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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

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MDULO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA !

DETECCIN Y ATENCIN DE CNCER

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CNCERES GINECOLGICOS
En el siguiente apartado se tratarn los siguientes tipos de cncer en la mujer: Cncer de cuello uterino. Cncer de mama. Cncer de ovario.

Carcinoma invasor de cuello uterino Aspectos esenciales

Se consideran factores de riesgo de cncer de crvix: Promiscuidad sexual, infeccin por VPH, inmunosupresin, tabaquismo, dficit de a-1-antitripsina y las displasias cervicales. De todos ellos, el ms importante es la infeccin por VPH. La mayora de los casos son asintomticos hasta estadios avanzados, en los que puede aparecer metrorragia, leucorrea, junto a sntomas como dolor plvico, disuria, hematuria, rectorragia, hidronefrosis, entre otros. Se dispone de diagnstico precoz mediante las citologas cervicovaginales. stas deben iniciarse de manera sistemtica en todas las mujeres desde el inicio de las relaciones sexuales de manera anual durante tres aos, y posteriormente se ! repetir cada dos o tres aos en las mujeres sin factores de riesgo, y seguir siendo anual, en los casos que s los presenten, hasta los 65-70 aos. El tratamiento quirrgico se utiliza hasta que el tumor mida 4cm o invade los parametrios (IIB). A partir de ese momento, la radioterapia-quimioterapia es el tratamiento estndar de las pacientes. Cuando el tumor se limita al cuello y mide 7 x 3mm, est en un estadio IA. En estos casos, si se trata de mujeres jvenes con deseos de descendencia, se realizar una conizacin, mientras que en el resto de los casos se proceder a una histerectoma total simple. En las pacientes con tumores en estadio IA2, IB1 y IIA1 la ciruga indicada es la histerectoma radical con linfadenectoma ptrica.

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Epidemiologa
El carcinoma invasor de cuello supone el 4.5% de los tumores de la mujer. Actualmente, est aumentando la incidencia de formas preinvasoras (SIL) por las mejoras en el diagnstico precoz, lo que se acompaa de un descenso en la edad media de aparicin y en la mortalidad. El cncer de crvix ya es menos frecuente que el de endometrio y, segn algunas series, que el ovario. La prevalencia mxima se encuentra entre los 40 y los 55 aos, y slo el 10% de las pacientes tienen menos de 35 aos.

Factores de riesgo
Cnceres ginecolgicos: Factores de riesgo Factores de riesgo Antecedente s familiares Mama ++++BRCA 1 y 2 Menarqua precoz Menopausia tarda (! estrgenos) Terapia hormonal sustitutiva (THS) ACO: Cncer precoz Nuliparidad o primer embarazo tardo Patologa mama-ria previa Otros tumores: CC endometrio + digestivo (sndrome Lynch) Radiaciones Lactancia artificial Raza blanca Dieta rica en grasa Alcohol No Menarqua precoz Menopausia tarda Ciclos anovulatorios ! estrgenos THS sin gestgenos Tamoxifeno Nuliparidad Endometrio No Crvix Ovario BRCA 1 y 2

Ciclo menstrual

No

Ausencia de reposo ovrico

Factores hormonales

ACO?

ACO Protegen

Paridad

Multiparidad?

Nuligestas

Otros

Obesidad Hipercolesterole mia HTA Diabetes mellitus Otros tumores ginecolgicos

Promiscuidad sexual (infeccin por VPH 16-18 Y VHS) ITS Tabaco Inmunodepresin

Edad avanzada Gnadas disgenticas con cromosoma Y (gonadoblastoma)

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Los factores de riesgo son los siguientes: Sexualidad: El comienzo precoz de las relaciones sexuales y la promiscuidad sexual son dos factores de riesgo importantes. La promiscuidad del/los compaeros sexuales de la mujer es otro factor que aumenta la incidencia. Infeccin genital por virus del papiloma humano: Es el factor de riesgo ms importante. El HPV est muy relacionado con la gnesis del cncer de cuello uterino y con la aparicin de SIL. Los tipos ms oncognicos de HPV son 16 y 18. El virus de Herpes tipo II, reflejo de la promiscuidad sexual, se considera promotor de este cncer. Inmunosupresin crnica: El cncer de crvix es ms frecuente en situaciones de inmunidad deficiente, como en el caso de trasplante renal o del VIH (relacionado con el CIN recurrente). Tabaco: Es el factor de riesgo demostrado para el cncer de crvix (aumenta entre cuatro y 13 veces su incidencia): Anticoncepcin hormonal: Las pacientes que toman anticonceptivos orales tienen mayor riesgo de CIN III que las mujeres que nunca los consumieron. Dficit congnito de a-1-antitripsina: La a-1-antitripsina parece proteger frente al cncer de crvix. Otros: Se han propuesto otros supuestos factores de riesgo que no han podido ser demostrados: El grupo sanguneo A, la multiparidad, el bajo nivel socioeconmico, el consumo de alcohol, la administracin de dietilestilbestrol a gestantes con feto femenino (dichas hijas tienen riesgo incrementado de tener un adenocarcinoma de clulas claras de crvix), entre otros.

Tipos histolgicos
Casi el 90% de los carcinomas de cuello uterino son del tipo epidermoide, siendo sus dos variedades ms frecuentes el carcinoma de clulas grandes queratinizado y el de clulas grandes no queratinizado. Actualmente, la frecuencia de adenocarcinoma oscila alrededor del 10-15%, aunque va en aumento, mientras que otros tumores malignos como el sarcoma y el linfoma continan siendo muy raros.

