Bs Traàn Kim Trang

I. CAÙC GIAI ÑOAÏN ÑIEÄN SINH LYÙ CUÛA TIM

Giai Hoaït ñoäng ñieän Ñöôøng cong ñieän theá ÑTÑ

ñoaïn
Ñieän K+ vaøo teá baøo, Na+ bò bôm ra GÑ IV
theá nghó -Teá baøo cô tim khoâng bieät hoùa:[ K+] noäi baøo Ñöôøng ngang
> [ K+] ngoaïi baøo 30 laàn, [ Na+] noäi baøo < [
Na+] ngoaïi baøo 10 laàn, gaây hieäu theá qua
maøng luùc nghó = -90mV( teá baøo trong aâm
ngoaøi döông)
Khöû cöïc - Teá baøo cô tim bieät hoùa: tính thaåm thaáu ñoái
chaäm vôùi K+ giaûm daàn, coù doøng Na+ Ca++ vaøo qua Ñöôøng bieåu dieãn cheách leân
taâm bôm gaây khöû cöïc chaäm, ñieän theá luùc ñoù goïi daàn tôùi möùc ñieän theá ngöôõng
tröông laø tieàn ñieän theá laø möùc cô tim co boùp
Ñieän Teá baøo bò kích thích, Na+ Ca++ vaøo teá baøo, GÑ 0 - Nhó: soùng P
theá hoaït ñieän theá qua maøng leân +20mV, goïi laø ñieän -Thaát: phöùc boä
ñoäng theá hoaït ñoäng( teá baøo trong döông ngoaøi aâm) QRS
Hoài cöïc - Ñoùng ñoät ngoät keânh Na, Cl vaøo teá baøo GÑ I: hoài cöïc nhanh, söôøn
xuoáng nhanh – ngaén
- Ca++ vaøo chaäm teá baøo GÑ II: hoài cöïc chaäm, ñöôøng - Ñoaïn ST
ngang bình nguyeân
- K+ ra khoûi teá baøo ñeå taùi taïo ñieän theá nghó GÑ III: hoài cöïc nhanh, doác - Soùng T
(-) bình thöôøng, nhöng teá baøo coøn dö Na+ xuoáng ñieän theá nghó ban ñaàu
thieáu K+, neân bôm Na – K hoaït ñoäng: laáy
Na+ ra khoûi teá baøo, cho K+ vaøo

NHÖÕNG KHAÙC BIEÄT THEO VUØNG CÔ TIM:

 Teá baøo cô nhó khaùc teá baøo cô thaát: thôùi gian khöû cöïc, thôøi gian ñieän theá hoaït ñoäng ôû cô nhó
ngaén hôn, do giai ñoaïn II ngaén vaø doác hôn.
 Nuùt xoang:
- Ñieän theá nghó thaáp hôn ( -60 -> -70mV)
- Coù giai ñoaïn IV tieàn ñieän theá taâm tröông, giaûi thích töï ñoäng tính cuûa chuû nhòp
xoang.
- Khöû cöïc thaáp hôn & khoâng ñaït tôùi ñieän theá (+) ñuû ñeå ghi treân ÑTÑ beà maët.
- Ñænh ñieän theá hoaït ñoäng troøn.
 Boä noái nhó thaát: khoâng coù tieàn ñieän theá.
 Löôùi Purkinje: thôøi gian ñieän theá hoaït ñoäng daøi hôn do giai ñoaïn II, III daøi & taïo soùng U.
II. TÍNH TÖÏ ÑOÄNG CUÛA TEÁ BAØO BIEÄT HOÙA
Nuùt xoang, boä noái nhó thaát, boù His, maïng Purkinje ñeàu coù töï ñoäng tính & töï phaùt xung ñoäng
ñöôïc, nhöng neáu taát caû xung ñoäng ñeàu taùc ñoäng cuøng luùc leân cô tim, tim seõ ñaäp hoån loaïn töøng
phaàn.
Bình thöôøng: teá baøo nuùt xoang khöû cöïc chaäm taâm tröông nhanh nhaát neân ñöôøng ñieän theá taâm
tröông cheách leân nhanh nhaát. Toác ñoä ñoù giaûm daàn theo thöù töï boä noái nhó thaát – His – Purkinje
neân bò nuùt xoang khoáng cheá töï ñoäng tính & trôû thaønh nuùt chuû nhòp.

