TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE I

TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE I

MELISSA CARREO EVIS DELLA ROCCA PILAR ESPEJO SANDRA HERNNDEZ

DR: MAURICIO DIAZ

UNIVERSIDAD SANTO TOMS ORTODONCIA SEGUNDO SEMESTRE FLORIDABLANCA, SANTANDER 2013

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TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCION 1. DEFINICIN DE MALOCLUSIN 2. DEFINICIN DE MALOCLUSIN CLASE I 3. ETIOLOGIA DE LA MALOCLUSIN CLASE I 4. CLASIFICACIN DE LA MALOCLUSIN CLASE I 4.1 CLASIFICACION DE ACUERDO AL DIAGNSTICO 4.2 CLASIFICACIN SEGN LOS TRES PLANOS DEL ESPACIO 4.2.1 Maloclusin clase I con problemas verticales 4.2.2 Maloclusin clase I con problemas transversales 4.2.3 Maloclusin clase I con problemas sentido anteroposterior 4.2.4 Maloclusin clase I con apiamiento 5. TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSION CLASE I 5.1 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE ACUERDO AL OBJETIVO 5.2 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE ACUERDO AL TIPO DE DENTICIN 5.3 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA DECISION DE HACER O NO EXTRACCIONES 6. SET UP 7. BIBLIOGRAFA

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INTRODUCCIN La maloclusin es el principal problema al que se enfrenta el ortodoncista, siendo responsabilidad del profesional el diagnosticar, prevenir, interceptar y tratar todas las formas de maloclusin dental y las alteraciones asociadas a estructuras adyacentes, con el fin de obtener una armona fisiolgica y esttica de las estructuras dentales, faciales y craneales1, por lo cual, es importante identificar de manera clara y segura el tipo de maloclusin que presenta cada paciente, con el fin de establecer un plan de tratamiento adecuado1. Una maloclusin tambin puede afectar la funcin de la actividad muscular masticatoria al no existir los contactos oclusales adecuados, por lo cual, la correccin de la maloclusin a travs de un tratamiento ortodntico es de vital importancia para mejorar la eficiencia masticatoria.2 El propsito de este trabajo es conocer qu es una maloclusin, como se clasifican las maloclusiones especficamente la maloclusin dental clase I y cules son las estrategias de tratamiento para este tipo de maloclusin.

1. DEFINICION DE MALOCLUSION La oclusin se refiere a una adecuada relacin entre el maxilar superior con el inferior en donde, debe existir una relacin de los dientes en el arco dentro de una lnea de oclusin y unos contactos oclusales entre los dientes superiores e inferiores en relacin con los maxilares.1 En una oclusin ideal, los rganos dentarios ocupan una posicin articular correcta con sus vecinos y antagonistas.3 Si los dientes estn mal colocados con relacin a la lnea de oclusin, se dice que estn mal alineados en sentido vertical, anteroposterior y transversal, lo que se conoce como una maloclusin.1 De acuerdo a Angle, la maloclusin es la perversin del crecimiento y desarrollo normal de la dentadura.4 La maloclusin es una afeccin del desarrollo, en donde la mayora de los casos no se deben a procesos patolgicos, sino a una moderada distorsin del desarrollo normal.5 Wylie (1947) define la maloclusin como una relacin alternativa de partes desproporcionadas. Sus alteraciones pueden afectar cuatro sistemas: dientes, huesos, msculos y nervios.6

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2. DEFINICION DE MALOCLUSION CLASE I Las maloclusiones clase I se refieren a un grupo de problemas dentales en pacientes que poseen patrones faciales esquelticos normales y caras con relativa armona maxilomandibular, normalmente en este grupo de pacientes existe un perfil recto y equilibrio en las funciones de la musculatura peribucal, masticatoria y de la lengua. 6 La maloclusin clase I dental y esqueltica son las que mejor estabilidad y funcionalidad tienen una vez son corregidas.3 Angle define la maloclusin clase I o neutrooclusin, cuando hay una relacin antero posterior normal entre maxilar superior e inferior y el reborde triangular de la cspide mesovestibular del primer molar superior permanente ocluyen en la fosa mesovestibular del primer molar inferior. La base sea que soporta los dientes inferiores est directamente por debajo de la base sea del maxilar superior, y ninguna est demasiado adelante o atrs en relacin con el crneo, por lo cual, esta maloclusin se refiere a la malposicin de los dientes que pueden estar mal alineados o mal ubicados en sus bases seas.1

Figura 1. Relacin molar Clase I de Angle

Caractersticas Oclusales En las maloclusiones de la clase l de Angle, la llave de la oclusin de ambos lados se encuentra en perfecta relacin, siendo el grupo de dientes anteriores los que presentan anomalas de posicin, como: 8 1) 2) 3) 4) 5) 6) Retrusin bimaxilar Retrusin superior solamente Protrusin superior Protrusin bimaxilar Mordida abierta Apiamiento

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Relaciones Esquelticas El patrn esqueltico por lo general es clase I, pero las relaciones esquelticas irregulares leves acompaadas de la compensacin dentoalveolar se relacionan muchas veces con las maloclusiones clase l.8 Crecimiento Facial En los casos clase l, la relacin maxilar anteroposterior por lo general es favorable y no cambia en forma notable con el crecimiento facial.8

3. ETIOLOGA DE LA MALOCLUSIN CLASE I Es difcil conocer la causa exacta de la mayor parte de los casos de maloclusin, ya que estos son el resultado de una interaccin de varios factores que influyen en el crecimiento y desarrollo y por lo tanto, no es posible describir un factor etiolgico especfico. De acuerdo a Profit, estas causas pueden ser especficas producto de alteraciones en el desarrollo embrionario, alteraciones en el crecimiento esqueltico, disfunciones musculares, acromegalia e hipertrofia Hemimandibular y alteraciones en el desarrollo dental, por influencias genticas e influencias ambientales.5 La maloclusin clase I se caracteriza por tener una relacin esqueltica y molar normal, perfil generalmente recto y el principal problema es de tipo dental, el cual puede manifestarse como apiamiento, espaciamiento y biprotrusin. Se atribuye a factores genticos, evolutivos, medioambientales y dentoalveolares.1 La discrepancia entre tamao dental y los maxilares se puede atribuir a factores genticos.1 Otro factor importante es la tendencia evolutiva del hombre hacia una reduccin del volumen craneal y una posicin en retrusin de los maxilares con respecto al crneo, reduciendo el tamao de los mismos.1 Factores medioambientales como la dieta actual blanda, implica un hipofuncionalismo muscular que no estimula adecuadamente el crecimiento seo.1

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Existen otros factores de origen dentoalveolar como la presencia de dientes supernumerarios, anomalas de tamao y forma dentaria, prdida prematura de dientes que conlleva a mesogresin, erupcin ectpica, alteraciones en el equilibrio neuromuscular orofacial que finalmente generan alteraciones en la forma de los arcos.1 De acuerdo a Graber, los factores etiolgicos de la maloclusin se dividen en: 4 o Factores generales: Herencia Defectos congnitos Medio ambiente Problemas nutricionales Hbitos de presin anormales y aberraciones funcionales Postura Trauma y accidentes. o Factores locales: Anomalas de nmero de dientes, dientes supernumerarios, ausencias congnitas Anomalas de tamao y forma de los dientes. Frenillo labial anormal, barreras mucosas. Prdida prematura de dientes Retencin prolongada de dientes Brote tardo de dientes Anquilosis Caries dental Restauraciones inadecuadas 4. CLASIFICACIN DE MALOCLUSIN CLASE I 4.1 CLASIFICACIN DE ACUERDO AL DIAGNSTICO: Para simplificar el diagnstico, se puede utilizar la clasificacin de Angle con las modificaciones de Anderson, las cuales son:

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Clase I o Neutroclusin: se refiere a la relacin normal de los molares en Clase I Tipo 1: dientes superiores e inferiores apiados o caninos en labioversin, infralabioversin o linguoversin Tipo 2: incisivos superiores protruidos o espaciados Tipo 3: uno o ms incisivos cruzados en relacin con los inferiores Tipo 4: mordida cruzada posterior (temporal o permanente) pero dientes anteriores alineados Tipo 5: perdida de espacio posterior por migracin mesial de los molares, mayor a 3 mm o Protrusin bimaxilar (biprotrusin): se refiere a la posicin avanzada de ambas arcadas en donde puede haber o no malposicin dentaria con correcta formada de los arcos, pero la esttica se encuentra afectada.9 En cuanto a las maloclusiones esquelticas clase I, tenemos: Posicin normal de los maxilares con respecto a su base craneal Posicin de avance de ambos maxilares con respecto a su base craneal (biprotrusin) Posicin de retrusin de ambos maxilares con respecto a su base craneal (doble retrusin).9 4.2 CLASIFICACIN SEGN LOS TRES PLANOS DEL ESPACIO: Es importante clasificar la maloclusin en los tres planos del espacio: vertical, transversal y anteroposterior, ya que la maloclusin no solo afecta dientes, sino todo el aparato estomatogntico en general.4 Maloclusin clase I con problemas verticales Maloclusin clase I con problemas transversales Maloclusin clase I con problemas anteroposteriores Maloclusin clase I con mala alineacin dentaria1

4.2.1 Maloclusin clase I con problemas verticales Especficamente se ven problemas en la parte anterior a nivel de incisivos y laterales, donde hay alteracin de la de la sobremordida vertical normal.

