Pengelolaan sindrom Asherman

Pengenalan Perlengketan intra uterin (Intrauterine adhesions=IUA) digagaskan oleh Fritsch (1984). Asherman (1948) membawa lebih banyak perhatian pada yang membawa namanya. Beberapa penulis memilih istilah Asherman syndrome (AS) sebagai pasien yang memiliki uterus yang rusak atau yang memiliki jaringan parut pasca operasi pada kehamilan atau usai kehamilan daripada sekedar amenorhea. Yang lainya menggunakan istilah IUA; istilah ini lebih jelas dan lebih mendeskripsikan, tetapi hal ini mengeksklusi pada defisiensi permukaan endometrium tanpa jembatan jaringan parut antara dinding uterus. Wanita demikian mengalami menstruasi yang tidak normal, infertilitas, keguguran berulang, terhambatnya pertumbuhan janin (Intrauterine Growth Restriction=IUGR), kesalahan pada implantasi plasenta dan komplikasi lain pada kehamilan yang berhubungan dengan adhesi. Pada pasien dengan kerusakan lapisan basal yang luas, yang disebut sklerosis endometrium, mempunyai sedikit atau tidak berfungsinya endometrium dan menjadi situasi yang lebih berbahaya. Meskipun penamaan Asherman pada kondisi dengan berbagai gejala, manifestasi dan patologi memunculkan perdebatan, namun tidak ada satu defenisi dari AS dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang ketat. : penggunaan istilah sindrom Asherman menggambarkan gangguan endometrium dengan pengaruh besar dan dengan konsekuensi yang penting, reproduksi, dan lainnya. Kebanyakan dokter percaya bahwa AS jarang muncul dan tidak menduga diagnosisnya meskipun ada gejala yang nyata. Pada tabel 1 dijelaskan prevalensinya dengan berbagai kondisi atau variasi setelah operasi uterus. Hal ini menunjukkan secara jelas bahwa AS ada namun jarang.

Epidemiologi Sine qua non pada perkembangan IUA adalah trauma endometrium. Adhesi muncul lebih sering pada post kuretase selama atau setelah kehamilan. Friedler et al (1993) melakukan histeroskopi 4-6 minggu setelah dilatasi dan kuretase tajam pada kasus aborsi spontan pada kehamilan trimester pertama. 28 (19,0%) pasien memiliki IUA. 16 dari 98 (16,3%) mempunyai adhesi ringan dan tipis yang meliputi lebih dari seperempat dari rongga setelah satu kali aborsi. 3 dari 21 (14,3%) memiliki IUA setelah dua kali aborsi, tapi setelah 3 kali atau lebih aborsi, 9 dari 28 (32,1%) memiliki IUA. Pada akhir dari dua grup, 58% IUA menjadi lebih berat. IUA dapat diikuti oleh kehamilan mola, seksio caesar, kuretase diagnostik, miomektomi, metroplasti atau radiasi. Taskin et al (2000) mendeteksi IUA setelah penyingkiran single mioma dengan histeroskopi sebanyak 31,3% dari semua kasus. Hal ini berkembang menjadi 45,5% pada miomektomi yang multipel. IUA pada reseksi

septum dengan histeroskopi sebanyak 6,7% dari semua kasus. Adhesi ini kemudian menjadi padat seiring waktu (Shokeir et al, 2008) Meskipun endometritis dikatakan merupakan faktor pencetus, kebanyakan pasien IUA tidak memiliki bukti adanya infeksi (Polishuk et al, 1975). Infeksi terjadi pada kurang dari 1% pasien. Kecuali kuman tuberkulosis basilus, tidak ada agen infeksi yang menyebabkan kerusakan endometrium pada pasien tanpa operasi uterus. Hamou et al (1983) melakukan histeroskopi pada pasien post kuretase yang telah dinilai sebagai resiko tinggi adhesi. IUA yang berawal dari pita tipis akan berkembang menjadi menebal, dengan lebih banyak benang fibrin, yang menyimpulkan bahwa pencegahan IUA adalah dengan mengurangi trauma endometrium dan (mungkin) dengan penggunaan pengukuran profilaksis yang dibahas berikut ini segera setelah dilakukan kuretase menjadi kunci penting dalam mengurangi frekuensi dan keparahan dari AS. Stillman dan Asarkof (1985) menemukan kelainan Mullerian pada 8,0% dan AS pada 4,8% dari 573 pasien infertil secara retrospektif. 26 pasien mempunyai kedua penyakit, dimana berkorelasi tinggi (P<0,005). Bagaimanapun, karena aborsi spontan muncul lebih sering pada wanita dengan kelainan kongenital, mereka akan mengalami lebih banyak kuretase dan kemudian memiliki resiko IUA yang lebih tinggi. Tidak ada data yang membuktikan bahwa kelainan uterus lebih beresiko terhadap perkembangan IUA post kuretase daripada uterus normal. Bagaimanapun, kegagalan dalam mengevakuasi hasil konsepsi (Products of Conception=POC) secara utuh lebih sering terjadi pada wanita dengan kelainan uterus dan kemudian memperpanjang retensi POC dan atau mengulangi kuretase mungkin dapat menjelaskan temuan ini (Pennes et al, 1987). Adhesi mungkin berkembang setelah diagnostik dengan Dilation and Curettage (D&C).Penggunaan secara rutin kuretase untuk diagnosis infertilitas secara laparoskopi sering terjadi pada masa lalu dan tidak berdasar. Polishuk dan Sadovsky (1973) melaporkan 11 pasien dengan IUA rekuren dan menyimpulkan fibrosis uterus merupakan penyebabnya. Bagaimanapun, penanganan

dini adalah dengan kuretase dan kemudian terapi ini menjadi penyebab denovo(awalnya) formasi adhesi atau reformasi dari adhesi yang telah ada. Bagaimanapun, karena beberapa wanita menjadi hamil karena perawatan mungkin lebih dicurigai adanya formasi adhesi post kuretase, pusat studi merekomendasikan penempatan stent uterus dan terapi estrogen untuk mengurangi resiko pembentukan jaringan parut jika kuretase diulangi. Diagnosa IUA telah meningkat dalam tiga dekade ini. Bagaimanapun, masih belum jelas apakah insidensi meningkat karena pengaruh sekunder akibat dari peningkatan jumlah dan kompleksitas operasi uterus atau karena peningkatan sensitivitas prosedur diagnostik. Patologi Ada 3 tipe patologi (Foix et al, 1966). Tipe terbanyak adalah pita fibrin avaskular yang bergabung dengan dinding uterus. IUA mungkin disertai adanya adenomiosis yang dalam. Miometrium mungkin ada. Adhesi oto lebih tebal dsn mengindikasikan adanya defisiensi endometial basalis dan prognosis yang lebih buruk. Beberapa pasien yang hanya memiliki atrofi dan sklerosis mempunya prognosis yang lebih buruk. Gejala Pola menstruasi dan lamanya IUA tidak berkorelasi secara tepat. Toaff dan Ballas (1978) melaporkan amenorhea pada beberapa wanita dengan IUA yang minimal pada ostium dan atau endoserviks dan diperkirakan adanya mekanisme neurorefleks pada daerah tersebut yang mengakibatkan endometrium tidak merespon terhapap hormon ovarium. Polishuk et al (1977) melakukan angiografi pelvis pada 12 pasien dengan penurunan atau absennya menstruasi setelah kuretase. Tujuh diantaranya mengalami penurunan laju aliran darah miometrium dan oklusi vaskular luas. Penemuan ini dapat menjelaskan atrofi endometrium, aborsi rekuren, kematian janin dalam uterus dan IUGR.

