Bài Gi NG Lâm Sàng Nhi Khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa
B mn Nhi HY H Ni
BI GING THC HNH LM SNG KHOA TIU HA

C IM GIi PHU SINH L B MY TIU HA TR EM
I. Hnh chnh: 1. S gi thc hnh: 03 tit 2. i tng: sinh vin Y4 a khoa 3. a im: phng khm a khoa, Bnh phng khoa tiu ha bnh vin nhi T 4. Tn ngi bin son: BS Trn Vn Quang II. Mc tiu thc hnh: 1. Khm c mt b my tiu ho tr bnh thng: khm ming, bng, xc nh gan lch to, bng chng, nhn nh phn ca tr bnh thng khi n sa m v sa b 2. Gii thch c cho b m cc hin tng sinh l v bnh l thng gp c lin quan n c im gii phu v sinh l b my tiu ho tr em III. Ni dung thc hnh 1. K nng khai thc bnh s ca mt tr c bnh lin quan n tiu ha: - Trc nn khng - Tnh trng n ung dinh dng - Khai thc cc bnh l lin quan n tiu ha: ri lon tiu ha, bing n 2. K nng khm tiu ha: - Khm ming: di nh sng thng hoc n pin khi bnh nhn khc hoc bo bnh nhn h mm (tr ln). Quan st trc khi dng li khm. Dng li a nh, khm hai bn m v quan st sau li nhanh v nh quan st ton b bn trong hu hng pht hin cc bnh l thng gp ming nh ta li, vim lot ming - Khm bng cu tr bnh thng, cch pht hin, s nn gan lch to - nh gi tnh trng bng chng - Thm khm quan st bn ngoi vng hu mn v nhn bit tnh trng bnh thng xc nh cc du hiu bnh l nh hu mn khng ng kht sau l nhim c, sa trc trng, nt k hu mn - Quan st v nhn nh cht nn, tr ca tr (nu c) nhn bit sa mi, sa vn, dch vng... - Quan st nh gi phn: a chy, phn nhy mu mi 3. K nng giao tip vi ngi m: - Thm hi to s tin tng cho ngi m - Gii thch mt s biu hin thng gp v tiu ha tr nh nh nn tr, bing n, ri lon tiu ha - Hng dn ngi m cch chm sc, theo di nhng biu hin thng gp v tiu ha
BNH TIU CHY CP TR EM

I. Hnh chnh: 1. S gi thc hnh: 06 tit 2. i tng: sinh vin Y4, Y6 a khoa 3. a im: phng khm a khoa, Bnh phng khoa tiu ha bnh vin nhi T 1
B mn Nhi HY H Ni
4. Tn ngi bin son: BS Trn Vn Quang II. Mc tiu thc hnh: 1. Khai thc c bnh s ca mt tr b tiu chy cp 2. nh gi, phn loi v pht hin c cc du hiu mt nc trn lm sng, phn tch c tnh cht phn ca tr b tiu chy 3. X tr c cc mc mt nc A,B,C theo phc v ch nh dng khng sinh trong tiu chy cp 4. Thc hnh pha, sdung Oresol v cc dung dch thay th 5. Hng dn b m cch theo di, sdng Oresol khi tr b tiu chy v cc bin php phng bnh III. Ni dung thc hnh 1. K nng khai thc bnh nhn tiu chy cp: - Hi tiu chy bt u t khi no: gip phn loi tiu chy v tin lng tin trin bnh (thng trong 3 ngy u tr i ngoi rt nhiu ln) - S ln i ngoi trong ngy - Tnh cht phn: ton nc, nhy mu, tanh, chua... - Khi lng phn mi ln i ngoi - Trc nn khng - Ung nh th no - Cc triu chng km theo tiu chy: ho, st, chng bng, chn n 2. K nng pht hin cc du hiu mt nc trn lm sng: 2.1. nh gi du hiu vt v, kch thch, li b kh nh thc bng cch quan st bnh nhn (phn bit tr hn vi vt v, kch thch, khi tr ng ng hoc mt mi vi du hiu li b kh nh thc do mt nc) bng cch nh thc tr dy, cho tr ung, bt mch v hi b m s ln tr i ngoi cng nh tnh trng cutr khi khm gip xc nh cc du hiu trn. 2.2. nh gi np vo da mt nhanh, chm v rt chm: dng ngn tr v ngn ci (trnh dng u ngn nh vo gy au), vo c da v lp m di da vng bng theo chiu dc ln cao v th ra nhanh: mt nhanh khi np da tr v bnh thng ngay, mt chm khi np da tr v chm di 2 giy v mt rt chm khi mt lc sau (trn 2 giy) mi tr v bnh thng 2.3.nh gi tr kht: Phi quan st khi tr ung Oresol xem c tnh trng ung ho hc hay khng 2.4.Xc nh du hiu mt trng: khi nhn thy mt trng r. Nu du hiu ny cha r th hi ngi m bng cu hi m nh ch thy mt chu trng nh th no? Nu ngi m ni thy mt trng th du hiu c xc nh 2.5.Khc c nc mt: Quan st khi tr khc 2.6.nh gi tnh cht phn: Nhn v nh gia tnh cht phn qua t hoc b phn: ton nc, nhy mu mi, s lng phn qua mi ln i ngoi bng nhn trong b hoc xc nh khi lng qua thm ca phn t. Mi ca phn c tanh nng hoc chua khng 2.7.nh gi du hiu nim mc ming kh bng quan st bn trong nim mc ming khi tr khc hoc dng tay ko nh mi tr v quan st bn trong (khng dng tay a vo bn trong m nh trc y v l do v sinh) 3. K nng nh gi cc mc mt nc: Khi tr tiu chy s c cc biu hin trn lm sng nh tiu chy nhng cha c biu hin mt nc, c mt nc mc va v nh hoc c mt nc mc nng. Khi mt nc tr c tt c cc du hiu ca mt nc trng c cc du hiu r v cc du hiu khc cha r. Do vy phi c cc tiu chun nh gi mc mt nc (da theo bng nh gi cc du hiu mt nc). 2
Bi ging lm sng Nhi khoa -
B mn Nhi HY H Ni
Ch 3 du hiu chnh: ton trng, np vo da mt chm v kht nc Tr c du hiu mt nc phi c t nht 2 du hiu trong 1 trong hai du hiu ny l du hiu chnh. - Hng dn nh gi mt nc theo tiu chun ca TCYTTG v theo tiu chun ci tin IMCI 4. K nng pha gi Oresol v cc dung dch thay th - ORS: - C dng c ong 1 lit nc - 1 lit nc sch vo trong bnh - Cho c mt gi Oresol vo 1 lit nc - Ha tan xong nm th mi v ca dung dch va pha: l l nh nc mt - Cc loi dung dch dng trong tiu chy ti nh: - Nc cho mui: Cho 1 nm go (50gr) + 1 nhm mui (3.5gr) + 6 bt nc un si n khi ht go n tung ra (15 pht), cht ra c mt lt nc cho cho ung. Nc cho pha ny ch dng trong mt ngy (tt nht l dng trong 6 gi) - C th cho ung nc si ngui - Nc hoa qu cho thm t mui 5. K nng cho ung ORS v cc dung dch thay th: - Ung tng ngm v ung bng tha - Cho tr t ung hoc vo bn m, trnh vo li gy sc - Nu tr nn, dng li 5-10 pht sau cho tr ung chm hn 6. K nng iu tr v theo di bnh nhn khi b tiu chy - iu tr theo phc A khi tr cha c biu hin mt nc trn lm sng - iu tr theo phc B khi tr c biu hin mt nc va v nh trn lm sng - iu tr theo phc C khi tr c biu hin mt nc nng trn lm sng - Theo di nhng du hiu khi tr nng ln: s ln tiu chy tng, nn mnh, ung km hoc i ngoi phn nhy mu - a ra li khuyn dinh dng khi tr b tiu chy - Thc hnh khng sinh trong cc trng hp c ch nh - Gio dc ngi m cch theo di khi tr b tiu chy v t vn cch phng bnh tiu chy
NHNG HI CHNG TIU HA THNG GP TR EM

I. Hnh chnh: 1. S gi thc hnh: 06 tit 2. i tng: sinh vin Y4 a khoa 3. a im: phng khm a khoa, Bnh phng khoa tiu ha bnh vin nhi T 4. Tn ngi bin son: BS Trn Vn Quang II. Mc tiu thc hnh: 1. Khai thc c bnh s v tip cn c mt tr nn tr, to bn hoc bing n 2. Thc hnh khm v nh gi tr c cc hi chng nn ko di, to bn v bing n 3. Khm pht hin c cc du hiu nguy him thng gp trong cc hi chng ny: du hiu ngoi khoa nh cm ng phc mc, du hiu rn b hoc biu hin mng no tr nn tr, cc biu hin nhim trng km theo trong hi chng bing n 4. c c phim Xquang hnh nh tc rut, hp ph i mn v, transit, khung i trng v phim chp bng khng chun b
B mn Nhi HY H Ni
5. Thc hnh cho mt s thuc iu tr triu chng: chng nn, chng to bn hoc thuc kch thch n ung 6. Hng dn c b m theo di khi tr c cc hi chng trn III. Ni dung thc hnh 1. Hi chng nn tr: 1.1.1. Hi bnh: - Khi u t bao gi? Ngay sau khi hay sau mt thi gian - Tr c nn khng? Nn c lin quan n n ung khng? Nn ngay sau n hay sau mt thi gian - S ln nn trong ngy v s lng mi ln nn - Ch n cu tr l b m hay n sam - Tnh cht ca cht nn - Tr c n v b tt khng - Tr c to bn khng 1.1.2. Khm bnh: - Ton thn: cn nng, nhit , du hiu mt nc, cn nh gi xem tr c b suy kit khng. Tm cc du hiu vim nhim h hp trn, du hiu mng no, khm b phn sinh dc ngoi. - Tiu ha: tm cc du hiu ngoi khoa: Cm ng phc mc, du hiu rn b: quan st bng tr trc khi khm, dng c lng bn tay t nh vo bng bnh nhn, khm t h chu tr ln. T ch khng au n ch au sau so snh - Thm trc trng khi cn thit: Dng gng tay v a ngn tr nh nhng vo hu mn, ch quan st nt mt ca tr - Khm v phn tch cht nn bng cch quan st trc tip (gip chn on nguyn nhn). Sa vn th thng trong d dy mt thi gian l 30-60 pht. Nn ra nc trong thng lu b 3 gi. Nn ra satc l nn ngay sau b. Nu cht nn l dch vng bn cn theo di bnh l ngoi khoa cp tnh: tc t trng, vim rut, vim rut hoi t 2. Hi chng to bn: 2.1.1. Hi bnh: - i ngoi my ln/ngy, tnh cht phn - Ch n ung: b m hay m sam. Loi thc n hng ngy hay n - Yu t gia nh, tin s bn thn: thi gian i ngoi phn su, chng bng, cc bnh km theo, cc loi thuc dng - Yu t tm l 2.1.2. Khm bnh: - Ton thn: cn nng, tnh trng thiu mu, st v nhim trng - Tiu ha: khm bng h chu tri s thy cc phn, bng chng cng, cm ng phc mc (Cch khm nh phn nn tr) - Khm hu mn xem c tn thng phn bn ngoi khng - Thm trc trng: c rng, c phn rn khng - Tm du hiu tc rut, rn b: Xoa nh bng v dng ngn tay lch thch ln bng tr sau quan st (c th phi lm vi ln) - Nhn phn (nu c) nh gi mi, s lng v tnh cht phn 3. Hi chng bing n: 3.1.1. K nng giao tip vi ngi m v khai thc bnh s: - Ch quan st v nh gi tm l (qu lo lng) ca ngi m - Bt u t khi no? C lin quan khi thay i thc n. Mc rng hoc khi mc bnh g khng 4
Bi ging lm sng Nhi khoa 3.1.2. 3.1.3. -
B mn Nhi HY H Ni
Ch n ca tr trong thi gian gn y Hon cnh kinh t v iu kin chm sc ca ngi m Tin s bnh tt ca tr Khm bnh: Khm ton din: khm ton thn, tnh trng dinh dng Pht hin cc biu hin ca tnh trng nhim trng, bnh l gy bing n Khm pht hin d tt Quan st v nh gi ba n cutr nh gi tm l tr: c c chiu chung qu mc khng hay cu gt... K nng gio dc tuyn truyn: Hng dn ngi m cch chm sc, c bit ch dinh dng: s ln n, loi thc n ph hp vi tng la tui Cc du hiu cn theo di khi tr bing n: st, tnh trng suy dinh dng...
BNH GIUN TR EM
I. Hnh chnh: 1. S gi thc hnh: 03 tit 2. i tng: sinh vin Y4 a khoa 3. a im: phng khm a khoa, Bnh phng khoa Tiu ha bnh vin nhi T 4. Tn ngi bin son: BS Trn Vn Quang II. Mc tiu thc hnh: 1. Pht hin c cc du hiu khi tr b nhim giun 2. Pht hin c cc bin chng ca giun: thiu mu, bn tc rut 3. Thc hnh iu tr cc loi giun: Giun a, giun mc v giun kim 4. Hng dn b m mt s kin thc thng thng phng nhim cc loi giun III. Ni dung thc hnh 1. K nng khai thc bnh s: - Khi u tr b bnh nh th no - au bng: tnh cht, v tr cn au v thi gian mi cn au. Ch hi t th au - Thiu mu, mc , tnh cht - Tr c nn hoc bun nn khng - Tnh trng n ung - Tin s t nn hoc i ra giun - Tr c c ty giun nh k khng - Tnh trng v sinh c nhn v mi trng xung quanh 2. K nng pht hin cc du hiu trn lm sng: - Thao tc ng cch khm bng cu tr b au bng - Quan st trc khi khm xem c bt thng nh g ln khng, c cn i khng v t th ca tr trong cn au - t c lng bn tay nh nhng khm khp bng, khm t ch au sang ch khoong au, ch khi c im au khu tr hoc s thy bi giun - Khm i khm li nhiu ln nu nghi ng c du hiu bt thng - Pht hin cc du hiu rn b, s bi giun, phn ng thnh bng nu c - nh gi mc thiu mu trn lm sng: - Da xanh nim mc nht: Quan st da, nim mc ming v mt
B mn Nhi HY H Ni
Du hiu lng bn tay nht: dng tay nh bn tay bnh nhn vo snh lng bn tay bnh nhn vi lng bn tay mnh hoc ngi khc - Khm hu mn: Ch tm giun kim k hu mn bng cch nhn di nh sng thng hoc nh n - Quan st cht nn nu c: ch thnh phn, mu sc v s lng 3. K nng nh gi cn lm sng: - c c phim chp bng khng chun b ca bnh nhn tc rut, bn tc rut do giun a - c v phn tich cng thc mu ca bnh nhn nhim giun v thiu mu do giun - Xem hnh nh trng giun ua, giun tc, giun kim di knh hin vi in t (nu c iu kin) tai khoa Vi sinh - Xem hnh nh giun a gy bin chng gan, mt trn siu m 4. K nng thc hnh iu tr cc loi giun - i vi giun a, giun kim: - Mebendazole (Fugacar) dng cho tr em trn hai tui 100mg/ngy dng liu duy nht hoc 2-3 ngy - Pyratel Pamoat (Combantrim) 10mg/kg ung mt ln - Albendazole (Zentel): tr 1-2 tui: 200mg Trtrn 2 tui: 400 mg - Gium mc: - Mebendazole (Fugacar) dng cho tr em trn hai tui 100mg x 2 ln/ngy trong 2-3 ngy - Pyratel Pamoat (Combantrim) 10mg/kg x 2-3 ngy - Thibendazole: 50 mg/kg/ngy dng trong 2 ngy. Ti a 3gr/ngy - iu tr h tr: - i vi giun mc: st Sulfat 20 30 mg/kg/ngy chia 2-3 ln dng trong 4 tun. Truyn mu khi c thiu mu - i vi gium kim: Ra sch hu mn bng x phng vo bui sng - Chi vitamin nng cao th trng
TIU CHY KO DI TR EM
I. Hnh chnh: 1. S gi thc hnh: 06 tit 2. i tng: sinh vin Y6 a khoa 3. a im: phng khm a khoa, Bnh phng khoa tiu ha bnh vin nhi T 4. Tn ngi bin son: PGS.TS Nguyn Gia Khnh II. Mc tiu thc hnh: 1. Khai thc c bnh s v cc yu t nguy c ca mt tr b tiu chy ko di 2. nh gi, phn loi v pht hin c cc du hiu mt nc trn lm sng 3. Pht hin du hiu suy dinh dng, thiu vitamin v cc yu t vi lng, biu hin nhim trng ti rut v ngoi rut, cc triu chng tiu ha v phn tch c tnh cht phn ca tr b tiu chy ko di 4. xut v phn tch c mt s xt nghim trong tiu chy ko di 5. Lp k hoch iu tr dinh dng trong tiu chy ko di 6. X tr c cc mc mt nc A,B,C theo phc v ch nh dng khng sinh trong tiu chy ko di 6
B mn Nhi HY H Ni
7. Hng dn b m cch theo di, sdng Oresol khi tr b tiu chy, iu tr dinh dng v cc bin php phng bnh tiu chy ko di III. Ni dung thc hnh 1. K nng khai thc bnh s bnh nhn tiu chy ko di: - Hi tiu chy bt u t khi no xc nh thi gian t tiu chy ko di - S ln i ngoi trong ngy, c khi no gim hn hoc tng hn khng - Tnh cht phn: c nhiu nc hoc khi c khi lng, ln nhn, mi chua hoc khn, mu sc phn, c nhy mu khng hoc c nhiu bt hoc nhy biu hin km dung np cht ng - Khi lng phn mi ln i ngoi - Tr c bing n, kh tiu hoc khi n cc thc n l th li b tiu chy lai khng - Cc triu chng km theo tiu chy: ho, st, chng bng, chn n 2. K nng khm pht hin cc biu hin ton thn 1. Tnh trng dinh dng: khm nh gi xem tr c st cn, chm pht trin chiu cao, cn nng, tr suy dinh dng nng th Kwashiokor, teo t (Xem thm phn khm dinh dng hc Y4) 2. Du hiu ca thiu vitamin c bit l cc vitamin tan trong m (A,D) nh du hiu kh mt, ci xng (Xem thm phn thc hnh lm sng dinh dng) 3. Khm v tm cc nhim khun phi hp: Khm tai mi hng tm cc du hiu ca vim tai, vim VA mn tnh hoc nhim khun ng tiu 3. K nng khm phn: Khm v nh gi: - Khi lng phn mi ln i ngoi - Tnh cht phn: c nhiu nc hoc c, ln nhn - Mu sc phn, c nhy hoc mu khng? c nhiu bt khng? - Mi, c mi kh chu khng 4. K nng nh gi cc mc mt nc(n li kin thc Y4): Khi tr tiu chy s c cc biu hin trn lm sng nh tiu chy nhng cha c biu hin mt nc, c mt nc mc va v nh hoc c mt nc mc nng. Khi mt nc tr c tt c cc du hiu ca mt nc trng c cc du hiu r v cc du hiu khc cha r. Do vy phi c cc tiu chun nh gi mc mt nc (da theo bng nh gi cc du hiu mt nc). - Ch 3 du hiu chnh: ton trng, np vo da mt chm v kht nc - Tr c du hiu mt nc phi c t nht 2 du hiu trong 1 trong hai du hiu ny l du hiu chnh. Lu trong tiu chy ko di tr c th b suy dinh dng, v th nh gi du hiu mt nc da trn tiu chun chnh l np vo da mt chm c th dn n nh gi du hiu mt nc qu mc trn lm sng - Hng dn nh gi mt nc theo tiu chun ca TCYTTG v theo tiu chun ci tin IMCI 5. K nng xut v phn tch cc xt nghim cn lm sng Soi ti phn: Tm k sinh trng: l, amip (E.hystolitica) Tm kn v k sinh trng Giardia lamblia Hng v bch cu a nhn trung tnh chng t tiu chy xm nhp do nhim khun nh l, Salmonella, Campylobacter - Cy phn va c gi tr xc nh nguyn nhn va lm khng sinh - Soi cn d phn, o pH phn. nh gi tnh trng km hp thu vi cc cht nh Carbonhydrat, Lipid, Protein 7
B mn Nhi HY H Ni
- Mt s xt nghim khc ty theo tnh trng ri lon nc in gii, nhim khun tit niu nh cng thc mu, in gii , phn tch kh mu, nc tiu 6. K nng iu tr v theo di bnh nhn b tiu chy ko di 5.1. B nc in gii - iu tr theo phc A khi tr cha c biu hin mt nc trn lm sng - iu tr theo phc B khi tr c biu hin mt nc va v nh trn lm sng - iu tr theo phc C khi tr c biu hin mt nc nng trn lm sng 5.2. Ch dinh dng cho tr b tiu chy ko di Thi : ch dinh dng thch hp ng vai tr quan trong i vi a s tr b tiu chy ko di. Cn ch ch dinh dng thch hp cho tr m bo tng cn cho tr. iu tr dinh dng nhm mc ch: - Gim tm thi s lng sa ng vt hoc ng lactose trong sa trong ch n - Cung cp y nng lng, protein, vitamin v cc yu t vi lng cho tr to iu kin phc hi tn thng nim mc rut v ci thin tnh trng dinh dng ton than - Trnh cho tr ung cc loi thc n, nc ung lm tng thm tiu chy - m bo nhu cu thc n cho tr trong giai on hi phc iu tr tnh trng suy dinh dng - Lu theo di iu tr: tng cn, ch dinh dn hp l tr s tng cn trc khi tiu chy ngng, cc du hiu khi tr nng ln: s ln tiu chy tng, nn mnh, ung km hoc i ngoi phn nhy mu (xem thm phn suy dnh dng Protein nng lng) 5.3. Cung cp cc loi vitamin B xung cc vitamin nhm B, C v cc loi vitamin tan trong du nh vitamin A,D,E,K v cc yu t vi lng nh km, st (Xem thm phn suy dinh dng Protein nng lng) 5.4 S dng khng sinh (liu lng v ch nh xem thm phn l thuyt): - Cho khng sinh iu tr l khi phn c mu hoc cy vi khun dng tnh, khng sinh la chn cn da vo kt qu khng sinh trn chng vi khun - Cho thuc khng k sinh trng: cho khi tm thy kn hoc Giardia, k sinh trng, l - Khng sinh iu tr ton thn khi c nhim khun phi hp nh nhim khun tit niu, vim phi, nhim khun huyt 5.5. K nng t vn v hng dn b m theo di v iu tr tr b tiu chy ko di - B nc v in gii bng ng ung cho cc trng hp tiu chy cp - Dinh dng hp l khi tr mc tiu chy - Dng khng sinh ng ch nh khi tr mc tiu chy - Khng s dng cc thuc chng nn v thuc cm tiu chy - Khm v pht hin cc nhim trng mn tnh v cc yu t nguy c gy tiu chy ko di
AU BNG TR EM
I. Hnh chnh: 1. S gi thc hnh: 06 tit 2. i tng: sinh vin Y4, Y6 a khoa 3. a im: phng khm a khoa, Bnh phng khoa tiu ha bnh vin nhi T 4. Tn ngi bin son: PGS.TS Nguyn Gia Khnh II. Mc tiu thc hnh: 1. Trnh by c nh ngha, s khc nhau gia au bng cp tnh v au bng mn tnh 8
B mn Nhi HY H Ni
2. Bit cch khai thc bnh s, thm khm, ch nh cc xt nghim cn lm sng trc mt trng hp au bng tr em. 3. Bit chn on phn bit nguyn nhn au bng cp tnh v mn tnh. 4. Bit cch tip cn chn on v chn on nguyn nhn au bng cp tnh v au bng mn tnh tr em. III. Ni dung thc hnh au bng l mt triu chng thng gp trong thc hnh nhi khoa, cn phn bit hai loi au bng. 1- au bng cp tnh l mt chn on cp cu xy ra t ngt tc thi, nh hng cp tnh n hot ng tr, thng phi hp vi cc triu chng biu hin mt nguyn nhn ni khoa hay ngoi khoa xc nh. 2- au bng mn tnh, ko di hoc ti din l au bng trn 3 t trong 1 thng v ko di trn 3 thng, chn on thng da vo cc triu chng u tin, nguyn nhn kh xc nh. 1. K nng khai thc bnh nhn au bng cp tnh: Mc tiu khm mt tr b au bng cp tnh l khng b st mt bnh cp cu ngoi khoa, hi bnh cn thn, khm ton din vi s h tr ca vi xt nghim cn lm sng n gin, thng c th phn loi v xc nh nguyn nhn au bng cp. 1.1- Hi bnh: 1.1.1- Tnh cht ca cn au: - Cch xut hin cn au: ngy, gi lin quan vi ba n. - t ngt (vi giy) nhanh (vi pht) t t (trong vi gi). - V tr khu tr ca cn au lc bt u xut hin vng thng v, v hin nay h v, quanh rn, h sn phi, h sn tri). - Cng cn au: nng nu tr phi thc gic hoc ngng chi. - Yu t lm tng au: i li, ho, ht vo su, i tiu. - Yu t lm gim au: ngh ngi, nn, n vo, t th co chng . - Tin trin cn au tc thi: gim, tng au, khng thay i. - Tin trin ko di (trong vi gi) lin tc, xen k, tng cn. Tr thng ch v tr au vng quanh rn. Tuy nhin nu tr ch nhng vng khc c nh theo v tr thnh bng c th hng ti mt nguyn nhn thc th (ngoi khoa). 1.1.2- Cc du hiu km theo: - Tnh trng ton thn: st, mt mi, chn n, st cn. - Triu chng tiu ho: + Bun nn, nn ra mu. + Ri lon nhu ng: To bn, b trung i tin (thi gian a cui cng). + Tiu chy (s ln, tnh cht phn lng, c nhy c mu). - H hp: S mi, ho. - Tit niu: i but, v niu, nc tiu mu, sm mu. - Thn kinh: Nhc u, ri lon lng tri. - au khp, au c. - Pht ban hoc xut huyt. - Du hiu dy th: C kinh ln u tin. * Hon cnh gia nh: 9
B mn Nhi HY H Ni
- Xung t gia nh hoc tr i hc c kh khn hc tp. - Tin s cn au bng cp tnh hoc tng t nh cn au ca bnh nhi trc . 1.2- Khm lm sng: Cn khm bng v khm ton thn mt cch cn thn v ton din, h thng. 1. 2.1- Khm bng: Tr nm nga, chn hi co, ci qun o. Quan st: Bng c so khng? chng bng khu tr hoc lan to, xem thnh bng di ng khng? S nh nhng: Tay n bt u s t vng khng au ti vng au v quan st k phn ng ca tr khi khm. Cn xc nh: - Mc mm mi ca thnh bng. - Tm im au khu tr ca thnh bng. - Co cng thnh bng ton th, co cng khu tr. Tm phn ng thnh bng v cm ng phc mc. G bng: - Tm g vang khi bng c chng hi, mt vng c trc gan khi thng tng, g c xc nh c c chng t do hoc khu tr hoc cc khi u. Nghe bng bng ng nghe tm cc ting c ch khi hp mn v, ting co bp rut (bowel sound) mt i khi b lit rut, thiu kali. Kch thch thnh bng tm cc du hiu rn b, khi tr b tc rut bn tc rut. Thm d hu mn: Cn tin hnh nh nhng, chm, tr s sinh tr nh dng ngn t, thm d hu mn xc nh hu mn c phn khng? Tnh trng cc ti cng douglas c cng au khng, xem phn mu, nhy, mu ti, mu en... 1. 2.2- Khm ton thn: Cn khm ton thn mt cch h thng: - Khm da nim mc pht hin ti nht, vng da, thiu mu, st pht ban. - Khm xc nh tnh trng sc: mch, huyt p, nghe tim, tnh trng suy h hp (nhp th, nghe phi), khm khp tm ban xut huyt khp, khng qun khm tai mi hng. Khm ton thn kt hp vi bnh s, khm bng.. 1.3- Phn loi au bng cp tr em: C th phn loi au bng cp tr em lm 3 loi theo nguyn nhn hoc theo la tui. 1. 3.1- Phn loi theo nguyn nhn: au bng do nguyn nhn ngoi khoa: Thng khi cc triu chng ngoi khoa r rng hoc c hng chn on au bng ngoi khoa, cn theo di cc du hiu ngoi khoa. Cn gi ti cc bnh vin phng khm ngoi tr em can thip kp thi bng cc phu thut cp cu ngoi khoa hoc theo di thm xc nh cc du hiu ngoi. au bng do nguyn nhn ni khoa: L au bng thng gp nht, khng c cc du hiu ngoi khoa, tm thy nguyn nhn nh: a lng, a nhy mu l, vim lot d dy t trng, vim phi...
10
B mn Nhi HY H Ni
Cn lm thm cc xt nghim xc nh cc nguyn nhn ni khoa v c phng hng iu tr theo nguyn nhn. au bng khng xc nh c nguyn nhn ni hay ngoi khoa cp tnh loi ny cn c theo di cht ch cc du hiu ngoi khoa v ton thn cho ti khi xc nh c cc triu chng ch im quyt nh chn on l au bng ngoi khoa hay ni khoa. 1.3.2- Phn loi theo la tui: tr em ni chung, nguyn nhn ph bin nht gy au bng cp l vim d dy rut cp tnh, au bng giun. Tr di 2 tui, cn ch ti cc nguyn nhn ngoi khoa: lng rut, tc rut, xon rut, thot v bn nght, chn thng, nhim khun ng tit niu, vim ti tha Meckel. Tr t 2-5 tui, cn lu ti tc rut, vim phi thu, to bn, vim rut tha, nhim trng ng tit niu, au bng giun. Tr trn 5 tui, lu : vim rut tha, giun chui ng mt, vim tu, di dng ng mt, vim rut hoi t, xut huyt Shoenlen Henoch vim hch mc treo, si tit niu, vim lot d dy t trng, vim phc mc. Tr la tui v thnh nin (c bit tr gi): Cn lu au chu k kinh, vim phn ph, u nang bung trng, ti mu t cung do khng c l mng trinh, v u nang bung trng, p xe vi trng v cha ngoi t cung. 1. 4. Nguyn nhn au bng cp tnh tr em: 1. 4.1- Nhng nguyn nhn au bng ngoi khoa cp tnh thng gp tr em: Vim rut tha cp tnh: au bng khu tr h chu phi, ri lon tiu ho bun nn, nn, st nh khm bng n au h chu phi, cm ng phc mc, au khi thm d hu mn, bch cu a nhn trung tnh tng cao. Chn on lm sng thng kh c bit i vi tr nh di 2 tui nn thng chn on mun sau khi vim phc mc. Lng rut cp tnh: Ngh ti khi au bng cp tr 6-18 thng b b, nn, cc cn au cp tnh lm tr khc tht, ti nht, khm bng thy c khi lng. Thm d hu mn, phn c mu trc trng rng hoc s thy khi lng. Khi tr ti mun vi triu chng bng chng, tc rut, nhim trng nhim c, vic xc nh khi lng s kh thy. tr ln, lng rut cp tnh thng th pht do hch mc treo to, khi u, ti tha Meckel, lm sng biu hin bnh cnh tc rut. Chn on xc nh lng rut bng chp i trng bm hi tho lng hoc siu m tm khi lng. Thot v bn nght: au bng nn cn loi tr mt cch h thng bng khm (vng bn bu, l ng bn). Cc nguyn nhn gy tc rut, bn tc rut cp tnh nh: Tr au bng cp, nn, b trung i tin, bng chng, quai rut ni c du hiu rn b. Nhiu nguyn nhn gy tc rut thng gp. - Tc rut do giun, do ti tha Mickel, do b thc n. Cc nguyn nhn aubng cp tnh khc tr em: - Vim lot ti tha Mickel. - tr gi cn ch : U nang bung trng xon, hoc Tratome xon, ti mu t cung do khng thng mng trinh. 11
B mn Nhi HY H Ni
- Xon tinh hon: tr au h nang, vng bn bu, tinh hon to dn, khm rt au. - Chm thnh bng khi c tin s chn thng bng, cn pht hin cc bnh cnh thng tng rng hoc xut huyt ni tng. - Vim phc mc tin pht hoc th pht. 1. 4.2- au bng cp tnh do nguyn nhn ni khoa thng gp tr em: Thng chn on sau khi loi tr cc du hiu v nguyn nhn ngoi khoa. Thng km theo vi cc du hiu nh st, vim nhim, cc du hiu c nng khc. Trc ht cn xc nh xem tr au bng c st hay khng? Tr au bng c st cn ngh ti: - Vim d dy rut cp tnh: Thng km theo au bng v tiu chy cp, nn, a chy phn lng hoc c mu. - Vim phi thu di phi: Tr st cao, ho, au ngc, bch cu tng cao, cn chp X quang xc nh vim phi thu. - Vim hch mc treo: St au bng km theo nhim khun h hp cp ho s mi. - Nhim khun ng tit niu. - Vim gan do virus. - Vim hng cp (khi c vim hng, au). - Vim mao mch d ng: bnh Schoenlen Henoch Tr au bng khng c st: Cn tm cc biu hin ri lon tiu ho, nn, phn. Nu khng c cc du hiu ri lon tiu ho: - au bng giun thng gp nht. - Vim d dy t trng cp tnh, mn tnh. - Lot d dy t trng xc nh nh ni soi. - Si mt hoc si thn xc nh qua siu m. Nu tr c ri lon tiu ho nh a lng, nn, to bn c th ngh ti ng c thc n, to bn. 1. 4.3- au bng cp cha xc nh c ni hay ngoi khoa: Bnh nhi cn lu nhp vin theo di khi cha phn loi chc chn au bng ni hay ngoi khoa. Qu trnh theo di cht ch xc nh c im, quy lut ca au bng, theo di tin trin au bng v lm thm cc xt nghim xc nh chn on. Khi theo di cht ch tr au bng cn ch : - Cho tr n long hoc nhn n nu c biu hin tc rut. - Khng cho cc thuc gim au lm che lp cc triu chng. - Khm li bng hiu ln. - Lm cc xt nghim s b: cng thc mu, chp bng khng chun b, siu m bng. - Tm bch cu, protein, vi khun trong nhim khun ng tit niu. Qu trnh theo di ch kt thc khi c cc triu chng c th phn loi c au bng cp tnh ni khoa hay ngoi khoa. 1. 5. Chn on au bng cp tnh: Trc mt bnh nhi au bng cp tnh, cng cn on mc au bng cp, chn on nguyn nhn v chn on phn bit. 1. 5.1- Chn on mc , tnh trng au bng cp: Mc nh (hn khm li theo di). au m , t nh hng ti sinh hot, hot ng ca tr, phi hp vi bnh nh, lnh tnh.
12
B mn Nhi HY H Ni
Mc va (c th lu theo di phng khm). au bng nh hng t ti hot ng sinh hot tr, nhng gy kh chu, quy khc, phi hp vi triu chng nhim khun, c tin s phu thut bng trc . Mc nng (cn vo vin theo di v iu tr cp cu). - au nhiu, lin tc hoc tu cn dy, tr quy khc la ht, nh hng nng ti hot ng tr khng i hc hoc chi bnh thng. - nh hng nng ti tnh trng ton thn nh: mt nc, li b, ng lm, hn m, triu chng nhim khun nng. Mc rt nng (cn vo cp cu, iu tr tch cc). au lin tc, tng cn gy sc, h huyt p, tr phi nm ti ging, kt hp vi mt bnh nhim khun rt nng, tr kch thch vt v hay li b th - suy th. 1. 5.2- Chn on nguyn nhn au bng cp: chn on nguyn nhn cn tng hp kt qu hi bnh v khm lm sng phn loi au bng do nguyn nhn ngoi khoa hay ni khoa. Khi cha th phn nh c au bng ni hay ngoi khoa cn tip tc theo di cho ti khi c th phn loi gia ni v ngoi khoa r rng. 1. 5.3- Chn on phn bit mt s bnh gy au bng cp tr em: Bng chn on phn bit au bng cp thng thng tr em Triu chng Bnh Khi pht V tr au au lan rng Tnh cht au km theo Tc rut Cp hay Quanh rn, Sau lng au qun Nn, b a, bng t t bng di tng cn cng, tng c ch rut Lng Cp Quanh rn, Khng au qun Phn c mu, nn rut bng di tng cn Vim Cp Vng h Sau lng hoc au nhi, Bun nn, nn, st, rut tha chu phi, c vng chu hng lin tc cm gic au khu th cnh rn nu sau manh tr vng h chu trng phi Vim Cp Thng v, Sau lng Lin tc, au Bun nn, nn, tu mt phn t nhi, au qun tng cm gic au bng trn tri Si niu Cp, t Sau tht Hng au nhi, au i mu ngt lng (mt qun, tng cn bn) Nhim Cp, t Sau lng Bng quang m hay au St, ri lon tiu, khun ngt nhi tiu nhiu ln, cm tit niu ng au vng sn sn lng Giun Cp, t Quanh rn, H sn phi au qun tng Nn, bun nn, c chui ng ngt bng di cn th nn giun, a ra mt giun. T th chng mng hoc vt chn khi au 2. au bng ko di, au bng mn tnh hoc au bng ti din 2.1- nh ngha:
13
B mn Nhi HY H Ni
au bng mn tnh hoc au bng ti din khng phi l mt chn on, m l mt triu chng do nhiu nguyn nhn gy nn c xc nh khi tr 4-16 tui c nhng cn au bng. Trn 3 cn 1 thng v ti pht ko di trn 3 thng; au bng ko di lm nh hng ti nhng hot ng bnh thng ca tr (theo Apley). au bng mn tnh rt hay gp tr em, lin quan nhiu ti nhng nguyn nhn ri lon chc nng rut, tm thn. au bng do ri lon chc nng rut c xc nh khi khng tm thy nhng tn thng cu trc, biu hin nhim khun, vim v cc xt nghim sinh hot gy nn au bng. Mc tiu quan trng khi khm mt bnh nhi au bng mn tnh l khng nhm ln vi nhng au bng do nguyn nhn thc th do vy cn hi bnh, khm lm sng k, s dng cc xt nghim cn lm sng thch hp tin hnh chn on loi tr. 2.2- Tip cn lm sng: 2.2.1. Hi bnh: Ngoi tin s gia nh c vim lot d dy t trng, bnh i trng, thiu mu huyt tn cn hi k tin s bn thn, tnh cht ca cn au bng. Hon cnh xut hin cn au, ngy bt u au, v tr cn au, tnh cht lan to, cng , thi gian ko di, au ban ngy hoc ban m nh hng ti gic ng ca tr, lin quan n ba n, tnh cht chu k, nhng du hiu ton thn v tiu ho km theo nh: Nn, tiu chy, to bn, t chi n, tit niu st khng gii thch c nguyn nhn. 2.2.2. Khm lm sng: - Cn khm k bng v b phn tiu ho tm du hiu au thc th khi khm n bng, xc nh v tr im au; tm cc khi u, gan lch to, cc khi, nhu ng rut ch xut hin trong v ngoi cn au, cn tip xc v khm bng nhiu ln. - Cn khm k cc bnh ngoi ng tiu ho v ton thn: bnh thn kinh, ri lon tm thn hnh vi, ng kinh; h thng c quan khc nh h hp, ngoi da, tit niu. 2.2.3. Phn loi: Khm lm sng cn thit nhn dng: 1- au bng ko di n c: khng km theo cc triu chng ton thn v triu chng tiu ho. 2- au bng ko di km theo vi cc triu chng tiu ho bao gm: au bng lin quan n ba n; au vng thng v. au bng km theo bun nn, nn, au sau xng c, ch tro ngc thc n qua ming, a nhiu nc bt, nc v hi, chua. 3- au bng km theo nhng du hiu ri lon chc nng rut, bao gm au bng km theo vi tiu chy, to bn, a khng ht. 4- au bng ko di km theo nhng du hiu bnh ton thn hoc ngoi tiu ho nh cc bnh thn kinh tm thn ng kinh, cc bnh tit niu, h hp xc nh c nh khm lm sng v cc xt nghim cn lm sng. 2.2.4- Nguyn nhn au bng mn tnh thng gp tr em: Nguyn nhn thng gp tr em b au bng mn tnh l au bng c lin quan ti nhng ri lon tm thn, ri lon hnh vi, nguyn nhn tm thn. Tuy nhin nhng nguyn nhn thc th rt nhiu cn phi c chn on mt cch h thng. Kinh nghim nhiu tc gi cho thy nhng nguyn nhn thc th cn tm k khi tr di 5 tui hoc trn 13 tui v v tr au nht nm xa vng rn. Nguyn nhn au bng mn tnh thuc b phn tiu ho, gan mt: a- Rut kch thch tng nhu ng hay gp nht, mi la tui nht l bt u t 4 tui. - au tng cn ph hp vi nhng du hiu ri lon, tng nhu ng tut do nhng yu t khi pht nh n ung, nhim khun hoc tm l xen k vi tiu chy v to bn. 14
B mn Nhi HY H Ni
- Hon ton khng nh hng ti tnh trng ton thn, pht trin th cht ca tr. b- Bnh d dy t trng bao gm vim d dy t trng mn tnh, lot d dy t trng. Tu theo la tui nhng biu hin lm sng thng gp nn, xut huyt tiu ho, au bng ko di lin quan ti ba n au v m, km theo kh tiu, hi, chua. Cn tin hnh ni soi, sinh thit lm clotest xc nh lin quan vi Helicobacter pylori. Thng gp tr ln 6-7 tui tr ln. c- Bnh k sinh trng ng rut: Thng hay gp au bng giun, giun chui ng mt, nhim trng ng mt sau giun chui ng mt, bn tc rut. C th chn on nh th phn, ni soi siu m ng mt tm giun. Ngoi ra nhim Giardia lamelia cng gy au bng km theo ri lon phn. d- Hi chng bn tc rut: au bng tng cn km theo s xut hin ca nn, nhu ng rn b, hoc khm c nhng khi u rut. Thng gp trong bn tc rut do giun, b thc n, lng rut bn cp do nguyn nhn Polyp. e- Vim lot chy mu ti tha Mickel: au bng tng cn tu t vng quanh rn ph hp vi xut huyt tiu ho tu t, thiu mu thng gp la tui nh di 3-5 tui. Chn on xc nh nh chp nhp nhy phng x Technician. g- Cc khi u lnh hoc c tnh trong bng thng au bng do chn p, xon (u nang bung trng, hch to). h- Cc bnh mt, tu c th gp tr em: Si ng mt, vim tu mn tnh, gin ng mt bm sinh Kyste cholecloque, gim h thng ng mt bnh Karoli u nang gi tu. Nhng chn on ny c th xc nh hoc loi tr nh siu m. i- Bnh vim mn tnh xut hin i trng: Bnh Crohn, vim trc trng i trng chy mu, him gp tr em thng phi hp au bng vi tiu chy phn c mu ko di v nh hng r rt ti tnh trng ton thn v tnh trng vim nhim. au bng mn tnh lin quan ti bnh tit niu a- D dng ng tit niu bm sinh: Biu hin bi thn nc, hi chng on ni b thn niu qun. Xc nh chn on nh siu m, X quang. b- Nhim trng ng tit niu thp ti pht nhiu ln tr gi. c- Si ng tit niu: km theo vi cc cn au qun thn, i mu xc nh chn on nh X quang, siu m. au bng mn tnh lin quan ti bnh ph khoa: Thng cp ti i vi tr n tui dy th: au vng h v gp trong nhng chu k kinh sm, ti mng t cung do mng trinh khng c l, u nang bung trng, cc bnh vim nhim ng sinh dc. Chn on nh siu m. au bng do nguyn nhn tm thn, ri lon hnh vi, au tm th: - Thng gp theo cc tc gi ti 90% au bng mn tnh tr ln, gp nhiu nht la tui 8-12 tui. au bng n c, khng xc nh c r rt v tr au, au xung quanh rn, ko di t vi pht ti vi gi, vi ngy hoc vi tun l. Gim hoc ht au khi khng c mt can thip thch ng no. au nh hng ti gia nh x hi v bn thn tr. - Tr chu ng tt, khng tm thy cc du hiu thc th pht trin tinh thn, th cht bnh thng s xut hin cc triu chng nn, tiu chy, gy st cn thit phi loi tt c cc nguyn nhn thc th ng tiu ho trc khi chp nhn chn on ny. Cn c can thip thch ng v mt tm l liu php i vi tr v i vi gia nh. Nhng nguyn nhn au bng mn tnh khc: 15
B mn Nhi HY H Ni
a- Cc bnh thn kinh hay gp: U no, ng kinh ni tng, tuy cn au bng cn c cc ri lon tri gic nh cn vng ti, cn co git ngn, cn khai thc k tin s gia nh, cn git v xc nh chn on qua in no . b- Ng ko di nh ng c ch. Chn on phn bit mt s au bng mn tnh do nguyn nhn thng gp tr em: Bnh D dy rut Vim thc qun Lot d dy - t trng c im cn au au vng thng v, nng rt di c au m vng thng v, au khi thc gic, au trc ba n, bt au khi lm gim toan d dy au bng qun tng cn kch pht, phn mu tng t, s c th thy bi lng Bin php chn on chnh Soi thc qun, d dy Soi d dy, chp cn quang d dy - rut Chp bng bm hi, siu m chn on
Lng rut ti din
Vim rut tha mn tnh hay au ti din vng h chu Tht barium, chp ct lp in bc nim dch rut tha phi, thng chn on khng ton, siu m chn on ng, him gp (appendiceal mucocele) Ti tha Meckel au quanh rn, bng di, c Chp nhp nhy ti Meckel th c phn mu Khm thc th, chp ct lp in ton bng
Thot v thnh bng trong hay au thnh bng, au m bn To bn mn tnh
Tin s phn, khm thy Tin s, khm thc th, X quang bng khi phn to h chu tri
K sinh trng rut (nht l au bng quanh rn, au co Tm trng k sinh trng trong phn, nghim php min dch tht, trng hi, tiu chy Giardia) vi Giardia Triu chng xy ra khi ch Tit ch khng c lactose n nhiu latose, au bng, nghim php hi th hydrogen Khng dung np lactose bng trng hi, tiu chy Tha fructose hay sorbitol Bnh ti mt - tu Si mt au bng khng c hiu, n nhiu to, nc qu p, hay ko nhiu sorbitol bng trng hi, tiu chy au mt phn t trn phi Siu m chn on ti mt bng, au nhiu hn sau ba n au mt phn t trn phi Siu m, chp ct lp in bng, khi u (+), tng ton vng h sn phi bilirubin 16
Nang ng mt ch
Bi ging lm sng Nhi khoa Vim tu ti din Sinh dc, tit niu Nhim khun tit niu nc thn Si niu
B mn Nhi HY H Ni au d di ko di, lan ra sau, Amylase, lipase, trypsinogen, nn huyt thanh, siu m tu au vng tht lng mt bn Phn tch nc tiu, cy nc tiu, chp thn au d di vng tht lng ti Siu m thn bn, ti tinh hon
au bng di hay trn mu, Phn tch nc tiu, siu m, triu chng sinh dc - tit niu chp i b thn tnh mch Siu m thn v chu hng, thm khm ph khoa
Ri lon tit niu - sinh dc au khng c hiu, quanh khc rn Bnh khng thc th Hi chng au bng ti din
Bnh s, khm thc th, au qun tng lc, tiu chy nghim php thm d thch v to bn hp Triu chng chng lot d dy Bnh s, khm thc th - t trng, khng c d dng ng tiu ho trn Bnh s, ni soi thc qun d dy - t trng C th c tin triu co git au bng tng t + to bn in no Ch huyt thanh
Hi chng kch thch rut Ri lon tiu ho khng c lot Nguyn nhn khc ng kinh bng Ng c ch Ban xut huyt Schonlein- Hnoch Hi chng Gilbert
au bng d di, au qun ti Tin s, khm thc th, phn din, phn mu, ban xut tch nc tiu huyt, au khp au bng nh (c nguyn nhn hay ngu nhin?), tng bilirubin t do nh Bilirubin huyt thanh
2.3. Tip cn chn on au bng mn tnh tr em Nguyn nhn au bng ti din kh phc tp, thi thc hnh l nn ngh ti cc nguyn nhn c tn thng thc th trc, nht l cc nguyn nhn phi can thip ngoi khoa, sau khi loi tr nguyn nhn thc th mi ngh ti cc nguyn nhn ri lon chc nng v nguyn nhn tm l. Bng chn on phn bit au bng cp thng thng tr em Bnh Tc rut Khi pht Cp hay t t V tr au au lan rng Tnh cht au Triu chng km theo
Quanh rn, Sau lng bng di 17
au qun Nn, b a, bng tng cn cng, tng c h
B mn Nhi HY H Ni ch rut
Lng rut
Cp
Quanh rn, Khng bng di
au qun Phn c mu, tng cn nn Bun nn, nn, st, cm gic au khu tr vng h chu phi
Vim rut Cp tha
Vng h chu Sau lng hoc au nhi, lin phi, c th vng chu tc cnh rn hng nu sau manh trng Thng v Sau lng mt phn t bng trn tri Sau tht lng Hng (mt bn) Sau lng Bng quang
Vim tu
Cp
Lin tc, au Bun nn, nn, nh, au qun tng cm gic au au nhi, au i mu qun, tng cn m hay au St, ri lon nhi tiu, tiu nhiu ln, cm ng au vng sn sn lng au qun Nn, bun nn, tng cn c th nn giun, a ra giun t th chnh mng hoc vt chn khi au
Si niu
Cp, t ngt
Nhim Cp, t ngt khun tit niu
Giun chui Cp, t ngt ng mt
Quanh rn, H sn phi bng di
18
B mn Nhi HY H Ni
BI GING THC HNH LM SNG KHOA H HP

