Dossier sobre el Trastorno Bipolar

NDICE
1. INTRODUCCIN 2. EPIDEMIOLOGA 3. ETIOLOGIA 4. REPERCUSIONES 5. MANIFESTACIONES CLNICAS
5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. Episodio maniaco e hipomaniaco Episodio depresivo Episodio mixto Sntomas psicticos Fases de remisin Recadas

6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 7. TRATAMIENTOS 7.1. Tratamiento farmacolgico a. Tratamiento agudo de los episodios maniacos b. Tratamiento de los episodios depresivos c. Tratamiento de los episodios mixtos d. Tratamiento de mantenimiento 7.2. Tratamiento no farmacolgico 8. PERSONAJES DE LA HISTORIA CON TRASTORNO BIPOLAR 9. BIBLIOGRAFA

TRASTORNO BIPOLAR
1.Introduccin El trastorno bipolar es un trastorno afectivo caracterizado por la presencia de episodios maniacos, hipomaniacos, depresivos o mixtos. Estos episodios siguen generalmente una evolucin recurrente con periodos de estado de nimo normal entre los intervalos, aunque el carcter incompleto de las remisiones representa una modalidad evolutiva frecuente de la psicosis maniacodepresiva 1. Los sntomas de los pacientes con trastorno bipolar a lo largo de los diferentes episodios pueden encontrarse tambin en otros trastornos. Esta es una de las caractersticas que han contribuido al escaso diagnstico de la enfermedad2. En el trastorno bipolar se diferencian tres tipos en funcin de la intensidad de los sntomas: el tipo I, el tipo II y la ciclotimia. El tipo I es la forma clsica, caracterizada por fases de mana y depresiones intensas. El tipo II se caracteriza por depresiones igualmente intensas pero con fases de euforia moderadas. La ciclotimia es la sucesin de hipomanas y fases depresivas leves o moderadas 3. 2. Epidemiologa El trastorno bipolar es un problema de salud importante por su frecuencia y gravedad. Afecta al 1,2% de la poblacin -aproximadamente a 100 millones de personas en todo el mundo 4- y presenta altos ndices de morbimortalidad asociados. Se estima que del 25 al 50 por ciento de los pacientes con trastorno bipolar intentan suicidarse al menos una vez y entre el 10 y el 20 por ciento lo consiguen5. Se trata de uno de los mayores ndices para cualquier alteracin psiquitrica, tres veces mayor que la de la poblacin general 4. El aumento de la incidencia que parece existir en los ltimos aos posiblemente est en relacin con la introduccin en los sistemas diagnsticos de diversas patologas del trastorno bipolar como el trastorno bipolar tipo II o la ciclotimia. Es una enfermedad que puede emerger en cualquier momento de la vida, aunque generalmente se inicia alrededor de los 20-25 aos. Sin embargo, no es infrecuente la presencia de episodios de alteracin de la conducta en las edades infantiles ni un inicio en la dcada de los 30. En mayores de 55 aos, el comienzo del trastorno se relaciona con la existencia de una patologa orgnica que explique los sntomas6. No se aprecian diferencias en cuanto al sexo, excepto en el trastorno bipolar tipo II que presenta una mayor incidencia en el sexo femenino. Se ha descrito una alta tasa de acontecimientos vitales adversos en el inicio de los primeros episodios afectivos, hecho que no suele ocurrir en la evolucin del trastorno 6. Hay un grupo de pacientes que tiende a recaer siempre por la misma poca. Aunque se han citado factores meteorolgicos, el patrn estacional ms frecuente reproduce una fase depresiva en primavera, una maniaca o hipomaniaca en verano y una nueva depresin en otoo 3. 3. Etiologa Se desconoce cules son las causas exactas del trastorno bipolar, aunque se sabe que tiene un origen biolgico relacionado con alteraciones genticas y neuroqumicas. Las teoras ms aceptadas integran las alteraciones genticas, neuroqumicas, hormonales, neurofisiolgicas, neuroanatmicas y psicosociales. Las alteraciones genticas constituyen el sustrato sobre el que inciden factores ambientales de ndole biolgico (lesiones cerebrales, alteraciones neuroqumicas, hormonales, etc.) Episodios traumticos de la vida pueden disparar, tambin, algunos sntomas. Este modelo define una etiologa gentica de la enfermedad cuya expresin clnica (inicio y recadas) vendra mediatizada por factores ambientales7. Las investigaciones actuales se dirigen a conocer cmo se relacionan las diferentes causas del trastorno bipolar con cada una de las otras en cada individuo. Datos recientes sugieren que la enfermedad se encuentra en familias. Si el trastorno bipolar se da en uno de los padres, la probabilidad de que aparezca en un hijo es del 25%. Si se da en los dos padres, esta probabilidad aumenta al 60%. Hay evidencias que demuestran el papel de determinadas alteraciones neuroqumicas en los sistemas de neurotransmisin (serotonina, dopamina, noradrenalina, GABA y acetilcolina), segundos mensajeros (AMP-c) y diversos neuromoduladores del eje hipotlamo-hipfisotiroideo (HHT) y en el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal (HHS). Las alteraciones neuroanatmicas

estn en estructuras subcorticales. Los factores psicosociales modulan la expresin de la enfermedad y sus consecuencias e intervienen en el pronstico a largo plazo, pero no tienen un papel etiolgico directo7.

