corpo do recm-nascido.

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Figura 1 Comparao entre as respostas dos mdicos entrevistados quanto aos nveis sricos de bilirrubina (Bb) indicativos de fototerapia e exanguineotransfuso (EXT) para RNs com peso de nascimento de 1000 g, 1500 g e 2500 g e as indicaes da Academia Americana de Pediatria (AAP).

1000 g
80 Fototerapia Exsanguineotransfuso 60 Nvel srico de Bb indicativo de fototerapia pela APP

Mdicos (%)

40

Nvel srico de Bb indicativo de EXT pela APP

20

0 profiltica 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30

Nvel srico de bilirrubina (mg%)

1500 g
80 Fototerapia Exsanguineotransfuso 60 Nvel srico de Bb indicativo de fototerapia pela APP

Mdicos (%)

40

Nvel srico de Bb indicativo de EXT pela APP

20

0 profiltica 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30

Nvel srico de bilirrubina (mg%)

2500 g
80 Fototerapia Exsanguineotransfuso 60 Nvel srico de Bb indicativo de fototerapia pela APP

Mdicos (%)

40

Nvel srico de Bb indicativo de EXT pela APP

20

0 profiltica 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 35

Nvel srico de bilirrubina (mg%)

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Nveis sricos de bilirrubina indicativos de tratamento

Intensidade luminosa e superfcie corporal exposta luz

Cinqenta e oito por cento dos mdicos entrevistados afirmaram que determinam o nvel srico de bilirrubina em recm-nascidos submetidos fototerapia uma vez ao dia, 14% duas vezes ao dia e os 28% restantes no souberam precisar a freqncia. Setenta e quatro por cento dos mdicos afirmaram prescrever fototerapia profiltica para os recm-nascidos prematuros, principalmente quando o seu peso ao nascimento era inferior 1500 g e/ou apresentava equimoses. Todos os mdicos afirmaram existir uma tabela contendo os nveis sricos de bilirrubina indicativos de fototerapia em suas unidades. Entretanto, em relao tabela contendo os nveis sricos de bilirrubina indicativos de EXT, quarenta e sete mdicos afirmaram sua existncia, dois afirmaram que ela no existia e um mdico no soube informar. Apesar do relato da existncia dessa tabela observamos uma grande variabilidade nas respostas dadas pelos mdicos quanto ao incio do tratamento em RN ictricos em trs diferentes faixas de peso (1000 g, 1500 g e 2500 g). Por exemplo, para um recm-nascido pesando 1500g, 10% dos mdicos afirmaram que recomendariam fototerapia profiltica, 46% afirmaram que iniciariam fototerapia com nveis sricos de bilirrubina maior que 7 mg%, 36% indicariam tal tratamento com nveis maiores que 8 mg% e 8% dos profissionais iniciariam fototerapia quando os nveis sricos de bilirrubina atingissem nveis iguais ou superiores a 11 mg%. (Figura 1) O mesmo quadro de variabilidade nas respostas foi tambm observado quanto ao nvel srico de bilirrubina indicativo de tratamento fototerpico ou EXT em recm-nascidos com peso ao nascimento de 1000 g e 2500 g. (Figura 1)

Discusso
A ictercia a patologia mais freqente no perodo neonatal. Apesar da alta incidncia, sua abordagem clnica continua cercada de controvrsias.6 O ato de expor luz, ao iniciar a fototerapia, no implica, necessariamente, que o RN esteja recebendo tratamento adequado. Fatores que, inicialmente, parecem ter pouca relevncia podem interferir de forma determinante na eficcia do tratamento.7 Os resultados de nosso estudo sugerem que algumas prticas adotadas pelos profissionais de sade podem diminuir a eficcia da fototerapia.

