Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

MODUL

ANEURISMA SEREBRI
1. Definisi 2. Waktu Pendidikan
Program Magister Neurologi Tesis Program Profesi Bedah Saraf Pogram Bedah Dasar Program Bedah Saraf Dasar PROGRAM KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi) GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI Kranial KONGENITAL ICD 10 - Bab XVII Spinal INFEKSI ICD 10 - Bab I Kranium Supratentorial NEOPLASMA ICD 10 - Bab II Infratentorial Spinal Saraf Tepi Kranial Spinal Saraf Tepi DEGENERASI ICD 10 - Bab VI & XIII VASKULER ICD 10 - Bab IX FUNGSIONAL ICD 10 - Bab VI & XXI Spinal Saraf Tepi Intrakranial Spinal

Aneurisma adalah dilatasi/pelebaran/ penonjolan pada dinding pembuluh darah arteri.

TAHAP I TAHAP II S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS S8 TAHAP III S9 S10 S11

TRAUMA ICD 10 - Bab XIX

Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 2 tahap, yaitu : 1. Tahap Pengayaan (tahap I): a. Lama pendidikan 9 semester,yaitu semster 1 s/d 9, peserta didik diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat dipergunakan untuk mengambil program magister.
1

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

JENIS PENYAKIT
Vaskuler

b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis kelainan vskular dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak. 2. Tahap Magang (tahap II) : a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 10 s/d 11. Peserta didik mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf. b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen sudah harus mampu menangani secara mandiri minimal 3 kasus gawat darurat bedah saraf, serta mampu mengenal dan merujuk dengan benar kasus-kasus bedah saraf non-emergensi. Kompetensi bedah saraf dasar : 1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan tetap dalam pengawasan konsulen) 2. Tehnik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1 dan 2; tehnik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang. Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang masuk dalam CPD.
ICD 10

TAHAP I TAHAP II

IK IK IK 1 2 3 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G

TAHAP III

IK 4 P

Intrakranial
AVM Simpel Kompleks Aneurysm Aneurisma intrakranial Spontaneous ICH
2 1 2 3 2 3 3 1 1

Spinal
AVM AV fistula

KETERANGAN

Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6) Tingkat Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikhomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3 (A3) Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5

S : Semester

G : Magang

M : Mandiri

K : Kognitif

: A : Afektif

P : Psikomotor

3. Tujuan Umum 4. Tujuan Khusus

1. Mampu mengenali aneurisma intrakranial 2. Mampu mengobati aneurisma intrakranial sesuai kompetensi mandiri 1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, aneurisma intrakranial
2

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

5. Strategi Pembelajaran
b Tinjauan Pustaka a Pengajaran dan kuliah pengantar

2. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan aneurisma intrakranial. 3. Mengetahui pengobatan berbagai jenis aneurisma intrakranial 4. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis aneurisma intrakranial 5. Mampu membuat diagnosis banding aneurisma intrakranial 6. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan aneurisma intrakranial 7. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa aneurisma intrakranial 8. Mampu melakukan tindakan operasi aneurisma intrakranial 9. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus aneurisma intrakranial 10.Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 11.Mampu memberi informed consent Kuliah tatap muka 50 menit

Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap 1 kali, telaah kepustakaan submodul penyakit Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis presentasi kasus : 1 kali submodul penyakit

b Diskusi Kelompok

d Bed side teaching

2 x 50 menit diskusi kasus tiap submodul penyakit menyangkut 2 x 50 menit diskusi kasus diagnosis, operasi dan penyulit Bedside teaching minimum 3 kali ronde diikuti bedside teaching setiap submodul penyakit operasi magang operasi mandiri memenuhi minimal 3 kasus sebagai prasyarat untuk instruksi/evaluasi operasi sampai dinyatakan lulus -

e Bimbingan Operasi

6. Persiapan Sesi

1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup a. Insidens, patogenesis, aneurisma intrakranial b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan aneurisma intrakranial.
3

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

7. Referensi

c. Pengobatan berbagai jenis aneurisma intrakranial d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis aneurisma intrakranial e. Diagnosis banding aneurisma intrakranial f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan aneurisma intrakranial g. Pengobatan medikamentosa aneurisma intrakranial h. Tindakan operasi aneurisma intrakranial i. Penyulit tindakan bedah pada kasus aneurisma intrakranial j. Tindak lanjut yang diperlukan k. Informed consent 2. Lampu x ray 3. Audio-visual 1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youmans Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994
Tingkat Kompetensi K P A P E N G A Y A A N 2 2 2 2 3 3 3 3

8. Kompetensi

Jenis Kompetensi

TAHAP

Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan b. tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan 6 aneurisma intrakranial. c. d. Mengetahui pengobatan berbagai jenis kelainan vaskuler susunan 6 saraf Mampu melakukan pemeriksaan klinis menegakkan diagnosis aneurisma intrakranial neurologik untuk 6 6

a. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, aneurisma intrakranial

e. Mampu membuat diagnosis banding aneurisma intrakranial f.

g.

Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam 6 menegakkan aneurisma intrakranial Mampu melakukan intrakranial pengobatan medikamentosa aneurisma 6

M A G A N G

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

h. Mampu melakukan tindakan operasi aneurisma intrakranial i. Mengenali penyulit intrakranial tindakan bedah pada kasus

aneurisma

6 6 6 6

2 2 2 2

3 3 3 3

9. Gambaran Umum

k. Mampu memberi informed consent

j. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan

Aneurisma intrakranial adalah dilatasi dinding pembuluh darah arteri. Frekuensi aneurisma meningkat dengan bertambahnya usia. Umumnya aneurisma disebabkan karena kelainan hemodinamik dan metabolisme. Diagnosis aneurisma dapat ditegakkan dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Tatalaksana aneurisma adalah operasi atau tindakan endovaskular.

10. Contoh Kasus

11. Tujuan Pembelajaran

Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul. Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana aneurisma intrakranial.

12. Metode
1. 2. 3. 4.

Metode Pembelajaran
Tinjauan Pustaka Diskusi Kelompok Bed side teaching Tindakan Operasi Mandiri a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi (magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri. b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten terhadap pasien secara mandiri. c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik, selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan yang ditetapkan daam daftar tilik.

Metode Diagnostik

1. Pemeriksaan klinis neurologik 2. Alat bantu diagnostik

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

13. Rangkuman

a. Pemeriksaan X ray, b. EMG / EEG c. Alat neuroradiologi lain. 3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata berorientasi pada alat-alat dianostik canggih.

14. Evaluasi

Aneurisma intrakranial adalah dilatasi dinding pembuluh darah arteri. Frekuensi aneurisma meningkat dengan bertambahnya usia. Umumnya naeurisma disebabkan karena kelainan hemodinamik dan metabolisme. Diagnosis aneurisma dapat ditegakan dengan pemeriksaan fisik dan penunjang. Tatalaksana aneurisma adalah dengan operasi atau tindakan endovaskular.

Organisasi Evaluasi

Tahap Evaluasi

1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf 2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf 3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap semester b. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan dilakukan tindakan / operasi. 4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini, dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama ketentuan yang berlaku. 5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan aspek kognitif di tahap pengayaan. 6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul 7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai dengan jenis penyakit pada submodul 1. Ujian Tulis dan Lisan 2. Penilaian kemampuan melakukan tindakan 3. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh

Metode dan Materi Evaluasi

Hasil Penilaian IPDS

1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah ditetapkan 2. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di Bagian/Departemen Bedah Saraf.

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

15. Instrumen Penilaian

1 Kemampuan Informed consent 2 Penilaian Ilmiah a. Teori & Penyakit b. Instrument & Penyakit Instruksi & Bimbingan Diskusi dan Ujian Diskusi dan Ujian Poliklinik, Bedside teaching & Kamar Operasi Instruksi & Bimbingan

3 Penilaian Kecakapan

16. Penuntun Belajar

4 Penilaian Rehabilitasi

1. Kisi-kisi materi dan buku referensi 2. Kisi-kisi materi aneurisma intrakranial : a. Insidens, patogenesis, aneurisma intrakranial b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan intrakranial. c. Pengobatan berbagai jenis aneurisma intrakranial d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis intrakranial e. Diagnosis banding aneurisma intrakranial f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan intrakranial g. Pengobatan medikamentosa aneurisma intrakranial h. Tindakan operasi aneurisma intrakranial i. Penyulit tindakan bedah pada kasus aneurisma intrakranial j. Tindak lanjut yang diperlukan k. Informed consent

tambahan aneurisma aneurisma aneurisma

17. Daftar Tilik

RINCIAN DAFTAR TILIK Menentukan indikasi bedah saraf 1 2 1 2 1 2 Uraian atau keluhan tentang gejala utama Cara datang (sendiri/rujukan) Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang membawa ke dokter ADA TA TL L

Kelengkapan riwayat penyakit

Deskripsi keadaan kulit

Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat, waktu, oleh, siapa), serta hasilnya Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi Daerah yang akan dioperasi

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai Pemeriksaan penunjang 1 2 X-Ray, CT scan, MRI Laboratorium darah

Hasil konsultasi persiapan operasi Catatan status gizi Obat-obatan yang masih diberikan Inform consent 1 2 3 4 1 2 3 1 2 Kelainan yang dijumpai Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuhkan Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga / penunggu Lampiran daftar tilik Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah pulang Instruksi untuk perawat

