X QUANG CHẨN ĐOÁN

BỆNH LÝ TIM MẠCH

GS TS HOÀNG TRỌNG KIM
CN BM NHI – ĐHYD TPHCM
 MỤC TIÊU
1. Xác định được hình ảnh X quang bình thường
của tim và tuần hoàn phổi
2. Xác định được tim to và to buồng tim nào
3. Xác định được tăng tuần hoàn phổi chủ động,
thụ động và giảm tuần hoàn phổi
4. Giải thích được cơ chế giảm tuần hoàn phổi,
tăng tuần hoàn phổi chủ động và tăng tuần
hoàn phổi thụ động
 MỞ ĐẦU
Khaûo saùt tim-maïch:
nhiều phöông tieän chaån ñoaùn:
– X quang quy öôùc
– Sieâu aâm
– Y hoïc haït nhaân (Nuclear medicine)
– Caét lôùp ñieän toaùn (CT)
– Coäng höôûng töø (MRI)
 YH HẠT CT-S
XQ SÂ CHẨN ĐOÁN NHÂN cực MRI DSA
QUY nhanh
2D Dop- Qua thực tưới đọng &xoắn
ƯỚC TM pler quản máu máu ốc

GPH
-buồng, van tim ++ ++++ - +++++ ++ ++ ++++ ++++ ++++
-đm vành + + - ++ + - +++ +++ ++++
-kthước tim&mmáu fổi +++++ ++ - +++ ++ ++ ++++ +++ +++
-màng tim & cấu trúc ++++ ++ - + - - +++++ ++++ ++
ngoài tim +
HUYẾT ĐỘNG HỌC
-áp lực + + ++++ ++ - - - + +
-dòng máu ++ ++ ++++ ++ - +++ + ++++ ++
An toàn nhiễm xạ +++ ++++ ++++ +++++ ++++ ++++ ++ ++++ ++
+ +
Không xâm lấn +++++ ++++ ++++ +++ ++ ++ ++++ ++++ ++
+ +
Tiết kiệm ++++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +
Dễ thực hiện ++++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ +
 X quang quy ước
X quang ngực:
- Công cụ hỗ trợ chẩn đoán tim mạch
- Thường qui, thông dụng, rẻ, tiện lợi ...
I. XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
 XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
KỸ THUẬT CHỤP: cardiac series gồm 5 hình

 Phim sau trước

 Phim ngực nghiêng T 4 film này có baryte thực quản

 Chếch trước P và chụp với tia X xuyên thấu

 Chếch trước T

 Phim ngực thẳng chuẩn đánh giá phổi – màng phổi

 XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
Phim ngực thẳng chuẩn:

 Thế sau - trước: tia X đi từ sau ra trước để tim không bị phóng đại

 Khoảng cách đầu đèn – phim : 1,8m

 BN đứng thẳng, ngực áp sát hộp phim, 2 tay chống nạnh, đưa 2

khuỷu ra trước

 BN hít sâu & nín thở

XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
PHIM SAU - TRƯỚC
XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
NGHIÊNG T
XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
CHẾCH TRƯỚC P
XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
CHẾCH TRƯỚC T
 XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
A. PHIM NGỰC THẲNG SAU - TRƯỚC
 XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
A. PHIM NGỰC THẲNG SAU - TRƯỚC
 XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
A. PHIM NGỰC THẲNG SAU TRƯỚC
 Các cung tim
– Bờ trái :
• Cung ĐMC-ĐMC xuống
• Thân ĐMP
• Tiểu nhĩ trái
• Thất trái/thất phải
– Bờ phải:
• TMCT, tuyến ức, ĐMC lên
• Nhĩ phải/ nhĩ trái, thất phải, TMCD
 XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
A. PHIM SAU TRƯỚC
XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
B. PHIM NGHIÊNG T
 XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
2.2 XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
B. PHIM NGHIÊNG T

Ñoäng maïch chuû

Coät soáng ngöïc
Ñoäng maïch
phoåi
Nhó traùi

Thaát phaûi Thaát traùi

Tónh maïch chuû

döôùi
Daï daøy
 XQ đối chiếu Cơ thể học của Tim
2.2 XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
B. PHIM NGHIÊNG T
XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
C. PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI
 XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
C. PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI

Coät soáng ngöïc

Ñoäng maïch chu

Ñoäng maïch
Nhó traùi phoåi

Nhó phaûi
Thaát phaûi
Tónh maïch chuû
döôùi
Daï daøy
XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
C. PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI
XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
D. PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI
 XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
D. PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI

Ñoäng maïch chuû

Coät soáng ngöïc
Ñoäng maïch
phoåi
Tieåu nhó phaûi

Nhó traùi
Thaát phaûi

Thaát traùi

Daï daøy
XQ BÌNH THƯỜNG - TIM VÀ CÁC MẠCH MÁU LỚN
D. PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI
II. TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG
A. TIM
Chỉ số tim ngực = AB/CD hay (r + l) / td
 II. TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG
A. TIM - Chỉ số tim ngực