III. TOÁC ÑOÄ DAÃN TRUYEÀN:

Toác ñoä ñieän theá lan toûa qua tim thay ñoåi ñaùng keå tuøy theo vuøng cô tim & heä thoáng daãn truyeàn
khaùc nhau. Nhanh nhaát ôû sôïi Purkinje, chaäm nhaát ôû phaàn giöõa boä noái nhó thaát.
Nuùt xoang 0,05m/giaây
Cô nhó 0,8 – 1
Boä noái nhó thaát 0,05
Boù His 0,8 - 1
Löôùi Purkinje 4
Cô thaát 0,9 – 1

IV. TÍNH KÍCH THÍCH & ÑIEÄN THEÁ NGÖÔÕNG:

Tính kích thích (E: excitation)cô tim xaûy ra khi kích thích (S: stimulus) laøm giaûm ñieän theá qua
maøng ñeán 1 möùc ñoä nhaát ñònh goïi laø ñieän theá ngöôõng, # - 60mV ôû nhó & teá baøo cô thaát. Nhö
vaäy, tính kích thích E ñoøi hoûi kích thích S maïnh hôn neáu ñieän theá maøng luùc nghó taêng, xa ñieän
theá ngöôõng & ngöôïc laïi.

V. TÍNH TRÔ CUÛA CÔ TIM:

1. Thôøi kyø trô tuyeät ñoái: laø luùc maø khoâng kích thích naøo gaây ñöôïc 1 ñieän theá hoaït ñoäng khaùc.
Goàm giai ñoaïn 0, I, II & 1 phaàn giai ñoaïn III.
2. Thôøi kyø trô hieäu quaû : kích thích chæ gaây ñaùp öùng taïi choã.
3. Thôøi kyø trô töông ñoái:( sau thôøi kyø trô hieäu quaû) kích thích maïnh hôn ngöôõng coù theå gaây
ñaùp öùng lan toaû chaäm hôn bình thöôøng. Ñieän theá qua maøng ôû giai ñoaïn III ñaït ñeán möùc ñieän
theá ngöôõng(# - 60mV) & chaám döùt ngay tröôøc khi keát thuùc giai ñoaïn III.
4. Thôøi kyø kích thích sieâu bình thöôøng : ( supernormal excitability) cuoái giai ñoaïn III ñaàu giai
ñoaïn IV, kích thích töông ñoái yeáu coù theå gaây ñaùp öùng.
• Veà maët sinh lyù , caùc loaïi cô khaùc nhau ( cô vaân, cô trôn, cô tim) ñeàu laàn löôït traõi qua
3 traïng thaùi: NGHÓ – KHÖÛ CÖÏC –HOÀI CÖÏC.
VI. SÖÏ HÌNH THAØNH ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ
1. Ñònh nghóa:Ñieän taâm ñoà laø ñöôøng cong bieåu dieãn hoaït ñoäng ñieän cuûa tim ñöôïc ghi töø beà maët
cuûa cô theå bôûi moät nhoùm caùc ñieän cöïc ñöôïc ñaët ôû caùc vò trí nhaèm phaûn aùnh hoaït ñoäng ñieän naøy
cuûa tim töø moät soá bình dieän khoâng gian khaùc nhau. (Harrison)
2. Khaùi nieäm veà ñieän cöïc vaø vectô ñieän cöïc:
Muoán ghi nhaän laïi caùc hoaït ñoäng ñieän cuûa tim ngöôøi ta duøng caùc ñieän cöïc ñeå thu nhaän caùc
doøng ñieän cuûa tim.
Treân nguyeân taéc ngöôøi ta duøng moät caëp ñieän cöïc coù mang hieäu ñieän theá khaùc nhau ñeå thu
nhaän doøng ñieän cuûa tim.
Vectô ñieän cöïc ñi töø nôi coù ñieän tích aâm hôn ñeán nôi coù ñieän tích döông hôn.

