PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI KECAMATAN AMPEL DESA TANDUK

No. Kode Desa 3309020003

KETERANGAN PENGANTAR Nomor : 057/04/IV/2013 SURAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : 1 Nama : 2 Tempat dan tanggal lahir : 3 Kewarganegaraan & Agama : 4 Pekerjaan : 5 Tempat tinggal : 6 7 Surat Bukti Diri Keperluan : : : :

Lk

8 9

Berlaku Mulai Keterangan lain-lain *)

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Tanduk,05 April 2013 Tanda tangan pemegang Ketua Rt 05 Rw 06 Dukuh Bakalan

()

(Suyamto)