PAGTALIKOD, PAGPAPAWALANG PANANAGUTAN AT PAGPAPAUBAYA (WAIVER, RELEASE AND QUITCLAIM) ALAMIN ANG LAHAT: Ako si, EMILIO JACINTO.

, may sapat na gulang, Pilipino at kasalukuyang naninirahan sa 55 Santan St. Ext., Payatas A, Quezon City, alang-alang sa pagsagot sa lahat ng mga bayarin o gastusin sa pagpapagamot sa Manila Doctors Hospital sa aking anak na si Cherry Mae J. Jacinto dahil sa isang aksidente sa daan na nangyari noong ika-4 ng Hunyo, 2012 sa panulukan ng Roxas Boulevard malapit sa United Nations Avenue, Lungsod ng Maynila, na malugod kong tinanggap mula kay Andres Bonifacio, sumasangayon ako at tinatalikuran ko ang anumang paghahabla o paghahabol kay Andres Bonifacio na magmumula sa aksidenteng nangyari, dahil sa pagsagot ni Andres Bonifacio sa lahat ng mga bayarin o gastusin sa pagpapagamot sa aking anak na isinasaad sa itaas ay lubusan kong tinatalikuran at ipinauubaya ko ang anumang karapatan, paghahabol, anumang usapin o pagnanais na mayroon ako, maging ito ay sibil, kriminal o di kaya ay administratibo na dulot ng nasabing pangyayari. Alinsunod sa nagawang pagsagot sa lahat ng mga bayarin o gastusin sa pagpapagamot sa aking anak, tinatalikuran ko at hindi na maghahabol kailanman, pati na ang aking mga kaanak, kahalili at pagsasalinan nito, at hindi rin ako magsasampa ng anumang usapin laban kay Andres Bonifacio o sa mga kaanak, kahalili at pagsasalinan nito ayon sa nabanggit na pangyayari. At isinasaad ko rin alinsunod sa pagsagot ni Andres Bonifacio sa lahat ng mga bayarin o gastusin sa pagpapagamot ng aking anak at sa mga kondisyon na ginawa sa itaas, ako ay walang anumang paghahabol, karapatan, reklamo, kaso o aksiyon (sibil, kriminal o administratibo) laban kay Andres Bonifacio, mga kaanak, kahalili at pagsasalinan nito. Pinatutunayan ko rin na hindi ako maghahain ng anumang aksyon laban kay Andres Bonifacio, mga kaanak, kahalili at pagsasalinan nito at hindi magpapatuloy ng anumang aksyon na aking isasampa sa aking pangalan. Huli kong idinideklara na nabasa ko ang buong dokumento, ang mga sinasabi dito ay ipinaliwanag sa akin at naiintindihan ko, at ang buong pagtalikod, pagpapawalang pananagutan at pagpapaubaya na isinaad ko dito ay buong puso kong ginawa sa ilalim ng batas. SA KATUNAYAN NG LAHAT NA ITO, ako ay lumagda sa ibaba nito ngayong-ika____ ng Hunyo, 2012 sa Lungsod ng Maynila. EMILIO JACINTO MGA SAKSI: ___________________________ _______________________

PAGPAPATOTOO NILAGDAAN AT SINUMPAAN sa harap ko ngayong ika-____ ng Hunyo, 2012 sa Lungsod ng Maynila, ang nagsasalaysay ay nagpapakita ng kanyang Lisensiya sa Pagmamaneho Bilang _____________________ na may bisa hanggang ika-___ ng _________, 20__, na nagpapakita ng kanyang litrato at lagda, na siya ay personal na lumagda sa harap ko sa Pagtalikod, Pagpapawalang Pananagutan at Pagpapaubaya na ito at pinapatunayan ko na nilagdaan niya ang nasabing dokumento. Kas. Blg. ______ Dahon Blg. ______ Aklat Blg. ______ Taong 2012.