4. Repercusiones El tratamiento resulta fundamental para evitar las principales complicaciones de la enfermedad. Las ms frecuentes son: suicidio, ciclacin rpida, uso de sustancias txicas, comorbilidad con otros trastornos secundarios como trastornos de ansiedad, de conducta, alimentarios, etc., cronificacin de sntomas afectivos, deterioro cognitivo, familiar, laboral o social. La ms grave es el suicidio. El abuso de sustancias estupefacientes es la 2 consecuencia ms grave originada a raz de la falta de tratamiento en el trastorno bipolar. Es una enfermedad que comporta graves problemas familiares ya sea por el desconocimiento de su existencia o por las dificultades que acarrea la convivencia en sus distintas fases. Adems, esta enfermedad repercute en el trabajo y las relaciones sociales del paciente. En algunas circunstancias puede ser necesario el ingreso hospitalario. Es el caso de las manas delirantes, los episodios maniacos con importante repercusin conductual y dificultades de manejo familiar, deterioro del cuidado personal y cuando haya riesgo elevado de violencia. Tambin es preciso el ingreso hospitalario en los episodios depresivos, cuando hay un riesgo alto de suicidio, sntomas psicticos de repercusin conductual, tratamientos especficos o riesgo somtico por deterioro grave en el cuidado personal. 5. Manifestaciones Clnicas El trastorno bipolar se caracteriza por episodios repetidos (al menos 2) en los cuales el estado de nimo y los niveles de actividad estn significativamente alterados y, al menos, uno de ellos se corresponde con un episodio maniaco o de caractersticas mixtas. Los cuatro tipos de estado de nimo en el trastorno bipolar son: Mana (episodio maniaco): puede incluir delirios. Hipomana (episodio hipomaniaco): una forma ms suave de mana; durante estos episodios, los pacientes normalmente se sienten bien y pueden incluso dejar su medicacin. Depresin mayor (episodios de depresin mayor): la persona puede sentir tristeza y desesperanza. Episodios mixtos: incluye simultneamente sntomas de mana y de depresin clnica.

De forma caracterstica, las recuperaciones son completas entre episodios y la incidencia entre los dos sexos est ms equilibrada que en otras alteraciones del nimo. Los sntomas del trastorno bipolar son variados e incluyen sntomas de mana y depresin 8 (Tabla 1):

Tabla 1. Sntomas del trastorno bipolar Sntomas de Mana Sntomas de Depresin Excelente humor, exagerado optimismo y Tristeza prolongada o periodos de llanto autoconfianza inexplicables Menos necesidad de dormir sin Cambios significativos en los patrones de experimentar fatiga apetito o sueo Delirios de grandeza, incremento del Irritabilidad, enfado, tristeza, agitacin, sentido de autoimportancia ansiedad Excesiva irritabilidad, conducta agresiva Pesimismo, indiferencia Incremento de la actividad fsica y mental Prdida de energa, letargo persistente Locucin rpida, fuga de ideas, Sentimientos de culpa y falta de vala

impulsividad Pobre opinin, facilidad para ser distrado Conducta precipitada en gastos, rpidas decisiones de negocios, indiscreciones sexuales Falta de ilusin, en la mayora de los casos graves

Imposibilidad de concentracin, indecisin Imposibilidad de disfrutar de anteriores intereses, rechazo a lo social Dolor y sufrimiento inexplicado Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

El patrn tpico del trastorno bipolar tipo I incluye la presencia de episodios depresivos y maniacos aunque existen pacientes, menos del 10% del total, en los que slo se presentan episodios maniacos6.

5.1. Episodio maniaco e hipomaniaco El episodio maniaco constituye una exaltacin de las funciones vitales, caracterizado por un estado de nimo hipertmico o aumentado. En el maniaco la alegra patolgica invade todas las funciones vitales. El estado de nimo de un paciente maniaco puede ser alegre o eufrico pero tambin expansivo e irritable. El grado de hostilidad es mximo durante los episodios maniacos. Los pacientes maniacos tienen una gran sensacin de bienestar, se sienten superiores y predominan en ellos los sentimientos autoexpansivos y de omnipotencia6 (Ver Tabla 2). Tabla 2. Sntomas del episodio maniaco segn el DSM-IV9 A. Periodo diferenciado del estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin) B. Durante la alteracin del estado de nimo han persistido tres o ms de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido un grado significativo de: (1) Autoestima exagerada o grandiosidad (2) Disminucin de la necesidad de dormir (3) Ms hablador de lo habitual o verborreico (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado (5) Distraibilidad (6) Aumento de la actividad intencionada o agitacin psicomotora (7) Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (compras irrefrenables con grandes gastos, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas) C. Los sntomas no cumplen criterios diagnsticos para el episodio mixto D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o en las relaciones sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de evitar daos a uno mismo o a los dems o hay sntomas psicticos E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga o frmaco) o una enfermedad mdica (por ejemplo, un hipertiroidismo)

En el sndrome maniaco aparecen, en ocasiones, sntomas depresivos que pueden llegar a conformar un episodio mixto. Otras caractersticas importantes son la labilidad emocional en forma de exaltacin de los sentimientos, alteraciones de la psicomotricidad con un aumento del tono a todos los niveles. El paciente se mueve en niveles de hiperexpresin con inquietud y agitacin motora, un tono de voz elevado y tendencia a la verborrea hasta el punto de resultar difcil la interrupcin del discurso. A nivel cognitivo (pensamiento), la mana se refleja tanto en la forma como en el fondo. Los pensamientos llevan un ritmo rpido (taquipsiquia) que pueden llegar a la incoherencia total. Con frecuencia, el paciente refiere una gran afluencia de ideas con dificultad para controlarlas y ordenarlas en estructuras lgicas. No es raro encontrar ideas de grandeza con una gran autoestima y egocentrismo. Pueden aparecer sntomas psicticos, tanto delirios como alucinaciones, en congruencia o no con el estado de nimo. Las alteraciones que se producen en el nivel de atencin y concentracin pueden reflejarse en un aparente dficit amnsico. Sin embargo, experimentan una gran facilidad de evocacin aunque sus recuerdos afloran filtrados hasta convertirse todos en positivos y egocntricos. Hay una alteracin del juicio crtico