Clnica
En la mayora de los casos, permanece asintomtica. En etapas tardas, el sntoma ms precoz y caracterstico es la metrorragia. Tambin es posible que aparezca leucorrea, que puede tratarse de un flujo seroso, purulento o mucoso y, en la enfermedad avanzada, es ftido. Las prdidas se hacen continuas al final, y la mezcla de sangre y de flujo confiere a stas el aspecto de agua de lavar carne. Tambin pueden tener dolor plvico, disuria, hematuria, rectorragia, estreimiento, fstulas, hidronefrosis con insuficiencia renal y sntomas generales.

Profilaxis y diagnstico precoz del cncer de crvix

La citologa crvico-vaginal o Test de Papanicolau es el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer cervical. Debe realizarse de manera sistemtica a todas las mujeres desde el inicio de las

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relaciones sexuales, de manera anual durante dos o tres aos consecutivos, y a partir de entonces, si los resultados son negativos, se repetir la citologa cada tres o cinco aos, en caso de no haber factores de riesgo (promiscuidad sexual, ITS, HPV) o anualmente, si existen dichos factores de riesgo, hasta los 65 aos. Su uso ha reducido las muertes por cncer de crvix en ms del 50%.

Propagacin
Las vas de diseminacin del carcinoma invasivo pueden ser las siguientes: Por extensin directa, por va linftica o por va sangunea; provocando diferentes sntomas segn el rgano afectado. La extensin local se produce hacia la vagina o, lateralmente, hacia los parametrios por contigidad (el trmino parametrio hace referencia a los tejidos que se unen al tero: Ligamentos uterosacros y cardinales). La invasin de la vagina es bastante precoz, destruyndose primero los fondos de saco vaginales con invasin posterior de su tercio inferior. En los casos en los que todo el espacio paracervical o parametrial est invadido, se produce lo que se conoce como pelvis congelada. Para el estudio de extensin, es posible realizar una urografa intravenosa, una cistoscopia, un TAC o una RM. Los casos con diseminacin vascular pueden dar lugar a metstasis pulmonares, lo que ocurre en el 5% de las enfermedades avanzadas.

Estadificacin
La estadificacin del cncer de crvix es prequirrgica. A continuacin se describe esta estadificacin en la tabla.

Estadificacin del cncer de crvix Tumor confinado al tero Carcinoma microscpico con tamao menos de 7mm superficial y 5mm invasin estroma IA IA1 Invasin estroma < 3cm IA2 Invasin estroma > 3cm pero < 5cm Lesiones clnicamente visibles al cuello uterino o lesiones microscpicas mayores que IA IB IB1 Lesin visible clnicamente < 4cm IB2 Lesin visible clnicamente > 4cm Tumor sobrepasa el cuello uterino pero no alcanza pared plvica o 1/3 inferior de vagina No invasin parametrios IIA Lesin clnicamente visible < 4cm IIA 1 IIA Lesin clnicamente visible > 4cm 2 IIB Invasin parametrios Tumor afecta pared plvica y/o 1/3 inferior vagina y/o produce hidronefrosis o anulacin funcional del rin IIIA Extensin 1/3 inferior vagina sin afectar pared plvica

Estadio I

Estadio II

Estadio III

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Estadio IV

IIIB Extensin pared plvica y/o hidronefrosis o anulacin funcional de un rin Tumor se extiende fuera de pelvis o afecta mucosa vesical o rectal IV Extensin a rganos adyacentes A IV Extensin a rganos a distancia B

Pronstico
Son factores de mal pronstico los siguientes: El tamao tumoral. La profundidad de la invasin tumoral. La invasin linftica y vascular. La existencia de adenopatas.

El factor pronstico ms importante es el estadio clnico.

Tratamiento
En estadios precoces se considera de eleccin el tratamiento quirrgico, aunque la radioterapia es una alternativa vlida ya que se ha mostrado igualmente efectiva para el tratamiento del cncer de crvix. El tratamiento quirrgico ofrece ventajas tales como la conservacin de la funcin ovrica y mantiene una vagina ms funcional adems de facilitar el conocimiento de los factores pronsticos anatomopatolgicos. Existen diferentes opciones quirrgicas en funcin del estadio clnico y de los factores pronstico: Conizacin, histerectoma simple o histerectoma radical. Se considera quirrgico el cncer de crvix menor de 4cm y sin afectacin de los parametrios. La radioterapia es til en los estadios iniciales tratados con ciruga que demuestren factores pronsticos histolgicos desfavorables y en estadios localmente avanzados concomitantemente con la quimioterapia con finalidad radical mejorando las tasas de supervivencia. Se puede administrar radioterapia externa o braquiterapia (radioterpia local intravaginal). El tratamiento detallado por estadios sera el siguiente: Estadio IA1: Histerectoma total simple, con o sin doble anexectoma, segn la edad de la paciente. Si existen deseos gensicos, es posible la conizacin siempre que los mrgenes de la pieza estn libres y se realice un adecuado seguimiento. Estadios 1A1-IB1-IIA1: Histerectoma radical (ms agresiva que la total ya que tambin se extirpa la parte superior de la vagina as como los parametrios) ms linfadenectoma plvica. Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: Radioterapia y quimioterapia concomitante.

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CNCER DE MAMA
Aspectos esenciales

