Metacarpianos Traumáticos

E 26-220-B-11
Metacarpianos traumticos
D. Thomas
Las fracturas de los metacarpianos se encuentran entre las ms frecuentes del miembro superior. Slo un 25% de estas fracturas requiere tratamiento quirrgico. Estas fracturas consolidan bien y tienen una buena reputacin, lo que quiz implique un abuso de inmovilizacin en el caso de tratamiento ortopdico o la ausencia de prescripcin de rehabilitacin en caso de tratamiento quirrgico. En ambas situaciones pueden producirse secuelas desmesuradas relacionadas con la lesin inicial que repercutan sobre la funcin de la mano. Se ha desarrollado un consenso sobre los dos grandes tipos de tratamiento inicial, guiado por la obsesin de la rigidez: la movilizacin activa protegida inmediata, en los casos de fracturas poco o nada desplazadas y estables, y la osteosntesis minuciosa en caso de fracturas desplazadas, conminutas y/o inestables. La osteosntesis se realiza siempre desde la ptica de una movilizacin postoperatoria inmediata protegida para evitar que el paciente entre en el crculo vicioso dolorinmovilidad que desembocara en rigidez. La rehabilitacin debe comenzar inmediatamente, con instrucciones sobre el control del edema y el dolor que condicionan la vuelta al movimiento activo. Las tcnicas de rehabilitacin se basan en la movilizacin protegida, la confeccin de ortesis especcas y la posibilidad de recurrir a la electroterapia para prevenir la formacin de adherencias de los tendones extensores en el dorso de la mano. La rehabilitacin de las fracturas de los metacarpianos puede dividirse en tres fases: fase 1, del primer al cuarto da postraumtico/postoperatorio; fase 2, del cuarto da al mes, mes y medio postraumtico/postoperatorio; fase 3, del da 30-45 a la vueta a las actividades profesionales y/o deportivas. Estas cifras slo son indicativas. Algunos pacientes, en funcin de sus actividades profesionales e incluso deportivas, no detienen su actividad, lo cual supone un desafo para la confeccin de ortesis adaptadas a dicha actividad.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Fracturas; Metacarpianos; Rehabilitacin; Movilizacin inmediata; Ortesis; Electroestimulacin
Plan
Introduccin Resea de las nociones fundamentales de la rehabilitacin Arcos metacarpianos Incidencia de una alteracin de la arquitectura de los arcos de la mano sobre su funcin Rigidez: relacin entre edema, lesin de los tejidos blandos, inmovilizacin y rigidez Cicatrizacin de las facturas: primera intencin, segunda intencin Clasicacin de las fracturas de los metacarpianos Mtodos de tratamiento mdico/quirrgico 2 2 2 3 3 3 3 4
Examen kinesiterpico Examen radiolgico Exploracin fsica inicial Educacin del paciente Valoraciones sucesivas Examen nal Tratamiento kinesiterpico de las fracturas de los metacarpianos Principios que guan la rehabilitacin Fase 1 Fase 2 Fase 3 Especicidad de la rehabilitacin en funcin de la localizacin de la fractura y del metacarpiano fracturado Fracturas de los metacarpianos y deportes Complicaciones Conclusiones
4 4 4 5 5 6 6 6 6 8 12
13 16 16 16
Kinesiterapia - Medicina fsica
E 26-220-B-11 Metacarpianos traumticos
Introduccin
La movilizacin precoz es mejor que la inmovilizacin pero no es tan buena como la movilizacin inmediata, la movilidad es un ungento William Burkhalter, 1990. La mano es el rgano del miembro superior que sufre ms traumatismos. Las fracturas de los metacarpianos representan un 30-50% de estas facturas [1, 2]. Cualquier secuela proveniente de una modificacin de la arquitectura de los arcos metacarpianos, cualquier rigidez obstaculiza el funcionamiento normal de la mano, el rgano ms complejo del cuerpo tras el cerebro. Aunque a veces las secuelas no pueden evitarse en las lesiones graves que implican lesiones multitisulares, no es aceptabe que, debido a un tratamiento no adaptado, una fractura considerada como banal pueda provocar secuelas desmesuradas respecto a lesin inicial. El tratamiento de las fracturas se basa en unos principios que son la reduccin anatmica, la estabilizacin, que puede realizarse con un acto quirrgico lo menos traumatizante posible, el control del dolor, del edema y una movilizacin lo ms precoz posibe, capaz de mantener el deslizamieno de los tejidos blandos y las amplitudes articulares. Aunque la nocin de movilizacin precoz es antigua y haya sido defendida entre otros por Lucas Championnire quien, ya en 1908, declaraba: Todo movimiento que por su amplitud no es traumatizante favorece la cicatrizacin, hay que esperar hasta comienzo de la dcada de 1970, cuando progresa la osteosntesis, el conocimiento en la fisiologa de la cicatrizacin de los diferentes tejidos y en biomecnica, para que el concepto de movilizacin protegida precoz e incluso inmediata se acepte y se convierta en el principio fundamental para una cantidad cada vez mayor de equipos [3]. No existe un mtodo de tratamiento nico para una determinada fractura en el momento del tratamiento inicial, mdico o quirrgico; puede elegirse entre mltiples tcnicas, y todas ellas pueden proporcionar buenos resultados [4]. El rehabilitador debe adaptar sus tcnicas y la intensidad al tratamiento elegido por el mdico o el cirujano.
Figura 1. Atascamiento de la mano en una sura mediante la exin de las metacarpofalngicas (MCF) que produce un ensanchamiento del arco transversal.
Resea de las nociones fundamentales de la rehabilitacin

Arcos metacarpianos
La mano es una herramienta de geometra variable. Se estructura en arcos transversales y longitudinales. Puede hacerse plana para los apoyos en el suelo o ahuecarse para deslizarse por un tubo. Se adapta a la forma de los objetos para atraparlos y sostenerlos. Esta adaptacin slo es posible gracias a la anatoma de los metacarpianos y las falanges, cuya longitud relativa obedece a un numro de orden y a la serie de Fibonacci. Los metacarpianos de los dedos largos son de diferente longitud: el segundo es el ms largo y el ms estable al nivel de su articulacin carpometacarpiana: el cuarto y el quinto son ms cortos y ms mviles: 15 y 25 respectivamente al nivel de sus articulaciones carpometacarpianas. El primer metacarpiano es el ms corto y mvil de todos. Los metacarpianos mviles, primero, cuarto y quinto se enrollan y desenrollan alrededor de una viga central constituida por los metacarpianos fijos, segundo y tercero. Los metacarpianos forman dos arcos transversales mviles, el proximal al nivel de las articulaciones carpometacarpianas, el distal al nivel de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF). Los metacarpianos son curvos. Presentan una concavidad anterior que contribuye a la formacin de los arcos longitudinales y facilita la presin de los objetos de forma redondeada [5] .
Figura 2. Atascamiento de la mano en una sura mediante la exin de las metacarpofalngicas (MCF) que produce un encerrojado de los arcos longitudinales.
Existen cinco arcos logitudinales, uno por cada radio digital. El esqueleto seo est sostenido por un esqueleto fibroso extremadamente resistente y el soporte dinmico de los msculos intrnsecos y extrinsecos. Los dedos largos, aparentemente paralelos en extension, convergen durante la flexion individual hacia el tubrculo del escafoides. Cuando se flexionan en conjunto, se encaran y separan ligeramente; esta movilidad transversal rotatoria permite las prensiones esfricas, la oposicin y la rotacin de la columna del pulgar y del quinto dedo pero tambin el aplanamiento de la mano para empujar un objeto o apoyarse. La escalada puede ser el deporte donde mejor se observan las capacidades de adaptacin de los arcos de la mano; apoyos, mano plana en adherencia, acuamiento de la mano en las fisuras, presiones donde la mano se adapta a la roca, etc. (Figs. 1 y 2).
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Incidencia de una alteracin de la arquitectura de los arcos de la mano sobre su funcin