de la realidad con una negacin total o parcial de la enfermedad y una incapacidad para tomar decisiones organizadas. Son caractersticos del sndrome maniaco el aumento de las percepciones sensoriales, el trastorno del ritmo sueo-vigilia con una disminucin de la necesidad de sueo y una tendencia a la hiperfagia que no suele repercutir en el peso por el incremento de actividad. El paciente maniaco, adems, se muestra desinhibido a todos los niveles. Los sntomas de la hipomana son similares a los del sndrome maniaco pero con menor intensidad y duracin. Por ello, adems, tiene menos repercusin a nivel social y laboral.

5.2. Episodio depresivo Las formas clnicas de depresin en el trastorno bipolar ms frecuentes son las depresiones melanclicas (despertar precoz, anorexia con repercusin ponderal e ideas sobrevaloradas de ruina, culpa, inutilidad o desesperanza) y las depresiones atpicas (ansiedad, prdida o exceso de apetito, insomnio o exceso de sueo, ritmicidad circadiana atpica, inhibicin social). Para el paciente cualquier acto sencillo o rutinario cuesta un enorme esfuerzo y la situacin parece no tener salida. El diagnstico resulta difcil de establecer por el hecho de que el paciente atribuye la situacin a factores externos lgicos. Los ndices predictores de bipolaridad ms contrastados son 10: Inicio antes de los 25 aos Sntomas atpicos Historia familiar de trastorno bipolar Inicio postparto Induccin de manas con frmacos

Las depresiones bipolares presentan aspectos que las diferencian de las unipolares. Las bipolares presentan un mayor retardo psicomotor, sntomas psicticos y atpicos ms numerosos, adems de tener un inicio ms temprano y un mayor nmero de episodios con una duracin menor.

5.3. Episodio mixto En la llamada mana mixta o mana disfrica concurren caractersticas clnicas diagnosticadas como sntomas depresivos y como sntomas maniacos. Todava se cuestiona si son estados de transicin de mana a depresin o viceversa, si estn asociados a una ciclacin ultrarrpida, si se trata de la superposicin de ambos tipos de psicopatologa o si son formas graves de mana 11. Se caracteriza por una gran variedad de presentaciones clnicas segn predomine unos sntomas maniacos y/o depresivos sobre otros. Un sntoma relevante de los estados mixtos son las ideas autolticas que presentan un alto riesgo de suicidio. Los estados mixtos suponen aproximadamente el 10-15% del total de los episodios maniacos6 (Tabla 3). Tabla 3. Sntomas del episodio mixto segn el DSM-IV9 A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maniaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana. B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. e. droga, medicamento u otro tratamiento) ni una enfermedad mdica (p. e. hipertiroidismo).

5.4. Sntomas psicticos Alrededor del 50-60% de los pacientes presentan, al menos, un sntoma psictico a lo largo de su evolucin aunque hay autores que elevan hasta un 90% el porcentaje 12. Son ms frecuentes en las recadas maniacas seguidos de los episodios mixtos y los cuadros depresivos.

5.5. Fases de remisin Hay periodos en los que, tras la recuperacin de una crisis de uno u otro tipo, el estado de nimo se va normalizando y los sntomas de la enfermedad desaparecen por completo. Se llama fase de eutimia. En esta fase es imprescindible mantener las recomendaciones del psiquiatra y la medicacin preventiva para alargar lo ms posible la fase e impedir o suavizar la aparicin de nuevos sntomas 3.

5.6. Recadas Una recada es la aparicin de un episodio de trastorno bipolar en un paciente que ha permanecido estable durante un tiempo. Ms del 90% de quienes han tenido un episodio maniaco volvern a recaer. Como media, los pacientes con trastorno bipolar tienen 9-10 recadas de mana y/o depresin a lo largo de su vida. Asociadas con cambios en el cerebro, las recadas son ms frecuentes y severas a medida que el paciente envejece13. Incluso cuando los sntomas remiten, los pacientes no recuperan su funcionalidad inmediatamente14. Muchos estudios han tratado de determinar la causas de las recadas pero se puede afirmar que factores como el estrs, cambios en la vida, sueo interrumpido, incremento de la ansiedad e incumplimiento de la medicacin estn relacionados con una recurrencia15.

6. Diagnstico Diferencial El trastorno bipolar puede ser extraordinariamente difcil de diagnosticar y tratar. Una persona con trastorno bipolar puede ver habitualmente a tres o cuatro mdicos y emplea ms de ocho aos en busca de tratamiento antes de recibir el diagnstico correcto16. En el trastorno bipolar II se produce la recurrencia de episodios depresivos e hipomanas. En este subtipo no pueden aparecer cuadros maniacos o mixtos. Se denominan cicladores rpidos a los pacientes que presentan una rpida alternancia entre episodios depresivos y maniacos (al menos 4 episodios afectivos al ao6). El trastorno bipolar tiene sntomas que son comunes a otras patologas psiquitricas. La gente con trastorno bipolar muchas veces busca tratamiento para sntomas depresivos, dejando los sntomas maniacos la fase peor interpretada de la enfermedad sin descubrir ni tratar. En el diagnstico diferencial hay que excluir patologas somticas o la relacin con sustancias que pudieran estar en el origen de los sntomas. Algunos frmacos como anabolizantes, antiparkinsonianos, antidepresivos, corticoides, estimulantes del Sistema Nervioso Central y tuberculostticos pueden desencadenar o provocar cuadros de mana17 (Tabla 4). La aparicin de sntomas psicticos pueden orientar a una esquizofrenia o un trastorno psicoafectivo. Sin embargo, en el trastorno bipolar se dan episodios afectivos recurrentes sin la existencia de un periodo continuo de enfermedad, y sntomas compatibles con la alteracin del estado de nimo. Al igual que en la esquizofrenia, el trastorno bipolar tambin puede evolucionar a un deterioro cognitivo pero con un patrn diferencial. Adems, en el caso del trastorno bipolar, los perodos con sntomas psicticos aparecen con alteracin del estado de nimo, hecho que le diferencia del trastorno esquizoafectivo.

