PEGAWAI PERUBATAN TETAP KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA BAHAGIAN SUMBER MANUSIA UNIT PENGURUSAN & PROFESIONAL ARAS 9, BLOK

E7, KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62590 PUTRAJAYA KETUA PENOLONG SETIAUSAHA KANAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA BAHAGIAN SUMBER MANUSIA UNIT PENGURUSAN & PROFESIONAL ARAS 9, BLOK E7, KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62590 PUTRAJAYA Tuan, BORANG MAKLUMAT DIRI (HO/ MO)* 1. Butir-butir peribadi: (a) (b)

BMD

Telefon : 03-88833888 Faks : 03-88888835

Sila lekatkan gambar di sini

Nama : _______________________________________________ Alamat (Surat-menyurat) : _________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

(c) (d) (e)

No. Telefon : (Tel. Bimbit) ____________ / (Rumah ____________ E-mel : ________________________________________________ No. Kad Pengenalan : (Lama) (Baru)

(f) (g) (h) (i) (j) (k) (l)

Tarikh Lahir : Tempat / Negeri Kelahiran : _______________________________ Jantina : * Lelaki / Perempuan Umur pada tarikh memohon : Taraf Perkahwinan : * Bujang/ Kahwin Keturunan / Bangsa : ________________ Agama: _____________ Biasiswa/ Dermasiswa: _______________ Tempoh Ikatan: ______ (Badan Yang Memberi)
* Potong yang mana tidak berkenaan / tidak dapat disertakan

tahun

2.

Kelulusan Di Peringkat Sekolah : Keputusan (i) SPM/ MCE/ OSC Tahun

(ii) STP/ STPM/ HSC

Mata Pelajaran (SPM / MCE) : (iii) Bahasa Malaysia ( Keputusan Ujian Lisan ) : * LULUS / GAGAL

(iv)

Peperiksaan Tambahan Bahasa Malaysia (S.A.P) (Isikan jika berkaitan) Tahun Pangkat Bahasa Malaysia * LULUS/GAGAL

3.

Kelulusan Pengajian Tinggi : Nama Penuh Institusi / Universiti Tahun

(i)

(ii)

(iii) Ijazah

: * Sarjana Muda / Sarjana / Ph.D

(iv) Bidang Pengajian

4.

Pendaftaran Sementara / Penuh Dengan Majlis Perubatan Malaysia:

(i)

No. Pendaftaran Tarikh Sijil Pendaftaran

(ii)

* Potong yang mana tidak berkenaan / tidak dapat disertakan 2

5.

Butir-Butir Ibu/ Bapa : Ibu Bapa

(i) (ii)

Nama No. KP

: : : : :

(iii) Umur (iv) Pekerjaan (v) Alamat

Warganegara / (vi) Sijil : Kerakyatan 6. 7. Bilangan adik-beradik ( Sila nyatakan jumlah ): Ahli keluarga yang masih tinggal dengan ibu bapa: ( Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi ) Nama (i) (ii) (iii) (iv) 8. (i) Butir-Butir Suami / Isteri : Nama : Umur Tempat Bekerja orang.

Jawatan & (ii) Alamat Tempat Bekerja 9.

Butir-Butir Anak - Anak : Nama Umur

(i) (ii) (iii) * Potong yang mana tidak berkenaan / tidak dapat disertakan 3

10.

Pengalaman Bekerja:
(Berkaitan dengan bidang Perubatan sahaja)

Nama Pekerjaan / Jawatan (i) (ii) (iii)

Tempoh (Tarikh mula hingga tamat)

Tempat Bekerja

11.

Penempatan Pilihan (Sila rujuk Senarai Hospital seperti di lampiran): Perhatian: Kementerian tidak terikat dengan pilihan tuan/ puan. Penempatan adalah berdasarkan kepentingan perkhidmatan dan keputusan adalah muktamad.

Penempatan Pilihan (i)

Alasan

(ii)

(iii)

12.

Bersama-sama ini dikemukakan SATU (1) SALINAN dokumen dan Sijil-sijil seperti berikut: (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) Kad Pengenalan; Sijil SPM/ MCE/ OSC; Ijazah MBBS/MD/MBBcH/MBChB / Transkrip; Sijil Pendaftaran dengan Majlis Perubatan Malaysia Surat Nikah/ Sijil Perkahwinan yang didaftarkan di Malaysia Surat Peletakan Jawatan (Bagi pegawai yang memohon berkhidmat semula dengan Kementerian Kesihatan Malaysia)

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang saya nyatakan di atas adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya maklumat di dalam borang ini didapati palsu, urusan penempatan saya tidak akan diproses.