Vectô ñieän cöïc

A B
(-) hôn B (+) hôn A

Baèng caùch naøo ñoù ngöôøi ta laøm cho ñieän theá ôû A  0, thì ta coù vectô ñieän theá luoân luoân
höôùng töø A sang B. Nghóa laø trieät tieâu 1 ñieän cöïc vaø chæ coøn moät ñieän cöïc hay ñôn cöïc.
Khi vectô ñieän cöïc höôùng veà ñieän cöïc seõ cho soùng döông & ngöôïc laïi.
3. Khöû cöïc: laø söï lan toûa kích thích qua cô. Khöû cöïc laø quaù trình chuû ñoäng, xaûy ra raát nhanh vaø
maïnh. Khöû cöïc laøm cho ñieän theá beân ngoaøi khoái cô aâm hôn so vôùi beân trong khoái cô.
- Vectô khöû cöïc: Khi khöû cöïc seõ laøm xuaát hieän söï khaùc bieät ñieän theá giöõa hai ñaàu khoái cô, taïo
ra vectô khöû cöïc. Vectô khöû cöïc höôùng töø aâm sang döông cho neân chieàu cuûa vectô khöû cöïc
cuøng chieàu vôùi chieàu khöû cöïc khoái cô.
- Höôùng cuûa caùc soùng: quyeát ñònh bôûi höôùng cuûa kích thích & vò trí ñieän cöïc so vôùi höôùng lan
toûa kích thích
* Tröôøng hôïp 1 sôïi cô:
+ Soùng (+) neáu kích thích lan veà höôùng ñieän cöïc ôû ñaàu (+) cuûa sôïi cô (H. 6a)
+ Soùng (-) neáu kích thích lan ra xa ñieän cöïc ôû ñaàu (-) cuûa sôïi cô (H. 6b)
+ Soùng 2 pha neáu ñieän cöïc naèm ôû phaàn giöõa sôïi cô . Phaàn ñaàu (+) do höôùng veà phía tích
ñieän (+), phaàn sau (-) do cöïc tích ñieän (-) ñaõ qua(H. 6c)
* Tröôøng hôïp 2 sôïi cô cuøng kích thöôùc: neáu kích thích ôû ñieåm giöõa, soùng (+) cuøng bieân ñoä ôû
caû 2 ñaàu. (H.6d)
* Tröôøng hôïp 2 sôïi cô khaùc kích thöôùc( nhö thaát phaûi & traùi): neáu kích thích ôû ñieåm giöõa,
soùng (+) lôùn seõ ôû beân sôïi cô lôùn & soùng (+) nhoû ñöôïc theo sau bôûi 1 soùng (-) saâu ôû beân sôïi cô nhoû
(H.6e)
- Bieân ñoä caùc soùng: soùng khöû cöïc coù bieân ñoä cao vì söï khöû cöïc xaõy ra nhanh vaø coù hieäu
ñieän theá lôùn.
- Vectô khöû cöïc thaát: Söï khöû cöïc thaát taïo ra nhieàu vectô khöû cöïc nhöng toång hôïp laïi chuùng ta
coù 3 vectô chính sau: (H.6i)
* Vectô khöû cöïc vaùch lieân thaát, höôùng töø traùi sang phaûi vaø töø treân xuoáng (vectô 2)
* Vectô khöû cöïc thaønh töï do thaát, höôùng töø treân xuoáng vaø töø phaûi sang traùi (vectô 3)
* Vectô khöû cöïc ñaùy tim, höôùng töø döôùi leân vaø töø traùi sang phaûi (vectô 4)
4. Thôøi gian hoaït hoaù thaát: (VAT ventricular activation time = intrinsic deflection) laø thôøi gian ñeå
lan truyeàn xung ñoäng töø ñaàu bò kích thích tôùi ñaàu kia cuûa sôïi cô, ño töø ñaàu tôùi ñænh cuûa soùng khöû
cöïc.(H.6d)
5. Hoài cöïc: cô tim bò kích thích trôû veà traïng thaùi nghó. Hoài cöïc laø quaù trình thuï ñoäng, xaûy ra chaäm,
keùo daøi vaø yeáu. Ñoái vôùi caùc loaïi cô thöôøng thì khöû cöïc nôi naøo tröôùc thì nôi ñoù seõ hoài cöïc tröôùc.
Nôi hoài cöïc seõ laøm cho ñieän theá ngoaøi khoái cô döông hôn trong khoái cô. Cô thaát thì coù söï ngöôïc
laïi: khöû cöïc töø noäi taâm maïc ra ngoaïi taâm maïc nhöng hoài cöïc laïi töø ngoaïi taâm maïc vaøo noäi taâm
maïc neân vectô hoài cöïc laïi cuøng chieàu vôùi vectô khöû cöïc.( Coù vaøi giaû thuyeát giaûi thích : Nôi cô tim
bò eùp maïnh seõ hoài cöïc sau, ñöôøng cong ñieän theá hoaït ñoäng cuûa thöôïng taâm maïc coù giai ñoaïn hoài
cöïc ngaén hôn so vôùi noäi taâm maïc, lôùp cô tim saùt ngoaïi taâm maïc coù nhieàu maïch maùu nuoâi hôn neân
hoài cöïc sôùm hôn.)( Vectô 5 H.6i)
- Vectô hoài cöïc: ngöôïc chieàu hoài cöïc khoái cô.
- Chieàu hoài cöïc cô:
* Phaûi – traùi: neáu hoài cöïc ngöôïc höôùng khöû cöïc, soùng hoài cöïc cuøng höôùng soùng khöû cöïc
(H.6f)
* Traùi – phaûi: ngöôïc laïi treân (H.6g)
- Soùng hoài cöïc:
Thôøi gian cuûa soùng thöôøng keùo daøi vì thôøi kyø hoài cöïc keùo daøi.
Ít coù ñoä doác vì söï hoài cöïc xaõy ra töø töø.
Bieân ñoä soùng thaáp vì cheânh leäch ñieän theá ít.

