ACTUALIZACIN

Enfermedades del aparato respiratorio

R. Galera, L. Gmez Carrera y B. Ortega
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Departamento de Medicina. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa.

PUNTOSCLAVE Historia clnica. El diagnstico de las enfermedades del aparato respiratorio se inicia por una historia clnica seguida de un examen fsico. En la historia clnica siempre se deben recoger los antecedentes familiares y personales del enfermo, los hbitos txicos, las caractersticas de la vivienda habitual y el posible contacto con animales, entre otros datos. Semiologa respiratoria. Los sntomas respiratorios ms importantes son la tos, la expectoracin, la disnea, la hemoptisis y el dolor torcico. Pruebas complementarias. En cuanto a las pruebas complementarias, son fundamentales la radiografa torcica, la gasometra arterial, la fibrobroncoscopia y las pruebas de funcin respiratoria. Pruebas funcionales respiratorias. La prueba de funcin respiratoria ms importante, por ser la ms ampliamente utilizada, es la espirometra, por lo que debemos saber interpretar los datos bsicos.

Clasificacin de las enfermedades respiratorias

Las enfermedades del aparato respiratorio son aquellas que afectan a los diferentes rganos y sistemas que participan en la respiracin (tabla 1).

Aspectos relevantes de la anamnesis y semiologa

El diagnstico de las enfermedades del aparato respiratorio se inicia con una historia clnica seguida de un examen fsico. Los sntomas ms frecuentes son la tos, con o sin expectoracin, la disnea, el dolor torcico y la hemoptisis. La anamnesis y la exploracin fsica son las claves que dirigirn el proceso diagnstico, con un uso racional de las diferentes pruebas diagnsticas.

Anamnesis
En la historia clnica se deben recoger los antecedentes familiares, ya que nos pueden orientar hacia algunas enfermedades genticas (fibrosis qustica, dficit de alfa-1-antitripsina, etc.) o con un componente familiar (atopia, asma) o, incluso, en determinadas enfermedades infecciosas en las que ha podido existir un contagio familiar, por ejemplo, tuberculoso. De igual forma, es imprescindible conocer los antecedentes personales del enfermo. Se debe preguntar por los hbitos txicos; fundamentalmente por el consumo de tabaco, pero tambin por el consumo de alcohol y otras drogas. La historia laboral es clave en algunas enfermedades. Conocer las caractersticas de la vivienda habitual y el posible contacto con animales es, asimismo, importante. Tambin se debe preguntar al paciente por los viajes realizados recientemente, y se debe conocer la sensibilidad a medicamentos u otros alrgenos.

Tos La tos es uno de los mecanismos de defensa del aparato respiratorio. Consiste en la brusca expulsin de aire a gran velocidad desde la regin subgltica hasta el exterior de la boca, acompaada de un sonido caracterstico1,2. La tos se considera patolgica si es excesiva, no apropiada o si produce expectoracin. La tos es un sntoma inespecfico3. Siempre hay que investigar su evolucin en el tiempo, si es productiva o no y las caractersticas de la expectoracin, los factores que la provocan y su asociacin con otros sntomas. Es til clasificar la tos en aguda o crnica4. Se considera tos aguda aquella que tiene una duracin menor a tres semanas. La causa ms frecuente de tos aguda la constituyen las infecciones respiratorias. Tos crnica es la que dura ms de tres semanas5-7. Su etiologa puede ser muy variada, aunque en la mayor parte de los casos suele deberse a bronquitis crnica, asma, goteo retronasal o reflujo gastroesofgico, que pueden ser la causa de ms del 90% de los casos de tos crnica. En muchas ocasiones la tos es desencadenada por una combinacin de dos o, incluso, tres etiologas8. Otras causas de tos crnica son las
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TABLA 1

Clasificacin de las enfermedades respiratorias

Enfermedades de la va area superior Infecciones de la va area superior Enfermedades de laringe y trquea Rinitis y sinusitis Enfermedades por obstruccin de la va area Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Asma Enfermedades del intersticio pulmonar Enfermedades pulmonares intersticiales difusas Neumonitis por hipersensibilidad Bronquiolitis Eosinofilias pulmonares Neumoconiosis Sarcoidosis Infecciones respiratorias Neumona Infecciones respiratorias en inmunodeprimidos Tuberculosis Absceso pulmonar Fibrosis qustica. Bronquiectasias Micosis Parasitosis Enfermedades vasculares pulmonares Tromboembolismo pulmonar Hipertensin pulmonar Vasculitis pulmonares Neoplasias Carcinoma broncognico Tumores pleurales Tumores de la pared torcica Enfermedades pleurales Derrame pleural Empiema Neumotrax Hemotrax Quilotrax

