Phần do phòng ĐTĐH ghi

Mã số đơn: . . . . . . . . . . .
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Nhận ngày . . . /. . . /. . . .
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Duyệt ngày . . . /. . . /. . . .
Ký duyệt:
ĐƠN XIN TIẾP NHẬN TRỞ LẠI HỌC

Kính gửi: HIỆU TRƯỞNG TRƯỜNG ĐHBK HÀ NỘI

TRƯỞNG PHÒNG ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC

Họ tên tôi là : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mã số sinh viên: . . . . . . . . . .
Khóa/lớp học cũ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
thuộc Khoa/Viện (đối với SV đã được xếp ngành): . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nghỉ học từ: . . . . . . . . . .
lý do nghỉ học: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
theo Quyết định số . . . . . . . . . . . . . . . . ngày . . . /. . . / 200. . .

Nay xin được tiếp nhận trở lại vào học từ học kỳ . . . năm học . . . . . . . . . . . . .
theo học cùng khóa . . . . . . . . .
Tôi xin cam đoan tuân theo mọi quyết định của Nhà trường về việc sắp xếp lớp học và
chương trình học.
Hà Nội, ngày tháng năm 200. .
Xác nhận của Khoa/Viện Sinh viên làm đơn
(đối với SV đã được xếp ngành) (ký tên)

Kèm theo:
 Bản sao quyết định nghỉ học tạm thời/tạm ngừng học tập/đình chỉ học tập...
 Xác nhận của địa phương về chấp hành pháp luật (giấy xác nhận riêng hoặc ghi vào trang
sau)
 Bảng trích kết quả học tập (đối với sinh viên tạm dừng để hoàn thành các học phần chưa
đạt)

Mẫu ĐT-SV-02: Dành cho các sinh viên đang thuộc diện nghỉ học tạm thời (vì lý do sức khỏe, hoàn cảnh gia
đình), tạm ngừng học hoặc bị đình chỉ học tập nay xin tiếp nhận trở lại.
  Xác nhận của Trung tâm Y tế trường ĐHBK Hà Nội về tình trạng sức khỏe (ghi trang sau,
đối với sinh viên diện nghỉ học tạm thời vì lý do sức khỏe)

Mẫu ĐT-SV-02: Dành cho các sinh viên đang thuộc diện nghỉ học tạm thời (vì lý do sức khỏe, hoàn cảnh gia
đình), tạm ngừng học hoặc bị đình chỉ học tập nay xin tiếp nhận trở lại.
 XÁC NHẬN CỦA ĐỊA PHƯƠNG
VỀ CHẤP HÀNH PHÁP LUẬT CỦA SINH VIÊN

XÁC NHẬN CỦA TRUNG TÂM Y TẾ TRƯỜNG ĐHBK HÀ NỘI

VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE SINH VIÊN
(đối với diện nghỉ học vì lý do sức khỏe)

Mẫu ĐT-SV-02: Dành cho các sinh viên đang thuộc diện nghỉ học tạm thời (vì lý do sức khỏe, hoàn cảnh gia
đình), tạm ngừng học hoặc bị đình chỉ học tập nay xin tiếp nhận trở lại.