THM KHM LM SNG H H HP TR EM
I/ Hnh chnh: 1. i tng: sinh vin Y4 2. Thi gian: 3 tit (135 pht) 3. a im ging: bnh vin, phng khm, nh tr. 4. Ngi bin son: ThS Trn Th Hng Vn. II/ Mc tiu hc tp: 1. Khm v xc nh c cc du hiu bnh thng ca ng h hp trn v h hp di tr em cc la tui. 2. Vn dng c cc ch s bnh thng vo vic pht hin cc bt thng v h hp tr em . 3. Thi : thn trng khi nh gi cc du hiu bnh thng v bt thng ca h h hp tr em . III/ Ni dung: 1. K nng giao tip : 1.1. Lm quen vi tr v gia nh tr: nh nhng, to s tin cy ca tr v gia nh tr c th d dng thm khm v hi bnh. 1.2. Hi k, quan st cc triu chng c nng v h hp: 1.2.1.Ho: phn tch tnh cht ho v thi im xut hin ho (ngy/m), mc nng nh - Ho khan: ho khng khc m. - Ho c m: ho c khc m. Tuy nhin cn xc nh r nhng trng hp tr nut m, khng khc c m hoc m qunh c khng khc c d nhm vi ho khan. - Ho hng hng: ho tng ting ri nhau. - Ho cn hay dng ho g: ho nhiu ting lin tip nhau thnh cn. - Thay i m sc khi ho: ho ng ng, khn ging (trong vim thanh qun), ging i (lit thanh qun). - nh hng do ho: thng gp khi c ho cn di, nng: mt, tnh mch c ni, chy nc mt, nn, au ngc,lng, bng, mt mi, mt ng, tm, ngt, ngng th. Ho lm tng p lc trong bng c th gy thot v 1.2.2. m: l cc cht tit t kh ph qun, ph nang, trn thanh mn t cc hc mi, cc xoang hm, trn. - m thanh dch: trong, long, c bt hoc c bt hng (ph phi cp) - m nhy: trong, nhy, qunh dnh ( vim ph qun phi , hen ph qun ) - m m: do nhim khun . - m m nhy (gp trong gin ph qun) - B u: gp trong lao phi 1.2.3. Ho ra mu 1.2.4. c m 1.2.5. Kh th: khi gng sc hay thng xuyn, mc nhiu hay t. 1.2.6. Tm: khi gng sc hay thng xuyn, mc nhiu hay t, v tr tm (quanh mi, li, mi, u chi, ton thn) 1.2.7. au ngc: ch nhn bit c tr ln. 1.2.8. Cc triu chng thng km theo: nn, a chy, b km, b b, st, li b, hn m 2. Cch khm lm sng b my h hp tr em :
19
B mn Nhi HY H Ni
Cn khm ton b ng h hp tr em : Mi, hng hu, np thanh qun, thanh qun, kh ph qun, phi, mng phi, lng ngc v cc c h hp . - Ring b phn thanh qun v kh ph qun cn phi c dng c soi v thy thuc cn c trnh k thut nht nh. 2.1. T th bnh nhn : C th khm tr t th nm u cao hoc ngi. Tt nht l t th ngi. Tr nh cn c ngi ln b. Khi khm pha trc ngc, tr ngi da lng vo ngi b tr, hi ng ngi ra sau, bc l ton b vng ngc v bng. Khi khm pha sau lng, b vc tr ln vai hoc tr quay mt m ly ngi b tr, bc l ton b vng lng. Tr cn ngi yn, th u. Trnh lm cho tr s hi, quy, khc. 2.2. Khm ton thn: 2.2.1. Quan st: - V mt, c ng : tr tnh to, hn m hay mt. - Kh th: cnh mi php phng, u gt g theo nhp th, co ko c c n chm, rt lm h trn c. - Tm: tm quanh mi, mi, u chi hoc tm ton thn. - Mng tay chn khum nh mt knh ng h, u ngn tay chn b to hnh di trng. - Bin dng b mt: B mt V.A 2.2.2. S: H thng hch: hch c, hch c c n chm, hch nch, bn. 2.2.3. Nghe: ting th rt, th rn, ting rt thanh qun (stridor), ting kh kh, ting kht kht do tc mi. 2.3. Khm ng h hp trn: - T th: tr ngi quay mt v pha ngi khm. Tr em nh hay giy da, ngi b tr dng mt tay m vng ra trc gi 2 tay v thn tr, tay kia t ln trn tr ko nh ra sau t vo ngc ngi b, hai chn kp cht chn ca tr. - Khm mi: Dng n soi vo mi tr. Quan st nim mc mi (vim , tit dch), vch mi, cun mi. - Khm hng: tr h to ming, tr ln c th bo tr ku a a trong hng, dng li a su vo gc li xung. Quan st: Nim mc hng: vim hng , vim hng gi mc, mu sc ca gi mc, vim hng lot c gi mc Vincent, vim hng hoi t. Cc tuyn bch huyt: 2 amydales 2 bn gia ct tr trc v sau c to, , c m, hc, lot khng? Tuyn V.A vm hng c to, si, chy m, gy tc mi, chy mi xanh c? (thng ch thy bng cch a ngn tay vo su trong vm hng hoc dng gng soi hng nhn) Thnh sau hng: c cc ht si (vim hng ht), p xe thnh sau hng. 2.4. Khm lng ngc: 2.4.1. Phn khu lng ngc: - Pha trc: bn phi, bn tri, pha trong v ngoi ng gia n H trn n H di n Cc khoang lin sn nh phi, y phi, cnh tim - Pha sau: bn phi, bn tri: nh phi, rn phi, y phi - Pha bn: ng nch trc, gia v sau 2.4.2. Quan st: - Hnh dng lng ngc: lng ngc cn i hay bin dng (lng ngc hnh trng, hnh nm, ngc g, gin hay xp 1 bn.
20
B mn Nhi HY H Ni
ng tc h hp: cc ng tc h hp ht vo v th ra i xng v ng b hay km di ng, tng co rt lng ngc, co ko c lin sn. Nhp th bnh thng theo la tui hay tng, gim, u hay khng u, ri lon nhp th, cn ngng th. 2.4.3. S nn: - Xc nh cc vng phng ln ca lng ngc (p xe), cm gic lo xo di da ( trn kh di da), v tr mm tim v kh qun. - S rung thanh: tr nh kh s rung thanh v lng ngc nh v tr khng bit ni. C th s khi tr khc, p st lng bn tay vo tng vng nh trn lng ngc tr. 2.4.4. G ngc: t ngn gia tay tri p st ln cc khoang lin sn, ngn gia tay phi g u ln trn ngn gia tay tri. 2.4.5. Nghe ngc: - Ting r ro ph nang: m du hay th rp, tng, gim hoc mt. - Cc ting bt thng: Ting ran: o Ran ph qun : - Ran ngy: ting ngy m iu trm. - Ran m to ht (ran bng): ging nh ting bng hi v trn mt nc, nghe lc sc, to nh khng u, xut hin do c s tit cht nhy nht trong ph qun. Ting ran ny s vang hnkhi ph qun pht sinh ra chng b bao bc bi mt vng m phi ng c. - Ran rt: ting rt m iu cao, pht sinh t cc ph qun nh. - Ting kh kh: ting rt cao v m, nghe mt vng c nh, biu hin chng hp ph qun. o Ran nhu m: - Ran m nh ht: l ting ran m rt nh, nghe c c hai th h hp, do c dch lng trong ph nang - Ran n: l ting ran rt nh, ch nghe thy trong th ht vo, do c t dch c trong ph nang. Ting c mng phi : ting th rp do s c st ca mng phi thnh v mng phi tng vi nhau, nghe rt gn. Ti liu tham kho 1. B mn Ni - Trng i Hc Y H Ni- Triu chng hc ni khoa- Tp 1- Nh xut bn Y hc .1976 2. V. Fattorusso v O. Ritter- Cm nang lm sng hc tp bn - vin thng tin th vin Y hc trung ng 1990 3. B mn Nhi- Trng i hc Y H Ni : Bi ging Nhi khoa - Tp I - Nh Xut bn Y hc 2000.
Nhim khun h hp cp tnh
I. Hnh chnh: 1. i tng: Sinh vin Y4 a khoa 2. Thi gian: 6 tit (180 pht) 3. a im ging: Bnh vin (khoa h hp, phng khm) 4. Ngi bin son: ThS Trn Th Hng Vn
21
B mn Nhi HY H Ni
II. Mc tiu hc tp 1. Khai thc c bnh s v tin s tm cc triu chng , vn lin quan n nhim khun h hp cp. 2. Khm, pht hin chnh xc cc triu chng lm sng ca nhim khun h hp cp: m nhp th, ting kh kh, th rt, th rn, rt lm lng ngc, cnh mi php phng. 3. Vn dng c cc du hiu tm c phn loi tr b nhim khun h hp cp. 4. Lm c y mt bnh n tr b nhim khun h hp cp. 5. T vn c cho b m v s dng thuc an ton, cch chm sc tr b nhim khun h hp cp v cch phng bnh nhim khun h hp cp. III. Ni dung 1. K nng giao tip, khai thc bnh s, tin s: Cc bc thc hnh: - Cho hi, gii thiu, nu r mc ch thm khm. - Hi bnh: ch hi r tch cht cc triu chng ho, st, n, b, nn, co git, tui, cn nng khi , cn nng hin ti, cc bnh mc nht l bnh h hp, nui dng, iu kin sng, v sinh mi trng. - Ghi chp vo bnh n phn hnh chnh, bnh s, tin s. 2. K nng thm khm: 2.1. m nhp th: + Hng dn b m tr nm yn, bc l vng bng v ngc c th quan st c s di ng ngc bng khi tr th. + ng h m giy gn bng tr c th quan st c nhp th v ng h. + m nhp th trong vng 1 pht, xc nh xem tr c th nhanh hay khng? Tr < 2 thng : 60 nhp/pht Tr 2 n 12 thng : 50 Tr 12 thng n 5 tui: 40 + Nu c nghi ng hoc tr quy khc th d cho tr nm yn v m li. 2.2. Tm du hiu rt lm lng ngc: + tr nm yn, bc l lng ngc. + Nhn vo phn di ca lng ngc, nu lm vo th ht vo khi cc phn khc ca ngc v bng di ng ra ngoi th xc nh l c rt lm lng ngc. + Rt lm lng ngc ch c gi tr khi quan st lc tr nm yn, xy ra lin tc v tr < 2 thng phi l rt lm lng ngc mnh. 2.3. Tm du hiu li b kh nh thc: hi b m, dng ting ng hoc lay tr nh thc xc nh du hiu ny. 2.4. Tm du hiu th rt, th rn: + Gh tai st vo mi tr lng nghe ting th, mt nhn vo bng tr xc nh th th. + Th rt khi nm yn: ting th th rp xut hin th th vo. + Th rn: tr < 2 thng. 2.5. Tm du hiu chy m tai v n au sau tai. 2.6. Khm hng v s hch c 2.7. Ghi chp cc du hiu tm c. 3. K nng ra quyt nh chn on, x tr: - Da vo cc du hiu hi v khm c, sinh vin phn loi nhim khun h hp cp cho tr. - X tr tr st, ho, cho thuc khng sinh v hn khm li. - Hng dn chm sc ti nh v phng bnh. - Nu tr nng cn chuyn vin, cho thuc liu u, hng dn chm sc tr trn ng chuyn vin. 22
B mn Nhi HY H Ni
4. Thi cn hc trong bi: - Xc nh c nhim khun h hp cp l bnh rt thng gp, gy nh hng ln n sc kho ca tr, n gia nh v x hi, bnh nng c th gy t vong. - Xc nh c cn thit phi khm v iu tr ng theo phc phn loi, hng dn chm sc v phng bnh chu o gim t l mc bnh v t vong do nhim khun h hp cp. Ti liu tham kho 1. B mn Nhi-i hc Y H Ni- nhim khun h hp cp tnh - Bi ging Nhi Khoa tp I Nh xut bn Y hc- 2000 - tr 321 - 329 2. Chng trnh phng chng nhim khun h hp cp -B Y T-1984. 3. X tr lng ghp tr bnh- B Y T-2003
Bnh vim ph qun phi
I. Hnh chnh: 1. i tng: Sinh vin Y4 v Y6 a khoa 2. Thi gian: 6 tit (270 pht) 3. a im ging: Bnh vin 4. Ngi bin son: ThS Trn Th Hng Vn II. Mc tiu: 1. Khai thc c qu trnh mc bnh, cc yu t thun li gy bnh. 2. Khm xc nh c cc du hiu bnh l ca Vim ph qun phi : - Quan st: Ho, nghe ting th rt, th rn, kh kh, m nhp th, tm du hiu kh th - S: rung thanh tng, gim. - G : trong, c. - Nghe: r ro ph nang, phn bit cc ran phi, ting bnh l khc. 3. Phn tch c tn thng thc th phi v mc suy h hp . 4. Phn tch c phim Xquang phi, kt qu cng thc mu, kh mu. 5. Lm c mt bnh n y v tr b Vim ph qun phi. 6. Thc hin c mt s bin php chng suy h hp tr em : Ht m, th oxy, th kh dung, bp bng h tr h hp . 7. Thc hin v hng dn chm sc tr b Vim ph qun phi v cch phng bnh . 8.Thi : - Xc nh bnh c th iu tr khi nhanh nu c pht hin, iu tr sm v ng, khng bin chng xy ra. - Cn theo di cn thn v tr nh bnh nng, din bin nhanh, d bin chng v t vong. - Bnh c th phng trnh c. III. Ni dung: 1. K nng khai thc bnh s: Hi v quan st c cc triu chng c nng ca bnh Vim ph qun phi : * Ho: phn tch tnh cht ho v thi im xut hin ho (ngy/m), mc nng nh - Ho khan: ho khng khc m. - Ho c m: ho c khc m. Tuy nhin cn xc nh r nhng trng hp tr nut m, khng khc c m hoc m qunh c khng khc c d nhm vi ho khan. - Ho hng hng: ho tng ting ri nhau. 23
B mn Nhi HY H Ni
Ho cn hay dng ho g: ho nhiu ting lin tip nhau thnh cn. Thay i m sc khi ho: ho ng ng, khn ging (trong vim thanh qun), ging i (lit thanh qun ). - nh hng do ho: thng gp khi c ho cn di, nng: mt, tnh mch c ni, chy nc mt, nn, au ngc,lng, bng, mt mi, mt ng, tm, ngt, ngng th. Ho lm tng p lc trong bng c th gy thot v. * m: l cc cht tit t kh ph qun, ph nang, trn thanh mn t cc hc mi, cc xoang hm, trn. - m thanh dch: trong, long, c bt hoc c bt hng (ph phi cp) - m nhy: trong, nhy, qunh dnh (vim ph qun phi , hen ph qun) - m m: do nhim khun. - m m nhy (gp trong gin ph qun) - B u: gp trong lao phi * Ho ra mu * c m * Kh th: khi gng sc hay thng xuyn, mc nhiu hay t, kiu kh th ( kh th vo, kh th ra, kh th 2 th, nhanh, chm, nng, su.) * Tm: khi gng sc hay thng xuyn, mc nhiu hay t, v tr tm (quanh mi, li, mi, u chi, ton thn) * au ngc : ch nhn bit c tr ln. * Cc triu chng thng km theo: nn, a chy, b km, b b, st, li b, hn m. * Khai thc c qu trnh mc bnh, cc yu t thun li gy bnh: - Tr nh di 1 tui, c bit l tr s sinh - Tr thiu cn (2500g) - Nui dng km, thiu sa m, suy dinh dng, ci xng - Mc cc bnh h hp mn tnh nh: Vim mi hng, VA , hen ph qun v cc bnh nh si, ho g, cm, thu u... - Kh hu lnh, thi tit thay i, m cao. - Mi trng nhim: nh cht chi, m thp, khi bp, khi thuc l, bi... - Tr c c a d ng, th tng tit dch... 2. K nng thm khm: Khm xc nh cc du hiu bnh l ca Vim ph qun phi : 2.1. Quan st: - m nhp th, xem di ng ngc v bng. - Xem lng ngc c bin dng khng, nu c l kiu g? - Kh th (nh trn) - S: rung thanh tng, gim. 2.2. G: trong, c. 2.3. Nghe: r ro ph nang, phn bit cc ran phi, ting bnh l khc. - Ting r ro ph nang: m du hay th rp, tng, gim hoc mt. - Cc ting bt thng * Ting ran: + Ran ph qun : - Ran ngy: ting ngy m iu trm. - Ran m to ht (ran bng): ging nh ting bng hi v trn mt nc, nghe lc sc, to nh khng u, xut hin do c s tit cht nhy nht trong ph qun. Ting ran ny s vang hnkhi ph qun pht sinh ra chng b bao bc bi mt vng m phi ng c. - Ran rt: ting rt m iu cao, pht sinh t cc ph qun nh. - Ting kh kh: ting rt cao v m, nghe mt vng c nh, biu hin chng hp ph qun. 24
B mn Nhi HY H Ni
+ Ran nhu m: - Ran m nh ht: l ting ran m rt nh, nghe c c hai th h hp , do c dch lng trong ph nang - Ran n: l ting ran rt nh, ch nghe thy trong th ht vo, do c t dch c trong ph nang. * Ting c mng phi : ting th rp do s c st ca mng phi thnh v mng phi tng vi nhau, nghe rt gn. 2.4. Tm du hu nhim khun: Qua phn tch c tn thng thc th phi, nh gi c mc suy h hp => Chn on lm sng 3. K nng ra quyt nh lm xt nghim v phn tch xt nghim: - Chp X quang tim phi: c cc nt m ri rc 2 phi, ch yu tp trung vng rn phi, cnh tim. C th tp trung 1 thu hoc phn thu phi, hoc c hin tng xp phi, trn dch mng phi... - Cng thc mu: S lng bch cu v bch cu a nhn trung tnh tng. - Nu c suy h hp nng: Cn phi o cc cht kh trong mu c c s iu tr hp l. -Xt nghim vi khun hoc virus trong dch t hu dch ni kh qun, mu xc nh nguyn nhn. 4. K nng ra quyt nh chn on, nguyn tc iu tr v chm sc. Lm c mt bnh n y v tr b Vim ph qun phi. 4.1. Chn on: 4.1.1. Chn on xc nh: Da vo cc du hiu lm sng v cn lm sng chnh sau: - Ho. - Nhp th nhanh. - Rt lm lng ngc. - Nng: Kh th nng, tm ti, ri lon nhp th, ngng th... - Nghe phi nhiu ran m nh ht, c th km ran ngy, ran rt... - Xquang tim phi 4.1.2. Chn on nguyn nhn: cy vi khun, phn lp virus t cc bnh phm dch t hu, dch kh ph qun... 4.1.3. Chn on cc bin chng: suy h hp, xp phi, trn dch, trn kh mng phi, suy tim 4.1.4. Thc hin mt s bin php chng suy h hp tr em: Ht m, th oxy, th kh dung, bp bng h tr h hp . 4.1.5. Thc hin c hng dn chm sc tr b Vim ph qun phi v cch phng bnh. 4.2. iu tr theo 4 nguyn tc: - Chng nhim khun. - Chng suy h hp. - iu tr cc ri lon nc, in gii, thng bng, kim toan... - iu tr cc bin chng (nu c). 4.2.1. Chng nhim khun: La chn khng sinh theo nguyn nhn 4.2.2. Chng suy h hp: - t tr nm ni thong mt, yn tnh, ni rng qun o. - Ht thng thong ng th. - Th oxy khi c kh th, tm ti. 25
B mn Nhi HY H Ni
- Khi tr tm nng, ngng th: t ni kh qun, bp bng h tr h hp 4.2.3. Bi ph nc, in gii, iu chnh ri lon thng bng kim toan... 4.2.4. Chm sc: - Theo di tr thng xuyn: nhp th, mch, huyt p, nhit ... - Bo m cho tr c b sa m y , nu khng b c phi bng tha, cho n bng sonde. - Cho tr ung nc y b sung lng nc mt. - Lm du au hng, ho bng cc thuc ho dn tc : mt ong hp chanh... - Xoay tr tr thng xuyn, trnh nm lu 1 ch. 4.3. Hng dn phng bnh: - Bo m sc khe b m khi mang thai, nhm lm gim t l tr sinh ra thiu thng, thiu cn, d tt bm sinh... - V sinh mi trng cho sch s, thng thong, trnh bi bm, khi thuc... - Cho tr b sa non sm ngay sau , b m y , n sam ng theo vung thc n. - Tim chng bnh y theo lch. - Pht hin v iu tr sm cc bnh nhim khun h hp cp v mn tnh 4.4. Thi cn hc: Cn thn, t m khi thm khm, ch khu hi bnh v nn quan st k trc khi thc hin cc ng tc thm khm khc. ti liu tham kho 1. GS Trn Qu - Vim ph qun phi - Bi ging Nhi khoa tp I, 2000, tr. 302-307 2. GS. TS. Nguyn Cng Khanh- Tip cn chn on Nhi khoa- Nh Xut bn Y hc 2001.
Hen ph qun
I. Hnh chnh: 1. i tng: Sinh vin Y4 v Y6 a khoa 2. Thi gian: 6 tit (270 pht) 3. a im ging: Bnh vin 4. Ngi bin son: ThS Trn Th Hng Vn II. Mc tiu: 1. Khai thc c qu trnh mc bnh, cc d nguyn, cc yu t thun li gy bnh hen 2. Khm xc nh c cc triu chng ca hen ph qun tr em. 3. Ch nh v phn tch c cc kt qu xt nghim cn lm. 4. Chn on v chn on phn bit c hen ph qun. 5. Lm c mt bnh n y v tr hen ph qun . 6. Lp c 1 k hoch iu tr, hng dn chm sc v phng bnh tr b hen ph qun. 7.Thi :
26
B mn Nhi HY H Ni
Xc nh hen ph qun l bnh mn tnh, c th ti pht nhiu t, nh hng ln n sinh hot v tnh mng tr, cn iu tr theo ng phc trnh ti pht, t vong cng nh di chng cho tr. - Hng dn chu o cho tr v gia nh m bo tun th ng cc bin php iu tr v phng bnh III. Ni dung: 1. K nng khai thc bnh s: 1.1.Hi v quan st c cc triu chng c nng ca bnh: - Ho: phn tch tnh cht ho v thi im xut hin ho (ngy/m), mc nng nh - Khc m, tnh cht m - Kh kh, c c, kh th: Thi im xut hin: lc thay i thi tit, ban m, tip xc vi mt loi d nguyn, xc ng mnh Ti i ti li nhiu ln vi cng tnh cht, s ln ti pht. Cn ko di bao lu, mc nng ca cn. dng thuc g ct cn, p ng vi thuc th no? nh hng ca bnh n cc hot ng ca tr. - Cc du hiu khc: st, nn, km n. 1.2. Khai thc c qu trnh mc bnh, cc yu t thun li gy bnh: - Tui : - Gii: - Mi trng sng: nhim khi bi, phn hoa, thi tit - Yu t gia nh: gia nh c ngi mc bnh hen hoc nhng bnh d ng khc (Vim mi d ng, vim da d ng) hoc bn thn tr c bnh d ng. - Tr b cc bnh tai mi hng, vim nhim ng h hp, lao s nhim, d dng lng ngc, ci xng, suy dinh dng. 2. K nng thm khm: Khm xc nh cc du hiu bnh l ca hen ph qun : 2.1. Quan st: cn kh th, c c - m nhp th, xem di ng ngc v bng, co ko c h hp - Xem lng ngc c bin dng : cng kh. Hen ko di v thng xuyn lm cho lng ngc bin dng thnh hnh thng: cc khoang lin sn gin rng, xng sn nm ngang, ng knh trc sau v ng knh ngang gn bng nhau - Kh th: xut hin tng cn kh th ra ko di. Trng hp nh ch kh th khi gng sc, kh kh , c c, cn c th ht t nhin hoc sau khi dng thuc hoc tin trin thnh cn hen nng. Cc cn nng thng xut hin v m, gn sng, tr rt kh th, th kh kh, c c, th rt, tm ti, v m hi - Nghe ting th rt, c c. - Du hiu thiu oxy mn tnh tr hen ko di: tm mi v u chi, ngn tay di trng. 2.2. G : trong, rung thanh gim 2.3. Nghe: Nghe phi: r ro ph nang gim u 2 bn, c ting ran rt, ran ngy, kh kh, , m sc cao, rt r khi th ra mnh v ko di. C th nghe thy ran m 2 th. 2.4. Tm du hu nhim khun, khm gan, m nhp tim. Qua phn tch c mc nng ca cn hen, s b phn loi bc hen 3. K nng ra quyt nh lm xt nghim v phn tch xt nghim: - Chp X quang tim phi: tm du hiu kh phi v tng m nhnh ph qun . 27
B mn Nhi HY H Ni
Cng thc mu: Tng bch cu i toan, s lng bch cu v bch cu a nhn trung tnh tng khi c bi nhim km theo - Nu c suy h hp nng: Cn phi o cc cht kh trong mu c c s iu tr hp l. - o IgE huyt thanh. - Xt nghim m. - Thm d chc nng h hp : o PEF. Ch thc hin c tr ln, bit hp tc. Phn tch kt qu 4. K nng ra quyt nh chn on, nguyn tc iu tr v chm sc: Lm c mt bnh n y v tr 4.1. Chn on: 4.1.1. Chn on xc nh: Da vo cc du hiu lm sng v cn lm sng chnh sau: Cn phi da vo nhiu yu t - Yu t gia nh: Gia nh thng c ngi b hen hoc cc bnh d ng khc. - C a: Tr b chm th tng Vim mi d ng, vim ph qun co tht, vim xoang d ng. Th tng tit dch. Cc bnh thn kinh, khp. - C tip xc vi cc d nguyn h hp: sau tip xc vi 1 loi d nguyn nh bi khi, phn hoa, ho cht, thuc, thc n C cc nhim khun: to nn cc gai kch thch nh vim amidan, vim xoang, vim ph qun, vim phi nhiu ln - Triu chng lm sng Cn ho, kh kh vi m sc cao, kh th ra ti din, thng xut hin v m. Triu chng xut hin hoc nng ln khi c gng sc, nhim virus, tip xc vi d nguyn, thay i thi tit, xc ng mnh Dng thuc gin ph qun p ng tt - Xt nghim:
Test ngoi da (+) vi cc d nguyn. Tng bch cu i toan trong mu, trong dch ph qun . IgE huyt thanh tng. PEF gim cn < 80% so vi bnh thng v gim > 15% sau 6 pht hot ng gng sc, tng > 20% sau dng thuc gin ph qun . 4.1.2. Chn on phn bit: - Vim tiu ph qun do virus. - Vim phi ht. - Mm sn thanh qun. - D vt kh ph qun . - Hp ng th do khi u chn p: hch lao, u trung tht, tuyn c to. - Bnh qunh nim dch ( Mucovisidose ) - Hi chng Loeffler - Thiu sn phi. - Bnh tim. 4.2. iu tr 4.2.1. iu tr ct cn hen: 28
B mn Nhi HY H Ni
Chng co tht ph qun : bit ch nh s dng cc thuc - Thuc kch thch 2 adrenergic: kh dung - Epinephrin (Adrenalin) kh dung - Salbutamol dng ung c tc dng chm. - Theophilin: ung Chng vim nhim ph n nim mc ph qun : - Corticoid dng xt, kh dung hoc tim tnh mch trong nhng cn hen nng. - Khng sinh khi c biu hin nhim trng bi nhim. Trnh lm dng khng sinh. Chng ng m nhy ph qun : - Cung cp nc cho tr: cho tr ung nhiu nc hn bnh thng. Truyn dch trong cc trng hp nng. - Dng corticoid v khng sinh khi cn thit. - C th dng cc thuc lm long m nh Alphachymostrypsin. iu tr suy h hp, iu chnh cc ri lon in gii, kh mu, thng bng kim toan trong nhng cn hen nng. 4.2.2. iu tr ngoi cn: iu tr v phng nga pht sinh v ti pht cn hen, hng dn tr v gia nh - phng v loi tr cc yu t thun li c th lm pht sinh cn hen : V sinh mi trng sinh hot, nh ca, trnh tip xc vi cc d nguyn, chm sc tm l cho tr, trnh cc xc ng mnh, nng cao th trng chung, loi tr cc nhim trng - iu tr gii mn cm c hiu khi pht hin c d nguyn bng test ngoi da. - C th dng cc thuc khng histamin dng xt nh cromoglycat - Corticoid dng xt ngn nga ti pht cn hen (Pulmicort, seretide, becotide) hin nay ang c dng nhiu. Cn ch iu tr theo ng phc v ng phng php trnh cc tc hi ca thuc v cc thuc ny thng phi dng trong mt thi gian di. - Thuc gin ph qun dng xt (ventolin) cn phi c lun mang theo ct cn khi ln cn hen cp. - Khng kh tr liu: chuyn ch sang nhng vng c kh hu thch hp. - Phc hi chc nng sinh l, tinh thn, kinh t, x hi cho tr. Cho tr tham gia cc hot ng th thao thch hp hi phc chc nng h hp . - Gio dc sc kho cho tr v gia nh tr c c s hp tc tt, t hiu qu cao nht trong iu tr. 5. Thi cn hc: - Cn thn, t m khi thm khm. - Ch khu hi bnh. - Hng dn chu o. ti liu tham kho 1. GS.TS Trn Qu- Hen ph qun- Bi ging Nhi khoa tp 1 - Nh xut bn Y hc 2003 - tr. 308- 321. 2. Mark Boguniewicz, MD & Donald Y. M. Leung, MD, PhD - Asthma- Current Pediatric Diagnosis & Treatment 15th - McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2001, p. 939-948. 3. GS. TS. Nguyn Cng Khanh- Tip cn chn on Nhi khoa- Nh Xut bn Y hc 2001.
29
B mn Nhi HY H Ni
BI GING THC HNH LM SNG KHOA TIM MCH

