(Kop Surat Perusahaan Pemohon)

Nomor : Lampiran : Perihal : Kepada Yth : Deputi IV MENLH Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah di JAKARTA Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi pengangkutan bahan berbahaya dan beracun (B3) dengan data sebagai berikut : I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1. Pemohon a. Nama Pemohon b. Alamat c. Nomot telepon/fax 2. Perusahaan a. b. c. d. Nama perusahaan Alamat kantor/telp Alamat Pool/telp Bidang Usaha : : : : : : :

II. Berikut disampaikan kelengkapan dokumen sebagai berikut : 1. Salinan (copy) Akte Pendirian Perusahaan; 2. Salinan (copy) STNK dan buku KIR untuk setiap kendaraan yang diajukan dan melengkapi form identitas alat angkut; 3. Photo berwarna tiap kendaraan alat angkut terlihat simbol B3 dan identitas nama perusahaan pada sisi kanan, kiri dan belakang; 4. Isian formulir jenis dan asal muat B3; 5. Salinan (copy) MSDS/LDK (Lembar Data Keselamatan) untuk setiap jenis B3 yang diangkut; 6. Salinan (copy) SOP (Standard Operational Procedure) bongkar muat dan SOP penanganan dalam keadaan darurat; 7. Photo berwarna alat K3/APD. , . 20. Nama dan tanda tangan pemohon

()

(Kop Surat Perusahaan Pemohon)

IDENTITAS ALAT ANGKUT

No

No. Polisi

Merek/Type

Tahun Pembuatan

Jenis kendaraan

Pemilik

(Kop Surat Perusahaan Pemohon)

JENIS DAN ASAL MUAT B3

No

Jenis B3 Yang diangkut

Karakteristik B3

Jenis Kemasan

Asal Muat B3

Tujuan/Lokasi Bongkar

Penggunaan B3 untuk Kegiatan/Industri