Meningitis TBC

Dr. Setiawan, Sp.S(K)

Meningitis TBC
Meningitis diruangan terbanyak : TBC
Di USA : 1918 : 60% Meningitis ok. TBC 1940 : 30% Meningitis ok. TBC 1960 : 15% Meningitis ok. TBC 1970 : 7% Meningitis ok. TBC Mortalitas 40%

Patogenesis
Anak : Dengan TBC Milier penyebaran hematogen plexus choroidalis Meningitis

Dewasa : Reaktivasi infeksi TBC laten kuman TBC masuk ke jaringan otak membentuk tuberkel Daya tahan tubuh lemah tuberkel pecah Dapat diperkirakan : Pada penderita dengan gangguan kesadaran bila ada : TBC paru Alkoholis Pengobatan dengan kortikosteroid Gangguan imun respons Berasal dari daerah insiden TBC tinggi

Meningitis TBC

Tidak selalu disertai TBC milliair

TBC milier tidak selalu dengan meningitis

Bila keduanya ada usianya tidak sama Meningitis TBC terjadi bila dimasukkan kuman TBC ke ruang sub arachnoid Penyebaran hematogen tak segera diikuti penyebaran ke SSP. Setelah beberapa bulan / tahun bila terjadi rangsangan imunologis, tuberkel akan pecah LCS Ruang sub arachnoid ventrikel Meningitis

Gejala klinik
Pembagian (Brit. Med. Council)
Stadium I Gejala umum Rangsang meningeal tak jelas (ok. Penyakit kronis) Hydrocephalus Stadium II Kesadaran menurun Gejala neurologis : kelainan saraf otak (oleh karena inflamasi bagian basal & fibrosis) Kadang-kadang : Hemiparesis (ok. Arteritis), paraparesis

Gejala klinik 2
Pembagian (Brit. Med. Council)
Stadium III Adanya kejang-kejang Tanpa koma KPR , APR Stadium IV Koma + shock Ada yang menggabungkan stadium III & IV menjadi satu Pembagian itu penting untuk terapi & prognosis

Diagnosis
Pemeriksaan fundus oculi : adanya choroid tuberkel yang Pemeriksaan laboratorium : 1. Lumbal pungsi Tekanan , jernih, pellicle bila dibiarkan 1 malam Sel 50 - 5.000 /mm3 terutama mononuclear Protein 100 - 500 mg%, NaCl Glucosa 6 - 40 mg% (pemeriksaan GD < 40%) 2. Bakteriologis : diulang berkali-kali 1/3 Preparat hapus dari pellicle : 10 - 20 cc centrifuge Kultur / definitive / waktu beberapa minggu Percobaan binatang Polimerase Chain Reaction (PCR) pemeriksaan DNA

Diagnosis 2
3. CT Scan Enhancment sisterna basalis Hydrocephalus 4. X-Foto Thorax 5. Test PPD 2/3 6. ICT TBC

Kriteria klinis & klasifikasi meningitis TBC 1

Gejala klinis : Panas, nyeri kepala, kaku kuduk > 14 hari 1. Laboratorium (LCS) Leukosit : > 20 /mm3 Protein : > 100 mg/dl Glukosa : < 45 mg/dl : < 40% GD sewaktu 2.

CT Scan : Eksudat basal Hidrosefalus Kelainan fokal otak (infark, tuberkuloma)

Kriteria klinis & klasifikasi meningitis TBC 2

3. 4. TBC diluar CNS atau PPD Hiponatremi atau LED meningkat

Definisi Suspek TBC : Gejala klinis + 1 atau > dari laboratorium diatas Klasifikasi suspek TBC : Highly probable : Gejala klinis + 3 atau 4 lab tersebut diatas Probable : Klinis + 2 laboratorium Possible : Klinis + 1 laboratorium

Pengobatan 1
I. II.
A.

UMUM : Simptomatis ETIOLOGIS : Problematika : beberapa obat toksisitas , resistensi

I N H + B6 (1) Skor 1, Pilihan utama, 12 - 18 bulan Dewasa : 400 - 600 mg/hari Anak : 10 - 20 mg/kg/hari Terbaik karena : Molekul kecil Toksisitas rendah Murah Dapat menembus BBB Pengobatan 2 tahun Bakterisid kurang Resistensi sedikit Untuk mencegah resistensi : streptomycin + ethambuthol

Pengobatan 2
A. I N H + B6 (2) Efek samping : Hepatitis Neuropathy ditambah pyridoxin 25 - 50 mg/hari B. Streptomycin Skor 0,5 Dewasa : 750 - 1.000 mg/hari Anak : 20 mg/kg/hari Molekul besar, bila ada meningitis masuk LCS Resistensi (di jakarta 50%) Biasanya 8 minggu LCS bersih Efek samping : Vertigo reversibel Kelainan ginjal

Pengobatan 3
C. PAS Skor 0,5 Dosis tinggi 3 - 4 gr/hari ; 200 mg/kg/hari Tidak masuk LCS Efek samping : Nausea Anoreksia Vomitus D. Rifampisin Skor 1 Dosis 450 - 600 mg/hari ; 15 - 25 mg/kg/hari + 60% kadar dalam serum masuk LCS Efek samping : Hepatotoksik : lab tiap minggu, ALT > 5 kali stop

Pengobatan 4
E.

Ethambutol Skor 0,5 Dosis 15 mg/kg/hari Diberikan pada penderita > 13 tahun Dapat menembus / masuk LCS Pirazinamid Skor 0,5 Dosis 20 - 25 mg/kg/hari Hepatotoksik

F.

Kombinasi INH + Streptomycin + Ethambutol : bakterisid kurang Ethambutol & streptomycin obat lemah pengganti ( second line drug)

Pengobatan 5
Untuk meningkatkan bakterisid INH + Streptomycin + Rifampicin INH + Ethambutol + Rifampicin Pirazinamid + INH + Rif tiap hari 2 bulan dilanjutkan INH + Rifampicin 10 bulan tiap hari atau INH 900 mg + Rifampicin 600mg 2 kali/minggu

G. Kortikosteroid (1) Diberikan pada stadium II - III - IV untuk allergic reaction terhadap tuberkulo protein Mencegah arachnoiditis, hidrosefalus Dexamethason : 5 mg IV / 6 jam, 3 minggu, tapering of tiap 5 hari Menurunkan edema serebri Tidak menghambat : Rifampicin, Streptomicin, Ethambutol

Pengobatan 6
G. Kortikosteroid (2)

Menurunkan edema serebri dan spinal Menurunkan eksudat & meningkatkan reabsorbsi dalam subarachnoid sehingga menurunkan : - Hydrocephalus - Kerusakan Nn Kraniales & Radiks

- Blok spinal

Menurunkan vaskulitis sehingga mencegah infark

Penetrasi obat anti TBC ke LCS

Drug
Streptomicin INH Rifampicin Pyrazinamid

Inflamed
Good Good Good Good

Non Inflamed
Poor Good Poor Good

Ethionamid
Cycloserin Ethambutol

Good
Good Good

Good
Good Poor

Prognosis

Dengan antibiotika mortalitas + 20%

Bila terlambat : Defek pada

- Intelegensia - Gangguan saraf otak - Hemiparesis - Comunicating hydrocephalus

hemiparesis Perlu shunting + kortikosteroid

Terimakasih