DO S I METRI & P RO TEK S I RA DI A S I |1

Perbandingan Anatomi dan Variasi Dosis Sebagai Tinjauan Analisis Dosis Pada Onkologi Radiasi *
Nataadriya.H.S,1.1 Bryan. A.P,1.2 Freddy.H1* Fisika , Institut Teknologi Bandung, Jalan Ganesa No.10, Bandung 40312, Indonesia. 10211060,.1 10211058..2 Nata.adriya@students.itb.ac.id Bryan.andi@students.itb.ac.id Received : ; Accepted :
1 Departemen

Studi yang dilakukan bertujuan untuk membandingkan anatomi dengan variasi dosis yang diberikan terhadap kasus kanker payudara serta kanker kepala dan leher pada unit onkologi radiasi. Indonesia merupakan salah satu negara dengan tingkat kematian akibat kanker dan tumor yang cukup tinggi khususnya kanker payudara serta kanker kepala dan leher, onkologi radiasi merupakan unit radiasi yang spesialis menangani kanker atau tumor, berdasarkanstudi literatur (jurnal ilmiah dan buku) dan kajian yang penulis lakukan, kanker atau tumor dengan anatomi target yang berbeda memiliki ukuran dosis radiasi yang berbeda, data ukuran dosis yang digunakan dalam unit oncology penulis referensi dari buku Treatment Planning In Radiation Oncology . 1) Dosis yang digunakan dalam terapi radiasi berkisar 25-70 Gy, kemudian penulis jadikan sebagai bahan diskusi dalam studi ini. Sebagai Kesimpulan, Perencanaan dosis yang harus dilakukan dengan maksimal sehingga hasil yang diperoleh dapat membunuh sel kanker target dengan meminimalisir dampak kepada sel dan jaringan disekitar target, berdasarkan hasil diskusi, ketika dosis lebih tinggi dari dosis standard tidak menjamin hasil yang diperoleh lebih baik.

PACS number : 87.53.Bn , 87.55.de Kata kunci : Anatomi, Dosis, Kanker, Onkologi, Radiasi, Tumor. Conflict of interest statement : Ketika Dosis lebih tinggi dari dosis standard tidak
menjamin hasil yang diperoleh maksimum.

DO S I METRI & P RO TEK S I RA DI A S I |2

I. Pendahuluan
Kanker Payudara (BC), kanker kepala dan leher (CHN) merupakan penyakit kanker dengan penderita kanker yang tinggi di Indonesia dan banyak kasus yang ditangani oleh unit onkologi radiasi di indonesia. Diperkirakan 60-70% penderita kanker akan memerlukan pengobatan radiasi. Dengan perkiraan angka kejadian kanker di Indonesia pertahun 200.000 kanker baru, maka jumlah pasien kanker yang membutuhkan terapi radiasi mencapai 140.000 kasus per tahun, terutama kanker payudara dan kanker nasofaring. 3)Tindakan klinis dilakukan bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan kelangsungan hidup penderita kanker tersebut, tindakan klinis yang diberikan berupa terapi radiasi dengan maupun tanpa kemoterapi, pengobatan ditujukan dengan cakupan dosis yang cukup serta sesuai dengan volume tumor atau kanker dengan memperhatikan kesehatan terhadap sel sehat sekitar targe t. Namun terdapat beberapa faktor yang menjadi kendala dalam perencanaan dan distribusi dosisyang dihasilkan berupa faktor anatomi target yang sangat berhubungan dengan tingkat sensitif regional struktur dan fungsi sekitar target. Pasien yang memperoleh terapi radiasi ke bagian payudara atau kepala danleherakan mengalami perubahan anatomi, terutama untuk bagian kepala dan leher yang terdapatorgan vital yang mengatur kinerja manusia yaitu otak , selama rentang berkala masa pengobatannya akan terjadi penyusutan sel tumor atau bahkan matinya sel kanker yang menjadi target, perubahan berat tubuh, kelainan yang terjadi terhadap sel sehat disekitar target. Variabel-variabel tersebut secara teoritis akan menimbulkan kemungkinan terjadi penyimpangan terhadap pemberian dosis radiasi dari perencanaan awal, dosis radiasi standar yang digunakan untuk kasus kanker payudara serta kasus kanker kepala dan leher berkisar antara 25-70 Gy. Intensity Modulating Radiation Therapy (IMRT) banyak digunakan untuk menentukan pedoman terhadap jaringan lunak dan waktu optimum yang digunakan dalam terapi radiasi. Berdasarkan angka kejadian dan penanganan klinis yang diberikan di Indonesia, sejauh ini masih belum dapat dikatakan efektif hal tersebut dapat kita amati dari banyaknya penderita kanker pasca operasi mengalami kambuh ulang tumbuhnya sel kanker baru pada jaringan tersebut. Hal ini yang menjadi landasan penulis untuk menganalisis dosis pada unit onkologi radiasi.

