SCLEROZA IN PLACI

Bolnavii pot ajunge la operatie de hernie de disc sau aceasta boala se poate confunda cu o neuroinfectie (sifilis sau boala Lyme). Terapia imunomodulatorie sau de modificare a evolutiei se face pt a scadea rata anuala de pusee ale bolii. Scleroza in placi era caracterizata in trecut prin focare de demielinizare, placi (imbibate de tesut astroglial, astfel placile devin mai tari), !"#$ in substanta alba (placile sunt de la cativa mm la cativa cm), iar clinica era rezultatul topografiei e%clusiv in substanta alba& placi pot fi in calota pontina, in pedunculi, in nervii optici, in substanta alba a "S. Scaderea acetil aspartatului este un mar'er pt scleroza in placi. Scleroza in placi prezinta heterogenitate din punct de vedere al: 1. Etiopatogenezei . !opogra"iei ( este afectata substanta alba, dar si cea cenusie& substanta cenusie afectata este intracortical, ju%tacortical si subcortical& substanta alba si cea cenusie sunt afectate focal si difuz )%ista leziuni de scleroza multipla si in substanta alba cu aspect normal la *" conventional. La nivelul placii, a%onii si neuronii se degenereaza si mor. #. Patogeniei ( se stia in trecut ca apare inflamatie, apoi demielinizare si in final astroglioza (cicatrizare care duce la formarea de placa)& acum se stie ca pe langa inflamatie mai este si un proces de neurodegenerare& cu cat neurodegenerarea predomina, cu atat volumul creierului si al maduvei spinarii scade (apare atrofie), aceasta scadere este un indicator pt tulburarile cognitive& creste dizabilitatea mai rapid si este mai consistenta Ele$entul patologic este leziunea inflamatorie demielinizanta. PLACA POA!E %I: a. placa activa acuta b. placa activa cronica c. placa inactiva cronica cicatriciala (+mocnita+) a. placa activa acuta , pe e%amenul histopatologic se evidentiaza macrofage incarcate cu produsii de degradare ai mielinei , la e%amenul $-. se descopera #g mielinici care sensibilizeaza Limfocitele T si reprezinta locuri de atac unde se distruge mielina si a%onul , pe *" cu secventa T/ cu contrast se face diferentierea intre placa activa acuta si placa activa cronica , sunt prezente proteinele 0#" ("#0, "10) in special si proteinele 2B" si 2L2

, dupa faza acuta, centrul se goleste de celule responsabile de faza acuta si apoi se muta spre periferia placii c. placa inactiva cronica cicatriciala &'$ocnit(') , se poate transforma oricand in placa activa dupa un stimul imunogen 3actorii genetici conlucreaza cu agenti infectiosi (bacterii, virusuri), cu factori endocrini si cu factori alimentari pt aparitia sclerozei in placi. 2revalenta este mai crescuta la emisfera nordica decat la cea sudica. )%ista haplotipuri ale "-. care confera riscul de a face boala (-L# 4*/). Limfocitul T are autoreactivitate innascuta pt anumite structuri mielinice. )ste sustinuta teoria mimetismului antigenic prin care unii agenti biologici (bacterii, virusuri) pot avea secvente omoloage cu cele din mielina. .elulele care prezinta #g , limfocitului T sunt celulele dendritice, celulele microgliale (sunt rezidente in S .) si celulele B. !IP*RI +E LEZI*NI Tipul / de leziune #2. prezinta #g in relatie cu anumite molecule ale "-. $$ , iar acestea se cupleaza cu receptorii celulelor T (limfocitul T este autoreactiv).

Se produce activarea Limfocitului T in S . (dupa ce au patruns prin bariera hemato, encefalica care este rupta& 5L#,6 favorizeaza trecerea barierei hemato,encefalice) 2"L (leucoencefalopatia multifocala progresiva) apare la pacientii imunodeficitari. Se produce o secretie de cito'ine si chemo'ine care duce la inflamatie si in final la demielinizare. Limfocitul Th/ are activitate pro,inflamatorie, produce $L,7, $L,/7, T 3, $ 3 gama si astfel se produce demielinizarea. Limfocitul Th7 are activitate anti,inflamatorie, produce $L,6 si are rolul de a limita inflamatia. Leziunea este mai mare sau mai mica in functie de balanta pro,inflamatorie sau anti, inflamatorie.

