Professional Documents
Culture Documents
Saya yang bertanda tangan dibawah ini dalam rangka pengadaan Kegiatan Pengadaan Buku Buku dan Alat Tulis Siswa, Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Buku / Perpustakaan, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyediaan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/ kegiatan ini; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan / peraturan perundang-undangan yang berlaku. Batu, 11 Oktober 2010 No. Jabatan NAMA TANDA TANGAN
1 2.
Drs. Djoko Purnomo Rizal Arif Rafika Ismawati, S.Pd Mohammad Rizky, ST Yeni Prijastuti, SH Yuli Choiriya I, S.Pd
3.
C V.
E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T
T E K N I K A
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Kantor Telepon / Fax Email : Jl. Raya Dadaprejo 26 Dadaprejo Junrejo Kota Batu : (0341) 467077 :: WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST : Direktur : CV. ARDHI TEKNIKA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan Kota Batu, Tahun Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses penawaran pengadaan paket KEGIATAN PENGADAAN BUKU BUKU DAN ALAT TULIS SISWA PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN BUKU / PERPUSTAKAAN TAHUN ANGGARAN 2010. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
PENGADAAN JASA PEMBORONGAN KEGIATAN PENGADAAN BUKU BUKU DAN ALAT TULIS SISWA PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN BUKU / PERPUSTAKAAN TAHUN ANGGARAN 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Kantor Telepon / Fax Email : Jl. Raya Dadaprejo 26 Dadaprejo Junrejo Kota Batu : (0341) 467077 :: WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST : Direktur : CV. ARDHI TEKNIKA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat akte Notaris Nomer : 04 tanggal 6 Februari 2009 oleh Notaris : Prawiastuti Retno Endah, SH 2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. 4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :
3. Alamat CV
: Jl. Raya Dadaprejo 26 Dadaprejo Junrejo Kota Batu : (0341) 467077 ::-
B. Ijin Usaha No. IUJK Masa berlaku ijin usaha : 1.023224.3579.2.00150 : 31 Desember 2012 tanggal 29 Juni 2010
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris
D. Pengurus 1. Komisaris (untuk PT) No 1. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
2. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus Perusahaan No 1. 2. Nama WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST WAHYU ARDIANSYAH No. KTP 357903 190681 0001 357903.020487.0001 Jabatan dalam Perusahaan Direktur Wakil Direktur
Alamat Jl. Martorejo 130 Kec. Junrejo Batu Jl. Martorejo 130 Kec. Junrejo Batu
Prosentase
60% 40%
2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 21.073.859.7.628.000 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor : TERLAMPIR Tanggal : 4. Laporan Bulanan PPh / PPN tiga Bulan Terakhir Nomor : Tanggal : Nomor : TERLAMPIR Tanggal : Nomor : Tanggal :
No.
Lokasi
1 2 3
NIHIL
2.
SMA
DN -05 Ma 0164428
Administrasi
3.
S1
- 03.3.52.01912 - 33105/13/114/ATAKI/SKA/V/2009
Tenaga Ahli
4.
S1
8557/UB/FT/S1/2006
Tenaga Ahli
5.
STM
DN-05 Mk 0304604
Tenaga Terampil
H. Data Perlatan / Perlengkapan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Nama Peralatan Komputer Pentium 4 Komputer AMD Laptop Toshiba Printer EPSON T11E Printer EPSON 1390 Meja Kerja Meteran Gulung Rollmeter Mobil Sepeda Motor Digital Camera Handycam Jumlah / Luas 2 unit 1 unit 1 unit 1 unit 1 unit 6 set 3 buah 1 buah 1 buah 2 buah 1 buah 1 buah Kapasitas / Output Merek, Type, dan Nomor Seri Mesin/Alat Intel Pentium 4 2,5 Ghz AMD Atlhon 64 3000+ Satellite L 305 A4 Durabrite A3 + Photo Print Kayu jati ATS Frielle 50M Hiace Honda + Suzuki Sony H1 Sony DC 18 Tahun Pembuatan 2007 2008 2008 2009 2009 2005 2009 2009 1984 2005+2004 2005 2005 Kondisi Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Lokasi Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Batu Harga Sekarang Rp. Rp. RP. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 4.100.000,4.300.000,5.700.000,800.000,4.300.000,800.000,30.000,200.000,5.000.000,5.100.000,4.200.000,Pemilikan (milik sendiri/sewa) Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri
Rp. 27.500.000,-
I. . Data Pekerjaan Yang Sedang dilaksanakan No 1 Nama Paket Pekerjaan 2 Bidang/Sub Bidang Pekerjaan 3 Lokasi 4 Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama Alamat/ No. Telepon 5 6 Kontrak No/ Tanggal 7 Nilai 8 Tanggal Selesai Menurut Kontrak BA. Serah Terima 9 10 -
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar 14 Juni 2010 hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata danMalang, pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
CV. WIRATAMA JAYA
WAHYU TRIJAYADI
Direktur
Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST Direktur
CV.