Meskipun kebanyakan pasien pada pusat studi amenorhea, 87 (6,8%) dari 1287 pasien mengalami siklus menstruasi yang teratur dan tanpa nyeri termasuk 2,5% diantaranya memilili jaringan parut yang luas. Taylor et al (1981) mendeteksi IUA pada 22% pasien infertil dengan siklus menstruasi yang teratur. Untuk itu, IUA tidak dapat dieksklusi pada wanita dengan riwayat menstruasi teratur atau wanita amenorhea dengan perdarahan berulang setelah pemberian hormon. Pasien hipomenorhea atau amenorhea setelah operasi uterus sebaiknya dipertimbankan mempunyai IUA. Amenorhea ditambah premenstrual molimina atau bukti adanya ovulasi atau gagalnya perdarahan berulang setelah pemberian progestin atau estrogen-progestin sekuensial dapat hampir didiagnosa IUA. Gejala lainnya adalah infertilitas yang disebabkan oleh obstruksi ostium tuba atau endoserviks. Yang lainnya memiliki gejala aborsi rekuren yang disebabkan buruknya reseptor pada endometrium. Konsekuensi AS tidak terbatas pada masalah reproduksi. Pasien dengan amenorhea atau hipomenorhea sering memiliki jaringan parut pada serviks atau segmen bawah rahim. Jika terdapat endometrium yang masih berfungsi di atas regio ini, pasien mungkin akan mengeluhkan nyeri teratur dan jika penanganan terlambat dan sedikitnya satu tuba fallopi masih paten untuk menstruasi retrogad yang berkepanjangan, maka endometriosis dapat berkembang. Diagnosis Jika rongga uterus tidak dapat disonografi, maka jaringan parut dapat timbul setidaknya pada endoserviks. Bagaimanapun juga, rongga atas dapat terlibat. Somografi dapat mengevaluasi perkembangan endometrium, dapat mengidentifikasi daerah kalsifikasi sebagaimana daerah hipereloik yang berkorelasi dengan padatnya adhesi dan mungkin dideteksi adanya hematometrium. Lo et al (2008) melaporkan endometrium yang sangat tipis tanpa hematometrium pada kebanyakan wanita dengan obstruksi rongga yang disebabkan oleh IUA. Schlaff dan Hurst (1995) melaporkan ketebalan endometrium sebelum dioperasi berkorelasi dengan hasil dari

pengobatan. Jika sonografi uterus gagal, histeroskopi seharusnya dilakukan daripada dengan histerosalfingografi (HSG) atau sonografi infus salin (SIS). Jika suara tidak dapat menembus, iodine atau salin juga tidak dapat menembus. Jika suara dapat menembus uterus atau jika pasien mempunyai hipomeorhea, penulis menyarankan dilakukan HSG. Meskipun beberapa merekomendasikan histeroskopi menggantikan HSG untuk diagnosis, HSG menyediakan informasi mengenai tuba fallopi, lebih murah, dan membantu perencanaan operasi. SIS menyedialan data tentang struktur uterus dan perkembangan endometrium tapi tidak mengenai anatomi dan patensi tuba. SIS dan HSG mempunyai kemiripan dalam tingginya sensitifitas namun juga tingkat positif palsu yang cukup tinggi (Soares et al, 2000). Dalam mempertimbangkan apakah sebuah gambaran HSG normal, sebuah gambar sebaiknya ditangkap secara dini pada masa pengisian, uterus sebaiknya berada paralel dengan plat film dan alat yang digunakan untuk menghantarkan kontras berada dalam serviks, bukannya rongga uterus. HSG yang normal mengeliminasi diagnosis IUA tapi tidak untuk sklerosis endometrium yang dapat didiagnosa dengan histeroskopi. SIS 3 dimensi dan MRI menambah sedikit jika IUA telah disingkirkan dalam pertimbangan. Histeroskopi memungkinkan inspeksi langsung terhadap rongga uterus untuk diagnosis, klasifikasi, dan penanganan (tabel 2, March et al, 1978). American Society of Reproductive Medicine Classification (1988) adalah modefikasi dari sistem ini dan termasuk didalamnya siklus menstruasi. Histeroskopi secara klinis adalah suatu sistem penilaian yang diajukan oleh Aboul Nasr et al (2000) yang menggabungkan kedua aspek dan menambahkan riwayat reproduksi, yang menambah nilai prognosis. Sistem ini juga mengijinkan nilai pengukuran berbagai terapi untuk dibandingkan. Apakah pasien infertil dengan IUA tapi tanpa gejala lain memerlukan operasi untuk mendapatkan keberhasilan kehamilan? Schenker dan Margalioth (1982) menyimpulkan hasil dari 292 pasien yang diduga IUA (sedikit dari pasien ini telah dikonfirmasi dengan histeroskopi) yang mencoba untuk hamil tanpa penanganan.

Meskipun 46% menjadi hamil, hanya 30% dari 165 kehamilan dilahirkan cukup bulan dan 13% terjadi plasenta akreta.