Cualquier perturbacin de la arquitectura del esqueleto: acortamieno, malrotacin, angulacin, protrusin palmar de la cabeza del metacarpiano, cualquier retraccin de los msculos interseos [6], cualquier adherencia, fibrosis y todo dolor residual, modifican las acciones musculares y el delicado equilibrio de las cadenas digitales, y repercute sobre la funcin de la mano. Tras la reduccin y la estabilizacin de la fractura, el edema y el dolor representan los principales obstculos para la movilizacin protegida inmediata. No controlar estos fenmeos lo ms rpidamente posible equivale a dejar que se instaure la rigidez.
de llegada vascular. Esta lesin neurovegetativa es la responsabe de la anarqua de la regulacn vasomotriz y de la enfermedad del fro que el paciente sobrelleva durante muchos meses, incluso despus de haber recuperado las amplitudes articulares. Este fenmeno, que al principio slo es perifrico, es mantenido por el sistema nervioso central. El cese de la emisin de los mensajes propioceptivos, provocado por la desaferentacin, por el dolor y la inmovilizacin, conlleva una inhibicin refleja de la regulacin voluntaria y la exclusin del segmento lesionado. El paciente se encuentra bloqueado en el crculo vicioso dolorinmoviizacin que desembocar en la rigidez.
Efecto cudriga
Descrito por Verdan en los flexores, se puede transponer a los extensores y a la rigidez digital. Incluso con un aparato flexor normal, un dedo rgido en extensin o cuya flexin est limitada por adherencias de los extensores impide la flexin completa de los otros dedos largos.
Rigidez: relacin entre edema, lesin de los tejidos blandos, inmovilizacin y rigidez
Edema, riesgo de sndrome compartimental
El edema, al inicio exudado y despus trasudado, distiende los tejidos blandos y dificulta la circulacin de retorno. Invierte los arcos de la mano y coloca las metacarpofalngicas en extesin, lo cual impide la flexin mecnica de los dedos. Este lquido rico en protenas provoca la fibrosis tisular, la snfisis de los fondos de saco articulares y la desparicin de los planos de deslizamiento [7]. Favorece la retraccin del tejido conjuntivo. Adems, como escribi Foucher, ...cuando la presin intersticial supera los 40 mmHg, la isquema interviene y puede conducir a una necrosis tisular que se traducir en un incremento de la fibrosis [8]. Los msculos interseos corren particularmente este riesgo, ya que se encuentran contenidos en los espacios aponeurticos intermetacarpianos, inextensibles.
Cicatrizacin de las facturas: primera intencin, segunda intencin

Cuando la fractura se trata ortopdicamente o mediante un montaje de osteosntesis no rgida que permite un ligero movimiento del foco de fractura, la cicatrizacin sea se produce por segunda intencin. El proceso de cicatrizacin por segunda intencin sigue tres fases que se superponen: inflamatoria, fibroplasia, remodelacin. La fase inflamatoria comienza inmediatamente, desencadenando una respuesta celular y vascular que contribuye a estabilizar la fractura mediante el callo sanguneo. La fase de fibroplasia o crecimiento del tejido cicatrizal comienza entre la primera y la segunda semana. Las clulas daadas son eliminadas y el callo es reemplazado por un callo fibroso ms resistente. Este callo se sustituye por un callo seo. Una fractura de un metacarpiano inestable, sin osteosntesis, ha pegado y permite una movilizacin suave a las tres semanas. Durante la fase de remodelacin del tejido cicatrizal, la solidez sea mejora con los meses, incluso aos. Si la fractura est estabilizada mediante un montaje de osteosntesis rgida, en compresin, la cicatrizacin se hace por primera intencin. La osificacin se hace directamente a travs de la lnea de fractura. La cicatrizacin por primera intencin provoca una osificacin ms rpida; por el contrario, no acelera la recuperacin de la resistencia del hueso respecto a la cicatrizacin por segunda intencin. Cuando es necesario retirar el material de osteosntesis, la resistencia sea disminuye durante varios meses. La gran ventaja de los montajes rgidos de osteosntesis reside en la precisin de la reduccin anatmica, la disminucin del callo seo perifrico y sobre todo en la posibilidad de comenzar la movilizacin inmediatamente [12].
Lesiones de los tejidos blandos, brosis, retraccin, adherencias

Como subray Brand, cuando, tras un traumatismo grave las lesiones de los tejidos blandos son evidentes, incluso para una fractura simple, nunca hay que subestimar las lesiones asociadas que producen el traumatismo y el tratamiento quirrgico. Las fracturas lesionan a la vez los tejidos vecinos como consecuencia directa de la lesion y del acortamiento muscular consecutivo a los desplazamientos seos [9]. La lesin puede afectar a los tendones extensores, raramente a los fexores, la vascularizacin sea, las estructuras neurovasculares, capsuloligamentosas y los msculos interseos. Estas lesiones deben valorarse cuidadosamente. Al nivel intraarticular, un proceso de cicatrizacin mal dirigido produce una fusin de los fondos de saco capsulares, al nivel periaricular una retraccin capsuloligamentosa, a distancia de la articulacin (abarticular), adherencias de los tejidos directamente lesionados y una fibrosis que puede extenderse a distancia del traumatismo inicial [10]. Las adherencias se producen por el proceso de cicatrizacin mismo, segn el concepto de Peacock una herida, una cicatriz [11]. La naturaleza rellena cuaquier prdida de sustancia, toda separacin entre dos estructuras divididas por el traumatismo y/o la intervencin quirrgica con tejido conjuntivo cicatrizal. Los tejidos blandos se sueldan entre s mediante puentes fibrosos.
Clasicacin de las fracturas de los metacarpianos

[1, 2, 4]
Lesin propioceptiva y neurovegetativa, la enfermedad postraumtica

La lesin, siempre presente, de los sistemas nerviosos propioceptivo y neurovegetativo, est en el origen del reflejo distrfico descrito por Leriche, verdadera algodistrofia a minima, con punto de origen articular y punto
Las fracturas se clasifican segn: localizacin: cabeza, cuello, difisis, base, articular, extraarticular; la configuracin: transversal/oblicua/espiroidea, angular, rotacin, acortamiento, conminuta; las lesiones asociadas: fractura abierta, fractura cerrada. Se distinguen: fractura de la cabeza. Estas fracturas estn frecuentemente asociadas a lesiones capsuloligamentosas de la MCF;
la fractura extraarticular del cuello (fractura del boxeador); las fracturas diafisarias. Son transversales, oblicuas largas, oblicuas cortas o espiroideas. A menudo son conminutas. Cuando el mecanismo lesional implica un componente axial, al nivel de las fracturas del cuello y de la difisis, ste tiende a aumentar la curvatura del metacarpiano y produce una fractura con angulacin dorsal. Esta angulacin se perpeta por la potente accin de los msculos interseos y de los flexores extrnsecos. Adems de la repercusin sobre los arcos de la mano, la angulacin puede provocar a largo plazo un sufrimiento e incluso una ruptura de los tendones extensores. No es aceptable ninguna angulacin al nivel de los metacarpianos fijos del ndice y de medio. Por el contrario, en el caso de los metacarpianos mviles del anular y del meique se tolera una inclinacin de alrededor de 30 y 20 respectivamente. No es aceptable una malrotacin debido al hecho de que en la flexin produce cabalgamiento de los dedos; las fracturas de la base; las fracturas-luxacin de la base: C primer metacarpiano: fractura de Bennett y de Rolando; C quinto metacarpiano: fractura de Bennett invertida.
Figura 4. Osteosntesis mediante placa atornillada y tornillos aislados. Osicacin por primera intencin. El montaje permite el deslizamiento de los tejidos blandos.
Mtodos de tratamiento mdico/quirrgico

El tratamiento depende de varios parmetros: tipo de fractura, perfil y cooperacin del paciente, experiencia del cirujano, posibilidades de seguimiento en rehabilitacin especializada y capacidad de confeccionar y modificar las ortesis de proteccin y de recuperacin de amplitudes. Tubiana [13, 14] jerarquiz los mtodos en seis categoras. Merle [15] precis las tcnicas teraputicas para esas categoras (Figs. 3 y 4): movilizacin inmediata mediante sindactilia del dedo fracturado al dedo vecino utilizando contencin adhesiva; inmovilizacin con frula de aluminio, de yeso, en material termomaleable o en bola de yeso de Bonvallet; reduccin ortopdica y movilizacin precoz con frula de tipo Thomine [16, 17], con armazn metacarpiano de tipo Thomas [2, 18], que permiten la movilizacin inmediata;
reduccin ortopdica, osteosntesis con agujas percutneas y montaje: enclavado axial y cruzado, enclavado fasciculado, enclavado transversal; reduccin cruenta y osteosntesis mnima, que permite una movilizacin precoz algo ms limitada; reduccin cruenta y osteosntesis mnima, que no permite una movilizacin precoz; osteosntesis slida que permite la movilizacin inmediata. Como previamente se ha expuesto, desde nuestro punto de vista, el tratamiento ortopdico por inmovilizacin estricta tiene muy pocas indicaciones, que son slo las contraindicaciones del tratamiento funcional por movilizacin inmediata y del tratamiento quirrgico. La osteosntesis minuciosa se realiza siempre con vistas a una movilizacin protegida postoperatoria inmediata. En las raras indicaciones en las que hay que inmovilizar la mueca y la MCF, el control del edema y la movilizacin de las articulaciones interfalngicas (IF) son una prioridad. La recuperacin de la movilidad de la MCF se emprende en la fase 3.
Examen kinesiterpico
Es clsico. Slo se precisarn los puntos particulares de la rehabilitacin de los metacarpianos.
Examen radiolgico
Seala el tipo de fractura que ha implicado la eleccin del tratamiento inicial, la estabilidad de la fractura, el tipo de osteosntesis utilizado, que permite o impide la movilizacin protegida, y el riesgo de desplazamiento que conlleva la movilizacin activa sin resistencia. En algunas fracturas cuya estabilidad es limitada, confiadas al tratamiento funcional mediante movilizacin protegida inmediata, el examen radiogrfico se realiza al cabo de una semana para descubrir cualquier riesgo de desplazamiento secundario.
Exploracin fsica inicial

