ARCO DENTAL REDUCIDO: CONCEPTOS Y ACTUALIZACIONES REVISIN DE LA LITERATURA Resumen Objetivo : Resaltar las ventajas y desventajas del concepto

o de arco dental corto en la rehabilitacin de una denticin con prtesis convencional y prtesis implanto-soportada, expandiendo las opciones de tratamiento para los pacientes. Revisin de la literatura: El concepto restaurativo tradicional hace de la denticin un ciclo de reparacin permanente, ms del 50% de los tratamientos restaurativos consisten en la reparacin de restauraciones anteriores. El arco dental corto ha sido estudiado por algn tiempo y hay evidencia que muestra su pronosticabilidad como una opcin en los tratamientos dentales. Discusin: El arco dental corto es indicado para simplificar el plan de tratamiento, pero es importante considerar sus limitaciones en pacientes jvenes que frecuentemente tienen un requisito alto en cuanto a funcionalidad, en pacientes con mordida abierta anterior o con relacin oclusal tipo Clase II y III, desgaste oclusal severo y en pacientes con bruxismo. Conclusin: El tratamiento dental se propone mantener la funcin natural de la denticin durante la vida, incluyendo las funciones sociales y biolgicas, como la autoestima, la esttica, la fontica, la masticacin y la comodidad oral. La filosofa del arco dental corto satisface todos estos requisitos, expandiendo las opciones de tratamiento para los pacientes. INTRODUCCIN Todos los sujetos tienen 32 dientes permanentes, excepto por los desrdenes del desarrollo, pero este sistema oclusal no es estable durante toda la vida y pueden resultar cambios por procesos fisiolgicos y por patologas, como desgaste oclusal, caries, enfermedad periodontal y trauma. A pesar de las intervenciones preventivas y restaurativas, estos cambios pueden acumularse causando una reduccin en el nmero de dientes. Un problema fundamental en la rehabilitacin de los dientes ausentes, es la decisin de cuntos dientes debern salvarse, o reemplazarse, para asegurar una funcin oral satisfactoria. La preservacin de un arco dental completo es posible en muchos pacientes, pero deben tomarse en cuenta tambin los factores negativos, como los costos y la necesidad real de rehabilitar estos arcos dentales completos. El arco dental recudido surgi como una opcin de tratamiento, y es definido como la denticin con la regin anterior intacta y reduccin del nmero de unidades oclusales en los dientes posteriores. La unidad oclusal son pares de dientes antagnicos para soportar la oclusin, premolares y molares. La oclusin de un premolar con otro premolar aade una unidad oclusal, mientras que la oclusin de un molar con otro molar aade 2 unidades oclusales. En el arco dental recudido puede haber 34 unidades oclusales.

Para la rehabilitacin de pacientes con una extremidad libre bilateral, se incluye: prtesis parciales removibles, prtesis fijas con cantilever, prtesis sobre implante y mantenimiento de la condicin del arco dental la cual ha sido propuesta hace 3 dcadas por Kayser. Es extremadamente importante que las decisiones clnicas estn basadas en la evidencia cientfica. Por tanto, el dogma de reemplazar todos los dientes ausentes deber ser cuestionado, el objetivo de este artculo es evidenciar las ventajas y desventajas del concepto del arco dental reducido en la rehabilitacin de pacientes con prtesis convencional y prtesis sobre implantes, expandiendo las opciones de tratamiento para los pacientes. Revisin de la literatura La rehabilitacin del arco dental completo es un concepto tradicional y est basado en la publicacin de 1969, en la cual Henry Beyron define una buena oclusin, la cual ser determinante para la salud dental, requiere una planeacin del tratamiento que pueda crear el nmero mximo de contactos cntricos bilaterales. En esta filosofa, se consideraba que la ausencia de los molares era responsable por varios problemas en el sistema estomatogntico. Por ejemplo, con el colapso periodontal, diastema en la regin anteroposterior; desplazamiento de los cndilos, resultando en cambios de la posicin de la mandbula con profundizacin de la mordida; sobrecarga en la ATM, causando cambios estructurales. Los pacientes sometidos a tratamiento para reemplazo de los 28 dientes, el llamado sndrome de los 28 dientes. Este pensamiento fue confrontado por Kayser en 1981, cuando la observacin de 118 pacientes le permiti proponer que hay una capacidad adaptativa suficiente para mantener la funcin oral en los arcos dentales reducidos cuando al menos estn presentes 4 unidades oclusales, este trabajo fue seguido por muchos otros estudios experimentales y epidemiolgicos que comparan las ventajas, desventajas y limitaciones de esta filosofa del arco dental reducido. Una denticin y oclusin sanas deberan permitir una funcin satisfactoria relacionada con la esttica y la masticacin; lo cual significa que el nmero de dientes puede variar y ser menor a 28; adems, la salud de la denticin depende de la capacidad adaptativa del paciente con respecto a la demanda funcional individual. El concepto recuperativo tradicional pone a la denticin en un ciclo de reparacin permanente, ms del 50% de los trabajos restaurativos consisten en la reparacin de restauraciones previas, especialmente en molares los cuales son ms susceptibles a enfermedades dentales. La sustitucin del molar ausente es una causa comn de enfermedad periodontal iatrognica y deber ser evitada si los requisitos estticos y la estabilidad funcional pueden permanecer satisfactorios.