 Bình thường: ≤ 0,5. Braunward 1998: 0,39 - 0,55

 Trẻ < 5 tuổi: ≤ 0,6

 Không chính xác khi: dị dạng lồng ngực, tâm phế mạn, do chỉ số này
chỉ đánh giá bề ngang tim, bỏ qua bề sâu và bề cao của tim

 Một số bẫy
 Hít vào không đủ sâu, lồng ngực lõm: tim bè ngang

 Chụp thế nằm (AP): tim to + 10%

 Thất T dãn: mỏm tim chúc xuống  xác định vị trí xa nhất bờ T
 II. TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG
A. TIM - Chỉ số tim ngực

Hít vô nông ! Hít vô đủ sâu

II. TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG
A. TIM - Chỉ số tim ngực

Pectus excavatum !
 II.TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG
A. TIM - Chỉ số tim ngực:
Tràn dịch màng tim

 ≠ Tim to trong suy tim sung huyết ( có hình ảnh phù mô kẽ )
 II. TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG
infants
B. CÁC BUỒNG TIM

Nhĩ P: a / b

y c
b

a b’

Midclavicular line
(Children, adults)
 TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG

Lớn Nhĩ P Lớn Nhĩ T

Phim thẳng a / b > 1/4 (1/3) Cung dưới P: bóng đôi

Bờ T 4 cung
Góc carena > 90o
Thực quản bị lệch P

Nghiêng T - Nhĩ T to đẩy thực quản ra sau

Chếch Trc P Mất khoảng sáng sau tim Nhĩ T to đẩy thực quản ra sau

Chếch Trc T Tiểu nhĩ P to (góc thất P Nhĩ T to che cửa sổ ĐMP-ĐMC
và ĐMC lên) Phế quản T nằm ngang
Dấu hiệu phụ Gan to đẩy vòm hoành lên
TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG

Lớn nhĩ P
TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG
Lớn nhĩ T
TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG

Lớn nhĩ T
 TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC CUNG

Lớn nhĩ T
do Hẹp 2 lá :

− Bóng đôi

− Tiểu nhĩ T lớn

− Thực quản lệch P

− TM phổi dãn
 TIÊU CHUẨN TIM TO VÀ LỚN CÁC
CUNG
B. LỚN THẤT
Lớn Thất P Lớn Thất T
Phim thẳng Cung dưới T bầu Dày:cung dưới T bầu,T/LN=0,5-0,6
Góc tâm hoành nhọn, Dãn: T/LN>0,6, mỏm chúc xuống
mỏm tim hếch lên
Nghiêng T Mất khoảg sáng sau x. ức Đk trước sau tăng

Chếch Trc P Cung Trc tim chồm lên -

thành ngực
Chếch Trc T - Mất khoảng sáng sau tim
Dấu hiệu ĐMP gốc to -
phụ Nhĩ P to
Gan to đội vòm hoành lên
Quai TM dãn
Lớn thất P
 Lớn thất P

ĐMP

4 Fallot
Lớn thất T
Lớn thất P

Mất khoảng sáng

sau xương ức
Lớn thất T

Hở van DMC
Mất khoảng sáng
sau tim
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

 Các thay đổi huyết động ảnh hưởng buồng tim và tuần hoàn phổi

 Về tuần hoàn phổi:

– Tăng tuần hoàn phổi chủ động

– Tăng tuần hoàn phổi thụ động

– Tuần hoàn phổi bình thường

– Giảm tuần hoàn phổi toàn diện

– Giảm tuần hoàn phổi 1 bên

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TUẦN HOÀN PHỔI BÌNH THƯỜNG

A. ĐM PHỔI
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TUẦN HOÀN PHỔI BÌNH THƯỜNG

A. ĐM PHỔI:

A1 Phân bố từ trong ra ngoài:

- Như cành cây

- Luôn đi song song PQ

ĐMP gốc: cung 2 bên bờ trái

Simon: chia 3 độ dãn ĐMP gốc

Kẻ 1 đường nối đáy cung 2 Trái

độ I: < 4 mm
độ II: 4 – 9 mm
độ III: > 9 mm
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI
3.1 TUẦN HOÀN PHỔI BÌNH THƯỜNG

A. ĐM PHỔI:

ĐMP P: hình vòi voi

Người lớn: 10-15 mm (nam), 9-14 (nữ)

Trẻ em: lớn hơn đường kính khí quản

Tỉ lệ ĐMP: PQ = 1,2
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TUẦN HOÀN PHỔI BÌNH THƯỜNG

A. ĐM PHỔI:

Tuần hoàn ngoại biên:

Người lớn: đường kính

1/ 3 trong < 20 mm

1/ 3 giữa < 5 mm

1/ 3 ngoài < 1 mm nên không thấy / Xq

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TUẦN HOÀN PHỔI BÌNH THƯỜNG

A. ĐM PHỔI:

A2. Phân bố từ trên xuống

 Tuần hoàn phổi:

-Lưu lượng cao

-Áp lực thấp

-Kháng lực thấp

 Phân bố theo trọng lực

 WEST chia 3 vùng như hình bên
 Khẩu kính ĐM 1/ 3 trên = ½ ĐM 1/ 3 dưới
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TUẦN HOÀN PHỔI BÌNH THƯỜNG