ro o blanco, con una consistencia gelatinosa y, generalmente, est producido por fenmenos irritativos de las vas areas, bronquitis crnica o infecciones vricas, raramente es una manifestacin del carcinoma bronquioloalveolar. El esputo purulento tiene un color verde, amarillo marronceo y es la expresin de un proceso inflamatorio. El color verde indica la presencia de pus, generalmente por una infeccin bacteriana. El esputo amarillento puede deberse a pus, pero tambin a una alta concentracin de eosinfilos en casos de asma. El color marrn aparece en las infecciones producidas por hongos6. El esputo con aspecto herrumbroso, por contenido en sangre modificada, aparece en neumonas neumoccicas y, ocasionalmente, en el edema de pulmn. El olor ftido del esputo debe hacer sospechar una infeccin por grmenes anaerobios, generalmente en bronquiectasias, absceso pulmonar o empiema. Disnea Se define como una sensacin subjetiva de dificultad en la respiracin9, que engloba una amplia variedad de sensaciones experimentadas por los pacientes. Los mecanismos patognicos que operan en la disnea son multifactoriales y actan en diferente grado en las distintas enfermedades que producen disnea. Estos mecanismos patognicos se pueden resumir en: sensacin de esfuerzo respiratorio, desequilibrio entre trabajo respiratorio y ventilacin, estimulacin de los mecanorreceptores y activacin de los quimiorreceptores10. Es imprescindible conocer la forma de presentacin (aguda, subaguda, crnica) e instauracin (brusca, progresiva), la frecuencia e intensidad de la misma, los factores precipitantes y la posicin corporal en que se manifiesta3. La disnea aguda, que aparece en un perodo de tiempo que puede oscilar entre unos minutos y horas suele deberse a un nmero limitado de patologas y puede necesitar de asistencia mdica urgente y a menudo requiere hospitalizacin. La disnea que se desarrolla en horas o en unos pocos das puede deberse a neumona, asma, derrame pleural, insuficiencia cardiaca o atelectasia6. La disnea crnica tiene un nmero de causas mucho ms amplio. Las ms frecuentes son: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, enfermedad pulmonar intersticial y cardiopata11. La disnea que ocurre durante la noche, sobre todo si se escuchan sibilancias, suele deberse a asma, tambin el reflujo gastroesofgico puede ser causa de disnea nocturna. Si aparece en horario de trabajo podremos pensar en asma de origen ocupacional y si lo hace tras el ejercicio consideraremos el asma de esfuerzo. La ortopnea, que es la disnea que aparece en decbito, suele deberse a un fallo ventricular izquierdo y a disfuncin diafragmtica. La platipnea, disnea que se observa en posicin erguida y mejora con el decbito, es caracterstica de la cirrosis heptica con shunt arteriovenoso pulmonar y de los shunt interauriculares12. Es importante cuantificar la disnea de los enfermos como aproximacin a la gravedad del proceso y tambin para evaluar la evolucin y la respuesta al tratamiento, el mtodo ms sencillo es la escala analgica visual, aunque en la prctica clnica habitual se suele usar ms la escala de Borg13. La escala modificada de la British Medical Research Council utiliza

bronquiectasias, en las que se asocia una abundante expectoracin, frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, enfermedades parenquimatosas pulmonares, cuerpos extraos en la va area y la tos psicgena que siempre debe ser un diagnstico de exclusin7. La tos de predominio nocturno se suele asociar a goteo postnasal, asma o fallo ventricular izquierdo, mientras que la tos matutina aparece ms frecuentemente en bronquiectasias y bronquitis crnica4. En un 20% de los casos no se puede encontrar causa alguna de tos y entonces se clasifica como idioptica. Expectoracin La expectoracin es el material que se expulsa por la boca, procedente del tracto respiratorio inferior, por medio de la tos. Se deben recoger datos sobre su inicio, duracin, cantidad y distribucin horaria y tambin sobre su color, su olor y consistencia y sobre cualquier contenido slido que pueda incluir1,6. El esputo de aspecto mucoso tiene un color incolo4324 Medicine. 2010;10(63):4323-31

