ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN RESPIRASI DISTRES I PENGKAJIAN A. Keadaan Umum : Sakit Berat B. Kesadaran : Voice C. Triage : P1 D.

Keluhan Utama: Dispnea berat, pernafasan dangkal dan cepat, sianosis E. Primary Survey 1. Air way 2. Breathing a. Look : bronkospasme : : Ekspansi dada menurun, retraksi intercostal, pernafasan

cuping hidung, penggunaan otot sternokleidomastoideus b. Listen : Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

c. Feel : tidak ada hembusan nafas 3. Circulation: teraba nadi karotis melemah, CRT:>2det, gelisah, letargi, takikardia, diaforesis. 4. Disability : Midriasis, Apatis , GCS: E 3 V3 M4

F. Masalah Pada Primary Survey 1. Air way 2. Breathing 3. Circulation 4. Disability : Inefektif jalan nafas : Ketidakefektivan pola nafas, gangguan pertukaran O2 : Gangguan perfusi jaringan : Gangguan kesadaran dan peningkatan TIK, ansietas, gelisah,

kacau mental, mengantuk.

G. Masalah Pada Primary Survey H. Tindakan Pada Primary Survey 1. Air way : Head tilt chin lift, finger swep, imobilisasi line, ETT (jangan

lupa hubungi 118) 2. Breathing 3. Circulation 4. Disability : ventilasi mulut ke mulut, Bag mask : Masase Jantung Eksternal : Pantau kesadaran (agitasi, cemas) dan tanda lateralisasi

H. Evaluasi Primary Survey 1. Air way 2. Breathing 3. Circulation 4. Disability : Jalan nafas efektiv : Pola nafas efektif : Perfusi jaringan mengalami perbaikan(CRT<2det) : Kesadaran meningkat, tanda lateralisasi normal, tenang

I. Secondary Survey 1. SAMPLE a. Sing & syptomp : Gagal nafas total 1) Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan. 2) Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi 3) Adanya kesulitasn inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan, sianotik, sakit kepala, diaforesis. :

Gagal nafas parsial 1) Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, Growing dan whizing. 2) Ada retraksi dada

Gejala 1) Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran (PCO2) 2) Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2 menurun)

b. Allergy c. Medication analgetika

: Adanya riwayat alergi debu & obat-obatan : Penggunaan obat antihipertensi, bronkodilator, &

d. Past medical history: Adanya riwayat penyakit infeksi pada paru e. Last meal sebanyak apa. f. Even lead to injury: Klien sebelmnya menderita penyakit infeksi pada paru 2. Nyeri a. Provokatif : Kerusakan daerah alveoli dan kapiler paru; Impuls O2 menurun dan peningkatan CO2 b. Quality c. Regio d. Severity : Nyeri menusuk : Thorak : Nyeri pada angka 4, pada skala 0-5 : Mengkaji apa yang dimakan terakhir, kapan, dan

e. Time

: Continue

3. TTV a. Tekanan darah b. Pulse c. Respiratory rate d. Temperature

: : 80 mmHg : Bradikardi (< 60x/menit) : Tacipneu (>30 x/ menit) : > 38C

4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL : a. Nutrisi dan cairan : Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan nutrisi. b. Eliminasi c. Aktivitas : Konstipasi, deurisis : Terjadi penurunan ADL akibat kelelahan,

ketergantungan dengan keluarga. d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya

terbangun dimalam hari/ pada saat terjadinya sesak e. Aman nyaman f. Integritas ego : Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue : Klien menjadi lebih sensitive, dan murung

5. Pemeriksaan Fisik a. Kepala 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi : : :-

4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

:: ::-

8) Inspeksi adanya hematotimpani, echimosis telinga, tanda adanya Trauma dasar kepala sebagai pencetud distress pernafasan b. Wajah 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn ::::: bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;

penyebab gagal nafas 6) Laserasi 7) Sweling ::-

8) Inspeksi adanya anemis

c. Mata

: teradi midriasis pupil akibat peningkatan TIK

d. Hidung 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi :::-

4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

:: Adanya luka bakar :: edema local jaringan adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan

8) Serta inspeksi

peningkatan secret.

e. Mulut 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling :::::::-

8) Inspeksi adanya sianosis

f. Leher 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi : fraktur leher :+ ::-

5) Burn

: bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;

penyebab gagal nafas 6) Laserasi 7) Sweling 8) Inspeksi adanya ::penggunaan otot bantu nafas