E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T
T E K N I K A
: 05/PEN/AT/X/2010 : 1 (satu) bendel
Nomor Lampiran
Kepada Yth : Panitia Pengadaan Barang / Jasa Dinas Pendidikan Kota Batu Tahun Anggaran 2010 di Jl. Bukit Berbunga No. 13 Sidomulyo BATU Perihal : Penawaran atas Paket Pengadaan Barang Kegiatan Pengadaan Buku dan Alat Tulis Siswa Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Buku / Perpustakaan
Setelah mempelajari dengan seksama Dokumen Pelelangan beserta semua adendumnya yang merupakan bagian dari Pengumuman Pengadaan Nomor : 600/03/422.201/Peng.L1/2010 tanggal 30 September 2010, kami dengan ini mengajukan penawaran untuk pelaksanaan paket pengadaan barang Kegiatan Pengadaan Buku dan Alat Tulis Siswa, Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Buku / Perpustakaan sesuai dengan Jadwal Pengiriman Barang dan Jadwal Penyelesaian Jasa Terkait serta Daftar Kuantitas dan Harga dengan nilai penawaran sebesar Rp. 947.058.000,00 ( sembilan ratus empat puluh tujuh juta lima puluh delapan ribu rupiah ), termasuk Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ). Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran sesuai dengan Klausul 25.1 Instruksi kepada Peserta Pengadaan. Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pelelangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Dokumen Kualifikasi 2. Dokumen Usulan Teknis 3. Jaminan penawaran 4. Referensi Bank 5. Jadwal Pengiriman Barang 6. Daftar Kuantitas dan Harga 7. Surat Jaminan Pabrikan 8. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP ) 9. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan ( TDP ) 10. Fotokopi Akte Perusahaan Terakhir 11. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) 12. Fotokopi Perusahaan Kena Pajak ( PKP ) 13. Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan ( SPT ), Pajak Penghasilan ( PPh ) Pasal 25 atau Pasal 21 / Pasal 23 atau PPN ( 3 bulan terakhir ). 14. Surat Pernyataan Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA
C V.
E N G I N E E R I N G C O N S U L T A N T
T E K N I K A
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Kantor Telepon / Fax Email : Jl. Raya Dadaprejo 26 Dadaprejo Junrejo Kota Batu : (0341) 467077 :: WAHYU ARDHI BRAMANTO, ST : Direktur : CV. ARDHI TEKNIKA
Dalam hal mengikuti Kegiatan Pengadaan Buku Buku dan Alat Tulis Siswa, Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Buku / Perpustakaan dengan ini menyatakan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bahwa sesungguhnya kami sanggup mentaati peraturan lelang serta tunduk kepada keputusan Presiden ( Kepres ) Nomor 54 tahun 2010 beserta peraturan perubahannya. Menerima segala keputusan yang diambil oleh panitia dan atau Pejabat Pembuat Komitmen, menandatangani dan melaksanakan isi kontrak dengan sebaik baiknya. Bahwa saya bukan pegawai negeri sipil ( PNS ) atau TNI / Polri. Bahwa perusahaan kami tidak masuk daftar hitam di semua instansi Pemerintah. Bahwa segala dokumen yang saya lampirkan dalam pengajuan penawaran pekerjaan merupakan dokumen yang sebenar benarnya. Bahwa kami sanggup membayar semua Pajak dan Retribusi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Bahwa perusahaan kami tersebut di atas sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan dokumen lelang dan memenuhi seluruh persyaratan dan standart yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen dokumen yang telah diberikan tidak benar / sah kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku. Batu, 11 Oktober 2010 CV. ARDHI TEKNIKA