Tabla 4. Diagnstico diferencial de las enfermedades y situaciones mdicas que pueden presentar sntomas maniformes17 Enfermedad no psiquitrica Diagnstico diferencial Infecciones Encefalitis herptica Puncin lumbar, resonancia magntica (RM) Neurosfilis Serologa lutica Metablicas Enfermedad de Cushing Cortisol basal Cortisol libre urinario Hipertiroidismo TSH (hormona estimulante del tiroides) Hemodilisis Neurolgicas Esclerosis mltiple Anamnesis, RM Parlisis general progresiva Serologa lutica Corea de Hungtinton Estudio gentico Sndromes postraumticos Anamnesis, exploracin neurolgica Sndromes frontales Neuroimagen, exploracin neurolgica Tumores dienceflicos Neuroimagen, exploracin neurolgica Metstasis cerebrales Neuroimagen, exploracin neurolgica Lesiones cerebelosas Neuroimagen, exploracin neurolgica

7. Tratamientos Cuando se diagnostica adecuadamente, el trastorno bipolar puede tratarse. Con una medicacin correcta, las personas con la enfermedad pueden comportarse con normalidad, tener vidas productivas, hablar de terapia y apoyo social. Los individuos con trastorno bipolar sufren de un gran estigma que puede afectar a su situacin laboral, relaciones interpersonales y su calidad de vida general. Adems, si se deja sin tratar, el trastorno bipolar tiende a empeorar y los pacientes sufren un incremento en la frecuencia y gravedad de los episodios de mana y depresin. Las personas con trastorno bipolar pueden requerir hospitalizacin lo que posibilita el retorno a una conducta y funcionamiento normales18. Tras la realizacin del diagnstico clnico, para la instauracin de un tratamiento, se han de valorar el nmero de episodios previos, la duracin media, la gravedad y las consecuencias de los mismos, la duracin media de los intervalos entre episodios, el periodo transcurrido desde el ltimo episodio de mana o depresin, la respuesta a tratamientos previos, el grado de funcin psicosocial y la sintomatologa entre los episodios de la enfermedad19. El acercamiento farmacolgico es la primera lnea de tratamiento pero deben considerarse otros recursos teraputicos. Los objetivos del tratamiento son la reduccin de la frecuencia, intensidad y consecuencias de los episodios y la mejora del funcionamiento psicosocial19 (Tabla 5). Es importante valorar la comorbilidad psiquitrica, bastante frecuente, y los periodos intercrisis en los que puede ser necesaria alguna medicacin. Tabla 5. Principios fundamentales para el tratamiento psiquitrico del trastorno bipolar (APA, 1994) 19 Establecimiento y mantenimiento de una alianza teraputica Vigilancia del estado psiquitrico del paciente Educacin sanitaria del paciente respecto al trastorno bipolar Potenciacin del cumplimiento teraputico Fomento de patrones regulares de actividad y vigilancia Fomento del conocimiento de los efectos psicosociales del trastorno bipolar y la adaptacin a los mismos Identificacin precoz de los episodios Reduccin de la morbilidad y secuelas del trastorno bipolar El tratamiento consigue disminuir las tasas de mortalidad por suicidio del trastorno bipolar que, sin incluir otras causas como la cardiovascular o la metablica, se sita entre un 10-20%5.

El pronstico del trastorno bipolar y la comorbilidad asociada ha mejorado con los tratamientos actuales. El tratamiento farmacolgico es el eje central, diferenciando las fases agudas (manas, hipomanas, depresiones y fases mixtas) del mantenimiento para prevenir las recadas o atenuar su gravedad6.

7.1. Tratamiento farmacolgico El trastorno bipolar sigue siendo una enfermedad difcil de tratar. Los eutimizantes clsicos (estabilizadores del nimo) han sido litio, carbamacepina y valproato. En los ltimos aos, las aportaciones ms relevantes al arsenal teraputico son los antipsicticos atpicos y los nuevos anticonvulsivos (anticomiciales). a. Tratamiento agudo de los episodios maniacos El objetivo es la estabilizacin del nimo junto con estrategias coadyuvantes en funcin de que la situacin clnica lo requiera. El tratamiento agudo de un episodio maniaco se basa en el empleo de un frmaco estabilizador del nimo (eutimizante) en monoterapia o combinado con antipsicticos o benzodiacepinas como coadyuvantes para controlar sntomas especficos. Los eutimizantes ms conocidos son litio, carbamacepina y valproato cuya eficacia en el tratamiento agudo de los episodios maniacos ha sido probada en ensayos clnicos.