(sternokleidomastoideus), palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi karotis dan lakuukan penilaian CVP

g. Dada 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi : adanya fraktur costalis : + : : pada kasus-kasus luka tembus menyebabkan

tensionpnemothorax yang menjadi pencetus rusaknya alveoli 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling 8) Tenderness 9) Instability 10) Krepitasi : : : : + : : pada kasus fraktur thorax dapat didengar

11) Inspeksi pergerakan dinding dada h. Jantung 1) Deformitas 2) Contusio : : -

3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

: : : : : -

8) Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,

i. Paru 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling : : : : : : : -

8) Auskultasi suara nafas tambahan, perkusi dinding dada

j. Abdomen 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi :::-

4) Penetrasi

: Ditemukan luka tusuk yang dapat menyebabkan

perdarahan intra abdomen sehingga mengganggu aliran balik(vena porta) 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling : : : -

8) Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu nafas pada abdomen

k. Genitourinarial 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling : : : : : : : -

8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekan

l. Ekstrimitas & pelvis 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi : + :::-

5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

::: Inspeksi adanya edema menandakan gangguan pada

kardiovaskuler 8) Tenderness 9) Instability 10) Krepitasi : : :+

11) Palpasi CRT > 2det, inspeksi adanya edema raba akral dingin , sianosis

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan gas darah (saturasi oksigen dan Co2) b. Pemeriksaan kapasitas pulmonal c. Pemeriksaan PH darah d. Pemeriksaan radiologi pulmonal dan kardio J. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY 1. Sample 2. Nyeri 3. TTV 4. Bio-psiko-sosial-spiritual 5. Pemeriksaan fisik trauma basis crania. : Kelelahan, sesak, : Gangguan rasa nyaman; nyeri : Hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi : Anoreksia, : Sianosis,adanya penetrasi, adanya tanda-tanda

K. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY Terapi oksigen 1. Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal pron 2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP 3. Inhalasi nebuliser 4. Fisioterapi dada 5. Pemantauan hemodinamik/jantung 6. Pengobatan Brokodilator & Steroid 7. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

L. EVALUASI PADA SECONDARY SURVEY 1. Menilai kualitas ventilasi 2. Menilai tanda-tanda syok kardiogenik 3. Memantau kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual 4. Menilai kualitas tanda-tanda vital

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA No 1 Symptom

DS:Klien mengeluhkan sesak DO: a. Adanya penggunaan otot bantu nafas (sternokleidomastoideus). b. Retraksi intercostal c. Pernafasan cuping hidung. d. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

Etiologi
Kerusakan alveoli Perpindahan caran interstinum ke alveolus Peningkatan gaya yang dibutuhkan untuk mengembangkan alveolus Peningkatan usaha napas sesak Reaksi peradangan Keusakan alveolus dan atau kapiler. Kecepatan pertukaran gas menurun. Perpindahan caran interstinum ke alveolus Compliance paru berkurang Penurunan ventilasi

Problem
Pola nafas inefektif

DO: klien mengeluhkan sesak DS: a. PO2 menurun b. CRT > 2det c. Sianosis d. Hipotensi. e. teraba nadi karotis melemah f. Apatis

Gangguan pertukaran gas

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan usaha napas yang dtandai dengan klien mengeluhkan sesak, adanya penggunaan otot bantu nafas (sternokleidomastoideus), retraksi intercostal, pernafasan cuping hidung, bunyi nafas krekels, ronki dan mengi. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus, ditandai dengan klien mengeluhkan sesak, PO2 menurun, CRT > 2det, Sianosis, Hipotensi, teraba nadi karotis melemah, apatis.s

III. INTERVENSI KEPERAWATAN A. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ,pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan 1. Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal 2. Adanya penurunan dispneu 3. Gas-gas darah dalam batas normal

Intervensi : 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan. R/ Kondnisi kerusakan pada alveoli akan meningkatkan tegangan permukaan sehingga dibutuhkan gaya yang lebih besar dalam usaha bernapas. 2. Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam R/ Perubahan pada suatu system tubuh akan tergambar melalui perubahan tanda-tanda vital dimana pada kasus ini akan terjadi penurunan kesadaran dan disertai peningkatan rr dan penurunan TD. 3. Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg. R/ Perubahan tekanan gas baik O2 maupunCO2 harus di waspadai, karna dapat mengarahkan pada status asidosis/alkaliosis respiratori.

4. Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan. R/ Kadar Oksigen perlu diatur agar tidak berlebih bagi tubuh. 5. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2. R/ Peningkatan dan penurunan kadar gas dapat menyebabkan alkaliosis dan asidopsis metabolis. 6. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam R/ Waspada terhadap gagal napas oleh karena kondisi kerusakan alveoli. 7. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan R/ Mempertahankan ekspansi napas sehingga memudahkan usaha napas. 8. Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk. R/ Tehnik ini akan mempermudah untuk mengeluarkan secret. 9. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir 10. Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi. R/ Penurunan kemampuan bernapas dapat dibantu dengan pemberian bantuan ventilasi.

B. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasiperfusi sekunder terhadap hipoventilasi Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ,pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil : Pasien mampu menunjukkan : 1. Bunyi paru bersih 2. Warna kulit normal 3. Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan Intervensi 1. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia R/ menilai adanya asidosis respiratorik 2. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap jam dan laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter. R/ pada klien dengan gangguan pola nafas terjadi penurunan impuls O2 ke otak mengakibatkan perubahan kesadaran dan fungsi system lainnya. 3. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2 R/ menentukan tindakan yang tepat selanjutnya. 4. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP. 5. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam 6. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan

7. Pantau irama jantung R/ penurunan impuls O2 meningkatkan kontaksi jantung untuk memenuhi O2 tubuh. 8. Berikan cairan parenteral sesuai pesanan R/Penurunan perfusi jaringan meningkatkan metabolism sebagai

kompensasi terjadinya diaphoresis dan kehilanngan cairan tubuh. 9. Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid. R/menurunkan dilatasi bronkus dan reaksi peradangan 10. Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.

V. IMPLEMENTASI Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang ditetapkan dengna memantua hasil sesuai dengna criteria hasil yang diharapkan baik dalam bentuk data Objektif Maupun Subjektif.

VI. EVALUASI A. Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal B. Adanya penurunan dispneu C. Gas-gas darah dalam batas normal D. Bunyi paru bersih E. Warna kulit normal F. Bunyi paru bersih

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN ASMA BRONKHIAL I. PENGKAJIAN A. Keadaan Umum : Sedang B. Kesadaran : Alert C. TRIAGE : P1 D. Keluhan Utama: Pernafasan dangkal dan cepat E. Primary Survey 1. Air way 2. Breathing a. Look : Bronkospasme, peningkatan mukus : : Pergerakan dinding dada ada, retraksi epigastrium,

prnafasan cuping hidung b. Listen c. Feel 3. Circulation 4. Disability : whezhing, stridor : Hembusan nafas : Teraba nadi carotis, kadang disertai sianosis : Isokor, pupil 6-7, Apatis GCS: E3 V4 M5

F. MASALAH PADA PRIMARY SURVEY 1. Air way 2. Breathing 3. Circulation 4. Disability : Jalan nafas inefektiv : ketidakefektivan pola nafas : Tacikardi : gelisah, agitasi

G. TINDAKAN PADA PRIMARY SURVEY 1. Air way (saction), 2. Breathing 3. Circulation 4. Disability : mulut ke mulut : pantau pulse karotis : posisi semi fowler, menenangkan klien. : head tilt & chin lift, finger swep (tanpa alat), dengan alat

H. EVALUASI PRIMARY SURVEY 1. Air way 2. Breathing menurun. 3. Circulation 4. Disability : nadi teraba kuat : klien menunjukan respon positif dan rileks : jalan nafas efektiv, tidak ada sumbatan pada jalan nafas : pergerakan dinding dada maksimal, pernafasan cuping hidung

I. SECONDARY SURVEY 1. SAMPLE a. Sing & syptomp : Bising mengi ( weezing ) yang terdengar atau tanpa stetoskop, batuk produktif, sering pada malam hari, sesak nafas, dada seperti tertekan atau Terikat, pernafasan cuping hidung, retraksi dada. b. Allergy makanan & obat-obatan c. Medication kortikosteroid d. Past medical history : Adanya riwayat alergi pada alergin, stres emosi : penggunaan obat bronkodilator, analgetika & : adanya riwayat alergi debu, bulu binatang,

e. Last meal f. Even lead to injury

: Mengkaji makanan tinggi protein : terpapar dengan allergen

2. NYERI

a. Provokatif : penurunan impuls O2 ke pulmonal b. Quality c. Regio d. Severity e. Time : nyeri menusuk : thorak : nyeri pada angka 3, pada skala 0-5 : intermitend