Pengelolaan Prinsip penanganan AS secara kritis yaitu secara komprehensif, disingkat PRACTICE: PRevention, Anticipation, Comprehensive therapy, Timely surveillance of subsequent pregnancies, Investigation, Continuing Education. Pencegahan Prinsip ini diaplikasikan dalam 2 cara, tergantung pasien sedang hamil atau tidak atau baru saja hamil. Jika berhadapan dengan IUFD, evaluasi terhadap keperluan pembedahan. Jika kematian janin telah terjadi, penulis menyarankan pemberian misoprostol secepatnya setelah didiagnosis IUFD karena tingkat kesuksesan dari terapi medis menurun dengan adanya interval antara waktu kematian dengan evakuasi (Zhang et al, 2005). Protokol misoprostol mulai dijalankan dengan pemberian awal ondansetron, 1 kali 8 mg yang dicampurkan dengan satu hydrocodone dan ibuprofen tablet 1 jam sebelum menempatkan 800 mikrogram misoprostol pervaginal. Jika sedikit atau tidak ada respon, misoprostol dapat diulang 24 jam kemudian. Pemberian ondansetron dan hydrocodone/ibuprofen dapat diulang jika diperlukan. Jika ada dugaan jalannya produk dari konsepsi, ultrasound sebaiknya dilakukan. Jika jalan terlihat lengkap, 0,2 mg methylergonovine maleate diresepkan per oral setiap 4 jam dengan dosis total 6 dosis. Jika hasil ultrasound diduga adanya sisa POC setelah pemberian satu dosis misoprostol, pengobatan dapat diulang. Jika

terapi gagal, direkomendasikan pembersihan sisa POC dengan panduan histeroskopi. Terapi ini dapat diterapkan sampai usia gestasi 10 minggu. Ekspektatif atau pengelolaan medis setelah IUFD, keduanya dapat diterima pada pasien dan seefektif kuretase pada prosedur evakuasi (Blohm et al, 1997; Smith et al 2009). Tingkat kehamilan setelah penanganan non bedah pada aborsi spontan cukup bagus (Fontanaros et al, 2007). Tam et al (2002) mengacak 82 pasien dengan abortus spontan inkomplit utuk diobservasi, apakah penanganan medis atau bedah. Hasilnya sama dan histeroskopi 6 bulan kemudian mendeteksi adanaya IUA hanya pada kelompok post kuretase. Tingginya tingkat pengeluaran POC secara spontan yang diikuti IUFD pada awal kehamilan telah dilaporkan pada beberapa penelitian jika intervensi bedah ditunda selama 1 minggu setelah kematian janin telah didiagnosa (Wieringa-de Waard et al, 2002). Tingkat kehamilan setelah terapi medis pada aborsi lebih dari 80% setelah 1 tahun (Smith et al, 2009). Sebagai tambahan IUA, sebelum kuretase uterus, telah dilaporkan peningkatan secara signifikan pada kejadian retensi plasenta setelah persalinan pervaginam, yang akan menuju kuretase berikutnya. (Panpapral dan Boriboonhirundam, 2007) Jika pembedahan diperlukan, seharusnya dilakukan sedini mungkin daripada terlambat karena kemungkinan IUA untuk berkembang setelah pembedahan meningkat seiring interval antara IUFD dan D&C yang memanjang. Adhesi ditemukan 30,9% pada post kuretase wanita yang mengalami missed abortion, dibandingkan dengan hanya 6,4% wanita yang dikuretase pada abortus inkomplit (Adoni et al, 1982). Pada wanita dengan missed abortion, sisa plasenta yang tertinggal akan memicu aktifitas fibroblas dan formasi kolagen sebelum regenerasi endometrium muncul. Kemudian, pusat studi menggunakan 3 minggu sebagai cut-off period antara diagnosis IUFD dan intervensi bedah. Penyingkiran POC dengan pandua histeroskopi lebih disarankan namun beberapa praktisi mengubah prosedur ini. Sebagai alternatif, dilakukan kuretase dengan panduan ultrasound, sebuah teknik yang menjamin bahwa proses evakuasi berjalan penuh dan memungkinkan operasi untuk dihentikan segera setelah proses evakuasi selesai.

Jika perdarahan intra partum terjadi, ahli obstetrik mempunya peluang emas untuk membuat diagnosa sisa POC dengan melakukan eksplorasi uterus secara manual. Eksplorasi uterus memungkinkan pembersihan seluruh sisa fragmen; jika pendarahan terjadi selama beberapa hari atau minggu, kuretase tidak diperlukan karena praktisi mengetahui sisa POC bukan menjadi penyebabnya. Jika komplikasi muncul sesudah persalinan dengan sisa POC atau jika pasien menjalani terapi untuk AS, eksplorasi uterus pada waktu persalinan (daripada bergantung pada munculnya plasenta untuk memastikan keutuhannya) memberikan pencegahan terhadap kelanjutan komplikasi post partum yang terkait sisa ROC. Golan et al (1996) melaporkan setelah pembersihan secara manual dari sisa plasenta, dengan histeroskopi ditemukan 2% mempunyai IUA. Meskipun beberapa menyimpulkan perkembangan IUA merupakan komplikasi dari pembersihan manual, alasan untuk pembersihan manual adalah untuk plasenta akreta dan IUA telah terdeteksi pada tempat yang memiliki kekurangan endometrium. Lurie et al (1991) melakukan histeroskopi pada terminasi kehamilan trimester dua dan menemukan lebih banyak IUA (38,5% dengan 7,7%) pada pasien yang menjalani kuretase rutin pasca persalinan plasenta dengan mereka yang diobservasi atau dikuretase dengan dugaan adanya sisa POC. Mereka merekomendasikan bahwa kuretase terbatas pada pasien dengan dugaan adanya sisa POC.de Vries et al (2000) melakukan ultrasound segera setelah persalinan dini (16-28 minggu) untuk mendeteksi adanya sisa POC. Mereka melaporkan sensitivitas 85% dan spesifitas 88% yang dikombinasikan dengan nilai prediksi negatif 92% dan merekomendasikan bahwa kuretase tidak dilakukan pada kehamilan resiko tinggi untuk sisa POC jika ultrasound menunjukkan uterus kosong. Data dari dua studi dan rekomendasi penulis, jika diikuti, akan mengurangi jumlah kuretase secara signifikan sebagaimana frekuensi IUA dan komplikasi pembedahan lainnya. Jika sisa POC dideteksi, pembersihan menggunakan bantuan histeroskopi dihubungka dengan menurunnya insiden IUA (Dankert dan Vieugels, 2008).