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una graduacin de la disnea en 5 grados segn el grado de actividad que origina la disnea. Hemoptisis Es la expulsin de sangre por la boca, procedente del tracto respiratorio inferior, en general se acompaa de tos. Siempre hay que hacer el diagnstico diferencial con la hematemesis, sangrado de orofaringe, nasofaringe o incluso de una gingivorragia. La sangre procedente del sistema respiratorio suele provocar tos, es de color rojo brillante, tiene un aspecto espumoso, el esputo tiene un pH alcalino y contiene macrfagos cargados de hemosiderina. La hematemesis se asocia a sntomas digestivos y vmitos, es de color rojo oscuro o negra y nunca es espumosa, suele estar mezclada con restos alimenticios y su pH es cido3. La hemoptisis se considera masiva si el sangrado es superior a 400-600 ml en 24 horas o mayor de 150 ml por hora. La hemoptisis amenazante14 se define como aquella que puede poner en peligro la vida del enfermo, cualquiera que sea su cuanta, y que exige tomar medidas teraputicas urgentes para salvar la vida del paciente. Las causas ms frecuentes son la bronquitis crnica, el cncer de pulmn, las bronquiectasias y la tuberculosis. Hasta en el 5-15% de los casos no se consigue dilucidar su etiologa y se la considera hemoptisis criptogentica15. Las hemoptisis recurrentes a lo largo de aos se suele asociar a patologas benignas. La aparicin de un sndrome constitucional nos obliga a pensar en una neoplasia. Tambin debemos pensar en cncer de pulmn en el caso de pacientes fumadores, mayores de 40 aos y con sangrado recurrente16. Una historia previa de contacto puede sugerir la tuberculosis como causa. Dolor torcico El dolor torcico es una de las causas ms frecuente de consulta. Es un sntoma subjetivo, por lo que es difcil valorar su intensidad y calidad. El dolor torcico puede estar originado en la pleura, las estructuras mediastnicas o la pared torcica3. El dolor de origen traqueobronquial, que aparece en las traqueobronquitis, tiene localizacin retroesternal con irradiacin hacia ambos hemitrax, aumenta con la tos y la inspiracin profunda y se acompaa de tos. El dolor de origen pleurtico tiene su origen en la pleura parietal. Aumenta con la tos, la inspiracin profunda y los movimientos del trax, se localiza en la zona de la pleura afectada17 y se puede irradiar a los hombros, el cuello y los brazos si est implicada la pleura mediastnica, y al hombro homolateral o abdomen si est afectada la pleura diafragmtica. Si la etiologa es infecciosa se puede acompaar de fiebre y tos con expectoracin purulenta. Su aparicin de forma brusca y acompaada de disnea nos debe hacer pensar en un neumotrax. Si adems hay taquicardia, hipotensin, hipoxemia o hipocapnia sospecharemos un tromboembolismo pulmonar. El dolor pericrdico es de localizacin retroesternal, a veces es parecido al de origen coronario y otras veces se asemeja ms al pleurtico; suele mejorar al inclinarse hacia delante. Puede acompaarse de roce pericrdico a la auscultacin.

En la cardiopata isqumica el dolor de la angina es retroesternal, de caractersticas opresivas, con gran sensacin de angustia y de muerte inminente, se acompaa de cortejo vegetativo con nuseas y sudoracin; se puede irradiar al cuello, la espalda y los brazos. Suele ceder con el reposo y con los nitritos sublinguales. El dolor del infarto de miocardio es ms intenso, su duracin es ms prolongada, de ms de treinta minutos, y no suele ceder con los nitritos ni el reposo. El dolor de etiologa esofgica, a veces, es muy difcil de diferenciar del isqumico, sobre todo el debido a espasmo esofgico. El dolor de la diseccin artica es de instauracin brusca, desgarrante y puede ir migrando en relacin con el avance de la diseccin. El dolor de origen musculoesqueltico suele tener un carcter sordo o definirse como pinchazos. Su localizacin es variable y aumenta con los movimientos de trax, con la respiracin y con la presin sobre la zona afectada. Mejora con el reposo, el calor local, los analgsicos y los antiinflamatorios. El dolor psicgeno es un diagnstico de exclusin.