3. TTV

: : 80 mmHg : bradikardi (< 60x/menit) : tacipneu (>30 x/ menit) : > 38C

a. Tekanan darah b. Pulse c. Respiratory rate d. Temperature

4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL : a. Nutrisi dan cairan : Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan nutrisi. b. Eliminasi c. Aktivitas : Konstipasi, deurisis : terjadi penurunan ADL akibat kelelahan,

ketergantungan dengan keluarga. d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya

terbangun dimalam hari/ pada saat terjadinya sesak

e. Aman nyaman f. Integritas ego

: Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue : Klien menjadi lebih sensitive, dan murung

5. PEMERIKSAAN FISIK a. Kepala 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling : : :::::-

8) Inspeksi adanya hematotimpani, echimosis telinga, tanda adanya Trauma dasar kepala sebagai pencetud distress pernafasan b. Wajah 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn ::::: Bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;

penyebab gagal nafas 6) Laserasi 7) Sweling ::-

8) Inspeksi adanya anemis

c. Hidung 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling ::::: Adanya luka bakar :: Edema local jaringan

8) Serta inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan peningkatan secret.

d. Mulut 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling :::::::-

8) Inspeksi adanya sianosis, penngkatan pengeluaran mukus

e. Leher 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling : Fraktur leher :+ :::::-

8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas (sternokleidomastoideus), palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi karotis

f. Dada 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi : adanya fraktur costalis : + : : Pada kasus-kasus luka tembus menyebabkan

tensionpnemothorax yang menjadi pencetus rusaknya alveoli 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling 8) Tenderness 9) Instability : : : : + : +

10) Krepitasi

: Pada kasus fraktur thorax dapat didengar

11) Inspeksi pergerakan dinding dada

g. Jantung 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling :::::::-

8) Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,

h. Paru 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling ::::::: -

8) Auskultasi suara nafas tambahan wezhing & stridor, perkusi dinding dada

i. Abdomen 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling :::::::-

8) Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu nafas pada abdomen.

j. Genitourinarial 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling :::::::-

8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekan pada vesika urinaria

k. Ekstrimitas & pelvis 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling 8) Tenderness 9) Instability 10) Krepitasi : + ::::::: ::-

11) Palpasi CRT >2det, inspeksi adanya edema raba akral dingin , sianosis

6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan sinar X thoraks memperlihatkan bronchitis b. Analisa gas darah memperlihatkan penurunan oksigen arteri dan peningkatan carbondioksida arteri. c. Volume ekspirasi maksimum

J. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY 1. Sample 2. Nyeri 3. TTV : Kelelahan, sesak. : Gangguan rasa nyaman; nyeri : Hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi

4. Bio-psiko-sosial-spiritual 5. Pemeriksaan fisik Inspeksi

: Anoreksia, intoleransi aktifitas

: Retraksi dada, napas cuping hidung, peningkatan usaha bernapas napas cheynstoke.

Auskultasi

: Wheezing

K. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY 1. Antibiotic untuk pengobatan infeksi 2. Peningkatan cairan dan ekspetoran untuk mengencerkan dahak 3. Istrahat untuk mengurangi kebutuhan oksigen 4. Terapi anti histamine, kortikosteroid, bronkodilator 5. Atur posisi recovery

L. EVALUASI PADA SECONDARY SURVEY 1. Nilai adanya tanda-tanda asidosis respiratorik 2. Nilai toleransi aktivitas 3. Nilai adanya efek sampingan terapi farmakologi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. ANALISA DATA No I Symptom

DS: a. klien mengeluhkan sesak. b. Klien mengeluhkan adanya lendir pada jalan napas.

Etiologi
alergen Spasme otot polos bronkiolus Degranulasi sel mast

Problem
Inefekti bersihan jalan nafas

DO: a. Wheezing b. Napas cuping hidung c. Rr > 22x/menit

Sekresi histamine Pembentukan mucus Inefektifitas bersihan jalan napas.

II

DS: a. klien mengeluhkan sesak. b. Klien mengeluhkan adanya lendir pada jalan napas. DO: Pernapasan yang dangkal dan cepat, klien Nampak lelah.