Kuretase post partum memberikan hasil ke arah IUA jika dilakukan antara 2-4 minggu sesudah persalinan (Eriksen dan Kaestel, 1960). Dalam 48 jam pertama setelah persalinan, uterus menjadi lebih sedikit renta terhadap IUA setelah kuretase (Eriksen dan Kaestel, 19060). Wanita yang menyusui termasuk resiko tinggi untuk formasi adhesi karena mereka mempertahankan defisiensi estrogen dalam waktu yang lama, menunda proliferasi endometrium (Buttram dan Turati, 1977). Pada contoh ini, pertimbangkan menghentikan pengasuhan dan memberikan estrogen. Jika ekslorasi uterus tidak dilakukan tapi perdarahan post partum terjadi, ultrasound mungkin menggambarkan uterus kosong dan kuretase tidak diperlukan. Jika sisa POC dicurigai dengan ultrasound, terapi medis mungkin dapat mengevakuasi, menghilangkan indikasi kuretase. Jika pada situasi demikian kuretase dilakukan, panduan ultrasound sebaiknya dilakukan (Wolman et al, 2009). Panduan histeroskopi untuk pembersihan sisa POC lebih sedikit traumatik daripada D&C yang dilakukan secara buta (Cohe et al, 2001). Setelah pembersihan, profilaksis untuk perkembangan IUA dianjurkan meskipun efektifitasnya masih belum terbukti. Antibiotik intravena biasanya diberikan selama kuretase dan beberapa merekomendasikan pemberian oral setelah pembedahan. Terapi estrogen post operatif mungkin dapat meningkatkan regenerasi endometrium dan penempatan stent uterus dalam waktu singkat mungkin dapat mencegah formasi adhesi dengan mencegah dinding uterus tidak berlawanan pada masa awal penyembuhan. Farhi et al (1993) mendemonstrasikan peningkatan signifikan pada ketebalan dan volume endometrium setelah terapi estrogen post kuretase pada aborsi trimester pertama dibandingkan dengan kelompok yang tidak, tetapi penulis tidak mengevaluasi kelompok mana yang berkembang menjadi IUA. Schenker dan Margalioth (1982) menggunakan terapi estrogen dan penempatan Intrauterine Device (IUD) setelah kuretase pada missed abortion. Mereka melaporkan hasil yang memuaskan dalam pencegahan IUA meskipun kelompok kontrol mereka hanya berdasarkan cerita. Massouras (1973) menggunakan IUD dengan desain isimewa untuk mencegah IUA pada 170 pasien yang mengalami berbagai tipe cedera endometrium. Profilaksis dengan penggunaan stent intrauterin

mungkin berhasil pada kelompok dengan resiko tinggi IUA. Meskipun penulis membuat rekomendasi ini selama beberapa tahun dan percaya tidak mengakibatkan kerugian, diperlukan adanya percobaan klinis untuk membuktikan efektifitasnya. Empat faktor yang berhubungan dengan tingginya frekuensi dari formasi IUA post operatif, yang berhubungan dengan pembedahan uterus yang tidak berkaitan dengan proses kehamilan, akan dijelaskan sebagai berikut. Hormon Agonis Gonadotrophin Releasing Banyak ahli bedah meresepkan gonadotrophin-releasing hormone agonist (GnRHa) untuk miomektomi perabdominal dan berbagai tipe pembedahan secara histeroskopi. Jika digunakan sebelum miomektomi perabdominal, indikasiny termasuk koreksi anemia, pengurangan kehilangan darah selama operasi, dan atau pengurangan ukuran tumor pre operatif. Bagaimanapun, sebagai obat yang memacu defisiensi estrogen, endometrium menjadi atrofi dan mungkin menjadi lebih rentan cedera karena fibrin menjadi lebih mudah terlepas dari endometrium yang tipis. Hipogonadotrofik hipogonad ditunjukkan berhubungan dengan IUA yang luas sehingga disebut adhesi senile yang ditemukan pada wanita post menopause yang sebelumnya tidak dilakukan instrumentasi (Buttram dan Turati, 1977; Panayotidis dan Ranjit, 2002). Cara terbaik dapat diperoleh dengan menjadwalkan miomektomi 7-8 minggu setelah injeksi obat terakhir seperti depot leuprolide asetat. Penghambat utama ini membuat ovarium kembali bekerja, menginisiasi pertumbuhan endometrium dan meminimalisir trauma saat pelepasan fibrin pada menstruasi yang didapat atau pertumbuhan tumor. Beberapa (Mencaglia dan Tantini, 1996) meresepkan GnRHa sebelum operasi histeroskopi untuk menipiskan endometrium, sehingga memberikan pandangan uterus yang lebih jelas, dan keuntungan juga didapat dengan menjadwalkan operasi segera setelah menstruasi berakhir. Dengan menginduksi atrofinya lapisan basal endometrium membuatnya menjadi rentan cedera. Waktu operasi yang singkat dan pengurangan jumlah cairan yang diserap selama operasi dilaporkan pada pemberian

GnRHa pada berbagai operasi histeroskopi. (Parazzini et al, 1998) namun dibantahkan oleh yang lainnya (Mavrelos et al, 2010). Keuntungan yang dipaparkan Parazzini et al (1998) tidak memberikan arti secara klinis yang signifikan. Taskin et al (1996) melaporkan tingginya angka IUA setelah miomektomi histeroskopi dan metroplasti ketika pemberian GnRHA saat awal terapi. Jadi, untuk indikasi ini, pemberian GnRHa saat sebelum operasi menjadi tidak penting dan berpotensi buruk. Insisi dari septum uterus Insisi septum uterus yang terbaik adalah menggunakan gunting, bukannya listrik atau energi laser. Energi yang menyebar di belakang titik aplikasi akan membuat cedera di sekelilingnya dan mungkin IUA, yang penulis nilai sebagai sekuel dari tindakan tersebut. Terlebih lagi, Candiani et al (1991) mendemonstrasikan insisi gunting pada septum sama efektifnya dengan laser dan membutuhkan waktu operasi yang lebih sedikit. Namun kebalikannya, Cararach et al (1994) melaporkan waktu operasi menjadi lebih panjang secara signifikan ketika gunting. Terlebih lagi, DeCherney et al (1986) melaporkan ketidakmampuan untuk menyelesaikan reseksi septum secara histeroskopi pada 30 dari 103 pasien yang ditangani dan Cararach et al (1994) melaporkan rendahnya angka kehamilan yang signifikan (67,9% dengan 88,2% P<0,05) dengan resectoskop dibandingkan dengan gunting. IUA post operasi tidak terdeteksi pada pusat studi dengan lebih dari 500 metroplasti histeroskopi yang digunakan dengan gunting. Meskipun beberapa menyarankan hemostasis lebih baik pada penggunaan energi dibandingkan gunting untuk septoplasti, perdarahan signifikan pada insisi septal tidak ditemukan; perdarahan minimal terjadi hanya ketika pemotongan berlanjut ke miometrium. Dalam semua contoh, perdarahan sembuh dengan cepat. Miomektomi histeroskopi.