Nhó ñoà
 H. 6h: quaù trình khöû cöïc nhó & nhó ñoà
a:Hình thaùi khöû cöïc nhó ( vôùi truïc ñieän trung bình cuûa nhó)
b:Soùng P
c: Nhó ñoà khi ñaët ñieän cöïc tröïc tieáp leân nhó traùi( vuøng ñieåm M treân hình a)

Hình 6i: Heä thoáng daãn truyeàn vaø quaù trình khöû cöïc, hoài cöïc cô tim
Söï taïo thaønh thaát ñoà
Hình 6j: quaù trình khöû cöïc thaát & thaát ñoà
Hình 6k: quaù trình taùi cöïc & söï hình thaønh soùng T
 Theo thöù töï nhó -> thaát, khöû cöïc -> hoài cöïc

Buoàng tim Giai ñoaïn ñieän Hoaït ñoäng ñieän Ñieän taâm ñoà
Taâm nhó Khöû cöïc N(P)- vaùch lieân nhó- N(T), höôùng khöû cöïc treân Soùng P(+), nhoû, thaáp, tuø
xuoáng döôùi, (P) sang (T) ñaàu (H.6h)

Ñaúng ñieän Theo trình töï treân

Hoài cöïc Ta(-) nhoû, ngöôïc höôùng P;
thôøi gian nhó thu ñieän hoïc
daøi hôn thôøi gian daãn xung
nhó thaát neân bò QRS che
Taâm thaát Khöû cöïc Töø maët traùi vaùch lieân thaát tröôùc, taïo vectô khöû Q (-) nhoû (H.6j.a)
cöïc höôùng sang (P)
Xung ñoäng xuoáng His- Purkinje – lôùp trong -> (H. 6j.b)
lôùp ngoaøi cô tim
Thaát (T) daøy hôn thaát (P), neân T(P) khöû cöïc roài Caøng höôùng veà chuyeån
T(T) chöa xong ñaïo (T)R caøng cao(H.6 j.c)
Ñeán khi khöû cöïc goùc treân thaát (T), do tim naèm Soùng S (-) nhoû . (H. 6j.d)
nghieâng neân vò trí ñoù trong khoânggian ôû veà beân
(P) so vôùi T(T) noùi chung, vectô höôùng leân treân
sang (P).
Ñaúng ñieän Ñoaïn ST. (H. 6j.ñ)
Hoài cöïc Höôùng xuoáng döôùi & sang (T) Soùng T thaáp, ñænh tuø,
khoâng ñoái xöùng & U. (H.
6.k)
Nghæ ñaäp Thôøi gian taâm tröông toaøn theå cuûa tim Ñaúng ñieän. (H. 6k)