Tipul 7 de leziune $ntervine Limfocitul B si se produce activarea cascadei complementului. *adicalii liberi de o%igen, enzimele lizozomale pot sa intervina si sa definitiveze distructia mielinica. Tipul 8 si tipul 6 de leziune *eprezinta afectarea oligodendrogliei cu apoptoza ei. Se intalneste in formele secundar progresive si in formele primar progresive. 3orma principala de evolutie este forma recurenta remitenta care dupa /9,/6 ani se transforma in forma secundar progresiva. 2t forma primar progresiva tratamentul ! are eficacitate& este o forma rara. $n faza activa acuta este prezent edem pt ca se descarca chemo'ine si cito'ine care permeabilizeaza capilarele, se acumuleaza leucocite, enzime lizozomale si radicali liberi de o%igen. #pare inflamatie si distrugere mielinica& daca zona de edem ( inflamatie este mare, apare atingere a%onala care duce la a%onopatie si in sfarsit degenerare. 2e *" in secventa T/ se vede izointensitate, apar +gauri negre+ care reprezinta atingere a%onala, in faza acuta sau in faza cronica atunci cand se distruge a%onul prin ischemie. +0aurile negre+ sunt un mar'er de tulburari cognitive. 2e *" in secventa T7 si 3L#$* se observa leziuni izointense. 2e *" in secventa T/ cu contrast se vede o captare foarte intensa. Topografia este in relatie directa cu e%udatul inflamator, leziunile sunt in jurul venulelor.

Degetele lui Dawson

4aca nu se instaleaza +gaurile negre+, cu timpul, intensitatea din secventa T/ devine hipointensa, in secventa T7 raman leziuni albe, stralucitoare, iar in secventa T/ cu contrast ! se mai capteaza nimic.

CLINICA $n faza acuta apare edem ( inflamatie si demielinizare care sunt responsabile pt manifestarile clinice.

4aca inflamatia este mare poate distruge si a%onul. Leziunea degenerativa a%onala se numeste degenerescenta :alleriana (tot ce este distal de a%on, moare)& distal de o intrerupere de cai, e%ista un proces distrofic degenerativ. )%ista si o degenerescenta de +dying bac'+ in care se degradeaza tot pericarionul. eurodegenerarea se poate instala de la inceput& bolnavul ramane cu neurodegenerare. .onducerea impulsului electric se face mai greu pt ca dispare mielina si ! se mai face conducere saltatorie. #pare influ% crescut de a& la inceput se scoate .a , apoi se inverseaza pompa a ; .a. 1ligodendrocitele pot realiza o remielinizare in cazul in care ! este o leziune foarte mare (pacientul incepe sa vada, sa se miste). .ele mai importante semne clinice tin de disfunctiile tracturilor lungi& cea mai importanta este neuropatia optica. S+R. CLINIC IZOLA! /) europatia optica a) la nivelul papilei &papilita) ( pacientul are 31 modificat (hemoragii, edem)& papila isi pierde conturul& trebuie sa se faca diagnosticul diferential cu staza papilara mecanica, cu TB. si cu infectii plecate de la sinuzite ,) la nivel retro,ul,ar ( pacientul are 31 normal 2acientul are durere unilaterala sau bilaterala, durere grava cand misca ochii, scotoame, vedere incetosata, discromatopsie (in loc de rosu vede nuante de portocaliu si verde). Trebuie aflat daca pacientul are sau nu, defect pupilar aferent ( ! are refle% fotomotor direct, se confirma afectarea nervului optic). 1chii dor pt ca se umfla nervul optic din cauza edemului. 7) Sdr. de trunchi cerebral , -dr. de o"tal$oplegie internucleara , poate fi unilateral sau bilateral , bolnavul are diplopie intermitenta , este afectat 3L" in anumite unghiuri ale privirii