II. Bahan dan Metode

Metode yang penulis gunakan yaitu metode studi literatur dengan analisis kasus, studi literatur tersebut merujuk kepada buku pendukung (1-3) dan jurnal ilmiah (4-6) mengenai analisis anatomi dan variasi dosimetrik yang diuraikan sebagai berikut :

A. Karakteristik pasien
Proses penanganan klinis yang diberikan terhadap pasien haruslah melalui pemilihanyang tepat termasuk cakupan seperti riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik, diagnosis patologis, pemeriksaan darah lengkap, hati dan fungsi ginjal tes, dada X-ray, CT dan MRI scan area kepala dan leher serta tulang. pasien diberikan informed consent tertulis sebelum pendaftaran. Sebelum Pengobatan dan pengobatan karakteristik pasien yang tercantum dalam Tabel 1.

DO S I METRI & P RO TEK S I RA DI A S I |3

Tabel 1. Karakteristik pasien responden yang dijadikan referensi

B. PROSEDUR ONKOLOGI RADIASI DAN PERENCANAAN

Pasien yang akan melakukan terapi radiasi terlebih dahulu melalui beberapa tahapan prosedural sebagai berikut : Tahapan Pasien - Proses perencanaan pengobatan - Pengkajian volume target - Perencanaan volume pengobatan - Perencanaan penyebaran dosis - Penentuan area target pengobatan - Penentuan bentuk menyesuaikan target - IMRT - Brachytherapy Tahapan Tim medis - Pengelompokan fasilitas terapi radiasi - External beam - Imaging equipment - Simulator - CT simulator - Perencanaan pengobatan secara komputerisasi Tahapan kerja Tim medis 1. Fisika Medis 2. Dosimetrist 3. Radiasi onkologi

C. Pembuatan Batas Volume Target

Volume tumor/sel kanker bruto (GTVs) termasuk tumor nasofaring primer(termasuk kanker kepala dan leher ) (GTVnx) dan melibatkan kelenjar getah bening (GTVnd), seperti yang ditunjukkan oleh informasi klinis dan endoskopi dan termasuk CT serta MRI).Volume

DO S I METRI & P RO TEK S I RA DI A S I |4 target klinis (CTV) termasuk daerah berisiko tinggi (CTV1) dan daerah risiko rendah (CTV2). Untuk rencana pengobatan awal, IMRT digunakan untuk menyelesaikan Tentusaja rencana pengobatan. Untuk setiap pasien, semua volume sasaran dan struktur normal manual diuraikan slice dengan potongan pada CTimages simulasi oleh sama menghadiri dokter. Upaya dilakukan untuk mempertahankan CTVs asli dengan modifikasi yang beradaptasi dengan perubahan dalam struktur anatomi ditampilkan di CT scan ulang. GTVs yang recontoured menurut penyusutan dan / atau distorsi dari tumor primer atau kelenjar getah bening ditampilkan dalam CT scan baru. Struktur normal dan organ kritis recontoured sama sebagai rencana semula. 4

D. Perbandingan Anatomi

Gambar 1. Anatomi Payudara

Anatomi pada payudara (Gambar.1) terdiri dari hubungan pembuluh darah dan sekelompok otot : 1. Cabang Perforating dari arteri mamaria interna dan vena. 2. Cabang dada dari arteri dan vena thoracoacromial. 3. Cabang mammae eksternal dari arteri toraks lateral dan vena. 4. Cabang dari subcapsular dan thoracodorsal arteri dan vena. 5. Cabang lateral ketiga, keempat, dan kelima arteri interkostal dan vena. 6. Internal arteri payudara dan vena. 7. Kepala Sternocostal otot pectoralis utama. 8. Klavikularis kepala otot pectoralis utama. 9. Axillary arteri dan vena. 10. Vena cephalic. 11. selubung Aksila. 12. Latissimus dorsi otot. 13. Otot anterior serratus. 14. Otot perut miring eksterna

Gambar 2. Anatomi Leher

DO S I METRI & P RO TEK S I RA DI A S I |5

E. Perbandingan Dosimetrik
Dosis terapi radiasi yang diberikan kepada target dibagi menjadi beberapa dosis yang lebih kecil (fraksi), kemudian dilakukan perhitungan Dosis Volume Histogram (DVH) untuk target dan struktur normal, pada tahapan IMRT dilakukan ujicoba pada phantom membandingkan dengan rencana semula sebaga upaya menyelidiki perubahan anatomi pada hasil dosimetrik selama paruh pengobatan, sehingga diketahui efek dari perubahan anatomi pada dosimetrik hasil antar fraksi pengobatan. Dosis Volume Histogram (DVH) yang lebih sering digunakan adalah DVH komulatif, bentuk dari DVH komulatif sperti yang ditujukan pada (gambar.3)