Como a luz interage com o pigmento bilirrubnico depositado na pele do RN, quanto maior a superfcie corporal exposta luz, maior ser a eficcia da fototerapia.8,9 Dessa forma, o uso de fraldas contraindicado e esse aspecto freqentemente negligenciado, como sugere o resultado da pesquisa, na qual 39% dos entrevistados recomendaram o uso rotineiro de fraldas durante a fototerapia. No mesmo contexto, em RN com peso superior a 2500 g e que esteja recebendo fototerapia com emisso de luz em foco (Bilispot), a eficcia teraputica pode ser consideravelmente aumentada com a incluso de focos adicionais (fototerapia dupla ou tripla). 8 Esses focos no devem ser direcionados concentricamente mas de maneira que iluminem a maior superfcie corporal possvel (focos tangenciais). Em nosso estudo, 30% dos profissionais entrevistados recomendaram que os focos luminosos fossem direcionados de forma concntrica e 40% de forma aleatria. A utilizao de fototerapia profiltica em RN menor que 1500 g e com equimoses, indicada por 74% dos mdicos entrevistados, e a utilizao de proteo das gnadas contra a luz, relatada por 5% dos mdicos, so achados que no encontram base na literatura mdica atual.4,6 Outro fator importante para a eficcia da fototerapia a irradincia na pele do RN, sendo inversamente proporcional distncia entre a fonte luminosa e o paciente.9 Quando um aparelho de fototerapia convencional equipado com sete lmpadas fluorescentes brancas (tipo luz do dia) posicionado a 50 cm de um RN, a irradincia medida na superfcie corporal de 4 w/cm2/nm e quando posicionado a 20 cm, aumenta para 8 w/cm 2/nm. A cada centmetro que a fonte luminosa aproximada do paciente, um incremento de 3% na irradincia observado. Tendo por base esse conhecimento, estima-se que a distncia mais apropriada entre o RN e a fonte luminosa seja de 30 cm, j que distncias menores que essa, apesar de aumentarem a irradincia, aumentam o risco de hipertermia. 10 Embora 96% dos profissionais entrevistados tenham afirmado a existncia de uma distncia padronizada para o posicionamento dos aparelhos de fototerapia em relao ao RN, observamos enorme discrepncia nas respostas fornecidas, que variaram de 20 a 70 cm. Para assegurar a eficcia da fototerapia importante que a aferio da irradincia seja regular, para

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Fototerapia: avaliao da prtica clnica.

garantir que o paciente receba, pelo menos, a "dose mnima eficaz" (4 w/cm2/nm).11 Embora 50% dos profissionais entrevistados tenham afirmado existir uma rotina para essa checagem, a maioria no soube informar sua freqncia, de que maneira ou com que instrumento ela era realizada. Em um mesmo servio, alguns profissionais relataram que a aferio da irradincia era realizada diariamente, enquanto outros afirmaram que ocorria a cada 60 dias. Com o uso, lmpadas fluorescentes tendem a emitir menor intensidade luminosa e devem ser trocadas quando a irradincia emitida for menor que a "dose mnima eficaz". 12 Trinta e quatro por cento dos profissionais entrevistados declararam que as lmpadas fluorescentes eram trocadas regularmente, embora no soubessem precisar a freqncia, 37% afirmaram que elas nunca eram trocadas e 29% no souberam responder tal questionamento.
Cuidados gerais com o RN durante o uso da fototerapia