Tras una fractura de los metacarpianos, un gran porcentaje de los pacientes se presenta en posicin viciosa antlgica, con flexin de la mueca, lo que incide sobre la rigidez y la funcin de la mano (Fig. 5). La flexin de la mueca pone a los extensores en tensin, los cuales, por efecto de tenodesis, colocan las articulaciones MCF e IF en extensin. Los ligamentos
Figura 3. Osteosntesis con agujas de Kirschner, consolidacin por segunda intencin. Las agujas dicultan el deslizamiento de los tejidos blandos.
Adems de la medicin de las presiones intersticiales, examen complementario que raramente se efecta, el signo ms indicativo del comienzo de un sndrome compartimental es el dolor desencadenado por el estiramiento pasivo. Debe sealarse al cirujano que nos ha derivado al paciente cualquier signo de infeccin rubor, tumor, dolor, calor, especialmente en las fractura con riesgo sptico, tales como las fracturas asociadas a una herida por diente humano (puetazo en los dientes).
Educacin del paciente

La kinesiterapia se beneficia de la valoracin inicial para explicar al paciente su traumatismo, el tratamiento mdico o quirrgico del que se beneficiar y lo que el equipo cirujano-rehabilitador espera de l: su hoja de ruta, el papel primordial del control del edema o qu debe hacer para protegerse y evitar posibles secuelas, los ejercicios de movilizacin activos y pasivos que debe realizar.
Figura 5.
Posicin viciosa antlgica en exin de la mueca.
laterales de las MCF se encuentran acortados en la extensin de esta articulacin. Cuando la MCF se inmoviliza en extensin, la asociacin de retraccin capsuloligamentaria, las adherencias y la fibrosis de los tejidos blandos congelan la MCF en extensin, en posicin antifuncional, lo que impide la flexin digital, la autoreeducacin y la funcin de la mano. Adems, la flexin de la mueca aumenta la presin intracanalicular al nivel del tnel del carpo con el consiguiente sufrimiento del nervio mediano, particularmente rico en fibras neurovegetativas [19, 20]. Es conveniente informar de ello al paciente con el fin de corregir activamente esta posicin viciosa y, si llega el caso, confeccionar una ortesis que mantenga la mueca en extensin de unos 20-30 y modele los arcos de la mano. La valoracin se basa en el examen visual, la palpacin y la medicin de las amplitudes articulares activas. El edema se evala mediante mediciones circunferenciales o con volumetra cuando no existen heridas cutneas. Se anota cualquier modificacin del esqueleto: acortamiento, malrotacin que produzca un cabalgamiento digital, desviacin lateral, modificacin de la forma del arco metacarpiano. Las fracturas de la difisis y del cuello conllevan una angulacin generalmente dorsal, ms visible en el caso de las fracturas diafisarias que en las fracturas del cuello. En estas ltimas, es posible palpar la protuberancia de la cabeza del metacarpiano al nivel del pliegue palmar distal. Una malrotacin de 5 al nivel de un metacarpiano produce en posicin de flexin un cabalgamiento de 1,5 cm de los dedos [21]. Un acortamiento seo por inclinacin palmar de la cabeza del metacarpiano o por un acortamiento del metacarpiano producen una elongacin musculotendinosa relativa de los extensores e igualmente un dficit de extensin al nivel de la articulacin MCF. En las fracturas del quinto metacarpiano, su MCF se coloca con frencuencia en abduccin (signo de Wartenberg). La evaluacin de la importancia del edema y del riesgo de sufrimiento isqumico de los msculos interseos se hace solicitando la abduccin-aduccin de las articulaciones MCF, mantenindolas en extensin y con las IF flexionadas, es decir, en posicin larga de los interseos. Los aductores del pulgar se valoran colocando la primera comisura en tensin mediante la abduccin palmar y radial de la primera columna. Los otros msculos tenares se evalan mediante la abduccin radial y la retroposicin del pulgar. Los msculos hipotenares se evalan mediante la aduccin-abduccin de la MCF del quinto dedo a la vez que se mantienen las articulaciones MCF e IF en extensin.
Valoraciones sucesivas
Al ritmo de una por semana, anotan, adems de las movilidades activas y pasivas, las posibles causas de sus limitaciones. La libertad del pliegue cutneo al nivel de la cicatriz permite controlar la evolucin de las adherencias cicatrizales entre la piel y los planos subyacentes. Los dficit de extensin y de flexin de la MCF, de la interfalngica proximal (IFP) y de la interfalngica distal (IFD), pueden estar provocados por varios factores: adherencias de los tendones extensores al nivel de la cicatriz, fibrosis periarticular y/o retracciones capsuloligamentosas, o un estiramiento relativo del aparato musculotendinoso respecto al acortamiento del esqueleto. El punto principal es advertir si el dficit de las amplitudes articulares es de origen estrictamente articular y periarticular o bien abarticular, de origen extrnseco o intrnseco. Las pruebas mediante efecto de la tenodesis permiten precisar si el dficit de flexin digital es de origen extrnseco, intrnseco o combinado.
Dcit de exin de origen extrnseco por adherencias de los tendones extensores

La flexin analtica de cada articulacin MCF, IFP e IFD es posible cuando las articulaciones que no se examinan estn en extensin, es decir, cuando el aparato extensor est relajado. La flexin lobal combinada de las MCF, IFP e IFD es imposible.
Dcit de exin de origen intrnseco

En la posicin intrnseca plus los msculos interseos estn en posicin corta: MCF flexionadas, IFP e IFD en extensin, y en posicin larga con la MCF en extensin, IFP y IFD en flexin. La posicin intrnseca plus se recomienda clsicamente para evitar la retraccin de los ligamentos colaterales de las MCF. Esta posicin de inmovilizacin, aunque permite evitar la retraccin de los ligamentos colaterales, es iatrognica, en el sentido de que facilita la retraccin de los msculos interseos. Aunque es rara una retraccin importante de los msculos interseos por un sndrome isqumico de los compartimentos interseos, son frecuentes las retracciones/fibrosis de moderada gravedad en fracturas de metacarpianos que no se han confiado a la rehabilitacin y cuyo edema no ha sido controlado en el curso de un tratamiento funcional con frula de Thomine, en el paciente cuyas MCF han sido inmovilizadas en flexin y no flexiona regularmente las articulaciones IFP e IFD [6, 22].
La evaluacin del dficit de flexin de origen intrnseco puede realizarse mediante varias pruebas. Prueba de Finochietto (prueba intrnseca plus) La flexin de las IF est disminuida, incluso abolida por la colocacin en extensin de las MCF. La flexin de las IF mejora con la flexin de las MCF [23, 24]. Prueba de Zancolli o de Haines (prueba retinacular plus) Objetiva una retraccin del ligamento retinacular oblicuo: al colocar en extensin la IFP disminuye la flexin de la IFD. La flexin de la IFP mejora la flexin de la IFD [25]. Sndrome de Parkes Se presenta generalmente cuando hay retraccin de los interseos. Durante la tentativa de flexin digital, las MCF se colocan en flexin y la IFP en hiperextensin bajo la accin de la contraccin de los lumbricales [26].
Examen nal
Se lleva a cabo antes de la vuelta a la actividades profesionales o deportivas. La fuerza de prensin global de los dedos largos no se evala nunca antes de la confirmacin radiolgica de la consolidacin. En el caso de fractura-luxacin de la base del primer metacapiano, que tiene el riesgo de evolucionar hacia una rizartrosis postraumtica, cualquier medida de la fuerza de oposicin del pulgar desencadena el dolor y va en el sentido de la agravacin del sndrome.
Tratamiento kinesiterpico de las fracturas de los metacarpianos