VII. CAÙC CHUYEÅN ÑAÏO:

1. Chuyeån ñaïo löôõng cöïc chuaån = Chuyeån ñaïo chi = Chuyeån ñaïo ngoaïi bieân ( Einthoven) ghi
nhaän ñieän theá ôû maët phaúng traùn, theå hieän söï khaùc bieät ñieän theá giöõa 2 ñieåm choïn loïc ( coå tay &
maét caù).
Neáu beänh nhaân bò ñoaïn chi, coù theå ñaët ñieän cöïc ôû moõm cuït.
Neáu beänh nhaân bò run, ñaët ñieän cöïc leân cao hôn.
 Caùch maéc ñieän cöïc ngoaïi bieân:
- Ñoû: Tay P
- Vaøng : Tay T
- Xanh: Chaân T
- Ñen: Chaân P
 Theo phöông trình Einthoven: toång ñieän theá II= I + III
DI = Tay (P) - tay (T)
DII = Tay (P) - chaân (T)
DIII = Tay (T) - chaân (T)
 Tam giaùc Einthoven

2. Chuyeån ñaïo löôõng cöïc ngöïc: theå hieän söï khaùc bieät ñieän theá giöõa 1 ñieåm treân thaønh ngöïc & 1
chi. Chaân (T) laø chuyeån ñaïo khaùc bieät, caùc chuyeån ñaïo ñöôïc goïi laø CF ( chest – foot).
Ñoâi khi thay baèng tay (P) (CR) hoaëc tay (T) (CL).
Ngaøy nay ít duøng vì coù theå laøn bieán ñoåi chuyeån ñaïo ngöïc.
Chuyeån ñaïo Lewis: muïc ñích laøm roõ soùng P. Ñieän cöïc tay (P) ñaët ôû khoang lieân söôøn 2(P), ñieän
cöïc tay (T) ñaët ôû khoang lieân söôøn 4(P), giaáy chaïy ôû DI.
3. Chuyeån ñaïo ñôn cöïc chi:
Chuyeån ñaïo löôõng cöïc chuaån chæ cho pheùp ño ñöôïc hieäu ñieän theá giöõa 2 ñieåm maø thoâi chöù
khoâng theå giuùp thaêm doø ñieän theá cuûa töøng ñieåm trong ñieän tröôøng ñöôïc.
Muoán vaäy phaûi coù 1 ñieän cöïc coù ñieän theá baèng 0 vaø duøng ñieän cöïc coøn laïi ñeå thaêm doø
ñieän theá ôû caùc vò trí khaùc nhau. Lyù töôûng laø ñaët ñieän theá baèng 0 taïi taâm ñieåm cuûa tim. Naêm 1944
Willson ñaõ giaûi quyeát vaán ñeà naøy baèng caùch noái ñieän cöïc ôû tay P, T vaø chaân T laïi vôùi nhau ñeå taïo
thaønh 1 ñieän cöïc duy nhaát thì ñieän cöïc naøy coù ñieän theá gaàn baèng 0. ( Ñieän cöïc trung taâm) . Khi ñoù
ñieän cöïc trung taâm xem nhö laø ñöôïc ñaët ôû taâm ñieåm cuûa tim, vaø ta chæ caàn 1 ñieän cöïc nöõa ñeå
thaêm doø ñieän theá nôi naøo ta muoán.
Caùc chuyeån ñaïo ñôn cöïc chi: VR, VL, VF
 Caùch maéc daây cuûa chuyeån ñaïo VR theo kieåu Wilson

4. Chuyeån ñaïo ñôn cöïc chi taêng theâm: ( augmenteù voltage) 1947 Goldberger ñaõ caûi tieán caùch
maéc daây cuûa Willson : boû nhaùnh noái vôùi chi coù ñieän cöïc thaêm doø. Vd , chuyeån ñaïo VR thì caét
boû nhaùnh noái vaøo tay P. Keát quaû thu ñöôïc soùng ECG nguyeân daïng nhöng aVR, aVL, aVF coù
bieân ñoä soùng taêng leân gaáp röôõi(# 75% so vôùi VR, VL, VF.)