Sekresi histamine Pembentukan mucus Permeabilitas meningkat Kongesti dan pembengkakan ruang interstinum paru. Pola napas inefektif

Pola nafas inefektif

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan dilatasi bronkus dan peningkatan sekresi mucus. 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

III. INTERVENSI KEPERAWATAN A. Inefektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan dilatasi bronkus dan peningkatan sekresi mucus. Tujuan Kriteria Hasil : Jalan napas efektif :

1. Klien melaporkan bernapas dengan lega. 2. Klien melaporkan tidak ada penumpukan secret. 3. Tidak ada tanda usaha klien untuk batuk. 4. Auskultasi tidak ada tanda-tanda ronki. Intervensi : 1. Observasi keadaan umum klien R/ Waspada terhadap penurunan kesadaran oleh karena gangguan keseimbangna gas. 2. Cek TTV (khusunya respirasi) tiap 2 jam R/ menilai fungsi pulmonal 3. Ajarkan tehnik napas dalam dan batuk efektif kepada klien dan keluarga. R/ meningkatkan impuls 02 tubuh 4. Anjurkan kepada klien dan keluarga utuk menjauhi atau menjauhkan segala segala sesuatu yang dapat memicu reaksi asma kambuh R/ upaya prefentif menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat status asmatikus 5. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi air hangat. R/ merilekskan otot-otot bronkus 6. Kolaborasi suction pada pasien gangguan kesadaran

R/ pada keadaan kesadaran menurun terjadi penurunan reflek batuk dan peningkatan sekresi mucus yang mengganggu bersihan jalan nafas 7. Kolaborasi pemberian obat anihistamin. R/ menurunkan dilatasi bronkus dan reaksi peradangan/ edema bronkus

B. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan Pernapasan yang dangkal dan cepat, klien Nampak lelah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ,pasien dapat mempertahankan pola pernapasan yang efektif Kriteria Hasil : Pasien menunjukkan Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal Adanya penurunan dispneu Gas-gas darah dalam batas normal

Intervensi : 1) Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan. R/ Kondnisi kerusakan pada alveoli akan meningkatkan tegangan permukaan sehingga dibutuhkan gaya yang lebih besar dalam usaha bernapas. 2) Kaji tanda vital dan tingkat kesadaran setiap jam R/ Perubahan pada suatu system tubuh akan tergambar melalui perubahan tanda-tanda vital dimana pada kasus ini akan terjadi penurunan kesadaran dan disertai peningkatan rr dan penurunan TD.

3) Monitor pemberian trakeostomi bila PaCo2 50 mmHg atau PaO2< 60 mmHg. R/ Perubahan tekanan gas baik O2 maupunCO2 harus di waspadai, karna dapat mengarahkan pada status asidosis/alkaliosis respiratori. 4) Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai dengan pesanan. R/ Kadar Oksigen perlu diatur agar tidak berlebih bagi tubuh. 5) Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PaCO2 atau kecendurungan penurunan PaO2. R/ Peningkatan dan penurunan kadar gas dapat menyebabkan alkaliosis dan asidopsis metabolis. 6) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap 1 jam R/ Waspada terhadap gagal napas oleh karena kondisi kerusakan alveoli. 7) Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat untuk mengoptimalkan pernapasan R/ Mempertahankan ekspansi napas sehingga memudahkan usaha napas. 8) Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk. R/ Tehnik ini akan mempermudah untuk mengeluarkan secret. 9) Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagpragma atau bibir 10) Berikan bantuan ventilasi mekanik bila PaCO > 60 mmHg. PaO2 dan PCO2 meningkat dengan frekuensi 5 mmHg/jam. PaO2 tidak dapat dipertahankan pada 60 mmHg atau lebih, atau pasien memperlihatkan keletihan atau depresi mental atau sekresi menjadi sulit untuk diatasi. R/ Penurunan kemampuan bernapas dapat dibantu dengan pemberian bantuan ventilasi.