El impacto social de los problemas dentales experimentados por los sujetos y la relacin de estos problemas con el estado dental ha sido investigado por Cushing en 1986. l analiz la funcin relacionada con la comida y la masticacin; la interaccin social relacionada con la comunicacin y las relaciones personales y sociales, y la auto-imagen relacionada con la esttica. Este estudio pregunt a 414 sujetos entre los 16 y los 60 aos de edad de una poblacin del norte de Inglaterra. Los pacientes que tenan quejas con la funcin tenan un promedio de 17 dientes y el grupo que no report problemas con la funcin tena un promedio de 21 dientes. El grupo con problemas de comunicacin social tena un promedio de 18 dientes y el grupo sin problemas un promedio de 20 dientes. Al contrario, los pacientes con problemas de auto-imagen o estticos tenan un promedio de 17 dientes y el grupo sin problemas un promedio de 21 dientes, indicando que una denticin con al menos 20 dientes bien distribuidos cumple las demandas funcionales y sociales de estos pacientes. No obstante, es importante recordar que la adaptacin a los cambios del paciente en la longitud del arco es un punto crtico en el xito del tratamiento con el arco dental reducido. En un estudio longitudinal de 6 aos sobre el arco dental reducido, Witter mostr que hay suficiente capacidad adaptativa para una funcin oral duradera. Las conclusiones principales de este estudio son que hay una funcin oral suficiente y comodidad en trminos de capacidad y eficiencia masticatoria y esttica, estabilidad mandibular, en otras palabras, la ausencia de molares no fue un factor de riesgo para el desarrollo de disfunciones. En un estudio clnico aleatorizado que compar dos tipos de tratamiento, el arco dental reducido (106 pacientes) y reemplazo de molares con prtesis parciales removibles (109 pacientes), durante un perodo de 3 aos, se encontr que la prdida dental era ms frecuente de lo esperado al menos en el grupo con arco dental reducido, pero las diferencias entre los tratamientos no pueden mostrarse estadsticamente ya que el perodo de observacin de 3 aos ha sido corto para que estas diferencias sean detectadas. Para confirmar la observacin actual de si la prdida dental y otros parmetros clnicos estn o no relacionados con el tipo de tratamiento protsico, an son necesarios estudios a largo plazo. Esto aumenta la importancia de considerar las preferencias de los pacientes en la toma de decisiones. Una de las crticas mayores al arco dental reducido es una reduccin del desempeo masticatorio. La capacidad masticatoria es un dato subjetivo, la evaluacin de esta capacidad es medida mediante entrevistas que hacen preguntas a los pacientes acerca de su funcin masticatoria y por tanto, son los datos subjetivos del paciente. El desempeo masticatorio es la evaluacin objetiva de la funcin masticatoria e involucra estudios los cuales permiten la medicin de la capacidad del paciente en la trituracin del aliento. El desempeo