Miomektomi histeroskopi biasanya dilakukan dengan resektoskop. Dengan menggunakan pengaturan kekuatan efektif yang terendah dan menghantarkannya pada wilayah pemotongan, resikonya akan menurun drastis. Instrumen dan teknologi baru. Pengenalan alat dan teknologi baru dalam bidang operasi reproduksi mempunyai keuntungan. Studi permulaan dilakukan untuk membuktikan keamanan dan efektifitas yang dilakukan oleh ahli bedah. Bagaimanapun, setelah dipasarkan, alat ini digunakan dengan sedikit atau tanpa pelatihan, yang meningkatkan resiko cedera uterus luas. Dengan kehadiran donasi oosit dan karier gestasional, beberapa praktisi menyimpulkan kebutuhan untuk melindungi organ reproduksi dari kerusakan menjadi kurang penting. Kemudian, tingkat ketelitian dalam operasi reproduksi menjadi berkurang, Banyak spesialis endokrinologi dan infertilitas membatasi praktek mereka dalam teknologi reproduksi dan melakukan sedikit atau tidak operasi rekonstruksi pelvis, sehingga meninggalkannya kepada ginekologis umum dengan minimnya pengalaman selama pelatihan ginekologi dan pengalaman setelah residen yang tidak banyak menambah pengetahuan mereka. Perkumpulan Ahli Bedah Reproduksi mengetahui fakta ini dan membuat perhatian mengenai pengenalan alat baru dan bekerjasama dengan American Association of Gynecologic Laparoscopists, Advanced Endoscopy Fellowship (Azziz,2002). Banyak dokter umum dan spesialis infertilitas memikirkan adanya IVF dan atau hamil dengan meminjam rahim ibu lainnya. Meskipun kemunculan teknologi reproduksi baru sangat dinanti, tidak semuanya untuk wanita, dengan fokus pada biaya, keinginan untuk hamil, mengandung, dan melahirkan bayi mereka sendiri. Antisipasi Klinisi seharusnya mengantisipasi berkembangnya AS. Resiko tertinggi terjadi pada post kureatse 2-4 minggu setelah persalinan, yang telah ditangani abortus berulang dengan kuretase berulang, yang telah mengalami banyak kuretase pada

kehamilan atau setelah kehamilan dan yang menjalani operasi dengan defisiensi estrogen. Untuk itu, jika kuretase benar diperlukan, seharusnya dilakukan dengan bantuan ultrasound dan dipertimbangkan profilaksis dengan pemasangan stent dan terapi estrogen. Terapi komprehensif Selama dekade, pusat studi telah menggunakan berbagai pendekatan dalam terapi dan follow-up AS. (Tabel 3). Perbaikan uterus dengan visualisasi langsung terbukti lebih unggul dibandingkan dengan kuretase buta pada awal 1970 (Levine dan Neuwirth, 1973). Melisiskan adhesi dengan melihat langsung membuat operator hanya memotong jaringan parut, mengurangi trauma pada endometrium normal, yang membuat lebih aman dan lebih utuh dibandingkan kuretase buta. Histeroskopi kontinu digunakan dan rongga diperbesar dengan cairan berviskositas rendah. Gunting miniatur menginsisi daripada mengeksisi setiap perlengketan, karena eksisi beresiko menimbulkan trauma membran basalis. Beberapa terapi melakukan kuretase dengan histeroskopi untuk menghilangkan potongan jaringan parut, dimana metode ini tidak teruji. Pemantauan keseimbangan cairan dengan pengelolaan cairan, dimana lebih menyajikan data yang akurat mengenai jumlah cairan yang digunakan dan dibuang, lebih berguna dan penting untuk keselamatan pasien. Jika jumah cairan yang diserap banyak, dan operator menganggap resiko kelebian cairan ini tinggi, pemberian diuretik dilakukan secara intravena selama operasi dan dapat dihentikan setelahnya. Adhesiolisis secara utuh dapat dicapai meskipun pada wanita dengan penyakit yang parah.

Pada

beberapa

contoh,

meskipun

setelah

adhesiolisis

luas

dengan

histeroskopi, penanda intrauterine akan menjadi kabur ; yang lainnya, jalan masuk ke uterus menjadi tidak mungkin dan akan meningkatkan resiko perforeasi uterus. Dua alternatif menyediakan keamanan dan pengurangan resiko perforasi. Pada pusat studi melakukan laparoskopi pada pasien yang mengalami satu atau lebih kejadian perforasi uterus. Adhesiolisis histeroskopi dimulai dan laparoskopi memonitor intensitas cahata yang menembus dinding uterus. Jika uterus bersinar secara sama, histeroskopis berada dalam posisi diseksi yang sesuai dan resiko perforasi berkurang. Jika sinarnya menjadi terfokus, menandakan akan adanya resiko perforasi dan posisi diseksi sebaiknya berubah. Tingkat komplikasinya rendah, 64 komplikasi dari 1493 prosedur. Pada 46 wanita terdapat perdarahan pada penempatan tenaculum. 2 lainnya mengalami perdarahan intrauterin yang dikontrol dengan penempatan balon selama 24 jam.7 pasien dirawat karena kelebihan cairan. 6 lainnya menerima sedikitnya 600ml dextran bermolekul tinggi untuk memperbesar uterus dan juga mengcegah koagulasi intravascular. Ada 8 yang mengalami perforasi sayatan midline, tidak diantaranya diperlukan perawatan. 1 pasien menjadi demam dua hari setelah operasi dan

menerima antibiotik. Yang lainnya dilaporkan mengalami tingkat komplikasi 1,1% dan 9%, dengan perforasi dan perdarahan sebagai komplikasi tersering (Yu et al, 2008). Pendekatan ini menghasilkan kesuksesan dalam mengembalikan struktur uterus normal (yang dilihat dengan HSG atau histeroskopi) pada 77,4% dan tingkat kehamilan pada 61,6% (tabel 4). Sebagaimana yang diharapkan, pasien yang mendapat terapi operasi memiliki hasil anatomis yang lebih buruk dan tingkat kehamilan rendah. Hasil ini meningkat apabila sampai dilakukan dua kali operasi.

Rock et al (1993) menjelaskan laparoskopi yang dimodifikasi untuk pasien dengan adhesi padat dan luas pada servis dan segmen bawah rahim termasuk didalamnya cara untuk masuk ke daerah fundus atas yang bebas jaringan parut. Selama laparoskopi, dilakukan injeksi larutan methylene blue dalam rongga uterus dan histeroskopis mencapai tempat dengan mengarah langsung daerah yang terwarnai biru.