IV. EVALUASI KEPERAWATAN a. Suara nafas, frekuens dan kualitas pernafasan b. Nilai adanya resiko kekambuhan / status matikus c. Pasien mampu menghindari diri dari factor allergen yang menyebabkan serangan asma terjadi

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN EDEMA PULMONAL I. PENGKAJIAN A. KEADAAN UMUM : Sakit Sedang B. KESADARAN : Alert C. TRIAGE : P2 D. KELUHAN UTAMA: Pernafasan dangkal dan cepat E. PRIMARY SURVEY 1. Air way 2. Breathing a. Look : efektif : : Pergerakan dinding dada ada

, pernafasan cuping hidung b. Listen : stridor , ronchi

c. Feel : Hembusan nafas 3. Circulation 4. Disability : Teraba nadi carotis melemah : agitasi, pupil 6-7, CM GCS: E4 V4 M5

F. MASALAH PADA PRIMARY SURVEY 1. Air way 2. Breathing 3. Circulation 4. Disability : jalan nafas inefektif : ketidakefektifan pola nafas : Tacikardi (>100x/det) : agitasi, gelisah

G. TINDAKAN PADA PRIMARY SURVEY 1. Air way 2. Breathing 3. Circulation 4. Disability : semifowler : ventilasi oksigen, anul oksigen : tacikardi : berikan posisi nyaman

H. Evaluasi Primary Survey I. Secondary Survey 1. Sample a. Sing & syptomp : Stridor yang terdengar atau tanpa stetoskop, batuk produktif, sering pada malam hari, sesak nafas, dada seperti tertekan atau Terikat, pernafasan cuping hidung, retraksi dada. b. Allergy c. Medication kortikosteroid d. Past medical history : riwayat gangguan kardiovaskuler : adanya riwayat alergi obat-obatan : Penggunaan obat bronkodilator, analgetika &

menyebabkan kongesti kapiler pulmonal dan terjadi edema pulmonal e. Last meal f. Even lead to injury :: Terjadi gangguan sirkulasi paru

2. Nyeri a. Provokatif : penurunan impuls O2 ke pulmonal dan kongesti kapiler b. Quality : nyeri menusuk menjalar ke bahu

c. Regio d. Severity e. Time

: thorak : nyeri pada angka 3, pada skala 0-5 : intermitend

3. TTV a. Tekanan darah b. Pulse c. Respiratory rate d. Temperature : 80 mmHg : tacikardi (< 100x/menit) : tacipneu (>24 x/ menit) : 38C

4. BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL a. Nutrisi dan cairan : Anoreksia, mual muntah, input dan output cairan dan nutrisi menurun b. Eliminasi c. Aktivitas :: terjadi penurunan ADL akibat kelelahan,

ketergantungan dengan keluarga. d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat seringnya

terbangun dimalam hari/ pada saat terjadinya sesak e. Aman nyaman menjalar ke bahu f. Integritas ego : Klien menjadi lebih sensitive : Nyeri dirasa disekitar dada, menusuk, dan kontinue ,

5. Pemeriksaan Fisik a. Kepala :

1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

: : ::: ::-

b. Wajah 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn

: ::::: bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;

penyebab gagal nafas 6) Laserasi 7) Sweling ::-

8) Inspeksi adanya anemis, berkeringatan

c. Mata

:-

d. Hidung 1) Deformitas

: :-

2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

:::: adanya luka bakar :: edema local jaringan

8) Serta inspeksi adanya pernafasan cuping hidung, rinore dan peningkatan secret.

e. Mulut 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

: :::::::-

8) Inspeksi adanya sianosis

f. Leher 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi

: : fraktur leher :+ :-

4) Penetrasi 5) Burn

:: bisa ditemukan di daerah fasiais dan servikalis;

penyebab gagal nafas 6) Laserasi 7) Sweling ::-

8) Inspeksi adanya penggunaan otot bantu nafas (sternokleidomastoideus), palpasi adanya deviasi trakea, raba nadi karotis dan lakuukan penilaian CVP

g. Dada 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling 8) Tenderness 9) Instability 10) Krepitasi

: : adanya fraktur costalis :+ ::::::+ : :

11) Inspeksi pergerakan dinding dada, nyeri daerah dada kiri

h. Jantung 1) Deformitas

: :-

2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

::::::-

8) Auskultasi adanya splitingg S1, pulse apex jantung,

i. Paru 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

: ::::::: -

8) Auskultasi suara nafas tambahan, perkusi dinding dada didapat suara redup

j. Abdomen 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi

: :::-

4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

: :::-

8) Inspeksi penggunaan pernafasan perut dan pengunaan otot bantu nafas pada abdomen

k. Genitourinarial 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn 6) Laserasi 7) Sweling