, bolnavul ! face miscarea de adductie de partea cu leziunea de 3L", iar de cealalta parte face secuse nistagmice disociate cand face miscarea de abductie , poate fi o afectare mai vasta daca placa prinde mai mult decat 3L" 8) Sdr. de sectiune transversa partiala a maduvei spinarii , apare anestezie sublezionala la diverse nivele , sdr. Bro<n ( Se=uard face parte din aceasta categorie %eno$enul *hto"" , este caracteristic pt leziunile demielinizante , apare o e%acerbare a disfunctiilor in conditii de infectii sau efort 4aca gasim o leziune doar la un picior, dar semnul Babins'y este la ambele picioare, leziunea la celalalt picior este asimptomatica. 2acientul poate avea sdr. vestibular central (cu ata%ie, varsaturi, nistagmus) si semne de trunchi (pareza faciala periferica). 2ot e%ista leziuni demielinizante milimetrice la *" , dar ! au nici o simptomatologie. "igrena se poate asocia cu demielinizari. 1 meningoencefalita juvenila poate lasa leziuni demielinizante. +IA.NOS!IC*L CLINIC #. cel putin 7 atacuri si cel putin 7 localizari ()%. atac / ( diplopie, atac 7 ( parapareza) ,este prezenta diseminarea temporo,spatiala ,daca este la un bolnav tanar, se pune diagnosticul de scleroza multipla ,trebuie facut *" B. 7 atacuri si / semn clinic ()%. diplopie la fiecare atac) ,trebuie facut *" , iar daca pacientul are leziuni in secventa T7 sau in secventa T/ cu contrast, care nu e%plica diseminarea, se pune diagnosticul de scleroza multipla !nda 2/99 este scazuta daca sunt leziuni pe traiectul nervului optic pana in chiasma. .. / atac si 7 semne clinice ,diseminare spatiala, dar fara diseminare temporala ,trebuie facut *" cu contrast si apare secventa T/ pozitiva si secventa T7 cu leziuni noi si vechi, cicatriceale, altele care ar e%plica semnele clinice pt a evidentia diseminarea temporala 4. / atac si / semn clinic ,in sdr. clinic izolat (este foarte frecvent) ,trebuie diagnosticat cat mai repede pt ca tratamentul activ imunomodulator scade rata de conversie a sindromului clinic izolat, in boal> definit>. ,trebuie facut *" si poate fi normal, asa ca pacientul trebuie urmarit clinic si facut e%amen electrofiziologic ,se pot face benzi oligoclonale si se vede descarcarea de #c in L.*

,daca *" este pozitiv (leziuni, pete, focare de demielinizare), leziunile pot fi specifice sau nespecifice ,leziunile specifice trebuie sa fie puse pe criteriile Bar'of ( Tintore /. in secventa T/ ( gadolinium pozitiv SA* 7. sa fie ? leziuni in secventa T7 care sa respecte topografia (cel putin 8 periventricular, cel putin / ju%taventricular, cel putin / in trunchi, cel putin / in maduva spinarii) ,leziunile in corpul calos sunt leziuni specifice ,daca sunt leziuni nespecifice sau topografia ! este cea recomandata, dar e%ista sdr. clinic izolat, trebuie facut inca un *" la 89 zile@ a. la -ecventa !1 cu contra-t pozitiv care ! e%plica simptomele de sdr. clinic izolat se pune diagnosticul pozitiv de scleroza multipla ,. la -ecventa !1 negativa -i ! care re-pecta topogra"ia / leziuni de corp calo-, se pune diagnosticul de scleroza multipla +IA.NOS!IC*L +I%EREN!IAL SE %ACE C*: /. euroinfectiile a) ,oala L0$e ( evolueaza la fel ca sifilisul, in mai multe cicluri& apare afectare de S . si S 2 ,) neuro-i"ili-ul ( afectare parenchimatoasa, vasculara, meningeala c) 1I2 ( encefalopatie multifocala progresiva, mielita vacuolara d) ence"alite -i $eningite herpetice 7. Boli de colagen, vasculare , dau afectare de S . si S 2 8. Boli vasculare , cavernoame , disectii 6. "etastaze , de la melanoame A. 2arazitoze , cerebrale , spinale B. Boli metabolice , deficit de 5itamina B/7 , trebuie dozate 5itamina B/7 si #cidul folic Ence"alo$ielita acuta di-e$inata ,este monofazica ,afecteaza mai ales substanta alba ,pot fi placi mari, fuzionate, cu hemoragie (ia aspectul de leucoencefalita hemoragica) ,apare post,vaccin sau post,infectii , ! e%ista pusee ,trebuie facut rapid cortizon si ! mai apar recidive

Scleroza concentric( 3al4 5sunt placi mari ,pattern,ul de demielinizare este@ demielinizare CCD mielinizare normala CCD demielinizare CCD mielinizare normala Scleroza Schilder ,apare la copii ,este o boala grava !RA!A6EN! In "aza acuta , metilprednisolon pt 8,A zile in doze de / g pe zi in pulsterapie& actioneaza pe leucocite, pe metaloproteinaze, reduce edemul si inflamatia, stabilizeaza placa, contribuie la mielinizare , daca pacientul ! raspunde la metilprednisolon, trebuie sa facem plasmafereza !erapia de $odi"icare a evolutiei , scade progresia dizabilitatilor , scade numarul leziunilor noi, pe *" , actioneaza la nivelul reactiei trimoleculare si impiedica activarea Limfocitului T, creste productia de Limfocite Th7, inhiba descarcarea moleculelor de adeziune (5L#,6) , se poate da $ 3 beta /a, $ 3 beta /b sau 0latiramer acetat !erapia -i$pto$atica , pt spasticitate se pune cateter peridural cu Baclofen , trebuie date miorela%ante (benzodiazepine) , pt nevralgia de trigemen si tulburarile paro%istice dureroase ale membrelor trebuie administrate medicamente care scad influ%ul de a