Yang lainnya menggunakan ultrasound untuk menggambarkan endometrium dan menyajikan target diseksi histeroskopi (Dabirashrafi et al, 1992). Pendekatan ini dilakukan untuk segmen bawah rahin dengan jaringan parut yang signifikan, tetapi rongga atas dengan sedikit cedera atau sedang. Jika terdapat jarigan parut marginal atau lateral yang signifikan, gambar yang dihasilkan mungkin tidak mampu mencegah diseksi ke miometrium dan mungkin dapat terjadi perforasi uterus. Yang lainnya menggunakan laser atau listrik. Protopapas et al (1998) menjelaskan penilaian miometrium, dengan menggunakan pisau listrik untuk menginsisi secara radial sampai ke miometrium pada pasien dengan rongga uterus tubular, sehingga menghasilkan pembukaan seperti akordion dan berharap agar endometrium mampu pindah ke permukaan yang diinsisi. Beberapa mengklaim bahwa jaringan parut terlalu padat untuk dipotong dengan pisau dan penggunaan energi menghasilkan sedikit perdarahan (Chapman dan Chapman, 1996; Newon et al, 1989). Bagaimanapun, penulis hanya menggunakan gunting dengan sukses pada lebih dari 1500 prosedur, terlebih lagi, jika itu miometrium, bukan jaringan parut, akan berdarah. Meskipun beberapa mengklaim kerusakan sekitar minimal, cedera panas dapat menembus di belakang tempat aplikasi (Panayotidis et al, 2009; Dufty et al, 1992). Meskipun terjadi perluasan 2 mm dengan laser Potassium-Titanyl-Phospate (KTP), kedalaman cedera dapat menembus 1 cm dengan laser deodymium-doped ytrium aluminium garnet (Nd:YAG). Jika elektroda bipolar digunakan, kerusakan sekitar dapat diperkecil daripada monopolar, terutama ketika energi monopolar diaplikasikan pada keadaan koagulasi. Akhirnya, berlawanan dengan penggunaan instrumen yang sama dapat mengakibatkan nekrosis pada tempat ablasi endometrium di daerah endometrium yang cedera. Yu et al (2008) melaporkan empat dari 85 (4,7%) pasien mengalami perburukan penyakit setelah adhesiolisis histeroskopi dengan menggunakan jarum atau elektrode loop dan penggabungan arus potong dan koagulasi. Pasien yang dioperasi dengan menggunakan energi memiliki prognosis yang lebih buruh bila dibandingkan operasi tanpa energi (Tabel 4), yang mensugesti

bahwa penggunaan energi berulang dapat mengakibatkan kerusakan uterus yang progresif/. Ikeda et al (1981) mengintervensi tumpul pada adhesi setempat menggunakan kateter inseminasi yang diisi dengan kontras iodine. Dengan berkelanjutan, sepanjang HSG, adhesiolisis dapat dikerjakan, Setelah dikembangkan, balon kateter akan masuk dan pengisian pewarnaan radioopak ini akan mengisi adhesi (Karande et al, 1997). Dosis radiasi seharusnya minimal dengan IUA ringan, tetapi mungkin tidak cocok dosis tinggi pada penyakit yang luas. Broome dan Vancaille (1999) meletakan jarum 16-gauge, 80 mm Touhy pada histeroskopi diagnostic dan menyuntikkan pewarnaan radioopak yang menuju kantong endometrium yang telah diidentifikasi menggunakan USG. Setelah kantong tersebut difluroskopi, adhesi dilisiskan dengan jarum yang sama atau gunting histeroskopi. Total waktu fluoroskopi adalah 30 detik. Pembersihan bertekanan dengan panduan untuk adhesi dilakukan dengan injeksi saline berkontinuitas dengan panduan ultrasound (Coccia et al, 2001). Teknik ini mungkin dapat melepaskan adhesi tipis dan ringan namun data yang ada kurang dapat direkomendasi untuk pemakaian secara umum. Histerostomi jarang dilakukan pada pasien dengan adhesi luas di kanalis endoservikal dan segmen bawah uterus yang mencegah akses ke fundus atas meskipun dengan laparosopi atau panduan ultrasound (Reddy dan Rock, 1997). Preoperatif ultrasound atau MRI penting untuk memastikan adanya kantung pada endometrium normal. Jika tidak terdeteksi, pembersihan secara utuh dapat dilakukan dan tindakan bedah dapat dihentikan. Gambaran pre-operatif memungkinkan ahli bedah untuk mengetahui tempat pemasangan di uterus. Adhesi segmen bawah uterus dan kanalis endoservikal dapat ditangani dengan sebuah dilator dan stent yang ditempatkan di uterus. Batang dari stent akan menuju vagina untuk memisahkan kanalis endoservikalis dan mencegah kembalinya adhesi. Antibiotik diberikan pada tempat pemasangan stent.

Serum mungkin dapat keluar dari area jaringan parut yang baru diseksi, sehingga memicu timbulnya jaringan parut baru. Kemudian, stent yang non-reaktif terhadap uterus dipasang di rongga uterus sehingga daerah yang baru diseksi terpisah selama proses penyembuhan. Polishuk et al (1969) meaporkan adhesiolisis dengan pemasanganIUD, hanya 10% kembali adhesi. Berkebalikan, pada pasien tanpa diterapi IUD, tingkat rekurensi diatasa 50%. Sebelumnya, pusat studi menggunakan Lippes Loop IUD. Alat inii tidak lagi tersedia di Amerika. Bentuk T mempunyai area permukaan yang kecil untuk memisahkan dinding uterus dan mencegah adhesi. Alat yang mengandung tembaga memicu proses inflamasi yang luas. Alat yang melepaskan progestin ke endometrium mencegah proliferasi yang diinginkan. Maka dari itu, alat ini tidak digunakan kembali. Stent balon uterus Cook (Gambar 1), dengan bentuk segitiga, membantu menjaga konfigurasi uterus normal dan menjaga terpisahnya pinggir uterus, yang dipasang setelah adhesiolisis. Jika jaringan parut hanya pada kanalis endoservikalis dan kalanis internal, dipakai pemasangan Foley kateter 12 French. Setelah mengisi balon Foley kateter, dipasang kain penahan tergantung dari luas dan padatnya jaringan parut. Antibiotik spektrum luas ditempatkan di tempat pemasangan stent. Penggunaan estrogen untuk memicu pertumbuhan endometrium dan reepitelisasi dari permukaan jaringan parut sering digunakan. Estradiol micronized oral, 2mg dua kali sehari, diresepkan selama 30-60 hari dan medroxyprogesterone acetate, 10 mg sehari, ditambahkan selama 5 hari terakhir terapi estrogen. Pentingnya studi post operatif untuk memastikan normalnya rongga uterus sebelum konsepsi tidak dapat diremehkan. Komplikasi obstetrik yang berat dilaporkan pada pasien yang hamil sebelum dilakukan studi lengkap mengenai resolusi dari adhesi (Deaton et al, 1989; Jewelewicz et al, 1976). Berdasarkan pengalaman pusat studi, tidak ada pasien dengan histerogram yang normal dan ultrasound miometrium normal setelah terapi yang sebelumnya mengalami perlengketan plasenta., berkebalikan dengan 5-31% plasenta akreta yang terjadi sebelunya (Schenker dan Margalioth, 1982). Pada perdarahan kembali, pusat studi