C IM GIi PHU V SINH L H TUN HON
I. Hnh chnh 1. i tng: Y4 a khoa. 2. Thi gian: 03 tit. 3. a im ging: Bnh vin 4. Tn ngi bin son: ThS ng Th Hi Vn II. Mc tiu hc tp Khm v xc nh tim mch bnh thng tr em theo tng la tui. III. Ni dung 1. Nhng k nng v im c trng ca cc k nng sinh vin cn phi thc hnh: K nng giao tip: cn phi gii thch cho b m v bnh nhn yn tm hp tc trong thm khm. K nng thm khm: nh nhng, kho lo trnh tr s hi c th lm thay i kt qu khm nht l khi m nhp tim. K nng t duy ra quyt nh: sau khi khm xong phi xc nh kt qu khm l bnh thng hay bt thng. Sinh vin phi nhn thc c: tr em khc ngi ln v khc nhau theo la tui. Tr em thng kh thm khm v kh hp tc nn phi nhanh nhn, kho lo v phi nh gi i nh gi li c kt qu khm chnh xc.
2. Thi cn hc ca bi
3. Cc bc thc hnh ca tng k nng: 3.1 K nng khm tim: 3.1.1. Nhn: - S cn i ca lng ngc. - Xem mm tim p KLS my? 3.1.2. G: xc nh din c ca tim. Khi g tim cn phi tin hnh theo cc bc sau: Xc nh mm tim: qua nhn, s hoc g. G theo ng t di ln trn v t ngoi vo trong theo cc khoang lin sn. Xc nh b trn gan: t ngn tay KLS ri g t trn xung. Xc nh b phi: g bn phi lng ngc, ln lt g t trn xung v t ngoi vo trong, nh du cc ch g c ri ni li ta c mt ng thng cch ng cnh c phi 0,5cm. Xc nh b di: g tm b trn gan. Xc nh giao im ca b trn gan vi b phi tim. Sau ni im vi mm tim ta s c b di ca tim. 30
B mn Nhi HY H Ni
Xc nh b tri ca tim: ng dc theo cc khoang lin sn tri t trn xung di v t ngoi vo trong
Ch : tr nh, tim c xu th nm ngang v cao hn tr ln 1 KLS. Vi tr nh hn 1 tui, mm tim nm ngoi ng v tri 1-2 cm v KLS IV. Cn tr ln hn 7 tui th mm tim c v tr gn ging ngi ln KLS V v trn hay trong ng v tri. 3.1.3. S: Xc nh li xem mm tim p u? 3.1.4. Nghe tim: Ta tin hnh nghe tim trn ton b din tim nh gi xem nhp tim c u khng? tr s sinh nhp tim nhanh, gn gn ging nhp tim thai do thi gian tm thu v tm chng bng nhau. Tn s tim thay i theo la tui: + S sinh: 140-160 ln/pht + 1 tui: 120 ln/pht + 5 tui: 100 ln/pht + 7-8 tui: 90 ln/pht Nhp tim tr thay i khi tr gng sc, quy khc v khi st. Xc nh ting tim c r khng? + nh gi ting T1 ta nghe mm. T1 lun nghe r hn T2 mm cho tt c mi la tui. + nh gi T2 ta nghe y tim: Vi tr < 1 tui: T1 nghe r hn T2 y. Tr 12-18 thng: T1= T2 Tr > 18 thng: T2 nghe r hn T1 y 3.2. K nng bt mch tr bnh thng - Phi bt mch t nht 3 v tr: mch quay, cnh, bn v phi bt mch c 2 bn. - Khi bt mch pha ch n ny ca mch v kim tra xem bt c bao nhiu ln trong 1 pht v so snh vi tn s tim. 3.3. o huyt p 3.3.1. Xc nh c bng o huyt p ph hp vi la tui: chiu rng ca bng phi bng1/2 n 2/3 chiu di cnh tay tnh t mm khuu n mm cng vai. Bng o huyt p phi qun c gn hai vng cnh tay tr. Nu ta dng bng nh o cho tr ln ta s c s huyt p cao hn s thc ca bnh nhn v ngc li nu dng bng ln o cho tr b th s huyt p o c s b hn con s thc. 3.3.2. Khi o huyt p phi gii thch trc cho tr nm yn, hp tc. Tr phi nm ngh ngi trc khi o huyt p khong 15 pht. Bt mch khuu: t nh nhng ng nghe ln ch mch p. Sau dng bng theo la tui qun quanh cnh tay tr. Bm t t ln khong 120 mmHg lc ta khng nghe thy mch p na. 31
B mn Nhi HY H Ni
Sau x hi t t: Khi bt u nghe thy mch p th l huyt p ti a. Tip tc x cho n khi khng nghe thy mch p th ta oc huyt p ti thiu. Trong trng hp n 0 m ta vn cn nghe thy mch p th huyt p ti thiu s bng lc ta nghe c bt u c s thay i ca ting mch p. * Huyt p ti a: tr s sinh : 75 mmHg Tr 1 tui : 75-80 mmHg Tr > 1 tui : 80 + (2n-1), trong n l s tui. * Huyt p ti thiu: bng Huyt p ti a/2 +10 dao ng n 2/3 huyt p ti a.
3.3.3. nh gi c huyt p tr em theo la tui da vo cng thc:
4. Cc k nng thc hnh sinh vin cn t khi hc bi ny - K nng khm tim - K nng bt mch - K nng o huyt p - K nng giao tip - K nng t duy: nh gi c kt qu khm 5. Yu cu v mc t c ca cc k nng l mc 2.
BNH THP TIM
I. Hnh chnh 1. i tng: Sinh vin Y4 a khoa 2. Thi gian: 06 tit 3. a im ging: Bnh vin 4. Tn ngi bin son: ThS ng Th Hi Vn. II. Mc tiu hc tp 1. Khai thc c tin s, bnh s bnh thp tim 2. Khm v phn tch c c im triu chng v vim hng, tim, khp, thn kinh v da trong bnh thp tim. 3. Ch nh v phn tch c cc xt nghim cn thit trong thp tim ph hp vi tng trng hp 4. iu tr c bnh thp tim theo phc . 5. Gio dc bnh nhn v gia nh phng bnh thp tim. III. Ni dung 1. Nhng k nng sinh vin cn phi thc hnh - K nng giao tip. 32
Bi ging lm sng Nhi khoa - K nng thm khm. - K nng t duy ra quyt nh. 2. Nhng im c trng ca cc k nng
B mn Nhi HY H Ni
- Thp tim thng gp tr 5-15 tui. y l la tui tr nhn thc c mt phn no bnh tt ca mnh. Do , khi giao tip phi ci m, trnh gy s lo lng, bi quan v bnh tt cho tr. - Trong thm khm phi t m pht hin triu chng ng v c nhng tr c biu hin gi v au khp. 3. Thi - Thp tim l bnh c th phng c, trnh ti pht, trnh li di chng do cn phi c chn on v iu tr ng - Khng qu lo lng hay coi thng bnh. - Khng chn on qu mc bnh thp tim. 4. M t cc bc thc hnh ca tng k nng 4.1 K nng khai thc tin s-bnh s bnh thp tim 4.1.1. Tin s: - Tr c tin s hay b vim hng khng? - C tin s sng, au khp khng? - C tin s d ng , hen, chm lc nh khng? - Gia nh c ai mc bnh ging bnh nhn khng? 4.1.2. Bnh s: + Tr b bnh t u hay t th my. + Nu c chn on l thp tim th b t bao gi, u chn on v c tim phng thp y khng? (xem s theo di phng thp) + t bnh ny tr b t bao gi v triu chng u tin l g? Din bin v tnh cht ca triu chng . c iu tr g? Cc triu chng km theo? 4.2 K nng khm hng + Gii thch bnh nhn hp tc khi khm. + bnh nhn ngi ngay ngn, bo bnh nhn h ming to. Sau dng li n nh nhng 1/2 phn li ngoi. Dng n chiu (n pin). Quan st nim mc hng xem c , c m khng?, Amydal c sng khng?. Thnh sau hng c ht hoc c m m t ca l mi sau chy xung khng? Kim tra xem ru li c bn khng? + Cc triu chng ca bnh thp tim thng xut hin sau vim hng lin cu 2 tun. Do nhiu khi bnh nhn n khm nhng cc biu hin ca vim hng ht. 4.3. K nng khm khp - Xc nh xem khp no b vim? C y cc tnh cht sng nng au hay tr ch b au khp n thun. nh gi mc hn ch vn ng ca khp au. - Xc nh xem khp c b bin dng, lch trc hay teo c khng?
33
B mn Nhi HY H Ni
- Khi thm khm khp phi phn tch c xem khp b vim c tnh cht nh tn thng khp trong bnh thp tim khng? C th l: + Hay b cc khp nh + C tnh cht di chuyn. + Khng c tnh cht i xng + C th t khi hoc khi nhanh sau iu tr + Khng li di chng cng khp, teo c. 4.4 Tm cc ht di da v ban vng - Ht di da (ht Maynet) thng quanh khp, ht nh 0.5-1cm, di ng di da, khng au. - Ban vng: thng thn mnh, d = 1- 2cm, nht mu gia, g nh trn mt da, khng nga. - y l 2 tn thng da t gp trong bnh thp tim -> cho sinh vin xem nh minh ho. 4.5 Thm khm h thn kinh Ngoi vic thm khm h thn kinh nh hc chung cho cc bnh nhn. bnh nhn thp tim khi khm thn kinh cn lu : + Tr c b ri lon vn ng khng? - Cho tr vit ch xem ch c b xu i hay khng? - a bt xem tr ni 2 im nh th no? ng ni c ngon ngoo khng? - Tr i li ra sao? C nhng ng tc bt thng khng t ch ? - Cc biu hin trn ca tr c gim i khi ngh ngi hoc mt i khi ng khng? + Tr c ri lon ngn ng khng? Tr c hiu cu hi? Ni c ngng, c lp khng? + Tr c ri lon cm xc? Lo lng, s hi, ht hong, bn chn khng? 4.6 Khm tim mch * L phn khm quan trng. Trc mt bnh nhn thp tim cn phi xc nh xem liu bnh nhn c b tn thng tim khng? V mc vim tim l g? * Trn lm sng du hiu phn nh gia vim tim nh v vim tim nng l bnh nhn c suy tim hay khng? Do iu u tin l tm nhng triu chng suy tim. - Ph 2 chi? - Gan to? phn hi gan tnh mch c? - i t, lng nc tiu 24h? - Mch nhanh? - Kh th v mc kh th? * Xc nh xem tr c biu hin vim tim nh khng? - Nghe T1 mm xem c m khng? Bnh thng mm tim T1 nghe r hn T2. 34
Bi ging lm sng Nhi khoa - Nghe tim ca tr xem c ting thi bt thng khng?
B mn Nhi HY H Ni
- Nhp tim ca tr l bao nhiu? C nhanh hn bnh thng khng? * Tm ting c mng ngoi tim, ting tim (c T1 v T2) u m trong vim mng ngoi tim. Nghe c mng tim dc b tri xng c v dn bnh nhn nn th. 4.7 K nng t duy ra quyt nh 4.7.1. Sau khi thm khm xong, sinh vin phi bit tp hp cc triu chng thnh hi chng v xc nh xem bnh nhn c nhng tiu chun chnh, ph no ca Jonh. t ra quyt nh cn lm xt nghim g? * Xt nghim xc nh bnh thp tim: - Nhng xt nghim c biu hin vim: BC tng, ML tng, CRP tng - in tm : PQ ko di. tr em nu PQ > 20% s l c gi tr. y chnh l 2 tiu chun ph ca Jonh - Xt nghim tm bng chng nhim lin cu: + Cy nht hng tm lin cu khun. Nn lm sm xt nghim ny. Lm vo bui sng, dn bnh nhn cha nh rng, xc ming. + ASLO: (nh lng khng th khng lin cu) * Xt nghim xc nh mc nng ca bnh: + X-quang tim phi: - o ch s tim ngc. - Tm s thay i ca cc cung tim - C s mu phi khng? + in tim: Ngoi vic xc nh PQ ko di, cn xc nh xem trc g, c lon nhp tim? C dy tht, dy nh khng? + SA tim: - nh gi chc nng tm thu tht tri qua D% v EF - Tnh trng cc van tim, bung tim. + Sinh ho mu: in gii , kh mu -> cn lm nhng xt nghim ny trn bnh nhn c suy tim. 4.7.2. Sinh vin phi nm c tiu chun ca Jonh vn dng vo trong cc chn on tng trng hp c th, k c nhng trng hp ngoi l nh: - Ma git: khng cn bt c tiu chun no khc c coi l thp tim. - Vim tim ti pht: c 1 tiu chun chnh v bng chng nhim lin cu. - Vim tim m : bnh din bin kh lu, khng cn bng chng nhim lin cu 4.7.3. Sau khi chn on xc nh bnh nhn thp tim, cn xem thp tim th g? - Vim a khp n thun. - Vim tim nh. - Vim tim nng. - Ma git 35
Bi ging lm sng Nhi khoa T iu tr bnh nhn theo phc .
B mn Nhi HY H Ni
* Tt c cc bnh nhn thp tim u c s dng khng sinh chng lin cu khun. Thuc dng l Penixilin1 triu n v l x 2 ln, TB x 10 ngy. Nu d ng th cho erythromycin. * Chng vim tu theo th bnh: - Vi vim a khp n thun : Aspirin 100mg/kg/ngy x 10 ngy sau 60 mg/kg trong 3-4 tun. - Vim tim nh: Prednisolon 2mg/kg/ngy x 10 ngy sau Aspirin 100mg/kg/ngy x 10 ngy. Sau : 60 mg/kg/ngy trong 5-7 tun. - Vim tim nng: Prednisolon 2mg/kg/ngy trong 2 tun sau gim liu ri ngng sau 2 tun na. 1 tun trc khi gim liu kt hp: Aspirin 100mg/kg/ngy x 10 ngy sau 60 mg/kg trong 5-10 tun. Khi cho tr ung thuc chng vim phi dn tr ung vo lc no v bui sng. Theo di nhng tc dng ph ca thuc nh au bng, chy mu ng tiu ho, ri lon in gii, cao huyt p, bi nhim, hi chng gi Cushing. * iu tr triu chng: - Suy tim: + Ch n nht, b xung kali v bnh nhn dng li tiu thng h kali. Hn ch nc ung, cho bnh nhn n thc n mm, d tiu v chia nh thnh nhiu ba. + Cho li tiu ung hoc tim: Lasix 1-2 mg/kg/ngy + Cho digoxin khi suy tim nhp nhanh.Trc khi cho digoxin phi cn nhc xem bnh nhn c chng ch nh dng digoxin khng? Nn cho liu tn cng hay liu c nh. - Ma git: dng cc thuc an thn nh Aminazin 1-2 mg/kg (ung hoc tim) * Ch ngh ngi: - Tuyt i: Khi tr cn sng au khp, suy tim nng, ri lon nhp tim - Tng i: Khi ht sng au khp, cn suy tim nh. - Khi bnh nhn ra vin phi dn bnh nhn trnh hot ng th lc qu mc: lao ng, chi th thao trong nhiu thng, nhiu nm tu mc bnh. 4.8 K nng t vn cho bnh nhn v gia nh bnh nhn iu tr v phng bnh thp tim. + Thp tim l bnh phi iu tr lu di, do phi lm cho bnh nhn hiu v tun th iu tr, ng thi phi gim st cht ch vic ung thuc ca bnh nhn nh gi kt qu iu tr ng, hn ch n mc ti a cc di chng v tim cho bnh nhn. + Nhng tr c chn on l RAA -> cn phi c tim phng hng thng trnh ti pht bng Penixilin chm 1,2tr/1 thng. Vi nhng bnh nhn c di chng van tim hoc thp ti pht th 3 tun tim 1 ln. Thi gian tim: - 5 nm nu khng ti pht, khng c di chng van tim. - n nm 21 tui nu ti pht v khng c di chng van tim. - Sut i: nu c di chng van tim + trnh mc bnh RAA cn phi: - Gi v sinh ming hng. 36
Bi ging lm sng Nhi khoa - iu tr vim hng trit . - V sinh mi trng sch s.
B mn Nhi HY H Ni
5. Cc k nng thc hnh sinh vin cn t khi hc bi thp tim l: - K nng khai thc tin s, bnh s bnh thp tim. - K nng khm hng pht hin vim hng lin cu. - K nng khm khp, da, thn kinh, tim. - K nng t duy ra quyt nh: phn tch c c im tn thng ca khp, da, thn kinh v tim mch trong bnh thp tim. Bit lp lun chn on v iu tr. - K nng t vn gio dc bnh nhn v gia nh phng thp. 6. Yu cu v mc t c ca cc k nng l mc 2.
SUY TIM TR EM
I. Hnh chnh 1. i tng: Y6 a khoa. 2. Thi gian: 06 tit thc hnh. 3. a im ging: Bnh vin (Khoa tim mch). 4. Tn ngi bin son: ThS ng Th Hi Vn. II. Mc tiu hc tp 1. Khai thc c tin s, bnh s, nh hng c nguyn nhn suy tim. 2. Pht hin triu chng v phn c suy tim. 3. xut xt nghim cn lm v l gii xt nghim. 4. S tr c bnh nhn suy tim. 5. T vn c gia nh bnh nhn suy tim. III. Ni dung 1. Nhng k nng v im c trng ca cc k nng sinh vin cn phi thc hnh K nng giao tip: Suy tim c th gp mi la tui, cho nn tu tng bnh nhn c giao tip thch hp. Cn gii thch cho gia nh v nhng bnh nhn ln tui hp tc trong thm khm v k bnh. K nng thm khm: Cn kho lo, nhanh nhn, khn trng. Nhiu lc phi khm i khm li nh gi kt qu khm cho chnh xc. K nng t duy ra quyt nh. - Khn trng trong chn on v iu tr. - Gy nim tin, to thi hp tc gia cn b y t, tr v gia nh. 37
2. Thi
Bi ging lm sng Nhi khoa 3. Cc bc thc hnh ca tng k nng: 4.1 K nng khai thc tin s - bnh s bnh nhn suy tim:
B mn Nhi HY H Ni
- Tr c tin s bnh tim mch trc y khng? Nu c th tr c c theo di iu tr u v dng thuc nh th no? - t bnh ny tr b t bao gi v triu chng u tin l g ? Tr c kh th khi gng sc khng ? C i t khng ? c iu tr g ? Cc triu chng km theo? 4.2 K nng khm bnh nhn suy tim * Khm ph: - Bnh nhn suy tim thng ph tm hai chi di do ch tun hon ngoi bin. tr nh do tc h tun hon ln nn khi suy tim thng t khi c ph. - Thng khm ph mt trc hai cng chn, n nh tay xem c lm khng? Nu khng r th s nh ln trn ch n xem c gn lm khng? - Cn theo di cn nng ca bnh nhn nh gi s tin trin ca ph. * Khm gan tim: - u tin ta g xc nh b trn gan: g t trn xung di theo ng v phi, nch trc bn phi, nch gia v nch sau bn phi. - S nh nhng vng h sn phi t di ln, khi thy gn u ngn tay l c th s thy b di gan. Cn xem c di ng theo nhp th khng? - Gan to bao nhiu cm di b sn. n vng gan c tc khng? Gan tim c tnh cht n xp: thu nh li sau iu tr. Cn xem c phn hi gan tim mch c khng? * o c th tch nc tiu 24 gi: bnh nhn suy tim, lng nc tiu thng gim. * Nhn bit du hiu suy tun hon: - Cn nh gi xem bnh nhn suy tim c kh th khng? V mc kh th. m nhp th v nhn lng ngc xem c biu hin th gng sc khng? - Quan st mu da v nim mc bnh nhn c bit quanh mi v u chi nh gi mc kh th v xem bnh nhn c b tim bm sinh khng? Lng bn tay, bn chn bnh nhn c m khng nh gi ti mu ngoi vi. - o huyt p xem huyt p c tt, kt khng? - Bt mch xem c nhanh nh kh bt khng? * Khm tim: - Quan st tim c tng ng khng? Mm tim p u? - S xem c rung miu khng? Nu c th l rung miu tm thu hay tm chng. Khi s thy rung miu th nguyn nhn suy tim thng l do bnh tim bm sinh hoc bnh van tim hu thp. - Cn xc nh xem din tim c to khng? Trong suy tim, din tim thng rng. - Nghe: nh gi nhp tim xem c u khng? tn s l bao nhiu ln/pht. tr em ch yu l suy tim nhp nhanh nhng cng c khi nhp tim chm hoc bnh thng. Nghe tim cn xc nh xem ting tim r hay m, c ting nga phi khng? Khi c nhp nga phi l chc chn c suy tim. Nu T1 m mm c th l bnh cnh suy tim trong bnh thp tim. 38
B mn Nhi HY H Ni
Ngc li T2 mnh y l c biu hin tng p ng mch phi. Ngoi ra khi nghe tim cn xc nh xem c ting thi bt thng khng? t nh hng c nguyn nhn gy suy tim. * nh gi cc triu chng v cc bnh km theo : nhng tr b tim bm sinh,vic mc 1 bnh khc lm cho suy tim nng ln. Suy tim c th nm trong 1 bnh cnh ton thn nh nhim trng huyt 4.3 K nng t duy ra quyt nh: 4.3.1. Sau khi thm khm xong, sinh vin phi tp hp cc triu chng thnh hi chng, nh gi c mc suy tim v nh hng nguyn nhn suy tim. T xut cc xt nghim phc v cho chn on v iu tr. * Hin nay thng phn loi suy tim theo NYHA - 1: C bnh tim nhng khng hn ch vn ng. - 2: C gii hn vn ng nh. - 3: Vn ng th lc nh cng gy nn mt, kh th. - 4: Triu chng c nng ca suy tim xy ra ngay c khi ngh. Trong lm sng phn suy tim cn da vo cc triu chng thc th: + 1: C bnh tim, khng kh th hoc kh th khi gng sc nhiu. Gan khng to. S lng nc tiu bnh thng. + 2: Kh th khi gng sc va. Gan to < 2 cm DBS. S lng nc tiu cha b nh hng nhiu. + 3: Kh th khi hot ng nh. Gan to 2- 4 cm DBS. S lng nc tiu gim. p ng vi iu tr suy tim. + 4: Kh th lin tc. Gan to, chc t thay i sau khi iu tr. Tiu t. * Cc xt nghim: + Chp X-quang tim phi: o ch s tim ngc. Nu > 55% vi tr nh hn 2 tui v >50% vi tr ln hn 2 tui l c tim to. Trong suy tim ch s tim ngc thng ln. - Khi suy tim xung huyt thng c hin tng huyt phi. - Vi nhng bnh nhn c tim bm sinh thng cung ng mch phi phng do tng p lc ng mch phi. + in tm : Khng c gi tr chn on suy tim nhng gip chn on nguyn nhn, c ch suy tim. - nh gi xem in tim ca bnh nhn c trc g? 39
Bi ging lm sng Nhi khoa - C ri lon nhp tim khng? v l ri lon g? - C dy tht, dy nh g khng?
B mn Nhi HY H Ni
+ Siu m tim: rt quan trng gp phn nh gi chc nng tm thu tht tri qua EF v D%. - o p lc ng mch phi. - Xc nh bnh tim g v tm nguyn nhn gy suy tim. + Mt s xt nghim khc: - in gii cn thit phi lm v bnh nhn suy tim do dng li tiu, n nht nn thng c s thay i in gii. - Kh mu: s thay i trong trng hp suy tim nng: bo ho oxy mu ng mch gim, toan chuyn ho. - Ngoi ra, tu nguyn nhn gy suy tim m c cc xt nghim tng ng 4.3.2. Da trn kt qu xt nghim sinh vin phi nh gi li nhng nhn nh lm sng ca mnh v khn trng iu tr cho bnh nhn: * Vic u tin l ci thin chc nng co bp ca tim: Digoxin: + Vi tr < 2 tui : 0,06 0,08 mg/kg/24h + Vi tr > 2 tui : 0,04 0,06 mg/kg/24h Ln 1 cho liu, ln 2 v ln 3: mi ln liu. Cc liu cch nhau 8h. Liu tim bng 2/3 liu ung. Sau 12h dng liu duy tr bng 1/4 -1/5 liu tn cng. Ch nn dng digoxin liu tn cng nu nh bnh nhn b suy tim cp, khng dng digoxin trc v khng c ri lon in gii nng. Cch 2: Dng liu c nh: + tr < 2 tui :0,015-0,020 mg/kg/24h. + tr > 2 tui :0,01-0,015 mg/kg/24h. Phi nm c cc chng ch nh dng digoxin: - Nhp chm, c ri lon tng tht. - C trn dch mng ngoi tim. - Nghn ng ra cc tht - Cn nhp nhanh kch pht trn tht c hi chng W.P. W Khi dng digoxin phi dn theo di nhp tim pht hin kp thi nhng trng hp ng c digoxin. - Dng cc thuc tng co bp khc : nh dopamin,dobutamin vi nhng suy tim nhp chm hoc nhng trng hp suy tim nng m dng digoxin t kt qu. - t my to nhp trong nhng trng hp suy tim do ri lon dn truyn nht l trong hi chng Adamstock * Gim hu gnh v tin gnh: Cch 1: Tn cng
40
B mn Nhi HY H Ni
Li tiu: trong trng hp nng v cp ta c th cho tim tnh mch. Thuc thng c chn trong iu tr cp cu l Lasix. Khi dng li tiu nhm ny cn b sung thm kali ng ung cho bnh nhn. c ch men chuyn :gin ng mch tng ng gin tnh mch. Thuc hay dng l Lopril 25mg: 0,5-5 mg/kg/ngy chia 3-4 ln. Nitroglycerin: gin tnh mch nhiu hn ng mch. Ch khi cho thuc gin mch phi cho t liu thp v chia thnh nhiu ln trong ngy trnh bin chng tt huyt p. Ch n t mui, hn ch nc trong trng hp suy tim nng. Tr ln c th n vng mui cho nn phi gii thch cho tr v gim st k.
* iu tr h tr khc: + Phi m bo khng kh cho bnh nhn suy tim: thng thong ng th, nm u cao, cho th oxy v h hp h tr tu trng hp c th. + Ch n giu calo cht dinh dng, d tiu v chia thnh nhiu ba trong ngy. + Gii thch bnh nhn v gia nh yn tm iu tr trnh gng sc nh kch thch quy khc c bit l tr nh. * iu tr nguyn nhn: Phi tm c nguyn nhn gy suy tim iu tr theo nguyn nhn: + iu tr ni khoa vi nhng trng hp suy tim do vim ni tm mc nhim khun, thiu vitamin B1, cng gip, thiu mu, nhim trng huyt, thp tim, vim c tim do virus.. + Vi nhng trng hp tim bm sinh, bnh van tim hu thp th sau khi iu tr suy tim n nh, cn phi siu m nh gi li chc nng tht tri v p lc ng mch phi quyt nh phu thut. 4.4 K nng t vn cho bnh nhn v gia nh bnh nhn suy tim - Phi gii thch bnh c th gia nh yn tm v hp tc iu tr. - Hng dn k ch n ung cho bnh nhn trong t iu tr v c sau khi ra vin. - Hng dn ch ngh ngi tuyt i khi ang suy tim nng, hoc vn ng nh khi cn suy tim nh. Hn ch cc hot ng th lc sau ny. - Tu theo nguyn nhn suy tim, gii thch gia nh chun b v tinh thn, kinh t trong trng hp cn thit phi phu thut sau khi iu tr suy tim tm n. - Hng dn gia nh pht hin kp thi nhng bin chng dng thuc tr tim, tun th iu tr v khm li theo hn. 5. Cc k nng thc hnh sinh vin cn t khi hc bi suy tim l: - K nng khai thc tin s, bnh s bnh nhn suy tim. - K nng khm bnh nhn suy tim: + Khm ph + Khm gan to + Khm nc tiu + Khm tim 41
Bi ging lm sng Nhi khoa + Nhn bit cc du hiu suy tun hon.
B mn Nhi HY H Ni
- K nng t duy ra quyt nh: phn tch c kt qu xt nghim, tm nguyn nhn suy tim. iu tr ng bnh nhn suy tim. - K nng t vn gio dc sc kho bnh nhn v gia nh bnh nhn suy tim. 6. Yu cu v mc t c ca cc k nng l mc 2.
TIM BM SINH PHN LOi V MT S BNH THNG GP