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Son factores de riesgo de cncer de mama: Los antecedentes familiares (tambin la mutacin de BRCA 1 y BRCA), la menarqua precoz, el tratamiento hormonal sustitutivo, la nuliparidad, el primer embarazo tardo, la exposicin e irradiacin repetida y la obesidad. Protegera el uso de tamoxifeno (antiestrgeno). En la exploracin, son signos sospechosos de malignidad la presencia de un ndulo duro, fijo, de contorno irregular, con retraccin de la piel o del pezn, adems de la secrecin sanguinolenta unilateral y la presencia de adenopatas duras y fijas homolaterales. La mamografa es fundamental en el diagnstico del cncer de mama. Los signos de malignidad son: Ndulo denso, espiculado y de bordes imprecisos, retraccin de piel o edema cutneo, prdida de arquitectura o desestructuracin del parnquima mamario, densidad focal asimtrica y las microcalcificaciones agrupadas. Estas ltimas son el signo que aparece ms precozmente en la mamografa. La variedad histolgica ms frecuente es el carcinoma ductal infiltrante. El carcinoma ductal in situ es la forma ms frecuente de carcinoma in situ. Se caracteriza por ser un fenmeno local sin rotura de la membrana basal. Se puede ! tratar con tumorectoma, tumorectoma con radioterapia o mastectoma en funcin del resultado del ndice pronstico de Van Nuys. El factor pronstico ms importante en el cncer de mama es la afectacin ganglionar. Adems, existen otros como el tamao tumoral (> 2cm), edad (< 35 aos), multicentricidad, afectacin cutnea, muscular u sea, invasin vascular o linftica, componente intraductal extenso, receptores hormonales negativos, sobreexpresin oncogen C-erbB2 y p53. En tumores < 3cm se realizar tumorectoma seguida de radioterapia salvo que ste contraindicada o mal resultado esttico. En los casos de riesgo elevado de recidiva (multicentricidad, microcalcificaciones difusas) es preferible realizar mastectoma. En el tratamiento se debe incluir la axila. A este nivel se pueden optar por la linfodenectoma axilar o por la biopsia selectiva del ganglio centinela. La quimioterapia es el principal tratamiento adyuvante y se indicar en las mujeres con ganglios positivos o en aquellas con ganglios negativos, pero con factores de mal pronstico (tamao < 2cm, G2-G3, edad > 35 aos, invasin vascular o HERB2/NEU +).

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Epidemiologa
El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en la mujer, especialmente en los pases occidentales. Existe un incremento progresivo en su incidencia en los ltimos aos, siendo este aumento ms significativo entre las mujeres de menos de 40 aos.

Factores de riesgo
Son mltiples, siendo muy importante el factor gentico en aquellas pacientes con el antecedente familiar de carcinoma de mama, sobretodo en etapas anteriores a la menopausia. Dos genes BRCA1 y BRCA2, parecen ser los responsables de ms de la mitad de los cnceres de mama hereditarios. El resto de factores de riesgo son ms discutibles: Las dietas ricas en grasas, el primer embarazo tardo, la no lactancia, la nuliparidad, los antecedentes personales de cncer, sobretodo de endometrio, la hormonoterapia sustitutiva o con anticonceptivos hormonales, la exposicin a radiaciones, la inmunodepresin, entre otros. Factores de riesgo de cncer de mama Antecedentes familiares (BRCA 1 y BRCA2) Patologa mamaria previa Menopausia tarda Irradiacin repetida Menarqua precoz Nuliparidad Primer embarazo tardo Lactancia corta o artificial Adiposidad Estatus social alto Antecedentes personales de otros cnceres +++ +++ ++ ++ + + + + + + +

Diagnstico
El diagnstico se basa en los siguientes aspectos: Autoexploracin: No ha demostrado utilidad en la disminucin de la mortalidad; por tanto, no es til en el diagnstico precoz de este tipo de cncer. Exploracin clnica: Es muy importante. Hay que palpar la mama y las reas linfticas. Son signos sospechosos de malignidad: Un ndulo duro, fijo y de contorno irregular, la retraccin de la piel o del pezn, la secrecin sanguinolenta y unilateral y la presencia de adenopatas duras, fijas y homolaterales. Mamografa: Actualmente es el mtodo imprescindible en el diagnstico precoz del cncer de mama. Se consideran signos mamogrficos de posible malignidad los siguientes: o Microcalcificaciones agrupadas anrquicamente en nmero igual o superior a cinco, no diseminadas, lineales o ramificadas, de distribucin segmentaria y de tamao

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simtrico. Las microcalcificaciones son el signo sospechoso de malignidad que aparece ms precozmente en la mamografa. Presencia de un ndulo denso, espiculado, de bordes imprecisos, con retraccin de la piel o con edema cutneo. Este edema es debido al bloqueo de los ganglios linfticos subdrmicos por las clulas cancerosas; a veces este hallazgo es observado ms precozmente que la exploracin clnica, cuya manifestacin es tpica piel de naranja. Prdida de la arquitectura y desestructuracin del tejido mamario. Densidades focales asimtricas.

La indicacin de cundo debe realizarse una mamografa es polmica. En general, se ha de efectuar: o En mujeres con familiares de primer grado con cncer de mama, se practicar una mamografa anual, comenzando al menos dos aos antes de la edad de diagnstico o a los 40 aos. o En las mujeres sin estos antecedentes entre los 35-40 aos se aconseja realizar una mamografa de referencia y a partir de los 40 aos: Exploracin clnica anual y una mamografa cada uno o dos aos. A partir de los 50 aos, se debe efectuar un estudio completo cada dos aos, hasta los 70 aos. o No hay datos concluyentes sobre la utilidad del screening a partir de los 70 aos. La evaluacin de las mamografas, as como el seguimiento a realizar, se basa en el sistema BIRADS que clasifica los hallazgos en siete grupos: o BIRADS 0: Estudio de imagen incompleto; se necesitan otras pruebas de imagen. o BIRADS 1: Mamografa negativa. La paciente puede continuar el programa de cribado con normalidad. o BIRADS 2: Mamografa con hallazgos compatibles con lesiones benignas. La paciente puede continuar el programa de cribado con normalidad. o BIRADS 3: Mamografa con hallazgos probablemente benignos pero para confirmarlo es preciso hacer nueva mamografa en seis meses. o BIRADS 4: Mamografa con hallazgos probablemente malignos por lo que es necesario la realizacin de biopsia diagnstica. o BIRADS 5: Mamografa con hallazgos altamente sospechosos de malignidad y, por ello, tambin es precisa la biopsia para conformar el diagnstico. o BIRADS 6: Diagnstico firme de cncer de mama mediante la biopsia de tejido mamario. Ecografa: Es un mtodo diagnstico complementario a la mamografa, que en ningn momento sustituye a la misma en el cribado de cncer de mama, aunque resulta til sobre todo para diferenciar entre una lesin slida y una qustica. Tambin permite guiar la puncin de lesiones tanto para estudio citolgico como histolgico y realizar el estudio axilar para descartar posibles adenopatas. Resulta imprescindible en el estudio de mamas densas, siendo la prueba fundamental para el mismo en mujeres jvenes, en las que la mamografa pierde eficacia. Resonancia: Su indicacin fundamental es la deteccin de multifocalidad, de recidivas en cicatriz y de carcinoma oculto. Puncin Aspiracin con Aguja Fina (PAAF): Ante toda sospecha de patologa mamaria, se debe practicar una PAAF con estudio citolgico del material obtenido. Es una prueba