Exploracin fsica
Inspeccin Mientras se hace la anamnesis podemos observar su frecuencia respiratoria. Se denomina taquipnea cuando la frecuencia respiratoria es superior a 20 respiraciones por minuto y bradipnea si es inferior a 12 por minuto. Tambin debemos fijarnos en si el enfermo tiene cianosis, que es la coloracin azulada de la piel y las mucosas causada por una excesiva concentracin de hemoglobina reducida en sangre3. Mediante la inspeccin podemos detectar anormalidades en la forma de los dedos o en su coloracin, uas amarillas por el tabaco, etc. Hay que fijarse en si hay disfona, dificultad para el habla o estridor audible y se debe observar si existen alteraciones en el patrn respiratorio como la respiracin de CheyneStokes, en la cual, tras un periodo de apnea, se desencadenan respiraciones que van aumentando progresivamente de amplitud y frecuencia y luego disminuye progresivamente hasta otro episodio de apnea. La respiracin de Kussmaul, tpica de la acidosis respiratoria, se caracteriza por ser una respiracin de gran amplitud y de alta frecuencia. En la respiracin de Biot alternan ciclos de frecuencia y amplitud variable con periodos de apnea, y es caracterstica de lesiones neurolgicas bulboprotuberanciales1. Se debe inspeccionar la anatoma de la caja torcica en busca de alteraciones: cifosis o escoliosis, pectus excavatum o carinatum. Hay que observar si existen dismetras en la expansin de la caja torcica o prdida de volumen de algn hemitrax. La depresin intercostal y subcostal, llamada signo de Hoover, es tpica de los enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva grave3. La descoordinacin de los movimientos toracoabdominales durante la inspiracin puede ser un signo de fracaso respiratorio grave. Palpacin Se pueden notar asimetras en la expansin del trax y prdidas de volumen de algn hemotrax. Adems, es til para
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valorar edema o enfisema subcutneo. La palpacin de una zona dolorosa puede aportar informacin valiosa sobre la naturaleza del dolor. Se deben explorar las axilas, el hueco supraclavicular y el cuello en busca de posibles adenomegalias. Percusin La percusin permite evaluar el sonido que se produce en estructuras situadas hasta unos 5 cm por debajo de la zona percutida. El sonido de la percusin en un pulmn normal es de tono bajo, semejante a un tambor (sonido claro pulmonar). En caso de derrame pleural, neumona, fibrosis extensa y en las reas heptica y cardiaca la resonancia est disminuida, el sonido es mate. Si aumenta la cantidad de aire en el trax la resonancia aumenta y se produce un sonido timpnico. Auscultacin Los ruidos respiratorios estn producidos por el flujo turbulento del aire al pasar por las distintas estructuras del rbol respiratorio. La calidad de los ruidos respiratorios vara de una regin a otra del trax3. El sonido que se percibe sobre la zona esternal y paraesternal alta tiene un tono alto, se oye claramente durante la espiracin que dura ms que la inspiracin (sonido bronquial). En las axilas y, sobre todo, en las bases el ruido es ms suave y menos agudo, como un susurro, se oye durante la inspiracin y al comienzo de la espiracin (murmullo vesicular). En caso de consolidacin o atelectasia el sonido vesicular cambia a bronquial, ya que el tejido consolidado conduce los sonidos respiratorios de los bronquios adyacentes. Otras veces lo que existe es una disminucin o abolicin del murmullo vesicular normal, en situaciones de respiracin superficial por cansancio, debilidad o enfermedad neuromuscular, obstruccin de un bronquio, disminucin de la elasticidad pulmonar o limitacin crnica al flujo areo. Otras causas son la excesiva grasa subcutnea, el derrame pleural y el neumotrax. En condiciones normales, la voz tranquila se transmite como un sonido suave, de tono bajo, confuso y poco inteligible. Cuando hay consolidacin o atelectasia la transmisin de la voz se torna ms clara y se percibe fuerte y clara, a lo que se denomina broncofona. La pectoriloquia fona consiste en la percepcin ntida e inteligible de la voz susurrada y es un signo de consolidacin, como la respiracin bronquial y la broncofona. Los crepitantes se originan por la apertura de vas areas que previamente estaban cerradas y, en otras ocasiones, por el burbujeo del aire al pasar a travs de secreciones4. Los crepitantes finos se producen a medida que el aire entra en la unidad acinar, aparecen en la inspiracin. Son persistentes, suelen estar agrupados y no se modifican con la tos. Aparecen en el edema pulmonar, la neumona y la fibrosis intersticial. Los crepitantes gruesos son ms graves y burbujeantes, se transmiten bien a la pared torcica y la boca y cambian con la tos. Son el resultado de la acumulacin de secreciones o lquido en los bronquios. El roce pleural se desencadena por el desplazamiento de la pleura parietal sobre la visceral. Es un ruido que se compara con el frote de dos trozos de cuero. Se escucha tanto en la inspiracin como en la espiracin y desaparece al mantener la respiracin y no se modifica con la tos. Indica inflamacin pleural18.
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Los roncus y las sibilancias indican obstruccin de la va area. Las sibilancias tienen un carcter musical con un tono definido. Segn los casos pueden auscultarse durante la inspiracin, la espiracin o durante todo el ciclo respiratorio. Los roncus tienen un tono ms bajo. El estridor, que se debe a una obstruccin de la laringe o la trquea tiene una calidad aguda, fuerte, de tono constante, generalmente se oye durante la inspiracin, pero puede ser tambin espiratorio.

Pruebas complementarias
Radiografa torcica
La radiografa de trax es una exploracin bsica en las enfermedades respiratorias. El estudio radiogrfico bsico debe incluir una proyeccin posteroanterior y otra lateral. Adems, se pueden hacer otro tipo de proyeccionescon la lordticase visualizan mejor los campos pulmonares superiores, lngula y lbulo medio; el decbito lateral es til para valorar lquido libre; la espiracin es vlida si se sospecha neumotrax. Se debe practicar siempre un anlisis sistemtico, empezando por verificar si est realizada de forma correcta, con un correcto kilovoltaje que debe permitir ver la trama pulmonar hasta la periferia y los vasos a travs de la silueta cardiaca. Debe estar bien centrada (las clavculas deben equidistar de las apfisis espinosas vertebrales). Tambin debe estar correctamente inspirada, debiendo apreciarse el punto ms alto de la cpula diafragmtica derecha sobre el sexto-sptimo arco intercostal. Posteriormente se valorarn las partes blandas, prestando atencin a las axilas y huecos supraclaviculares y al diafragma. El diafragma derecho suele estar 1,5 centmetros por encima del izquierdo. Siguiendo con el anlisis de las estructuras seas: columna, clavculas, escpulas y esternn y costillas, en el mediastino nos fijaremos en los bordes de la silueta cardiaca, las lneas mediastnicas y la trquea, que debe estar centrada, y el ngulo carinal, que debe ser menor de 9. En los hilios analizaremos su tamao y densidad, teniendo en cuenta que el hilio izquierdo suele estar un centmetro ms alto que el derecho. En cuanto al parnquima pulmonar, hay que observar los ngulos costofrnicos y cardiofrnicos, que deben ser agudos, y las cisuras que sern inferiores a 0,2 milmetros. Adems, observaremos la trama vascular que es mayor en las bases. En el parnquima propiamente dicho debemos buscar alteraciones de la densidad de forma comparativa entre ambos hemitrax19. Patrones radiolgicos Los patrones radiolgicos elementales son: Patrn alveolar. Caracterizado por un aumento de la densidad mal definida con bronco o alveolograma areo y con tendencia a la coalescencia. Aparece en neumonas, infarto pulmonar, carcinoma bronquioloalveolar, edema agudo de pulmn, hemorragia alveolar, neumona organizada criptogentica, contusiones pulmonares, etc.