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Se pueden encontrar tres tipos de alteraciones - Maloclusion clase I con mordida abierta anterior - Maloclusion clase I con mordida abierta posterior - Maloclusion clase I con mordida profunda1 a b c

Figura 2. a) Maloclusion clase I con mordida abierta anterior b) Maloclusion clase I con mordida abierta posterior c) Maloclusion clase I con mordida profunda

- Maloclusion clase I con mordida abierta anterior: Descrita por Carabelli, es la mal oclusin en la cual uno o ms dientes no alcanzan el plano oclusal por lo cual no hay contacto con sus antagonistas. Puede presentarse des edades tempranas como los 3 aos: pero lo ms comn es en las fases de denticin mixta alrededor de los 8 y los 10 aos.10 La mordida abierta anterior como tal, se limita solo a la parte anterior de los arcos dentales, donde clnicamente se encuentra la relacin de los molares en neutroclusin. Las bases seas se encuentran bien relacionadas entre s, pero a nivel de incisivos se presenta mordida abierta, donde uno o varios dientes no acoplan con sus antagonistas en el arco opuesto (sobre mordida vertical disminuida).1 La etiologa de la mordida abierta anterior es multifactorial. Ningn factor puede explicar la mayora de las mordidas abiertas; sin embargo, la relacin causal entre
mordida abierta anterior y hbitos de succin no nutritivos, como la succin de los dedos y chupetes, ha sido muy bien establecida y cuyo efecto depende del posicionamiento del

pulgar, la intensidad y la frecuencia de succin. Igualmente se debe tener en cuenta que la succin del pulgar tambin puede coexistir con sobremordida profunda o sobremordida horizontal 1, 11, 12, 13. La mordida abierta tambin puede presentarse por el hbito de morderse las uas, interferencia con el curso normal de la erupcin y desarrollo alveolar, obstruccin nasofarngea en las vas respiratorias (respiracin oral), interposicin lingual o persistencia de deglucin infantil; en estos casos, lo primero que debe hacer para corregir la mordida abierta es la eliminacin del hbito, mediante tcnicas de modificacin de conducta, o aparatos intraorales, como un arco lingual con una rejilla1, 11, 13. Si no se corrige el hbito, disfunciones secundarias pueden desarrollarse a 8 partir de protrusin maxilar incisivo generada por el hbito, con lo que le va a

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obstaculizar el selle de labio requerido para deglutir y hacer que la lengua se site anormalmente 13. Lo ortodoncistas tienden a considerar la discrepancia dentoalveolar solo en trminos de discrepancia anterior al primer molar, sin tener en cuenta, que la correccin de la discrepancia anterior, no necesariamente corrige el problema posterior. La discrepancia posterior debe considerarse igualmente como causante de la mordida abierta, manifestndose con sobreerupcin de los dientes posteriores, que se conoce como efecto squeezing-out (estrujamiento) y la inclinacin mesial de primeros molares (Sato, 1987) 14. La discrepancia posterior causa sobreerupcin molar, que acta como fulcrum provocando traslacin funcional de la mandbula y una transformacin del cartlago condilar, generando desplazamiento anterior de la mandbula 14. En una mordida abierta, los molares pueden estar marcadamente inclinados hacia mesial, evitando el cierre anterior, por lo cual, el objetivo del tratamiento ser eliminar la interferencia de los molares, mediante la extraccin de los mismos. La extraccin de los segundos o terceros molares en los casos de maloclusin dental por mordida abierta ofrece una opcin diagnstica y teraputica factible11. -Maloclusin clase I con mordida abierta posterior: Este tipo de mordida es menos frecuente en los nios, y en general resultan de una falta de desarrollo alveolar vertical por molares anquilosados o una falla idioptica eruptiva, los empujes linguales laterales se pueden detectar en este tipo de mordida Cuando los dientes temporales se extraen prematuramente, los movimiento de erupcin mediante interposicin lingual en la zona de extraccin pueden impedir la erupcin de los premolares.1 -Maloclusin clase I con mordida profunda: Segn Graber, hace referencia a una sobremordida vertical aumentada, pero la dimensin de los mrgenes incisales tanto superiores como inferiores se encuentra aumentada. La norma del overbite es de 2mm.10 La causa de esta maloclusin es generalmente la perdida prematura de caninos temporales inferiores; ya que esto hace que los incisivos inferiores se inclinen hacia lingual, haciendo que se profundice la mordida. Otra causa puede ser la posicin extruida de los incisivos y el aumento de la longitud de estos, o la intrusin del segmento posterior.1

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4.2.2 Maloclusin clase I con problemas transversales Las mordidas cruzadas posteriores normalmente involucran el desplazamiento lingual de un diente maxilar y el desplazamiento bucal de un diente mandibular. El desplazamiento bucal de un diente maxilar y el desplazamiento lingual de un diente mandibular crea una mordida cruzada posterior, denominada mordida en tijera. El nmero de dientes que participa en una mordida cruzada posterior, puede ir de un diente o ms indicando as la gravedad del problema.15 Este problema es dado por una falla en los dos arcos al ocluir normalmente en sentido lateral y debe asociarse a problemas localizados de posicin dental o alveolar o a una desarmona entre maxilar superior y mandbula. As mismo, puede ser unilateral o bilateral.1 Se puede dividir descripcin del problema as: Maloclusin clase I con mordida cruzada posterior de un diente Maloclusin clase I con mordida cruzada posterior unilateral (derecha e izquierda) o bilateral Maloclusin clase I con mordida cruzada bilateral Maloclusin clase I con problemas transversales de desviacin de lnea media

Figura 3. a) Maloclusin clase I con mordida cruzada posterior derecha b) Maloclusin clase I con mordida cruzada bilateral c) Maloclusin clase I con problemas transversales de desviacin de lnea media

Maloclusin clase I con mordida cruzada posterior de un diente: Existe una relacin molar clase I, donde las bases seas estn bien relacionadas entre s, pero existe la inclinacin localizada de un diente y la causa puede ser falta de espacio en el arco, lo que hace que el diente erupcione hacia palatino o vestibular.1 - Maloclusin clase I con mordida cruzada posterior unilateral (derecha e izquierda): Se encuentra en molares en neutroclusin, con bases seas bien relacionadas entre s, mordida cruzada posterior unilateral de todo el segmento posterior desde canino. Puede ser segn el lado donde se presente derecha o izquierda.1

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- Maloclusin clase I con mordida cruzada posterior bilateral: Relacin de neutroclusin, bases seas bien posicionadas con mordida cruzada posterior bilateral, generalmente se asocia con problemas de micrognatismo maxilar transversal, por hbitos como succin digital y respiracin oral. Falta de desarrollo transversal del maxilar.1 - Maloclusin clase I con problemas transversales de desviacin de lnea media: Clase molar I con bases seas bien relacionadas, pero a nivel de incisivos no coincidencia de lneas dentales. La causa puede ser la prdida prematura de canino temporal o cualquier diente temporal.1 4.2.2.1 Variables que pueden influir en la correccin de las mordidas cruzadas posteriores Inclinacin bucolingual de los dientes: Las inclinaciones bucolinguales de los dientes posteriores involucrados en una mordida cruzada, proporcionan informacin valiosa. Si un molar superior en mordida cruzada posee una inclinacin hacia lingual anormal, esto se puede corregir al mejorar la inclinacin de dicho molar hacia vestibular. Si un molar superior en mordida cruzada posee una inclinacin hacia vestibular anormal, puede ser que se deba a una estrechez del maxilar superior en relacin al maxilar inferior, en dicho caso, es conveniente ensanchar el maxilar superior con un aparato de expansin maxilar rpida.15 La inclinacin vestibular anormal de un molar inferior en una mordida cruzada, es un signo favorable, ya que el molar se puede mover hacia una inclinacin lingual ms normal como parte del tratamiento. Cuando el molar inferior en mordida cruzada posee una inclinacin lingual anormal, es probable que la causa se relacione con una discrepancia entre los anchos de los arcos superior e inferior.15 Desplazamiento lateral durante el cierre mandibular: la mayora de los pacientes con una mordida cruzada posterior unilateral desplaza su mandbula hacia el lado de la mordida cruzada al cerrar en OC. El desplazamiento funcional lateral significa que la mordida cruzada es, en realidad, bilateral y, por consiguiente, fcil de tratar con un aparato que mueva ambos lados del arco superior hacia vestibular. En OC el desplazamiento funcional lateral ha desviado la lnea media dental inferior hacia el lado de la mordida cruzada. Para su deteccin se usa una tabilla oclusal de diagnstico durante una o dos semanas, para verificar la presencia o ausencia de un desplazamiento funcional.15

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Si un examen completo descarta la existencia de un desplazamiento funcional, la mordida cruzada es causada por una asimetra esqueltica. El tratamiento de estos pacientes puede ser con mecnicas unilaterales, como elsticos cruzados unilaterales o la expansin unilateral ayudada por ciruga ortogntica.15 Estimacin de la expansin necesaria: en mordidas cruzadas posteriores bilaterales y unilaterales, con desplazamiento funcionales que involucran los primeros morales permanentes y otros dientes posteriores, se puede estimar la magnitud de la expansin necesaria de la siguiente manera: Restando el ancho entre los surcos vestibulares de los primeros molares inferiores del ancho entre las cspides mesiovestibulares de los primeros molares superiores Sumando a esta diferencia 2 o 3 mm para la sobrecorreccin.