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econmica, con pocas complicaciones y gran valor diagnstico; tiene una sensibilidad de 91% y una especificidad de 96%. Biopsia con aguja gruesa: Su sensibilidad es del 89% y su especificidad del 100% y no requiere patlogos especialmente entrenados, al contrario de lo que ocurre en la PAAF, permitiendo distinguir las formas invasoras de las no invasoras. En tumores muy pequeos, admite la extirpacin de la lesin con mrgenes libres. Biopsia: Proporciona el diagnstico definitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha de cncer de mama. Es posible llevar a cabo de manera ambulatoria con anestesia local o en quirfano bajo anestesia general, enviando parte del tumor para estudio anatomopatolgico. En el caso de tumores visibles por mamografa pero no palpables, se debe practicar la biopsia tras marcaje de la zona con control radiolgico y posponer la ciruga hasta obtener el resultado histolgico, tendiendo cuidado de referenciar bien los bordes. Es lo que se llama biopsia diferida.

Tipos histolgicos
La OMS clasifica el cncer de mama segn su lugar de origen (ductales o lobulillares), segn su carcter (in situ o invasivo) y por su patrn estructural. No invasores: o Carcinoma intraductal o Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): Representa el 80% de los casos de carcinomas in situ. Se trata de una proliferacin celular de aspecto maligno dentro de la unidad ducto-lobulillar que no ha atravesado la membrana basal y, por tanto, no invade el estroma circundante. El 60% de los carcinomas infiltrantes tienen asociado componente in situ. La edad media de aparicin es de 49 aos. La forma de presentacin ms habitual (75-80%) es asintomtica, identificndose en las mamografas, aunque tambin pueden debutar como tumor palpable, secrecin y/o enfermedad de Paget. El objetivo del tratamiento quirrgico es obtener un control local ptimo para prevenir las recidivas ya que la mitad de las mismas adoptan un patrn infiltrante y la mitad son nuevamente carcinoma in situ. La eleccin entre ciruga conservadora o mastectoma se realizar en funcin de las caractersticas clnicas e histolgicas y para ello es preciso basarse en el ndice pronstico de Van Nuys modificado. ndice pronstico de Van Nuys modificado 1 < 15mm >10 mm Bajo grado sin necrosis > 60 aos 2 16-40mm 1-10mm Bajo grado con necrosis 40-59 aos 3 > 40mm <1mm Alto grado < 40 aos

Tamao tumoral Mrgenes quirrgicos Clasificacin patolgica Edad

No es necesaria la linfadenectoma axilar. El empleo de la biopsia selectiva del ganglio centinela tampoco est indicado de manera sistemtica y se reserva nicamente para casos seleccionados de tumores de gran tamao y con alto grado

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nuclear por ser ms probable que contengan focos de microinvasin o que vayan a ser sometidos a mastectoma. Carcinoma Lobulillar In Situ (CLIS): Es concntrico en un 60-90% de los casos y tiende a ser bilateral no simultneo (35-60% frente al 10-20% en el ductal). No es una lesin palpable ni da sntomas, es un proceso silente. Toda paciente diagnosticada de CLIS tiene un 20-35% de posibilidades de padecer un cncer invasivo en el seguimiento a 20 aos (este riesgo es similar para ambas mamas; en el ductal, queda limitado a la mama que presenta la lesin). En el tratamiento es posible realizar mastectoma uni o bilateral, con o sin reconstruccin inmediata. No procede biopsia selectiva del ganglio centinela, nin linfadenectoma axilar. No hay indicacin de radioterapia postoperatoria.

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Invasores: Carcinoma canalicular invasor o ductal infiltrante (es el ms frecuente, representando el 70-80% de los casos). Los otros tipos son: Carcinoma canalicular invasor con predominio del componente intraductal, carcinoma lobulillar invasor, carcinoma mucinoso, carcinoma medular, carcinoma papilar, carcinoma tubular, carcinoma adenoqustico, carcinoma secretor (juvenil), carcinoma apocrino, carcinoma con metaplasia (tipos escamoso, tipo fusocelular, tipo cartilaginoso y seo).

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Clasificacin segn el grado histolgico

El grado histolgico de cada tumor es un factor importante para determinar el pronstico. Grado I: Bien diferenciado. Grado II: Moderadamente diferenciado. Grado III: Mal diferenciado.

Clnica
Al inicio suele ser asintomtico.la localizacin ms frecuentes es en cuadrantes superoexternos. Es ms del 80%, la primera manifestacin clnica es la presencia de un tumor o induracin. Un 1520%acuden por presentar alteraciones en el complejo areola-pezn (eccema, secrecin o retraccin). En etapas ms avanzadas, puede originar retraccin, ulceracin y edema cutneo en piel de naranja. Estas pacientes son cada vez menos frecuentes y son reflejo de procesos muy avanzados.