Sô ñoà maéc caùc chuyeån ñaïo ñôn cöïc chi taêng theâm
5. Chuyeån ñaïo ñôn cöïc tröôùc ngöïc: ghi nhaän ñieän theá ôû maët phaúng ngang( horizontal plane). Theo
AHA:
 Chuyeån ñaïo Vò trí ñaët ñieän cöïc YÙ nghóa
V1 Khoang lieân söôøn 4 bôø (P) öùc Saùt maët treân thaát(P) neân laø
V2 Khoang lieân söôøn 4 bôø (T) öùc chuyeån ñaïo ngöïc (P)

V3 Giöõa V2 – V4 Treân vaùch lieân thaát neân laø

V4 Khoang lieân söôøn 5 treân ñöôøng chuyeån ñaïo trung gian
trung ñoøn (T)
V5 Khoang lieân söôøn 5 treân ñöôøng Saùt maët treân thaát(T) neân laø
naùch tröôùc (T) chuyeån ñaïo ngöïc (T)
V6 Khoang lieân söôøn 5 treân ñöôøng
naùch giöõa(T)
V7 Khoang lieân söôøn 5 treân ñöôøng Chuyeån ñaïo cöïc (T)
naùch sau (T)
V8 Khoang lieân söôøn 5 treân ñöôøng
baõ vai sau (T)
V9 Khoang lieân söôøn 5 treân bôø
traùi coät soáng
V3R – V9R Ñoái xöùng V3 – V9 beân ngöïc Chuyeån ñaïo cöïc (P)
(P). V2R chính laø V1
3V1 – 3V9 Nhö V1 – 9 nhöng ôû khoang Gaàn taâm nhó neân khaûo saùt P roõ
lieân söôøn 3 hôn hoaëc nghi ngôø nhoài maùu
cô tim cao
VE (epigastre) Ñaët treân suïn kieám Khaûo saùt vaùch lieân thaát
•
6. Caùc chuyeån ñaïo khaùc:
- Chuyeån ñaïo Lian + S5: ñieän cöïc tay (P) ñaët ôû caùn öùc, ñieän cöïc tay (T) ñaët ôû khoang lieân söôøn
5 bôø (P) öùc, ghi ôû chuyeån ñaïo DI. Giuùp khaûo saùt soùng P.
- Chuyeån ñaïo Lewis: ñieän cöïc tay (P) & tay (T) ñaët ôû khoang lieân söôøn 2 & 4 bôø (P) öùc, ghi ôû
chuyeån ñaïo DI
- Chuyeån ñaïo MCL1: ñieän cöïc (+) V1, ñieän cöïc (-) vai (T) ngay ñaàu ngoaøi xöông ñoøn, giuùp phaân
bieät ngoaïi taâm thu thaát & daãn truyeàn laïc höôùng.
- Chuyeån ñaïo thöïc quaûn ñôn cöïc: gaén caùc ñieän cöïc thöïc quaûn vaøo ñieän cöïc ngöïc, ñaët sonde muõi,
nuoát ñieän cöïc thaêm doø tôùi vò trí 40cm keå töø cöûa muõi, ghi chuyeån ñaïo E 40. Ruùt daàn ñieän cöïc
moãi 2cm ñeán vò trí 28cm keå töø raêng cöûa, ñöôïc 7 chuyeån ñaïo E 38 – 28. Giuùp khaûo saùt soùng P
& maët sau thaát (T).
- Chuyeån ñaïo trong buoàng tim.
VIII. GIAÙ TRÒ LAÂM SAØNG CUÛA ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ

1. Lôùn nhó thaát.

2. Thieáu maùu & nhoài maùu cô tim.
3. Roái loaïn nhòp tim.
4. Vieâm maøng ngoaøi tim.
5. Caùc beänh heä thoáng coù aûnh höôûng ñeán tim.
6. Roái loaïn ñieän giaûi.
7. Aûnh höôûng cuûa caùc thuoác leân tim.
8. Ñaùnh giaù hoaït ñoäng cuûa maùy taïo nhòp tim.
Löu yù: Beänh nhaân coù beänh tim thöïc theå coù theå coù ñieän taâm ñoà bình thöôøng & ngöôïc laïi,
moät ngöôøi hoaøn toaøn bình thöôøng coù theå coù caùc baát thöôøng ñieän tim khoâng ñaëc hieäu.
Do ñoù, ñoïc ñieän taâm ñoà phaûi luoân keát hôïp laâm saøng.