masticatorio disminuye linealmente con el rea de la plataforma masticatoria, especialmente con los alimentos duros; mientras que la capacidad masticatoria sigue siendo suficiente hasta que el nmero de unidades oclusales est entre 3 y 5 unidades, sta cae drsticamente cuando hay menos de 3 unidades oclusales. Por tanto, cuando estn presentes 4 unidades oclusales y distribuidas en posiciones simtricas en el arco dental reducido, hay una capacidad adaptativa suficiente para suplir el nmero de dientes ausentes. Dada la preocupacin acerca de la reduccin del desempeo masticatorio, se realizaron estudios para determinar si los pacientes con un arco dental reducido estaban predispuestos a problemas digestivos; Witter no encontr diferencia en la evaluacin por textura del alimento, preferencias y consumo de 16 alimentos diferentes seleccionados para un grupo con arco dental recudido y un grupo control. Otro estudio mostr que los pacientes incrementan el tiempo de masticacin para compensar la ausencia de molares, en otras palabras, el nmero de ciclos masticatorio antes de la deglucin del alimento se incrementa con la reduccin en el nmero de unidades oclusales o ellos degluten partculas grandes o prefieren alimentos blandos. El efecto del arco dental reducido es bastante controversial debido a su importancia en la digestin del alimento. La dieta moderna est basada principalmente en alimentos blandos, y es aceptado que no hay necesidad de masticar estos alimentos para que sean digeridos. De hecho, hay una necesidad masticatoria mnima necesaria para la absorcin mxima del alimento, incluso los alimentos ms difciles de digerir, como las protenas. Un desempeo masticatorio del 23% es suficiente para la absorcin mxima de la mayora de alimentos. Adems, un estudio encontr que una menor eficiencia masticatoria no afecta la ocurrencia de enfermedades gastrointestinales, otros afirman que la ausencia de dientes puede causar restricciones dietarias lo cual puede comprometer su estado nutricional. En algunas situaciones, puede ocurrir migracin de los dientes, por ejemplo, extrusin dental por ausencia, por ejemplo, de molares antagnicos, pero podemos restringirlos ferulando los dientes pasivos para que sean extruidos hacia el diente vecino. Esta ferulacin puede ser realizada mediante restauraciones de amalgama o resina relacionadas con el uso de alambre de acero. Otra manera de frula es a travs de prtesis adhesiva, ya sea en metal o resina compuesta. Adems, en el arco dental reducido, hay un mayor nmero de contactos oclusales en los dientes anteriores. Usualmente, hay 10 dientes en contacto, 6 anteriores ms 4 unidades oclusales. Esta estabilidad es determinada por varios factores, como el soporte periodontal, el nmero de dientes en el arco dental y su distribucin, los espacios interdentales, y los contactos oclusales.

En un intento por encontrar este balance ausente, la movilidad y la migracin ocurren cuando un diente o ms dientes estn ausentes. De acuerdo con Witter, esta estabilidad oclusal de hecho puede ser reducida en los arcos dentales con hasta 2 unidades oclusales, mientras que la estabilidad oclusal es reportada como ptima en los arcos con 3 a 4 unidades oclusales. Esto sugiere que los arcos dentales reducidos tienen una estabilidad oclusal a largo plazo. Pocos estudios reportan la prevalencia de la disfuncin temporomandibular en adultos con arco dental reducido. Un estudio de Witter, en 2003, no report diferencias significativas en la presencia de dolor, abertura bucal, crepitacin, cuando se compar a pacientes con arco dental reducido con un grupo control con todos los dientes presentes. No hay evidencia de que el arco dental reducido causa disfuncin, pero hay una alta incidencia de sonidos articulares cuando el soporte para los dientes posteriores es slo unilateral o cual no se encontraron dientes posteriores, en otras palabras, cuando hay ausencia de dientes posteriores totales o unilaterales. Discusin No hay indicacin de que el arco dental reducido pueda causar sobrecarga sobre la articulacin temporomandibular o los dientes, sugiriendo que el sistema neuromuscular acta de manera eficiente controlando las fuerzas mximas de masticacin de acuerdo con las condiciones oclusales. El tratamiento tradicional del espacio edntulo posterior bilateral es una prtesis parcial removible con extremo libre, el cual a menudo tiene pobres resultados a largo plazo, en pacientes Kennedy Clase I los efectos colaterales de una prtesis parcial removible son altamente negativos. En los sitios en los cuales la prtesis muco-soportada, ocurre resorcin del borde incrementando la movilidad e inestabilidad de la prtesis, y, adems, la incomodidad producida por estos dispositivos tambin es alta de modo que muchos pacientes fracasan en usar estas prtesis, adems de la sobrecarga para los dientes de soporte. No hay indicacin de que la funcin oral sea mejorada con el uso de prtesis parciales removibles en pacientes con un arco dental reducido con 3 a 5 unidades oclusales. Algunos pacientes son capaces de adaptarse al uso de prtesis removibles y otros tendrn mayor dificultad en aceptar este tratamiento. Aunque la prtesis satisfaga todos los requisitos de adaptacin, calidad, esttica, el paciente puede rehusar el uso de la prtesis porque se siente incmodo subjetivamente, incapaz de comer y tiene nauseas, rechazando as esta prtesis removible. Es muy importante que el cirujano odontlogo pueda evaluar este perfil del paciente, el cual a menudo tiene el caso resuelto con la eleccin de un arco dental reducido o con rehabilitacin con implantes si el paciente no se acostumbra al arco dental reducido. Cuando se compar la comodidad oral del paciente con arco dental reducido versus los pacientes con