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Patrn intersticial. Puede ser reticular, reticulonodular o nodular, en cuyo caso los bordes de los ndulos suelen estar bien definidos. Este patrn es tpico de la fibrosis pulmonar. Puede aparecer en la insuficiencia cardiaca, linfangitis carcinomatosa, neumonitis y algunas infecciones, sobre todo por micobacterias y en hongos. Atelectasia. Est motivada por el colapso del espacio areo y se manifiesta por un aumento de densidad con desplazamiento de cisuras, aproximacin broncovascular y de costillas y desplazamiento de estructuras como hilios, mediastino o diafragma. Nos har sospechar una obstruccin bronquial y valorar el descartar un carcinoma broncognico. Ndulos pulmonares. Se definen como opacidades redondeadas de menos de 3 centmetros. Ndulo pulmonar solitario. Es un ndulo rodeado de parnquima sin alteraciones. Segn sus caractersticas orientar hacia una patologa maligna o benigna (tabla 2).

TABLA 2

Caractersticas radiolgicas del ndulo pulmonar solitario

Caractersticas Maligno > 2 cm Espiculados Excntricas En punteado > 50 S Lisos Centrales Laminadas En palomita de maz < 30 No Estable 2 aos Benigno < 2 cm

Tamao Bordes Calcificaciones Edad Fumador

Estabilidad

TABLA 3

Indicaciones de la broncoscopia
Indicaciones diagnsticas Neoplasias pulmonares y mediastnicas Infecciones Atelectasias Enfermedades intersticiales Hemoptisis Tos crnica Derrame pleural Parlisis de las cuerdas vocales Sndrome de la vena cava superior Fstulas de la va area Trasplante pulmonar Indicaciones teraputicas Extraccin de cuerpos extraos Colocacin de prtesis Dilatacin de estenosis Intubacin endotraqueal

Broncoscopia diagnstica
La broncoscopia logra la visin directa de la va area. Habitualmente se emplea el broncoscopio flexible, el rgido se usa principalmente con fines teraputicos. La broncoscopia, adems de la visin de la va area en busca de lesiones endobronquiales, nos permite conseguir diversas muestras de gran ayuda en el estudio de las enfermedades pulmonares. Las indicaciones de la broncoscopia son muy variadas (tabla 3). Aunque la broncoscopia es una tcnica muy segura, es necesaria una evaluacin previa del paciente para evitar posibles complicaciones. Entre las contraindicaciones relativas de la exploracin estn la falta de colaboracin del paciente, angor inestable o infarto de miocardio reciente, arritmias no controladas, hipertensin pulmonar grave y alteraciones de la coagulacin, y son contraindicaciones absolutas la ausencia de consentimiento del enfermo, la insuficiencia respiratoria no corregible y la coagulopata no controlada. La exploracin broncoscpica debe ser lo ms minuciosa posible. La mucosa traqueobronquial tiene una coloracin uniforme rosa plida. Cualquier signo inflamatorio localizado puede ser el resultado de una infiltracin neoplsica. Se debe valorar la cantidad, la calidad y la localizacin de las secreciones, si las hubiera. Hay que tener en cuenta que los signos broncoscpicos de neoplasia son muy variables y pueden ser inespecficos. Castella y Puzo20 describen dos signos fundamentales de neoplasia: masa e infiltracin. Se define masa como la formacin que hace protrusin en la luz bronquial y destaca claramente del resto de la pared. Una infiltracin es una lesin ms o menos extensa de la superficie de la pared bronquial, sin lmites bien definidos. Otro signo que tambin merece un comentario es la imagen de compresin extrnseca, que se refiere a una protru-