: :::::::-

8) Palpasi dan nilai adanya nyeri tekan

l. Ekstrimitas 1) Deformitas 2) Contusio 3) Abrasi 4) Penetrasi 5) Burn

& pelvis : + ::::-

6) Laserasi 7) Sweling pada kardiovaskuler 8) Tenderness 9) Instability 10) Krepitasi : : :+

:: inspeksi adanya edema menandakan gangguan

11) Palpasi CRT >2det, inspeksi adanya edema raba akral dingin , sianosis

6. Pemeriksaan Penunjang a. Analisa gas darah Po2 rendah , Pco mula-mula rendah kemudian hiperkapnia b. Elektrokardiograf memperlihatkan sinus tacikardi menandakan hipertrofi c. Foto thoraks pulmonal (X-ray)

J. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY 1. Sample 2. Nyeri 3. TTV 4. Bio-psiko-sosial-spiritual 5. Pemeriksaan fisik sianosis : kelelahan, sesak, : gangguan rasa nyaman; nyeri : hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi : anoreksia, : tampak sesak, penurunan ekspansi dada,

K. TINDAKAN PADA SECONDARY SURVEY

1. Pemberian terapi nitrogliserin sublingual, deuritik furosemid 2. Pemberian cairan intra vena 3. Pemberian terapi oksigen 4. Evaluasi pada secondary survey 5. Foto thorax pulmonal

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa Data No I Symptom DS: mengeluh sesak Etiologi gangguan kardiovaskuler DO: kelelahan, sesak,RR: >24x/ment Foto thorax tampak edema jaringan pulmonal
meningkatkan tekanan vaskularisasi ke pulmonal/kongesti kerusakan kapiler paru edema jaringan penurunan ekspansi pulmonal

Problem Pola nafas inefektif

sesak II DS: klien mengeluh sesak, mengeluh kelelahan gangguan kardiovaskuler

meningkatkan tekanan vaskularisasi ke pulmonal/kongesti kerusakan kapiler paru edema jaringan penurunan ekspansi pulmonal tejadi perubahan tekanan pulmonal(tekanan positif)

Gangguan pertukaran gas

DO: Analisa gas darah Po2 rendah, Foto thorax tampak edema jaringan pulmonal, tampak sesak, RR>24x/menit

gangguan proses ekspirasi dan inspirasi

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi pulmonal ditandai dengan pasien mengeluh sesak, pasien tampak sesak RR: >24x/menit, tampak kelelahan, fotho torax tampak edema jaringan pulmonal

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan kapiler paru, perubahan tekanan positif paru ditandai dengan klien mengeluh sesak, mengeluh kelelahan, Analisa gas darah Po2 rendah, Foto thorax tampak edema jaringan pulmonal, tampak sesak, RR>24x/menit

III. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi pulmonal ditandai dengan pasien mengeluh sesak, pasien tampak sesak RR: >24x/menit, tampak kelelahan, fotho torax tampak edema jaringan pulmonal Tujuan : - Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-) - Pasien bebas dari dispneu - Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan - Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas Tindakan : 1) Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus, perubahan bernafas dan pola nafasnya R/Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya

cairan dapat meningkatkan fremitus, Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas 2) Catat karakteristik dari suara nafas R/Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas 3) Catat karakteristik dari batuk R/Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent. 4) Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu R/Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten 5) Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi R/Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru 6) Peningkatan oral intake jika memungkinkan R/Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum

7) Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R/Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen 8) Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi R/Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan secret 9) Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi R/ Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan

10) Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R/ Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan kapiler paru, perubahan tekanan positif paru ditandai dengan klien mengeluh sesak, mengeluh kelelahan, Analisa gas darah Po2 rendah, Foto thorax tampak edema jaringan pulmonal, tampak sesak, RR>24x/menit Tujuan : - Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal - Bebas dari gejala distress pernafasan Tindakan :

- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas R/ Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas - Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing R/Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas - Kaji adanya cyanosis R/ Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi. - Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat R/Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium - Berikan istirahat yang cukup dan nyaman R/Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen

- Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi R/Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai - Berikan pencegahan IPPB R/Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi - Review X-ray dada R/Memperlihatkan kongesti paru yang progresif - Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant R/ntuk mencegah ARDS

IV. EVALUASI a) Edema pulmonal berkurang b) Sesak nafas teratasi c) RR<24x/menit d) Pasien tidak mengeluh sesak e) Foto thorax tampak daerah edema berkurang