Surat pengantar rawat inap

Admission

Nama konsulen dan asisten Kelengkapan administrasi * Status poliklinik Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik * Hasil pemeriksaan neuroradiologi * Hasil pemeriksaan laboratorium

Buat status Medical Record 1 2 3 4 1 1 2 3 4 Riwayat penyakit Status gizi

* Hasil konsultasi persiapan operasi

Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik Deskripsi keadaan kulit

Hasil pemeriksaan klinis neurologis Instruksi perawatan dan pengobatan Assesment rencana tindakan, operator dan asisten Persiapan alat Konsul toleransi operasi Buat daftar operasi

Buat rencana perawatan Persiapan Operasi

Pra bedah

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

1 2 3

Konsul anestesi

Asisten lapor pada operator * Pasang infuse * Sediakan alat * Cek kelengkapan status

Persiapan menjelang operasi * Cek dokumen pendukung

Kamar operasi 1 2 3 4 5

Dokumen yang disertakan bersama pasien Keadaan pasien Persiapan pasien * Terpasang infuse

Posisi pasien diatur sesuai standard Persiapan daerah operasi * Cuci ulang dengan sabun * Dilakukan tindakan a dan antiseptik

6 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tindakan operasi

Persiapan alat

* Dilakukan penyuntikan anestesi lokal

Lokal anestesi daerah puncture

Tindakan puncture, dilanjutkan pemasangan sheath Pengukuran presure pada arkus aorta

Introduksi diagnostik kateter dengan bantuan guidewire ke akses arteri Melakukan prosedur selektif angiografi sistem karotis dan vertebrobasiler Menentukan jumlah coil yang akan di hantarkan ke dalam aneurisma Mengganti kateter diagnostik dengan guiding kateter Menghantar coil ke dalam aneurisma Mengevaluasi ulang aneurisma dari berbagai sudut Kateter dan guidewire dikeluarkan dari sheath Sheath diangkat dari akses arteri Memasang mikrokateter tepat di ostium dari aneurisma Setelah prosedur selesai, melakukan pengukuran presure ulang pada arkus aorta

Mengevaluasi besar, bentuk, dan lebar leher dari aneurisma dari berbagai sudut

10 12 13 14

11

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

12 13 14 1

Dressing luka/ pemasangan angioseal Tulis Laporan Operasi Dokumentasi

Melakukan balut tekan pada akses arteri

Pasca Bedah

* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK diterima lengkap * Laporan operasi Catatan perawatan * Laporan Anestesi * Pemantauan luka operasi * Pemantauan KU rutin * Catatan pengobatan * Pemantauan efek samping

Pemulangan 1 2 3 4 5

Catatan keadaan pasien

Inform concernt pada yang merawat Jadwal kontrol dan konsultasi Kelengkapan status dan diagnosis Catatan administrasi & keuangan

18. Materi Baku

Definisi Aneurisma adalah dilatasi/ pelebaran/ penonjolan pada dinding pembuluh darah arteri.

Epidemiologi Frekuensi aneurisma sebanding dengan meningkatnya usia. Resiko aneurisma berbeda diantara ras. Puncak insidens tertinggi pada usia dekade 6; perempuan lebih banyak menderita kelainan ini daripada laki-laki. Klasifikasi dan faktor-faktor yang mempengaruhi rupture anuerisma Aneurisma diklasifikasi berdasarkan morfologi (saccular, fusiform, dissecting), ukuran dan lokasi (anterior dan posterior). Ruptur aneurisma dipengaruhi oleh aktivitas saat terjadi rupture, merokok, alcohol dan tindakan angiografi. Diagnosis Diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang. Pemeriksaan klinis yang patut dicurigai sebagai ruptur aneurisma adalah sakit kepala di seluruh

10

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

bagian atau terlokalisir, letargi, perburukan atau gangguan ekstraokular, defek lapang pandang, meningismus, koma, mual muntah dan perubahan reflex. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah CT scan atau CT angiografi dan angiografi.

Tatalaksana Tatalaksana aneurisma sebaiknya dilakukan dalam waktu 48 jam sejak ruptur atau timbul gejala. Obliterasi aneurisma sebaiknya dilakukan sebelum terjadi vasospasme dengan tindakan endovaskular. Antifibrinolitik dapat diberikan untuk menyediakan waktu sampai dilakukannya tindakan operatif.

19. Algoritme

20. Kepustakaan
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all. Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004 2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996 3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994 4. Winn HR. Youmans Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

11

Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

21. Presentasi 22. Model

Materi presentasi menggunakan materi dalam bentuk power point sesuai dengan materi modul aneurisma intrakranial. Model pembelajaran dapat menggunakan diseksi kadaver.

12