sin de la pared bronquial con bordes obtusos y que conserva una mucosa de caractersticas normales. Es el resultado de una lesin expansiva peribronquial que puede ser tanto tumoral como inflamatoria. Tcnicas de estudio microbiolgico La fibrobroncoscopia permite obtener de forma poco invasora muestras de gran valor para el diagnstico de las infecciones broncopulmonares. El broncoaspirado recogido durante la fibrobroncoscopia es una mezcla de secreciones, suero y anestsico y est contaminado por secreciones de las vas altas, por lo que su rentabilidad para el diagnstico de infecciones pulmonares es baja, excepto para la tuberculosis, donde la tincin y el cultivo pueden mostrar una buena rentabilidad21. El lavado broncoalveolar (LBA) es una muestra ms adecuada para el diagnstico de infecciones respiratorias, y es el mtodo de eleccin para el diagnstico de las infecciones oportunistas en el enfermo inmunodeprimido22, considerndose indicativo de infeccin un nmero de unidades formadoras de colonias mayor de 10.000 por mililitro (ufc/ml). La muestra obtenida mediante cepillado protegido tiene una mayor especificidad para la identificacin de patgenos no obligados. Se considera positivo un cultivo cuantitativo de ms de 1.000 ufc/ml.
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Tcnicas de estudio anatomopatolgico El broncoaspirado recogido durante la broncoscopia se debe estudiar de forma rutinaria. El LBA se har en la zona del pulmn ms afectada segn la radiografa o la tomografa computarizada. En l se pueden estudiar la presencia de clulas tumorales, el recuento celular diferencial, muy til en patologa intersticial, sustancias qumicas como marcadores tumorales, partculas minerales y citocinas. El cepillado bronquial permite recoger clulas de lesiones visibles endoscpicamente para su estudio citolgico. La puncinaspiracin transbronquial consigue tomar muestras de ganglios subcarinales, paratraqueales e hiliares y tambin puede ser til en lesiones perifricas y submucosas. La biopsia transbronquial se usa para la toma de muestras de parnquima pulmonar. La biopsia bronquial nos permite tomar muestras directamente de lesiones endobronquiales23.

Estudios funcionales del aparato respiratorio

El aparato respiratorio est formado por los pulmones, las vas respiratorias y las estructuras osteomusculares de la caja torcica. Las pruebas de funcin respiratoria nos permiten analizar el correcto funcionamiento de cada uno de estos elementos, resultando una herramienta fundamental para el diagnstico del paciente con sntomas respiratorios como pueden ser la tos, la disnea, las sibilancias, etc. (tabla 4). Espirometra La espirometra es la prueba ms ampliamente disponible y, por tanto, la ms usada a la hora de evaluar la funcin del aparato respiratorio. Con esta prueba se pueden medir los volmenes pulmonares dinmicos y los flujos respiratorios. De esta forma, obtenemos dos tipos diferentes de representaciones grficas: la espirometra (representacin de volumen frente a tiempo) y la curva flujo-volumen (representacin del flujo frente al volumen). Para ser considerada vlida, la espirometra debe cumplir ciertos criterios de aceptabilidad y reproducibilidad. Una maniobra es aceptable cuando la curva del flujo espiratorio tiene una subida rpida hasta el pico de flujo espiratorio (PEF) y el tiempo espiratorio supera los seis segundos. Consideramos que una maniobra es reproducible cuando la diferencia entre las dos mejores maniobras no supera los 200

ml. Existen guas internacionales en las que se recogen los criterios de calidad de la exploracin y los requisitos tcnicos de los aparatos utilizados24. Los principales parmetros espiromtricos son la capacidad vital forzada (FVC) el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la relacin entre ambos (FEV1/ FVC). Otro parmetro que puede ser de utilidad es el volumen espiratorio forzado a los seis segundos (FEV6). La FVC se define como el volumen mximo exhalado con una maniobra de espiracin forzada desde la posicin de inspiracin mxima, expresado en litros. El FEV1 es el volumen mximo de aire exhalado en el primer segundo de una maniobra de espiracin forzada que sigue a una inspiracin forzada, expresado en litros. Es el parmetro ms importante para valorar la gravedad de la obstruccin al flujo areo24. La relacin FEV1/FVC es la fraccin de la FVC que se exhala en el primer segundo. Su utilidad principal es detectar la existencia de obstruccin25. El FEV6 se usa, en ocasiones, como una alternativa a la FVC. Tiene la ventaja de ser ms reproducible y de requerir menos esfuerzo por parte del paciente que la FVC, por lo que puede ser til en pacientes que no llegan a completar las maniobras espiratorias repetidamente26. Segn las alteraciones de estos parmetros podemos definir varios patrones espiromtricos: Patrn obstructivo. Se define como la reduccin del flujo espiratorio mximo respecto de la FVC que, como hemos mencionado, se detecta por la disminucin de la relacin FEV1/FVC que ser menor del 70% del valor terico para la edad y altura del sujeto. Indica una reduccin del flujo areo y es producido bien por aumento de la resistencia de las vas areas (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC]) o por la disminucin de la retraccin elstica del parnquima (enfisema). La FVC es normal y el FEV1 se encuentra disminuido (inferior al 80% del terico)27. Patrn restrictivo. Se caracteriza por la reduccin de la capacidad pulmonar total (TLC), ya sea por alteraciones del parnquima pulmonar o de la caja torcica28. La TLC es la suma de la FVC y el volumen residual (RV). Por lo tanto, no podemos detectar una restriccin con la espirometra, aunque s nos permite sospecharla cuando tanto la FVC, como el FEV1 se encuentran por debajo del 80% del terico y la relacin FEV1/FVC es normal. Estas alteraciones tambin pueden ser detectadas cuando el esfuerzo llevado a cabo por el paciente es subptimo. Patrn mixto. Combina las caractersticas de los dos anteriores. En este caso, todos los parmetros medidos en la espirometra se encuentran disminuidos. Prueba broncodilatadora. Cuando se detecta una obstruccin o existe sospecha de asma se debe practicar una prueba de broncodilatacin. Esta consiste en la repeticin de la espirometra 10 o 15 minutos despus de la administracin de un broncodilatador de accin rpida. La prueba se considera positiva cuando se origina un incremento ma-