Litio: Sigue siendo el tratamiento de primera lnea y el patrn estndar con el que se comparan otras alternativas teraputicas. En Europa es el tratamiento de eleccin en el episodio maniaco. Sin embargo, en Estados Unidos se utiliza para la mana clsica eufrica o expansiva y valproato o carbamacepina en los cuadros disfricos, mixtos o rpidamente ciclcos. En monoterapia, no es tan rpido en eficacia como otros antimaniacos para el control de los episodios maniacos debido a su tiempo de latencia de respuesta. Necesita dos o tres semanas para ser eficaz por lo que es habitual complementar esta medicacin con antipsicticos o benzodiacepinas. stas son ms seguras pero los antipsicticos estn ms estudiados6. El grado de respuesta al litio es del 80-90% para las manas clsicas mientras que las manas mixtas responden en un 30-40% y en el caso de los pacientes cicladores rpidos del 20-30% segn los casos. Carbamacepina: Entre el 50-60% de los pacientes maniacos responden aceptablemente a este frmaco. Es un medicamento de primera eleccin en aquellos pacientes que no toleran o no responden adecuadamente al litio, cicladores rpidos, sintomatologa mixta y en un subgrupo de pacientes con episodios maniacos de inicio precoz y sin historia familiar. La utilizacin conjunta de carbamacepina y litio ofrece resultados superiores que aquella en monoterapia. Respecto a los antipsicticos, su eficacia es similar en manas agudas y, aunque el inicio de su actuacin es ms lento, tienen menos efectos secundarios y toxicidad. Valproato: Es el anticomicial de eleccin en Estados Unidos. Los porcentajes de respuesta antimaniaca son del 5560%. Parece ser ms eficaz que el litio en los pacientes con una mana mixta, aunque su eficacia en comparacin con el litio disminuye en el caso de mana clsica. El enfoque teraputico es siempre individualizado. Como respuesta global, no hay diferencias significativas entre litio, carbamacepina y valproato pero s las hay en pacientes especficos. Antipsicticos atpicos: Los antipsicticos atpicos se utilizan cada vez con ms frecuencia para el control rpido de la conducta, la hiperactividad y en cuadros maniacos delirantes. Parecen ms seguros que los convencionales en el control de sntomas maniacos.

Olanzapina, risperidona, quetiapina, clozapina y ziprasidona son algunos de frmacos que han demostrado eficacia en diversos estudios tanto en monoterapia como en terapia coadyuvante. Olanzapina tiene un efecto antimaniaco, y no slo antipsictico, en pacientes con mana aguda. Diversos estudios han demostrado su eficacia en monoterapia comparado con placebo o con haloperidol, litio y valproato20. En la actualidad, el uso de olanzapina est aprobado tanto en la Unin Europea y como en Estados Unidos para el tratamiento a corto plazo de los episodios maniacos moderados o severos. Tambin est indicado para la prevencin de las recurrencias en trastorno bipolar en pacientes cuyos episodios maniacos han respondido favorablemente al tratamiento con olanzapina. Tratamientos coadyuvantes: El tratamiento combinado con diferentes antimaniacos o eutimizantes contina siendo una alternativa de segunda lnea en pacientes refractarios al uso de un solo medicamento o en aquellos con mana mixta o cicladores rpidos. Sin embargo, tiene inconvenientes a valorar cuidadosamente antes de su eleccin como son las interacciones entre medicamentos, la menor tolerabilidad y el mayor coste del tratamiento. Se han utilizado los antipsicticos clsicos (tipo haloperidol) como tratamientos coadyuvantes pero el perfil de efectos secundarios y la induccin de episodios depresivos limitan su uso. Su uso debe evaluarse sobre la base de efectos adversos de tipo cardiovascular y extrapiramidal. Combinados con antipsicticos atpicos se han publicado resultados favorables en pacientes con respuesta parcial en algunos estudios doble ciego y estudios abiertos: olanzapina, risperidona, haloperidol y quetiapina ms litio y valproato y carbamacepina ms litio y valproato 20. En pacientes maniacos agitados, olanzapina intramuscular demostr su utilidad en comparacin con placebo y dosis bajas de lorazepam intramuscular21. Olanzapina y risperidona tienen indicacin aprobada en trastorno bipolar, en monoterapia en mana el primero y como coadyuvante el segundo. Las benzodiacepinas, especialmente las de alta potencia como el clonacepam, se usan en coadyuvancia cuando se requiere una sedacin rpida. La terapia electroconvulsiva (TEC) est indicada cuando se necesita una respuesta rpida, el paciente no ha respondido satisfactoriamente o no se pueden utilizar tratamientos farmacolgicos. La tasa de respuesta segn diferentes trabajos es del 82% y del 52% si se consideran slo los pacientes resistentes al tratamiento con eutimizantes22. Anticonvulsivos (anticomiciales) de ltima generacin: La aparicin de estos frmacos ha generado nuevas expectativas en el tratamiento del trastorno bipolar. Gabapentina, lamotrigina, topiramato y oxcarbacepina obtienen los mejores resultados. De ellos, el ms eficaz parece ser topiramato. Oxcarbacepina es un metabolito de la carbamacepina, con accin semejante y menor toxicidad, aunque en los ltimos aos no se han publicado muchos trabajos que avalen los resultados iniciales. b. Tratamiento de los episodios depresivos Hay pocos estudios controlados sobre el tratamiento de la depresin bipolar y prcticamente ninguno en bipolares tipo II. La eleccin del tratamiento depende fundamentalmente de la gravedad del episodio. El diagnstico del paciente bipolar deprimido pasa por una evaluacin clnica previa donde se conozcan las caractersticas del episodio, la evolucin del trastorno desde el primer episodio afectivo, la respuesta anterior a frmacos, el grado de cumplimiento teraputico y la existencia o no de comorbilidades. En los episodios depresivos es imprescindible reducir o suprimir el antipsictico convencional si se estuviera administrando para que no interfiera en los sntomas. Litio: Es el frmaco con ms evidencia contrastada de su eficacia en el tratamiento de la depresin bipolar, con una tasa de respuesta cercana al 80%, y tambin en la prevencin de la recurrencia de nuevos episodios depresivos. El grado de respuesta al litio es doble en depresiones bipolares que en unipolares.