melakukan HSG atau histeroskopi, yang akhirnya memberikan keuntungan pada adhesiolisis selanjutnya jika terdapat rekurensi sebagian. Jika HSG normal, mid-cycle ultrasound miometrium dilakukan untuk mengevaluasi perkembangan endometrium. Jika terdapat perbaikan signifikan pada anatomi uterus, namun jaringan parut masih tetap sama, pasien ditawarkan untuk operasi lainnya. Hasil dengan protokol ada di tabel 5. Tingkat aborsi spontan (15,6%) tidak lebih tinggi daripada wanita yang hamil kembali tanpa adanya riwayat IUA. Hal yang sama terjadi pada frekuensi prematuritas sebanyak 7,0%. Angka ini lebih rendah bila dibandingkan dengan laporan lain sebanyak 25-50% (Roge et al, 1997 Zikopoulus et al, 2004). Bagaimanapun, 13 kehamilan (1,9%) memiliki komplikasi dengan inkompetensi serviks daripada hasil yang diharapkan 0,1-0,5% (Lindegaard, 1994). Dilatasi serviks berulang pada kuretase berulang yang memicu perkembangan IUA menyerupai dilatasi yang dilakukan selama terapi insufisiensi serviks. Untuk itu, diperlukan pengawasan terhadap panjang serviks (Owen et al, 2004) dan pemendekan membran (Novy et al, 2001) sebaiknya menjadi nagian dari pengelolaan obstetrik pada pasien yang mengalami dilatasi serviks berulang. Plasenta akreta terjadi 1,9% kehamilan dan 4 dari 13 pasien dilakukan histerektomi. Meskipun insidensi plasenta akreta adalah 1 dari 30.000 kelahiran pada 50 tahun lali, angka ini meningkat, diduga disebabkan meningkatnya seksio caeasarean dan miomektomi dan meningkatnya usia ibu (AlSerehi et al, 2008; Miller et al, 1997). Meskipun frekuensi yang dilaporkan di atas insidens dasar, hal ini lebih rendah daripada 5-31% insidensi yang dilaporkan pada post kehamilan Asherman (Jewelewicz et al, 1976; Schenker dan Margalioth 1982). Tabel 6 merangkum data dari 7 seri publikasi yang dilaporkan lebih dari 50 kehamilan setelah terapi IUA. Meskipun banyak laporan yang tidak mencantumkan informasi lengkap termasuk prematuritas, inkompetensi serviks, masalah plasenta dan hal lainnya, mereka mengindikasikan terapi dengan cermat lebih sukses.

Rata-rata tingkat kehamilan pada terapi IUA sekitar 30-75% (Yu et al, 2008). Valle dan Sciarra (1988) melaporkan bahwa pada kehamilan dan tingkat kehamilan secara signifikan tinggi daripada dengan penyakit minimal (93% dan 87,5%) bila dibandingkan dengan IUA berat (57,4% dan 55,6%). Beberapa penulis melaporkan meskipun lebih dari 62% di bawah 35 tahun hamil, hanya 23% atau kurang yang di

atas 35 tahun (Capella-Allouc et al, 1999; Fernandez et al, 2004). Sayangnya, usia yang tidak hamil kembali maupun data tentang adanya atau terapi faktor infertilitas tidak dilaporkan. Roge et al (1997) mengidentifikasi satu atau lebih faktor infertilitas pada 60% yang tidak hamil kembali. Lima seri melaporkan perbaikan pada hasil gestasional setelah adhesiolisis pada pasien yang sebelumnya mendapat prognosis buruk, dengan perbaikan dari 25,7%(260 dari 1013 kehamilan) menjadi 79,3% (237/299 kehamilan) (Caspi dan Perpinial, 1975; Lanset and Kessler, 1988; March dan Israel, 1981; Oelsner et al, 1974; Valle dan Sciarra, 1988). Katz et al (1996) juga melaporkan hal yang sama. Empat faktor bebas yang mengurangi secara signifikan kesuksesan dari terapi IUA adalaj: (i) penggunaan GnRHa sebelum miomektomi histeroskopi; (ii) menyusui selama 3 bulan atau lebih yang menjalani kuretase post partum; (iii) kuretase post partum 2-4 minggu setelah melahirkan; dan (iv) bukti adanya miometrium pada kuretase yang sebelumnya mengalami D&C post partum (Tabel 7).

Terapi preoperatif GnRHa dan menyusui post partum dapat dipikirkan bersama karena keduanya menginduksi dan menjaga atrofi endometrium, memfasilitasi kerusakan signifikan pada membrana basalis,. Jika digunakan sebelum miomektomi abdominal, terapi GnRHa mengakibatkan bidang diseksi menjadi sulit untuk dipisahkan, yang kemudian memfasilitasi kerusakan endometrium selama diseksi mioma (Deligdisdi et al, 1997). Jika digunaan sebelum miomektomi histeroskopi, energi listrik diaplikasikan dekat dengan membrana basalis, yang menaikan resiko kerusakan permanen. Fakta ini digunakan dokter yang menangani pasien dengan GnRHa sebelum melakukan ablasi endometrium. Menyusui post partum menjaga defisiensi estrogen dan memfasilitasi kerusakan pada endometrium basalis pada waktu fungsi ovarium masih terlindungi. Kuretase 2-4 minggu setelah persalinan ditunjukkan ole Eriksen dan Kaestel (1960) berhubungan dengan tingginya tingkat amenorhea dan formasi jaringan parut, kecuali yang disebabkan proses inflamasi dan dinding yang terlalu dekat saat proses involusi uterus. Eriksen dan Kaestel (1960) tidak mengomentari menyusui atau adanya miometrium pada kuretase sebagai kofaktor yang menginduksi amenorhea post kuretese. Adanya miometrium post kuretase membuktikan kerusakan permanen pada struktur uterus dengan adanya area dari defisiensi endometrium. Hal yang sama terjadi setelah miomektomi histeroskopi dan dapat memfasilitasi perkembangan plasenta akreta pada kehamilan selanjutnya. Waktu pengawasan pada kehamilan berikutnya Pemantauan kehamilan selama terapi AS terbagi 2 jalur: satu secara spesifik terkait AS dan yang lainnya tidak. Meskipun diagnosis IUA mungkin dibuat hanya berdasarkan keguguran berulang (dan kuretase), jaringan parut mungkin terbentuk setelah kuretase terakhir. Meskipun hubungan antara AS dan abortus berulang cukup jelas, ketidakmampuan untuk menjelaskan onset AS dengan pasti dimana penderita AS yang mengalami keguguran berulang menghilang selama proses investigasi