TABLA 4

Indicaciones de las pruebas funcionales respiratorias

Evaluacin de signos y sntomas de enfermedad respiratoria Medicin del impacto de las enfermedades en la funcin pulmonar Cribado de pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias (fumadores, trabajadores expuestos a polvos o qumicos) Valoracin del riesgo preoperatorio Valoracin de la gravedad y el pronstico de las enfermedades respiratorias Valorar el estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad fsica importante (deportistas, etc.) Valoracin de las intervenciones teraputicas (broncodilatadores) Evaluacin de la discapacidad

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yor de 200 ml y del 12% del valor basal en la FVC y/o en el FEV129. Se pueden considerar limitaciones de la espirometra: su reducida capacidad para detectar la obstruccin leve al flujo areo, la normalidad en las fases iniciales de las enfermedades intersticiales y la dependencia del esfuerzo del sujeto que puede llevar a interpretaciones errneas de la exploracin. Medicin de volmenes pulmonares La medicin de los volmenes pulmonares debe hacerse cuando existe una disminucin de la capacidad vital (VC). Existen varias tcnicas para la medicin de los volmenes pulmonares: dilucin de helio, medicin mediante la radiografa de trax o la tomografa torcica30 y pletismografa. De todas estas tcnicas, la considerada como patrn oro para la medicin de los volmenes pulmonares es la pletismografa. Existen dos formas diferentes de medir los volmenes con pletismografa: la tcnica de volumen constante y la tcnica de presin constante. La ms empleada es la de volumen constante. Para su realizacin introducimos al sujeto en una cabina hermticamente cerrada y le hacemos respirar por una boquilla conectada a un sistema integrado por un neumotacgrafo y una vlvula de oclusin. Al producirse el cierre de la vlvula y el sujeto seguir respirando a travs del sistema se desencadena un pequeo cambio en el alveolar que se mide como cambio de presin a nivel de la boca, producindose tambin un cambio de volumen en la cabina del pletismgrafo, que se traduce en un cambio de presin. As, usando la ley de Boyle, por la que en un fluido sometido a cambios de presin la presin por el volumen inicial es igual a la presin por el volumen final, podemos calcular el volumen alveolar ya que conocemos el volumen de la cabina y medimos los cambios en la presin de la cabina y a nivel de la boca. Las limitaciones de esta tcnica incluyen la sobreestimacin de los volmenes en pacientes con obstrucciones importantes y la medicin del gas abdominal. Prueba de provocacin bronquial La hiperreactividad bronquial es la respuesta bronquial excesiva ante sustancias que no causan obstruccin al flujo areo en los sujetos sanos. Esta hiperreactividad se detecta en la prctica totalidad de los sujetos asmticos y es la razn por la que se efectan estas pruebas. Existen multitud de agentes que pueden provocar esta hiperrespuesta, tanto especficos como inespecficos y pueden ser tanto sustancias qumicas como agentes fsicos. En clnica las sustancias ms usadas son la histamina y la metacolina. En general, se prefiere la metacolina a la histamina porque esta ltima produce con frecuencia enrojecimiento y cefalea. Para generar esta prueba se expone al paciente a una serie de soluciones de metacolina en concentraciones crecientes que oscilan entre los 0,03 mg/ml y los 25 mg/ml mediante un dosmetro. Se hace una espirometra basal y otra 30 a 90 segundos despus de cada nebulizacin de metacolina. La prueba se considera positiva cuando el FEV1 cae por debajo del 20% del valor inicial. Otra prueba de provocacin utilizada con frecuencia para el diagnstico es la de provocacin por ejercicio, muy til en

aquellos pacientes en los que el nico desencadenante del asma es el ejercicio. Se puede llevar a cabo esta prueba con una cinta andadora o con un cicloergmetro. El paciente debe hacer ejercicio hasta llegar al 80 o 90% de su reserva cardiaca de 6 a 8 minutos. Se realizan espirometras antes del ejercicio y al minuto 1, 3, 5, 10, 15, 20 y 30. Se considera esta prueba positiva cuando hay una cada del FEV1 de al menos el 10%31. Capacidad de difusin del monxido de carbono La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) nos proporciona una medida de la transferencia de gases a travs de la membrana alvolo capilar. El monxido de carbono (CO) es un gas con una elevadsima afinidad por la hemoglobina. Esto, unido a la enorme capacidad del hemate para absorber CO hace que su difusin sea relativamente independiente del gasto cardiaco. En textos antiguos se explicaba la disminucin de la DLCO como un problema causado por el engrosamiento de la membrana alvolo capilar o por la prdida de superficie de intercambio. En la actualidad se considera que la capacidad de difusin desciende cuando disminuye el parnquima funcionante, bien de forma global o nicamente por afectacin capilar. La tcnica ms utilizada en la actualidad es la respiracin nica, en la que el paciente inhala una mezcla de CO, helio y oxgeno, aguanta la respiracin durante 10 segundos y despus exhala rpidamente. Un analizador mide la cantidad de CO en el aire exhalado y calcula as la cantidad de CO difundido30,32. La DLCO se considera elevada cuando supera el rango normal (ms del 120% del valor terico predicho). Este aumento de la DLCO se produce en los obesos, asmticos, pacientes con policitemia, fases tempranas de la hemorragia pulmonar, shunt izquierda-derecha, fases iniciales de la estenosis mitral y en pacientes entrenados (deportistas, etc.)33,34. La DLCO se encuentra disminuida en multitud de situaciones que se exponen en la tabla 5. La DLCO nos proporciona informacin importante que complementa a la espirometra a la hora de diagnosticar las diferentes enfermedades pulmonares. Una DLCO baja unida a un patrn obstructivo es altamente sugestiva de enfisema pulmonar. Sin embargo, si la DLCO se encuentra gravemente afectada pero la obstruccin es leve se deben investigar otras causas de disminucin de la DLCO.