Edad del paciente: en nios y adolescentes jvenes las mordidas cruzadas posteriores bilaterales y unilaterales con un desplazamiento lateral se tratan en forma ptima. Pacientes con mordida cruzada unilateral el desplazamiento lateral prolongado de la mandibular puede predisponerlos a problemas de la articulacin temporomandibular. Las mordidas cruzadas posteriores unilaterales con desplazamiento lateral pueden corregirse en la denticin primaria, mixta o permanente. Haciendo hincapi en la deteccin y tratamiento tempranos.15 Cambios verticales: la tendencia a abrir la mordida debe manejarse con cuidado en pacientes con mordida cruzada posterior combinada con mordida abierta anterior.15 4.2.2.2 Aparatos para tratar las mordidas cruzadas posteriores Expansin lenta y rpida: Los expansores removibles y los fijos simples trabajan con el criterio de expansin lenta, en donde los dientes posteriores son inclinados hacia vestibular. La meta para la velocidad de activacin del aparto con expansin lenta es de 1 mm por mes. 15 En cuanto a la expansin rpida, producida por aparatos con tornillos fijos, las velocidades recomendadas para la expansin en nios y adolescentes jvenes son 3 mm la primera semana y 1,75 mm cada semana despus. En adolescentes mayores las velocidades recomendadas para la expansin don 2,2 mm durante la primera semana, 1,75 mm la segunda semana y 1.0 mm cada semana despus.15

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Aparatos removibles: En nios y adolescentes jvenes para el tratamiento de las mordidas cruzadas posteriores de magnitud ms pequea, puede usarse un aparato tipo Hawley con un tornillo. Se recomienda una velocidad de expansin baja. Para corregir una mordida cruzada posterior en nios y adolescentes se puede utilizar un aparato con resorte W. El tratamiento va seguido del uso de un retenedor de Hawley.15 Aparatos fijos: Entre los aparatos fijos para la expansin maxilar para la correccin de mordida cruzada de magnitud moderada, se encuentran: resorte W bandeado, quad-helix, arco transpalatino y expansor maxilar rpido modificado. Estos aparatos requieren poca cooperacin por parte del paciente y la expansin lenta es la ms recomendada. Para la reactivacin del aparato de resorte W y el quad-helix, se recomienda extraer el aparato, ensancharlo y luego volverlo a cementar.15 4.2.3 Maloclusin clase I con problemas sentido antero posterior Se caracteriza por una mal posicin de incisivos en sentido antero posterior, donde los dientes pueden estar en protrusin o retrusin respecto al maxilar que lo alberga. Esta maloclusin se divide en: Maloclusin clase I con protrusin alveolar superior Maloclusin clase I con protrusin alveolar superior e inferior o biprotrusin Maloclusin clase I con protrusin alveolar superior y retrusin alveolar inferior Maloclusin clase I con retrusin alveolar superior e inferior Maloclusin clase I con retrusin alveolar superior y protrusin alveolar inferior.1

a.

b.

Figura 4. a) Maloclusin clase I con protrusin alveolar superior b) Maloclusin clase I con protrusin alveolar superior e inferior o biprotrusin

- Maloclusin clase I con protrusin alveolar superior: Es el sobrepaso en sentido horizontal entre cara palatina de los incisivos superiores con la cara vestibular incisivos inferiores. Es decir, los incisivos superiores se encuentran con inclinacin vestibular o pro inclinacin, esto puede causar diastemas conllevando a una falta de acople de los dientes anteriores. Su etiologa pueden ser hbitos y en el tejido blando se observa una protrusin labial superior (proquelia labial superior).1

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- Maloclusin clase I con protrusin alveolar superior e inferior o biprotrusin: A nivel anterior se presenta una inclinacin hacia vestibular o pro inclinacin de los procesos alveolares superior e inferior. Pueden apreciarse diastemas en los dientes anteriores. Se produce una biproquelia, generando un empuje lingual que puede acentuar la maloclusin.1 - Maloclusin clase I con protrusin alveolar superior y retrusin alveolar inferior: Se presenta en pacientes con hbito de succin del pulgar o de succin del labio inferior, inclinndose los incisivos inferiores hacia lingual y los incisivos superiores hacia vestibular. Entre los incisivos superiores puede haber diastema y en los inferiores apiamiento.1 - Maloclusin clase I con retrusin alveolar superior e inferior: Se evidencia inclinacin lingual o retroinclinacin de los procesos alveolares superior e inferior. Existe apiamiento dental superior e inferior y a nivel de tejidos blandos se ve una retrusin bilabial, que acompaa la posicin de los incisivos superiores.1 - Maloclusin clase I con retrusin alveolar superior y protrusin alveolar inferior: A nivel de los dientes anteriores hay mordida cruzada anterior, en los incisivos inferiores hay diastemas. Clnicamente se ve borde a borde en el cierre con la posicin mandibular lo ms posterior posible, favoreciendo el prognatismo. (falsa clase III).1 4.2.4 Maloclusin clase I con apiamiento En este tipo de maloclusin hay buena relacin de las bases seas, la relacin molar es clase I, pero con presencia de apiamiento en los dientes anteriores.1 Es la consecuencia de la discrepancia entre la longitud de arcada disponible y la longitud de arcada necesaria representada por la suma de los dimetros mesiodistales de las piezas dentarias. Esta discrepancia puede darse por tres situaciones: Dientes excesivamente grandes Maxilares con bases seas pequeas Combinacin de ambos casos El apiamiento se puede presentar en dos formas: Los dientes erupcionan, pero no hacen oclusin en la arcada con su antagonista. Uno o ms dientes se quedan impactados o hacen erupcin ectpica.

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Figura 5. a y b) Erupcin de caninos que no hacen oclusin con su antagonista c) Canino impactado.

Este tipo de maloclusiones representan para los pacientes bsicamente un problema nicamente de tipo dental, teniendo as patrones esquelticos y faciales normales con relativa armona de la cara.1 Segn Van der Linden, el apiamiento se clasifica de acuerdo al momento de aparicin durante el desarrollo de la denticin y de acuerdo a los factores etiolgicos en: Apiamiento primario: Es resultado de la discrepancia entre la longitud de la arcada disponible y la necesaria para albergar todos los dientes. Puede ser causado por factores genticos, evolucin, dieta, tamao dentario, longitud de la base maxilar, ancho de arco, inclinacin de los incisivos y dientes supernumerarios. 1,8

Figura 6. a) Apiamiento por incisivo lateral supernumerario b) Apiamiento por factores genticos. Labio y paladar fisurado

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Apiamiento secundario: Es causado por factores ambientales que se producen en un individuo y no es caracterstica de la poblacin en general. Se puede deber a: caries dental, perdida prematura de dientes temporales, anomalas de tejido blando y habito de succin digital entre otros.1,8

Figura 7. Apiamiento por prdida prematura de dientes temporales

Apiamiento terciario: Se produce durante los periodos de adolescencia y post adolescencia a causa de la compensacin dental. Se le atribuye a la erupcin de los terceros molares y al ltimo brote de crecimiento de la cara.1,8

5. TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE I 5.1 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE ACUERDO AL OBJETIVO: Es importante establecer un correcto diagnostico antes de escoger el plan de tratamiento. Este diagnstico debe ser integral, que tenga en cuenta factores dentales, musculares, esquelticos, todo el sistema estomatogntico, las caractersticas del individuo, su personalidad psquica y su entorno social. Para lograrlo, se deben utilizar todas las ayudas diagnsticas: la historia clnica, el examen clnico, las radiografas, modelos de estudio y fotografas entre otros.16 Segn el objetivo, el tratamiento se puede dividir en: Tratamiento preventivo, tratamiento interceptivo y tratamiento correctivo. 5.1.1 Tratamiento Preventivo: El objetivo es evitar el desarrollo de la maloclusion mediante una terapia profilctica. Una medida de tratamiento es la restauracin adecuada de las lesiones cariosas con el fin de conservar la integridad de las arcadas y evitar la disminucin de la longitud de arco por la migracin mesial de los primeros molares permanentes a causa de las caries interproximales en los dientes deciduos.16