Vas de diseminacin
Disemina tan fcilmente que debe considerarse como una enfermedad sistemtica casi desde el principio: Diseminacin linftica: Es la principal va de diseminacin en el cncer de mama. Los grupos ms frecuentes afectados son los axilares homolaterales (si el tumor est en un cuadrante externo), los de la cadena mamaria interna (si el tumor est en cuadrantes internos), y en tercer lugar, los supraclaviculares. El tamao del tumor primario est directamente relacionado con el porcentaje de metstasis ganglionares. La afectacin ganglionar se realiza habitualmente de manera escalonada, siguiendo los tres niveles de Berg: o Nivel I, por debajo del borde inferior del msculo pectoral menor. o Nivel II, posterior al pectoral menor. o Nivel III, subclavicular en el ngulo de la vena axilar. Existe una va de extensin local linftica hacia el hgado a travs del ngulo epigstrico. Metstasis: Las metstasis pulmonares son las ms frecuentes (63%). Se ha descrito un patrn diferente de metstasis sistmica asociado al carcinoma lobulillar infiltrante, siendo ms frecuentes en este tipo de cnceres que en el ductal la afectacin de la serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto gastrointestinal y rganos genitales, pudiendo adems producirse la metstasis muchos aos despus del tumor primitivo mamario. El cncer de mama constituye la primera causa de metstasis sea afectando a pelvis, columna, fmur, costillas y crneo. La metstasis en encfalo tambin tiene como principal origen el cncer de mama. La afectacin de leptomeninges es especialmente frecuente en el cncer lobulillar.

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El cncer de mama tambin es el que provoca con mayor frecuencia metstasis en el ojo, pudiendo ser bilateral y ocasionando visin borrosa.

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Clasificacin TNM para el cncer de mama Tx T0 Tis T. TUMOR El tumor primario no puede ser determinado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ. Enfermedad de Paget sin tumor palpable Tumor < 2cm T1mic < 0.1cm T1a. Tumor de 0.5cm T1b. Tumor de 0.5-1cm T1c. Tumor de 1-2cm Tumor >2 y < 5cm Tumor de ms de 5cm Tumor de cualquier tamao, con fijacin a la pared torcica o a la piel (la pared incluye la costilla, msculo intercostal, msculo serrato anterior, pero no el msculo pectoral T4a. Extensin a la pared costal T4b. Edema o ulceracin de la piel de las mamas o presencia de ndulos satlites dentro de la mama (piel de naranja y/o ndulos drmicos) T4c. Los dos casos anteriores a la vez T4d. Carcinoma inflamatorio N. NDULOS (ADENOPATAS) Los ganglios linfticos regionales no se pueden valorar (extirpacin previa) Ausencia de metstasis en ganglios regionales sin examen CTA (clulas tumorales aisladas). Si se buscan clulas aisladas (CTA) (cmulos en rea <0.2mm) Metstasis entre 0.2 y 2mm (axila o cadena mamaria interna) Metstasis en 1 a 3 ganglios Mamaria interna: Metstasis en ganglio centinela, clnicamente inaparente Axila: Metstasis en 4 a 9 ganglios (al menos una de ms de 2mm) Mamaria interna: Metstasis clnicamente aparente y con axila negativa Axila: Metstasis en 10 o ms ganglios (al menos una o ms de 2mm) o metstasis infraclavicular ipsilateral) Mamaria interna: Metstasis clnicamente aparente y en 1 o ms ganglios axiales Metstasis supraclaviculares ipsilateral M. METSTASIS No se han practicado los estudios para determinar metstasis Sin evidencia de metstasis Metstasis a distancia

T1

T2 T3 T4

Nx N0 N1mic N1A axila N1B N1C A+B N2A N2B N3A N3B N3C Mx M0 M1

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Factores de mal pronstico
Los factores de mal pronstico son los siguientes: Nmero de ganglios afectados: Es el ms importante como elemento pronstico. Tamao tumoral > 2cm. Edad < 35 aos. Grado histolgico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (poco diferenciado). Multicentricidad. Invasin vascular o linftica. Actividad aumentada de la angiognesis. Componente intraductal extenso (alto riesgo de recidiva local en ciruga conservadora). Mrgenes quirrgicos escasos o afectados. Receptores estrognicos negativos: La presencia de receptores estrognicos predice buena respuesta a la terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de mal pronstico. Alteracin del oncogen C-erbB2 y del gen supresor tumoral p-53. Gestacin. Cncer inflamatorio. Comedocarcinoma. Cncer fijo a pectoral y/o a costilla. Infiltracin cutnea.

Tratamiento del carcinoma de mama infiltrante

El tratamiento del cncer de mama es un tema complejo y en continua revisin: Hay que tener en cuenta que se considera una enfermedad sistmica desde el principio (con manejo multidisciplinario), por lo que se aadir una terapia sistmica adyuvante a la ciruga, en muchos casos.

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Tratamiento quirrgico
En los tumores menores de 3cm se aconseja realizar ciruga conservadora asociada a radioterapia ya que tiene la misma supervivencia que la mastectoma, si bien presenta una mayor tasa de recidivas locales. Existen algunas contraindicaciones relativas para la realizacin de ciruga conservadora que son: Contraindicacin para la radioterapia, mal resultado esttico por mala proporcin entre el volumen del tumor y el de la mama. En algunos tumores <3 cm con elevado riesgo de recidiva local (microcalcificaciones difusas visibles en la mamografa, tumores multicntricos) estar indicada la mastectoma en lugar de la ciruga conservadora. Los tumores >3cm pueden ser candidatos a ciruga conservadora pero con quimioterapia neoadyuvante para reducir el tumor. Cuando est indicada ciruga radical, se realizar mastectoma radical modificada y en algunos casos se podr la mastectoma ahorradora de piel y despus se valorar con la paciente la reconstruccin inmediata o diferida. La reconstruccin con prtesis no est asociada a mayor recidiva local. En el tratamiento quirrgico siempre se debe incluir la axila ya que uno de los mejores indicadores pronsticos en el cncer de mama es la valoracin de los ganglios axilares, imprescindibles para disear el tratamiento adyuvante. A este nivel se puede optar por la linfadenectoma axilar o por la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Las contraindicaciones para la realizacin BSGC son: Tumor mayor de 3cm, presencia de una o varias adenopatas axilares positivas para metstasis por PAAF o BAG, embarazo y lactancia, tumor multicntrico y radioterapia previa. Se realiza mediante la inyeccin de un coloide isotpico en la mama con deteccin gammagrfica posterior. En la extirpacin de la primera/s adenopata/s de drenaje mamario, la primera que sera invadida en el caso de diseminacin linftica en el cncer de mama. Permite, si el estudio histolgico de este ganglio es negativo, conservar el tejido ganglionar axilar, disminuyendo la morbilidad asociada a la linfadetectomaaxilar completa. Por tanto, en aquellos casos en los que se demuestre infiltracin metastsica de dicho ganglio centinela, se debe realizar la linfadenectoma axilar.

