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Anemia Luka Servicio de Medicina Interna Definicin La anemia viene definida por una concentracin de hemoglobina (Hb) menor de 14 gr/dl o un hematocrito (Hto) menor de 42% en varones adultos, y una Hb menor de 12 gr/dl o Hto menor de 37% en mujeres adultas Falsos positivos: Determinadas situaciones cursan con una Hb disminuida sin existir anemia, debido a un aumento de volumen plasmtico: embarazo, Insuficiencia Renal Aguda, Insuficiencia Cardaca, hipoalbuminemia, esplenomegalia, macroglobulinemia Falsos negativos: otras situaciones son causa de hemoconcentracin y pueden tener anemia con cifras de Hb normales: deshidratacin, dilisis peritoneal, paracentesis, cetoacidosis diabtica Sntomas y Signos El ritmo de instauracin de la anemia determina los signos y los sntomas del paciente, de forma que la anemizacin crnica permite el desarrollo de mecanismos compensatorios: disminucin de la afinidad de O2 por la Hb en los tejidos, aumento del volumen plasmtico, aumento de produccin de eritropoyetina, que no es efectiva en los casos de anemia carencial o alteraciones de la Mdula sea, redistribucin del flujo sanguneo a los rganos con mayor sensibilidad al descenso de O2 (cerebro y miocardio) y disminucin en piel y rion. Cuando la Hb es inferior a 7 grs/dl se instaura la taquicardia y el aumento de gasto cardaco a expensas de una disminucin de la postcarga (disminucin de las resistencias perifricas) La anemia de instauracin brusca puede provocar taquicardia, hipotensin y shock hipovolmico. La edad y el estado de salud previo del paciente tambin determinan la intensidad de los sntomas Sndrome anmico: Astenia progresiva ( el sntoma ms frecuente), palidez de piel y mucosas y disnea de esfuerzo Taquicardia, palpitaciones, soplo sistlico funcional, y Insuficiencia cardaca, sndrome coronario agudo o Ictus cerebral segn la intensidad de la anemia y las caractersticas del paciente Cefalea, vrtigo, alteraciones visuales, insomnio, tinnitus, calambres nocturnos, as como alteraciones de la conducta, desorientacin y coma por anoxia cerebral Anorexia, nuseas, alteracin de ritmo menstrual, edemas en EEII Sintomatologa asociada: nos ayuda a la aproximacin inicial del diagnstico etiolgico Sndrome constitucional con prdida de peso, fiebre, artralgias nos orientar a una anemia secundaria a trastornos crnicos (infecciosos, neoplsicos, reumatolgicos...) Historia familiar que indique patologa eritrocitaria congnita Sangrados exteriorizados tanto digestivos como ginecolgicos Dieta deficiente en hierro, folatos, vitamina B12 Ingesta de frmacos: AINEs, dicumarinicos, zidovudina o alcohol En la exploracin fsica Constantes: tensin arterial, frecuencia cardaca, temperatura, saturacin de O2 y frecuencia respiratoria Inspeccin general: piel y mucosas, signos de sangrado Auscultacin cardiopulmonar: frecuente soplo sistlico I-II/ VI eyectivo Exploracin abdominal y tacto rectal para objetivar melenas o presencia de varices Diversos signos se han asociado a una causa determinada de anemia: Ferropenia: pica, fragilidad capilar, disfagia, coiloniquia Dficit de B12: parestesias, ataxia o disminucin de la sensibilidad vibratoria o glositis Anemias hemolticas: ictericia, coluria, prurito, colelitiasis

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Crioaglutininas: acrocianosis, fenmeno de Raynaud Anemia por microangiopata: insuficiencia renal aguda, convulsiones

Exploraciones complementarias Hemograma. Valoracin de parmetros eritrocitarios, as como la existencia de leucopenia o trombopenia asociada Extensin de sangre perifrica: determinadas formas de los eritrocitos se relacionan con determinadas causas: o Esquistocitos: valvulopata, microangiopata o Esferocitos: anemia hemoltica, hiperesplenismo, esferocitosis o Dianocitos: talasemia, enfermedad heptica o Drepanocitos: anemia falciforme o Punteado basfilo: talasemia, intoxicacin por plomo o Parsitos: paludismo o Dacriocitos: invasin medula sea o Rouleaux (pilas de monedas): crioaglutininas, gammapata monoclonal Estudio de coagulacin Perfil bioqumico con funcin renal e ionograma Rx de trax y ECG