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Figura 8. Caries interproximal en dientes deciduos

Tambin se deben restaurar las obturaciones defectuosas, por ejemplo las restauraciones voluminosas que aumentan la dimensin meso-distal del diente y producen disminucin del espacio disponible, apiamiento, giroversiones entre otros.16 Otra medida preventiva es el control de los hbitos nocivos como succin digital, deglucin atpica entre otros. Se realiza mediante mantenedores de espacio, aparatos funcionales, terapia con fonoaudilogo etc. Igualmente se recomienda la extraccin de supernumerarios o eliminacin de cualquier factor que afecte el patrn de erupcin normal de los permanentes.16

Figura 9. Maloclusion por hbito de succin digital. Correccin ortopdica

Tratamiento interceptivo: Est enfocado a evitar el empeoramiento de la maloclusin ya establecida durante el periodo precoz del desarrollo del nio. Puede corregir una alteracin dental, funcional o esqueltica.16 En la maloclusin clase I comprende la recuperacin del espacio mediante reganadores de espacio, el mantenimiento del permetro del arco, gua de erupcin, correccin de mordidas cruzadas anteriores con planos inclinados o aparatos removibles de expansin para corregir mordidas cruzadas; desgastes interproximales de caninos temporales para favorecer el alineamiento dentario y exodoncias seriadas 16.

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Figura 10. a) Plano inclinado b) Mantenedor de espacio tipo placa de Hawley modificada

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Tratamiento correctivo: Cuando la maloclusion ya est establecida, progreso y deterioro se recurre a tratamiento ortodntico convencional 16. En la maloclusin clase I, el tratamiento del apiamiento est enfocado generalmente a la expansin o la extraccin dental. En teora existen 4 posibles maneras de corregir estas deficiencias de espacio: a) Ahorrar espacio en el periodo transicional, antes que se complete la erupcin de la denticin permanente. b) Recuperar el espacio perdido por la migracin o erupcin anmala de algunas piezas. c) Expansin transversal de las arcadas d) Extraer piezas permanentes Cuando la maloclusin Clase I se acompaa de anomalas transversales, el tratamiento es la expansin, ya sea con aparatos fijos o removibles, unilateral o bilateral.16

Figura 11. Tratamiento ortodncico combinado con expansin fija.

5.2 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE ACUERDO AL TIPO DE DENTICIN 5.2.1 Tratamiento de maloclusin clase I en denticin temporal Cuando hay prdida prematura de un diente temporal: El tratamiento vara segn el tipo de diente perdido: a. Perdida prematura de un incisivo temporal: En estos casos hay pocos cambios en denticin temporal, por lo tanto en este momento no es necesario mantener el espacio. Si se desea por motivos estticos la reposicin protsica, se encuentran las siguientes alternativas: aparatos fijos a los segundos molares con acrlico en la zona anterior y los dientes que se desean reemplazar; y aparatos removibles tipo placa de Hawley con los dientes protsicos.1

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Figura 12. a) Placa de Hawley modificada superior con dientes protsicos b) Inferior

b. Perdida prematura de un incisivo temporal: Rara vez se pierden estos dientes, pero de ser as, los incisivos tienden a desplazarse lateralmente produciendo desviacin de la lnea media y asimetra del arco dental. La intervencin suele ser necesaria cuando empiece la erupcin de los dientes permanentes.1 c. Perdida prematura de un primer molar temporal: No es muy probable que haya prdida de espacio del primer molar, pero puede ocurrir desplazamiento lateral de los incisivos creando asimetra en el arco dental. Es por esto que es importante mantener el espacio especialmente en el arco inferior utilizando por ejemplo un arco lingual o un mantenedor de espacio fijo unilateral.1

Figura 13. Prdida prematura del primer molar temporal. a) Arco lingual b) Mantenedor de espacio unilateral tipo corona-ansa

d. Perdida prematura de un segundo molar temporal: Es diente no solo mantiene el espacio para el segundo premolar, sino que su raz distal gua la posicin al primer molar permanente. Si este diente se pierde prematuramente, el primer molar migrar mesialmente. Si el primer molar no ha erupcionado an se podra utilizar un espoln distal; sin embargo, es un aparato agresivo, traumtico y antihiginico. Otra opcin es un aparato removible con extremo libre en acrlico. Si el primer molar ya erupcion completamente, se utiliza mantenedor de espacio fijo uni o bilateral.1

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Figura 14. Prdida prematura del segundo molar temporal. a) Espoln distal b) Arco lingual c) Mantenedor banda-ansa

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e. Prdida mltiple de dientes temporales: Cuando esto ocurre, lo indicado es recuperar espacio debido a que hay un acortamiento del permetro de arco. Se puede utilizar un arco lingual o mantenedor de espacio mltiple con dientes o bloques de acrlico que ayuda a evitar la extrusin de los dientes antagonistas.1

Figura 15. Mantenedor de espacio mltiple con dientes de acrlico

Cuando hay protrusin o retrusin de incisivos temporales: Esto ocurre generalmente por el hbito de succin que produce un desplazamiento de los dientes superiores hacia vestibular y de los inferiores hacia lingual. Esta inclinacin se puede corregir espontneamente si el hbito es eliminado antes de los 5 aos. Si persiste, y la concientizacin al paciente no es efectiva, se debe recurrir al uso de aparatologa como rejillas linguales. Una vez el hbito desaparezca, de deja por tres meses ms y se retira.1

Figura 16. Rejilla lingual

Cuando se encuentran mordidas cruzadas anteriores en denticin temporal: Puede producirse por interferencias entre los incisivos que estn prximos a exfoliar y producen contactos prematuros desplazando anteriormente la mandbula para poder efectuar el cierre. El tratamiento a seguir es hacer un desgaste dental en el punto de contacto o la extraccin del diente prximo a exfoliar que produce la interferencia.1

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Figura 17. Mordida cruzada anterior en denticin temporal

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Cuando se encuentran mordidas cruzadas posteriores: Suele ocurrir generalmente por un arco superior estrecho a causa de un hbito de succin. Se ve reflejado principalmente a nivel de caninos temporales produciendo interferencias oclusales y un desplazamiento antero-lateral de la mandbula. El tratamiento va encaminado a la eliminacin del hbito y las interferencias.1

Figura 18. Mordida cruzada posterior. a) Interferencia a nivel de caninos b) Desplazamiento lateral de la mandbula

Cuando se encuentran problemas verticales: Tanto la mordida abierta como la mordida profunda aparecen durante la denticin primaria. La mordida profunda se relaciona con las caractersticas que predisponen dicha alteracin como una cara corta. Sin embargo la mordida abierta se puede relacionar con caractersticas esquelticas normales, pero con un hbito de succin por ejemplo. En denticin temporal no est indicado el uso de aparatologa ortodntica para corregir dicha alteracin, a menos que sea utilizada para la eliminacin del hbito.1
Aparatos extraorales, bloques de mordida y aparatos funcionales se han diseado para reducir la extrusin de los molares, lo que permite una rotacin en sentido antihorario de la mandibula. Ms recientemente, el mismo mecanismo se ha llevado a cabo con la ayuda de anclaje para intruir los molares 13.

Figura 19. Mordida profunda en denticin temporal

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5.2.2 Tratamiento de la Maloclusin Clase I en denticin mixta MANEJO DE ESPACIO: La irregularidad y el mal alineamiento dental en el perodo de denticin mixta puede ser por dos causas: por falta de espacio necesario para la alineacin, que hace que el diente se desve de la posicin normal dentro de su arco y por interferencias en la erupcin, al permitir que los dientes contiguos erupcionen o se muevan hacia los espacios dejados por el diente sin erupcionar, tomando posiciones incorrectas. El manejo de espacio se subdivide en: 1 a. Mantenimiento de espacio: Se debe mantener el espacio en las siguientes condiciones: Prdida de uno o ms dientes temporales o permanentes: Despus de la prdida de un diente temporal, se requiere mantenedor de espacio cuando: o o o o El sucesor permanente est presente y desarrollndose normalmente. No se ha perdido permetro de arco. El espacio del diente que se ha perdido no se ha disminuido. La clase molar o canina no ha sido afectada por la prdida.

El tipo de mantenedor depender de la prdida y de la preferencia del odontlogo. 1 Si existe prdida de un diente permanente erupcionado (caries o trauma), el tratamiento va a depender del diente permanente que se ha perdido: Cuando se pierde un incisivo central superior, el incisivo central del lado opuesto tiende a correrse cruzando la lnea media y el incisivo lateral y el canino del lado afectado se mueven mesialmente. Se recomienda poner inmediatamente una placa de acrlico con un pntico y usarla hasta que se pueda realizar la restauracin permanente.1

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Figura 20. a) Prdida de 21 y 22. b) Placa acrlica con pntico

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Si se pierde un incisivo lateral el canino se mueve mesialmente y hay inclinacin distal y palatina del incisivo central, por lo cual se recomienda un tratamiento igual al anterior o mover el canino hacia delante y usarlo como lateral.