Radioterapia
Su intencin es erradicar la enfermedad microscpica residual, disminuyendo as las recidivas locales. Est indicada tras la ciruga conservadora en todos los casos. Tras mastectoma estar indicada en tumores mayores de 5cm, en pacientes con afectacin de ms de tres ganglios axilares y mrgenes de reseccin afectados o muy prximos (por ejemplo, parrilla costal). En estos casos se realizar irradiacin de la pared torcica y de las reas ganglionares regionales. Se debe esperar al menos dos semanas tras la ciruga y no ha de retrasarse ms de 16 semanas.

Tratamiento sistmico
El tratamiento sistmico se basa actualmente en dos lneas teraputicas fundamentales, la quimioterapia y la hormonoterapia, con tendencia a realizar un tratamiento a la cata, de pendiendo de los factores de la paciente, su estado hormonal y el tipo de tumor. Por tanto, dichos tratamientos son independientes uno de otro.

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Quimioterapia
Es el principal tratamiento adyuvante. Debe realizarse tratamiento con varios agentes. La poliquimioterapia ms usada incluye antraciclinas y taxanos, ambos son los agentes ms eficaces en el cncer de mama. La combinacin ms empleada es ciclofosfamida, 5-fluoracilo y antraciclinas (adriamicina, epirrubicina o doxorrubicina), seguido de taxanos (paclitaxel o docetaxel). Est indicada en pacientes con ganglios axilares positivos o en mujeres con axila negativa con factores de mal pronstico. En funcin del tipo de tumor, hay ocasiones en las que se puede utilizar la quimioterapia neoadyuvante (previo a la ciruga), como en tumores grandes o carcinoma inflamatorio de mama.

Hormonoterapia
Estara indicada solo en pacientes con receptores hormonales positivos ya que su objetivo es impedir que las clulas tumorales neoplsicas sean estimuladas por estrgenos. Existen varias modalidades de tratamiento: Castarcin quirrgica o RT sobre las glndulas. Antiestrognicos: Moduladores selectivos del receptor de estrgeno (SERM) como tamoxifeno y antiestrognicos (fulvestrant). Inhibidores de la aromatasa: Derivados esteroideos como el exemestrano, o inhibidores no esteroideos de 3 generacin como letrozol y anastrozol. Anlogos de GnRH. En mujeres premenopusicoas el frmaco indicado es el tamoxifeno (TMX) hasta una duracin de cinco aos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Berek JS, Hacker NF: Ginecologa oncolgica prctica. 4 edicin. McGraw Hill. Mxico, 2006. Cabero L, Saldvar D, Cabrillo E: Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 2007. Gonzlez-Merlo J, Gonzlez Bosquet J, Gonzlez Bosquet E: Ginecologa. 8 edicin. Masson. Barcelona, 2006. Gonzlez-Merlo J: Obstetricia. 5 edicin. Masson. Barcelona, 2006. Muoz M: Manual CTO de Medicina y Ciruga. Ginecologa y obstetricia. 8 edicin. CTO Editorial. Espaa, 2011. Pfeifer. NMS Obstetricia y ginecologa. 6 edicin. Lippincott, 2009.

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CNCER DE OVARIO
Aspectos esenciales
El cncer de ovario tiene una baja frecuencia pero, sin embargo, es la primera causa de muerte por cncer ginecolgico. Est motivado, sobre todo, por la ausencia de sntomas hasta estadios avanzados y la ausencia de un programa de screening vlido para el diagnstico en etapas precoces. Se consideran factores de riesgo: La edad avanzada, la historia familiar y la presencia de mutaciones de los oncogenes BRCA1 y BRCA2. Son factores protectores: La multiparidad, la utilizacin de anticonceptivos hormonales, la histerectoma, la esterilizacin tubrica y la ooforectoma. Los tumores epiteliales son la estirpe ms frecuente de cncer de ovario y suelen aparecer en mujeres de edad avanzada. De ellos, la variedad ms habitual son los serosos, seguidos de los mucinosos. Los tumores germinales suelen aparecer en mujeres jvenes. La gran mayora corresponden a teratoma qustico maduro o quiste dermoide, que es benigno. Otros tumores de este grupo son el disgerminoma (maligno que deriva de la clula germinal), tumor del seno endodrmico (produce AFP), carcinoma embrionario (produce AFP), coriocarcionoma (produce HCG). ! Los tumores de los cordones sexuales-estroma son la estirpe menos frecuente y se caracteriza por la sntesis de hormonas esteroideas que permiten que se puedan diagnosticar ms precozmente que otros tipos. Los ms habituales son los tumores de la granulosa (sntesis estrognica), seguidos de los tecafibromas (sntesis de andrgenos). La clasificacin de cncer de ovario se hace mediante laparotoma exploradora, por lo que la ciruga se realizar a todas las mujeres. En la mayora de los casos, encontraremos tumores en estadios avanzados, ya que la va de diseminacin en la implantacin directa por siembre peritoneal de clulas tumorales. El tratamiento es fundamentalmente quirrgico, realizando histerectoma con doble anexectoma, linfadenectoma plvica y paraatica, apndicectoma, omentectoma, biopsias de peritoneo y lavado y aspirado de lquido peritoneal. En funcin de los hallazgos, se puede clasificar el cncer de ovario: estadio I: Limitado al ovario, estadio II: Afectacin plvica, estadio III: Afectacin de la superficie peritoneal y estadio IV: Metstasis. La quimioterapia es la adyuvancia en el cncer de ovario, y se aplicar en los estadios IA-IBG3, IC, II, III y IV.