Principios que guan la rehabilitacin
Los objetivos principales son la recuperacin de las amplitudes articulares completas de la cadena digital y a continuacin su funcin. La reduccin anatmica, la estabilizacin de la fractura, el control del edema y del dolor, que permiten una movilizacin activa inmediata, constituyen la base del resultado. Antes de comenzar cualquier rehabilitacin, el rehabilitador debe conocer el tipo de fractura, su estabilidad, las lesiones asociadas de los tejidos blandos, el tratamiento mdico o quirrgico que se ha realizado y la estabilidad del montaje de osteosntesis. En funcin del tipo de fractura y de las lesiones asociadas, como por ejemplo una reparacin de los tendones extensores, se define una estrategia de movilizacin protegida, las prioridades de tipo de ejercicios, de limitaciones de amplitudes articulares y de eleccin de frulas. La movilizacin no debe despertar el dolor y los reflejos nociceptivos. Sobrepasar estos lmites puede desencadenar una reaccin inflamatoria, incluso microtraumatismos que pueden originar un incremento de la fibrosis. Es aceptable un leve dolor en las amplitudes extremas. Es lcito una ligera fatiga al final de la sesin de rehabilitacin. Por el contrario, un dolor que se experimenta varias horas despus de la sesin, especialmente por la noche, seala una rehabilitacin demasiado intensa y se corre el riesgo de desencadenar un sndrome de dolor regional crnico (SDRC) de tipo 1. El paciente comienza su rehabilitacin: ya sea al salir de la inmovilizacin producida por la eleccin mdica de un tratamiento ortopdico, o consecuencia de una osteosntesis que no permite una movilizacin precoz;
bien mediante un tratamiento funcional por movilizacin inmediata protegida en el caso de una fractura estable y poco desplazada [27]; sea mediante tratamiento por movilizacin inmediata prtegida tras una osteosntesis estable. El fisioterapeuta al que se le confa la rehabilitacin de una fractura de metacarpianos tiene a veces que hacer algunas elecciones. Debe conseguir que el paciente se enfrente a sus responsabilidades, especialmente en el caso de deportistas o algunos profesionales que, por diversas razones, econmicas, de entrenamiento o de competcin, no quieren detener su actividad: ste es un desafo para la confeccin de ortesis adaptadas a su actividad. Estas decisiones se toman en consenso con el cirujano. La rehabilitacin se divide en tres fases, calcadas de los procesos de cicatrizacin. Estas fases son esquemticas. Representan el esquema que permite la comunicacin con el cirujano, decidir la estrategia de rehabilitacin, la cronologa del uso de las diferentes tcnicas y de su intesificacin. Se distingue: la fase 1: del da 1 al da 4 postraumtico/ postoperatorio. Esta fase corresponde a la fase infamatoria. Es comn a los diferentes tipos de tratamiento; la fase 2: del da 4 al da 30-45 postraumtico/ postoperatorio. A las tres semanas, ua fractura de metacarpiano ha soldado, permitiendo la movilizacin suave de una fractura no osteosintetizada; la fase 3: del da 30-45 a la vuelta a a actividades profesionales o deportivas. Cuando las secuelas estn establecidas y slo la ciruga puede aportar una mejora de la funcin, conviene aadir una parte integrante, la de la reeducacin tras el tratamiento quirrgico que pretende corregir la secuelas: tenoartrolisis asociadas frecuentemente a la extraccin del material de osteosntesis, o la osteotoma en una consolidacin viciosa.
Fase 1
Del primer al cuarto da postraumtico/postoperatorio (da 0 a da + 2-4). Esta fase corresponde a la fase inflamatoria, es comn a los tratamientos funcionales por movilizacin inmediata en los casos de fracturas estables y poco desplazadas y a los tratamienos por movilizacin inmediata en osteosntesis estables. Nunca debe pasarse por alto esta fase en el caso de un tratamiento ortopdico.
Tratamiento rehabilitador tras tratamiento ortopdico y confeccin de la ortesis de inmovilizacin ortopdica

Tratamiento rehabilitador tras tratamiento ortopdico La inmovilizacin se mantiene durante 30-45 das. Deben darse al paciente instrucciones explcitas sobre el control del edema y el mantenimiento de las amplitudes de las articulaciones no inmovilizadas. Por desgracia, no siempre se dan o siguen estas instrucciones. Por regla general el paciente se confa al rehabilitador al terminar la inmovilizacin. Comienza su rehabilitacin en la fase 3. Confeccin de la ortesis de inmovilizacin ortopdica La mejor posicin de inmovilizacin de la mano es la movilidad [28]. Si el paciente presenta una posicin antlgica de flexin de la mueca, la primera maniobra que hay que realizar es confeccionar un yeso o una ortesis que mantenga la mueca en extensin de 20-30 que modele los arcos de la mano.
Si la indicacin de inmovilizacin de la MCF se ha realizado en el caso de un tratamiento ortopdico o de un montaje de osteosntesis frgil, conviene colocarla en flexin de 70-90 de forma que se minimicen los riesgos de rigidez en extensin de la MCF y se disminuya la accin de los msculos interseos y de los flexores extnsecos que tienden a flexionar el metacarpiano y a perpetuar la angulacin dorsal de la fractura. Mediante un contrafuerte dorsal se colocan las MCF en 70 de flexin que permita la flexin de las MCF y la flexinextensin completa de las IF. El dedo lesionado se solidariza al dedo vecino mediante una sindactilia. Tras una fractura de los metacarpianos el riesgo de retraccin de los msculos interseos es real, especialmente en caso de lesin por aplastamiento. La posicin de inmovilizacin intrnseca plus favorece esta retraccin. Para evitar este riesgo es conveniente realizar con la ortesis frecuentes ejercicios de extensin de las MCF asociadas a una flexin de las IF que colocan los interseos en posicin larga, en posicin intrnseca minus. La ortesis de inmovilizacin se detalla en la fase 2.
Tratamiento funcional por movilizacin inmediata y tratamieno rehabilitador tras el tratamiento quirrgico
Estos tratatamientos slo difieren en algunos puntos: riesgo de desplazamiento de la fractura, fragilidad del montaje de osteosntesis, riesgo de formacin de adherencias, rehabilitacin especfica de las lesiones asociadas.
I por fro (Ice). Se aplica fro intenso al menos cuatro veces al da durante 15 minutos, con un objetivo de vasoconstriccin; C por compresin, para limitar el exudado y el trasudado plasmticos. Proteccin, reposo y compresin se garantizan mediante un vendaje de la mano grueso (VMG) compresivo; E por elevacin, para facilitar la circulacin de retorno. La mano se mantiene en elevacin el mximo tiempo posible, tanto de da como de noche. Una vez retirado el VMG, se aconseja al paciente que levante la mano al aire al menos cien veces al da y, en esta posicin, haga diez movimientos de flexoextensin de los dedos. En vez del clsico cabestrillo que mantiene el codo flexionado contra el cuerpo y la mano por debajo del corazn, es preferible la frula de Chessington descrita por Wynn Parry [31]. Por la noche, la mano se mantiene en posicin declive con una frula del tipo Verdan-Simonetta [32]: una simple plancha acolchada suspendida en la cabecera de la cama. Fase secundaria de lucha contra el edema Esta fase puede durar muchos meses [33]. La lucha contra el edema se realiza principalmente de tres formas: drenaje linftico manual; aplicacin de presoterapia neumtica, que puede asociarse a crioterapia; movilizacin en flexin-extensin, activa asistida, en declive, con efecto de bomba, suave, repetida, progresiva, que se puede asociar una electroestimulacin de los msculos interseos, que acta como un corazn perifrico (milking effect, efecto de ordeado). Se inicia cada sesin de rehabilitacin con este bombeo progresivo de la mano [34]. Fuera de las sesiones de rehabilitacin, el paciente lleva compresin sola o combinada con una frula. Existen numerosos medios de compresin. Mientras la mano sigue siendo frgil, lo que hace difcil la colocacin de dediles circulares o de guantes de compresin, generalmente utilizamos en los dedos una simple vuelta de vendaje cohesivo elstico. Esta compresin no debe limitar el movimiento. Al nivel de la palma de la mano es ineficaz un vendaje circular. Este vendaje aplastara el arco metacarpiano transversal y colocara la mano en posicin de comadrona. Una vez retirado el VMG, si existe un edema importante conviene confeccionar un semicasquete palmar, que tiene un efecto de sostn de la bveda palmar, que modele los arcos y ponga las MCF en flexin casi total, dejando las articulaciones IF libres para la movilizacin. La mano se aprieta contra el semicasquete con una banda cohesiva (Figs. 6 y 7). Si el paciente adopta la posicin viciosa antlgica, con la mueca flexionada, es conveniente incluir la mueca a 20-30 de extensin, para evitar el efecto tenodesis y la rigidez de la mano en posicin intrnseca minus que conlleva esta posicin. Despus, mientras persista el edema, el paciente ha de llevar un guante compresivo de licra.
Lmites de la rehabilitacin
Algunas fracturas que se tratan mediante tratamiento funcional con movilizacin inmediata y algunos montajes de osteosntesis frgiles requieren proteccin mediante la colocacin de la MCF en flexin. Esta inmovilizacin parcial y la presencia de material de osteosntesis, como pueden ser agujas que impidan la movilidad, limitan las posibilidades de rehabilitacin durante la fase 2. La eleccin de las tcnicas, la cronologa y la intensidad de su aplicacin y las amplitudes articulares, que no hay que sobrepasar, dependen de la fragilidad tisular propia a cada fractura y de las reacciones propias de cada paciente. Siempre hay que respetar la regla de no desencadenar los reflejos nocicepivos.
Objetivos de la rehabilitacin
Prevenir la rigidez de la mano, evitar que el paciente entre en el crculo vicioso dolor, edema, inmovilidad. Permitir la cicatrizacin a la vez que se preserva el deslizamiento de los tejidos blandos y la libertad de las amplitudes articulares. Los medios son: la lucha contra el edema; la lucha contra el dolor; la inmovilizacin en posicin de seguridad; el mantenimiento de los planos de deslizamiento y de las amplitudes articulares.
Lucha contra el edema