Figura 21. Canino en el lugar del lateral

Si se pierde un canino, hay inclinacin distal de los incisivos central y lateral y un poco de movimiento mesial del primer premolar. Se recomienda, mover el premolar distalmente y los incisivos hacia mesial, manteniendo el espacio de igual manera que en los casos anteriores o utilizar el premolar como canino con ortodoncia.1 Si hay prdida de un primer premolar sin control del resto de la oclusin, los incisivos se corren distalmente y el segmento posterior se inclina o migra a mesial. Se recomienda mecanoterapia ortodntica fija.1 Si el primer molar se pierde antes de la erupcin del segundo premolar, ste puede correrse al espacio dejado por el primer molar. La prdida de los primeros molares es de difcil manejo, por lo cual, debe considerarse el nmero de molares perdidos, la presencia de terceros molares, el estado de los otros primeros molares, la maloclusin bsica, el estado eruptivo de premolares y segundos molares.1 Si se pierde un incisivo inferior se deben tener las mismas consideraciones del incisivo superior, pero hay que evitar la extrusin o desplazamiento lingual de los incisivos o caninos adyacentes, por lo cual, se recomienda el uso de un arco lingual.1 No hay prdida de permetro de arco: la causa ms frecuente de prdida de permetro de arco en la denticin mixta es la caries de los molares primarios, por lo cual, se debe mantener el tamao mesodistal de la corona realizando la rehabilitacin requerida para no perder permetro de arco. Prediccin de anlisis de arco favorable.1 Durante la transicin de la denticin temporal a la mixta se pueden recuperar hasta 2 mm de apiamiento de los incisivos sin necesidad de tratamiento. Cuando se encuentra apiamiento de 3 o 4 mm, la alternativa puede ser reducir el esmalte interproximal en los dientes temporales contiguos, mientras erupcionan los dientes permanentes.1

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b. Recuperacin de espacio: Se realiza cuando se ha perdido permetro de arco por caries o prdida prematura de dientes temporales. Es ms fcil la recuperacin de espacio en el arco superior, que en el inferior, debido a que la bveda palatina proporciona mayor anclaje par los aparatos removibles y adems se pueden usar fuerzas extraorales. Se pueden usar aparatos removibles con resortes y helicoides, placas de Hawley con tornillos de expansin o aparatologa extraoral. Una vez recuperado el espacio perdido, se debe utilizar un mantenedor de espacio.1

Figura 22. a y b) Reganador de espacio con tornillos de expansin a nivel de 4 superiores.

c. Supervisin de espacio: Se realiza en aquellos casos donde no se sabe si habr suficiente espacios para todos los dientes permanentes. Se pueden utilizar varios tipos de aparatos durante la transicin de la denticin como mantenedores de espacio: arco transpalatino, botn de nance, arco lingual, colocacin de brackets anteriores (2 x 4).1

Figura 23. Aparatos 2x4

d. Problemas de espacio con discrepancias: Cuando la prdida de espacio es de 4 mm o ms, lo primero que debe hacerse es determinar si se recupera el espacio perdido o se va a extraer un diente permanente. Dentro de las posibilidades de tratamiento est:1 Expansin de los arcos dentales: ortodntica, pasiva y ortopdica. Expansin ortodntica: Produce movimientos laterales hacia vestibular de los segmentos posteriores, con tendencia a inclinacin hacia vestibular de las coronas y lingual de la raz. Su usan aparatos fijos o removibles con resortes, placas de expansin removibles o aparatos fijos como Quad Helix.1

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Figura 24. Quad Helix

Expansin pasiva: Cuando se separan las fuerzas de la musculatura labial y bucal, como el aparato de Frankel.1

Figura 25. Aparato de Frankel

Expansin ortopdica: Actan principalmente en estructuras seas. Existen diferentes aparato de expansin rpida maxilar como: Mcnamara, Hass, Isaacson, Briederman, Hyrax. Despus de realizar expansin rpida maxilar se ha visto un enderezamiento espontneo de los dientes inferiores.1

Figura 26. Disyuntor McNamara

Extraccin seriada: Es un proceso encaminado a armonizar el volumen de los dientes con el de los maxilares mediante la eliminacin paulatina de dientes temporales (caninos y primeros molares) y permanentes (primeros premolares).1 La extraccin seriada se inicia cuando han hecho erupcin los incisivos centrales y laterales inferiores y superiores, aproximadamente a los 8 aos. Las indicaciones son: Pacientes clase I molar bilateral con apiamiento severo No deben existir desproporciones esquelticas

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Lneas medias dentales coincidentes No haber mordida abierta ni profunda Micrognatismo transversal Macrodoncia Mesogresin severa

La secuencia de extraccin es la siguiente: Extraccin de caninos temporales al erupcionar los laterales permanentes. Extraccin de primeros molares temporales, en el momento en que se hayan formado la mitad o dos tercios de las races de los premolares subyacentes. Extraccin de primeros premolares permanentes antes de que erupciones caninos permanentes. Es importante utilizar algn tipo de anclaje para evitar mesogresin del segmento posterior, lo cual puede hacerse con un botn de nance y un arco lingual fijo.1 5.2.3 Tratamiento para la maloclusin clase I en denticin permanente EL tratamiento para la denticin permanente puede hacerse con extracciones o con reduccin interproximal. Extracciones: Cuando se requiere que el material dentario existente sea compatible con las dimensiones de arco y los resultados obtenidos tengan la mayor estabilidad posible.1 Reduccin interproximal: sta tcnica remueve el esmalte del rea interproximal de los dientes y dependiendo de la forma y el grado de apiamiento puede hacerse en el sector anterior o posterior.1 Esta tcnica puede realizarse con tiras abrasivas, tcnica de Peck y Peck, discos abrasivos, fresas de diamante delgadas.1 En los casos de mordida abierta, la mecnica ortodntica con elsticos intraorales se utilizan tanto para la extrusin de incisivos y la intrusin molar, as como para la rotacin del plano oclusal combinado con arcos multiansas. Aunque hay muchos informes de xito de estas terapias pocos se han realizado para investigar su estabilidad a largo plazo, por lo cual no hay pronstico para estos tratamientos13.

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5.3 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA DECISION DE HACER O NO EXTRACCIONES En Las maloclusiones clase I, la decisin de extraer o no dientes depende del anlisis de los siguientes problemas: 1. Cantidad de apiamiento: Se refiere a la diferencia que existe entre el tamao de los dientes y el permetro de arco disponible, trayendo como consecuencia una mala alineacin de los dientes por falta de espacio. Es un problema difcil de solucionar en el arco mandibular por sus caractersticas anatmicas. La cantidad de apiamiento se clasifica en7: a. Apiamiento leve: Discrepancia de menos de 4.0 mm entre el tamao de los dientes y la longitud de arco b. Apiamiento moderado: Discrepancia de 4.0 a 7.0 mm entre el tamao de los dientes y al longitud de arco c. Apiamiento severo: Discrepancia de 8.0 mm o ms entre el tamao de los dientes y la longitud de arco. 2. Profundidad de la curca de Spee: De mide en relacin con el plano oclusal natural del paciente. Comienza por los bordes incisales de incisivos y caninos inferiores, continua a lo largo de las cspides vestibulares de premolares y molares, y termina en el borde anterior de la rama mandibular.11 Una curva normal vara entre 1 y 2 mm de profundidad. La cantidad de espacio necesario para corregirla es difcil de valorar. La profundidad de la curva de Spee se clasifica en: a. Curva moderada: Se necesita entre 1 y 2 mm de espacio por hemiarcada aproximadamente b. Curva severa: Necesita entre 2 y 4 mm de espacio por hemiarcada aproximadamente.