Litio, carbamacepina y valproato son ms efectivos en la mana que en la depresin. Antidepresivos: Los antidepresivos deben usarse con precaucin en el trastorno bipolar. Es la segunda opcin de tratamiento en caso de respuesta parcial a la optimizacin de las dosis del eutimizante 23. Aunque la depresin bipolar puede responder bien a ellos, puede haber diferencias a nivel de efectos secundarios y en la evolucin global del paciente. Prcticamente todos los antidepresivos tricclicos han sido relacionados con un efecto conocido como switch; es decir, la aparicin de un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto durante el tratamiento agudo de la depresin bipolar, especialmente si se administran en monoterapia 24. Anticonvulsivos (anticomiciales): El nico anticonvulsivo que ha demostrado hasta el momento resultados consistentes en el control de la depresin bipolar tipo I como monoterapia es la lamotrigina 25. Pacientes refractarios: En caso de refractariedad a la adicin de un antidepresivo, los IMAO a dosis altas o la terapia electroconvulsiva (TEC) se consideran primera alternativa. En algunos casos, resulta necesario aadir un eutimizante. c. Tratamiento de los episodios mixtos La presencia de episodios afectivos mixtos o un patrn de ciclado rpido suele ir acompaado por una pobre respuesta al litio. La prevalencia de los episodios mixtos oscila entre el 15% y el 70% en funcin del criterio diagnstico y constituyen el 20-40% de los episodios maniacos. Se asocian a una evolucin peor, con un riesgo de suicidio mayor, una recuperacin ms lenta y un mayor nmero de hospitalizaciones y riesgo de recadas. En pacientes con mana mixta, el valproato, en monoterapia o en combinacin, ha demostrado tener una eficacia mayor que la carbamacepina o el litio26. Estudios recientes han sealado que la olanzapina es tan eficaz como el valproato en este tipo de pacientes27. El litio no es eficaz para el 82% de los pacientes cicladores rpidos. Se han reportado algunos resultados satisfactorios con carbamacepina sola o asociada a litio, valproato, risperidona, olanzapina y quetiapina 20. d. Tratamiento de mantenimiento Las tasas de recurrencia de los pacientes con diagnstico bipolar son altas (70-90%) y ms de la mitad aparecen en el primer ao tras el diagnstico. Por este motivo es tan importante el tratamiento de mantenimiento, que est indicado cuando se han producido dos episodios maniacos, o incluso tras uno si ste ha sido suficientemente grave o hay antecedentes familiares y persisten sntomas residuales significativos. En el trastorno bipolar tipo II, el tratamiento profilctico est indicado despus de tres episodios hipomaniacos, si los antidepresivos aumentan el estado de nimo, si hay depresiones frecuentes o antecedentes familiares de trastorno bipolar tipo I. Se basa en los frmacos eutimizantes clsicos: litio, carbamacepina y valproato, y los nuevos eutimizantes. La eleccin de la terapia de mantenimiento, ya sea en monoterapia o en combinacin, debe ser individualizada sobre la base de los riesgos/beneficios, la evaluacin clnica, las caractersticas del paciente y la experiencia del psiquiatra con los frmacos elegidos. Litio: Es el frmaco de eleccin en la profilaxis del trastorno bipolar. Los datos de eficacia en la reduccin de la frecuencia, duracin e intensidad de los episodios maniacos y depresivos son del 40% de los pacientes. Una de las limitaciones de la terapia profilctica con este frmaco es el elevado ndice de abandonos del tratamiento. Sin embargo, est demostrado que el mantenimiento del litio proporciona notables