I. Hnh chnh 1. i tng: SV Y6 a khoa 2. Thi gian: 9 tit 3. a im ging: Bnh vin 4. Tn ngi bin son: ThS ng Th Hi Vn II. M c tiu hc tp 1. Khai thc c tin s v bnh s bnh nhn tim bm sinh. 2. Pht hin c nhng triu chng gi tim bm sinh v phn loi c bnh nhn vo nhm tim bm sinh shunt T P hay phi tri. 3. Chn on s b v 4 bnh tim bm sinh thng gp l thng lin nh, thng lin tht, cn ng ng mch v t chng Fallot. Phn tch c kt qu xt nghim (XQ v T). 4. ra bin php iu tr ni khoa cc bin chng v phng hng iu tr ngoi khoa 4 bnh ny. 5. Gii thch c bnh tt ca tr cho gia nh. III.Ni dung 1. Nhng k nng sinh vin cn phi thc hnh: - K nng giao tip - K nng thm khm - K nng t duy ra quyt nh 2. Nhng im c trng ca cc k nng - Phi c thi thng cm, chia s vi bnh nhn v gia nh bnh nhn. - Thm khm phi nhanh nhn, kho lo, nh gi chnh xc kt qu khm. 3. Thi - Lun ch pht hin sm. - Bnh nhn c th iu tr khi bng ngoi khoa. - Thng cm vi tr bnh v gia nh. Trnh gy bi quan cho gia nh bnh nhn. 42
Bi ging lm sng Nhi khoa 4. Cc bc thc hnh ca tng k nng 4.1. K nng khai thc tin s, bnh s bnh nhn tim bm sinh -
B mn Nhi HY H Ni
Tr c pht hin tim bm sinh cha? T bao gi? V u? c phu thut cha? Tr c hay b ngt? Cn kh th khng? C hay b vim phi ti pht? Tr c tm khi khc khng? Gia nh c ai b bnh nh tr khng? Trong thi gian mang thai, m c m au v dng thuc g khng c bit l trong 3 thng u.
4.2. K nng pht hin nhng triu chng gi bnh tim bm sinh Th trng nh, hay ra m hi trm. Quan st xem da v nim mc tr c b tm khng? Tr c tm tng ln khi khc? Biu hin tm sm thng gp tr c tim bm sinh shunt phi tri. Khm tm du hiu ngn tay khum hay ngn tay ngn chn di trng. Du hiu ny thng i km vi triu chng tm gi 1 bnh nhn tim bm sinh shunt P T. Nhn xem lng ngc tr c bin dng, nh cao bn tri khng? Tr b bnh tim bm sinh thng c bin dng lng ngc. Tuy nhin cn phi phn bit vi bin dng lng ngc tr ci xng. S tm rung miu xem c khng? Nu c rung miu v bin dng lng ngc mt tr nh c th chn on chc chn tr c bnh tim bm sinh. Nghe tim tm ting thi bt thng, tnh cht v v tr ting thi gi rt nhiu n tim bm sinh loi g. i vi tim bm sinh vic nh gi ting T2 rt quan trng. 1 bnh nhn khng c tm, nu nghe thy ting thi lin tc cao KLS II tri ngh n bnh cn ng ng mch hoc nghe thy TTT 3/6 lan theo hnh nan hoa KLS III IV tri ngh n thng lin tht
4.3. K nng khm v pht hin nhng bin chng ca bnh nhn tim bm sinh. 4.3.1.Vim phi: l bin chng hay gp nht, c bit l nhm tim bm sinh shunt T P lm nhiu mu ln phi. Tr thng c biu hin kh th suy h hp nhng mc khc nhau. C th ni vim phi tr b tim bm sinh thng nng, iu tr ko di v hay ti pht. Nghe phi thng c ral m nh ht v ral ng ngay c khi qu trnh vim ht do hin tng huyt phi. 4.3.2.Suy tim: Vi mt bnh nhn tim bm sinh, khi khm lm sng lun phi t hi xem bnh nhn c suy tim khng? Da vo: - Tr c kh th khng v mc kh th. - C triu chng tr tun hon ngoi bin: gan to, phn hi gan tnh mch c, i t, ph hai chn? - Din tim c to khng? nhp tim c nhanh khng? - Nhn bit cc du hiu suy tun hon: mch nhanh, nh, kh bt. HA kt, tt. 43
Bi ging lm sng Nhi khoa + Da lng bn tay, bn chn lnh m, c th ni vn tm. + thc gim. + Lng nc tiu gim.
B mn Nhi HY H Ni
4.3.3.Ri lon nhp tim: xc nh xem nhp nhanh hay chm, u hay khng u? 4.3.4.Vim ni tm mc nhim khun: mt tr b st ko di v b tim bm sinh phi ngh ngay n c b vim ni tm mc nhim trng khng? Cn xc nh xem lch c to khng? C tn thng Janerway khng? C chn m khng? Tim c xut hin ting thi mi khng? 4.3.5.Cc bin chng cn ngt, kh th, tc mch hay p xe no thng gp tr tim bm sinh tm sm sau 1 gng sc. 4.4. K nng t duy ra quyt nh: 4.4.1.K nng phn loi bnh nhn vo nhm tim bm sinh T P hay P T: - Sau khi khm xong, sinh vin phi hng c bnh nhn b tim bm sinh thuc nhm g? - Tim bm sinh shunt T P c c im quan trng l: Tr khng tm hoc tm mun sau vi nm hoc hng chc nm. Hay b vim ph qun phi ti din. C biu hin tng p phi: T2 y mnh C biu hin tng lu lng tim: T1 mnh mm, rung lu lng mm. Nguy c vim ni tm mc nhim khun cao tr thng lin nh. - Tim bm sinh shunt P T c c im quan trng khc vi nhm tim bm sinh shunt T P l: Tm ton thn, nim mc tm sm, khng thay i khi th oxy. u chi di trng, mng tay khum. Thay i ting T2 y: thng gim. Cn thiu oxy: cn kh th tm ngt, cn ngt, co git xut hin t ngt. Tr ln c du hiu ngi xm. Bin chng do c c mu: tc mch mi ni c bit l tc mch no no. p xe
4.4.2. K nng chn on s b 4 bnh tim bm sinh thng gp. Sau khi phn loi xem bnh nhn thuc nhm tim bm sinh g, bc tip theo cn nh hng n bnh tim bm sinh c th ca bnh nhn: Nhm tim bm sinh shunt T P: - Cn ng ng mch: thi lin tc khoang lin sn II b tri xng c, ting thi c xu hng lan ln trn v ra sau. tr nh c th ch l ting thi tm thu mnh ko di sang k tm trng. Mch ny mnh, chm su - Thng lin tht: Thi tm thu mnh khoang lin sn III IV cnh b tri xng c lan theo hnh nan hoa. - Thng lin nh: 44
B mn Nhi HY H Ni
Thi tm thu nh KLS II III b tri xng c do tng lu lng mu qua phi. T2 mnh, tch i y. 4.4.3.K nng phn tch kt qu xt nghim: XQ tim phi, in tim, siu m tim. Tu vo tng bnh nhn c th yu cu xt nghim. Nhng ni chung vi mt bnh nhn tim bm sinh th xt nghim XQ tim phi, in tim, siu m tim l bt buc. * XQ tim phi: - o ch s tim ngc: thng tng. Tim to u th tht tri hay tht phi? - C hnh nh tng ti mu phi khng? rn phi m, cung ng mch phi phng, tng sinh mch mu phi. Tn thng ny thng gp trong nhm tim bm sinh shunt T P. - Ngc li cng cn nh gi xem phi c sng hn bnh thng khng? C km ti mu phi khng? - Cung ng mch phi c ni, c lm khng? * in tim: - Nhp g? tn s bao nhiu ln / pht? - Trc g: vi nhm tim bm sinh shunt T P ch yu l trc tri, dy tht tri tr thng lin nh l trc phi dy tht phi. Ngc li trong nhm tim bm sinh shunt P T th trc phi, dy tht phi l chnh. - C dy tht, dy nh khng? - C ri lon nhp tim khng? thng gp block nhnh phi trong thng lin nh. * Siu m tim: l xt nghim quan trng nh gi chnh xc tn thng tim bm sinh loi g, tm cc tn thng phi hp. Bn cnh cn nh gi c tnh trng cc van tim, bung tim v chc nng tht tri cng nh p lc ng mch phi. * Vi nhm tim bm sinh tm sm, cn cn nh gi tnh trng c c mu qua Ht v Hb. Mc tng nhiu hay t l tu thuc vo tng bnh nhn c quyt nh iu tr chnh xc. * Ngoi ra tu vo bnh nhn c bin chng g lm thm cc xt nghim khc nh cy mu, kh mu, in gii . 4.4.4.Sau khi chn on xc nh bnh nhn b tim bm sinh loi g, sinh vin cn phi xc nh iu tr cho bnh nhn (ni khoa v ngoi khoa). * Nhng vn cn iu tr ni khoa: - iu tr vim phi: c bit l nhm tim bm sinh shunt T P. - iu tr suy tim: cn iu tr suy tim tch cc v sau nn siu m tim li nh gi chnh xc p lc ng mch phi quyt nh thi im phu thut. - iu tr vim ni tm mc nhim khun (nu c). - iu tr ri lon nhp tim (nu c). - iu tr cc bin chng ca c c mu nh tc mch, p xe no. - iu tr cn tm: T th u gi - ngc. 45
Bi ging lm sng Nhi khoa Cho th oxy lu lng cao. Trnh kch thch, gng sc, quy khc.
B mn Nhi HY H Ni
Cho Morphin 0,1mg/kg tm chm gim kch thch, gim th nhanh. Truyn dung dch ng trng: Ringerlactat, NaCl 9% pha long mu. Propranolon 0,1mg/kg /tm lm gim nhp tim, gim tc nghn phu ng mch phi. Natribicacbonat 1mEg/kg /tm khi tm lu. Phu thut lm cu ni ch phi cp cu. * a ra phng hng iu tr ngoi khoa thch hp: trc mt bnh nhn b tim bm sinh cn phi xc nh c thi im phu thut cho bnh nhn. C nhiu yu t da vo nhng hay quan tm hn c l: - Tnh trng vim phi v suy tim ca bnh nhn nh th no? iu tr suy tim bng ni khoa c khng ch c khng? Mc ti pht vim phi c nhiu khng? - Cc bung tim c gin khng? Mc gin lm h van nh tht nhiu cha? - p lc ng mch phi l bao nhiu? p lc ng mch phi / p lc ng mch h thng bng bao nhiu? - Th trng, cn nng ca bnh nhn? - Kh nng kinh t ca gia nh? - V tn thng tim bm sinh ca bnh nhn l g. Thng lin nh: thng lin nh c th t ng (14-66%) do khng nn phu thut tr di 1 tui ngoi tr c bin chng suy tim hay tng p ng mch phi khng kim sot c. Tt c cc TLN c kch thc ln t l lng mu ln phi (Qp) so vi lng mu mch h thng (Qs) l 1,5 u c ch nh phu thut. Thng lin tht: TLT l ln vi t l p lc ng mch phi trn p lc mch h thng 0,75 km theo suy tim khng kim sot c bng iu tr ni khoa, cn phu thut ngay. Nu suy tim c th n nh bng iu tr ni khoa bnh nhn cn siu m tim nh gi lai sau 3 thng. Nu p lc ng mch phi trn p lc ng mch h thng 0,75 cn phu thut ngay trnh tn thng c hc mch mu phi. Cn ng ng mch: Nu ng ln, suy tim khng kim sot c bng iu tr ni khoa cn phu thut ngay. T chng Fallot: nu c hin tng cn tm, kh th, Ht tng cao cn phu thut sm. Nu vng van ng mch phi, cc nhnh ng mch phi phi v tri ln c th phu thut trit .
4.5. K nng t vn cho gia nh bnh nhn tim bm sinh - Cn phi c thi thng cm, chia s vi gia nh bnh nhn. - Tu l tim bm sinh loi g, m gii thch bnh tt cho gia nh bnh nhn hiu v hp tc iu tr. i vi nhm tim bm sinh shunt T P cn phi phng vim phi ti pht v vim ni tm mc nhim khun. Do khi tr nh rng hoc mn nht da, cn cho ung phng khng sinh. - Vi bnh tim bm sinh shunt P T cn dn gia nh bnh nhn trnh mi gng sc cho tr nh to bn, quy khc; cho tr ung nhiu nc, trnh ra lnh. 46
B mn Nhi HY H Ni
- iu tr ni khoa ch gii quyt c cc bin chng, mun khi bnh phi c phu thut. Gia nh cn chun b tinh thn, kinh t c th phu thut c cho tr. - Thi im no phu thut l iu rt quan trng, do gia nh bnh nhn phi tun th vic hn khm li nh gi tin trin ca tn thng tim. 5. Cc k nng cn thc hnh khi hc bi tim bm sinh l: - K nng khai thc tin s, bnh s bnh nhn TBS. - K nng khm v pht hin triu chng, bin chng bnh nhn tim bm sinh. - K nng t duy ra quyt nh: chn on s b 4 bnh nhn tim bm sinh thng gp, phn tch c kt qu xt nghm (in tim, XQ tim phi, siu m tim). - ra cc bin php iu tr ni khoa v phng hng iu tr ngoi khoa. - K nng t vn cho gia nh bnh nhn TBS. 6. Yu cu v mc t c ca cc k nng l mc 2.
47
B mn Nhi HY H Ni
BI GING THC HNH LM SNG KHOA S SINH

CHM SC TR S SINH THNG V THIU THNG
I/ Phn hnh chnh: 1. i tng: sinh vin Y4 a khoa 2.Thi gian: 9 tit (405 pht) 3.a im ging: Khoa s sinh 4.Tn ngi son: ThS Nguyn Th Qunh Hng II/ Mc tiu hc tp: 1. Nhn nh c c im hnh th ngoi tr s sinh /thiu thng 2. Bit khm cc phn x s sinh 3. Khai thc c tin s sn khoa ca b m lc mang thai v khi tm nguyn nhn thng gp gy non. 4. Bit cn, o chiu cao, o vng u ca tr v bit nh gi cc ch s ny. 5. nh gi ch s Silvermann 6. Pht hin c cc yu t nguy c: h thn nhit, h ng mu, suy h hp, nhim khun. 7. Pht hin c cc d tt cn can thip ngoi khoa ngay. 8. T vn cho cc b m v cch chm sc, nui dng tr s sinh thng v thiu thng. III/ Ni dung: 1.Khai thc tin s sn khoa (k nng giao tip): - Lc m mang thai: Ch dinh dng Ch lm vic, ngh ngi Bnh tt ca ngi m - Lc : thng, kh, v i sm - Tin s ln mang thai trc (nu c). 2. Xc nh tui thai da vo(k nng thm khm): - Ngy u ca k kinh cui (vi ngi c vng kinh u). - Thm khm lm sng v hnh th ngoi - Bit cch o: cn nng, o chiu cao, o vng u - Khm v nh gi: Da, lp m di da, cht gy, mch mu di da Lng, tc, mng Xng s, thp, ng lin khp Tai, v B phn sinh dc ngoi Bin ng sinh dc: sng v, ra huyt Thn kinh: ting khc, vn ng lc thc, phn x s sinh. 3. nh gi cc ch s Silvermann (k nng thm khm v k nng t duy, ra quyt nh) L thuyt cn c: Ch s apgar v ch s Silvermann 4. Khm pht hin (k nng thm khm): - Vng da - St cn - H nhit - Tnh trng nhim khun da, rn, mt, mi, ming. - Loi tr cc d tt cn can thip ngoi khoa: + Khng hu mn 48
B mn Nhi HY H Ni
+ Tc rut phn xu + Teo thc qun + Thot v c honh + Thot v mng no tu. - Pht hin cc d tt bm sinh khc nh: Hi chng Pierre-Robin, hi chng sinh dcthng thn. 5. T vn v chm sc cho cc b m (k nng giao tip): + Cch gi v sinh + Cch cho b + Cch tm cho tr, thay t +V sinh rn, mt, mi, ming + n nh tm l nhng b m c tr s sinh non thng + cch t chm sc nhng ln c thai sau. 6. Nhng trng hp cn chuyn vin (k nng t duy, ra quyt nh). Thi : Chm sc v nui dng tr s sinh nht l tr non l rt quan trng v c nhiu nguy c gy t vong Chuyn tr ln tuyn trn khng ng ch nh v khng ng cch s lm tng nguy c t vong cho tr v tn km cho gia nh V/ Ti liu tham kho: Bi ging nhi khoa tp I, 2000 Manual of neonatal care, 1993 Internat Medecine -pediatrie, 2000
HI CHNG VNG DA S SINH

I. Phn hnh chnh: 1. i tng: sinh vin Y6 a khoa 2. Thi gian: 6 tit (270 pht) 3. a im ging: Khoa s sinh 4. Tn ngi son: ThS Nguyn Th Qunh Hng II. Mc tiu hc tp: 1. Khai thc c bnh s, tin s tm nguyn nhn thng gp gy vng da tr s sinh. 2. Bit cch khm lm sng mt bnh nhn vng da 3. xut v phn tch xt nghim cn lm sng chn on vng da s sinh. 4. T vn cho cc b m v cch chm sc trong thi k thai nghn v theo di tr s sinh sau . III. Ni dung: Vng da s sinh rt hay gp tr s sinh, c 3 tr s sinh ra i th 1 tr b vng da v c 3 tr non th c 2 tr b vng da. Nu tr s sinh non di 32 tun th 100% tr b vng da. c bit tr s sinh thng hay gp vng da tng bilirubine gin tip nhiu hn vng da tng bilirubine trc tip. Vng da s sinh bao gm c vng da tng bilirubine t do v tng bilirubine kt hp u cn c pht hin sm v iu tr kp thi, nu khng s li cc hu qu ng tic nh vng da nhn no (do tng bilirubine t do) v x gan do tc mt (tng bilirubine trc tip). 49
B mn Nhi HY H Ni
thc hnh lm sng bi ny, nht thit sinh vin phi khm trc tip trn bnh nhn. iu kin tt nht thc hnh l khoa s sinh cc bnh vin. 1. K nng khai thc tin s v bnh s: Hc vin cn t cc cu hi m, cu hi n gin mi ngi u hiu v tr li c. Hc vin cn phi kin tr lng nghe bnh nhn tr li, khng ngt li t ngt ngi nh bnh nhn khng mt t duy k bnh v c gng t cc cu hi lm ni bt cc vn sau: 1.1. Khai thc tin s gia nh: - Hi nhm mu m, b, anh ch em nu c. - Tnh trng truyn mu trc y ca m nu c - S ln mang thai ca ngi m, tnh trng cc ln mang thai trc, tnh trng sc kho ca cc tr nu c. - C ai trong gia nh b tin s thiu mu tan mu, b lch to hoc ct lch. - M c b i tho ng khng? 1.2. Tin s c nhn: - Tui thai ca tr: thng, thiu thng hay gi thng? - Cuc th no? thng hay can thip? - Tr c b ngt khi sinh khng - Tr c ang ang dng thuc g khng - Ngy xut hin vng da - Tr n sa m hay sa b - Tr c tin s nhim trng khng? 2. Cch khm lm sng mt bnh nhn s sinh b vng da: Khi khm bnh nhn vng da, bt buc cc hc vin phi khm tr ni c nh sng tri. C gng khm trong mi trng nhit phng l 28 n 30 C c th bc l bnh nhn tt nht. 2.1. Khm vng da: Khi khm bnh nhn vng da, chng ta phi ch pht hin cc du hiu nhm tr li c cc vn sau: - Vng da hay khng? Nu c vng da nng hay vng da nh? - Vng da c km thm cc triu chng g khc khng? 2.1.1. Khi khm tm du hiu vng da cn khm trn da vng mt, vng thn mnh (ngc v bng), vng chi (chn v tay). - Khi khm dng tay n nh tay ln trn da tr cc vng ny ri nh nhng b tay ra xem vng n c b vng khng? Khi thy vng da th phi nhn nh l vng sng hay vng xm? Vng nng hay vng nh? Vng da phi khm lin tc trong nhiu ngy theo di vng da xem c tng ln hay gim i? tng nhanh hay chm? - Xem cng mc mt c vng khng? - Nc tiu tr vng hay trong? - Phn tr nh th no? mu vng hay mt mu hay mu xanh en ca phn xu? Nu thy phn tr b bc mu chng ta cn khm tt c cc ln tr i ngoi v khm lin tc trong 10 ngy lin phn bit tc mt trong gan hay tc mt ngoi gan. Sau khi khm xong vng da chng ta c th suy ngh hng ti: - Vng da tng bilirubine gin tip khi da vng sng, nc tiu trong, phn vng. Nu cng mc mt vng th phi ch rng vng da trong trng hp ny thng vng r, vng da nng. - Vng da tng bilirubine trc tip khi da vng xm, cng mc mt vng r, nc tiu vng v phn bc mu. 2.1.2. Khm cc triu chng khc km theo: Khi tr b vng da th chng ta phi ngay lp tc xem:
50
B mn Nhi HY H Ni
Khm du hiu thiu mu: Tr c b thiu mu khng? Da tr c b xanh xao khng? tr nht nht hay xanh nh (ch nu tr b thiu mu ngay sau do mt mu lc ct rn hoc mt mu do truyn mu t thai sang thai th cng l trng hp nng tr b vng da). - Khm xem gan lch c to khng? Ch tr s sinh, gan lun s thy di b sn khong 1-2 cm. Nhng lch khng s thy di b sn. Nu thy gan lch to, mm nn ngh xem c phi gan lch to trong bnh cnh tan mu hay khng? Gan lch chc th xem c phi gan lch to trong mt s bnh nh giang mai bm sinh... - Du hiu ca tan mu gm: Da xanh vng, c th gp du hiu ph thai nhi, gan lch to, hemoglobine niu. - Khm du hiu thn kinh: C thay i thc khng? Nu c th kch thch hay ng g ? Thng nhng tr non thng li b nn khi khm cn phn bit r du hiu thay i tinh thn ca bnh thc s hay l triu chng tinh thn ca non n thun. C gim trng lc c hay khng? Thng th tr s sinh c du hiu tng trng lc c sinh l Bnh nhn c bnh cnh ca vng da nhn: Co git, xon vn vi tng trng lc c... - Tm cc du hiu nng khc: Du hiu ca non: thai bao nhiu tun? tr cng non cng c yu t nguy c nng. Du hiu chy mu: Khm xem tr c b bu mu, chy mu trn da, ng tiu ho, c bit khm du hiu no mng no, c bit tr vng da m c xut huyt no-mng no th tin lng rt nng. Du hiu nhim trng: Vim ph qun phi, vim rut hoi t, Vim no, mng no... - Khm cc b phn khc: Ngoi ra hc vin cng cn phi khm ton din tr. 3. xut v phn tch xt nghim mt trng hp vng da s sinh: * nm chc phn ny hc vin cn phi nm c l thuyt phn chuyn ho ca bilirubine, sinh l bnh ca vng da s sinh. * Khi khm thy bnh nhn vng da, thi u tin phi khng nh c l bilirubine mu tng bao nhiu v tng bilirubine trc tip hay gin tip? V vy hoc vin cn lm ngay xt nghim bilirubine mu. Khi kt qu xt nghim v s gp hai kh nng: + Hoc tng bilirubine t do: Th ngay lp tc cn cho bnh nhn lm xt nghim nhm mu m-con (ABO, Rh) v t l m con bt ng nhm mu ABO kh cao 15 n 20 % trng hp thai nghn nhng rt may l ch c 3% trong s ny xut hin vng da do bt ng. Cn bt ng Rh tuy khng nhiu Vit nam nhng nu b th rt nng v con sau nng hn con trc, khi xut hin vng da th chiu n l rt cn thit thm ch c khi cn cn can thip bng thay mu. Cn lm xt nghim cng thc mu v hng cu li: Nu c biu hin thiu mu v hng cu li tng cao th chng t c biu hin tan mu. Trn bnh nhn b vng da tng bilirubine gin tip th du hiu thiu mu l mt du hiu nng. Cng thiu mu nhiu th nguy c vng da nhn no cng cao hn. Xt nghim test Coombs l mt xt nghim khng th thiu trong vng da tng bilirubine t do tr s sinh. Test Coombs c s dng pht hin cc khng th khng hon ton (l cc khng th kt hp c vi cc khng nguyn tng ng bm trn hng cu nhng khng c kh nng to nn hin tng ngng kt hng cu). Test Coombs gm test coombs trc tip (pht hin cc khng th khng hon ton bm vo hng cu) v test Coombs gin tip (pht hin cc khng th khng hon ton c trong huyt thanh). Nm 1945 chng c s dng pht hin cc khng th khng hon ton trong h Rh, sau ngi ta dng n pht hin cc t khng th trong mt s bnh thiu mu tan mu. Xt nghim albumine mu rt cn gip x tr. Theo c ch sinh l bnh th bilirubine t do khng lin kt albumine mi thc s c vi thn kinh. V vy nu albumine mu thiu th 51
B mn Nhi HY H Ni
nguy c s c nhiu bilirubine t do khng lin kt albumine. Bnh thng albumine mu tr s sinh khong 35 g%. Khi c cc xt nghim ny trong tay, hc vin c th phn bit c bnh nhn ny c vng da tan mu hay vng da khng tan mu. Nu l vng da tan mu th ta s gp cc nguyn nhn sau: - Vng da do bt ng nhm mu m-con - Vng da do nhim trng - Vng da do bnh hng cu - Vng da do tan mu t Nu l vng da khng tan mu th c th: - Vng da sinh l - Vng da do non - Vng da do tan mu, suy h hp - Vng da do sa m - Bnh Gilbert - Criggler Najjar - Suy gip trng - Hp ph i mn v. + Hoc tng bilirubine trc tip: Xt nghim cn lm l siu m gan mt. Nu thy d dng v d nh teo ng mt th gi iu tr ngoi ngay. Nu bnh thng th cn lm thm: Xt nghim v gan mt tm xem c vim gan (Men gan SGOT, SGPT, HBsAg...)khng ? Xt nghim nc tiu xem c nhim trng ng tiu do E.Coli khng? Xt nghim TORSCH tm xem c nhim CMV, Herpes, Coxsackie, rubeole, toxoplasma... i khi phi lm cc bilan v chuyn ho tm cc nguyn nhn ca bnh chuyn ho bm sinh nh galactosemie, tyrosinemie.... + Ngoi ra th trong bnh nhn vng da s sinh chng ta khng phi trng hp no cng tm c nguyn nhn. Nhng t l nhim trng trong vng da li gp kh nhiu v vy chng ta phi lun tm cc du hiu nhim trng km theo khng (Cy mu, CRP nu cn ) v d nu vng da m c kh th, suy h hp th khng th khng chp XQ tim phi, o kh mu... + Tu theo tng trng hp c th chng ta c th cn cn phi lm thm mt s xt nghim khc nh non m vng da tng bil t do th ngoi cc xt nghim Bil, CTM-HC li, nhm mu m con ABO, Rh, test Coombs, Albumine mu rt cn thit v albumine mu tr non thng thp, ngoi ra chng ta cn phi lm xt nghim ng mu.... 4. X tr mt trng hp vng da s sinh: D vng da s sinh do bt k nguyn nhn g th ngi ta cng iu tr triu chng v iu tr nguyn nhn. iu tr c th, ngi ta chia ra lm hai loi vng da x tr: 4.1. Vng da tng bilirubine gin tip: Vi loi vng da ny th cn phi chn on sm v iu tr kp thi nu khng s li di chng vng da nhn no, rt nguy him i vi tr s sinh. Nng th t vong, nh hn c th li di chng thn kinh sut i. Trc tin hc vin cn phi phn bit r y l vng da sinh l hay vng da bnh l. - Vng da sinh l th khng cn phi iu tr. N l mt vng da n c, khng c du hiu tan mu, thng xut hin vo ngy th 3 v t ht vo ngy th 10. Vng da mc nh, bilirubine mu ton phn thng di 200 Mmol/L. - Tuy nhin nu hc vin gp tr non, d ngh rng l vng da sinh l th vn cn phi iu tr chiu n v vng da tr non thng ko di v gan cha trng thnh. - Khi vng da n ngng phi chiu n th lp tc phi cho bnh nhn chiu n cng sm cng tt. Hc vin rt cn bit k thut chiu n v n rt hiu qu trong vic phng da nhn no. 52
B mn Nhi HY H Ni
Trc khi hc chiu n, hc vin cn bit ch nh chiu n. Ch nh ph thuc vo mc bilirubine gin tip trong mu, ph thuc vo s ngy tui ca tr s sinh, ph thuc vo cn nng ca tr s sinh. Tt nht l hc vin dng ton c sn xc nh xem tr cn chiu n cha. Sau hc vin cn chun b n chiu. n chiu phi dng l nh sng xanh hoc nh sng trng. Khong cch t n n bnh nhn tu theo n nhng thng 30 cm, khong cch cng xa th hiu qu chiu n cng gim. V chiu n cho tr cn phi ci b ht qun o ca tr nn nhit phng chiu rt quan trng, tt nht l t 28 n 30 C. Chun b bnh nhn: Bnh nhn ci b ht qun o, eo mt bng knh en, cho tr nm di n. C 2 n 4 gi i t th bnh nhn mt ln, chiu tr lin tc n khi ht ch nh chiu n Trong khi chiu n ch n b nc cho tr v tr s tng lng nc mt qua da. C th b nc cho tr bng ng ung, nu khng b c bng ng ung (v d tr nn hoc b km) th b bng ng tim truyn. Hng ngy khi chiu n cn kim tra bilirubine mu, theo di mu sc da, nc tiu. Nu da vng, nc tiu t trong chuyn thnh sm mu th tc l chiu n c tc dng . Tuy nhin mun ch nh ra khi n th cn phi da vo kt qu bilirubine mu. Trn lm sng c th s dng my o Bilirubin qua da Nu mc bilirubine qu cao n ngng cn thay mu th thay mu cho tr. Hc vin cn phi kin tp thay mu. Khi c cc kt qu xt nghim khc bt thng th chng ta cng cn s tr ngay nh: Nu albumine mu thp di 30g% th chng ta truyn albumine mu cho bnh nhn theo liu sau: 1-2 g/kg. Nu bnh nhn thiu mu di 12 g% th cn truyn mu cp cho bnh nhn. Cn ch l bnh nhn b vng da nn cn xem bnh nhn c bt ng nhm mu m con khng? Nu c th mu truyn s l hng cu ra O, Plasma AB (nu bt ng ABO) hoc hng cu ra Rh (-) (nu bt ng Rh). Nu khng bt ng th mu ti cng nhm vi mu bnh nhn. Truyn mu ton phn nu tr va thiu mu v albumine mu va thp, nu tr ch thiu hng cu n thun th truyn khi hng cu . Ngoi ra nu tr nhim trng th cho khng sinh. Suy h hp th iu tr suy h hp, t vn cho b m
Hi chng suy h hp tr s sinh

I. Hnh chnh: 1. i tng hc tp: Sinh vin Y6 2. Thi gian hc: Thc hnh: 6 tit (270 pht) 3. a im ging: Bnh vin 4. Ngi bin son: ThS Nguyn Th Vit H II. Mc tiu hc tp: 1. Khai thc c bnh s v tin s sn khoa. 53
B mn Nhi HY H Ni
2. Vn dng c cc ch s Apgar, Silverman nh gi suy h hp. 3. Pht hin c cc triu chng ca suy h hp v phn loi c mc suy h hp. 4. X tr c mt tr s sinh b suy h hp. 5. Thc hnh c t th nm k cao gy bnh nhn suy h hp, ht m di gii phng ng th, cho bnh nhn th oxy qua sonde, mask, CPAP 6. m cho tr khi b h thn nhit v x tr st khi tr st. 7. Thc hnh c nui dng khi tr b suy h hp: cho n qua sonde, nui dng tnh mch... III. Ni dung 1. Khai thc tin s bnh s suy h hp s sinh: 1.1. K nng cn hc: k nng giao tip khai thc tin s bnh s 1.2. Mc tiu: Khai thc c bnh s. Khai thc c tin s sn khoa v tin s bnh tt ca m
1.3. Thi cn hc ca bi: Suy h hp s sinh l nguyn nhn chnh gy t vong cho tr s sinh. C nhiu yu t lin quan n nguyn nhn suy h hp s sinh do khai thc bnh s v tin s phi t m, chnh xc. 1.4. Trnh t khai thc bnh s v tin s: Trc tin thc hin cp cu tnh trng suy h hp n khi m bo tr trong tnh trng an ton mi tin hnh khai thc tin s v bnh s 1.4.1. To ra khng kh ci m: Gii thiu bn thn. Cho hi b m, ngi chm sc tr v xp ch ngi cho h. 1.4.2. Hi l do b m a tr n khm 1.4.3. Hi bnh s: Din bin bnh trong bao nhiu ngy Triu chng khi u l g Cc triu chng khc km theo Cc bin php, thuc m b m hoc tuyn c s s dng Kt qu ca bin php iu tr b m, tuyn c s p dng v cc triu chng, du hiu mi xut hin 1.4.4. Hi tin s: - Khai thc tin s sn khoa: + kh 54
Bi ging lm sng Nhi khoa + ngt + c can thip + non hoc gi thng + Tin s bnh tt khc ca m
B mn Nhi HY H Ni
1.4.5. Tm tt li cc thng tin m b m trnh by vi mc ch ngi m xc nhn l cc thng tin m h mun ni 1.5. Mc t: 3 2. Pht hin c cc du hiu v phn loi c suy h hp s sinh 2.1. K nng cn hc: k nng thm khm v t duy ra quyt nh 2.2.Thi cn hc ca bi: suy h hp s sinh l nguyn nhn chnh gy t vong cho tr s sinh. Khi thm khm phi nhanh chng. 2.3. K nng thm khm: - m nhp th: m nhp th trong 1 pht. Nu nhp th nhanh hn (Trn 60 ln/ pht) hoc chm hn (di 40 ln/ pht) nhp th bnh thng phi m li ln th 2 xc nh chnh xc. Nu bnh nhn c cn ngng th cn xc nh thi gian ca cn ngng th l bao lu, c bao nhiu cn ngng th trong 1 pht. m nhp th phi thc hin lc tr nm yn, khng khc hoc b. - Pht hin du hiu rt lm lng ngc: Yu cu b m vn o tr ln nhn r lng ngc ca tr, nhn vo phn di ca lng ngc, khi tr ht vo phn di ca lng ngc lm vo (bnh thng ton b lng ngc ca tr phnh ln khi tr ht vo). tr s sinh c rt lm lng ngc khi du hiu ny r v lin tc khi tr nm yn. - Pht hin du hiu tm ti: Tu theo mc suy h hp m tr c tm ti quanh mi hoc tm mi v u chi, tm khi nm yn hoc khi gng sc: khc, b. Lu tr s sinh cn pht hin du hiu tm ti sm gii quyt kp thi trnh tnh trng suy h hp nng thm. - Vn dng ch s Apgar: Dng nh gi s thch nghi ca tr vi cuc sng bn ngoi t cung. nh gi pht 1,5 v 10 sau sinh 0 im Nhp tim ln/ pht Nhp th ln/ pht Trng lc c Kch thch Mu da Khng c, ri rc Khng th, ngp Gim nng Khng c ng Trng, ti 1 im < 100 ln/ pht Chm, th rn Gim nh t c ng Tm u chi 2 im > 100 ln/ pht Khc to Bnh thng C ng tt Hng ho
- Vn dng ch s Silvermanr: nh gi mc suy h hp tr thng v tr nhiu ngy tui, s gin n ca phi y 55
Bi ging lm sng Nhi khoa 0 im Di ng ngc bng Co ko c lin sn Lm trn xng c p cnh mi Ting th rn Cng chiu 0 0 0 0 1 im Ngc < bng + + + Qua ng nghe
B mn Nhi HY H Ni 2 im Ngc chiu ++ ++ ++ Nghe c bng tai
- Xc nh mc suy h hp v nh gi tnh trng suy h hp ca bnh nhn 2.4. Mc t: 2 3. iu tr c mt tr s sinh b suy h hp. 3.1. K nng cn hc: k nng lm th thut v t duy ra quyt nh 3.2. Thi cn hc ca bi: Suy h hp s sinh l trng hp cp cu nng cn x tr kp thi. Khi cp cu phi nhanh chng, chnh xc v khng c ng tc tha. hn ch t vong v di chng v tinh thn kinh do thiu oxy no. 3.3. K nng lm th thut v t duy ra quyt nh: t bnh nhn t th ng: Ni rng qun o, m, t v lu nhit phng cp cu m bo m 28 - 320C trnh tnh trng h thn nhit ca tr K cao gi di vai m bo cho ng th c thng. K thut ht m trong chm sc tr s sinh b suy h hp 1. Ch nh ht m di: Khi c du hiu ng m di, nght m Tr th kh kh, xut tit nhiu m di Nhn thy m trong ng ni kh qun hoc bp bng nng tay Bnh nhn ang th oxy, th my thy c biu hin tm ti, th gng sc, SaO2 gim, p lc ng th tng, th tch th ra gim... 2. K thut ht m di: 2.1. Chun b dng c: + Dng c v trng: Sonde ht m: Ht qua mi ming chn sonde s 6 - 8 F Ht qua ni kh qun: ng ni kh qun < 3,5: sonde 6 F, ng ni kh qun > 3,5: sonde 8 F Chai ng dung dch nc mui 0,9% hoc dung dch Natribicarbonat 0,14% trong trng hp m di c Chn, chai ng v khun 56
Bi ging lm sng Nhi khoa Gng tay
B mn Nhi HY H Ni
+ Dng c khc: My ht m di Oxy Mask, bng bp ng nghe
2.2. Ht m di qua mi ming 1. Ra tay, eo khu trang 2. Tng lng oxy nu bnh nhn ang th oxy 3. M chai mui 0,9% rt vo chn hoc chai v khun 4. X bao ng sonde ht ni vo dy ca my ht, iu chnh p lc ht 45 - 65 mmHg. Khng ht vi p lc cao hn do c th gy tn thng nim mc, xut huyt, nhim trng. 5. i gng tay, ht 0,5 - 1 ml nc mui lm trn ng ht. 6. a ng vo mi: chiu di ng t cnh mi n di tai. Trong khi a ng vo khng c ht, ch bt u ht khi ng vo ng v tr, va ht va rt ngc. tr ang th oxy qua mi khi ht m s lm gin on cung cp oxy nn thi gian ht phi ngn t 5 - 10 giy, nu cn s lp li khong cch gia cc ln ht l 60 giy, quan st bnh nhn trong khi ht m, nu thy tm ti hoc SaO2 < 90% th phi ngng ngay. Sau khi ht m phi nh gi li tnh trng bnh nhn. 7. Thu dn dng c v ngm vo dung dch st trng 2.3. Ht m qua ni kh qun: 1. Ra tay, eo khu trang 2. Tch bnh nhn ra khi my v bp bng vi Oxy 100% t 8 - 10 nhp. 3. M chai mui 0,9% rt vo chn hoc chai v khun 4. X bao ng sonde ht ni vo dy ca my ht v ht th. iu chnh p lc ht 45- 65 mmHg 5. c lng chiu di ng ht a vo ng ni kh qun khng qu u trong ca ng ni kh qun 1cm. Khi a sonde ht vo th khng ht, khi sonde vo ng v tr th va xoay ng v ht ngt qung, va rt ra. Thi gian ht phi di 10 giy. 6. Nu m c th nh 0,5 - 1 ml Natriclorua 0,9% vo ng ni kh qun v bp bng gip th vi nhp ri mi ht li. 7. Gia cc ln ht phi bp bng vi Oxy 100% trong 5 nhp. Trong khi ht phi quan st bnh nhn v tri gic v tm ti. 57
B mn Nhi HY H Ni
8. Khi ht xong ni my th cho bnh nhn. nh gi li bnh nhn: nghe phi, tm ti, mc co ko c h hp, o SaO2. 9. Thu dn dng c v ngm vo dung dch st trng Th Oxy: 1. Ch nh: Bnh nhn c biu hin suy h hp th nhanh trn 60 ln/ pht, th chm di 40 ln trn pht v c cn ngng th di trn 15 giy, co rt lng ngc nng, th rn tm ti 2. K thut th oxy: 2.1. Chun b: Ngun oxy, lu lng k, bnh lm m, m Dy ni, canuyn, sonde, hood
2.2. Th oxy qua mi: 1. nc ct vo bnh lm m n vch quy nh 2. t t th bnh nhn ng. 3. Lm thng ng th, ht sch mi hng. 4. Gn bnh lm m vo lu lng k, gn dy th oxy vo bnh lm m. 5. Chn lu lng oxy 0,5 l/pht 6. Kim tra oxy thot ra u canuyn hoc sonde th oxy. 7. t 2 nhnh nh ca canuyn vo 2 l mi tr, a dy dn oxy vng qua tai xung c hoc vng quanh u, v c nh bng bng dnh. 8. o SaO2 sau khi th oxy 2.3. Th oxy qua hood:t t th bnh nhn ng. 1. Lm thng ng th, ht sch mi hng. 2. Gn bnh lm m vo lu lng k, gn dy th oxy vo bnh lm m. 3. Chn lu lng oxy 8 - 10l/ pht 4. t hood trm ln u bnh nhn v khng bt kn phn h quanh c bnh nhn 5. o SaO2 sau khi th oxy iu tr nguyn nhn gy suy h hp: Dng khng sinh theo khng sinh hoc s dng khng sinh ph rng trong giai on ch i khi bnh nhn c vim phi hoc nhim khun Chng toan ho mu v ri lon in gii bng b cc cht in gii v thng bng kim toan Chng kit sc bng cch cho tr n sonde, nh git d dy hoc nui dng tnh mch 58
B mn Nhi HY H Ni
m trnh nhim lnh: lu nhit phng 28 - 320C. Lng p nu cn
Chuyn bnh nhn ln tuyn trn an ton: Quyt nh khi no cn chuyn bnh nhn ln tuyn trn v m bo vn chuyn bnh nhn an ton thng thong ng th, trnh h thn nhit, h ng huyt. 3.4. Mc cn t: 2 4. Thc hin c gio dc sc kho cng ng. 4.1. K nng cn hc: k nng t vn v giao tip 4.2. Mc tiu: 1. Gio dc b m phng nga non 2. T vn cho b m v suy dinh dng thai 3. Chm sc v theo di tr v sau ny 4.3. Thi cn hc ca bi: Suy h hp s sinh l nguyn nhn chnh gy t vong cho tr s sinh. Vic chn on v iu tr kh khn, di chng nng n i hi phi c cc bin php phng trnh gim t l tr ra b suy h hp. 4.4. K nng t vn: 4.4.1. To ra khng kh ci m: Gii thiu bn thn. Cho hi b m v xp ch ngi cho h. 4.4.2. Hi l do b m n t vn Hi nhng hiu bit ca b m v: S ln khm thai nh k t nht m mi b m phi thc hin. Cc nguyn nhn c th dn n non v suy dinh dng thai K hoch b m chm sc cho chu b b suy h hp c iu tr Va hi va t vn gip cho b m hiu thm v cc vn nguyn nhn ca suy h hp s sinh, suy dinh dng bo thai, bin php phng nga v cch chm sc cng nh theo di tr v sau ny 4.4.3. Tm tt li cc thng tin m cn b y t trnh by vi mc ch ngi m hiu c l cc thng tin m cn b y t mun t vn v ngi m c t vn mun ni 4.5. Mc t: 3 Ti liu tham kho: 1. Nguyn Quang Anh - Hi chng suy h hp cp tr s sinh - Bi ging nhi khoa tp I (2000) trang 155- 170. 2. Hunh Th Duy Hng - Hi chng suy h hp cp tr s sinh - Bi ging nhi khoa thnh ph H Ch Minh tp I (1992) trang 156 - 175.
3.
Robert M. Kliegman - Respiratory Tract Disorders - Nelson textbook of Pediatric Volume I - pp 476 - 490. 59
B mn Nhi HY H Ni
4.
Richard J. Martin, Marshall H. Klaus and Avroy A. Fanaroff - Respiratory Problems - textbook of Neonatology - pp. 171 - 201.
Nhim khun s sinh