Figura 27. Profundidad de la Curva de Spee

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3. Discrepancias de las lneas medias dentales: La lnea media dental inferior deber coincidir con la lnea media dental superior y estas con la lnea media esqueltica y facial. La valoracin de la lnea media en el arco mandibular es de vital importancia por factores estticos y de espacio. La magnitud de la desviacin se mide en milmetros y en cada hemiarco. Se clasifica de la siguiente manera: a. Negativa: La lnea media se encuentra hacia el hemiarco desviado, ocasionado que este posea ms espacio. De este hemiarco se tendr que buscar el espacio para hacer la correccin. b. Positiva: La lnea media se encuentra hacia el otro hemiarco y este necesita el espacio perdido para su correccin.7

Figura 28. Desviacin de la lnea media mandibular hacia la izquierda (2mm)

4. Protrusin dentoalveolar de los incisivos: Se refiere a la posicin adelantada de los incisivos superiores e inferiores, sin afectar su inclinacin, con respecto al plano formado por la unin en el punto A y el pogonion. La protrusin dental requiere espacio para la correccin y mejoramiento del perfil.7

Figura 29. Protrusin dento alveolar

5. Vestibularizacin de los incisivos: Se refiere a la inclinacin aumentada de los incisivos superiores e inferiores con respecto al plano palatino y plano mandibular respectivamente. Es uno de los objetivos del tratamiento y se debe tener en cuenta en el anlisis de espacio total. Se necesitan aproximadamente 0.8 mm de espacio por hemiarcada por cada grado de correccin anteroposterior.7

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Figura 30. Vestibularizacin de incisivos

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6. Altura facial anterior inferior AFAI: Es de vital importancia evaluar la sensibilidad vertical y el patrn de crecimiento, ay que con el tratamiento de ortodoncia se pueden producir problemas con aumento y disminucin en la sobremordida vertical. Los tratamiento con extraccin tienden a disminuir la AFAI ya que ocasiona la rotacin mandibular en sentido contrario de las manecillas del reloj y los tratamiento sin extraccin tienen a incrementar la AFAI ya que ocasiona la rotacin mandibular en sentido de las manecillas del reloj al producir cambios en las angulacin de los incisivos.7

Figura 31. Altura Facial Antero Inferior AFAI

5.3.1 TRATAMIENTO SIN EXTRACCIONES Cuando el anlisis del apiamiento, la curva de Spee, las desviaciones de lneas medias, el perfil y la valoracin de la AFAI indican que el tratamiento ortodncico se puede llevar a cabo sin la necesidad de realizar extracciones de dientes permanentes, se pueden manejar diferentes alternativas de tratamiento incluso desde edades muy tempranas.7 Entre ellas tenemos: Control de espacio diferencial de los E: En pacientes con denticin mixta y con poca necesidad de espacio es un recurso importante aprovechar el espacio diferencial entre caninos, primeros y segundos molares temporales y caninos, primeros y segundos premolares permanentes, que pueden proporcionar hasta 2 mm aproximadamente de espacio por hemiarcada.7 Distalizacin de primeros molares permanentes maxilares: o Arco maxilar: Se utilizan sistemas pendulares, fuerzas extraorales y resortes de nquel/titanio con tornillos o placas de anclaje temporal. Para la seleccin del sistema a utilizar se debe tener en cuenta las caractersticas del pacientes como el patrn de crecimiento craneofacial y la sensibilidad vertical.7

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Figura 32. Pndulo de Hilgers para distalizar molares

o Arco mandibular: Los procedimientos para obtener espacio adicional son ms complejos y limitados. En ciertos casos en donde la valoracin previa de la AFAI lo permita, se pueden utilizar lip-bumper, fuerzas extraorales o placas de anclaje temporal para verticalizar los primeros molares inferiores, en algunas ocasiones, en un movimiento de inclinacin no controlada de la corona hacia distal. Se puede obtener hasta 5 mm de espacio por hemiarcada dependiendo de la exactitud del sistema mecnico empleado.7 En cuanto al uso del lip-bumper hay que tener presente las fuerzas de reaccin de los incisivos inferiores, ya que la prdida del balance muscular, ocasionado por dicho aparato, hace que la lengua empuje los dientes hacia vestibular, lo que, a su vez, ocasiona que el espacio obtenido se deba al cambio de inclinacin.7

Figura 33. Lip bumper

Uso de la fuerza extraoral o Alta: Se utilizan en casos con sensibilidad vertical tipo abierta, en crecedores verticales y mordidas abiertas de tipo esqueltico y dental. Se debe colocar una barra transpalatina como anclaje transversal para evitar el movimiento buco lingual de los molares maxilares o Combinada: Se utilizan en casos son sensibilidad vertical tipo cerrada, mordidas profundas de tipo dental y esqueltico y crecedores horizontales o Cervical: Se utiliza en casos con sensibilidad vertical tipo cerrada, mordida profundas de tipo dental y esqueltico y crecedores horizontales.7

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Expansin rpida palatina: Los tratamientos con disyuncin de la sutura media palatina se hacen en el arco maxilar, ya que el arco mandibular no posee sutura sagital.7 Desgaste interproximal: a travs de este mtodo es posible obtener hasta 2 mm de espacio por hemiarcada. Se realiza a travs de desgastes manuales con lijas metlicas, discos finos de diamante y fresas de alta velocidad 7. Se ha demostrado que un cuidadoso desgaste interproximal, no produce daos iatrognicos y dicho desgaste no est correlacionado con el incremento de la sensibilidad, susceptibilidad a la caries y enfermedad periodontal, pero si este desgaste se realiza de la manera inadecuada y sin los anlisis respectivos, puede traer como consecuencia problemas pulpares y periodontales a largo plazo, as como tambin el incremento al riesgo de caries al exponer el tejido dentinario 7, 17. Para determinar la cantidad y el lugar en donde se llevara a cabo dichos desgastes, se utilizan los siguientes mtodos: Anlisis de Bolton Anlisis de Peck y Peck Para evitar la acumulacin de placa en las superficies dentales desgastadas, es importante dejar dichas superficies lo ms pulidas posibles y esto se logra a travs del uso de piedras de diamante de grano fino 17. 5.3.2 TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES La ideologa de no extracciones a cualquier costo propuesta por Angle ha sido derrotada por extracciones en caso necesario propuesta por Case.18 Cuando se hacen este tipo de procedimientos se debe tener sumo cuidado en cuanto a la eleccin, ya que una falla en la decisin puede producir daos irreparables en la oclusin y deterioro del perfil del paciente.7 Habitualmente la pregunta es: Qu diente se debe extraer?. Comnmente se piensa que la extraccin ortodncica es sinnimo de la remocin de los cuatro primeros premolares. Entre las razones para su extraccin se encuentran: aumentar la necesidad de anclaje, retraccin del labio, aumentar el contacto entre los caninos y segundos premolares, y el hecho de que los primeros premolares se encuentran ms cerca del apiamiento. Sin embargo, la extraccin de los primeros premolares en lugar de los segundos no es soportada, y hoy en da cada decisin dese ser tomada basada en la evidencia.18

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Casos con anclaje mnimo. Se necesitan de 2 a 3 mm de espacio por hemiarco. Cuando se hacen extracciones de dientes permanentes y las necesidades de espacio son mnimas, para resolver todos los problemas ortodonticos, el resto se puede perder y consumir por protaccin de los molares maxilares y mandibulares en el caso clase I molar se utiliza mecnica de protaccin con anclaje tipo c y momento (M) alfa mayor y beta menor.7

Figura 34. Anclaje mnimo

Extraccin de un incisivo inferior: estos se extraen en casos con relaciones esquelticas y dentales de clase I, II o II con arcos maxilares sin problemas, pero con un arco mandibular con apiamiento anterior moderado o severo o por un exceso de Bolton en seis anteriores mayor a 3 mm. Se debe hacer con mucho cuidado en pacientes que tienen mordida profunda esqueltica o dental. No afecta el perfil ni produce cambios sustanciales en la dimensin vertical. Es ideal, antes de la extraccin, hace una predeterminacin en cera sin el incisivo en el modelo de yeso para establecer detalles de oclusin y esttica.7

Figura 35. Extraccin del 31 con fines ortodncicos

Secuencia de la mecnica de cierre: 1. Hacer la extraccin del incisivo sin afectar la tabla vestibular y lingual. 2. Poner los brackets de los incisivos adyacentes con una inclinacin de 10 hacia el sitio de la extraccin, para producir convergencia radicular desde el primer alambre de alineacin.

