BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

INSTANSI INDUK PROPINSI KAB/KODYA UNIT KERJA PEMBAYARAN BUP : : : : : : DEPARTEMEN DALAM NEGERI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KULON PROGO BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH KABUPATEN KULON PROGO
JL. LET. JEND SOETOYO 12 JAKARTA 13640

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BUP/APS/SAKIT/JANDA-DUDA
1. KETERANGAN PRIBADI A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. 2. NAMA NIP TEMPAT / TANGGAL LAHIR JABATAN PANGKAT / GOLONGAN RUANG GAJI POKOK TERAKHIR MASA KERJA GOLONGAN MASA KERJA PENSIUN MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT MENJADI PNS PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA MULAI MASUK PNS : : : : : : : : : : : : 4. KETERANGAN KELUARGA A. NAMA ISTERI
NO 1 NAMA TANGGAL LAHIR KAWIN TANGGAL ISTERI KE B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN KECAMATAN : KABUPATEN / KODYA PROPINSI

B.

NAMA ANAK-ANAK
NO 1. 2. NAMA TANGGAL LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KETERANGAN

3.

ALAMAT
A. ALAMAT SEKARANG KECAMATAN : KABUPATEN / KODYA PROPINSI

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA.

MENGETAHUI : PEJABAT KEPEGAWAIAN, ISKANDAR SOEMARSONO, SH NIP.

MENGETAHUI : PEJABAT KEPEGAWAIAN

WATES, PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN, AGUS SUTADI. NIP. 490 017 491

Drs. MOCH MAKNUN NIP. 490018607