I. Hnh chnh: 1. i tng hc tp: Sinh vin Y6 2. Thi gian hc: Thc hnh: 6 tit (270 pht) 3. a im ging: Bnh vin 4. Ngi bin son: ThS Nguyn Th Vit H II. Mc tiu hc tp: 1. Khai thc c tin s sn khoa. 2. Pht hin c cc du hiu nhim khun ti ch v ton thn. 3. xut v phn tch c cc xt nghim chn on nhim khun s sinh. 4. iu tr c cc nhim khun ti ch tr s sinh. 5. Bit cch chuyn bnh nhn nng ln tuyn trn an ton. v gio dc sc kho cng ng 6. Thi : Nhim khun s sinh l nguyn nhn chnh gy t vong cho tr s sinh, Triu chng lm sng ca nhim khun s sinh thng kn o, khng in hnh, Nhim khun s sinh c th d phng c. III. Ni dung: 1. Lm mt bnh n nhim khun s sinh 1.1.Mc tiu: 1. Khai thc c bnh s. 2. Khai thc c tin s sn khoa v tin s bnh tt ca m 1.2.Thi cn hc ca bi: Nhim khun s sinh l nguyn nhn chnh gy t vong cho tr s sinh. Khai thc bnh s v tin s phi t m, chnh xc. 1.3. K nng cn hc: k nng giao tip 1.4.Trnh t khai thc bnh s v tin s 1.4.1. To ra khng kh ci m: Gii thiu bn thn. Cho hi b m, ngi chm sc tr v xp ch ngi cho h. 1.4.2. Hi l do b m a tr n khm 1.4.3. Hi bnh s: 60
Bi ging lm sng Nhi khoa - Din bin bnh trong bao nhiu ngy - Triu chng khi u l g - Cc triu chng khc km theo - Cc bin php, thuc m b m s dng
B mn Nhi HY H Ni
- Kt qu ca bin php iu tr b m p dng v cc triu chng, du hiu mi xut hin 1.4.4. Hi tin s: - Khai thc tin s sn khoa: + Thi k mang thai b m c b cc bnh truyn nhim c kh nng ly sang con: Vim gan, HIV + Khi : M c b nhim khun trong vng 1 tun. M b st 38,50C trc, trong hoc sau sinh M b nhim khun tit niu khng c iu tr Suy thai non di 35 tun Apgar thp khi i v sm, nc i bn Phi can thip phu thut khng m bo Tin s bnh tt khc ca m 1.5.Tm tt li cc thng tin m b m trnh by vi mc ch ngi m xc nhn l cc thng tin m h mun ni 1.6. Mc t: 3 2. Pht hin c cc du hiu nhim khun ti ch v ton thn. 2.1. K nng cn hc: k nng thm khm 2.2. Thi cn hc ca bi: Nhim khun s sinh l nguyn nhn chnh gy t vong cho tr s sinh. Khi thm khm phi t m, k lng. 2.3. K nng thm khm: - Pht hin mn phng nt m l cc nt mc trn, gy, c, nch bn xut hin 1 - 2 tun sau . Lc u cc nt nh bng inh ghim, mc u, cha nc trong. Nu bi nhim mn cha nc c. - Pht hin mn phng d ly lan l cc mn xut hin 1 -2 tun sau , cc mn to nh khng u mc trn, gy, lng khe k cha cc nc trong. Khi mn v nc chy n u lan ra cc vng da lnh n . Cc mn mc gn nhau c th to thnh cc tn thng ln. 61
Bi ging lm sng Nhi khoa - Pht hin du hiu ca vim da bong. - Pht hin du hiu chy m mt, ta, lot ming
B mn Nhi HY H Ni
- Pht hin cc du hiu vim mch mu rn (vim ng mch, tnh mch rn v hoi th rn), un vn rn. - Pht hin cc du hiu ton thn ca nhim khun ton thn (vim phi, vim mng no, nhim khun huyt): + Ri lon thn nhit: tng hoc h thn nhit. + Th rn, ri lon nhp th, cn ngng th, du hiu nhim toan. + Gim trng lc c, co git. + Tng trng lc c, li b, kch thch, thp phng + Ri lon tiu ho: nn, a lng. Quan st c phn v cht nn ca tr s sinh, cht nn v phn ca bnh nhn vim rut hoi t, chng bng. + Ph cng b, vng da, gan lch to, xut huyt di da, da ti, du hiu ca sc: ni vn tm, nhp tim nhanh, huyt p h, du hiu hng tr li ca da ko di (reffil) 2.4. Mc cn t: 2 3. xut v phn tch c cc xt nghim chn on nhim khun s sinh. 3.1. K nng cn hc: k nng xut v phn tch xt nghim 3.2.. Thi cn hc ca bi: Nhim khun s sinh l nguyn nhn chnh gy t vong cho tr s sinh. Vic chn on rt kh khn v i hi cc xt nghim phc v cho chn on. 3.3. K nng xut v phn tch xt nghim: - Phn tch kt qu cng thc mu: s lng bch cu, hng cu v tiu cu. Lu hin tng gim bch cu hoc tiu cu trong tnh trng nhim khun ca tr s sinh. - Sinh ho mu: tnh trng h ng mu, canci mu, ri lon in gii: tng, gim Natri, Kali mu, CRP, toan mu - Nc tiu: cy nc tiu, xt nghim t bo - c phim Xquang tim phi. - Phn tch dch no tu bnh thng v bnh l. 3.4. Mc cn t: 2 4. Chn on v iu tr c cc nhim khun ti ch tr s sinh. 4.1. K nng cn hc: k nng t duy ra quyt nh 4.2. Thi cn hc ca bi: Nhim khun s sinh l nguyn nhn chnh gy t vong cho tr s sinh. Vic chn on v iu tr kh t kt qu tt nu khng kp thi do i hi phi ra quyt nh sm v chnh xc. 62
Bi ging lm sng Nhi khoa 4.3. K nng t duy ra quyt nh:
B mn Nhi HY H Ni
4.3.1. Chn on nhim khun ti ch: mn phng nt m, mn phng d ly lan, du hiu ca vim da bong. du hiu chy m mt, ta, lot ming, vim mch mu rn, un vn rn. 4.3.2. Chn on nhim khun nng (vim phi, vim mng no, nhim khun huyt). 4.3.3. iu tr c nhim khun s sinh ti ch: Vim da, vim ming, vim kt mc mt, vim rn: a. Tm b: Chun b dng c tm b: nc sch m 37 - 380C, khn tm, x phng, qun o sch, bng v dung dch st khun rn. Nguyn tc tm b: Ra tay trc khi tm cho tr. Trnh h thn nhit trong lc tm Trnh t tm: Tm vng sch trc, vng bn sau Ch t tr vo thau nc khi rn rng v chn rn kh v trnh lm t vng da ang lu kim v vt m. Phi c dng c sch dnh ring cho mi tr. K thut tm b: o Nu rn cha rng v chn rn cn t th tm tng phn, khng t tr vo nc Ci trn tr tr t, dng khn qun vng cha tm gi m Dng bng ra mt, lau mi tai Gi sch u v lau kh Tm c, nch tay, bng ngc v lau kh Tm lng, mng, chn v lau kh. Lau ra b phn sinh dc Lau kh ton thn. mc qun o v gi m o Rn rng chn rn kh th t tr vo nc V sinh phn u v mt ging phn trn Tri mt khn bng nh y thau trnh b trt Ci b t, qun o v cho tr vo thau nc Gi t th tr ngi vng, xoa x phng v tm. Cho tr sang thau nc th 2 trng cho sch x phng. Lau kh, qun t v gi m. b. K thut chm sc rn: 63
Bi ging lm sng Nhi khoa Chun b:
B mn Nhi HY H Ni
Dung dch st trng cn iod c 0.5 v 1% hoc Betadin Gc, bng v trng Cc, panh v trng v khay qu u K thut Ra tay v eo khu trang V sinh rn sau khi tm cho tr: dng gc v trng nng cao dy rn ln Quan st chn rn, dy rn, mt ct cung rn v vng da xung quanh rn, ghi nhn s bt thng (nu c) dch mu m, mi hi, vng da ty ... Dng panh kp bng v trng tm dung dch st khun iod c 0.5 v 1% hoc Betadin st trng theo chiu t chn cung rn n mt ct sau st trng t chn rn ra vng da xung quanh rn theo chiu kim ng h . Lu : chm sc rn 1 - 2 ln trong ngy hoc sau khi rn b nhim bn. Tip tc chm sc sau khi rn rng, chn rn kh khng cn dch tit, qun t nn h phn rn c. Chm sc cc nhim khun ti ch: Hng dn cch tra mt v thc hnh tra mt cho tr Hng dn v thc hnh iu tr lot ming v nh ta Hng dn v thc hnh iu tr mn m ngoi da
d. Hng dn b m gi m v theo di thn nhit ca tr 4.3.4. S dng khng sinh cho tr s sinh (Xin tham kho phn l thuyt) 4.3.5. Dinh dng cho tr: Hng dn b m cho con b, cch bo v ngun sa v cho tr n sonde trong trng hp tr khng t n c 4.3.6. Quyt nh khi no cn chuyn bnh nhn ln tuyn trn v m bo vn chuyn bnh nhn an ton trnh h thn nhit, h ng huyt. 4.4. Mc cn t: 2 5 Thc hin c gio dc sc kho cng ng. 5.1. K nng cn hc: k nng t vn v giao tip 5.2. Ch : Gio dc sc kho cng ng v nhim khun s sinh khun s sinh 5.3. Mc tiu: 1. Gio dc b m thm khm thai nh k v iu tr cc bnh nhim khun ph khoa 2. T vn cc bnh truyn nhim ly lan qua ng tnh dc: HIV, giang mai, lu. 3. m bo v khun khi sinh. 4. Tim phng un vn cho m v con 64
B mn Nhi HY H Ni
5.4. Thi cn hc ca bi: Nhim khun s sinh l nguyn nhn chnh gy t vong cho tr s sinh. Vic chn on v iu tr kh khn i hi phi chn on sm, b m v nhng ngi chm sc tr phi c kin thc v nhim khun s sinh gip cho vic phng v iu tr bnh t kt qu tt 5.5 K nng t vn: 5.5.1. To ra khng kh ci m: Gii thiu bn thn. Cho hi b m v xp ch ngi cho h. 5.5.2. Hi l do b m n khm 5.5.3. Hi nhng hiu bit ca b m v chm sc sc kho sinh sn: - S ln khm thai nh k t nht m mi b m phi thc hin - Triu chng gi cc bnh nhim khun ng sinh dc v bin php gii quyt - Cc bnh truyn nhim ly lan bng ng tnh dc v bin php phng trnh - Hiu bit ca b m v tim phng cho tr ni chung v tim phng un vn rn cho tr v b m ni ring Va hi va t vn gip cho b m hiu thm v cc vn chm sc sc kho sinh sn gip gim bt nguy c nhim khun s sinh 5.5.4. Tm tt li cc thng tin m cn b y t trnh by vi mc ch ngi m hiu c l cc thng tin m cn b y t mun t vn v ngi m c t vn mun ni 5. 6. Mc t: 3 Ti liu tham kho 1. Nguyn Quang Anh - Hi chng nhim khun s sinh - Bi ging nhi khoa tp I (2000) trang 171- 180. 2. Nguyn Quang Anh - Un vn rn - Bi ging nhi khoa tp I (2000) trang 180 - 185. 3. Hunh Th Duy Hng - Nhim trng s sinh - Bi ging nhi khoa thnh ph H Ch Minh tp I (1992) trang 116 - 132. 4. Samuel P. Gotoff - Infection of the Neonatal infant - Nelson textbook of Pediatric Volume I pp 514 - 540. 5. William T. Spect, Stephen C. Aronoff and Avroy A. Fanaroff - Neonatal Infection- textbook of Neonatology- pp. 262 - 285
65
B mn Nhi HY H Ni
BI GING THC HNH LM SNG KHOA HUYT HC

c im to mu tr em
I. Hnh chnh: 1. i tng: Sinh vin Y4 2. Thi gian: 135 pht - S tit: 3 tit 3. a im ging: Thc hnh ti nh tr, phng khm v bung bnh ca bnh vin. 4. Ngi bin son: TS Nguyn Th Yn B II. Mc tiu hc tp: 1 - Khm da v nim mc xc nh c mt tr bnh thng khng thiu mu. 2 - Phn tch c mt xt nghim cng thc mu hoc huyt bnh thng 3 - Phn tch c mt xt nghim tu bnh thng. 4 - Vn dng c cc ch s huyt hc bnh thng vo vic pht hin cc bt thng v CTM hoc huyt v tu . Thi : Thn trng khi nh gi cc ch s huyt hc III. Ni dung: 1. Khm da v nim mc xc nh c mt tr bnh thng hoc mt tr thiu mu: Trong phn ny, sinh vin cn c k nng giao tip tt vi b m v vi tr khai thc c bnh s mt tr nghi thiu mu v c k nng thm khm xc nh c tr c thiu mu hay khng. 1.1. K nng giao tip: Cho hi v lng nghe b m v tr xc nh l do a tr n khm, xc nh xem tr c cc triu chng c nng v thiu mu khng? i vi tr nh: Da xanh hn bnh thng, n km, hay quy khc, tng cn chm hoc khng tng cn. i vi tr ln: Da xanh hn bnh thng, n km, tr nh gim, hay mt mi, hay hoa mt chng mt... 1.2. K nng thm khm: Mt tr bnh thng l tr c da v nim mc hng ho. Tr thiu mu khi da xanh xao v nim mc nht nht. 1.2.1. Da xanh l mt du hiu ca thiu mu.
66
B mn Nhi HY H Ni
Da xanh c biu hin nhiu v tr trn c th, nht l nhng vng da mng nh da mt, da lng bn tay, bn chn, da vng bng... tm du hiu da xanh trc ht hy quan st da vng mt v da ton thn ca tr. So snh da ca tr vi nhng ngi xung quanh, nu da ca tr nht mu hn ngha l tr c du hiu thiu mu. Du hiu lng bn tay nht cng l mt du hiu ca thiu mu.Tm du hiu lng bn tay nht, hy nhn vo da lng bn tay ca tr. Gi cho lng bn tay tr m ra bng cch nm nh nhng pha bn cnh bn tay tr. Khng nn dui cc ngn tay ra pha sau. ng tc ny c th to ra du hiu nht nht do cn tr s cung cp mu. So snh lng bn tay tr vi mu lng bn tay ca bn hoc ca b m hoc ca cc tr khc. Nu thy da lng bn tay tr nht, ngha l tr c du hiu lng bn tay nht. Nu thy da lng bn tay tr rt nht, trng gn nh trng c bn tay, ngha l tr c du hiu lng bn tay rt nht. 1.2.2. Nim mc nht nht c tm thy nhng v tr sau: nim mc mi, m, kt mc mt v li. Nim mc nhng vng ny nht mu hn so vi bnh thng. Nhng tr thiu mu c mi, m, kt mc mt v li nht mu hn so vi cc tr khc, tnh mch di li xp v nht mu. 2. Phn tch c mt xt nghim cng thc mu hoc huyt bnh thng: Khi phn tch mt xt nghim cng thc mu hoc huyt , sinh vin cn ch n phng php v cch thc lm xt nghim, t hiu r hn kt qu ca xt nghim Cng thc mu, kt qu cho bit s lng ca cc dng t bo mu ngoi bin: Hng cu, huyt sc t, bch cu, cng thc bch cu v tiu cu. Thi gian tr li kt qu thng sm. Huyt cho bit s lng ca cc dng t bo mu ging nh CTM, ngoi ra huyt cn cho bit cht lng ca cc dng t bo nh hnh dng, kch thc cc t bo. Nhng thi gian tr li kt qu thng mun hn CTM. Sau y l kt qu ca cc dng t bo mu tr bnh thng: 2.1 - Hng cu: 2.1.1. S lng hng cu (HC): Thay i tu theo tui, nht l tr s sinh v di 1 tui. Tr mi sinh s lng HC rt cao, khong 4,5 - 6 x 1012/ l. Sau s lng HC gim nhanh vo ngy th 2 - 3, lc bt u c hin tng vng da sinh l, do hng cu b v, n ht thi k s sinh, s lng hng cu khong 4,0 4,5 x 1012/ l. Tr di 1 tui, s lng hng cu gim, nht l t 6 - 12 thng ch khong 3,2 - 3,5 x 1012/l. Nguyn nhn l thi k ny tr ln nhanh, s to mu cha c p ng, nhu cu to mu cao, d thiu mt s yu t to mu. V th hin tng ny c gi l thiu mu sinh l.
67
B mn Nhi HY H Ni
Tr trn 1 tui, s lng HC dn n nh, trn 2 tui HC 4,0 x1012/ l.
2.1.2. Th tch trung bnh hng cu ( TTTBHC) Cng thc tnh : Th tch hng cu (Ht) TTTBHC = .............................................x 10 S lng HC (Triu ) Bnh thng TTTBHC l 80 - 100 fl TTTBHC ca ngi Vit Nam l 102,3 fl ( HSSH ngi Vit Nam 1975) 2.2. Huyt cu t (Hb): 2.2.1. S lng Hb Tr s sinh nhng ngy u sau sinh Hb cao 170 - 190 g/ l, sau gim dn. Tr di 1 tui, Hb gim, nht l lc 6 - 12 thng, Hb cn 110 - 120 g/ l. Lc ny tr c hin tng thiu mu thiu st do st d tr trong thi k bo thai s dng ht v kh nng hp thu st lc ny cn km. Tr trn 1 tui, Hb tng dn, n 3tui th n nh l 130 - 140 g/ l. 2.2.2. Lng huyt cu t trung bnh hng cu ( HbTBHC) Hb (g%) HbTBHC = .................................... x 10 Bnh thng HbTBHC = 28 - 32 pg S lng HC (triu) tr s sinh HbTBHC tng i cao, lc 6 - 12 thng thp nht trung bnh l 28,1 pg, hng cu lc ny hi nhc sc. T trn 1 tui HbTBHC n nh t 30 - 34 pg 2.2.3. Nng huyt cu t trung bnh hng cu ( NHbHC) Hb ( g%) NHbHC = ..........................................x 100 Bnh thng NHbHC = 30 - 34 % Th tch hng cu (Ht) NHbHC thp nht lc 6 - 12 thng, t trn 1 tui NHbHC n nh. 2.2.4. Thnh phn huyt cu t Sau khi sinh khc hn trong thi k bo thai. Lc mi sinh lng HbF rt cao, ti 60 - 80% Hb ton phn, sau gim nhanh, n lc 1 tui lng HbF cn khong di 1% Hb ton phn. Ngc li Hb trng thnh( HbA1) lc mi sinh ch c khong 20 - 40% Hb ton phn, sau tng nhanh, thay th HbF gim nhanh, n lc 1 tui lng HbA1 khong 97 - 98% Hb ton phn. T trn 1 tui thnh phn Hb n nh 2.3. Bch cu 2.3.1. S lng bch cu: Thay i theo tui, tr cng nh s lng bch cu cng cao hn tr ln.
68
B mn Nhi HY H Ni
tr s sinh, lc mi sinh s lng bch cu rt cao, thay i trong gii hn t 10 x109/ l n 30 x109/ l , sau 24 - 48 gi s lng bch cu bt u gim, vo thi gian 7 - 15 ngy sau sinh lng bch cu gim xung 10 x109/ l n 12 x109/ l , gn ging lng bch cu tr thi k b m. Theo hng s sinh hc ngi Vit Nam, 1975, s lng bch cu : S sinh 1- 3 ngy l: 15.400 2.500/ mm3 S sinh 4- 6 ngy l: 11.200 2.500/ mm3 S sinh trn 7 ngy l: 11.000 1.950/ mm3 tr di 1 tui l : 11 x 109/ l tr trn 1 tui l : 6 x109/ l n 8 x109/ l 2.3.2. Cng thc bch cu: Thay i dn theo tui Bch cu ht trung tnh ( Neutrophils) tr s sinh trong nhng gi u(8 - 12 gi sau sinh) ging nh ngi ln, khong 65%. Sau bch cu ht trung tnh gim, vo ngy th 5 - 7 sau khi sinh cn khong 45%. Trong nm u bch cu ht trung tnh tip tc gim, lc 9 - 10 thng gim thp nht khong 30%. T trn 1 tui bch cu ht trung tnh tng dn, lc 5 - 7 tui khong 45%, sau tip tc tng n lc 14 tui ging nh ngi ln, khong 65%. Bch cu lympho (Lymphocytes) lc mi sinh khong 20 - 30%. Cng lc bch cu ht trung tnh gim v tng th bch cu lympho ngc li tng v gim, lc 5 - 7 ngy sau khi sinh bch cu lympho tng ln 45%, vo lc 9 - 10 thng tng cao nht khong 60% sau gim dn, lc 5 - 7 tui khong 45%, sau tip tc gim n lc 14 tui ging nh ngi ln, khong 30%., ri n nh. Bch cu ht a eosin (Eosinophils)v bch cu n nhn to (Monocyte), lc trc 6 thng tng i cao, sau n nh, bch cu ht a eosin khong 2%, bch cu n nhn to khong 6 - 9%. Cn bch cu a kim (Basephils) t thay i, khong 0,1 - 1%. 2.4. Tiu cu: S lng tiu cu t thay i. tr s sinh thng tiu cu t 100 - 400 x109/ l. Ngoi tui s sinh tiu cu ging ngi ln, 150 - 300 x109/ l. 3. Phn tch c mt xt nghim tu bnh thng: Chc ht tu xng nghin cu t bo mu tu gip ch cho vic nh gi s to mu trong tu xng. Gii hn ca tng loi t bo mu trong tu thay i trong phm vi kh rng, tu thuc theo tng la tui tr. S lng t bo tu t 30 - 100 x 109/ l T l cc loi t bo tu tr bnh thng c minh ho bng sau: Bng 1: T l (%) t bo mu tu xng tr em 69
Bi ging lm sng Nhi khoa T bo tu( %) Nguyn tu bo Tin tu bo Tu bo v hu tu bo Bch cu a v BC a nhn Bch cu a eosin Bch cu lympho Hng cu c nhn T l tu bo/ hng cu Mi sinh 1 2 5 40 1 10 40 1,2 : 1 1 2 10 40 1 20 25 2,1 : 1 7 ngy 6 - 12 thng 0,5 0,5 8 30 1 40 20 2,0 : 1 1 2
B mn Nhi HY H Ni 6 tui 12 tui 1 2 20 40 1 15 20 3,2 : 1 Ngi ln 1 2 21 44 2 10 20 3,5 : 1
15 35 1 25 20 2,7 : 1
(Theo Nelson Texbook of Pediatrics, 1992, 1229) Nhn nh kt qu xt nghim tu da vo cc ch tiu sau: + s lng t bo tu + Cng thc t bo tu + Hnh thi, ch s trng thnh ca cc dng t bo tu T pht hin c mt s bt thng v tu 4. Vn dng c cc ch s huyt hc bnh thng trong CTM hoc huyt v tu pht hin c cc trng hp bt thng. Phn tch CTM hoc huyt pht hin c cc trng hp: 4.1. Thiu mu: S lng HC, Hb gim so vi bnh thng. T tm c mc thiu mu v loi thiu mu v huyt hc (Thiu mu nhc sc hay ng sc) Thiu mu nhc sc HC nh: HbTBHC < 27 pg TTTBHC < 80 fl Thiu mu ng sc HC bnh thng: HbTBHC : 28 - 32 pg TTTBHC : 80 - 100 fl Thiu mu hng cu to: TTTBHC > 100 fl 4.2. Cc bt thng v dng bch cu: Tng hoc gim s lng bch cu Thay i cng thc bch cu 4.3. Cc bt thng v dng tiu cu: Tng hoc gim s lng tiu cu. Ti liu tham kho 1. Bi ging nhi khoa tp II- 2000. 89- 95 70
Bi ging lm sng Nhi khoa 2. Nelson textbook of pediatrics (2000), volum 2, 1456- 1460. 3. S tay x tr lng ghp cc bnh thng gp tr em (IMCI).
B mn Nhi HY H Ni
4.
Huyt hc lm sng nhi khoa (2004), tr 24 - 32.
Thiu mu thiu st
I. Hnh chnh: 1. i tng: Sinh vin Y4 2. Thi gian: 135 pht - S tit: 3. a im ging: II. Mc tiu hc tp: 1 - Khai thc c bnh s v tin s ( nui dng, bnh gy ri lon tiu ho) lin quan n bnh thiu mu thiu st 2 - Phn tch c c im thiu mu c hiu trong bnh thiu mu thiu st 3 - xut v phn tch c cc xt nghim cn thit chn on thiu mu thiu st 4 - Chn on c mt tr thiu mu thiu st 5 - p dng c phc iu tr thiu mu thiu st v hn khm li. 6 - Hng dn c cc b m cch phng bnh thiu mu thiu st III. Ni dung: 1. Khai thc c bnh s v tin s ca mt tr thiu mu thiu st nh tin s nui dng, tin s cc bnh gy ri lon tiu ho, tin s nhim giun lin quan n bnh thiu mu thiu st. 1.1. K nng giao tip: Sinh vin cn c k nng giao tip tt vi tr v gia nh tr khai thc c tin s ca bnh thiu mu thiu st. - Cn khai thc k tin s nui dng tr: Tr c c b m khng?, m c sa khng? Nu thiu sa th m nui dng tr bng thc n g? Tr c n sam vo thng th my? Khi n sam tr c cho n nhng loi thc n g ? Cch ch bin mn n nh th no? - Cn khai thc c cc bnh tr mc nht l cc bnh v tiu ho nh ri lon tiu ho ko di, tiu chy ko di, lot d dy t trng, tr, sa trc trng, xut huyt tiu ho... - Sinh vin cn hi k bnh s ca tr: + Thiu mu bt u t bao gi? Thiu mu xut hin nhanh hay t t? Mc thiu mu nh th no: nh, va hay nng? 71 3 tit Thc hnh ti bnh vin, phng khm.
4. Ging vin bin son: TS Nguyn Th Yn B
B mn Nhi HY H Ni
+ Tr c cc triu chng khc khng? Mt mi, chn n, ngng tng cn, t hot ng. Tr ln tr tu km, hay qun. 1.2. K nng thm khm Cn khm k lm sng nhm tm ra c cc c im thiu mu c hiu trong bnh thiu mu thiu st + Trc tin sinh vin cn phi pht hin c tr c thiu mu khng? + Thiu mu cp hay t t ? Mc nh, va hay nng. + Thiu mu ng sc hay thiu mu nhc sc. + Thiu mu c p ng vi iu tr khng nht l khi tr c truyn mu. Ngoi ra cng cn khm k cc du hiu khc nh: gan, lch, hch xem c to khng? Th trng ca tr nh th no: b bm, bnh thng hay suy dinh dng. 2. xut v phn tch c cc xt nghim cn thit chn on thiu mu thiu st: Sinh vin cn bit rng thiu mu thiu st l loi thiu mu nhc sc, th tch hng cu nh, st huyt thanh gim. T sinh vin c th d dng xut c cc xt nghim cn thit sau y chn on thiu mu thiu st: - Cng thc mu hoc huyt - St huyt thanh - Ferritin huyt thanh - Ch s bo ho Transferin Sinh vin cng cn phn tch c kt qu ca cc xt nghim ny: Trong cng thc mu hoc huyt : S lng hng cu gim, s lng huyt sc t gim< 110g/ l, t l hematocrit gim, huyt sc t trung bnh hng cu gim 27pg, nng huyt sc t trung bnh hng cu gim < 30g/ l, th tch trung bnh hng cu gim < 80 fl. St huyt thanh < 12 mcg / l, Fe huyt thanh gim < 50 mcg/ l hoc < 10 mol / l, Ch s bo ho Transferin < 15% 3. Chn on c mt tr thiu mu thiu st: Chn on sm thiu mu thiu st ph thuc vo giai on ca bnh Giai on sm: chn on da ch yu vo xt nghim Giai on ton pht : da vo triu chng lm sng v xt nghim
4. p dng c phc iu tr thiu mu thiu st v hn khm li. iu tr thiu mu thiu st da vo 3 nguyn tc c bn sau: 4.1 - iu chnh ch n: - Theo vung thc n - Chn thc n c ngun gc V 4.2 - Bi ph st: Liu lng: 4 - 6 mg st nguyn t / kg/ ngy 72
Bi ging lm sng Nhi khoa Sunfat st 20 mg/ kg/ ngy chia 2 - 3 ln
B mn Nhi HY H Ni
Gluconat st 40mg/ kg/ngy chia 2 - 3 ln Ch : Thi gian iu tr t 8 - 12 tun Ung vo gia 2 ba n B sung thm vitamin C 4.3. iu tr nguyn nhn: iu tr ri lon tiu ho iu tr cc nguyn nhn gy chy mu Hn bnh nhn n khm li: Sau dng thuc 14 ngy 5. Hng dn c cc b m cch phng bnh thiu mu thiu st + Cn phng bnh sm ngay trong thi k bo thai + i vi b m c thai: n ung y , c bit thc n giu st Cho ung thm st t qu II ca thi k bo thai + Gio dc cho b m cch nui con: m bo b SM, Ung nc qu t thng th 2,3. n sam ng v + i vi tr c nguy c: b sung st 20mg/ ngy t thng th 2 + iu tr bnh v phng bnh tiu ho bng n ung hp VS v GD v sinh mi trng. Ti liu tham kho 1. Bi ging nhi khoa(2000). Tp 2. Nh xut bn y hc, tr 98 - 100. 2. Nelson textbook of pediatrics(2000). Volum 2. p1469 - 1471. 3. Nguyn Cng Khanh " huyt hc lm sng nhi khoa" NXBYH, H Ni 2004, 63 - 73.
Thiu mu tan mu
I. Hnh chnh: 1. i tng: Sinh vin Y4 2. Thi gian: 135 pht - S tit: 3. a im ging: II. Mc tiu hc tp: 1 - Khai thc c bnh s v tin s ( sn khoa, dng thuc, gia nh) lin quan n bnh thiu mu tan mu 73 3 tit Thc hnh ti bnh vin, phng khm.
4. Ging vin bin son: TS Nguyn Th Yn B
B mn Nhi HY H Ni
2 - Phn tch c c im thiu mu trong bnh thiu mu tan mu 3 - xut v phn tch c cc xt nghim cn thit chn on thiu mu tan mu 4 - Chn on c mt tr thiu mu tan mu 5 - X tr c mt tr thiu mu tan mu khi mi nhp vin. III. Ni dung: 1. Khai thc c bnh s v tin s ca mt tr thiu mu tan mu nh: tin s sn khoa, dng thuc, gia nh. 1.1. K nng giao tip: Sinh vin cn c k nng giao tip tt vi tr v gia nh tr khai thc c tin s ca bnh thiu mu tan mu. - Cn khai thc k tin s sn khoa: tr l con th my, thng hay thiu thng? Trong thi k s sinh tr xut hin vng da vo ngy th my sau ? Mc vng da, vng sng hay vng sm? - Cn khai thc k tin s dng thuc: tr dng thuc g? liu lng bao nhiu? Sau khi dng thuc bao lu th tr vng da? - Ngoi ra cng cn khai thc k tin s pht trin th cht v tinh thn vn ng ca tr - Cn khai thc tin s gia nh: trong gia nh c ai b thiu mu tan mu khng? - Sinh vin cn hi k bnh s ca tr: + Thiu mu bt u t bao gi? Thiu mu xut hin nhanh hay t t? Mc thiu mu nh th no: nh, va hay nng? + Vng da bt u t bao gi? Vng da xut hin nhanh hay t t? Mc vng da nh th no: r hay khng r ? + Tr c st khng? St cao hay st nh? St c km rt run? St c km au lng hay au bng khng? 1.2. K nng thm khm - Triu chng thiu mu: Cn khm k pht hin c tr c thiu mu khng? Thiu mu cp hay t t? Thiu mu mc no: nh, va hay nng? Nu thiu mu nng, cn pht hin sm nhng triu chng ca sc gim khi lng tun hon. Ngoi ra cn khm k pht hin loi thiu mu: ng sc hay nhc sc. - Sinh vin cn pht hin c cc triu chng khc nh: + Vng da: Cn xem vng da ny l vng da sng hay sm mu, vng da nh hay vng da m, vng da c nga khng? + Lch to hay khng to, nu lch to th kch thc, mt , b lch nh th no? + Cn quan st nc tiu xem mu sc nh th no: hay sm mu?
74
B mn Nhi HY H Ni
+ Quan st k b mt tr xem c bin dng mt khng? Bin dng xng s nu bnh din bin nhiu nm, c bit trong bnh Thalaassemia, lm b mt thay i: u to, trn d, bu nh, sng mi tt. + Cn tr v o chiu cao xem tr c b chm pht trin cn nng v chiu cao khng? Nu tr ln cn khm cc du hiu dy th nh: lng mu, lng nch, Kch thc v chiu di dng vt... Cn xc nh xem tui dy th ca tr nh th no? 2. xut v phn tch c cc xt nghim cn thit chn on thiu mu tan mu 2.1. xut c cc xt nghim cn thit chn on thiu mu tan mu: - Xt nghim mu: Cng thc mu, Bilirubin ton phn, trc tip, gin tip. St huyt thanh - Xt nghim nc tiu: Huyt sc t niu, urobilinogen niu. 2.2. xut c cc xt nghim cn thit chn on nguyn nhn thiu mu tan mu: Test coombs, in di huyt sc t, nh lng G6PD, o kch thc ca hng cu... 2.3. Phn tch c kt qu xt nghim: Nhng XN chng t HC v nhanh, c tng ging ho hemoglobin: * Hng cu, Hemoglobin gim * Bilirubin t do mu tng trn 0,6 mg/ dl * Urobilinogen c nhiu trong nc tiu.Nu tan mu trong mch s c hemoglobin niu v hemosiderin trong nc tiu. * St huyt thanh bnh thng hoc tng trong tan mu mn tnh. * o i sng hng cu bng k thut phng x thy thi gian bn hu hng cu ngn ch 7 15 ngy XN biu hin c tng phn ng to hng cu: * Mu ngoi bin: Hng cu li tng, c nhiu hng cu non a sc v a acid. * Trong tu : Dng hng cu tu tng, t l hng cu li tu cng tng. XN chn on nguyn nhn:
- Thiu mu do nguyn nhn min dch: Test coombs ng tnh - Thalassemia: in di huyt sc t, xut hin huyt sc t bt thng nh HbF, Hb Bart, hoc tng HbA2 - Thiu mu do thiu men hng cu: nh lng thy thiu G6PD - Thiu mu hng cu nh: o kch thc ca hng cu 3. Chn on c mt tr thiu mu tan mu 3.1. Chn on quyt nh: chn on thiu mu tan mu cn da vo:
75
B mn Nhi HY H Ni
Triu chng lm sng: Thiu mu, vng da, lch to hoc khng to, cn st, au lng v tht lng, i nc tiu hoc sm mu, chm pht trin th cht, bin dng xng s.
- Triu chng xt nghim: Hng cu, Hemoglobin gim, Bilirubin t do mu tng trn 0,6 mg/dl, Urobilinogen c nhiu trong nc tiu hoc hemoglobin niu, St huyt thanh tng, i sng hng cu bng k thut phng x thy thi gian bn hu hng cu ngn ch 7 - 15 ngy. Hng cu li tng, c nhiu hng cu non a sc v a acid trong mu ngoi bin 3.2. Chn on nguyn nhn: Da vo cc triu chng km theo, yu t dch t nh dn tc, tin s gia nh, hon cnh xut hin v mt s xt nghim c hiu. 4. X tr c mt tr thiu mu tan mu khi mi nhp vin. 4.1. X tr ban u khi cha r nguyn nhn tan mu: - Loi b nguyn nhn nghi gy tan mu nh ngng thuc, loi tr c t, iu tr st rt... - Truyn mu khi thiu mu nng, nhanh. Tt nht l ch truyn khi hng cu - Nu c i t hoc v niu cn cho thuc li tiu, truyn dung dch Glucose 10% 4.2. iu tr theo nguyn nhn Sau khi bit c nguyn nhn gy tan mu, phi iu tr theo nguyn nhn. C rt nhiu nguyn nhn gy tan mu Thiu mu tan mu do bt ng nhm mu m - con: Cn iu tr sm h nhanh bilirubin t do, trnh b vng da nhn no. - nh sng tr liu, c tc dng chuyn bilirubin t do thnh dng d tan trong nc, d thi ra ngoi. t tr lng p, b ht qun o, t lt, che mt cho tr , dng n ng xanh 240 - 320 watt, bc sng 4000 Angstron, t cch 1 mt, chiu lin tc gim bilirubin t do di 10 mg/ 100ml mu. - Truyn glucose10% x 50 - 100ml/ kg/ 24h - Truyn plasma ti, alvesin 20ml/ kg/ 24h cung cp albumin gan kt hp albumin - bilirubin khng ngm vo no. - Gardenal 5 - 10 mg/ kg/ 24h - Truyn thay mu: Nu bt ng h ABO m - con nn chn hng cu nhm O ging hng cu m, pha vi huyt thanh nhm A hoc B ging nhm mu con. Nu bt ng Rh m - con, chn mu cng Rh (-) ging m v cng nhm ABO ging con, s lng 200ml/ kg. Thiu mu tan mu t min: - Corticoid: Dng prednison liu ban u trong khi c cn tan mu cp c th 4- 6 mg/ kg/ 24h, khi c p ng cho liu 2 mg/ kg/ 24h trong 2 tun. Theo di nu hemoglobin tng dn, hng cu li gim dn, nghim php coombs m tnh, gim liu prednison 1mg/ kg/ ngy ri dn dn ngng thuc. Nu bnh cn ti pht, nghim php coombs cn dng tnh, cn iu tr prednison ko di.
76
B mn Nhi HY H Ni
- Truyn mu: Nn hn ch v c nguy c tan mu mnh hn. Nu thiu mu nng phi truyn khi hng cu hoc hng cu ra v theo di cht ch. - Ct lch, ch nh ct lch nu cn tan mu ti pht mnh nhiu ln, liu php corticoid trong 6 thng khng c kt qu. - Cc thuc c ch min dch khc nh imuran, purinethol, cloraminophen khi cc bin php trn khng c kt qu. Thiu mu tan mu do bnh Thalasemia: Thalasemia l mt bnh di truyn, hin nay cha c phng php iu tr c hiu. i vi th nh khng phi iu tr, song i vi th nng, th c tan mu mn tnh th: - Chng thiu mu: Truyn khi hng cu 10 - 20 ml/ kg duy tr lng Hb ca tr gii hn 80 110 g/ l. Do nhu cu phi truyn mu nhiu nn lm tng nguy c gy nhim st. - Thi st: Desferal (Deferioxamin)500mg truyn nh git di da trong 8 h/ ngy hay tim bp, theo di st huyt thanh iu chnh liu iu tr. Kelfer 75mg/ kg/ ngy ung hng ngy - Acid folic 5mg / ngy iu tr cc t tng nguyn hng cu khng l trong cn tan mu - Ct lch: Ch nh khi c cng lch th pht, tng nhu cu truyn mu, c "hi chng d dy nh" do lch qu to. Sau ct lch d c nguy c nhim khun nng nn cn c bin php phng nga. Thiu mu tan mu do bnh hng cu nh hnh cu di truyn - Truyn mu khi c t tan mu mnh - Ct lch : L bin php c hiu qu i vi th nng v ko di. Sau ct lch cn tan mu gim v nh r rt, nhng nhng bt thng v hng cu vn cn. Thiu mu tan mu do thiu Enzym hng cu: Thiu mu tan mu thng xy ra nhanh, thng xy ra sau khi dng thuc, hoc sau nhim virus cm - Loi b ngay thuc hoc tc nhn gy tan mu. - Truyn mu cp cu khi thiu mu nng. Trng hp tan mu nng, ko di do nng thuc trong mu nhiu, thiu enzym nng n c th phi ch nh truyn thay mu. 5. Thi cn hc: Thiu mu huyt tn l mt hi chng gp trong nhiu bnh
Ti liu tham kho 1. Bi ging nhi khoa 2000, tp 2, tr 103 - 107. 2. Nelson textbook 2000, tp 2, tr 1472 -1493.
77
B mn Nhi HY H Ni
Hi chng xut huyt tr em

