NAMA USIA PEKERJAAN ALAMAT

: : : :

1. Seandainya anda sakit, kemanakah anda akan menuju? a. Puskesmas b. Praktek Dokter c. Rumah Sakit d. Pengobatan tradisional e. Lainnya, (Sebutkan....................................) 2. Fasilitas apa yang anda butuhkan/harapkan dari pelayanan kesehatan? a. Dekat b. Harga terjangkau c. Mudah dijangkau d. Lainnya, (Sebutkan..................................) 3. Pelayanan apa yang anda butuhkan/harapkan dari pelayanan kesehatan? a. Pelayanan yang ramah b. SDM kompeten c. Kemudahan 4. Seandainya anda/ anggota keluarga anda jatuh sakit, dengan akomodasi apa anda menuju pelayan kesehatan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi c. Kendaraan umum d. Ambulan desa e. Lainnya, (Sebutkan................................) 5. Bila anda sakit, Rumah Sakit seperti apa yang akan anda tuju? a. Rumah Sakit Swasta b. Rumah Sakit Pemerintah 6. Bila anda sakit, darimanakah sumber biaya pengobatan yang digunakan? a. Biaya sendiri b. Asuransi Kesehatan c. Jamkesmas/ Jamkesda d. Lainnya, (Sebutkan.....................................)

DEMAND 1. Apakah anda pernah mengalami gangguan kesehatan selama 6 bulan terakhir? a. Ya b. Tidak (lanjut ke pertanyaan nomor 3) 2. Apa yang anda lakukan untuk menangani gangguan kesehatan tersebut? a. Mengobati sendiri ( lanjut ke nomor 4) b. Pergi ke pelayanan kesehatan (lanjut ke nomor 3) c. Lainnya, (Sebutkan.......................................) 3. Ke pelayanan kesehatan manakah anda/ anggota keluarga anda pergi? a. Puskesmas b. Praktek Dokter c. Rumah Sakit d. Dukun/ Tabib e. Lainnya, (Sebutkan....................................) 4. Alasan mengapa anda memilih pelayan kesehatan itu? a. Dekat b. Harga terjangkau c. Fasilitas dan pelayanan baik d. Lainnya, (Sebutkan..................................) 5. Apakah dalam 6 bulan terakhir pernah pergi ke pelayanan kesehatan? a. Ya b. Tidak 6. Pelayanan seperti apa yang anda dapatkan di pelayanan kesehatan tsb? a. Check up b. Berobat c. Opname d. Operasi 7. Saat anda/ anggota keluarga anda sakit, darimanakah sumber biaya yang digunakan? a. Biaya sendiri b. Asuransi kesehatan c. Jamkesmas/ Jamkesda d. Lainnya, (Sebutkan........................................)