Gambar 3. Dosis Volume Histogram Komulatif

Berdasarkan DVH diatas dapat kita amati bahwa baris diplot dengan warna berbeda, hal tersebut menunjukan cakupan pada radiasi onkologi untuk semua struktur targe t yang termasuk kedalam rencana, namun yang perlu menjadi perhatian adalah persen volume yang digunakan bukanlah volume absolut, tampak garis penurunan sebesar 10 Gy yang menunjukan struktur homogen yang mendapat dosis 100%.

III.

Hasil - Kanker Payudara (Breast Cancer) Terapi radiasi pada kasus kanker payudara dapat kita amati sebagai berikut :

Gambar 4. Terapi radiasi payudara dari arah vertikal dan horizontal

Dapat teramati bagian dari gambar yang berwarna kuning merupakan area payudara yang mendapat terapi radiasi (A) sedangkan warna kuning muda menunjukan radiasi yang berada di udara tidak menyentuh target (B) , apabila kita ambil potongan melintang bagian yang menjadi target ditunjukan (gambar.5)

DO S I METRI & P RO TEK S I RA DI A S I |6

Gambar 5. Potongan melintang payudara saat terapi

Diperoleh gambaran bahwa pada onkologi radiasi untuk kasus kanker payudaraterapi yang digunakan dengan memberikan radiasi kepada target dari dua arah berlawanan yang saling berhadapan ( dari payudara-tengah dada dan dari tengah dada-payudara). Dosis total yang biasanya digunakan adalah 50 Gy. [1] dengan jarak 1,5 cm antrerior isocenter ke tengah dada. Kanker Kepala dan Leher Berbeda dengan kanker pada payudara , untuk kanker kepala dan leher terdapat beberapa teknik terapi radiasi yang digunakan seperti pada gambar berikut :

Gambar 6. Teknik Terapi radiasi Kanker lantai mulut (kiri) dan palatum lunak (kanan )

Dosis yang sering digunakan pada kanker kepala dan Leher berdasarkan referensi [1] antara lain sebagai berikut :
Tabel 2. Dosis referensi untuk kasus yang tergolong kanker kepala dan leher

Kasus (termasuk kedalam kanker kepala dan leher ) Floor of mouth cancer carcinoma of the base of the tongue Laryngeal and Hypopharyngeal Tumors carcinoma of the soft palate

Dosis total referensi 35- 40 Gy 45 Gy 45 Gy 50 Gy

DO S I METRI & P RO TEK S I RA DI A S I |7

Variasi Dosis
Dosis yang diberikan terhadap target untuk kasus yang sama tidak dapat kita ambil dosis yang sama, oleh karena itu, terdapat variasi dosis di dalam terapi radiasi tersebut, faktor yang mempengaruhi adanya variasi dosis adalah : Letak/posisi target Ukuran dan bentuk target Jumlah beam per unitnya Berdasarkan dosis yang telah ditetapkan, kemudian dilakukan pengaturan penyebaran dosis tersebut, karena pada unit onkologi radiasi telah menggunakan sistem computerized dengan 3-D, Asumsikan geometri Asimetris maka dapat kita sketsakan skema sebagai berikut :

Gambar 7. Skema geometri asimetris applicator /source/shield pada penyebaran dosis

Apabila kita buat persamaan yang menyatakan dosis-rate untuk kasus ini diperoleh :
( ( )+ ( )+ + (, , ) = / =1

(1)

( ) ( )2
Keterangan : = S = Source e = encapsulation A = Applicator

Fraksi
Ukuran dosis yang diberikan dalam ukuran yang lebih kecil sesuai tahapan pengobatan, berkaitan dengan besar Dosis Ekivalen Biologis yang dinyatakan dalam persamaan.2 BED = d n [1 + (d / / ) ] Keterangan : d=dosis per fraksi
(2)

DO S I METRI & P RO TEK S I RA DI A S I |8 n=Jumlah fraksi dimana. n x d = D ; D= dosis total IV.