I. Hnh chnh: 1. i tng: Y4 a khoa 2. Thi gian ging: 9 tit 3. a im ging: Bnh vin 4. Ngi bin son: TS Bi Vn Vin II. Mc tiu: 1. Sinh vin c th tip xc c vi bnh nhi v gia nh khai thc bnh s v tin s bnh nhn xut huyt. 2. Sinh vin khm thnh tho mt bnh nhn xut huyt - Phn bit c xut huyt vi pht ban v t ban. - Phn bit c c im xut huyt ca 3 nhm nguyn nhn xut huyt chnh - Pht hin c y cc v tr xut huyt trn lm sng - Nhn nh ng mc xut huyt - Pht hin c cc du hiu i km vi xut huyt. 3. xut c cc xt nghim nh hng nhm nguyn nhn v xc nh nguyn nhn. 4. Chn on ng c 3 bnh xut huyt chnh: Shoenlein-Henoch, xut huyt gim tiu cu min dch v Hemophilia 5. X tr ban u bnh nhn xut huyt ng 6. T vn cho b m c con c c a xut huyt cch pht hin bin chng v ti khm. III. Ni dung: 1. Thc hnh cc k nng i vi bnh Shoenlein-Henoch: 1.1. K nng giao tip: - Chi v hi han tr v gia nh trc khi hi bnh. - Khai thc hon cnh xy ra xut huyt: trong xut huyt do bnh Shoenlein-Henoch xut huyt thng xy ra t nhin - Hi k tin s n ung, dng thuc hay nhim khun trc . - Hi din bin ca bnh 1.2. K nng khm bnh nhn Shoenlein-Henoch: + Nhn nh c hnh thi xut huyt c th trong bnh Shoenlein-Henoch l xut huyt dng sn, xut huyt dng chm, i xng chi thnh tng t. V tr xut huyt hay gp theo th t thng gp l chi di ri n chi trn, t gp thn mnh, mt v tai. + Pht hin c cc triu chng km theo xut huyt: Ri lon tiu ho (nh au bng, nn, c th nn mu hay a phn en), Sng au c khp thnh tng t Biu hin vim thn cc mc khc nhau. + Nhn nh c mc xut huyt trong bnh Shoenlein-Henoch: nu c xut huyt tiu ho hay thy thiu mu nng y l c xut huyt nhiu. 1.3. K nng ra ch nh xt nghim: - Xt nghim chn on xc nh - Xt nghim chn on phn bit bnh Shoenlein-Henoch vi xut huyt gim tiu cu v xut huyt do ri lon cc yu t ng mu huyt tng: Mu chy, mu ng, s lng tiu cu, APTT, PT, Fibrinogen. 1.4. K nng chn on: + Chn on xc nh: da vo tiu chun chn on Ban xut huyt, tng t, i xng chi 78
B mn Nhi HY H Ni
Km theo xut huyt c th c biu hin tiu ho, khp, thn Cc xt nghim ng cm mu bnh thng + Phn bit: Xut huyt do gim tiu cu: c thi gian chy mu tng, tiu cu gim. Xut huyt do ri lon cc yu t ng mu huyt tng: mu ng tng, APTT, PT v Fibrinogen c th thay i. 1.5. K nng x tr cp cu bnh Shoenlein-Henoch: + Trong bnh Shoenlein-Henoch xut huyt thng nh tr trng hp c xut huyt tiu ho. Trong tnh hung ny phi ch mc xut huyt tiu ho x tr kp thi. + Ch trong bnh Shoenlein-Henoch bnh nhn thng c au bng nhiu nn sinh vin cn phi hiu l cn gim au thch ng cho bnh nhn. + iu tr c hiu bng prednisolone, khng histamin. 1.6. Hon chnh mt bnh n bnh nhn Shoenlein-Henoch bng tng hp cc k nng. 1.7. K nng t vn b m c con b bnh Shoenlein-Henoch. + Gii thch cho b m hiu rng bnh Shoenlein-Henoch thng b thnh tng t. + Hng dn b m cch khm nh k theo di bin chng thn, yu t quyt nh tin lng ca bnh nhi. 2.Hng dn thc hnh cc k nng i vi Xut huyt gim tiu cu min dch (ITP). 2.1. K nng giao tip + Chi vi tr, hi han tr v gia nh trc khi hi bnh + Khai thc hon cnh xy ra xut huyt: trong xut huyt do gim tiu cu min dch thng xy ra t nhin + Khai thc tin s nhim virus: khong 60% trng hp c nhim khun 1-2 tun trc . + Khai thc din bin bnh. 2.2. K nng khm bnh: + Nhn nh c hnh thi xut huyt c th trong bnh (ITP) l kiu xut huyt a hnh thi, c trng ca kiu gim tiu cu. + Pht hin c tt c cc v tr xut huyt: - Di da: Xut huyt da hnh thi, - T mu c, khp, - Nim mc: khm xem c chy mu mi, chy mu nim mc ming, nn mu, a phn en v i mu, - Ni tng: Chy mu phi qua cc du hiu kh th, ho ra mu, tro mu qua ni kh qun. Chy mu no mng no qua lit khu tr, HC mng no. + Pht hin c cc triu chng km theo: Xut huyt l triu chng ni bt v ch yu Thiu mu , thm ch gim khi lng tun hon nu xut huyt nng. + Nhn nh c mc xut huyt trong bnh(ITP): Mc thiu mu thng tng xng vi mc xut huyt. Nu ch c xut huyt di da thng ch mc nh. Nu c xut huyt nim mc nht l c xut huyt tiu ho hay c chy mu ni tng l nhng bnh nhn c th c xut huyt nng Biu hin xut huyt nng: thiu mu hay gim khi lng tun hon. 2.3. K nng ch nh cc xt nghim: + chn on xc nh cn cc xt nghim: thi gian chy mu, s lng tiu cu, mu tiu cu (nu c iu kin). + chn on phn bit vi bnh Shoenlein-Henoch v cc ri lon cc yu t ng mu huyt tng: ch cn cc xt nghim n gin l thi gian chy mu, thi 79
B mn Nhi HY H Ni
gian ng mu, s lng v tp trung tiu cu. Nu c iu kin thm APTT, PT, Fibrinogen + chn on phn bit vi gim tiu cu nguyn nhn ti tu cn da vo phn tch k cng thc mu ngoi vi v mu tiu cu trong tu xng c gi tr quyt nh. 2.4. K nng chn on: + Chn on xc nh da vo: Xut huyt a hnh thi, c th da, nim mc v ni tng. Xut huyt l triu chng ch yu, nu c thiu mu th mc thiu mu tng ng vi mc xut huyt. Thi gian chy mu tng, tiu cu gim, tp trung tiu cu gim, cng thc bch cu bnh thng, mu tiu cu khng gim. + Chn on phn bit Shoenlein-Henoch: cc xt nghim ng cm mu hon ton bnh thng. Ri lon cc yu t ng mu huyt tng thng c thi gian ng mu tng. Lu xt nghim ny khng nhy nn tt nht l da vo cc xt nghim APTT, PT, Fibrinogen Gim tiu cu do tu xng: bao gi mu tiu cu cng gim. 2.5.K nng ra quyt nh x tr (ITP): + Nhng bnh nhi (ITP) c nh gi l xut huyt nng cn c truyn mu kp thi nng nng Hb ln mc yu cu v m bo khi lng tun hon. + Ch cm mu ti ch cho bnh nhi. + Nu tiu cu qu thp truyn khi tiu cu. + iu tr c hiu bng prednisolone khi tiu cu <20.000 2.6.K nng hon thnh mt bnh n. 2.7. K nng t vn b m c con b (ITP). + Gii thch cho b m hiu a s bnh nhi (ITP) s khi trong thi gian 6 thng nhng con h c th b xut huyt nng e do tnh mng nn cn hng dn h cch theo di, ti khm. 3. Hng dn thc hnh cc k nng i vi bnh Hemophilia 3.1. K nng giao tip + Chi vi tr, hi han tr v gia nh trc khi hi bnh + Khai thc hon cnh xy ra xut huyt: bnh nhn Hemophilia thng c nhiu t xut huyt xy ra sau chn thng hay va chm. + C th h ngoi c ngi c tin s chy mu kh cm + Hi din bin bnh. 3.2. K nng khm bnh: + Nhn nh c hnh thi xut huyt c th trong bnh Hemophilia l hnh thi nhng mng bm mu di da, t mu c, chy mu khp sau chn thng hay va chm. + Do chy mu khp nhiu t nn tr c th teo c, cng khp. + Ngoi cc v tr xut huyt c th trn bnh nhi c th i mu, xut huyt nomng no nn sinh vin cn khm k trnh b st. + Pht hin c cc triu chng km theo xut huyt: c th c thiu mu i km. Mc thiu mu thng tng xng vi mc xut huyt. + Nhn nh c mc xut huyt trong bnh Hemophilia: nu c xut huyt nim mc nht l c xut huyt tiu ho hay c chy mu no hoc bnh nhn c thiu mu nng y l c xut huyt nhiu. 3.3. K nng ch nh xt nghim:
80
B mn Nhi HY H Ni
+ chn on xc nh: cn cc xt nghim thi gian ng mu, APTT sng lc ri lon sinh thromboplastin theo con ng ni sinh v nh lng cc yu t VIII, IX khng nh cc mc thiu ht. + chn on phn bit vi bnh Shoenlein-Henoch v ITP ch cn da vo cc xt nghim n gin l thi gian chy mu, s lng v tp trung tiu cu. + phn bit vi cc ri lon cc yu t ng mu huyt tng khc cn lm thm PT v fibrinogen. 3.4. K nng chn on: + Chn on xc nh da vo: - Hnh thi xut huyt c th trn lm sng, - Cc xt nghim chng t ri loan sinh thromboplastin nh APTT ko di v nh lng yu t VIII, IX thy c thiu ht. + Chn on phn bit vi ITP v Shoenlein-Henoch 3.5. K nng x tr Hemophilia: + Trong Hemophilia quan trong l iu tr thay th cc thiu ht yu t VIII hay IX bng cc ch phm huyt tng c yu t VIII hay IX. + Ch cm mu ti ch cho bnh nhi. 3.6. Hon chnh mt bnh n Hemophilia nh tng hp cc k nng. 3.7.K nng t vn b m c con b Hemophilia: + Trnh cc mi trng hc tp, lao ng, gii tr d gy chn thng. + Trnh dng cc thuc gy gim chc nng tiu cu cho bnh nhn. + Cho bnh nhi truyn cc ch phm c yu t VIII, IX nh k. 4. Thi cn hc trong bi: Cn nhn nh chnh xc mc xut huyt x tr kp thi. Ti liu tham kho 1. Bi ging nhi khoa. B mn Nhi. Nh xut bn y hc 2003. 2. Ho nghim s dng trong lm sng: Chng cc xt nghim thm d ng cm mu. Phm T Dng. Nh xut bn y hc. 3. Tip cn chn on nhi khoa. Nguyn Cng Khanh. Nh xut bn y hc 2001. 4. Huyt hc lm sng nhi khoa. Nguyn Cng Khanh. Nh xut bn y hc, 2004.
bch cu cp tr em
I. Hnh chnh: 1. i tng sinh vin: Y6 a khoa. 2. a im ging: Bnh vin. 3. Thi gian: 6 tit 4. Ngi bin son: TS Bi Vn Vin II. Mc tiu: Sau khi hc xong sinh vin c kh nng: 1. Giao tip c vi bnh nhi v gia nh bnh nhi khai thc c tin s, bnh s v cc yu t lin quan n bnh BCC. 2. Pht hin c y v chnh xc cc triu chng ca BCC 3. Ch nh ng v phn tch c cc XN chn on BCC 4. Chn on ng bnh nhn BCC tr em 5. Lm c mt bnh n bnh BCC hon chnh III. Ni dung: Hng dn thc hnh cc k nng 81
B mn Nhi HY H Ni
1. K nng giao tip: - Chi vi tr, hi han tr v gia nh bnh nhi trc khi hi bnh. - Khai thc c l do a tr n bnh vin - Khai thc c cch xut hin v din bin cc triu chng bnh nhi BCC trc khi n vin - Khai thc tin s dng thuc, tip xc vi ho cht, tia x. Khai thc tin s bnh tt ca tr c bit ch trng cc bnh co ri lon NST (nh Down, Fanconi) v cc bnh suy gim min dch. 2. K nng khm bnh: 2.1. Pht hin triu chng thiu mu: - Xem da c xanh khng? Lng bn tay c nht khng? Nim mc c nht khng? Khng nh chc chn thiu mu khi nng Hb gim di 110g/l. 2.2. Xc nh mc thiu mu c thi x tr thch hp: - Thiu mu nh khi nng Hb t 90-110 g/l. - Thiu mu va khi nng Hb t 60-90 g/l. - Thiu mu nng khi nng Hb di 60 g/l. 2.3. Pht hin triu chng xut huyt: o Nhn nh hnh thi xut huyt l kiu gim tiu cu o V tr c th c di da, o Nim mc:chy mu mi, chn rng, o Tiu ho: nn mu, a phn en, o Tit niu-sinh dc: i mu, a kinh rong kinh. o Ni tng: Chy mu phi (kh th, ho mu, phi nhiu ran, tro mu qua ni kh qun) v chy mu no (hi chng mng no, c th c lit kh tr, lit chi). o Nhn nh mc xut huyt so vi mc thiu mu: trong BCC mc thiu mu thng nng hn mc xut huyt. 2.4. Pht hin cc triu chng khc + Pht hin st v cc nhim khun. + Pht hin gan to, lch to, hch to. + Pht hin au xng, khp. + Pht hin cc biu hin thm nhim khc: thm nhim mng no, tinh hon. 2.5. K nng ch nh v phn tch cc XN: 2.5.1. Huyt : Cc du hiu gi BCC l: - Hb gim, t l HCL gim - S lng BC thng tng, t l BC a nhn trung tnh lun gim, c th thy bch cu non ra mu ngoi vi. - S lng v tp trung tiu cu gim. 2.5.2. Tu : l xt nghim quyt nh chn on bch cu cp. - S lng t bo tu tng. - Tng sinh t bo blast > 25% l du hiu quyt nh chn on. - Chn p cc dng t bo bnh thng trong tu th hin t l dng HC gim, dng BC ht tu gim v khng thy mu tiu cu trn tiu bn tu. 3. K nng chn on BCC: Chn on xc nh da vo: Lm sng c hai hi chng thiu ht t bo mu v thm nhim Huyt : c cc du hiu gi nh trn 82
B mn Nhi HY H Ni
Da vo tu : chn on BCC khi t l Blast trong tu > 25%. y l tiu chun quyt nh. Ngoi ra thy tu tng sinh v cc dng tu bnh thng b chn p. * Chn on phn bit: - Suy tu: trong trng hp khng c gan, lch, hch to v bch cu gim cn phn bit vi suy tu. Phn bit c nh tu c nhiu bch cu non. - Neuroblastoma: tu cc t bo Neuroblastoma tp trung thnh hnh Rosset, VMA trong nc tiu tng. - Histiocytose X: tu tng sinh t bo vng v huyt t chc bo. 4. Hon chnh mt bnh n bnh nhn BCC. 5. K nng t vn: - Gii thch cho gia nh bnh nhi hiu v hp tc v bnh nhi phi iu tr ko di t 3-4 nm. - Hng dn gia nh cch cho bnh nhi ung thuc, theo di v pht hin bin chng, ti khm theo hn. 6. Thi cn hc trong bi: - V bnh mc bnh ung th nn thi ca thy thuc phi ht sc thng cm, nh nhng. - Khi iu tr c th c nhiu bin chng cn gii thch k cho gia nh bnh nhi. Ti liu tham kho 1. Bi ging nhi khoa. B mn Nhi. Nh xut bn y hc 2003. 2. Tip cn chn on nhi khoa. Nguyn Cng Khanh. Nh xut bn y hc 2001. 3. Huyt hc lm sng nhi khoa. Nguyn Cng Khanh. Nh xut bn y hc, 2004.
83
B mn Nhi HY H Ni
BI GING THC HNH LM SNG KHOA THN KINH

c im h thn kinh tr em
I. Hnh chnh 1. i tng: 2. Thi gian: 3. a im: 4. Ngi bin son: II. Mc tiu thc hnh 1. Khm xc nh c s bnh thng ca h thn kinh theo tui - No b - Tiu no - Tu sng 2. Vn dng cc c im c thng bnh thng ca cc b phn pht hin cc du hiu bnh l ca h thn kinh - Bnh thuc no b - Bnh ca tiu no - Bnh ca tu sng III. Ni dung Hiu c cc c im bnh thng ca cc b phn pht hin cc du hiu bnh l thn kinh tr em c c th theo nhm tui, c th gii thch c cc hin tng sinh l v bnh l biu hin ca qa trnh pht trin v kin ton ca h thn kinh. Hc vin c thi ng v chn on v iu tr. 1. K nng khai thc tin s: - Khai thc cc mc pht trin v vn ng v tinh thn bnh thng v bnh l - Cc nh hng sn khoa n bnh l thn kinh - Cc bnh l thn kinh mc dn n di chng hin ti Cc bnh l c tnh cht gia nh lin quan nh bnh di truyn hoc chuyn ho Ch cc tin s nh hng n bnh l thn kinh: Sn khoa, dinh dng, bnh tt, gia nh Phn tch, nh gi cc mc v pht trin tinh thn v vn ng theo nhm tui ngha sinh l bnh thng v bnh l. 84 Sinh vin Y4 v Y6 3 tit Bnh vin TS Nguyn Vn Thng
Bi ging lm sng Nhi khoa 2. K nng khai thc bnh s - Xc nh bnh c tnh cht cp tnh hay ko di
B mn Nhi HY H Ni
- Cc triu chng thn kinh c pht hin t ngi m - cch t cu hi m, cu hi kn c bit trong bnh ng kinh hoc co git triu chng. - Cc triu chng ca cc b phn lin quan - nh hng ca iu tr trc n bnh cnh hin ti 3. K nng khm bnh nh gi tnh trng thc. nh gi tnh trng thc (tri gic) tr nh, tr ln c phng php khc nhau Hi chng mng no: C c th theo nhm tui tr nh, tr ln Khm dy thn kinh s no pht hin tn thng cc dy thn kinh s: III, IV, VI, VII, IX, XII Cc ri lon vn ng nh: Co git, ma git, ma vn. Cch pht hin cc ri lon vn ng tr nh, tr ln ( ngha ca mt s du hiu bnh l c c th theo nhm tui qu trnh myelin ho cn khc nhau theo nhm tui) Ri lon cm gic, gic quan Ri lon chc nng tiu no Cc ri lon v dinh dng c trn Chc nng bo v ca hp s v ct sng Bit chc d ng sng tht lng v phn tch dch no tu Phn tch c phim s thng v phim chp ct lp vi tnh s no Cc mc o vng u, thp tr em
4. K nng tng hp cc triu chng thn kinh Chn on: Chn on s b Chn on phn bit Chn on xc nh. (Tu trng hp c th: Nu 1 s xt nghim cn thit nh gi chc nng thn kinh: Chc d dch no tu, in no , siu m no, chp CT no...) Nguyn tc x tr mt s tnh hung c th trn bnh nhn T vn v bnh l thn kinh:
5. Thi : Nim n, t tin, thng cm i vi bnh nhn v gia nh
85
B mn Nhi HY H Ni
S pht trin tm thn - vn ng tr em

I. Hnh chnh: 1. i tng: sinh vin Y4 a khoa 2. Thi gian: 03 tit 3. a im ging: Phng khm, phng bnh, nh tr, mu gio. 4. Tn ngi bin son: ThS Nguyn Th Thanh Mai II. Mc tiu hc tp: Khm nh gi c s pht trin tm thn vn ng ca tr bnh thng theo tng la tui. III. Ni dung: Thc hnh cc k nng: 1. K nng giao tip: Cc bc thc hnh k nng: - Giao tip vi b m hoc ngi nui dng: + Gii thch mc tiu bui khm b m hoc ngi nui dng hiu, hp tc khch quan, chnh xc. + Khng ch bai, ph bnh, gp trong khi tin hnh khm nh gi. + Hi v ngy thng nm sinh, tnh trng khi sinh ca tr. + Hi mt s thng tin v nhng ch tiu pht trin m tr t lm c nh. - Giao tip vi tr: + Lm quen vi tr, gip tr thch nghi dn, c th cng tr chi chi lc ban u. + Yu cu tr thc hin cc hot ng, tr li cc cu hi phc v cho vic khm nh gi. 2. K nng thc hnh nh gi pht trin tm thn- vn ng tr em Cc bc tin hnh thc hnh: 2.1. Bc 1: Xc nh tui thc ca tr - Hi v ghi li ngy thng nm sinh ca tr. - Xc nh tui thc ca tr bng cch ly ngy thng nm khm tr i ngy thng nm sinh. 2 tui: n v tnh tui l thng > 2 tui: n v tnh tui l nm vi tr non: + Tr 2 tui: tr i s thng tui tr b thiu + Tr > 2 tui: tnh nh tr thng
(b sinh sm) so vi ngy d kin sinh
86
B mn Nhi HY H Ni
2.2. Bc 2: Xc nh cc ch tiu pht trin tm thn- vn ng bnh thng tng ng vi tui ca tr theo 4 khu vc pht trin (vn ng th s, vn ng tinh t - thch ng, ngn ng, c nhn - x hi ). V d: Tr 12 -18 thng tui: + Vn ng th s: ng vng, bt u i c mt mnh. + Vn ng tinh t - thch ng: S dng cc ngn tay d dng, nht cc vt nh, c th kp bng 2 ngn tay. + Ngn ng: Ni c 1 t nh b, m, ba... + C nhn- x hi: Biu l mun, ung c bng chn, tp s dng tha khi n, bt chc vic nh n gin. 2.3. Bc 3: Chn ra mt s dng c cn s dng nh gi cc ch tiu pht trin tng ng vi tui thc ca tr ty theo cc khu vc pht trin. V d: 1-3 thng tui: chung nh, tm len mu 6-9 thng tui: cc khi g mu 2.4. Bc 4: nh gi tng ch tiu pht trin 4 khu vc tng ng vi la tui ca tr. Quan st hot ng ca tr, phn ng giao tip ca tr vi mi trng xung quanh, vi b m v vi ngi nh gi... Hi v giao tip vi tr S dng cc dng c khi cn thit, ngi nh gi thao tc vi tr hoc yu cu tr thc hin ty theo la tui. Hi b m hoc ngi chm sc cc thng tin cn thit xc nh cc ch tiu pht trin trong mi khu vc m tr t lm c nh. *Lu : + Nu quan st nh gi c hot ng no th khng cn yu cu tr thc hin li hot ng . + Nu tr khng lm c hot ng tng ng vi la tui, tc cho tr lm cc hot ng li li cc mc tui thp hn cho n khi tr lm c th dng li. 2.5. Bc 5: Tng hp - kt lun Xc nh xem tr c t c cc ch tiu pht trin tng ng la tui ca tr theo 4 khu vc khng? Nu cha t, khu vc no cha t c? Mc tui no tng ng vi s pht trin ca tr khu vc ?
3. Thi thc hnh:
87
B mn Nhi HY H Ni
+ Giao tip vi b m hoc ngi nui dng: Tn trng, ci m, Khng ch bai, ph bnh, gp trong khi tin hnh khm nh gi. + Giao tip vi tr: Tr nh, ngi nh gi l ngi l, tip xc tr ln u nn giao tip mt cch t t, thi ci m, thn thin. Ngi nh gi c th cng tr chi chi lc ban u to cm gic gn gi than thin vi tr. Khen ngi, khch l tr khi tr lm theo cc yu cu. + Quan st, nh gi: tp trung, kin tr, t m, chnh xc, tin hnh theo ng trnh t qui nh 4. K nng nh gi pht trin tm thn vn ng bng test Denver i vi tr 0 - 6 tui (nu c iu kin) 4.1. Bc 1: Tnh tui ca tr - Ly ngy thng nm lm test tr i ngy thng nm sinh ca tr. - Trong trng hp ngy thng lm test nh hn ngy thng sinh, i mt nm ra 12 thng, 1 thng ra 30 ngy. - Cho v d. 4.2. Bc 2: K ng tui Cn c vo tui tnh c, ta k mt ng thng qua tt c 4 khu vc tng ng vi tui ca tr thng tui in sn pha trn v pha di phiu kim tra. ng k ny cn phi chnh xc v vic gii thch kt qu ca test ph thuc vo ng tui, do phi ghi r ngy thng nm sinh ca tr vo phiu kim tra. 4.3. Bc 3: Tin hnh nh gi cc items. - nh gi cc items theo th t in sn trong phiu kim tra. Bt u t khu vc c nhn x hi n vn ng tinh t - thch ng, tip n ngn ng v sau cng l vn ng th s. - Mi items c ng tui i qua u phi c nh gi. Tin hnh nh gi cc items di tui ca tr gm cc items nm bn tri ca ng tui, tip n cc items c ng tui i qua, sau n cc items nm bn phi ng tui. Vic nh gi c tin hnh cho ti khi trong khu vc ang nh gi c 3 items tr khng lm c th dng li. - Mi items tr khng lm c, c th cho php tr th lm li khng qu 3 ln. 4.4. Bc 4: Cho im tng items Ghi im cho tng items vo ngay ca items, s dng cc k hiu sau: Ghi ch nu tr lm ng Ghi ch S nu tr lm sai Ghi ch K nu tr khng mun lm.
4.5. Bc 5: Nhn nh kt qu 1. Khng bnh thng: 88
B mn Nhi HY H Ni
hai khu vc trong mi khu vc c t nht 2 items tr khng lm c hoc lm sai bn tri ng tui. mt khu vc c t nht 2 items tr khng lm c hoc lm sai bn tri ng tui v mt khu vc khc c 1 items tr khng lm c hoc lm sai bn tri ng tui.
2. Kh nghi: * mt khu vc c t nht 2 items tr khng lm c hoc lm sai bn tri ng tui. * Ti mt hoc nhiu khu vc mi ni c mt 1 items tr khng lm c hoc lm sai bn tri ng tui. 3. Bnh thng: * Vic thc hin nh gi test khng c biu hin khng bnh thng hoc kh nghi nh m t trn. * Trng hp tr lm sai hoc khng lm c items no c ng tui i qua hoc nm bn phi ng tui khng c nhn nh l chm pht trin.
Ti liu tham kho 1. B mn Nhi - Trng i hc Y H Ni - Bi ging Nhi khoa tp I, trang 26 - 39. Nh xt bn Y hc. 2000. 2. Nguyn Khc Vin. Mi trng v con ngi. Bi ging tm l hc tp II.Nh xut bn ph n. 1992.
Bnh chy mu trong s tr em

I. Hnh chnh 1. i tng: Sinh vin Y4 v Y6 a khoa 2.Thi gian: 3. a im ging: 4. Ngi bin son: II. Mc tiu hc tp - Khai thc c bnh s t ngi m - nh gi c hi chng mng no, no v cc ri lon bnh l khc v ton thn v h c quan 6 tit Bnh vin TS. Nguyn Vn Thng
89
B mn Nhi HY H Ni
- Yu cu xt nghim cn thit v phn tch c kt qu xt nghim: Huyt hc, sinh ho, siu m no hoc chp ct lp vi tnh - Chn on dng tnh, chn on phn bit, nhn bit c di chng sm - Ra c y lnh iu tr v bit c phng php gio dc phng bnh cho ngi m v phng bnh cho tr s sinh III. Ni dung 1. K nng cn nm c i vi sinh vin khi thc hnh bi ny - K nng giao tip - K nng thm khm - K nng chc d tu sng: ch nh, chng ch nh - K nng t duy ra quyt nh 2. Thi : Bnh chy mu trong s tr em l bnh nng bnh nhi nu qua khi thng c di chng thn kinh, tinh thn. V vy sinh vin phi biu hin thi n cn, thn i, thng cm, ng vin gia nh thc hin tt ch iu tr, chm sc, thc hin khm li theo hn pht hin v iu tr di chng ca bnh 3. Thc hnh cc k nng 3.1. K nng giao tip: khng khai thc bnh s, tin s - nh gi mc thi gian mc bnh - Khai thc triu chng khc tht cn, khc rn b b, nn - Khai thc triu chng li b, co git (kin cn, thi gian cn, s cn nh) -Khai thc triu chng biu hin thiu mu: Mu sc da, (phn bit mu sc da thiu mu v vng da) - Tm nguyn nhn gy thiu mu khu tr chn mu trong ni s biu hin bng triu chng thn kinh - iu tr tuyn c s ch mt s thuc s nh hng n kt qu xt nghim tuyn sau - Bnh chy mu do thiu vitamin K nu c tim vitamin K hoc truyn mu tuyn di kt qu c th bnh thng, mu ng v s lng huyt sc t -L do chuyn vin v co git, v thiu phng tin iu tr tuyn c s... * Khai thc tin s -Ch trng tin s sn khoa: C th l nguyn nhn gy co git, chm vn ng, tinh thn - Ch trng ch n: B sa m hon ton hay hn hp - Tin s bnh tt: Ch mt s bnh vng da tc mt vim gan, tiu chy, bnh nng dng khng sinh
90
B mn Nhi HY H Ni
- Tin s gia nh ch m b bnh dng thuic khng ng kinh, khng lao, ch n ca m... 3.2. K nng thm khm - nh gi tnh trng thc: Vn dng thang im Glasgow sa i, hoc theo kinh in (hnh vi, th gic) - nh gi du hiu thp phng - nh gi cn co git v phn loi - Tm cc du hiu thn kinh khu tr (bi khm thn kinh c bn) - Tm du hiu thiu mu - nh gi cc triu chng ca h c quan khc do nh hng ca bnh: H hp, tun hon... 3.3. K nng t duy, ra quyt nh - T duy v quyt nh lm sng (chn on s b) + Bit cch tp hp triu chng cnh qua khai thc v thm khm bnh + Chn on s b v bit phn tch th t u tin chn on - T duy v quyt nh xt nghim, bit phn tch + Cng thc mu, M, MC, t l Prothrombin + Siu m no hoc chp ct lp vi tnh s no + Chc d tu sng (kh no v k thut.... c bi ring) - T duy v phn tch chn on xc nh da vo lm sng v xt nghim - Thi x tr, iu tr cc tnh hung theo phc iu tr - K nng truyn thng, gio dc sc kho cho b m v cho tr sau khi ra vin phng bnh thiu vitamin K Ch khi khm lm sng bnh chy mu trong s tr ln: Cc k nng lm sng yu cu v phng php thc hnh khng khc tr nh nhng cn lm r s khc bit v: - Nguyn nhn gy bnh: Phn ln do d dng mch mu no bm sinh - Biu hin triu chng lm sng khng khc vi biu hin triu chng ngi ln - Chn on xt nghim: Cn c CT no, chp ng mch no hoc MIR mch no - Phng php x tr, di chng sau ra vin cng c mt s c im ring so bnh tr nh 4. Mc k nng thc hnh theo mc tiu ca bi thc hnh: mc 2
91
B mn Nhi HY H Ni
BI GING THC HNH LM SNG KHOA NI TIT

Bu c n thun tr EM
I. Hnh chnh: 1. i tng hc tp: Sinh vin Y6 a khoa. 2. Thi gian: 6 tit. 3. a im: Thc hnh ti bnh vin, phng khm bnh. 4. Ngi bin son: TS Nguyn Ph t II. Mc tiu hc tp: 1. Khai thc c tin s v bnh s tm c cc nguyn nhn gy bu c n thun (BCT) 2. Khm v xc nh mc to v tnh cht ca bu c. 3. Ch nh v phn tch c cc xt nghim c bn cn thit chn on BCT. 4. Chn on c BCT. 5. Lm c 1 bnh n y ca bnh nhn b BCT. 6. iu tr c cho 1 bnh nhn b BCT. 7. T vn cho b m cch cho tr ung thuc, theo di cc tai bin khi dng thuc v cch phng bnh cho tr. 8. Thi : - Xc nh y l bnh c th iu tr khi. - Bnh c th phng trnh c. III. Ni dung: 1. Khai thc c tin s v bnh s tr b BCT nh tin s s dng (nc ma, nc sng sui...), tin s dinh dng, tin s bnh tt (cc bnh ri lon tiu ho ko di, bnh tt mn tnh)... 1.1. K nng giao tip: Sinh vin cn c k nng giao tip vi tr v gia nh tr khai thc c tin s v bnh s ca tr b BCT. 1.2. Cn khai thc k tin s v bnh s: - S dng nc n. - S dng thuc v ho cht. - Tin s mc cc bnh mn tnh. Sinh vin cn hi k bnh s ca tr: - Bu c t bao gi. C km theo triu chng g khng: mt mi, st cn, nh trng ngc, li mt... 92
Bi ging lm sng Nhi khoa 2. K nng thm khm: - Cn khm k bu c xc nh c: + to + Tnh cht
B mn Nhi HY H Ni
+ o kch thc ca bu (vng c qua ch to nht ca bu v vng c qua cc trn ca bu). - Khm tm cc triu chng km theo. + Mch + Run tay + Li mt + St cn v cc triu chng khc. 3. xut v phn tch cc xt nghim cn thit chn on BCT. Sinh vin cn bit BCT l tnh trng bnh l ch c biu hin bu c m cc chc nng tuyn gip vn bnh thng. T c th phn tch v nhn nh cc kt qu xt nghim: - TSH: bnh thng (1-6 UI /ml) - T3, T4: bnh thng (T = 1-3 nmol/L, T4 = 50 - 150 nmol/L) - Siu m: thy kch thc tuyn gip to hn bnh thng. - tp trung it 131 thy hin tng ho it. - Tui xng ph hp vi tui. - It niu thp (di 10 g/100ml). 4. Chn on c mt tr b BCT: Chn on da vo lm sng: c bu c m cc xt nghim chc nng tuyn gip bnh thng. 5. p dng phc iu tr: Bu c nh ( I) ch n ch n giu it v b sung it bng mui trn it. - Bu c II, dng hormon tuyn gip iu tr. Levothyroxin vin 100 g. Liu lng: Tr di 10 tui dng: 50 g (na vin/ngy). Tr t 10-15 tui dng: 100 g (1 vin/ngy). Ung 1 ln vo bui sng. Thi gian dng ti thiu l 6 thng, ti a khng qu 2 nm. Cc bin chng do dng thuc qu liu c th gy cng gip trng: + St cn, mt ng, ra m hi nhiu, tiu chy. 93
Bi ging lm sng Nhi khoa + Mch nhanh, nh trng ngc. + Run tay. - iu tr cc bnh mn tnh km theo. Hn khm li sau 3 thng dng thuc. 6. Hng dn b m cch phng bnh BCT: - n mui c trn it.
B mn Nhi HY H Ni
- n thc n giu cht itt (cc thc n c ngun gc t bin nh c, tm, nc mm...) - Khng nn dng nc ma, nc sng sui n.
Ti liu tham kho 1. Bnh vin Ni tit (1995): Chuyn bu c. 2. L Huy Liu (1991) Bu c n thun - Bch khoa th bnh hc, (tp 1), tr: 90-97. 3. Pierre C. Sirozenko (1996), Goitre Simple, pediatrie, pp: 987-991. 4. Cao Quc Vit, Nguyn Ph t, Bu c n thun tr em, Bi ging nhi khoa, (tp 2), tr: 204209.
Suy gip trng bm sinh