disminuciones a largo plazo de la morbilidad depresiva y maniaca en los trastornos tipo I y II cuando se inicia precozmente el tratamiento6. Carbamacepina y valproato: Parecen ser ms eficaces en combinacin con litio en la terapia de mantenimiento. Comparado con valproato, y con tasas similares de hospitalizaciones y de recurrencias, los pacientes con carbamacepina muestran mejores tasas de cumplimiento y tolerabilidad y mejores niveles de profilaxis cuando los sntomas psicticos son incongruentes con el episodio afectivo 28. Olanzapina: Varios estudios demuestran los datos favorables de este frmaco. Comparado con placebo, olanzapina tiene mejores tasas de remisin de los sntomas maniacos, recurrencias y de hospitalizaciones 29. En pacientes con episodio previo de mana, olanzapina tiene una tasa de mayor de remisin que valproato30. Olanzapina tambin es superior a litio en la prevencin de recurrencias maniacas aunque no hay diferencias en la prevencin de las depresivas31. Terapia de combinacin: Las estrategias de combinacin son bastantes habituales debido a las tasas de respuesta de los distintos frmacos y la existencia de subtipos clnicos resistentes a los tratamientos convencionales (mixtos, ciclos rpidos). La combinacin de carbamacepina y litio es segura y eficaz, especialmente en pacientes con ciclos rpidos. Litio y valproato son ms eficaces en los pacientes con ciclos rpidos o episodios mixtos y son los reguladores del nimo mejor tolerados a largo plazo. El uso en combinacin de olanzapina con litio o con valproato permite mantener a los pacientes libres de sntomas maniacos ms tiempo que el litio o el valproato solos32. En la prctica clnica se utilizan otras combinaciones de las que an hay pocos estudios publicados, sobre todo con frmacos de reciente aparicin. 7.2. Tratamiento no farmacolgico La farmacoterapia es el eje central del tratamiento del paciente bipolar pero las intervenciones no farmacolgicas tienen un gran papel adyuvante, especialmente al poder influir en las variables que se relacionan con las recadas as como mejorar la funcin entre episodios y aportar ayuda y perspectiva al paciente y la familia33. Las intervenciones ms utilizadas son la psicoterapia de apoyo, la psicoeducacin, las medidas psicosociales y psicoterapias especficas como el tratamiento cognitivo-conductual o familiares. Un factor clave es una buena alianza teraputica entre el paciente y su mdico que, al fomentar la conciencia de la enfermedad y el cumplimiento del tratamiento, puede disminuir las consecuencias del episodio maniaco y evitar ingresos hospitalarios. La vigilancia del estado psicopatolgico del paciente, tanto por parte de su mdico como por sus familiares o las personas de su entorno, es esencial 34. En el tratamiento integral del enfermo bipolar es necesaria su educacin y la de su entorno aportando informacin sobre los riesgos y beneficios y buscando el cumplimiento del tratamiento farmacolgico. Es necesario tambin informar de la importancia del patrn de actividades y sueo regular, evitar el consumo de sustancias txicas y el manejo del estrs. 3: Autoobservacin: Es lo ms importante para prevenir recadas. Cualquier alteracin de las costumbres puede ser una seal de aviso. Dormir cada da ocho o nueve horas: Menos de siete horas tiene riesgo de presentar una de mana o hipomana; ms de nueve de un episodio depresivo. No consumir txicos: Las drogas de cualquier tipo puede conducir a una descompensacin, el alcohol a la aparicin de nuevos episodios y aumentar la ansiedad; el caf puede provocar insomnio. Someterse a regmenes rigurosos: Es importante no provocar estados de ansiedad o irritabilidad por el apetito ni alterar los equilibrios hormonales y metablicos. Escuchar a las personas de confianza: Familiares o amigos pueden servir de punto de referencia para tomar conciencia de lo que puede ser el inicio de una nueva recada y acudir al psiquiatra.

Tomar correctamente la medicacin: Adems del riesgo de recada por el abandono brusco, ste puede conllevar un aumento de la resistencia al frmaco. Relatar al mdico todos los sntomas: Son las pistas ms eficaces para el psiquiatra que controla al paciente. Adquirir regularidad en los hbitos: La estabilidad general de la persona lleva a la estabilidad en el sueo, la alimentacin y cualquier otra actividad. Huir del estrs: Realizar actividades que rebajen la tensin y relativizar los problemas. No enfrentarse a la enfermedad: Es necesario convivir con ella y aceptar que existe pero que el individuo es mucho ms que ella.

Los objetivos de la psicoeducacin en el trastorno bipolar son la desestigmatizacin, la mejora del apoyo social y familiar, la prevencin de complicaciones y la educacin del estilo de vida, intentando reducir la morbilidad y las secuelas del trastorno a travs del cumplimiento teraputico 35. Para evita la gravedad de las recadas, resulta vital que la familia y el entorno del paciente aprendan a detectar precozmente los sntomas 3: un aumento brusco del nivel de actividad, de la irritabilidad, de la productividad verbal con impulsividad manifiesta o constantes cambios de tema, alteraciones en el sueo, aparicin repentina de nuevos intereses y proyectos y cambios en el estado de nimo, sobre todo si no estn relacionados con razones concretas.

8. o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Personajes Histricos a los que se les ha diagnosticado Trastorno Bipolar Abraham Lincoln, presidente de EE.UU. 1809 Agatha Christie, escritora. 1920 Anna Marie Patty Duke, actriz. 1946 Axl Rose, cantante del grupo heavy Guns n Roses. 1962 Ben Stiller, actor y humorista. 1965 Carrie Fisher, actriz. 1956 Cary Grant, actor. 1904 Connie Francis, cantante. 1938 Edgar Allan Poe, poeta. 1809 Edwin Buzz Aldrin, astronauta. 1930 Emily Dickinson, escritora. 1830 Francis Ford Coppola, director de cine. 1939 Hans Cristian Andersen, escritor. 1800 Isaac Newton, cientfico. 1642 Jean-Claude Van Damme, actor. 1960 Jim Carrey, actor. 1957 Larry Flynt, editor. 1942 Linda Hamilton, actriz. 1956 Liz Taylor, actriz. 1932 Napolen Bonaparte, militar. 1769 Patricia Cornwell, escritora. 1956 Robert Louis Stevenson, escritor. 1850 Sigmund Freud, psiquiatra. 1856 Tennessee williams, poeta. 1911 Tim Burton, director de cine. 1958 Vincent Van Gogh, pintor. 1853 Virginia Woolf, escritora. 1882 Vivien Leigh, actriz. 1913 Walt Whitman, poeta. 1819 Wolfgang Amadeus Mozart, msico. 1756

