Autenticao mecnica

REQUERIMENTO PARA REGISTRO

REGISTRO N. _________________ Local LIVRO

AVERBAO

(assinale com um x)
1.1 CDIGO DO VALOR:

1. DADOS DO REGISTRO (No Preencher a cargo da Instituio) FOLHA

____/____/_____ Data

__________________________________________ Assinatura do Agente Pblico pelo Registro

2. INFORMAES SOBRE A OBRA INTELECTUAL (a serem preenchidas pelo(s) requerente(s)) 2.1 TTULO DA OBRA 2.2 Gnero da Obra (marque com um x na coluna da esquerda): Antologia Argumento (audiovisual) Artigo Autobiografia Biografia Cartaz/folder/panfleto Conferncia Conto Crnica Desenho Design de Website Dicionrio Ensaio Fotografia Guia Histria em Quadrinhos Literatura Infantil Letra de Msica Mapa Mstico/esotrico Monografia Msica Novela Peridico (jornal, revista) Poema Religioso Romance Roteiro (audiovisual) Teatro Tcnico Tese Outros

Comics Didtico Livro-jogo (RPG) Personagem 2.3 A OBRA intelectual : ( ) Publicada ( ) Indita 2.4 Nmero total de pginas da Obra: 2.5 PARA OBRA INTELECTUAL PUBLICADA (os dados a seguir so informados quando a obra for publicada)
EDITOR (A) NMERO DA EDIO ANO LOCAL DA PUBLICAO GRFICA VOLUME/SRIE

2.6 Os campos a seguir so preenchidos somente por requerente(s) que deseja(m) realizar uma AVERBAO a um REGISTRO j existente: REFERENTE AO REGISTRO N. _______ QUAL A ALTERAO REALIZADA: ( ) Supresso de Contedo ( ) Acrscimo de contedo ( )

Mudana de Ttulo ( ) Averbar Transferncia de Titularidade ( ) Publicao da Obra ( ) Outros a especificar: _________________ 3. DADOS DE IDENTIFICAO (informaes a serem preenchidas pelo(s) requerente (s)) NOME N IDENTIDADE (com rgo
expedidor)

DATA DE NASCIMENTO

CPF/CNPJ GRAU DE INSTRUO

NATURALIDADE NOME DA ME

NACIONALIDADE

PSEUDNIMO (nome artstico)

(quando houver)

OCUPAO

ENDEREO COMPLETO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento) BAIRRO (DDD) TELEFONE MUNICPIO (DDD) CELULAR UF E-mail/Site CEP

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a) ( ) Fotgrafo (a) ( ) Representante Legal ( ) Cedente ( ) Herdeiro ( ) Inventariante ( ) Editor

_________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE

3.1 OUTRO REQUERENTE (quando houver) NOME N IDENTIDADE (com rgo

expedidor)

DATA DE NASCIMENTO

CPF/CNPJ GRAU DE INSTRUO N. UF E-mail/Site

NATURALIDADE NOME DA ME

NACIONALIDADE

PSEUDNIMO (nome artstico)

(quando houver)

OCUPAO

ENDEREO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento) BAIRRO (DDD) TELEFONE MUNICPIO (DDD) CELULAR

COMPLEMENTO CEP

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a) ( ) Fotgrafo (a) ( ) Representante Legal ( ) Cedente ( ) Herdeiro ( ) Inventariante ( ) Editor

______________________
ASSINATURA DO REQUERENTE

3.2 OUTRO REQUERENTE (quando houver) NOME N IDENTIDADE (com rgo

expedidor)

DATA DE NASCIMENTO

CPF/CNPJ GRAU DE INSTRUO

NATURALIDADE NOME DA ME

NACIONALIDADE

PSEUDNIMO (nome artstico)

(quando houver)

OCUPAO

ENDEREO (avenida, rua, travessa, etc., n., complemento) BAIRRO (DDD) TELEFONE MUNICPIO (DDD) CELULAR UF E-mail/Site CEP

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a) ( ) Fotgrafo (a) ( ) Representante Legal ( ) Cedente ( ) Herdeiro (a) ( ) Inventariante ( ) Editor

__________________________
ASSINATURA DO REQUERENTE

4. REPRESENTANTE LEGAL (para menores de 18 anos) NOME N IDENTIDADE (com rgo

expedidor)

N CPF

GRAU DE PARENTESCO ASSINATURA

5. PREENCHER QUANDO A OBRA INTELECTUAL APRESENTADA PARA REGISTRO FOR ADAPTAO E/OU TRADUO ADAPTAO: TRADUO: OBRA ORIGINAL/TTULO: _____________________________ ____________________________________________________ AUTOR (ES) (obra originria): ___________________________ ____________________________________________________ OBRA ORIGINAL/TTULO: _____________________________ ___________________________________________________ AUTOR (ES) (obra originria): __________________________ ___________________________________________________

6. OBSERVAES (caso haja):

7. DISPOSIES FINAIS 7.1 DECLARO QUE A REALIZAO DA OBRA INTELECTUAL ORA APRESENTADA PARA REGISTRO E/OU AVERBAO DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE, ISENTANDO ASSIM A FUNDAO BIBLIOTECA NACIONAL DE QUAISQUER QUESTES JUDICIAIS FUTURAS. 7.2 DE ACORDO COM OS TERMOS DA LEI N. 9.610, DE 19/02/98, O(S) SUPRACITADO(S) VEM REQUERER O REGISTRO E/OU AVERBAO DA OBRA ACIMA CARACTERIZADA, PARA O QUE ENTREGA(M) O(S) EXEMPLAR(ES), ORA APRESENTADO (S), E, POR SEREM SUAS DECLARAES FIEL EXPRESSO DA VERDADE, SOB PENA DE LEI, PEDE(M) O DEFERIMENTO.

____________________
LOCAL

____/___/_____
DATA

______________________
Primeiro REQUERENTE

______________________
Segundo REQUERENTE

______________________
Terceiro REQUERENTE
Assina(m) este, todo(s) aquele(s) que /so autor(es) e/ou requerente(s) Autor(es) apenas informado(s) fica(m) isento(s) da(s) assinatura(s)

8.PREENCHIMENTO A CARGO DA INSTITUIO ATENDIMENTO DO SERVIDOR: ____/____/_____ DATA

_______________________________________ ASSINATURA do AGENTE PBLICO