Este frente se repartira en dos fases: precoz y tarda, que describimos en conjunto. Fase precoz de lucha contra el edema Los objetivos de esta fase se resumen en la regla nemotcnica PRICE [29, 30]: P por proteccin de las estructuras frgiles; R por reposo. Se observa un reposo estricto durante 24-48 horas, es decir, el lapso de tiempo durante el cual cualquier solicitacin de las partes lesionadas corre el riesgo de desencadenar un hematoma;
Control del dolor

El dolor, que previamente ha disminuido con la crioterapia y la disminucin del edema, se pude reducir an ms con la aplicacin de estimulacin analgsica transcutnea (TENS). La TENS puede utilizarse de forma dinmica, sincronizada con la movilizacin activa, para disminuir el dolor que puede producir la movilizacin [35].
Ortesis de estabilizacin/proteccin
Basadas en el concepto del fracture bracing de Sarmiento [36], los aparatos para las fracturas de los metacarpianos se han ido desarrollando desde la dcada de 1980 [18, 37, 38]. Diversos estudios han demostrado el inters de las ortesis y han precisado su accin sobre: la estabilizacin del foco de fractura por aumento de la compresin viscoesttica. El estudio de Mc Mahon citado por Stern [1]mostraba que un simple guante de compresin garantizara una cierta contencin de la fractura; el aumento de la movilizacin de la mano gracias a la seguridad que experimenta el paciente; el mantenimiento tras la reduccin y la mejora de la angulacin de una fractura con angulacin dorsal o palmar; la eficacia de una sindactilia dinmica, activa sobre la malrotacin. Estos estudios han mostrado una mejora de los resultados respecto al tratamiento ortopdico. Las ortesis se confeccionan a medida en funcin de varios parmetros: segn el sitio y la estabilidad de la fractura: cabeza, cuello, difisis, base del metacarpiano. Es necesario inmovilizar la mueca? Es necesaria la extensin de la MCF? Es necesario limitar la flexin de la MCF? Segn los metacarpianos que se hayan fracturado, la frula se abre por el borde radial, para estabilizar los metacarpianos mediales, o por el borde cubital para estabilizar los metacarpianos laterales. En fracturas articulares de la cabeza de los metacarpianos, es necesario llevar a cabo una movilizacin bajo decoaptacin por ligamentotaxis? La ortesis se remodela a demanda por la regresin del edema, con el fin de mantener su papel de contencin y de proteccin. Ortesis de tipo Thomine modificada y sindactilia Los principios emitidos por Thomine [16, 17] para las fracturas de las primeras falanges se aplican a las fracturas de los metacarpianos. Tras la reduccin, la potente accin de los msculos intrnsecos flexores de la MCF y extensores de las IF y de los flexores extrnsecos ponen a la fractura en riesgo de flexin. La inmovilizacin en flexin de la MCF coloca estos msculos en posicin corta, lo que disminuye este riesgo. La flexin de la MCF coloca igualmente los ligamentos colaterales en posicin larga y evita su retraccin. Al igual que se ha descrito para el tratamiento ortopdico, la ortesis inmoviliza la mueca en extensin de 20-30. Un refuerzo dorsal mantiene la MCF en 70 de flexin. El refuerzo impide la extensin de la MCF pero permite su flexin, as como la flexin y la extensin mxima de las IF. El dedo lesionado se une en sindactilia al de do o dedos vecinos con esparadrapo elstico o con una tira de velcro. Se anima al paciente a que realice un mnimo de diez flexiones y extensiones completas de los dedos cada hora, dentro de los lmites de la ortesis (Figs. 8 y 9). Ortesis mueca-mano y sindactilia Se realiza cuando es necesario inmovilizar la mueca permitiendo la extensin de las MCF, por ejemplo en fracturas de la base de los metacarpianos largos. La amplitud de flexin de las MCF puede limitarse dejando ms o menos libre el pliegue palmar distal. El dedo lesionado se une mediante sindactilia al dedo o dedos vecinos. Se permite y alienta de entrada la flexoextensin completa y activa de las MCF e IF para mantener el deslizamiento de los tejidos blandos y disminuir el edema.
Figura 6. Importante edema consecutivo a una fractura y osteosntesis de M5.
Figura 7. Ortesis de tipo hemicasquete palmar que permite el sostn de la bveda palmar y el control del edema.
Fase 2
Se extiende desde el cuarto da postraumtico/ postoperatorio al mes, mes y medio (da 2-4 a da 30-45). La rehabilitacin comienza al alta del hospital, generamente entre 48 horas y 4 das tras el accidente o la intervencin quirrgica. Esta fase corresponde al final de la fase infamatoria y al comienzo de la fase de fibroplasia. En algunos casos la rehabilitacin comienza la maana siguiente a la intervencin. Tanto el tejido seo como los tejidos blandos en vas de cicatrizacin son frgiles. Una fractura que cicatrice por segunda intencin consolida hacia la tercera semana. Idealmente, al terminar esta fase debera conseguirse la consolidacin sea en buena posicin, manteniendo las amplitudes articulares submximas y evitando o al menos minimizando la rigidez.
Figura 8. Ortesis circular, amovible, de tipo Thomine que se muestra con el patrn de recorte.
Figura 10. Casquete metacarpiano de tipo Thomine y sindactilia: extensin activa.
Figura 9. Ortesis de tipo Thomine modicada, exin activa de las metacarpofalngicas (MCF), interfalngica proximal (IFP) e interfalngica distal (IFD).
Figura 11. Guante metacarpiano de tipo Thomas y sindactilia: exin activa.
Casquete metacarpiano de tipo Thomas y sindactilia En el caso de que el paciente controle su mueca y no sea necesario inmovilizarla, un guante de tipo casquete metacarpiano garatiza una proteccin y una contencin suficientes. El casquete deja libres la mueca y las MCF [18]. Se realiza lo mismo para un tratamiento funcional tras el tratamiento quirrgico, en caso de que el riesgo de desplazamiento secundario sea mnimo. El dedo lesionado se une mediante sindactilia dedo o dedos vecinos (Figs. 10 y 11). Adaptacin de la ortesis en caso de tratamiento funcional mediante movilizacin inmediata. Correccin de una angulacin dorsal o palmar del metacarpiano En una angulacin hacia dorsal de la difisis o del cuello del metacarpiano, es posible colocar tres cuas de esponja, dos contraapoyo palmar y una bajo el cuello/ cabeza del mecarapiano y el otro al nivel de su base y
un apoyo dorsal al nivel del desplazamiento posterior de la fractura. Las cuas de esponja se pegan una vez se ha confeccionado la ortesis para aumentar la presin. Este principio se utiliza igualmente para las angulaciones palmares. Existe una ortesis de serie concebida para este efecto: la frula de Gaveston [37]. Correccin de una malrotacin Para una malrotacin se aplica una sindactilia dinmica, activa de forma que poduzca una fuerza desrotatoria. Se enrolla la venda elstica en tensin sobre la primera falange en el sentido que corrige la malrotacin. A continuacin se fija la venda elstica al dedo vecino. Se coloca una cua de espuma entre las segundas y terceras falanges de los dedos en sindactilia para aumentar la desrotacin. Tambin es posible fijar un tabique gua en la cara palmar de la ortesis.
Mantenimiento de los planos de deslizamiento y de las amplitudes articulares