9. Bibliografa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. lie JP, Hardy P, Akiskal H et al. Psychoses maniaco-dpressives. ditions techniques. Encyl MedChir, Paris, 1990; 37220 A10, 32, 4. Lish Jd, Dime Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RM. The national depressive and manic-depressive association survey of bipolar members. J. Affect Disord 1994; 31:281-94. Vieta, E, Colom F Y Martnez-Arn. Qu es el trastorno bipolar?. Hospital Clinic. Universidad de Barcelona. Muller-Oerlinghausen B et al. Bipolar Disorder. Lancet 2002; 359 (9302):241-7. Jamison KR. Suicide and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61 (Suppl 9): 47-51. Crespo Blanco JM. Trastorno bipolar. Medicine 2003; 8(105):5645-5663. Vieta E. Trastornos bipolares. En: Vallejo J, Gast C, editors. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Barcelona: Masson, 2000. Overview of Bipolar Disorder and Its Symptoms. Publicado por el National Depressive and Manic Depressive Association. DSM- IV: Breviario. Criterios Diagnsticos. Masson, 1995. Akiskal, H.S. et al. Bipolar outcome in the course of depressive illness. J Affective Disord, 5, 115128, 1983. Gonzlez Pinto A, Lalaguna B, Prez de Heredia JL, Lpez Pea P, Figuerido JL, Ezcurra J. Mana disfrica: diferencias con la mana pura. En: Gonzlez Pinto A, Gutirrez M, Ezcurra J, editors. Trastorno bipolar: Madrid: Aula Mdica, 1999;p. 63-9. Crespo JM, Gramary A, Romero JM, et al. Sntomas psicticos incongruentes con el humor en los episodios maniacos del trastorno bipolar. Aula Mdica Psiquiatra 2002;1:43-60. Vieta, E. The Many Forces of Bipolar Disorder. ECNP. 2003. Tohen M. et al. Recovery after first-episode mania. Am J Psychiatry 2000; 157: 220-228. Torrey, E and Knable, M Surviving Manic Depression. (2002). Nuw York, NY: Basic Books (Perseus). Kahn D et al. Expert consensus guidelines for bipolar disorder: a guide for patientes and families. J Clin Psych 1996;57 (suppl 12) 1990. RMT-II. Comit de consenso de Catalunya en Teraputica de los Trastornos Mentales. 2 ed. Soler Ins J, Gascn J, coordinadores. Barcelona: Masson, 1999. Finding Peace of Mind. Medication and Treatment Strategies for Bipolar Disorder. Pubished by the Nations Voice on Mental Illness. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994;Suppl 151:1-35. Tamayo J, Zrate C, Vieta E Y Tohen M. Medicamentos para los trastornos bipolares: una revisin de sus diferencias teraputicas y farmacolgicas. Parte I: de los antimaniacos a los eutimizantes. Actas Esp Psychiatr 2004;32 (Supl. 1):3-17. Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M, Janicak P, Samall J, et al. A double-blind, randomized comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of olanzapina, lorazepam, or placebo in treating acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J Clin Psychopharmacol 2001;21:389-97. Rojo E, Vallejo J, TEC en el trastorno bipolar. En: Vieta E, Gast E, directores. Trastorno bipolar. Barcelona: Springer-Verlag, 1998; p.405-22. Suppes T, Dennehy EB, Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, Hirschfeld RM, et al. Texas Consensus Conference panel on medication treatment of bipolar disorder. Report of the Texas Consensus Conference Panel on medication treatment of bipolar disorder 2000. J Clin Psychiatry 2002;63:288-99. Wehr TA, Goodwin FK, Rapid cycling in manic-depressives induced by tricyclic antidepressants. Arch Gen Psychiatry 1979;36:555-9. Rapoport SI, Bosetti F, Do lithium and anticonvulsivants target the brain arachidonic acid cascade in bipolar disorder? Arch Gen Psychiatry 2002;59:592-6. Bowden CL Clinical correlates of therapeutic response in bipolar disorder. J Affect Disord 2001;67:257-65. Gonzlez-Pinto A, Lalaguna B, Mosquera F, Prez de Heredia JL, Gutirrez M, Ezcurra J, et al. Use of olanzapine in dysphoric mania. J Affect Disord 2001;66:247-53. Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N, Engel RR, Czer-Dialnik A, Giedke H, et al. Lithium vs. Carbamacepine in the maintenance treatment of schizoaffective disorder: a randomised study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1997; 247:42-59.

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

21.

22. 23.

24. 25. 26. 27. 28.

29. Sanger TM, Grundy SL, Gibson PJ, Namjoshi MA, Greany MG, Tohen MF. Long-term olanzapine therapy in the treatment of bipolar I disorder: an open-label continuation phase study. J Clin Psychiatry 2001;62:273-81. 30. Tohen M, Baker RW, Altshuler Ll, et al. Olanzapine vs. Divalproex sodium for bipolar mania: a 47week study. Program and abstracts of the Annual Meeting od the American College of Neuropsychopharmacology. San Juan, Puerto Rico, 2001. 31. Tohen M, Marneros A, Bowden C, Creil, Koukopoulos A, Belamarker H, et al. Olanzapine versus lithium in relapse prevention in bipolar disorder: a ranodized double-blind controlled 12-month clinical trial. Freibug, Germany. Poster presentation at the 3rd European Stanley foundation Conference on Bipolar Disorder, 2002. 32. Tohen M, Jacobs TG, Grundy SL, McElroy SL, Banov MC, Janicak PG, et al. Efficacy of olanzapine in acute bipolar mania: a doble-blind, placebo controlled study. The Olanzapine HGGW Study Group. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:841-9. 33. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 1994;Suppl 151:1-35. 34. Bourgeois ML, Verdoux H. Trastornos bipolares del estado de nimo. Paris: Masson, 1995. 35. Vieta E. Trastornos bipolares. En: Vallejo J, Gast C, editors. Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Barcelona: Masson, 2000.