Mu s 14-HSB

(Ban hnh km theo Quyt nh s 777/Q-BHXH ngy 17/5/2010

ca Tng Gim c Bo him x hi Vit Nam)

CNG HA X HI CH NGHA VIT NAM

c lp T do Hnh phc

N NGH
HNG TR CP BO HIM X HI MT LN
Knh gi: Bo him x hi .
Ti tn l: Sinh ngy .. thng . nm
S s BHXH: ...
S CMND: do .
cp ngy . thng nm
S in thoi (nu c): .
Hin c tr ti: .
.
Tng s thi gian ng BHXH: . nm .thng
dng ng BHXH t thng . nm
Cn c quy nh ca chnh sch ti lm n ny ngh Bo him x hi
.. xem xt, gii quyt tr cp bo him x hi mt ln cho ti
theo quy nh.
Ti ngh c chuyn khon tin ny vo ti khon c nhn ca ti nh sau:
Ch ti khon: , S ti khon: ..., m
ti Ngn hng: , chi nhnh ..(1)
, ngy .thng .. nm
Xc nhn ca chnh quyn
a phng ni c tr.
(K, ng du)

, ngy .thng nm
Ngi lm n
(K, ghi r h tn)

Ghi ch: (1) Trng hp c yu cu nhn tin tr cp BHXH mt ln qua ti khon c nhn th
ghi y thng tin vo ni dung ny.