arcos dental reducido y prtesis parcial removible versus los pacientes con arco dental completo, no se observ una diferencia significativa en el dolor o el estrs, y slo 8% de los pacientes con arco dental recudido se quejaron de la capacidad masticatoria, 20% de los pacientes con arco dental reducido y prtesis parcial removible no estaban satisfechos con la prtesis e interrumpieron el uso con el tiempo. La prdida del soporte periodontal es determinada por el incremento en la profundidad de sondeo, por la movilidad dental y por la prdida de altura del hueso alveolar, en este caso, medidos radiogrficamente en la superficie distal de los premolares. Cuando se comparan los pacientes tratados con arco dental reducido y los pacientes con prtesis parciales removibles, los resultados indican que ambos tienen mayor movilidad en ms premolares distales en el arco, pero con menores valores de la prdida del hueso alveolar cuando son comparados con los controles los cuales tiene un arco dental completo. El autor acredita esto a la sobrecarga oclusal y a los problemas periodontales preexistentes. Por tanto, los pacientes periodontales tambin constituyen un grupo de riesgo en la filosofa del arco dental reducido. Un estudio realizado por odontlogos en Suecia ha encontrado que se tienen opiniones afirmativas con respecto al concepto del arco dental reducido. El concepto de arco dental reducido es ampliamente aceptado por los odontlogos; sin embargo, no es practicado en igual proporcin. Algunos de ellos ocasionalmente indican el tratamiento, especialmente en el caso de pacientes discapacitados o con restricciones financieras, pero slo pocos de ellos a menudo indican el arco dental reducido. Esta gran discrepancia demuestra la dificultad en aceptar conceptos nuevos. Tambin est el problema econmico, el algunos pases el sistema de salud reembolsa el costo del tratamiento, de modo que cuando el odontlogo deja de tratar un diente ausente no se hacen compensaciones. No obstante, con base en el punto de vista de la salud pblica, la preservacin del arco dental completo no es conveniente ni econmicamente viable. En 1992, la Organizacin Mundial de la Salud adopt una meta en la cual los pacientes con una denticin funcional y esttica natural con ms de 20 dientes bien distribuidos no requieren tratamientos de rehabilitacin. Las opciones de tratamiento para la rehabilitacin de pacientes con extremidad libre incluyen una prtesis parcial removible, prtesis fija con cantilever y prtesis fija implanto-soportada. En cada opcin tenemos ventajas y desventajas, las prtesis parciales removibles son conocidas por sus efectos colaterales negativos; sin embargo, pueden ser neutralizados con programas regulares de mantenimiento realizados por el odontlogo. La prtesis parcial fija con cantilever tambin est entre las opciones de tratamiento, las indicaciones para la incorporacin del cantilever pueden deberse a la comodidad incrementada en la masticacin y los pacientes con una alta demanda

esttica. En tales casos la decisin de reemplazar los dientes con prtesis parciales fijas deber basarse en el balance entre los beneficios para los pacientes y los riesgos potenciales del tratamiento. Las prtesis de implante, siempre que haya condiciones anatmicas para su instalacin, son la opcin de tratamiento ms actual y conservadora, especialmente para preservar las estructuras dentales completas (sin la necesidad de desgastes dentales). Adems, desde el tratamiento tradicional establecido por Branemark, la implantologa aplica la filosofa del arco dental reducido en el caso del protocolo de la prtesis para reducir la extensin distal, reduciendo el brazo de la palanca. El arco dental reducido es indicado para simplificar la planeacin del tratamiento pero se debern considerar sus limitaciones en pacientes jvenes, ya que ellos tienen un alto requisito funcional, los pacientes con mordida abierta anterior, pacientes con relacin oclusal severa Clase II y III, desgastes oclusales severos, y pacientes con bruxismo. En estos pacientes, los tratamientos ms conservadores son los ms indicados. Conclusin El objetivo del tratamiento dental es mantener la funcin natural de la denticin durante toda la vida, incluyendo las funciones sociales y biolgicas, como la autoestima, la esttica, la fontica y la comodidad oral. La filosofa del arco dental reducida cumple todos estos requisitos, expandiendo las opciones de tratamiento para los pacientes. Ciertamente, con el avance de la implantologa en el requisito o solicitud del paciente, el mejor tratamiento alternativo para un arco dental reducido es la prtesis con implante.