Como ya se ha sealado, el dficit de extensin y de flexin de las articulaciones digitales est provocado por un conjunto de factores: la fibrosis/retraccin de los tejidos blandos periarticulares de las MCF y de los interseos, un posible acortamiento del esqueleto, a los que se puede aadir, si se ha realizado una osteosntesis por va dorsal, las adherencias postoperatorias que bloquean el deslizamiento de los tendones extensores. El fisioterapeta debe mantener siempre presente las cargas que producen la movilizacin activa y especialmente la movilizacin pasiva sobre la fractura y el montaje de osteosntesis. A medida que la osificacin progresa, las cargas se transfieren del material de osteosntesis al hueso. La movilizacin se puede hacer de cuatro formas: activa, activa asistida, pasiva y electroactiva. Movilizacin activa Se lleva a cabo sin resistencia. Recurre principalmente al trabajo, al principio analtico y despus global que se reliza comenzando en declive, despus sobre una tabla canadiense y por ltimo sobre una toalla en una mesa plana. Sistemticamente se utilizan los ejercicios de disociacin de los msculos extrnsecos e intrnsecos y de deslizamiento diferencial de los tendones descitos por Hunter y Mackin [39, 40]. Se distingue: el ejercicio de ganchillo (hook): extensin de las MCF asociada a la flexin de las IFP, IFD. Este ejercicio implica la colocacin de los interseos en posicin larga, un trabajo analtico del extensor comn de los dedos (extensor digitorum comminus, EDC) y el deslizamiento diferencial de los flexores profundos (flexor digitorum profundus, FDP) y superficiales (flexor digitorum superficialis, FDS); el ejercicio del puo recto (straight fist); flexin de las MCF e IFP, manteniendo la IFD en extensin. Este ejercicio produce la flexin mxima de las articulaciones MCF y un trabajo analtico del FDS; el ejercicio del puo cerrado ( full fist ); flexin completa de las MCF, IFP e IFD. En este ejercicio, la amplitud de la flexin de las MCF es menos importante que en el ejercicio del puo recto; el ejercicio del plato (table top): flexin de las MCF asociada a extensin de las IFP e IFD. Este ejercicio coloca a los interseos en posicin corta (posicin intrnseca plus). La amplitud de la flexin de la MCF es menos importante que en el ejercicio del puo recto. Si existe una rigidez en extensin de la MCF, se prefiere el ejercicio puo recto: flexin de la MCF y de la IFP manteniendo la IFD en extensin. Cuando existen limitaciones de la amplitud articular producidas por adherencias de los tendones extensores, conviene insistir en el enrollamiento global del dedo, puo completo. En los casos de fibrosis/retracciones de los interseos, se busca la flexin completa de las IFP e IFD manteniendo las MCF en extensin, colocando de este modo los msculos interseos en posicin larga. Hay que insistir en este movimiento, al que se denomina dedos en gancho, hook. Problema de adherencias de los extensores Las adherencias de los tendones extensores representan una complicacin frecuente de las osteosntesis que se realizan por va de acceso dorsal. La contraccin analtica de los extensores extrnsecos extensor comn de los dedos (extensor digitorum comunis, EDC) y extensor propio del anular (extensor digiti miimi, EDM)
se solicita para movilizar en sentido concntrico (distoproximal) las adherencias que se van formando en el dorso de la mano. Se pide al paciente que, con la palma de la mano apoyada en la mesa, despege el pulpejo de los dedos del plano de la mesa. La mano se mantiene apoyada contra la mesa con la otra mano del paciente o con una banda elstica que se une a la tabla canadiense. Si el paciente muestra dificultades para despegar los dedos, se puede reforzar la contraccin vountaria mediante electroestimulacin. La movilizacin excntrica (en sentido proxomodistal) de las adherencias se lleva a cabo mediante la flexin completa de los dedos. Los ejercicios previamente descritos se repiten asociando flexin y extensin completa de la mueca para conseguir un deslizamiento concntrico y excntrico de los tendones extensores y flexores extrnsecos, siempre que no est contraindicada la movilizacin de la mueca. Ejercicio en la toalla sobre la mesa plana Bsqueda de la flexin y de la extensin. Se coloca la mano plana sobre una mesa, la cara dorsal sobre una toalla doblada que llega hasta la MCF. El paciente con su mano sana mantiene la cara pamar de la mano lesionada, dejado libre el pliegue de flexin palmar. Esta presa manual neutraliza la mueca y estabiliza la fractura. En esta posicin el paciente busca el contacto ua-mesa, marcando la extensin completa de la MCF, despus la flexin completa de la MCF asociada a la flexin de las IFP dejando las IFD en extensin (puo recto). Las amplitudes se comparan con las del lado sano. Se puede hacer una marca con rotulador en el taln de la mano como referencia que se debe alcanzar. Bsqueda de la extensin. La palma de la mano lesionada se coloca plana sobre una mesa, la mano sana colocada sobre el dorso de la mano lesionada para estabilizar la fractura y neutralizar la mueca; el paciente intenta despegar el pulpejo de los dedos de la mesa. Este ejercicio implica un importante trabajo del EDC y de los interseos. Movilizacin activa asistida Cunando existe un dficit de flexin, los ejercicios activos descritos se asocian a una movilizacin pasiva suave y prudente, realizada inicialmente por el fisioterapeuta y ms tarde por el propio paciente. La posicin de contraapoyo manual es fundamental para estabilizar la fractura y neutralizar las otras articulaciones. Movilizacin pasiva Tras una osteosntesis estable se puede utilizar con prudencia la movilizacin pasiva manual. Durante la sesin de rehabilitacin, se pueden aplicar suavemente las posiciones en flexin, aseguradas por un vendaje cohesivo elstico o de esparadrapo adhesivo asociadas a baos de parafina. El calor, adems de su efecto antlgico, mejora la viscoelasticidad de los tejidos blandos. La movilizacin pasiva se aplica principalmente mediante tcnicas manuales, pero tambin mediante ortesis y aparatos artromotores prudentemente regulados [41]. Autoreeducacin domiciliaria Se anima al paciente a que realice cuatro sesiones de rehabilitacin al da repitiendo los ejercicios descritos en series de 10. Movilizacin por electroestimulacin La estimulacin neuromuscular es tambin antlgica y, como han descrito numerosos autores como Heran Kabat y Liberson [42], tiene un efecto facilitador. Es evidente para el profesional que la aplicacin precisa de la terapia electroactiva permite mantener o recuperar el deslizamiento de los diferentes planos y las amplitudes articulares de una forma ms eficaz que el trabajo activo por s solo [43].
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Ortesis de mantenimiento o de mejora de las amplitudes articulares

Las ortesis representan uno de los medios ms eficaces para mejorar las amplitudes articulares pasivas. Existen dos tipos de enfoques para aumentar la ampitud articular [46]: el mtodo pasivo y el mtodo activo. Mtodo pasivo Consiste en aplicar una fuerza correctora que vaya en el sentido de la ganancia de amplitud. A raz de los de Brand, los estudios de Flowers et al, Prosser y Glasgow [47-49] demostraron la importancia de aplicar una fuerza suave durante un mnimo de seis horas al da sobre la articulacin mantenida en su amplitud articular mxima: el total end range time (TERT). La frula puede variar desde un simple elstico o una banda de velcro enrollada alrededor de la mano a una ortesis sofisticada que se adapta regularmente a la evolucin del progreso del paciente. La tecnologa de la frula variar segn se opte por un modelo de accin dinmica, esttica en serie o esttica progresiva. Las posturas en extensin se toleran bien, tambin las ortesis de recuperacin de la extensin que se llevan por la noche. El mantenimiento de la flexin dificulta la circulacin y es alggeno. Las posiciones en fexin son, as pues, practicadas a menudo, durante un perodo de tiempo corto nicamente por el da. Se prefiere el modo de accin esttico progresivo, que el propio paciente regula. Recuperacin de la extensin. Al nivel de las MCF de los dedos largos, en los raros casos en los que conviene colocar una MCF en extensin, es posible confeccionar una ortesis esttica palmar que se remodela en funcin del progreso del paciente o bien una ortesis de tipo perfil bajo de potencia dorsal que funciona segn el modo dinmico o esttico progresivo. Recuperacin de la amplitud pasiva de la flexin de la metacarpofalngica. Al nivel de las MCF de los dedos largos, es frecuente el dficit de flexin activa y pasiva. Debido a las cargas sobre el esqueleto y sobre el montaje de osteosntesis que conlleva una posicin en flexin de la MCF, conviene esperar alrededor de un mes antes de comenzar. Varios aparatos permiten aplicar una traccin sobre la primera falange; los ms simples son los elsticos por una accin dinmica o una banda de velcro por una traccin esttica progresiva. La fuerza de traccin que pretende mejorar la flexin de una articulacin MCF debe aplicarse idealmente a 90 respecto a la primera falange. Una banda elstica puede actuar con eficacia si la flexin de la MCF ya es importante [50]. Por el contrario, es ineficaz sobre una MCF que tenga menos de 45 de flexin pasiva. Si existe una importante rigidez, parece ms eficaz la tecnologa de perfil bajo, por una parte, por el ngulo ideal de traccin que permite y, por otra, por la capacidad de hacer un preciso ajuste de la fuerza de traccin [51]. Cuanto menor sea el ngulo de flexin de la MCF mayor es la potencia, es decir, la polea de reflexin que implica la traccin a 90: a medida que va mejorando la flexin de la MCF se disminuye la altura de la potencia (Fig. 13). Recuperacin de las amplitudes pasivas de flexin de la metacarpofalngica (MCF), de la interfalngica proximal (IFP) y de la interfalngica distal (IFD). Si existe un dficit global del enrollamiento del dedo, conviene posicionar al mismo tiempo las tres articulaciones digitales. La traccin global que se aplica con una banda elstica no tiene la eficacia mecnica de la tecnologa de bajo perfil, que nicamente permite aplicar una fuerza a 90 sobre cada segmento. La ortesis que se aconseja es la de flexin total de regulacin esttica progresiva [52] (Fig. 14).
Figura 12. Movilizacin electroactiva de los extensores extrnsecos: cizallamiento de las adherencias desde el primer da postoperatorio. Montaje en tabla canadiense.
En el caso de una fractura en la que se ha realizado osteosntesis, la terapia electroactiva puede utilizarse inmediatamente en el postoperatorio sobre los extensores extrnsecos cuya potencia no es capaz de desplazar el foco de lesin. Los puntos motores de los extensores se localizan fcilmente con el antebrazo en pronacin. Esta tcnica permite romper las adherencias en formacin. En el caso de los flexores, msculos extremadamente potentes, cuya electroestimulacin puede desplazar un montaje de osteosntesis, su aplicacin debe diferirse. Por lo tanto, hay que ser prudente y esperar un mnimo de tres semanas antes de aplicar la electroestimulacin motora sobre los flexores [44] (Fig. 12). Las tcnicas de aceleracin de las adherencias descritas por Brown slo se utilizan a partir de la cuarta semana, ya que demandan un trabajo isomtrico de los extensores y producen importantes cargas de fuerza al nivel del callo seo [45].
Mejora del trosmo tisular, exibilizacin de la cicatriz