A. TM PHỔI:
Picture 7

 2 TMP trên thẳng đứng,

nằm ngoài ĐMP P&T

 2 TMP dưới nằm ngang,

bắt chéo 2 ĐMP thuỳ dưới

 Các TMP fân bố giống lá dừa:

1 thân TM chính nằm ở vách tiểu

thùy nhận máu của các nhánh nhỏ

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

 Mô tả hình ảnh Xquang:

− ĐM to, đậm từ rốn phổi ra ngoại biên, từ gốc đến các nhánh

− Phân bố như hình rẽ quạt, như xoè ngón tay

 Cơ chế: do tăng tuần hoàn chủ động, máu lên phổi nhiều ...

 Tình huống:

− Tăng CLT: có thai, thiếu máu mạn, cường giáp, thiếu vit B1,
dò Đ -TM

− TBS có shunt T-P

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

BT Tăng lưu lượng

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Tăng lưu lượng máu lên phổi – không tím

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Tăng lưu lượng máu phổi – không tím (ASD)
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Tăng lưu lượng máu lên phổi – không tím (PDA)
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Tăng lưu lượng máu phổi – tím (D-TGA)
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.1 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI CHỦ ĐỘNG

Bình thường Tăng lưu lượng máu phổi: dấu triện
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.2 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG

 Mô tả X quang: tái phân bố mạch máu ở đỉnh phổi (khẩu kính 1/3
trên gấp đôi 1/3 dưới), phù mô kẽ phổi, mờ rải rác biên gíới mờ mờ

 Cơ chế cơ học: do máu TMP bị ứ lại, tăng áp tĩnh mạch = tăng áp
sau mao mạch

 Tình huống:

− Hẹp 2 lá

− Suy tim T

− Thuyên tắc ĐMP nhiều chỗ ở 2 đáy

− Khí thủng toàn tiểu thùy

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI
3.2 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG
BT Tái phân bố tuần hoàn phổi
Kerley B, Tràn dịch màng phổi
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.2 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG

Giả thuyết West (Cơ chế cơ học)

• Bình thường:
– Pression (nhĩ T) = P th.tĩnh(TM phổi) = 7mmHg

– Pression keo (TM phổi) = 28mmHg → bảo vệ chống phù phổi (GUYTON)

• Khi có tắc nghẽn tim T:

– P th.tĩnh(TM phổi) > P keo →phù mô kẽ→P mô kẽ chuyển (+)→TM phổi 2 đáy xẹp
→ máu dồn lên đỉnh phổi
– Mạch bạch huyết ↑ hấp thu dịch nên to ra: đường Kerley ở vách liên tiểu thùy

• Khả năng bù trừ của khoảng kẽ: tổi đa 50 lần → dịch thoát vào phế nang

• Thực tế: sự tái phân bố máu xảy ra khi P thuỷ tĩnh (TM phổi) ≥ 12 mmHg
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.2 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG

Giả thuyết Simon (Cơ chế thần kinh)

• P th.tĩnh TMP 12-18mmHg: dịch thoát mô kẽ 2 đáy → ↓ Trao đổi khí

→ hypoxia → co ĐM & TM → tái phân bố

• P 18-25mmHg: máu thoát ↑↑ → tái phân bố ++

đường Kerley ++

có ít dịch MP

• P >25 mm Hg: dịch vào Phế nang đột ngột gây phù phổi
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI
3.2 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG
Tái phân bố tuần hoàn phổi,
Kerley, Tràn dịch rãnh liên thùy bé (P)
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.2 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.2 TĂNG TUẦN HOÀN PHỔI THỤ ĐỘNG

Phù phổi do tim (Mitral stenosis) và ARDS

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.3 GIẢM TUẦN HOÀN PHỔI

A. Giảm tuần hoàn phổi toàn diện

• Mô tả: Giảm từ trong ra ngoài & cả phân bố trên-dưới

– ĐMP gốc lõm (trừ khi Hẹp ĐMP tại van)

– Rốn phổi sáng

– Phế trường sáng, mạch máu mảnh mai

_ Trường hợp đặc biệt: có tuần hoàn bàng hệ → Tuần hoàn phổi gần
như bình thường

• Cơ chế, tình huống: TBS có tắc nghẽn ĐMP, Thuyên tắc ĐMP tại gốc
 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.3 GIẢM TUẦN HOÀN PHỔI

A. Giảm tuần hoàn phổi toàn diện: 4 Fallot

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.3 GIẢM TUẦN HOÀN PHỔI

A. Giảm tuần hoàn phổi toàn diện: Ebstein

 III. X QUANG TUẦN HOÀN PHỔI

3.3 GIẢM TUẦN HOÀN PHỔI

B. Hình ảnh cắt cụt

• Tăng áp phổi nguyên phát

• Hội chứng Eisenmenger

• Tâm phế mạn

• Thuyên tắc phổi tái diễn

• Hẹp van 2 lá lâu năm

Hội chứng Eisenmenger / TLN