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Epidemiologa
A pesar de ser el tercero o cuarto en frecuencia, el cncer de ovario es la primera causa de muerte por cncer ginecolgico (excluyendo el cncer de mama). Lo padece una de cada 70 mujeres. El pronstico de este cncer depende del estadio; la supervivencia a los cinco aos de pacientes en estadios precoces es del 90%, mientras que, en estadios avanzados, desciende hasta en 18%. Por desgracia, al ser en general poco sintomtico, el diagnstico precoz es casi imposible, por lo que en el momento del mismo suelen presentar estadios avanzados. Casi el 90% de los cnceres de ovario son de origen epitelial y su incidencia aumenta con la edad, teniendo su mxima frecuencia entre 65 y 80 aos. Los factores de riesgo de los cnceres de ovario estn poco claros. Para el cncer epitelial de ovario, se proponen los siguientes: Teora de la ovulacin incesante: Parece que el microtrauma producido durante la rotura de la cpsula ovrica que ocurre en cada ovulacin sera el estmulo para la aparicin de cncer de ovario. o Nuligestas: Tienen mayor incidencia de cncer de ovario, ya que la gestacin es un periodo de reposo ovulatorio. o Estn protegidas las mujeres con SOP y las que toman anticonceptivos orales (ninguna de ellas ovula, por lo que se evita el estmulo ovrico). o Parece que la ligadura tubrica y la histerectoma tambin seran factores protectores debido a una disminucin de la ovulacin por defecto en la irrigacin vascular. El sntoma inicial ms frecuente es el aumento del permetro abdominal, producido por el propio crecimiento del tumor o por la presencia de ascitis, seguido del dolor abdominal variable, y en tercer lugar, la metrorragia. Cuando se establece el diagnstico, el 60% de los casos se encuentra en situacin avanzada. En tumores con gran crecimiento y/o en estadios avanzados, aparece un sndrome constitucional (ascitis, caquexia) puede mostrar clnica precoz en los casos en los que se produzcan complicaciones tales como torsin, rotura, infeccin, entre otras. Los siguientes signos hacen sospechar malignidad: Ascitis. Palpacin de tumoracin plvica. Poca movilidad por adherencias. ndice de crecimiento rpido. Edad no reproductiva. Ndulos en fondo de saco de Douglas. Bilateralidad (la mayora de los benignos son unilaterales frente a los malignos, que suelen ser bilaterales).

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Estadificacin
La estadificacin es siempre postquirrgica. Estadios del cncer de ovario IA Estadio I (Limitado al ovario) IB IC IIA IIB IIC IIIA IIIB Implantes peritoneales < 2cm IIIC Implantes > 2cm con adenopatas retroperitoneales Se incluyen las del parnquima heptico y el derrame pleural citolgicamente positivo Cpsula ovrica ntegra, libre de tumor en la superficie, sin ascitis. Afectacin tumoral en un ovario Igual, pero en ambos ovarios Afectacin de uno o ambos ovarios, con cpsula rota, tumor en la superficie, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo Extensin a tero o trompa Extensin a otros tejidos plvicos Afectacin plvica con cpsula rota, tumor en la superficie ovrica, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo Peritoneo abdominal microscpicamente afectado

Estadio II (Afectacin plvica) Estadio III (Superficie peritoneal, inclu-yendo epipln, intestino delgado y cpsula heptica, adenopatas retroperitoneales) Estadio IV (Metstasis)

Diagnstico
El diagnstico definitivo de cncer de ovario es histolgico, aunque es posible apoyarse en la historia clnica, en las tcnicas de imagen y en los marcadores sricos para tener orientacin acerca del origen de la masa.

Tcnicas de imagen
Ecografa-Doppler: actualmente, es la tcnica de imagen ms efectiva en el diagnstico de cncer de ovario, con alta sensibilidad (cercana al 100%) pero moderada especificidad (83%). Los hallazgos ecogrficos que harn sospechar malignidad son los siguientes: o Tamao tumoral superior a 5-10cm. o Contenido heterogneo refringente. o Presencia de tabiques o septos gruesos (mayores de 3 mm), papilas o partes slidas en su interior. o Presencia de lquido en cantidad moderada en Douglas o ascitis. o Multilocularidad. o Bajo ndice de resistencia Doppler (< 0.4). o Alto ndice de pulsatilidad Doppler (> 1).
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TC: Hasta ahora ha sido la tcnica de leccin en el estudio de extensin del cncer de ovario. Permite una correcta identificacin y caracterizacin de las tumoraciones ovricas, de su tamao y del estado de rganos prximos que pudieran estar afectados, como la presencia de implantes peritoneales y/o intestinales. Tambin posibilita el estudio de la posible afectacin de los ganglios linfticos retroperitoneales. RM: Parece superar a la TC en la caracterizacin de las lesiones en la evaluacin de la extensin local del tumor y en la definicin de implantes tumorales en la superficie heptica o diafragmtica.

Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales, si bien no confirman el diagnstico de benignidad o de malignidad de la tumoracin, son de gran ayuda para la orientacin teraputica, el seguimiento posterior y la respuesta al tratamiento realizado. Ca-125: Glicoprotena expresada fundamentalmente por los tumores epiteliales de ovario. Tambin se encuentra elevada en circunstancias fisiolgicas, como el embarazo y menstruacin; enfermedades ovricas benignas, por ejemplo endometriosis o EIP; enfermedades extraovricas, como miomas uterinos, insuficiencia heptica o procesos irritativos peritoneales y en procesos malignos no ovricos (cncer de endometrio, de mama y de colon). CEA (Antgeno Carcinoembrionario): Es una protena presente en tejidos fetales que desaparece paulatinamente tras el nacimiento. Se asocia con cnceres de: Colon, mama, pncreas, vejiga, ovario y ligado a la estirpe mucinosa; sin embargo no es especfico porque puede elevarse tambin en procesos como enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis y grandes fumadores. a-fetoprotena: Se asocia a tumores del seno endodrmico y en carcinomas Los marcadores tumorales nunca son embrionarios de ovario, si bien podra diagnsticos, pueden ayudar en la aparecer en otros tumores de la estirpe sospecha y se utilizan, sobre todo, en el germinal, por ello es til en el estudio de seguimiento tras el tratamiento. masas anexiales en mujeres jvenes. Inhibina: Secretada por las clulas de la granulosa, aumenta en tumores de granulosa y en los mucinosos. HCG: Est elevada en el 95-100% de carcinomas embrionarios, que adems presentan un aumento de a-fetoprotena en el 70%de los casos. El coriocarcinoma tambin secreta HCG. Hormonas tiroideas: Elevadas en el estruma ovrico SCC (Antgeno de crecimiento de clulas escamosas): En teratomas inmaduros. El tumor carcinoide cursa con un aumento del cido 5-hidroxiindolactico en orina.

Vas de diseminacin
La va de diseminacin ms frecuente del cncer de ovario es la implantacin directa por la siembra peritoneal de clulas tumorales sobre peritoneo o epipln, siendo la extensin peritoneal difusa la forma ms habitual de presentacin de cncer de ovario. La diseminacin por va linftica es frecuente con afectacin de los ganglios paraarticos. La metstasis por va hematgena es poco

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frecuente y excepcional que no vaya precedida de diseminacin peritoneal o linftica. El cncer de ovario puede debutar con una masa umbilical (ndulo de la hermana Mara Jos).

Tratamiento
Ciruga
El tratamiento quirrgico en el cncer de ovario tiene una doble utilidad: Diagnstica al permitir estadificar adecuadamente a las pacientes, y teraputica, extirpando la mayor cantidad de masa tumoral posible. La ciruga consiste en: Lavado y aspiracin del lquido peritoneal. Histerectoma total con anexectoma bilateral. Linfadenectoma plvica y paraartica. Omentectoma. Exploracin de la superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas, adems de biopsiar el peritoneo vesical, en fondo de saco de Douglas, los espacios parietoclicos y la cpula diafragmtica. Apendicectoma, especialmente en los tumores mucinosos. En pacientes jvenes, con deseos reproductivos y estadios IA G1, se puede practicar una ciruga ms conservadora, realizando anexectoma unilateral y complementando la histerectoma y anexectoma contralateral al cumplir los deseos gensicos. En estadios avanzados, se lleva a cabo ciruga citorreductora, que extirpa la mayor cantidad posible de neoplasia, de forma que el tumor residual sea menor de 2cm, permitiendo una mayor eficacia de la quimioterapia posterior mejorando la supervivencia. En caso de inoperabilidad, se trata mediante quimioterapia. En estas pacientes se realizar una segunda intervencin (second-look) para completar el tratamiento quirrgico una vez administrada la quimioterapia. Quimioterapia: La mayora de las pacientes con cncer de ovario requieren quimioterapia, bien adyuvante o neoadyuvante. Los frmacos y protocolos varan en funcin del tipo histolgico, del estadio, de la edad, de los tratamientos previos y del estado basal de la paciente. En los estadios IA y IB, tanto G1 como G2, no se precisa ninguna terapia adyuvante. En los estadios IA y IB con grado G3 y en el IC se darn tres ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino). Desde el estadio IIA en adelante: IIB, IIC, III y IV, se trata con poliquimioterapia adyuvante (empleando derivados del platino y del taxol).

Seguimiento
Es muy importante detectar precozmente las recidivas. Para ello, deben efectuarse revisiones peridicas que incluyen: Valoracin clnica, hematologa y bioqumica y determinacin de marcadores tumorales (Ca-125).

Diagnstico precoz. Screening

A pesar de que el cncer de ovario es una enfermedad cuyo pronstico mejorara si fuese posible diagnosticarlo en estadios precoces, no disponemos de un mtodo de screening til para aplicarlo de forma rutinaria en todas las mujeres. En mujeres con uno o ms familiares de primer
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grado afectadas de cncer de ovario o de cncer de mama, aunque no hay evidencia cientfica de su utilidad, se aconseja exploracin, ecografa transvaginal y medicin de Ca-125 srico anualmente, para descartar la presencia de alguno de los sndromes familiares que incluyen cncer de ovario, como el sndrome de Lynch tipo II. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Berek JS, Hacker NF: Ginecologa oncolgica prctica. 4 edicin. McGraw Hill. Mxico, 2006. Cabero L, Saldvar D, Cabrillo E: Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 2007. Gonzlez-Merlo J, Gonzlez Bosquet J, Gonzlez Bosquet E: Ginecologa. 8 edicin. Masson. Barcelona, 2006. Gonzlez-Merlo J: Obstetricia. 5 edicin. Masson. Barcelona, 2006. Muoz M: Manual CTO de Medicina y Ciruga. Ginecologa y obstetricia. 8 edicin. CTO Editorial. Espaa, 2011. Pfeifer. NMS Obstetricia y ginecologa. 6 edicin. Lippincott, 2009.

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