Una vez se han retirado las suturas pueden intervenir las tcnicas de masaje que tienen como objeto la movilizacin de los tejidos, la relajacin o flexibilizacin de los tejidos blandos, especialmente los msculos interseos, de movilizacin de la cicatriz cutnea, de desensibilizacin del tejido cicatrizal. Se utilizan las tcnicas manuales y mecnicas clsicas: masaje manual de los espacios intermetacarpianos; masaje del tipo palpar-rodar que tiene como objetivo liberar la cicatriz; masaje mecnico por aspiracin-desplazamiento de la piel con un aparato de bomba de vaco o un aparato de tipo Aspivenin; vibraciones cicloidales, que se utilizan a partir de la tercera semana; ultrasonidos que se utilizan a partir del mes, si no hay material de osteosntesis; lminas de elastmero de silicona que se mantienen pegadas contra la cicatriz con una frula o un guante compresivo el mayor nmero de horas al da si la cicatriz es an inflamatoria o hipertrfica. Esta aplicacin se mantiene durante varios meses.
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Figura 15. Movilizacin electroactiva simultnea de los exores extrnsecos e intrnsecos.
Fase 3
Figura 13. Ortesis de bajo perl de exin de la metacarpofalngica (MCF). La altura de la potencia permite aplicar una fuerza a 90 sobre la primera falange.
Se extiende del da 30-45 a la vuelta a las actividades profesionales y/o deportivas. En este momento, la consolidacin de los tejidos permite la optimizacin de las amplitudes articulares y la consiguiente recuperacin de la funcin. El paso de la segunda a la tercera fase es progresivo. No hay ningn signo clnico que permita objetivarlo. La intensificacin de las tcnicas, entre ellas la solicitacin de las estructuras en vas de cicatrizacin, estar basada en la experiencia y en la reaccin de los tejidos afectados. Para los casos graves esta fase pretende el reentrenamiento al esfuerzo y prepara a la vuelta al trabajo. En los pacientes perseverantes, deseososos de recuperar el mximo de amplitudes y de funcin, esta fase puede durar hasta un ao, es decir, el tiempo de remodelacin del tejido cicatrizal. En los casos en los que se ha indicado un tratamiento quirrgico, esta tercera fase prepara los segmentos rgidos para la intervencin quirrgica.
Movilizacin electroactiva o electroestimulacin

Se utiliza para mejorar la flexin de las MCF y el enrollamiento digital global. Es fcil conseguir una contraccin potente de los flexores de los dedos largos quinto, cuarto y tercero, as como de pulgar, mientras que la flexin del ndice es ms difcil [55]. Los ejercicios se hacen sobre una tabla canadiense, y puede asociar al mantenimiento de una posicin en flexin mediante traccin con banda eslstica o movilizacin pasiva realizada por el propio paciente (Fig. 15).
Figura 14. progresiva.
Ortesis de exin completa de regulacin esttica
Mobilizacin pasiva
Mtodo activo Consiste, durante las actividades de la vida cotidiana, en neutralizar las articulaciones proximales y distales a la que sufre la rigidez, de forma que la actividad muscular slo acte sobre esta ltima. Este tipo de aparato, que se utiliza en la rehabilitacin de las escoliosis, presenta la ventaja de solicitar la movilizacin activa de paciente y de este modo reintegrar el esquema motor de la mano. Al nivel de la mano esta tcnica ha sido recomendada por Zancolli [25], el localizer plaster bandage por Freeland [53] y por Colditz [54]: el casting motion to mobilize stiffness (CMMS). Con el objetivo de movilizar las MCF, se neutraliza la mueca con una frula mueca-mano amovible, las IFP mediante dediles circulares que dejan libre la flexin de las IFD y la pulpa de los dedos y permiten una cierta funcin. En este estadio, las tcnicas especficas de movilizacin pasiva asocian rotacin, deslizamiento y decoaptacin articular tienen su lugar de eleccin.
Principales agentes fsicos auxiliares que se utilizan durante la primera, segunda y tercera fases
Se dirigen a controlar el edema, mejorar el trofismo y la sensibilidad, la flexibilizacin de las cicatrices y la mejora de las amplitudes articulares. Se distiguen: la crioterapia bajo todas sus formas, teniendo en cuenta la fragilidad vascular, las heridas y cicatrices; la presoterapia neumtica o la circulacin de lquido refigerado (Jobst Pump); la termoterapia en todas sus formas, aunque no encuentra su lugar hasta el final de la segunda fase; los baos de parafina asociados a las posiciones en flexin digital garantizadas por un vendaje cohesivo elstico o esparadrapo;
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la fluidoterapia o silicoterapia de Redondo, que consta de un micromasaje de la mano en un remolino de partculas de maz o de arena impulsadas por aire caliente; los baos de remolino; la TENS en dolores rebeldes y para controlar el dolor provocado por la movilizacin; los ultrasonidos, por sus efectos trmicos y de micromasaje, cuando no hay material de osteosntesis y se ha conseguido la consolidacin sea; la estimulacin exctomotriz, siempre asociada al ejercicio activo; el masaje manual y mecnico; la vibraciones cicloidales; la movilizacin cutnea por dermomasaje y con aparato Aspivenin; la compresin de las cicatrices con gel de silicona asociada a las frulas.
Figura 16. Signo de Wartenberg irreductible.
Recuperacin de la destreza de la mano

En las fracturas simples, que representan la mayora de los casos, cuando se ha conseguido la consolidacin sea y las amplitudes articulares son satisfactorias, el paciente puede volver a sus actividades profesionales o deportivas en una media de 45 das a dos meses tras el traumatismo y la intervencin quirrgica. La recuperacin de la destreza de la mano no es objeto de una reeducacin especfica. Esto se consigue mediante las maniobras de la vida cotidiana. En el caso de las fracturas complejas con lesiones de mltiples tejidos, especialmente de los msculos interseos, adems de la recuperacin de las amplitudes digitales, conviene insistir en la recuperacin de la destreza de la mano. Los ejercicios globales, funcionales propuestos por la ergoterapia encuentran todo su lugar. Los ejercicios analticos de rotacin: supinacin y pronacin de las MCF contra resistencia manual aplicada al nivel de la primera falange, propuestas por Busso, son especficos y particularmente interesantes para solicitar de forma analtica los msculos interseos [56].
Figura 17. Estimulacin de los interseos palmares del quinto dedo que comporta la aduccin de la metacarpofalngica (MCF).
Especicidad de la rehabilitacin en funcin de la localizacin de la fractura y del metacarpiano fracturado

Fracturas del cuello
Son las ms frecuentes de las fracturas de los metacarpianos. Los ms afectados son los metacarpianos cuarto y quinto. Estas fracturas son extraarticulares y se les denominan clsicamente fracturas del boxeador. El componente axial de la fuerza traumatizante tiende a aumentar la curvatura del metacarpiano y conlleva un desplazamiento palmar de la cabeza. Debido a la capacidad de compensacin de las articulaciones carpometacarpianas moviles del cuarto y quinto metacarpianos, es aceptable una angulacin de 15. El lmite ms all del cual son indispensables la reduccin y la fijacin quirrgicas parecera ser una angulacin palmar de 30. Al nivel de los metacarpianos segundo y tercero, que constituyen la viga central del arco metacarpiano y cuyas articulaciones carpometacarpianas no tienen prcticamente ninuna movilidad, solamente son aceptables 5 de deformidad angular [21]. La mayora de las fracturas del cuello de los metacarpianos cuarto y quinto se confan al tratamiento funcional por movilizacin inmediata. Los otros casos dependen de la osteosntesis, lo ms comnmente por agujas roscadas segn la tcnica de Foucher [57] seguidas de movilizacin inmediata.
Fracturas del cuarto y quinto metacarpianos. Signo de Wartenberg