Tarikh: 4

............................................ Tandatangan Pemohon

SENARAI NAMA HOSPITAL YANG MENYEDIAKAN LATIHAN SISWAZAH BIL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. HOSPITAL / TEMPAT HOSPITAL TUANKU FAUZIAH, KANGAR HOSPITAL SULTANAH BAHIYAH, ALOR SETAR HOSPITAL SULTAN ABDUL HALIM, SUNGAI PETANI HOSPITAL KULIM, KEDAH HOSPITAL PULAU PINANG HOSPITAL SEBERANG JAYA HOSPITAL TAIPING, PERAK HOSPITAL RAJA PERMAISURI BAINUN, IPOH HOSPITAL TELUK INTAN HOSPITAL SERI MANJUNG, PERAK * HOSPITAL KUALA LUMPUR * HOSPITAL TENGKU AMPUAN RAHIMAH, KLANG * HOSPITAL SELAYANG, SELANGOR * HOSPITAL KAJANG, SELANGOR * HOSPITAL SERDANG, SELANGOR * HOSPITAL AMPANG, SELANGOR * HOSPITAL SUNGAI BULOH, SELANGOR HOSPITAL TUANKU JAAFAR, SEREMBAN HOSPITAL TUANKU AMPUAN NAJIHAH, KUALA PILAH HOSPITAL MELAKA HOSPITAL PAKAR SULTANAH FATIMAH, MUAR HOSPITAL SULTANAH AMINAH, JOHOR BAHRU HOSPITAL BATU PAHAT, JOHOR HOSPITAL SULTAN ISMAIL, JOHOR HOSPITAL TENGKU AMPUAN AFZAN, KUANTAN HOSPITAL SULTAN HAJI AHMAD SHAH. TEMERLOH HOSPITAL SULTANAH NUR ZAHIRAH, KUALA TERENGGANU HOSPITAL KEMAMAN, TERENGGANU HOSPITAL RAJA PEREMPUAN ZAINAB II, KOTA BHARU HOSPITAL KUALA KRAI, KELANTAN HOSPITAL TANAH MERAH, KELANTAN HOSPITAL UMUM SARAWAK, KUCHING HOSPITAL SIBU, SARAWAK HOSPITAL MIRI, SARAWAK HOSPITAL QUEEN ELIZABETH, KOTA KINABALU HOSPITAL TAWAU, SABAH HOSPITAL DUCHESS OF KENT, SANDAKAN, SABAH *PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI KEBANGSAAN MALAYSIA (PPUKM) *PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI MALAYA (PPUM) ** HOSPITAL UNIVERSITI SAINS MALAYSIA (HUSM) * HOSPITAL PUTRAJAYA

* Semua Pegawai Perubatan Siswazah (PPS) di fasiliti yang bertanda (*) diwajibkan untuk memohon penempatan baru di luar negeri Selangor atau Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur setelah tamat latihan. ** PPS di HUSM boleh memohon penempatan di negeri Kelantan.

BORANG YANG PERLU DIISI OLEH PEGAWAI PERUBATAN TETAP DI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

1. Pegawai dikehendaki berdaftar dengan MMC untuk mendapatkan Sijil Pendaftaran Sementara/ Penuh. Majlis Perubatan Malaysia (Malaysian Medical Council) Kementerian Kesihatan Malaysia Block B, Ground Floor Jalan Cenderasari 50590 Kuala Lumpur Tel: 03-22628480/ 8481/ 8482

2. Pegawai hendaklah permohonan jawatan

memohon

dengan

SPA

bagi

tujuan

pelantikan/

Suruhanjaya Perkhidmatan Awam Malaysia Aras 6, Blok C7, Kompleks C Bahagian Pengambilan Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62520 Putrajaya Tel: 03-88856000 (Puan Zamzarina/ Encik Asrul Nazwan)

3. Pegawai dikehendaki melengkapkan Borang Maklumat Diri (BMD). Borang ini adalah untuk tujuan penempatan sahaja . BMD tanpa Sijil Pendaftaran Sementara/ Penuh tidak akan diproses Kementerian Kesihatan Malaysia Bahagian Sumber Manusia ARAHAN-ARAHAN MENGISI Unit Pengurusan & Profesional Aras 9, Blok E7, Kompleks E BORANG SOALAN KESELAMATAN Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62590 Putrajaya (AM.480-PIN. 2/88) Tel: 03-88833888 (Puan Aminah/ Puan Nurul)

**Bagi urusan Kursus Induksi, sila hubungi Bahagian Pengurusan Latihan (BPL) di talian 03-8885 0600 samb 6174