Diskusi
Penentuan dosis yang aman dan tepat untuk organ tertentu yang dijadikan target radiasi sangatlah penting diperhatikan, dalam terapi radiasi di unit onkologi radiasi jumlah total radiasi (Gy) yang akan diberikan tidak diberikan secara serentak melainkan berkala dengan jumlah dosis yang lebih kecil (fraksi), hal tersebut membuat dengan adanyaselang waktu berkala yang tepat sehingga ketika akan melakukan fraksi berikutnya keadaan sel sehat yang terkena efek radiasi telah kembali pulih karena pada dasarnya waktupemulihan sel sehat akan jauh lebih cepat dibanding sel kanker yang menjadi target. Ukuran dosis yang digunakan dalam penanganan kanker/tumor pada unit onkologi radiasi ditentukan bukan hanya bergantung kepada anatomi yang dijadikan targetnyasaja, tetapi terdapat faktor lainnya seperti letak/posisi target, ukuran dan bentuk target, kesulitan yang dihadapi adalah ketika organ yang menjadi target adalah organ gerak sehingga membuat penentuan dan pendistribusian dosis memungkinkan terjadi penyimpangan, sehingga pada tahapannya dibutuhkan beberapa kali simulasi baikmelalui phantom maupun secara komputerisasi, selain itu sebelum dilakukan terapi radiologist telah membuat batas target dengan mengikuti bentuk dan ukuran target yang diperoleh dari tahapan awal sehingga terapi radiasi yang dilakukan tidak menyebabkan kerusakan jaringan normal. Jenis radiasi yang digunakan terapi dapat dengan memasukannya ke dalam target, baik untuk kasus kanker payudara maupun kanker kepala dan leher, seed akanmelepaskan radiasi secara perlahan, dengan demikian dosis serapan pada target akan meningkatsecara linear dengan semakin banyak jumlah seed yang dimasukan ke target sehingga semakin besar aktifitas total. [Montecarlo] Perubahan anatomi yang cukup signifikan terjadi pada fraksi -fraksi awal dalam tahapan berkala pengobatan terapi radiasi, hal tersebut terjadi karena tubuh beradaptasi untuk merespon efek dari dosis radiasi yang mengenainya. Pasien Kanker kepaladanleher memiliki penyusutan tumor dan berat badan selama program pengobatan, efekdosimetrik memberikan dampak dominan yang didorong dengan perubahan volumetrik dan variabilitas. Dalam dosis target konsistensi perencanaan volume sasaran dengan perbandingan ketika simulasi sangatlah dibutuhkan, karena apabila terjadi penyimpangan sangat memberikan efek biologis . Pada pembahasan diatas ditunjukan nilai dosis yang diperoleh dari referensi, nilai tersebut bukan merupakan nilai tetap karena kembali menyesuaikan terhadap keadaan sesungguhnya meninjau hasil pemeriksaan awal. Berdasarkan data referensi dosis total yang digunakan dalam onkologi radiasi berkisar 25-70 Gy, apabila kita melakukan analisa ketika penggunaan dosis total ditingkatkan, kita tidak dapat menjamin akan memperoleh hasil yang lebih maksimal, kembali kita tinjau bahwa pada dasarnya terapi yang dilakukan adalah berkala dan kemampuan tubuh untuk mengadaptasi respon tersebut memberikan dampak yang cukup signifikan.

DO S I METRI & P RO TEK S I RA DI A S I |9 Hasil terapi radiasi yang maksimal dapat diperoleh melalui perencanaan yang maksimal, ketika proses berkala terapi berlangsung pada tengah prosesnya dilakukan evaluasi, saat tersebutlah dibuat sebuah perubahan menyesuaikan ke pada perkembangan yang terjadi pada pasien. Meninjau kepada perhitungan dengan menggunakan pers (1-2). V. Kesimpulan - Dosis yang digunakan dalam radiasi onkologi khususnya untuk kasus kanker payudara serta kanker kepala dan leher bukan hanya bergantung pada anatomi melainkan pula letak/posisi, bentuk dan ukuran target. - Dosis yang digunakan berkisar 25-70 Gy - Untuk memperoleh hasil yang optimal dibutuhkan perencanaan yang matang serta evaluasi ditengah proses tahan fraksi sebagai perbaikan yang menyesuaikan dampak yang diterima tubuh pasien.

Daftar Pustaka [1] M.Khan.F. Treatment Planning In Radiation Oncology 2nd edition. 2007. Lippinkot William&Wilkins [2] Orton CG. Uses of therapeutic x-rays in medicine. Health Phys 1995 [3] Dr.Gabriel.J.F. Fisika Kedokteran. Erlangga ; Bab-10 [4] Yang et all. 2013. Journal of applied clinical medical physic volume 14. China [5] J. Stewart.A. et all. 2008 . Dose Volume Histogram Analisis. New York USA ( diakses dari http://www.ro-journal.com/content/3/1/39) pada tanggal 23 Desember 2013 pukul 19.58 Wib. [6] Breast Cancer ( diakses dari http:// kankerpayudara.wordpress.com ; http://breastcancer.org ; http:// cancer.org) diakses pada tanggal 29 Desember 2013 pukul 13.21Wib