Clasificacin El VCM (80-99 fl) es el ndice ms til para la clasificacin clnica de las anemias 1. Normocticas (VCM 80-99): fallo medular primario o secundario a trastornos crnicos 2. Microctica (VCM<80): ferropenia, anemia de trastornos crnicos, hemoglobinopata, anemia sideroblstica 3. Macroctica (VCM>99): dficit de vitamina B12, cido flico, S. Mielodisplsico, anemia postsangrado o hemolticas por aumento de reticulocitos, insuficiencia heptica o hipotiroidismo. Debe tenerse en cuenta la macrocitosis secundaria a tabaco, EPOC, alcohol, frmacos... El Ancho de Distribucin Eritrocitario (10.6-14.7%) describe el grado de heterogeneidad de las poblaciones de hemates 1. ADE normal: anemia de trastornos crnicos, talasemia minor, anemia aplsica, tumores hematolgicos, hemorragia digestiva sin ferropenia 2. ADE mayor de 15%: anemia carencial y hemolticas El Indice de Produccin Reticulocitario (IPR) es indicador de la capacidad eritropoytica medular de proliferacin: 1. IPR menor de 2%. Anemia arregenerativa (central), produccin insuficiente por defecto de la MO o por dficit de los factores de sntesis 2. IPR mayor de 3%. Anemia regenerativa (perifrica). Por aumento de destruccin o prdida Hay que destacar la elevada frecuencia, de hasta el 50% de los casos, especialmente en la poblacin de edad adulta, de etiologa combinada, asocindose la ferropenia con anemia de trastornos crnicos, con dficit de B12 o folatos, insuficiencia renal crnica (dficit de eritropoyetina), prtesis cardacas... Manejo en Urgencias Valorar situacin hemodinmica o Hemodinmica inestable: va venosa, perfusin de cristaloides o coloides, O2, valorar correccin de la causa de sangrado agudo y la necesidad de transfusin de hemates o plasma fresco congelado o Hemodinmica estable: valorar necesidad de ingreso y transfusin Tratamiento en el rea de Urgencias

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Transfusin de hemates: Cada unidad de concentrado de hemates eleva la Hb 1 gr/dl o el Hto un 3% a las 24 horas de la transfusin. Se transfunde para mantener unas determinadas condiciones de oxigenacin de los tejidos, no para tener una Hb por encima de 8 grs/dl. En caso de precisar de transfusin se debe administrar el mnimo de concentrados de hemates necesarios Indicaciones: Anemia aguda: dependiendo de la cantidad de sangrado, el tiempo en que se produce, situacin hemodinmica y antecedentes personales (riesgo de isquemia cardaca o neurolgica, enfermedad cardiorrespiratoria...). Prdidas menores del 30% (menos de 2 litros en un joven de peso medio), con Hto de 30%, pueden ser repuestas con cristaloides o coloides Anemia crnica: se transfundir cuando no sea posible el tto etiolgico, en pacientes con Hb de 7-8 grs/dl sintomticos, ancianos o pacientes con cardiopata. Cifras de Hb por encima de 10 grs/dl rara vez precisan transfusin Previo a la transfusin se debe extraer muestra para analtica de estudio etiolgico de la anemia debido a que la transfusin artefacta el estudio. En la analtica se solicitar sideremia, transferrina, saturacin de transferrina, ferritina, receptor en suero de la transferrina, haptoglobina, reticulocitos, vitamina B12 y cido flico, y test de Coombs directo e indirecto. La transfusin de hemates en una anemia crnica supone una sobrecarga circulatoria de importancia, por lo que en personas de edad avanzada o cardiopata de base, ms cuando la anemia es severa, se debe realizar la transfusin con concentrados de hemates fraccionados, precisando habitualmente de diurticos entre cada concentrado

Criterios de ingreso o o o Anemia sintomtica o con patologa asociada (insuficiencia cardaca, angor...) Anemia de presentacin aguda Cifra de Hb menor de 8 gr/dl sin explicacin Problema social con dificultad para acceder a realizar las pruebas diagnsticas de forma ambulatoria

Tratamiento al alta En el caso de no cumplir criterios de ingreso se debe intentar establecer la etiologa ms probable de la anemia e indicar el tratamiento ms indicado. o Anemia microctica (ferropnica): tratamiento de la causa de la prdida crnica de hierro y repleccionar los depsitos administrando 150-200 mgrs de hierro elemento al da, en 2-3 dosis, 1 hora antes de las comidas. En la analtica de control a los 10 das se aprecia reticulocitosis y elevacin paulatina de las cifras de Hb. Mantener el tratamiento hasta 6-12 meses despus de alcanzar cifras normales de Hb. Casos de malabsorcin hierro parenteral o Anemia megaloblstica: o Dficit de vitamina B12: administrar B12 im 1 mgr al da la primera semana, 2 veces por semana durante 2 semanas, 1 vez semana 4 semanas y posteriormente 1 mensual toda la vida o Dficit de cido flico: 5 mgrs/ da vo o im Bibliografa 1. Snchez Garca J, Torres Gmez A, Serrano Lpez J, Garca Castellano JM. Sndrome anmico. Enfermedades de la sangre I. Medicine. Ediciones Doyma, 2004; 9 (20): 1245-1250 2. Torres Gmez A, Snchez Garca J, Serrano Lpez J, Garca Castellano JM. Protocolo de empleo teraputico de hemoderivados. Enfermedades de la sangre I. Ediciones Doyma, 2004; 9 (20): 1297-1298 3. Hernndez Nieto L, Hernndez Garca MT, Pintado Cros T, Junc Piera J, Vives Corrons JL, Martn Vega C. Enfermedades del sistema eritrocitario: anemias. Medicina Interna. Farreras, Rozman 13 ed. Mosby-Doyma; 1995. p 1646-1671

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4. Acedo Gutirrez MS, Hernndez Ruiz B, Jimnez Mesa E. Anemias. En: Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 4 ed. Madrid: MSD;1998. p 683-693

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