I. Hnh chnh: 1. i tng hc tp: Sinh vin Y6 a khoa. 2. Thi gian: 6 tit. 3. a im: Thc hnh ti bnh vin, phng khm bnh. 4. Ngi bin son: TS Nguyn Ph t. II. Mc tiu hc tp: 1. Khai thc c tin s v bnh s gip chn on sm Suy gip trng bm sinh (SGTBS) 2. Phn tch c c im chm pht trin th cht v tm vn ng ca tr b SGTBS. 3. Xc nh c du hiu ph nim v m t c b mt in hnh ca SGTBS. 4. Ch nh v phn tch c cc xt nghim c bn chn on SGTBS. 5. Chn on c 1 bnh nhn b SGTBS. 6. Lm c 1 bnh n y mt tr b SGTBS. 7. T vn cho gia nh theo di, iu tr v khm nh k cho 1 tr b SGTBS. 8. Thi :
94
B mn Nhi HY H Ni
- Xc nh y l bnh c th iu tr c hiu qu nu c chn on sm ngay t thi k s sinh. - Chn on sm SGTBS bng test sng lc. III. Ni dung: 1. Khai thc c tin s v bnh s tr b suy gip trng bm sinh (K nng giao tip) Sinh vin cn c k nng giao tip tt vi tr v gia nh tr khai thc c tin s v bnh s. Cn khai thc k tin s v bnh s: - Thai nghn: thai gi thng. - Sn khoa: cn nng khi sinh (>3500g). - Tin s pht trin tm vn ng: chm pht trin tm vn ng. - Chm pht trin th cht: ln, chm ln. - To bn, bng to. - Da kh. - Tc kh. - Vng da sm v ko di. 2. K nng thm khm: 2.1. nh gi pht trin th cht: - Cn nng - Chiu cao - T l cc phn c th. 2.2. nh gi pht trin tm vn ng: - Ly - B - ng, i - Hng chuyn - Bit l quen - Bit ni - Bit ht i hc. 2.3. Pht hin du hiu ph nim , b mt suy gip 2.4. Cc du hiu khc: To bn, bng to, rn li Da kh, tc kh 95
Bi ging lm sng Nhi khoa Chn tay lnh, ni vn tm Bu c
B mn Nhi HY H Ni
3. xut v phn tch kt qu cc xt nghim cn thit chn on SGTBS: Sinh vin cn bit rng tiu chun c bn xc nh SGT l chc nng tuyn gip gim (T3, T4 gim). T c th phn tch v nhn nh cc kt qu xt nghim: - T3, T4 gim. - TSH tng cao (trong SGT ti tuyn gip). - Xt nghim xc nh v tr v chc nng ca tuyn gip: x hnh tuyn gip ( c th khng thy c tuyn gip hoc tuyn gip lc ch). - Chp tui xng: tui xng chm hn tui thc ( theo di iu tr). - Mt s xt nghim khc tm cc bnh km theo: Cng thc mu (thiu mu) Chp tim phi (vim ph qun, vim ph qun phi...) 4. Chn on SGTBS: Lm sng: chm pht trin tm vn ng, ln khng cn i, ph nim c b mt suy gip xt nghim T3, T4 gim. 5. p dng phc iu tr: - Xc nh SGTBS iu tr rt hiu qu (tr pht trin nh bnh thng) nu c chn on t thi k s sinh v iu tr bng hormon thay th thng xuyn, lin tc, sut i. - Hormon thay th: Levothyroxin liu tu theo tng la tui (trung bnh 5-8g /kg/ngy). Ung 1 ln vo bui sng. - iu tr cc bnh km theo nu c. - Hn khm li: Nm u 03 thng/1 ln Nhng nm sau 06 thng/1ln. Khi khm li cn kim tra cc du hiu lm sng nh: pht trin tm vn ng, pht trin th cht, pht hin cc du hiu qu liu thuc, theo di cc du hiu ca bnh nh: mch, ph nim, to bn... - Hng dn b m v gia nh cch s dng thuc v theo di: + Thuc phi ung thng xuyn, lin tc, sut i mi c hiu qu. Khng t gim liu hoc tng liu. Nu thy tr: vt v, kch thch, quy khc, ra m hi, phn lng (do qu liu thuc) hoc tr vn chm chp, to bn, phi cho i khm li chnh liu thuc cho thch hp. + nh k theo hn phi cho tr i khm li chnh liu thuc cho thch hp. 96
B mn Nhi HY H Ni
Ti liu tham kho 1. Pierre C. Sirorenko (1996), Hypothyroidie, Pediatrie, PP: 978-991. 2. Cao Quc Vit (1994), Suy gip trng bm sinh tr, Bch khoa th bnh hc, (tp 2), tr.373379. 3. Cao Quc Vit, Nguyn Ph t (2003), Suy gip trng bm sinh, Bi ging nhi khoa bnh hc, (tp 2) , tr.373-379. 4. Wilkins (2000), Hypothyroidism, The diagnosis and treatment of endocrine disorders in chilhood and adolescence, PP: 480-492.
97
B mn Nhi HY H Ni
BI GING THC HNH LM SNG KHOA THN

c im h tit niu tr em
I/ Hnh chnh: 1. i tng: Sinh vin Y 4 a khoa. 2. Thi gian: 3 tit. 3. a im ging: Bnh vin (bnh phng, phng khm). 4. Tn ngi bin son: ThS Lng Th Thu Hin. II/ Mc tiu hc tp: 1. o c s lng nc tiu v nhn nh c mu sc nc tiu tr em bnh thng. 2. Khm c h thng bnh thn - tit niu trn tr bnh thng. III/ Ni dung: 1. Khm ton trng: - Tinh thn. - Cn nng, chiu cao. - Nhit , mch. - o s lng nc tiu 24 gi, xem mu sc, c ca nc tiu. 2. Khm ph: - Nhn mt, mi mt. - Tm du hiu n lm: b di mt c trong, 1/3 di mt trc - trong xng chy. - Khm xem c trn dch a mng: khm c chng, hi chng 3 gim phi (trn dch mng phi), trn dch mng tim, trn dch mng tinh hon ( tr trai). - M t tnh cht ca ph: trng, mm, n lm. Mc ph nhiu hay t ? 3. Khm thiu mu: Quan st da (mc xanh), nim mc (nht), tng xng gia chng. 4. o huyt p v khm tim: - o huyt p ng v so snh vi tr s bnh thng i vi la tui (Theo TCYTTG). - Khm tim, mch. + Nghe ting tim c nh hay khng? m nhp tim nhanh hay chm? c ting c mng ngoi tim? +G din c ca tim xem tim c to hay khng? 5. Khm thc th h thng thn - tit niu: 5.1. Khm thn: - Nhn h tht lng, bng: c sng hay thy khi g ni ln khng? - S: T th bnh nhn nm nga, hai chn co nh khong 150o, thy thuc ngi bn tri hoc phi tu theo khm thn phi hay tri. + Tr nm yn, th u. + Cc phng php s: dng mt hoc hai tay n su ra pha sau hoc tay trn bng, tay di vng h tht lng. + Tm du hiu chm thn (tht lng): quan trng chn on thn to. + Tm du hiu bp bnh thn: dng hai tay, mt tay trn bng vng mng sn, tay di vng h tht lng. Tay trn yn, dng u ngn tay trn y xung khi ngi bnh bt u th ra, y nhanh v hi mnh. Khi c thn to, tay trn c cm gic nh c mt cc chm vo ri mt i. T th tr nm nghing, mt chn dui, mt chn co, mun khm thn bn no th nm nghing bn i din v thy thuc ngi pha sau lng. Thy thuc dng hai tay mt 98
B mn Nhi HY H Ni
t h tht lng, mt t trn bng, khi bnh nhn ht vo su, thn c y xung, ta c th s thy thn. 5.2. Tm im au ca thn v niu qun: Pha trc: - im niu qun trn hay im cnh rn: K ngang mt ng qua rn gp b ngoi c thng to, hoc 3 khot ngn tay bnh nhn cch ngang rn. Tng ng vi L2. - im niu qun gia: K mt ng ngang qua 2 gai chu trc trn. Chia lm 3 phn: hai u ca on 1/3 gia l im niu qun gia. - im niu qun di: Phi thm trc trng mi thy. Pha sau: - im sn lng: im gp nhau ca b di xng sn 12 v khi c lng to. - im sn ct sng: Gc xng sn 12 v ct sng. Phng php v thn (Patenpxki) tm du hiu rung thn ging nh rung gan: mt bn tay ln vng thn ri dng mp bn tay kia v ln trn. nu bnh nhn c bnh l thn c bit l nc, m thn, khi lm nghim php ny bnh nhn rt au. 5.3. Khm bng quang: - Nhn b trn xng mu: thy khi trn (cu bng quang)? - S: nu cu bng quang, khi trn, nhn, cm gic cng khng di ng. - G: c. - Thng i: ly c nhiu nc tiu, khi u xp ngay. l phng php tt nht phn bit vi cc khi u khc. 5.4. tr trai, khm xem c hp bao quy u hay khng? 5.5. Nhng khm xt cn lm sng: nc tiu . 6. Mc k nng cn t c: Mc 2: thc hin c s gim st ca thy. Bng kim t lng gi k nng thm khm lm sng h thng thn - tit niu. STT 1 2 3 4 5 Cc bc tin hnh Khm ton thn Khm pht hin ph Khm pht hin thiu mu Khm tim mch Khm thc th h thng thn - tit niu. - Khm thn. - Khm niu qun. - Khm bng quang. - Khm niu o Tng im 0 im. 1 im. 2 im Khng lm Lm cha ng Lm ng
Khng lm: Lm cha ng: Lm ng:
Ti liu tham kho 1. Bi ging nhi khoa. Tp 2. Nh xut bn y hc - 2000. 2. Ni khoa c s. Tp 2. Nh xut bn y hc - 2000. 3. Triu chng hc ni khoa. Tp 2. Nh xut bn y hc - 1989. 99
B mn Nhi HY H Ni
Bnh vim cu thn cp sau nhim lin cu tr em

I/ Hnh chnh: 1. i tng: Sinh vin Y 4 a khoa. 2. Thi gian: 3 tit. 3. ia im ging: Bnh vin (bnh phng, phng khm) 4. Tn ngi bin son: ThS Lng Th Thu Hin. II/ Mc tiu hc tp: 1. Khai thc bnh s, tin s bnh nhn b bnh vim cu thn cp. 2. Pht hin v nh gi c cc triu chng ca tam chng c in trn bnh nhn vim cu thn cp. 3. Nhn nh c nc tiu: s lng, mu sc. 4. xut xt nghim phc v cho chn on. 5. Nu c cc phng php iu tr c th. III/ Ni dung: 1. Thi : Bnh vim cu thn cp l bnh thn thng gp tr em. Bnh din bin lnh tnh nhng giai on cp bnh c th gy t vong do cc bin chng. Vic chn on, iu tr sm, kp thi s lm gim t l t vong khng ng c nhm bnh nhn ny. V vy sinh vin phi c thi n cn , t tn gii thch cho ngi nh hiu v bnh v yn tm iu tr. 2. Sinh vin phi thc hnh c cc k nng: - K nng giao tip. - K nng thm khm. - K nng phn tch. 3. Ni dung c th: 3.1. Cho hi, gii thch cng vic khm bnh mnh sp lm. 3.2.Khai thc bnh s, tin s: 3.3. Khm pht hin tam chng c in vim cu thn cp: 3.3.1. Ph: - Thi gian xut hin ph. - V tr ph. - Du n lm. - Mc ph: quan st bng mt hoc so snh cn nng bnh nhn so vi trc khi b bnh. - Din bin ph. - Ph lin quan n n ung, v thuc iu tr. Da vo tnh cht ca ph, trn lm sng phn bit rh do thn h hay vim cu thn cp. 3.3.2. Cao huyt p: - Ch s huyt p bnh thng tr em:
100
B mn Nhi HY H Ni
+ Huyt p tr em thp hn ngi ln do lng mch tr em tng i rng hn, trng lc thnh mch thp hn. Huyt p chi di cao hn chi trn t 15 n 20 mmHg. Huyt p cng b nh hng bi nhiu yu t tng t mch. + Huyt p tr trn 1 tui c tnh nh sau: HA max = 80 + 2n (n: s tui ca tr) HA min = HA max/2 + 10 - 15 mmHg. - Cch o huyt p tr em: + Khi o huyt p tr phi trng thi yn tnh. + Chiu rng bng o: phi ph c 1/ 2 n 2/3 chiu di cnh tay. + Chiu di bng: phi m bo qun c t nht 2 vng qua cnh tay. - Nhn nh kt qu huyt p ca bnh nhn. - Pht hin nhng bin chng ca cao huyt p (nu c) trn bnh nhn: + Tim mch: biu hin ca suy tim, cn hen tim, ph phi cp. + Thn kinh: nhc u, hoa mt, chng mt, co git, l m, hn m... 3.3.3. i mu: - Bo bnh nhn ly nc tiu vo ng nghim. - Quan st nhn nh s b mu sc nc tiu: mu sc t n vng nht, mc , c lng cn hay khng... 3.3.4. Phn tch c im ca cc triu chng ny: - Ph: + Thng l ph nh hoc trung bnh. + Ph trng, mm, n lm. + Ph bt u t mt n chn. + n nht s gim ph. + Thng km theo i t hoc v niu. - Cao huyt p: + Huyt p tng nh: t 10 - 20 mmHg c huyt p tm thu v tm trng. + Cao huyt p thng xut hin trong tun l u. - i mu: + Thng i mu i th (mt thng nhn thy c) trong nhng ngy u ca bnh. + i mu i th thng thuyn gim sm trong 1 - 2 tun u, cn i mu vi th thng ko di. 4. Mc k nng cn t c: Mc 2: thc hin c s gim st ca thy. T lng gi:
101
B mn Nhi HY H Ni
Bng kim lng gi k nng khm v phn tch c im tam chng c in trn bnh nhn vim cu thn cp STT 1 2 3 4 5 6 7 Cc bc tin hnh Khng lm Lm cha ng Lm ng
Tip xc, cho hi , gii thch Khm pht hin triu chng ph. o huyt p cho bnh nhn. (ng tiu chun) Kim tra du hiu i mu. khm cc bin chng ca cc triu chng nu c. Nhn xt v phn tch c im cc triu chng va pht hin c trn bnh nhn. Tng im 0 im. 1 im. 2 im
Ti liu tham kho: 1. Bi ging nhi khoa. Tp 2. Nh xut bn y hc - 2000. 2. Ni khoa c s. Tp 2. Nh xut bn y hc - 2000.
cch ly nc tiu 24 gi, xt nghim nh tnh Protein bnh nhn Hi chng thn h bng phng php chng t, NH DOMET, ACID LACTIC, NC CHANH QU
I/ Hnh chnh: 1. i tng: Sinh vin Y 4 a khoa. 2. Thi gian: 1 tit. 3. ia im ging: Bnh vin (bnh phng, phng khm) 4. Tn ngi bin son: ThS Lng Th Thu Hin. II/ Mc tiu hc tp: 1. Bit cch thu thp nc tiu 24 gi lm xt nghim Protein. 2. Bit cch nh tnh nc tiu bng phng php chng t. III/ Ni dung: 1. Sinh vin phi thc hnh cc k nng: - K nng giao tip. - Thao tc lm xt nghim 2. Ni dung c th: 2.1. Pht cho gia nh mt b nha ra sch v trng bng nc si, hng nc tiu. 102
B mn Nhi HY H Ni
2.2. Hng dn gia nh cch ly nc tiu trong 24 gi: - Dn bnh nhn hoc ngi nh: Khi tr ng dy, khong > 8 gi, cho tr i tiu ra ngoi (b bi nc tiu ny, khng hng vo b). - Sau trong ngy, khi no i tiu th hng vo b cho n bi nc tiu > 8 gi ngy hm sau. - Cho vo b c bi nc tiu u tin dung dch thuc chng thi vi liu lng nh sau: + Hi s lng nc tiu bnh nhn i ngy hm trc. + Tnh s lng thuc chng thi cn dng: Dung dch phenol: 1git/30ml nc tiu. Dung dch Formol: 1git/30ml nc tiu. Dung dch HgCl 10%: 5 ml cho 500ml nc tiu (BV Nhi T s dng) * Ch : Dn tr hoc gia nh hng c nc tiu khi tr i ngoi. 2.3. Hng dn gia nh bnh nhn cch o lng nc tiu thu thp c: - Ghi s lng nc tiu trong 24 gi. (o bng dng c o v P sng thu gom nc tiu). - Lc u, ly 5 - 10 ml nc tiu vo ng nghim. (1/2 - 2/3 ng). 2.4. Quan st mu sc nc tiu c nhn xt s b. 2.5. Thc hin phng php chng t: - Chm la n cn . - t phn trn ng nghim trn ngn la n cn. - Nu thy c vn c trng: cho 5 - 6 git acid. acetic 10%. - Nh 3 gitDomet cho 3 ml nc tiu ti - Nhn nh kt qu qua quan st thy vn c trng xut hin hay khng? 2.6. Nhn nh kt qu: Thy vn c trng sau khi t: + Nu sau khi cho acid. acetic m thy vn c tan ngay: l cn photphat. + Nu sau khi cho acid. acetic m thy vn c vn cn: l protein (Mc t (+) n (++++). 2.7. Ch : phn bit vi protein gi l nhng cht tit ca b phn sinh dc hoc do chuyn ho ca t bo hu hoi, i vi bnh nhn lu ngy n nht, c th thiu mui. C th phi cho thm t mui vo nc tiu (1-2g/l), protein s xut hin y hn. 3. Mc k nng cn t c: Mc 2: thc hin c s gim st ca thy. T lng gi: Bng kim lng gi k nng ly nc tiu 24 gi, xt nghim Protein nh tnh bng phng php chng t bnh nhn Hi chng thn h. STT 1 2 3 4 5 6 Cc bc tin hnh Tip xc, cho hi , gii thch. Chun b dng c. Hi tn, tui bnh nhn. Dn d bnh nhn. Gia nh chun b 1 b nha ra sch hng nc tiu ca bnh nhn. Hng dn gia nh cch ly nc tiu t bi u n bi cui, c khi i i tin. b nc tiu ni thong mt. Cho thuc chng thi vo b c bi nc tiu u tin. 103 Khng lm Lm cha ng Lm ng
Bi ging lm sng Nhi khoa 7 8 9 10 Ghi s lng nc tiu v P trong 24 gi. Lc u, ly 5 - 10 ml vo ng nghim. (1/2 - 2/3 ng nghim) Quan st mu sc nc tiu Thc hin phng php chng t, theo tun t cc bc. Nhn inh kt qu Tng im
B mn Nhi HY H Ni
0 im. 1 im. 2 im
Ti liu tham kho: 1. Bi ging nhi khoa. Tp 2. Nh xut bn y hc - 2000. 2. Ni khoa c s. Tp 2. Nh xut bn y hc - 2000. 3. Ho nghim s dng trong lm sng. Nh xut bn y hc - 1994.
Nhim khun tit niu

I. Hnh chnh: 1. i tng: 2. Thi gian: Sinh vin Y6K, Y6 CK 270 pht - S tit: 6 tit
3. a im ging: Thc hnh ti bnh vin, phng khm. 4. Ging vin bin son: TS Nguyn Th Yn B II. Mc tiu hc tp: 1 - Khai thc c bnh s v tin s ca mt tr b NKTN 2 - xut v phn tch c cc xt nghim cn thit chn on bnh NKTN 3 - Chn on c NKTN da trn cc tiu chun v chn on v tr, nguyn nhn ca NKTN trn lm sng (Nhim khun ng tiu trn, di, vim bng quang, vim niu o). 4 - p dng c phc iu tr NKTN v theo di iu tr 5 - Hng dn c cc b m cch phng bnh NKTN 6. Thi : Nhim khun ng tiu l mt bnh kh ph bin. Nhim khun ng tiu rt d ti pht tr gi, tr c d dng ng tit niu. Bnh d iu tr nhng nu iu tr
104
B mn Nhi HY H Ni
khng ng hoc khng iu tr s li di chng ti thn do cn ng vin tr v gia nh tun th iu tr. Nhim khun ng tiu c th phng bnh c d dng. III. Ni dung: Hng dn thc hnh cc k nng 1. K nng khai thc c bnh s v tin s ca mt tr NKTN: Sinh vin cn c k nng giao tip tt vi tr v gia nh tr c th khai thc c bnh s v tin s ca bnh. - Sinh vin cn khai thc c tr b bnh t bao gi? - Tr c triu chng nhim trng khng: st, v mt hc hc, n km... - Tr c cc triu chng tit niu nh i but, i au, i dt, bn tay khai? - Nc tiu ca tr nh th no? trong, hay c. Tr i nhiu hay i t, s lng nc tiu trong 24 h l bao nhiu, s ln i c tng ln khng? Mu sc nc tiu nh th no? - Tr c iu tr g cha? khng sinh g? p ng iu tr nh th no? 2. Khm c h thng tit niu: Cho bnh nhn nm nga, hai chn gp 1200. Quan st bng ca bnh nhn xem bng chng hay bnh thng. S nh nhng vo bng bnh nhn ln lt t di ln trn, xc nh xem tr c b au bng khi n bng khng? Xc nh xem cc im niu qun c au khng? Xc nh xem thn c to khng? Thn to khi c du hiu chm thn, bp bnh thn, quan st vng h thn. Sinh vin cn trc tip quan st nc tiu ca bnh nhn, xem nc tiu trong, c hay c m. Kim tra bao quy u tr trai, khe mi ln tr gi
3. xut v phn tch c cc xt nghim cn thit chn on bnh NKTN: 3.1. Xt nghim nc tiu: C gi tr quyt nh chn on song ph thuc vo cch ly nc tiu v k thut xt nghim. Trc ht phi ra sch v st khun b phn sinh dc ngoi ri ly nc tiu. Phng php ly nc tiu: c nhiu phng php ly nc tiu - Ti hng nc tiu: cch ny d thc hin, nht l tr s sinh v tr b m. - Ly gia dng c thc hin tr ln c kh nng t i. y l cch tt nht. - Ly bng ng thng: Khi cn xc nh r, nhng c bt li l a vi trng t ngoi vo ng tit niu. - Chc d trn xng mu: cch ny c bt li lm tr au nn c ch nh khi tr rt nng, c b tc ng tit niu vng di bng quang.
105
B mn Nhi HY H Ni
Xt nghim nc tiu phi c thc hin ngay, nu khng phi c bo qun trong t lnh 4oC nhng khng qu 4 gi. 3.1.1 Tm bch cu niu Phng php tm bch cu niu bng giy th (Bandelette urinaire) Phng php ny c s dng t lu trn th gii. Dng giy th (multisx, Clinitest v.v) tm bch cu v nitrite trong nc tiu (nitrite l mt sn phm c sinh ra t mt s vi khun). Xt nghim ny c bit c li cng ng v cc phng khm v n cho php nh hng chn on sm nhim khun tit niu. Phng php soi nc tiu. T bo niu nhiu hoc dy c bch cu trn vi trng. Tr bch cu l rt c ngha, ti khoa phng c th soi ti nc tiu bng phng php Webstanfield nu bch cu trn 30/ml tr gi v > 10/ml tr trai Phng php xt nghim Soi cn sau li tm Soi ti theo Webbs-Stansfeld S lng bch cu > 10 bch cu/ vi trng( phng i 400) > 30 bch cu/ mm3 (tr gi) v > 10 bch cu/ mm3 (tr trai) 3.1.2 Vi khun niu: kt qu nui cy Cch ly nc tiu Chc d trn xng mu Thng bng quang Nc tiu gia dng Ti ng nc tiu lao thn, nhng ch < (+) C th va c nhiu bch cu, va c nhiu vi khun trong nc tiu nhng c th ch c mt trong hai tiu chun trn. T l c chn on nhim khun ngcaays nc tiu dng tnh ch > 30% 3.2. Xt nghim mu: - Cng thc mu ngoi bin: bch cu tng, a s bch cu a nhn trung bnh. - Tc lng mu cao > 30 mm gi th nht - Tng CRP (C reactive protein) 106 S lng khun lc/ml nc tiu Khng nhim khun < 10 < 103 < 103 < 103 104 104 104 Nghi ng Nhim khun 10 > 105 > 105 105
Ch : Trong mt s tnh trng bnh l khc, bch cu niu c th c nh vim cu thn cp,
Bi ging lm sng Nhi khoa - Tng fibrin mu 4g/l - ure, creatinin, in gii : khi nghi ng c vim thn-b thn. - Cy mu c th dng tnh trong vim thn-b thn cp 3.3. Chn on bng hnh nh
B mn Nhi HY H Ni
C ngha tm nhim khun ng tiu tin pht hoc th pht 3.3.1 Chp bng quang ngc dng. a s cc tc gi u cho chp tt c cc tr b nhim khun tit niu sau khi iu tr ba tun.(Mt s tc gi ch gii hn tt c tr di 5 tui, tr n trn 5 tui khi b nhim khun tit niu ln 2). Ch tr di 6 tui cn phn hi bang quang niu qun I-II l sinh l 3.3.2 Chp bng quang v chp thn vi thuc cn quang tim tnh mch (UIV) Ch nh: - Nhim khun tit niu ko di hoc ti pht. - Tr trai di 1 tui. - Nghi ng c d dng tit niu. - C biu hin suy thn, huyt p cao. 3.3.3. Siu m thn: khm ph d tt bm sinh, tc nghn v o kch thc thn. 4. Chn on c NKTN da trn cc tiu chun v chn on v tr, nguyn nhn ca NKTN. 4.1. Chn on xc nh da vo: - Triu chng lm sng gi : du hiu nhim trng, ri lon bi niu. - Xt nghim: bch cu niu, vi khun niu (+) l rt c ngha. Nhiu trng hp i m l chn on nhim khun ng tiu. 4.2. Chn on v tr: - Nhim khun tit niu trn (vim thn, b thn). - Nhim khun tit niu di (Vim bng quang, vim niu o). Khng c bng chng no cho php c th phn bit chc chn nhim khun tit niu trn v di. Tuy nhin s phn bit ny cn thit t ra v n lin quan n vic tin lng v iu tr. Nhn chung s phn bit ny c th da vo nhng bng chng sau: NKTN trn Lm sng - St > 38oC - S bin i ton trng +++ + + 0 NKTN di
107
Bi ging lm sng Nhi khoa - Rt run, v m hi - au bng - Triu chng tit niu i but, i dt Cn lm sng: - Tng bch cu NTT - CRP tng (> 20mg/l) - ure, creatimin tng Siu m thn ++ ++ + ++ +
B mn Nhi HY H Ni 0 + +++
+ + 0 C th
C th bin i
4.3. Chn on nguyn nhn: Ch yu bng phng php thm d hnh nh c th xc nh nhim khun ng tiu tin pht hoc th pht (ch yu l tc nghn, nhim trng ngc dng do d tt thn tit niu) 5. iu tr 5.1. Nguyn tc iu tr. - iu tr trit nhim trng - iu tr v phng nga ti pht - Chn on v iu tr nhng bt thng bm sinh hay mc phi ca h thng tit niu. 5.2. iu tr c th 5.2.1. Chng nhim khun: a. Chn khng sinh: phi tho mn cc yu cu sau: - t c nng cao trong t chc - t c nng cao trong nc tiu - Khng c hoc t c vi thn - Thuc o thi qua thn b. Vim bng quang: c th iu tr ngoi tr ti nh Ch cn mt loi khng sinh c nng cao nc tiu v ch cn loi ung. Chn mt trong cc loi sau y. - Amoxicilin 30-50mg/kg/ngy ung chia 2 ln x 10 ngy. - Co-trimoxazol (Bactrim, Biseptol...) 36-48mg/kg/ngy ung chia 2 ln x 7 ngy hoc - Cefaclor (Alfatil) 20-40 mg/kg/ngy chia 2 ln x 10 ngy hoc - Cefixime (OROKEN) 8 mg/kg/ngy chia 2 ln x 10 ngy hoc - Nitrofurantoin (furadantin) 3-5 mg/kg/ngy chia 3 ln hoc - Nitroxoline (Nibiol) 20 mg/kg/ngy chia 2 ln. iu tr cng c sau t khng sinh (loi Sulfamid ko di hai tun cn khun) 108
Bi ging lm sng Nhi khoa c. Vim thn-b thn: iu tr ti bnh vin
B mn Nhi HY H Ni
Khi c st v c du hiu ca vim thn-b thn th phi dng phi hp hai loi khng sinh lactam v Aminoside hoc n c Cephalosporin th cao ti m. - Ampiciline 100mg/kg/ngy chia 3 - 4 ln hoc khng sinh nhm Cephalosporin th h th 3 nh: + Claforan 50-100mg/kg/ngy chia 3 ln hoc + Ceftriaxone 50 - 100 mg/kg/ngy 1 - 2 ln/ ngy - Phi hp vi nhm aminoside nh: + Gentamycin 3 -5mg/ kg/ ngy chia 2 ln + Amiklin hoc amikacin 15mg/ kg/ ngy chia 2 ln Thi gian iu tr ti thiu 10 ngy iu chnh khng sinh sau khi c khng sinh . La chn khng sinh ti u theo chng vi khun gy bnh vim thn b thn Vi khun Lin cu khun nhm D T cu khun E coli Klebsila Proteus Providencia Enterobacter cloacae Serratia Pseudononas aeruginosa Khng sinh Ampiciline + Gentamycine hoc Amikacine Vancomycine + Amikacine Cefotaxime + Netilmicine Cefotaxime + Netilmicine hoc Amikacine Cefotaxime + Netilmicine Cefotaxime + Amikacine Cefotaxime + Amikacine Cefotaxime + Gentamycine Ticarciline + Amikacine hoc Ceftazidime h 3,4 bng ng tim t c nng
d. Theo di sau t iu tr khng sinh: phi xt nghim li nc tiu nu nc tiu v khun c th cho ung Nitrofurantoin 3-5 mg/ kg /ngy trong 14 ngy cho cc la tui sau n no. Nu nc tiu vn cn vi khun chp X quang ng tit niu pht hin cc bnh tit niu nh d dng, si... e. iu tr nhim khun tit niu ti pht. Tr b ti pht c th do: - Mt vi khun khc. - Cng loi vi khun nhng do d tt thn tit niu c bit do ng tit niu b tc nghn, si hay lung tro ngc bng quang niu qun. g. iu tr phng nga 109
Bi ging lm sng Nhi khoa Ch nh trong: - Bnh tc nghn ng tit niu. - Tro ngc bng quang-niu qun. - Bng quang km trng thnh. - Nhim khun tit niu thp ti pht.
B mn Nhi HY H Ni
Thuc Bactrim (Sulfamethoxazone (SMX): 10mg/kg/ngy) ung mt ln c th km vi Nitrofurantoin 1mg/kg/ngy chia 2 ln. Thi gian 3-4 thng c th ti mt nm. 5.2.2. Ch n ung ngh ngi - Ch n: + C nhiu cht dinh dng v vitamin + Cho ung nc nhiu, nc ru ng, bng m . - Ngh ngi ti ging trong giai on cp. 6. Phng bnh. 6. 1. Hng dn cho gia nh bit cch phng nhim khun tit niu bng cch: - Gi v sinh sch s b phn sinh dc ngoi, ch lau ra ng k thut khi tr i ngoi - Khng nn tr b to bn - Cho tr ung nc, khng nn nhn i. 6. 2. iu tr kp thi cc bnh c kh nng a n nhim khun tit niu nh vim nhim b phn sinh dc ngoi, hp kht bao quy u, cc d dng ng tit niu, si, cc bnh nhim khun da v ton thn, c bit phi ch xt nghim nc tiu cho cc tr b suy dinh dng nng, b HCTH pht hin kp thi. 6. 3. Hn ch can thip bng dng c ng tit niu nh thng bng quang, soi bng quang, chp b thn ngc dng. Khi cn thit tin hnh phi bo m trit v khun. 6.4. Phi iu tr tch cc v kp thi cc trng hp nhim khun tit niu cp tnh. 6. 5. Cn iu tr d phng cho cc tr c d dng tit niu.
Ti liu tham kho: 1. Bi ging nhi khoa ( 2000), tp 2, Tr 168 - 176. 2. Pdiatrie (1989) tr 379 - 384. 3. Nelson Textbook of pediatrics( 2000), volume 2, 1621 - 1625.
110
B mn Nhi HY H Ni
BI GING THC HNH LM SNG KHOA DINH DNG