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3. Amarrar, con ligadura metlica en forma de ocho, de los dos incisivos adyacentes, para trasladar el M de rotacin que se produce en las coronas hacia las races y evitar que se abra ms el espacio. 4. Cuando las races de los dos incisivos estn convergentes, eso se mira en la radiografa panormica las coronas e vern torcidas. En esta etapa del tratamiento se deben recolocar los brackets de los dos incisivos siguiendo el eje axial para proceder a cerrar el espacio en las coronas con un ansa o cadenas elsticas. 5. Al final del tratamiento y con alambres rectangulares fuertes debe haber paralelismo radicular y buen alineamiento y esttica dental.7 Casos con anclaje moderado Cuando hay necesidad por hemiarco de 3 a 5 mm de espacio en pacientes con relacin molar clase I, se utiliza la mecnica de atraccin o cierre reciproco y si la relacin es II o II se debe permitir el desplazamiento controlado de los molares maxilares o mandibulares, hasta lograr la relacin molar I.7 Casos con mximo anclaje mandibular Para la correccin de problemas combinados y en condiciones mximo anclaje, bien manejadas se puede perder hasta el 20% del espacio obtenido con las extracciones de los dientes permanentes. Se deben retrae, en forma individual, los caninos maxilares hasta aliviar, en forma completa, el apiamiento, la curva de Spee, las desviaciones de las lneas medias y la vestibularizacin de los incisivos y el espacio sobrantes para hacer a retraccin en masa, de los anteriores.7 Los sistemas para el control del anclaje aqu son con una bompereta en contra de los primeros molares mandibulares, un arco lingual corto o largo, en contra de los primeros molares mandibulares, diferenciales alfa y beta, preparacin de anclaje de Tweed, elsticos intermaxilares, sistemas con tornillos y placas de anclaje temporal. Existe la posibilidad de hacer cierre de seis dientes, incluyendo los caninos, en una fase mecnica aprovechando una sola vez el anclaje. Este efecto eficiente se logra con el uso de alambres rectangulares, de calibre grueso, 0,017x 0,0025, preferiblemente de aleaciones de titanio/molibdeno que tienen un 50% menos de F y que llenan completamente las ranuras de los brackets.7

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Casos con anclaje mximo maxilar Se usan momentos diferenciales alfa y beta para preactivar las ansas de cierre, elsticos intermaxilares estos se deben usar poco ya que producen efectos secundarios verticales, pues extruyen los molares en donde se anclan y cambian la inclinacin del plano oclusal, Botn palatino (de Nance) que es un sistema de anclaje esttico y eficiente.7 Extraccin de los primeros premolares maxilares y mandibulares: Se utilizan para conseguir el espacio necesario para hacer la correccin de apiamientos y biprotrusiones moderadas y severas. Los primeros premolares son extrados en situaciones de mximo anclaje. 7, 18 Las extracciones en la parte anterior de los arcos es la secuencia ms comn, ya que tienen un impacto significativo en el perfil facial, aplanan la cara, incrementan el Angulo nasolabial y disminuyen la AFAI, por hacer rotar la mandbula hacia arriba y adelante.7 En un reporte de caso realizado a una paciente de 13 aos, donde se le extrajeron los 4 primeros premolares con el fin de mantener el control vertical, mejorar la esttica facial, eliminar el apiamiento, corregir ejes axiales de los dientes y conseguir clase I canina, se concluy que la capacitacin adecuada del ortodoncista y la cooperacin del paciente son factores que determinan el xito del tratamiento, ya que existen procesos biolgicos ajenos al control del ortodoncista.19

Figura 36. Esquema de primeros premolares superiores e inferiores

Wang y cols, en un estudio realizado a 44 adultos con maloclusin clase I con biprotrusin maxilar, demostraron que al ser tratados con aparatologa ortodntica y mximo anclaje despus de la extraccin de los cuatro premolares, se evidencia una disminucin de la va area farngea y de la posicin del hueso hiodes, por lo tanto, la forma respiratoria y el tamao de la va area farngea se deben tomar en cuenta cuando se realice la extraccin de los cuatro premolares y se realice retraccin mxima de los dientes anteriores 20.

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Extraccin de los primeros premolares maxilares y los segundos mandibulares Estas extracciones se realizan principalmente en casos donde se debe corregir una relacin molar y canina de una clase II divisin 1 2 dentales, cuyas bases seas se encuentren en una relacin esqueltica normal de clase I. Para realizar estas extracciones primero se debe considerar el tipo de sensibilidad vertical que presente el paciente, evitando estas extracciones, cuando es posible conseguir espacio de otra manera, como por ejemplo con la distalizacin de molares, debido a que estas extracciones tienden a aplanar el rostro, aumentando el ngulo naso labial, disminuyendo la AFAI, pues hacen que la mandbula rote arriba y adelante.7

Figura 37. Esquema de primeros premolares superiores y segundos inferiores

Extraccin de los segundos premolares maxilares y los segundos mandibulares: Es una buena eleccin desde un punto de vista funcional. Los segundos premolares complementan la funcin de trituracin de los molares durante la masticacin y los primeros premolares complementan la funcin de rasgado de los caninos. Debido a que nada ms tenemos un canino, necesitamos mantener el primer premolar para aumentar el proceso de rasgado durante la masticacin, mientras que tenemos tres molares para triturar, por tal motivo, el segundo premolar puede ser sacrificado.18 Se realiza sobre todo en pacientes que tengan el perfil plano, con un leve o moderado apiamiento. As, el espacio posterior sobrante de la extraccin se emplea para la Protraccin de los molares y mantener la relacin molar clase I. Estas extracciones no presentan cambios considerables en el perfil y producen una gran disminucin de la AFAI, pues permiten una rotacin mandibular en sentido contrario a las manecillas del reloj.7 Por lo tanto, en pacientes hipo, y normo divergentes se prefiere la extraccin de los primeros premolares, y en pacientes hiper divergentes, se prefiere la extraccin de los segundos premolares.18 Sin embargo, Kim y cols afirmaron que la dimensin vertical facial es virtualmente la misma, ya sea con la extraccin de primeros o segundos premolares.21

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Figura 38. Esquema de segundos premolares superiores e inferiores

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Creekmore afirm que cuando se extraen los primeros premolares mandibulares, los dientes posteriores se mesializan un tercio del espacio, dejando dos tercios del espacio para la correccin del apiamiento y retraccin de incisivos. Por otro lado, cuando se extraen los segundos premolares, los dientes posteriores se mesializan la mitad del espacio de la extraccin.22 Extraccin de los segundos molares maxilares: Estas se recomiendan en pacientes que tienen sus terceros molares con adecuada forma y tamao, que adems presenten una adecuada va de erupcin, al extraer los segundos molares, permite ms fcil la distalizacin de los primeros molares con sistemas como pndulos o tracciones extraorales, hasta obtener una relacin molar clase I, el resto del espacio ser ocupado al hacer erupcin el tercer molar. Estas extracciones no ocasionan cambios en el perfil facial, solo disminuyen un poco la AFAI, pues hace que la mandbula rote contrario a las manecillas del reloj. 7 Segn Rathbone, este tipo de tratamiento, brinda gran estabilidad a la dentadura y equilibrio de la cara.23

Figura 39. Esquema de segundos molares superiores

Extraccin de los terceros molares maxilares: Algunos autores como Riccketts, Zachrisson y Sato, recomiendan la extraccin temprana de los terceros molares como factor coadyuvante en la recidiva de los tratamientos de ortodoncia debido a su importancia en el desarrollo de la discrepancia posterior que es un factor etiopatognico de las mordidas abiertas 14. La Exodoncia preventiva de los terceros molares entre los 8 y 10 aos de edad elimina la discrepancia posterior, mejorando la funcin en etapas tempranas, adems al hacerlo a temprana edad, es menos difcil su extraccin, se remueve menos hueso, el tiempo quirrgico es ms corto y se evitan complicaciones ms graves por impactaciones de los molares 14. La tcnica MEAW es muy verstil, por lo que es usada para obtener estos objetivos, ya que ofrece una correccin de la maloclusin de la mordida abierta clase I, II o III y en desviaciones marcadas de la lnea media; as mismo, en muchos casos se usa como una mecanoterapia final para completar el tratamiento15, 24.

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La duracin del tratamiento es generalmente corto, siendo no solo importante los detalles en el doblaje del alambre, ya que la sola insercin del mismo no garantiza el xito del tratamiento, sino el adecuado diagnstico y el plan de tratamiento para obtener un resultado ptimo 24.

Figura 40. Tratamiento de mordida abierta con tcnica MEAW

BIOMECNICA Y APARATOLOGA Plan mecnico individual Aqu hay que tener en cuenta la sensibilidad y la cantidad de sobremodida vertical del paciente para decidir a qu alturas se deben poner los brackets y de qu forma se nivelara el plano oclusal. La prdida de anclaje en los segmentos posteriores tendr que ser de igual magnitud en ambos arcos dentales para continuar con las relaciones molares y caninas clase I.7 Secuencia de alambres 1. Alineacin y nivelacin Acero australiano 0.014" para elaboracin de arco multiansas Acero australiano 0.014" arco contorneado liso 2. Cierre de espacios: Arco contorneado 0.016" de acero australiano para la retraccin individual de caninos Arco de acero inoxidable 0.016 x 0.022" para la retraccin del segmento anterior 3. Detallado y finalizado: Arco acero australiano 0.016" para la elaboracin de arcos ideales.

