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E.S.

E CENTRO I MORALES
900145581-5
PARTIC PARTICULARES
FOLIO NRO: 1059598099
CARRERA 2 # 1- 226
CARLOS EDMIGIO FLOR CRUZ

FACTURA DE VENTA DE SERVICIO


194730508607 - E.S.E CENTRO I MORALES
ENTIDAD : PARTIC PARTICULARES
NIT
CONTRATO : PARTIC
HISTORIA NRO : 1059598099 IDENTIFICACION : RC 1059598099 EDAD : 4
OYOLA
VANESSA
DATOS PACIENTE :
CODIGO
27111

Efectivo :
Credito:
Descuento :
Bono :
Depositos :

DESCRIPCION

Bil Esp Via Med

NEBULIZACIONES C/U

$ 8.000,00
$ 0,00
$ 0,00
$ 0,00

Valor Pagado :
Cambio :
Vr. Ajuste :
Autorizacion :

CARLOS EDMIGIO FLOR CRUZ


FIRMA PROFESIONAL

68

FDV MORA451746

SITIS

FACTURA DE VENTA
Fecha/Hora: 04/10/2012 08:37:13 a.m.

Cons. Cajero : 24394


CARNET : 1947301582
SEXO: F NIVEL : 1 FECHA NAC. : 18/01/2008
DIR.: ESTACION

VR. TARIFA CANT


$ 9.400,00

$ 8.000,00
$ 0,00
($ 28,00)

VR. ITEM

VR. EPS/ARS

VR. PACIENTE

$ 18.800,00

$ 10.772,40

$ 8.027,60

$ 18.800,00

$ 10.772,00

$ 8.028,00

MARISOL
FIRMA CAJERO

Consulta : Finalidad CN: (


) Causa Ext: (
)
Dx Ppal:____________________________________
Dx Rel1:____________________________________
Tipo Dx: ( I.D ) - ( C.N ) - ( C.R ) Remision: ( SI ) - ( NO )

FIRMA PACIENTE

Fecha Ingreso :
Fecha Salida :

DIEZ MIL SETECIENTOS SETENTA Y DOS PESOS CON CERO CENTAVOS M/CTE
900145581-5
Asimila letra de Cambio Art. 774 CC-Factura Hecha 100% en Computador

04/10/2012
04/10/2012