K nng cn o
I. Hnh chnh: 1. i tng: Y 4 2. Thi gian: 2 gi 3. a im ging: Bnh vin nhi 4. Ngi son: Th.S Nguyn Th Yn II. Mc tiu hc tp: 1. Thc hnh c cch cn ng v nh gi cn nng theo tui. 2. Thc hnh c cch o chiu cao v nh gi chiu cao theo tui. 3. Thc hnh c cch o cc vng c th. 4. S dng c biu tng trng. III. Ni dung: Tr em l mt c th ang ln v pht trin, v vy tng trng l mt c im sinh hc c bn ca tr em. Nghin cu tng trng c xem l khoa hc c bn ca nhi khoa. nh gi tnh trng tng trng th cht ca tr, ngi ta o cc bin i v kch thc v cu trc c th theo tui c gi l nhm cc ch tiu nhn trc. Nhm cc ch tiu nhn trc bao gm: cn nng, chiu cao, chu vi cc vng, t l gia cc phn trong c th. 1. K nng cn o: Mc ch chung ca vic cn, o l: nh gi tnh trng dinh dng ca tr. 1.1. Cn nng: Cn nng l s o thng c lm trong tt c cng tc iu tra c bn cng nh thng ngy. Mt phn v l kch thc tng hp c bn khng th thiu nh gi v mt th lc, dinh dng v s tng trng. Mt khc, cng l kch thc ph cp, d o, khng i hi k thut c bit no. 1.1.1. ngha ca cn nng: Cn nng ca ngi ni ln khi lng v trng lng hay ln tng hp ca ton b c th, n c lin quan n mc v t l gia s hp th v tiu hao. Tr c nui dng tt s tng cn. Do , cn nng phn no ni ln tnh trng th lc, dinh dng v s tng trng ca tr, nht l khi c theo di lin tip trong nhiu thng. 1.1.2. Dng c: Rt n gin ch cn mt chic cn vi chnh xc 0,1 kg. Tuy nhin, vn cn phi kim tra thng xuyn chnh xc ca cn, nht l khi phi di chuyn n cc a im cch xa nhau. 1.1.3. K thut cn: - Khi cn cho tr mc qun o mng (ma ng c tr qun o). - Cn t v tr bng phng, chnh cn n mc thng bng s 0. - Thng thc hin cn vo bui sng, sao khi i, tiu tin. Hoc cn vo nhng gi thng nht trong nhng iu kin tng t (trc ba n). - c kt qu vi 01 hoc 02 s l tu theo loi cn c nhy 100 hay 10 g, v d: 10,2 kg; 15,17 kg. 111
B mn Nhi HY H Ni
1.2. Chiu cao ng: L mt trong nhng kch thc c bn nht trong cc cuc iu tra v nhn trc. 1.2.1. ngha ca chiu cao ng: Chiu cao ni ln chiu di ca ton thn. Do , n c dng nh gi sc ln ca tr em, hnh thi tm vc ca ngi trng thnh. Chiu cao l s o rt trung thnh ca hin tng tng trng, chiu cao phn nh tt cuc sng qu kh v l bng chng ca s dinh dng. Tr thiu dinh dng ko di s lm chm pht trin chiu cao. 1.2.2. Cch o chiu cao ng (cm): * i vi tr di 2 tui: chiu cao ng c o t th nm (chiu di nm), bng thc g c chn u v chn. - thc trn mt phng nm ngang. - t tr nm nga trn bn o, mt ngi gi u tr chm st tm g c nh ch s 0 ca bn mt nhn thng ln trn nh, c nh u tr, mt ngi dng mt tay n thng 2 u gi ca tr cho khi cong ln, cn tay kia di chuyn tm g ca bn o n st gt chn tr, (lu gt chn st mt phng nm ngang v bn chn thng ng) - c kt qu v ghi s cm ly chnh xc n 0,1 cm v d 56,4 cm. * i vi tr trn 2 tui: o t th ng bng thc o chuyn dng - B guc dp, di chn khng, ng quay lng vo thc o. Lu thc o theo chiu thng ng, vung gc vi mt t nm ngang. - Gt chn, mng, vai v u theo mt ng thng p st vo thc o ng, mt nhn thng v pha trc theo ng thng nm ngang, hai tay b thng theo hai bn mnh. - Dng thc vung hoc mnh g p st nh u thng gc vi thc o. c kt qu v ghi s cm vi 01 s l. 1.3. Cc kch thc vng: 1.3.1. Vng u: cng l mt kch thc rt hay c dng trong nhn trc, c bit tr em. 1.3.1.1. ngha ca vic o vng u: o vng u cho php gin tip nh gi khi lng ca no. No pht trin rt nhanh trong nm u tin ca cuc sng cho nn vng u cng tng rt nhanh trong nm u, vo nhng nm sau tng chm hn. 1.3.1.2. Dng c o: thc dy mm, khng co gin. 1.3.1.3. Cch o vng u: - Dng thc dy mm, khng co gin, vng quanh u, pha trc trn cung lng my, pha sau qua bu chm, ly kch thc ti a. Ngi o ng v mt bn ca tr c th kim tra mt phng ca thc dy. - c kt qu v ghi s cm vi 01 s l. 1.3.2. Vng ngc: l kch thc thng hay c dng trong nhn trc. 1.3.2.1. ngha ca o vng ngc: Vng ngc l tng trng cho s pht trin v chiu ngang (rng + dy) ca thn mnh v cho php nh gi th lc ca mt ngi. Cng vi chiu cao ng v cn nng, n l s o thng c dng tnh ton cc ch s v th lc, c bit l ch s Pignet. 1.3.2.2. Dng c o: Thc dy mm, khng co gin 1.3.2.3. Cch o vng ngc: - Vng thc dy, pha sau vung gc vi ct sng st du xng b vai, pha trc qua hai mm v (cch ny c p dng tr nh, cn tr ln th khng chnh xc v tr bt u pht trin hai tuyn v). Ngi o ng v mt bn ca tr c th kim tra mt phng ca thc dy. C th ly s o th gia lc th nh nhng bnh thng. Cng c th o vng ngc lc th ra kt sc v lc ht vo ht sc, ri ly trung bnh cng ca hai ln o. - c kt qu v ghi s cm vi 01 s l. 112
B mn Nhi HY H Ni
1.3.3. Vng cnh tay: L mt trong nhng ch tiu nhn trc cng thng c s dng trong cc cuc iu tra thc a. 1.3.3.1. ngha ca o vng cnh tay: o vng cnh tay cho php nh gi khi lng cc bp tht v n cng phn nh tnh trng dinh dng ca tr em. Nhng nghin cu tr em cho thy nhng tr c nui dng tt, vng cnh tay tng nhanh nht l trong nm u tin ca cuc i. 1.3.3.2. Dng c o: Thc dy mm, khng co gin 1.3.3.3. Cch o vng cnh tay: - Dng thc dy khng co gin o. - Tay tr bung thng t nhin, lng bn tay hng vo i, vng thc dy theo vng tay, o gia cnh tay tri (o st da, khng qua lp vi tay o), vng o i qua im gia cnh tay tnh t mm cng xng vai n mm trn li cu xng cnh tay. - c kt qu v ghi s cm vi 01 s l. 2. nh gi cc ch s cn, o theo tui: 2.1. nh gi cn nng theo tui: - Da vo cng thc: + Tr < 1 tui: cn nng tng 700g trong 6 thng u sau sinh. Sau tng 250 g trong 6 thng sau. Cn nng ca tr lc 1 tui phi t t 9 - 9,5kg. + Tr > 1 tui: c tnh theo cng thc: Xkg = 9 + 1,5 x (N - 1). (N l s tui). - Da vo biu tng trng: cn nng ca tr nm knh A. Nu nm knh B, C, D l suy dinh dng. - Da vo qun th tham chiu NCHS: cn nng/tui ca tr bnh thng s nm t -2SD n + 2SD. Trn +2SD l tha cn, trn -2SD l suy dinh dng. Hay cn nng/tui 80% l bnh thng, < 80% l suy dinh dng, > 120% l tha cn. 2.2. nh gi chiu cao theo tui: - Da vo cng thc: + Tr <12 thng: Qu 1 tng t 3 - 3,5cm/thng. Qu 2 tng t 2 - 2,5cm/thng. Qu 3, 4 tng t 1 - 1,5cm/thng. 12 thng tr t 75 cm + Tr > 12 thng: Chiu cao ca tr c tnh theo cng thc: Xcm = 75 + 5 x N. (N l s tui) - Da vo qun th tham chiu NCHS: Chiu cao/tui bnh thng ca tr t -2SD n +2SD. Nu < -2SD l tr thp. Hay chiu cao/tui ca tr t 80% tr ln l bnh thng, <80% l ci cc. 3.3. nh gi vng cnh tay: Vng cnh tay di 11cm l suy dinh dng, t 11- 12,5 cm l du hiu bo ng suy dinh dng, bnh thng > 12,5cm. 3. Biu tng trng: 3.1. Mc ch ca biu tng trng: tng cn u n hng thng l du hiu ca mt tr kho mnh. - Biu tng trng dng theo di din bin s pht trin v cn nng ca tr theo thng, qua s pht hin sm khi tr ng cn hoc tt cn gip b m tm cch x tr thch hp phng nga suy dinh dng. - Biu tng trng cn dng xc nh cn nng theo tui xem cn nng ca tr l bnh thng, nh cn hay qu cn so vi tui. Nu tr nh cn so vi tui th tr mc suy dinh dng no (nh, va, hay nng). 3.2. Cch s dng: 3.2.1. Gii thiu biu tng trng: 113
B mn Nhi HY H Ni
Biu l mt t giy c in sn c 2 mt: - Mt trc: gm cc thng tin ca tr v cc hng dn cho b m phng chng mt s bnh thng gp tr em. - Mt sau: L biu pht trin cn nng ca tr. - Trn biu c: cc dng k ngang, c cc dy s hai bn ch mc cn nng theo kg v vch chia gia ng vi 0,5kg. - Trn biu c cc ng k m ngn cch, to thnh cc khi lin nhau. Pha trn hoc di mi khi c ghi th t ca nm (nm th nht n nm th nm), mi nm c 12 ct dc tng ng vi 12 thng. Cc pha di mi ct c nh sn cc s t 1 n 60. Mi ny dng ghi 1 thng trong nm tnh t khi tr ra i. - C hai ng cong t qung chia biu thnh hai vng c t mu khc nhau. - pha di gc bn phi l hng dn cch nhn xt v pht trin ca tr. 3.2.2. Cch s dng: A. theo di mc tng cn ca tr theo thng theo chiu dc: 1. Lp lch thng tui cho mi tr: Ghi thng sinh ca tr vo phn di ca ct dc th nht (c in sn s 1), ghi nm sinh ngay pha di hoc bn cnh thng sinh (theo dng lch). T ct th 2 tr i, ghi tn cc thng tip theo thng sinh cho n ht nm . C nh th chuyn sang nm sau tip cc thng t 1 n 12. Ch mi ct ch ghi 1 thng, phi ghi lin tc khng b st. V d: Tr sinh thng 10/1998 s ghi lch thng tui nh sau: ghi 10/98 vo ct s 1, tip theo ghi thng 11, 12 vo cc ct 2, 3. Ghi 1/99 vo ct s 4 v tip tc cc thng tip theo. 2. nh du cn nng v v biu din trn biu : - Cn tr hng thng xc nh cn nng ca tr. Nn cn vo mt ngy nht nh ca thng, tt nht l vo ng ngy sinh hoc ngy cn c th sm hn hoc mun hn s vi ngy sinh l 4 ngy. - Nhn vo trc ng ca biu tng trng xc nh cn nng ca tr. - Nhn vo trc ngang ca biu tng trng xc nh tui ca tr tnh theo thng. - Ging theo s cn thc t n gia ct thng tui ca tr th nh du bng mt chm m. - Ni im cn nng ca thng trc vi im cn nng ca thng sau to thnh ng biu din pht trin cn nng. 3. Nhn nh biu pht trin: - Nu ng ni i ln l tr tng cn so vi thng trc. - Nu ng ni i ngang bng l cn nng ca tr khng tng. - Nu ng ni i chch xung l cn nng ca tr b gim i so vi thng trc, l du hiu rt nguy him. - Bt c tr no nu khng tng cn trong 3 thng th phi a tr i khm c s y t tm nguyn nhn. - Trong 6 thng u nu ng biu din i ngang hoc i xung u l nghim trng. B. xc nh cn nng theo tui hy: 1. Tnh tui tr theo thng: theo qui c ca TCYTTG(1983) nh sau: - K t khi sinh ti trc ngy trn thng (t 1 n 29 ngy) c coi l 1 thng tui. - K t ngy trn 1 thng n trc ngy trn 2 thng (30 ngy n 59 ngy) c coi l 2 thng tui. - Tng t nh vy, k t ngy trn 11 thng n trc ngy trn 12 thng c coi l 12 thng tui. 2. nh du cn nng v v biu din trn biu : - Cn tr xc nh cn nng hin ti ca tr. - Nhn vo trc ng ca biu tng trng xc nh cn nng ca tr. 114
B mn Nhi HY H Ni
Nhn vo trc ngang ca biu tng trng xc nh tui ca tr tnh theo thng. Tm mt im trn biu cn nng ni gp nhau ca cn nng v tui (im gia ca thng tui) 3. Nhn nh kt qu: nh gi xem im nm vng no trn biu : - Nu im nm trong vng A th cn nng l bnh thng so vi tui - Nu im nm trng trn ng cong ranh gii gia vng A v vng B tr xung th cn nng ca tr l nh cn so vi tui - Nu im nm trong vng B l tr b suy dinh dng mc nh - Nu im nm trong vng C l tr b suy dinh dng mc va - Nu im nm trong vng D l tr b suy dinh dng mc nng. Ti liu hc tp: 1. Bi ging nhi khoa. Nh xut bn Y hc 2000 2. Ci thin tnh trng dinh dng ca ngi Vit Nam. B Y t- Vin dinh dng. Nh xut bn Y hc 2000 3. S tay x tr lng ghp cc bnh thng gp tr em. Nh xut bn Y hc 2003 4. Primary health care in Viet Nam. Child health and its promotion II. 1985 5. Marc Gentilini. Medecine tropicale. Flammation 1993 6. Ti liu hun luyn k nng chuyn khoa. i hc Y Dc TP H Ch Minh.
Suy dinh dng do thiu calo - protein

I. Hnh chnh: 1 . i tng : Sinh vin Y4 2. thi gian : 6 tit 3. a im : Khoa Dinh dng Bnh vin Nhi trung ng 4. Ngi son : Ths Nguyn Th Yn II. Mc tiu bi ging: 1. Khai thc c nhng nguyn nhn gy suy dinh dng . 2. Bit cch khm v pht hin cc triu chng ca SDD . 3. Ch dnh c cc xt nghim cn thit v phn tch kt qu. 4. S dng c biu tng trng, NCHS .Wellcome, Oaterlow phn loi SDD. 5. Bit cch khm v pht hin cc bin chng ca bnh nhn suy dinh dng . 6. Trnh by k hoch iu tr c th . 7. Bit cch t vn phng chng SDD . III. Ni dung bi hc: 1. Cc k nng cn trong bi: - k nng giao tip : Sinh vin cn c k nng giao tip tt khai thc tin s v bnh s. T vn cho cc b m phng chng SDD - K nng thm khm : - K nng t duy ra quyt nh c chn on v iu tr chnh xc . 2. Cc bc thc hnh cc k nng : A . Khai thc tin s : a. Tin s sn khoa : 115
B mn Nhi HY H Ni
b.
c.
d. e.
- Tng cn ca m khi mang thai ( bnh thng tng t 10 -12 cn) - Cn nng ca tr lc sinh ( bnh thng tr nng 3-3,5cn) .Nu tr c cn nng thp lc l c nguy c SDD. - Tr thiu thng . - Tr c b ngt khng ? Tin s nui dng : - Tr c c b m sm khng? - Tr c c b m hon ton trong 6 thng u khng ? tr c b bao nhiu ln trong ngy ? bao nhiu ln trong m . - Tr c n b sung lc my thng ? s ba , thnh phn bt bt c thnh phn ca vung thc n? - Nu tr khng c sa m tr c c n sa cng thc ? s ba , tr c n bng dng c g , bao nhiu ba sa / ngy. - Tr n c bao nhiu phn bt. Tin s bnh tt : - Cc bnh bm sinh : ( tim bm sinh , st mi h hm ch bi no ...) - Vim phi ko di . - Tiu chy ko di ....... Tin s pht trin tinh thn vn ng : - Thi gian bit ly, b ,i.... - Thi gian tr bit hng chuyn, nhn bit l quen ,bit cm chi , bit ni..... Hon cnh gia nh : - Ngh nghip ca b m. - Trnh ca b m . - Mc sng ca gia nh .
B .Khai thc bnh s : - L do tr vo vin. - Thi gian b bnh. - Cn nng ca tr trc khi b bnh . - Thay i n ca tr sau khi b bnh. - Cc triu chng ca bnh km theo . Mc t : 2 C. K nng thm khm : Sinh vin thc hnh. a. o cc ch s nhn trc : - Cn , o chiu di nm , o chiu cao ng .o vng cnh tay .( thc hnh trong bi s pht trin th cht tr em ). - o lp m di da: * Lp m di da bng : V tr do di , ngoi ca rn . Cch o: + Dng bn ca ngn tr v ngn ci ko 2 lp m di da bng ,c lng b dy ca lp m di da gia 2 ngn tay sau chia i l b dy ca lp m di da ( bnh thngt 5- 15mm ). + Dng thc o : *Lp m di mng : Du hiu mc qun rng.( T th tr ng thng hoc nm thng ,sau quan st cong ca mng v tm cc np da i ,mng ) * Lp m di da m: li xem cc m Bichatt * Lp m di da mt trc ngoi cnh tay: 116
B mn Nhi HY H Ni
b. Khm cc triu chng khc : -Khm ph : tm du hiu n lm mt trc xng chy , mt c trong , mu bn chn , trn (trn bnh nhn SDD ph ch yu v tr thp nn hay gp ph mu chn ,cng chn, hu nh khng c c chng ). ph do SDD l ph mm ,trng , ph kt hp vi gim cn. Khm ph c 2 chn . - Khm du hiu gy mn nng : cc c vai ,cnh tay ,c u teo nh. - Tm mng sc t : l cc mng da xut hin bn, i, chn ,bng ,t khi gp mt. Sau cc mng tp trung li thnh m ,cc m thm dn, bong ra , li lp da non d b nhim trng . -Tm cc du hiu thiu Vitamin v vi cht: + Thiu vitamin A : da kh , s nh sng , qung g , kh gic mc ,lot gic mc so gic mc ..... + Thiu vitaminD : o vng u , cc du hiu bin dng xng nh : Bu trn , bu chm nh, chui ht sn , vng c chn tay.... + Thiu mu thiu st : tm du hiu da xanh ( xem mu da bnh tai ,lng bn tay nht) Tm nim mc nht ( nim mc mt ,mim mcming) Tc rng c mu hung , mng tay mm d gy . + Thiu vitamin B1, B2 , PP ....: Tr chn n , vim nim mc ming ,nt mp , vim nga vin mi . tr mt gai li . Li nt hnh bn . + Ri lon tiu ho : tr Kwashiorkor hay b tiu chy. Bnh nhn b Marasmus hay b a phn i . Trong thiu mu thiu st da xanh nhiu ,nim mc nht t. Xt nghim mu : s lng hng cu gim it ,s lng Hb gim nhiu ,MCV gim < 80ft/l . MCH < 25Pg . S t huyt thanh gim . Ferrtin gim - Tm cc bnh km theo : + Vim ph qun phi : tr SDD nng khi b VPQP c mt s im khc vi VPQP tr kho mnh gm : c th khng st , khi tr c kh th c th khng thy du hiu co rt cc c lin sn, du hiu tm thng n rt mun . Khi nghe phi c th khng thy ran do tr th yu . + Cc bnh nhim trng : Tr c th khng st , Trong cng thc mu bch cu khng tng. + Khi tr b tiu chy : Du hiu mt nc d b ln vi triu chng SDD, nh da kh, casper c th (+).... Mc t : 1 D.k nng t duy : Sau khi hi bnh s , thm khm .Sinh vin tm tt bnh n thnh cc hi chng d c chn on. Phng php : tho lun trn bnh nhn c th gm : - Tr c hi chng chm pht trin th cht? - C ph? - C du hiu thiu vitamin? - Cc triu chng ca bnh km theo........ Chn on SDD khi cn nng/ tui (P/T) cn li <80% . *Chn on mc SDD da vo NCHS hoc biu tng trng : + Da vo NCHS : Nu P/T cn li t - 2SD n - 3SD -----> SDDI. P/T t - 3SD n - 4SD -----> SDDII P/T - >4SD-------------------> SDDIII + Da vo biu tng trng : Nu cn nng ca tr nm Knh B ------> SDD nh. 117
B mn Nhi HY H Ni
Nu cn nng ca tr nm knh C -------> SDD va . Nu cn nng ca tr nm knh D-------> SDD nng * Chn on th suy dinh dng : ( khi tr b SDD III ) Phn th suy dinh dng da vo phn loi ca Wellcome ( cn nng/ tui ) + ph. Cn nng / tui c 60%--------> 80% < 60% Kwashiorkor K------M Ph Khng SDDI hoc SDDII Marasmus
Phn tch cc xt nghim lm sng ca bnh nhn : Cng thc mu : -Tm du hiu thiu mu : Hb < 110 g / l Thiu mu . T 90 - 110g /l => Thiu mu nh . T 60 - 90g /l => Thiu mu va . < 60g /l => Thiu mu nng Tnh cht ca thiu mu : Trong SDD thiu mu ch yu thiu mu thiu st : - Hb gim nhiu , s lng hngcu gim t . - Th tch trung bnh HC Gim < 80 fl. - bo ho Hb gim < 27pg . - Nng Hb hng cu < 30 g/dl. - Ferritin hut thanh < 35ng/ dl - Fe huyt thanh gim < 50 mcg/dl Phn tch cng thc bch cu : - Bch cu tng cao , bch cu a nhn trung tnh tng , chng t tr b bnh nhim trng, nhng i vi tr SDD th y vn l tin lng tt v tr vn c kh nng chng li cc bnh nhim trng . - Bch cu gim ,c bit BC a nhn trung tnh gim : tin lng nng vih thng min dch ca tr khng c kh nng p ng min dch . Phn tch xt nghim nng protein , c bit nng Albumin: Phn loi ALbumin theo ALbyne v Marrit: - Nng albumin > 35g / l. Bnh thng - Nng albumin t 30 - 35 g / l hi gim . - Nng albumin t 25 - 30 g / l l thp . Phn tch lng ng huyt, canxi, phosphataza kim, xquang, soi phn *Chn on xc nh : *Tho lun nguyn nhn : + Sai lm v phng php nui dng. + Do nhim khun. + Do cc d tt bm sinh. * K hoch iu tr : + ch n : s lng thc n hng ngy , cch cho tr n ( b m , tha , n qua sonde , nui dng tnh mch...) + iu tr bin chng, cc bnh km theo . + iu tr nguyn nhn ( Da vo bnh nhn c th ) -T vn, gio dc sc kho : S dng kh nng giao tip tt sai lm trong dinh dng , t vn ch n ng.
118
B mn Nhi HY H Ni
Hng dn phng chng thiu vitamin v vi cht bng ch n , gii thiu cc thc phm giu vitamin v vi cht ch yu l vitaminA ,B ,D. Fe, canxi , Zn..... Hng dn theo di cn nng nh gi s phc hi sau iu tr . Xy dng k hoch qun l bnh nhn chng s ti SDD. Mc t : 1 Ti liu tham kho : 1. Bi ging nhi khoa - 2000 - B mn Nhi trng i hc Y J Ni . Nh xut bn Y hc.
Dinh dng tr em
I. Hnh chnh: 1. i tng : Y4 a khoa. 2. Thi gian : 9 tit. 3. a im ging: Bnh vin. 4. Tn ngi bin son: Ths. Nguyn Th Yn. II. Mc tiu hc tp: 1. Khai thc c tin s dinh dng. 2. Xy dng c ch n cho tr di 1 tui bnh thng. 3. nh gi c ba b v hng dn b m cho tr b ng. 4. Nu c cng thc tnh lng sa v cch pha cc loi sa cho tr n nhn to. 5. Thc hnh c mt bui hng dn ch n cho cc b m. III. Ni dung: 1. Nhng k nng sinh vin cn thc hnh trong bi ny: - K nng giao tip khai thc tin s nui dng tr ca b m v b m yn tm hp tc v t vn cho b m cch nui dng tr ng. - K nng thc hnh: Xy dng ch n cho tr. - K nng t duy v ra quyt nh: nhn nh ch n ca tr ng v cha, c t vn ng v thch hp. 2.Thi : Ch n cho tr cn phi v ng, iu s gip cho s pht trin th cht v tr tu ca tr, do vy sinh vin cn c thi kin tr, mn mng, khng ch bai b m. 3. Thc hnh cc k nng: 3.1. K nng khai thc tin s dinh dng:(3 tit ). 3.1.1. Tin s nui con bng sa m: - Sau bao lu tr c b m. - Tr c c b m hon ton trong 6 thng u sau khng? - Tr oc b bao nhiu ln trong ngy, m. - Trong 6 thng u sau tr c c n thc n g khc? - Nu c,hi xem tr c n g? n bng ci g? 3.1.2. Nu m khng c sa: - Tr c n thc n g ( sa b, nc cho. ....) - Tr c n bao nhiu ba trong ngy. - Mi ba tr c n bao nhiu, n bng ci g. 3.1.3. Thi gian cai sa: (Thi gian cai sa ti thiu 24 thng ) 3.1.4. Tin s n b sung: - Tr c n bao nhiu ba / ngy. 119
Bi ging lm sng Nhi khoa - Mi ba n c bao nhiu. - Thnh phn bt bt c 4 thnh phn vung thc n: Gluxit ( go, ng khoai sn.. ) Vitamin ( qu, rau. ....) Protein ( sa tht,trng...) Lipit ( du,m,b.....)
B mn Nhi HY H Ni
3.1.5. Ch n hin ti ca bnh nhn: + S ln b. + Thc n khc: bt, cho, cm ( s ba, s lng n ca mi ba,thnh phn thc n ca mi ba....) 3.1.6. i vi tr < 6 thng c b m: Sinh vin quan st ba b gm: + T th b ng: -u tr i din vi v m. -u v thn tr thng. -Thn tr p st vo ngi m. - M ton b thn tr. + Cch ngm bt v ng: - Cm tr t vo v m. - Ming tr m rng. - Mi di hng ra ngoi, - Qung v pha trn nhn r hn pha di. + Tr b c hiu qu: - Tr mt chm, su, - Thnh thong nghe thy ting nut. Mc t:2 4.2.Xy dng ch n v hng dn cch nui tr < 1 tui khng c sa m K nng cn: K nng thc hnh. K nng t duy, ra quyt nh. + Bi tp 1: Mt tr s sinh 6 ngy tui, tr khng c sa m. Cn nng lc 3,2kg, hin nay tr nng 4,0 kg hy tnh khu phn n ca tr, t sa c c ng v sa bt nguyn kem ( Tnh lng sa theo calo v cng thc ). Cch tnh: *.Tnh s lng sa theo calo Theo nhu cu nng lng: tr s sinh cn 120 kcalo / kgtrng lng tr. S nng lng tr cn l: 120 x 4kg = 480kcal Bit rng 100 ml sa b cho 65 kcal, nn s lng sa l: (480 kcal:67 ) X 100 = 620ml S ba n trong ngy ca tr = 8 ba. Mi ba 90 ml. *. Tnh theo cng thc: Xml / ngy = 70 hoc 80 x n. n l s ngy ca tr Khi trc cn nng lc b <3200g = 70ml x n. Khi tr c cn nng t 3200 g tr ln = 80 ml x n. Vy s lng sa ca tr l: 80 ml x 6 = 480ml + Bi tp 2: Tr 3 thng tui, nng 6 kg. Khng c sa m. Hy tnh khu phn n ca tr, t sa bt nguyn kem. Hng dn cch cho tr n. *Tnh s lng saca tr theo kcalo: 120
B mn Nhi HY H Ni
tr 3thng tui nhu cu calo hng ngy = 110kcal /Kg x 6 Kg = 660kcal S lng sa / ngy = 660: 65 x 100 = 1000 ml sa. S ba tr cn n trong ngy l: 6 ba vy mi ba tr cn n 160-170ml. *Tnh s lng n ca tr theo cng thc: Cng thc Skarin Xml = 800ml (50 ml x n). tr 3thng s c tnh theo CT : Xml = 800ml + 50ml (n -2) n l s thng ca tr vy s lng sa tr cn l: Xml = 800+50 (3-2)= 850ml. Vy khu phn n ca tr: Ngy n 6 ba. Mi ba t 150 - 170 ml sa Mi ngy thm 30ml nc p hoa qu. Cch pha sa:T sa bt cn = 125g sa + 50g ng + nc va 1000ml. T sa hp Snow1 =130g +1000ml nc si m. + Bi tp 3: Tr 10 thng, nng 8 kg,c nui nhn to, Hy tnh khu phn n cho tr. Khu phn n ca tr: Tr n 6 ba / ngy gm 3 ba bt +3 ba sa. Tr n bt 10% mi ba 200ml. 3 ba sa nguyn (mi ba 200ml). 1 ba hoa qu. Cch pha sa nguyn: mi ba 23g +10gng +200ml nc si. Cch nu bt 10% :200ml nc + 20g bt +10mldu n +rau. *Tnh lng thc n theo Calo: Tr 10 thng cn 100 kcal / kg / ngy. ..............> tr cn 800 kcal/ ngy. + 2 ba bt t 380 kcal. + 3 ba sa t 420 kcal Mc t: 1 4.3. K nng hng dn n b sung:( 3 tit )SVY6 * Sinh vin cn tho lun cc vn : + Ti sao tr cn c n b sung: Sa m ch cung cp nhu cu cho tr khi tr c 6 thng. n b sung cung cp thm nng lng cho nhu cu pht trin ca tr, c bit cung cp cc vi cht dinh dng v mui khong (st, km, canxi, cc vitamin. ..). +Khi no tr c n c n b sung: Khi tr c trn 6 thng tui (i vi tr b m) i vi tr n nhn to hoc chm tng cn c th cho tr n sm hn t 4 - 6 thng. +Tr cn c n bao nhiu ba / ngy: - Tr 6 thng: n 1 ba bt / ngy bt 5% - Tr 7-8 thng tui: n 2 ba bt/ ngy bt 10% - Tr 9-12 thng: n 3 ba bt / ngy bt 10% - Tr 12 - 18 thng: n 3 ba cho - Tr18 - 24 thng : n 3 ba cm - Tr > 24 thng: n cm cng gia nh nhng phi c xut n ring. Mi ba t 200ml - 250 ml bt hoc cho. Ngoi ra tr vn c b m hoc n sa b,hoc 2 ba ph. +Thnh phn bt bt phi 4 thnh phn ca vung thc n: - Bt c th thm t c tng cht x trong khu phn n. - Thc n du m: cn n nhiu loi m khc b xung cc axit amin cn thit, cn n cc thc phm giu Canxi nh tm,cua - du, tng ngun nng lng v tng hp thu cc vitamin tan trong du nh vitamin A,D, E,K. 121
B mn Nhi HY H Ni
- Rau c mu thm s c nhiu caroten, st v mui khong. + V sinh khi ch bin v bo qun thc phm : - V sinh khi nu nng: Ra tay trc v sau khi nu nng. - V sinh dng c nu. - Chn thc phm ti, khi ra rau khng lm nhu nt. - Cho tr n ngay sau khi nu. + Hng dn cch cho tr n b sung: Khi bt u cho tr n b sung cn cho tr n t t tng dn c v s lng v cht lng. Cho tr n t lng n c,thc n c nu nh. Ngoi ba n b sung tr vn c b m hoc n sa cng thc cho n 24 thng. i vi tr ln,tr cn c n ti thiu 5 ba / ngy,gm 3 ba chnh v 2 ba ph. thc phm thng xuyn thay i. Cn khuyn khch tr n. Mc t: 2 Ti liu tham kho: 1. L Thnh Uyn (1991). Nhng vn c s ca dinh dng hc. Nh xut bn y hc 2. H Huy Khi (1994). Dinh dng hp l v sc kho. Nh xut bn y hc. 3. H Huy Khi (2002). Dinh dng lm sng. Nh xut bn y hc. 4. Nelson Textbook of pediatrics (2000).
122
B mn Nhi HY H Ni
BI GING THC HNH LM SNG IMCI

Pht hin, nh gi V x tr cc du hiu nguy him ton thn tr em
I Hnh chnh: 1. Thi gian ging: 4 gi. 2. i tng: Y4, Y6 a khoa 3. a im ging: Thc a cng ng - Trm y t x. 4. Ngi bin son: PGS.TS Nguyn Gia Khnh . II.Mc tiu bi ging thc hnh: 1. Phn bit, pht hin c cc du hiu nguy him ton thn tr em. 2. Bit cch khm pht hin cc du hiu nguy him ton thn tr em. 3. X tr cp cu c trc nhng tr em c du hiu nguy him ton thn trc khi chuyn vin. III. Ni dung 1. nh ngha 1.1.Cc du hiu nguy him ton thn l nhng biu hin tr mc mt bnh rt nng nh hng n tnh trng ca tr cn phi c x tr cp cu. 1.2.Du hiu nguy him ton thn bao gm 4 du hiu. 1) Tr b b hoc khng ung c. 2) Tr nn tt c mi th 3) Tr co git 4) Tr ng li b v kh nh thc 1.3. Cc du hiu nguy him ton thn l biu hin ca nhng bnh nng do nhiu nguyn nhn khc nhau nh: Nhim trng huyt, nhim khun no mng no, cc bnh din bin nng nh vim phi nng, tiu chy nng c ri lon in gii v thng bng kim toan. 1.4. i vi tr t 1 tun - 2 thng nhng biu hin nhim khun nng u l nhng du hiu nguy him ton thn quan trng nh nhim khun huyt, vim phi nng. 2. Phng php pht hin cc du hiu nguy him ton thn. Bnh nhi c th n khm ln u hoc khm li vi cc du hiu nguy him ton thn. pht hin c cc du hiu nguy him ton thn cn: 2.1. Hi bnh: Tr c th ung hoc b m c khng? t my gi. 123
B mn Nhi HY H Ni
Tr c nn ra tt c mi th khng? Cn khai thc c im cht nn, s ln nn/ngy/c lin quan n ba n. Tr c co git khng? Ton thn hay cc b, lc tr co git c st khng? Cn co git ko di trong bao lu?
2.2. Quan st tr Xem tr c ng li b hoc kh nh thc khng? Sau khi hi v quan st tr cn xc nh c phi l du hiu nguy him ton thn khng? 2.2.1. Khng ung c hoc b b: Tr khng th mt hoc nut c khi cho b m hoc cho ung. Cn quan st xem tr c mt c khi cho tr b m, xem tr c nut c v sa khi cho tr ung. Tr c th kh mt, b mt cht ri thi khi b tc mi, lm sch v thng mi bng nc mui sinh l, nu tr vn mt v b c sau khi lm sch mi th tr khng c du hiu nguy him. Khng ung c hoc b b. 2.2.2. Nn tt c mi th: L tr nn nhiu ln, nn nng n mc khng gi li bt c th g n hoc b vo k c nc ung v thuc. C th hi b m tr nn bao nhiu ln, mi ln nut thc n v nc tr c nn ngay khng? Nn ra nhng th g. C th ngh b m cho tr ung v quan st xem tr c nn khng. Nu tr ch nn 1-2 ln, sau khi n, nn t tr khng c du hiu nguy him ton thn nn tt c mi th. 2.2.3. Tr co git: L khi tay chn tr b c cng v cc c co rt ngn li, mt trn hoc mt thc, tr c th co git tng cn ngn 10 pht, 20 pht nhng c th ko di. Khi co git tr thng mt tnh to, th khng p ng li vi ting ng hoc s vic xy ra xung quanh. B m c th m t co git vi t ln kinh, ti git. Khi tr b st cao, tng nhn c th run chn tay, tr vn tnh to khng mt y thc, v p ng vi cc ting ng xung quanh. 2.2.4. Tr ng li b, kh nh thc. L tr khng tnh to, khng quan tm n nhng g xy ra xung quanh, khng nhn m, khng nhn vo ngi khm khi hi chuyn, khng quan tm n b m hoc n ung m l ra tr thc v p ng vi nhng kch thch bn ngoi. Khi kch thch nh gy au tr c th thc nhng sau li ng lm khi ngng kch thch, tr nhn thn th, th khng ch ti ngoi cnh gi l ng g. Tr kh nh thc l tr khng phn ng khi chm vo ngi, lay hoc hi chuyn, khng th nh thc c. 124
B mn Nhi HY H Ni
Cn hi b m xem lc bnh thng tr c kh nh thc khng? Quan st tr khi m hi chuyn, lay hoc v tay. 3. Nu tr t 1 tun n 2 thng tui. Ngoi nhng du hiu trn nu tr c cc du hiu sau: 3.1. Cc biu hin h hp: - Th nhanh 60 l/1pht - Rt lm lng ngc nng. - Cnh mi php phng. 3.2. Cc biu hin nhim khun ti ch: - Ty quanh rn. - Mum m, nhim khun nng da - Chy m tai 3.3. St 37o 5: S thy nng hoc h nhit , S thy lnh 35,5o C Tr c kh nng nhim khun nng: Tr 1 tun n 2 thng tui c cc du hiu trn c th b mt bnh nng v c nguy c t vong cao. Tr c th b vim phi, nhim trng huyt hoc vim mng no. tr nh vic phn bit cc loi nhim khun ny thng kh khn. V cc bnh ny u phi iu tr khng nhim khun ton thn nng, do vy tuyn u khng cn phi phn bit. 4. Phn loi i vi cc du hiu nguy him ton thn: 4.1. Nu tr c bt k du hiu nguy him ton thn, tr c phn loi c kh nng nhim khun nng. Nu tr khng c du hiu no th khng ngh ti kh nng nhim khun nng. 4.2. Cc du hiu nguy him ton thn cn phi tm trc ht ton b cc tr bnh: Khi tr c mt trong cc du hiu nguy him ton thn. 4.3. Mt tr c 1 du hiu nguy him ton thn cn phi chuyn gp n bnh vin. Nhng tr ny cn iu tr gp bng khng sinh, th oxy v cc bin php khc. 4.4. Sau khi nh gi cc du hiu nguy him ton thn: Tr cn nh gi tip theo cc du hiu chnh khc nh kh th, tiu chy. 5. X tr i vi tr bnh c cc du hiu nguy him ton thn. Tr c mt du hiu nguy him ton thn u c phn loi nng. Nhng tr ny s c chuyn n bnh vin gp. Sau khi cho liu khng sinh thch hp u tin v tin hnh cc iu tr cp cu khc.
125
B mn Nhi HY H Ni
MC LC
STT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Tn bi c im gii phu sinh l b my tiu ha tr em Bnh tiu chy cp Nhng hi chng tiu ha thng gp tr em Bnh giun tr em Tiu chy ko di tr em au bng tr em Khm lm sng h h hp tr em Nhim khun h hp cp tnh tr em Bnh vim ph qun phi Hen ph qun c im gii phu sinh l h tun hon Bnh thp tim Suy tim tr em Bnh tim bm sinh, phn loi v cc bnh thng gp Chm sc tr s sinh v thiu thng Hi chng vng da s sinh Hi chng suy h hp tr s sinh Nhim khun s sinh c im to mu tr em Thiu mu thiu st Thiu mu tan mu Trang 1 1 3 5 6 8 19 21 23 26 30 32 37 42 48 49 53 60 66 71 73
126
Bi ging lm sng Nhi khoa 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31 Hi chng xut huyt Bch cu cu tr em c im thn kinh tr em S pht trin tm thn vn ng tr em Chy mu trong s tr em Bu c n thun Suy gip trng bm sinh c im h tit niu tr em Bnh vim cu thn cp sau nhim khun tr em
B mn Nhi HY H Ni 78 81 84 86 89 92 94 98 100 102
Cch ly nc tiu 24 gi, xt nghim nh tnh Protein niu bnh nhn hi chng thn h bng phng php chng t, nh Domet, acid lactic, nc chanh qu
32 33 34 35 36
Nhim khun tit niu K nng cn o Suy dinh dng do thiu Calo Protein Dinh dng cho tr em Pht hin, nh gi v x tr cc du hiu nguy him ton thn tr em
104 111 115 119 123
127

Bài Gi NG Lâm Sàng Nhi Khoa

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bài Gi NG Lâm Sàng Nhi Khoa

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bi ging lm sng Nhi khoa

BI GING THC HNH LM SNG KHOA TIU HA

BNH TIU CHY CP TR EM

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa -

NHNG HI CHNG TIU HA THNG GP TR EM

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa 3.1.2. 3.1.3. -

Bi ging lm sng Nhi khoa -

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Lng rut ti din

Thot v thnh bng trong hay au thnh bng, au m bn To bn mn tnh

Quanh rn, Sau lng bng di 17

au qun Nn, b a, bng tng cn cng, tng c h

Bi ging lm sng Nhi khoa

Quanh rn, Khng bng di

Vim rut Cp tha

Nhim Cp, t ngt khun tit niu

Giun chui Cp, t ngt ng mt

Quanh rn, H sn phi bng di

Bi ging lm sng Nhi khoa

BI GING THC HNH LM SNG KHOA H HP

Bi ging lm sng Nhi khoa -

Bi ging lm sng Nhi khoa -

Nhim khun h hp cp tnh

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bnh vim ph qun phi

Bi ging lm sng Nhi khoa -

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa -

Bi ging lm sng Nhi khoa -

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

BI GING THC HNH LM SNG KHOA TIM MCH

Bi ging lm sng Nhi khoa -

Bi ging lm sng Nhi khoa -

3.3.3. nh gi c huyt p tr em theo la tui da vo cng thc:

BNH THP TIM

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa T iu tr bnh nhn theo phc .

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa -

TIM BM SINH PHN LOi V MT S BNH THNG GP

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa

BI GING THC HNH LM SNG KHOA S SINH

Bi ging lm sng Nhi khoa

HI CHNG VNG DA S SINH

Bi ging lm sng Nhi khoa

Bi ging lm sng Nhi khoa -

Bi ging lm sng Nhi khoa