lengkap daripada menganggap jaringan parut intrauterine sebagai penyebabnya (March, 1996). Kombinasi antara persalinan terlambat, atau keguguran berulang dan terlambatnya diagnosis sering muncul pada kehamilan post AS yang lebih tua dan faktor lain yang diperlukan selama awal kehamilan. Untuk itu, pemantauan seacara hati-hati terhadap kehamilan sangat penting. Banyak penderita AS mengalami dilatasi serviks berulang karena kuretase dan histeroskopi. Dilatasi berulang ini dapat menyebabkan kerusakan permanen pada serviks, yang mengakibatkan inkomeptensi dengan gagalnya kehamilan saat trimester kedua atau kelahiran yang prematur. Untuk itu, pasien yang mengalami prosedur berulang sebaiknya dilakukan pemendekan serviks dan merapatkan membran. Kemunculan dari perubahan ini mungkin membutuhkan penjahitan serviks. Pasien dengan riwayat plasenta akreta dan mereka dengan resiko tinggi komplikasi(adanya miometrium post kuretase atau setelah pembersihan histeroskopi tipe 1 atau tipe 2 (Wamsteker et al, 1993) fibrin yang tinggal secara signifikan pada daerah dinding uterus yang tidak dikuretase), sebaiknya melakukan MRI atau ultrasound resolusi tinggi pada kehamilan akhir untuk mendeteksi kondisi tersebut (Dwyer et al, 2008). Bagi mereka yang beresiko tinggi plasenta akreta, pusat studi merekomendasikan persalinan di rumah sakit pada hari kerja, intervensi radiologi, laboratorium dan bank darah yang lengkap. Warshak et al (2010) mengkaji catatan obstetrik 99 wanita yang terbukti plasenta akreta, 62 diantaranya yang didagnosis sebelum persalinan dan 37 tidak. Pada grup sebelumnya, perdarahan intrapartum lebih sedikit. Penulis merekomendasikan persalinan terencana pada usia 34-35 minggu dengan tujuan mengurangi morbiditas yang disebabkan histerektomi darurat. Mereka juga menyarankan histerektomi caesarea terencana sebagai metode terapi. Meskipun IUGR hanya sedikit terjadi pada kehamilan post AS di pusat studi, lebih sedikit dariada insidensi populasi secara umum (Nerrhof, 1995), kondisi ini dilaporkan lebih sering terjadi pada kehamilan setelah terapi, kecuali karena defisiensi endometrium yang menghambat perkembangan plasenta (Yu et al, 2008)

Pada persalinan pervaginam setelah terapi AS, uterus harus tetap dieksplorasi. Inspeksi plasenta yang cermat dapat saja gagal mendeteksi ketidaklengkapan dan sedikit saja fragmen atau lobus yang tertingga;, akan mengakibatkan perdarahan yang berujun pada kuretase berikutnya. Investigasi Asch et al (1991) menginsersi IUD berlapis serabut estrogen ke dalam uterus pada monyet kastrasi. Alat ini menginduksi proliferasi endometrium dan penulis menyarankan alat ini mampu memberikan hasil yang sama dengan estrogen oral tapi tanpa adanya efek samping. Tourgeman et al (1999) mendemonstrasikan bahwa penggunaan estradiol pervaginam lebih efektif dalam meningkatkan konsentrasi estradiol dalam endometrium dibandingkan per oral. Tidak dipengaruhi struktur uterus oleh operasi, masalah adhesi dan defisiensi endometrium tetap ada. Pendekatan terhadap reformasi adhesi adalah penggunaan stent yang menjaga bagian diseksi terpisah selama periode post operatif. Yang lain melakukan histeroskopi segera setelah prosedur awal ketika ada jaringan parut tipis dan mudah dilisis yang terbentuk (Robinson et al, 2008). Pendekatan ini terlihat ideal namun melibatkan banyak biaya dan mungkin resiko. Randomized trial perlu dilakukan untuk pendekatan ini. Rongga uterus juga diisi dengan Spraygel, pelindung anti adhesi abdominal (berbahan utama polyethylene glycol (Abbot et al, 2004). Bahan ini diabsorbsi perlahan selama 7-21 hari. Data efektifitas tentang SprayGel telah mulai diujicoba di Amerika. Mohamed dan Abd-El-Mae-Boud (2006) menggunakan membran amnion di sekeliling balon kateter. Tingkat kesuksesan terbatas dan data yang ada sedikit. Seprafilm (asam hialuronat dan carboxymethylcellulose), yang biasa digunakan setelah operasi abdomen, tidak digunakan untuk penggunaan intrauterine (Tsapanos et al, 2002). Gel asam hialuronat sedang dalam tahap percobaan (Acunzo et al, 2003). Terapi estrogen dodis tinggi telah menjadi metode utama dalam menstimulasi pertumbuhan endometrium setelah operasi. Tidak semua pasien bereaksi dan

beberapa, hanya bersifat sementara. Wanita yang gagal terapi estrogen mungkin karena adanya kerusakan pada endometrium basalis, firbosis miometrium, dan insufisiensi vaskular, contohnya emboli arteri uterina. Beberapa studi menggunakan sildenafil (Viagra), 100 mg per vaginal atau 6 mg L-arginine (dimana mempengaruhi kekuatan pembuluh darah) perhari menunjukkan peningkatan ketebalan endometrium dan perbaikan resistensi arteri (Takasaki et al, 2008). Cukup menggembirakan , namuns sedikit data yang menunjukkan penebalan endometrium setelah 6 bulan penggunaan pentoxifylline (800mg/hari) dan vitamin E (1000 IU/hari). Beberapa yang menggunakan radiasi, memungkinkan bypass atau pengembalian fibrosis. Vitamin E mungkin terbukti meningkatkan pertumbuhan epitel glandular, perkembangan pembuluh darah dan ekspresi protein vascular endothelial growth factor di endometrium (Acharya et al, 2009). Kesimpulan Pendekatan komprehensif mengenai IUA termasuk diagnosis dini, pembedahan yang cermat, modalitas dalam mengurangi reformasi jaringan parut, dokumentasi penyembuhan sebelum pasien kembali hamil dan pengawasan lanjutan saat kehamilan termasuk persalinan terbukti mengoptimalkan hasil. Diantara yang mengalami abortus spontan berulang, penting untuk mengevaluasi secara komprehensif pada pasangan untuk mencari penyebabnya.