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6. SET UP As como en el anlisis cefalomtrico predeterminamos donde deberan quedar situados los maxilares en el plano vertical y horizontal, tambin disponemos de una tcnica para reproducir con fidelidad la posicin y relacin reciproca de cada uno de los dientes y construir lo que ser la nueva oclusin o las diferentes posibilidades de anclaje oclusal.25 Los modelos de yeso utilizados en ortodoncia, no slo nos brindan informacin para el diagnstico sino tambin nos ayudan a planear nuestro tratamiento para cada paciente, el set up de modelos es una tcnica que justamente nos ayuda a cumplir con dicho objetivo, es decir, a travs del movimiento los dientes en el modelo de yeso, podemos visualizar cmo tendramos que posicionar las piezas al final del tratamiento ortodncico.25 Uno de los primeros autores que public sobre esta tcnica fue Kesling, quien sugera que se deba confeccionar dicho set up de modelos sobre la fase final del tratamiento. Concluyendo que dicha tcnica deba ser realizada en la fase de diagnstico porque era una simulacin de los resultados antes del inicio del tratamiento. Debido a la posibilidad que nos proporcin la tcnica del set up de mover los dientes a una posicin final, podemos visualizar cules son nuestras limitaciones en el tratamiento y con dicha informacin obtenida plantear la mecnica adecuada para cada paciente.25 El montaje exige, en primer lugar, determinar con exactitud la nueva posicin del incisivo inferior con relacin a la que ocupa antes de iniciar el tratamiento. Este dato se obtiene del anlisis cefalomtrico del paciente por medio de cualquiera de los sistemas analticos habituales.25 SECUENCIA DE CONFECCIN Antes de comenzar con la confeccin propiamente dicha del set up, se deben registrar ciertos datos para tenerlos como referencias y poder compararlos al final de la tcnica.25 a) En una ficha, se debe registrar el nombre y edad del paciente, cantidad de milmetros de recolocacin de incisivo (anlisis cefalomtrico), distancia intercanina, distancia intermolar, discrepancia arco diente, discrepancia de Bolton.25

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b) Se registra la posicin del incisivo inferior ms vestibularizado. Con elastmero pesado se toma una impresin de tal manera que se logre reproducir el incisivo ms proyectado, su cara lingual y vestibular, el fondo de surco (vestibular y lingual), as como la base anterior de modelo de yeso hasta su parte inferior. Una vez polimerizado, se sebe recortar con ayuda de una hoja de bistur, justo por la mitad del incisivo que est ms hacia vestibular, yendo desde la base del modelo por vestibular hacia lingual. Una vez recortado e identificado el incisivo inferior sobre el cual se realiz el resolutivo de Steiner, se debe marcar con ayuda de una regla milimetrada, puntos a una distancia de 1mm tanto en sentido vertical y horizontal, que nos sirvan como referencia al momento de recolocar dicho incisivo.25 As como se registr la posicin del incisivo con el elastmero pesado, tambin se debe registrar la dimensin vertical de los modelos, para ello se debe preparar el elastmero pesado, luego colocarlo por lingual del modelo inferior (en su parte posterior) e inmediatamente despus afrontar el modelo superior hasta conseguir la mxima intercuspidacin. Esto debe ser realizado con la base de los modelos apoyados sobre una superficie plana, para evitar la deformacin en la parte posterior del elastmero. Con esto evitamos cualquier desvo en sentido vertical y transversal durante el alineamiento dentario.25

Figura 41. a y b) Registro de la posicin del incisivo ms vestibularizado con elastmeto c) determinacin de la dimensin vertical

c) Identificar las lneas medias dentarias superior e inferior, y con la ayuda de una regla transferirlas a su respectivo zcalo, estas lneas deben ser hechas con color azul. En caso de existir desvo de lnea media dentaria, se debe identificar tambin la lnea media sagital del paciente, esto lo podemos hacer de dos maneras, la primera mediante el examen clnico que realizamos al paciente y la segunda por una proyeccin del rafe medio palatino sobre el modelo y zcalo superior, luego con la ayuda de una regla transferirla al zcalo inferior; dicha lnea debe ser trazada con color rojo, y determinar la correccin y la posicin final donde debemos transferir nuestras lneas medias dentarias (en caso de estar alteradas).25

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Figura 42. Ubicacin de lneas medias

d) As como se registr la lnea media facial y dentaria, se debe registrar tambin la inclinacin axial de los primeros molares superiores e inferiores y su respectiva transferencia a los zcalos. El punto de referencia para la molar superior es el centro de la cspide mesiovestibular y para la molar inferior es el surco mesio vestibular.25

Figura 43. Registro de inclinacin axial

Dichas marcas deben ser hechas con color azul. Estas lneas nos van a orientar la cantidad de anclaje perdido, as como el movimiento de las molares en caso estn en malposicin.25

b
Figura 44. a y b) Registro de inclinacin axial transferida a los zcalos

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2) Realizamos marcas a la altura del pice de los incisivos (lnea media dentaria) y primeros molares, luego procedemos a perforar con la ayuda de una fresa redonda de carburo de 2mm de dimetro, a 5 mm del margen gingival de dichas piezas. Una vez hechas las perforaciones, se selecciona el cuadrante que va a ser inicialmente removido, para lo cual consideramos el lado contrario al desvo de la lnea media o aquel que posea la peor interdigitacin dentaria. Identificado el lado a ser removido, introducir una sierra fina N. 0,1 en el orificio que est a la altura de la molar del mismo lado, proceder a realizar un corte en sentido horizontal de distal a mesial, hasta llegar al orificio de la lnea media (Comenzar con el modelo inferior y luego con el superior del mismo lado).25

Figura 45. a y b) Perforaciones a nivel de los pices de incisivos y primeros molares

Para separar las piezas dentarias, realizamos cortes verticales a la altura del espacio interproximal de cada diente hasta antes del punto de contacto; se debe aplicar una leve presin digital en sentido mesio distal para desprender pieza por pieza (tener cuidado de no daar las superficies dentarias). Cuando se haya separado los dientes, procedemos a troquelarlos con una fresa de carburo en forma de pera, slo desgastar lo que correspondera a la raz del diente, no tocar la corona.18

Figura 46. Separacin de las piezas dentales

3) Para reposicionar los dientes: a) Separar las piezas dentarias a ser extradas para no cometer el error de alinearlas indebidamente. b) Colocar una tira de cera pegajosa roja, con una altura aproximada de 3 a 5 mm.

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c) Sobre la cera pegajosa, iniciar el reposicionamiento de dientes con el incisivo central inferior, de acuerdo a lo previsto en el resolutivo de Steiner (retraccin o proyeccin) y si vamos a corregir la curva de spee (intrusin anterior o extrusin posterior). Podemos ayudarnos en la recolocacin, con el elastmero pesado que registr la posicin inicial del incisivo, al colocarlo apoyado sobre el zcalo. *Si la recolocacin del incisivo inferior es extruir o intruir, se marcar la cantidad planificada hacia arriba o abajo en el eje Y. Si la recolocacin es vestibularizar o lingualizar, se marcar la cantidad planificada hacia adelante o atrs en el eje X.25

Figura 47. Cera pegajosa para reposicin de los dientes

d) Se procede a recolocar el resto de las piezas inferiores del mismo lado hasta llegar a la primera molar inferior.25 e) Tener en cuenta inclinaciones mesio distales, inclinaciones vestbulo linguales, correccin de lnea media (llevarlo hasta la marca roja que corresponde a la lnea media facial del paciente), posicionamiento vertical, dar la forma de arco con ayuda del alambre rectangular previamente doblado, respetar las distancias intermolares e intercaninas (de acuerdo a lo planteado para el tratamiento).25

Figura 48. Reposicionamiento de los dientes

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f) Una vez enfilados los dientes inferiores, proceder con el reposicionamiento de los dientes superiores del mismo lado. Pero con la diferencia que no slo los colocaremos teniendo en cuenta los parmetros del punto e, sino que colocando el registro con elastmero pesado para la dimensin vertical, y afrontando ambos modelos, debemos lograr una correcta intercuspidacin dentaria. Obtener una correcta relacin molar y canina, adecuados puntos de contacto, simetra anteroposterior, etc. Cuando los dientes estn en posicin, fijarlos con cera rosada.25 4) Se repite la misma secuencia para el lado contrario, superior e inferior. Al finalizar el alineamiento, nivelacin y engranaje oclusal, debemos observar el nivelamiento e inclinacin del plano oclusal, ver simetras anteroposteriores y transversales, registrar las mismas medidas que se registraron inicialmente (pero hechas en el modelo del set up finalizado, proceder a anotarlas y compararlas), ver la posicin final de las molares, ya que nos ayudar a determinar la necesidad de anclaje a utilizar. En el caso de no existir un correcto engranaje, considerar la opcin del desgaste interproximal o compensar las inclinaciones mesiodistales y/o vestbulo-linguales de acuerdo a lo requerido.25 5) Para mejorar la esttica del set up hacer la reconstruccin de la falsa enca y rebordes alveolares con una esptula lecrn y con cera rosada.25 6) Analizar los modelos del set up finalizados y compararlos con los iniciales, para determinar exactamente el plan de tratamiento y la mecnica a realizar; as como observar la posicin de las bases seas en relacin a la posicin final de las piezas dentarias, con el objetivo de ver si los movimientos van a ser biolgicamente posibles.25 Figura 8 a

Figura 49. a) modelo inicial b) set up finalizado. Reconstruccin de enca

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