Nveis sricos de bilirrubina indicativos de fototerapia e exanguineotransfuso

Houve concordncia entre os entrevistados em relao ao incentivo e a manuteno do aleitamento materno para RN ictrico durante a fototerapia. Grande controvrsia, porm, foi verificada no tocante ao aumento da oferta hdrica ao RN durante a fototerapia, afirmada por 64% dos mdicos. Esse aumento da oferta de lquidos variou de 5 a 40 ml/kg/dia, inclusive entre profissionais de um mesmo servio. Na literatura mdica, entretanto, no h recomendao especfica e objetiva sobre isto.6 Embora ocorra maior perda de gua corporal durante a fototerapia, principalmente nos RNs prematuros e de muito baixo peso, o aumento da oferta hdrica deve ser avaliado de acordo com as particularidades de cada caso. A AAP no recomenda a instituio de hidratao venosa ou hiper-hidratao nos RN ictricos em fototerapia. Recomenda, sim, para o RN desidratado, o aumento da oferta de lquidos, preferencialmente pela via entrica, com uso de leite materno ou frmulas lcteas apropriadas, j que, alm de promover a reidratao, diminui a circulao ntero-heptica e aumenta a excreo dos metablitos da bilirrubina.4 Embora no haja evidncia cientfica de que a mudana regular de decbito em RN recebendo fototerapia aumente a eficcia teraputica, 92% dos profissionais afirmaram adotar (esta) essa prtica, variando a freqncia de mudanas de 2 a 12 por dia.10

Apesar do relato da existncia de tabelas que norteiam a deciso da prescrio de fototerapia e/ou exanguineotranfuso, baseados nos nveis sricos de bilirrubina e no peso de nascimento, nossos resultados demonstram enorme variao nas indicaes dessas modalidades teraputicas. A variabilidade era tanto maior quanto menor fosse o peso do RN. Por exemplo, para um RN com peso de nascimento de 1500 g, os nveis sricos de bilirrubina indicativos de fototerapia variaram, segundo as respostas dos mdicos, de menos de 5 mg% a 11 mg%. Para indicar exanguineotransfuso, esses valores variaram de 12 a 20 mg%. O fato de profissionais seguirem condutas to diversas em relao s questes bsicas para a eficcia do tratamento fototerpico permite colocar em dvida no s a aplicabilidade das normas de condutas, como tambm, e principalmente, a falta de adeso a uma prtica baseada em evidncias cientficas.13,14 Paira, em decorrncia, a dvida do real conhecimento dessas normas de conduta pelos profissionais que devem utiliz-las e da discusso correta das mesmas previamente sua insero em cada unidade. Cabana et al.,15 em estudo publicado em 1999, relatam uma srie de motivos que interferem na aderncia s normas de condutas pelos profissionais de sade, onde destacamos a falta de familiaridade com as novas regras, resistncia em alterar prticas antigas, desconhecimento dos desfechos clnicos conseqentes do no cumprimento das normas, a discordncia e o descrdito na eficincia das prticas sugeridas. Uma recente pesquisa avaliou a aplicao das normas recomendadas pela AAP para a instituio de fototerapia e exanguineotransfuso em RN a termo e saudvel em hospitais norte-americanos e discutiu os motivos da dificuldade de aderncia s normas de conduta em geral, revelando, no caso especfico, uma aderncia de apenas 66%.16

Concluses
Todas as unidades pesquisadas dispem de aparelhos de fototerapia e a maioria delas alega possuir uma norma de conduta para seu prprio uso. Grandes discrepncias, entretanto, foram encontradas em sua utilizao, principalmente entre profissionais de uma mesma unidade, teoricamente seguindo a mesma norma de conduta.

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Observa-se, tambm, que alm dos entrevistados desconhecerem rotinas pr-estabelecidas em suas unidades e no verificarem a qualidade do tratamento fototerpico oferecido, adotam, muitas vezes, condutas que certamente reduzem a eficcia do tratamento. O uso inadequado dessa tecnologia expe o RN a exames laboratoriais desnecessrios, prolonga seu

perodo de hospitalizao e interfere na relao mebeb. Todos os profissionais de sade que utilizam a fototerapia precisam estar informados das normas e rotinas existentes, conscientizados da necessidade de sua aderncia a elas, treinados adequadamente para aplic-las, alm de avaliar regularmente a eficcia dessa modalidade teraputica.

Referncias
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Recebido em 2 de julho de 2004 Verso final apresentada em 29 de outubro de 2004 Aprovado em 10 de novembro de 2004

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