TABLA 5

Causas de descenso de la capacidad de difusin del monxido de carbono

Enfisema Fibrosis pulmonar idioptica Bronquiolitis obliterante Sarcoidosis Neumoconiosis Asbestosis Linfangioleiomiomatosis Histiocitosis X Alveolitis alrgica Tromboembolismo pulmonar Embolismo graso Colagenosis Anemia Valvulopatas Enfermedad de Crohn Cirrosis biliar primaria Distrs respiratorio Neumonitis por radiacin
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La reduccin de la DLCO unida a bajos volmenes pulmonares sugiere una afectacin intersticial o neumonitis. Este patrn se encuentra tambin en otras enfermedades como la sarcoidosis, el edema agudo de pulmn y la tuberculosis miliar33. Cuando se afecta nicamente la DLCO debemos pensar en enfermedades de la vasculatura pulmonar, como el tromboembolismo pulmonar, la hipertensin pulmonar y las enfermedades del tejido conectivo. Las limitaciones de esta tcnica son la necesidad de una FVC de al menos 1,5 litros para una vez descartado el volumen correspondiente al espacio muerte tener una cantidad suficiente de aire exhalado para la medicin. Otra limitacin importante es la incapacidad de algunos sujetos para mantener la apnea durante 10 segundos. Medicin de la fuerza de los msculos respiratorios La fuerza de los msculos respiratorios se encuentra disminuida en diversas patologas de las cuales las ms importantes son las enfermedades neuromusculares (esclerosis lateral amiotrfica, miastenia gravis, Guillain Barr, etc.). La medicin de la presin inspiratoria mxima (PIMAX) y la presin espiratoria mxima (PEMAX) es una forma de estimar de manera no invasora la fuerza muscular. As, el registro de la PIMAX y la PEMAX nos sirve para diagnosticar la debilidad de los msculos respiratorios, para conocer la gravedad de la debilidad muscular y para el seguimiento de los pacientes con disminucin de fuerza de los msculos respiratorios. Para medir la PIMAX hacemos inspirar al paciente profundamente tras una espiracin completa a travs de una boquilla conectada a un transductor de presin35. Para la medicin de la PEMAX se realiza la maniobra contraria, se hace al paciente espirar fuertemente tras una inspiracin mxima. Se debe recoger la mxima presin alcanzada mantenida durante al menos un segundo. Se llevan a cabo cinco intentos separados por un minuto36. La variabilidad entre las diferentes maniobras debe ser inferior a 10 cm de H2O. Se considera que la fuerza de los msculos respiratorios se encuentra disminuida cuando es menor del 50% del valor de referencia37. La disminucin de la PIMAX de forma aislada sugiere debilidad diafragmtica, mientras que la disminucin de ambas presiones mximas sugiere debilidad muscular generalizada. La disminucin aislada de la PEMAX es excepcional. La limitacin ms importante de esta tcnica es la gran dependencia del esfuerzo del paciente, por ello su valor predictivo positivo es limitado. Por el contrario, posee un adecuado valor predictivo negativo. Prueba de ejercicio La prueba de la marcha de 6 minutos es un buen ndice de la capacidad fsica y la respuesta teraputica en los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas. Se hace caminar al paciente durante 6 minutos y se mide la distancia recorrida en metros, la saturacin de oxgeno durante la marcha y la disnea. Una cada de la saturacin mayor del 4% sugiere desaturacin durante el ejercicio38. Otra forma de medir la capacidad de ejercicio es el shuttle walk test. Para su realizacin el paciente debe caminar entre
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2 conos a una velocidad que se incrementa progresivamente o a una velocidad constante que ser el 85% de la mxima alcanzada en un test de la marcha realizado previamente39. La ergometra con medicin del consumo de oxgeno se puede practicar en un cicloergmetro o en un tapiz rodante. Ciertos ndices de la prueba como el consumo mximo de oxgeno, la desaturacin durante la misma, el equivalente respiratorio de CO2 y la recuperacin de la frecuencia cardiaca en los primeros dos minutos tras el ejercicio son marcadores de mortalidad global, por EPOC, fibrosis pulmonar idioptica, hipertensin pulmonar primaria, insuficiencia cardiaca y cardiopata isqumica40.

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