Es frecuente que tras una fractura de los metacarpiasnos cuarto y quinto, la MCF del quinto metacarpiano se coloque en abduccin (signo de Wartenberg). La abduccin de la MCF est producida por varios factores: lesin del tercer interseo palmar, consecuencias del edema y de la fibrosis, desconexin de la orden motora. Este tipo de secuela en abduccin permanente de la MCF conlleva un riesgo de retraumatismo. El tratamiento ha recurrido a llevar continuamente una sindactilia y a la electroterapia por sus efectos excitomotor y de retroinformacin propioceptiva. La estimulacin del tercer interseo coloca visiblemente la MCF en adducin y facilita la reintegracin en el esquema corporal. Los pacientes son capaces a menudo de llevar la MCF en aduccin al finalizar la electroestimulacin (Figs. 16 y 17).
Fracturas de las bases de los metacarpianos

Se clasifican en intra y extraarticulares. Las fracturas intraarticulares de la base del quinto metacarpiano presentan una similitud con la fractura de Bennett. El fragmento radial de la base del metacarpiano que representa el tercio o el cuarto de la fractura, permanece en contacto con el hueso ganchoso (hamate) mientras que el resto del metacarpiano se luxa hacia dorsal y proximal bajo la accin de la traccin del cubital posterior (extensor carpi ulnaris, ECU), del cubital anterior (flexor carpi ulnaris, FCU) y del aductor de quinto dedo (abductor digiti minimi, ABDM).
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Figura 18. Ortesis de movilizacin bajo decoaptacin de una fractura articular de cabeza del metacarpiano.
A menudo es necesaria la osteosntesis para reconstruir la superficie articular. A veces se indica el recurso a la artrodesis carpometacarpiana. Estas lesiones sern consideradas como lesiones del carpo. Hay que descsconfiar de las lesiones ligamentosas asociadas, difciles de diagosticar. A menudo estas lesiones siguen siendo dolorosas varios meses despus del traumatismo y, como en cuaquier lesin del carpo, pueden evolucionar hacia una artrosis. La ortesis que se confecciona inmoviliza la mueca, deja libre la flexin completa de las MCF e IF, el dedo lesionado se une en sindactilia a los dedos adyacentes. La rehabilitacin tiene como objetivo la recuperacin de la flexoextensin completa del dedo. No se efectan solicitaciones de la mueca antes de los 45 das.
Figura 19. Ortesis de movilizacin bajo decoaptacin de una fractura articular de la cabeza del metacarpiano, exin pasiva.
Fracturas articulares de la cabeza de los metacarpianos

Al contrario que las fracturas del cuello y de la difisis, las fracturas articulares de la cabeza de los metacarpianos no toleran ningn desplazamiento. Cualquier irregularidad de la superficie corre el riesgo de evolucionar hacia la artrosis. El aparato capsuloligamentario tiene tendencia a retraerse. Las reducciones y la osteosntesis son difciles. La importancia de la movilizacin postoperatoria protegida inmediata es capital tras la osteosntesis. Numerosos autores, entre ellos Salter, han demostrado el inters biolgico de la movilizacin pasiva continua sobre la cicatrizacin del cartlago [58], y el hecho de que la mobilizacin continua postoperatoria inmediata produce mejores resultados que la movilizacin tarda y, evidentemente, que la inmovilizacin. La movilizacin puede llevarse a cabo con un artromotor. Para facilitar la movilizacin inmediata de las fracturas articulares a las que se realiza osteosntesis, pero tambin de las fracturas no operadas, aplicamos regularmente el concepto de movilizacin activopasiva bajo decoaptacin por ligamentotaxia desarrollada por varios autores como Schenck y Suzuki [59, 60]. La movilizacin bajo decoaptacin se permite por una traccin pegada a la tercera falange enlazada a un marco mvil centrado en el eje articular de las MCF de los dedos largos (Figs. 18 y 19).
las superficies articulares, cualquier elongacin de los medios de contencin pasivos capsuloligamentosos, conlleva la evolucin hacia la artrosis postraumtica. Al nivel del pulgar, es preferible primar estabilidad e indolencia, incluso al precio de una ligera prdida de movilidad, ms que a la inversa. nicamente pueden movilizarse las fracturas estables sin lesiones capsuloligamentosas asociadas. En caso de duda sobre una lesin ligamentosa, es preferible inmovilizar la columna del pulgar, slo dejando libre en ocasiones la IF. Las fracturas del primer metacarpiano se clasifican en fracturas de la cabeza, fracturas de la difisis y fracturas de la base. Fracturas de la cabeza del primer metacarpiano Segn la gravedad de las lesiones puede tratarse de: arrancamiento de la insercin sea de los ligamentos colaterales en curso de un esguince grave, fractura de la cabeza, conminucin y desplazamiento de los fragmentos; el tratamiento elegido puede ser ortopdico o quirrgico, que permita la movilizacin protegida o no. La ortesis es una manopla que deja libre la mueca, inmoviliza la TM y la MCF y deja libre tambin la IF. En algunos casos, se le permite al paciente quitarse la ortesis entre las sesiones de rehabilitacin para movilizar con prudencia la TM y la MCF. Una disminucin de las amplitudes articulares de a MCF es relativamente bien tolerada debido a la compensacin de la TM y de la IF. Fracturas de la difisis del primer metacarpiano Las fracturas de la difisis son raras, ya que la movilidad del metacarpiano permite trasladar la fuerza proximalmente sobre la articulacin TM. Como en el caso de los otros metacarpianos, la concavidad del primer metacarpiano tiende a aumentar por una fuerza axial que produce una angulacin dorsal. Esta angulacin se perpeta por la accin de los msculos intrnsecos: flexor corto del pulgar (flexor pollicis brevis, FPB), aductor largo del pulgar (aductor pollicis , ADP) y abductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis, APB) que llevan el fragmento distal en flexoaducin mientras que el fragmento proximal se desplaza hacia dorsal por la traccin del abductor largo del pulgar (abductor pollicis longus, APL). Debido a la movilidad de las articulaciones MCF y TM, se puede aceptar una ligera angulacin dorsal.
Fracturas del primer metacarpiano

El primer metacarpiano es el ms mvil de los metacarpianos. Esta movilidad se hace a costa de su estabilidad. La estabilidad de las articulaciones trapeciometacarpianas (TM) y MCF est garantizada en gran medida por potentes ligamentos cuya resistencia es la responsable de frecuentes arrancamientos seos al nivel de estas articulaciones. Cualquier irregularidad de
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Las fracturas estables tras la osteosntesis, sin lesiones ligamentosas de la TM o de la MCF, pueden beneficiarse de la movilizacin protegida inmediata. Las fracturas tratadas ortopdicamente o por osteosntesis, menos estable, pueden comenzar a movilizarse a las 3-4 semanas. Se confecciona una ortesis que mantiene la mueca, la mano y la columna del pulgar en abduccinoposicin, la primera comisura abierta y la IF libre. Se anima al paciente a que movilice la IF para mantener el deslizamiento de los tendones del flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus, FPL) y del extensor largo del pulgar (extensor pollicis longus, EPL). Fracturas de la base del primer metacarpiano Son frecuentes y se clasifican en extra o intraarticulares. La mayora de las fracturas extraarticulares estn impactadas y estables tras la reduccin. El tratamiento ortopdico con yeso u ortesis mueca-mano-pulgar es satisfactorio. En las fracturas intraarticulaes es fundamental restaurar la anatoma de las superficies articulares, ya que cualquier irregularidad corre el riesgo de producir una rizartrosis postraumtica. Fractura de Bennett. Consiste en una fracturaluxacin de la base del primer metacarpiano. Esta lesin se produce por una fuerza axial asociada a una abduccin de la columna del pulgar que cizalla la base del metacarpiano. La parte cubital de la base permanece en posicin, mantenida por el potente ligamento palmar oblicuo mientras que la parte radial de la base, fija al ligameno oblicuo anterior y al tendn del APL, se luxa hacia proximal. La accin del aductor del pulgar, msculo sesamoideo interno, lleva al metacarpiano en adduccin y supinacin. Si se rompe el ligamento palmar oblicuo, la articulacin TM se luxa sin fractura de la base del metacarpiano. nicamente la reduccin y osteosntesis meticulosas, asociadas a la inmovilizacin permiten una cicatrizacin capsuloligamentosa sin subluxacin de la TM, garantizan una restauracin de la funcin sin riesgo de tener una rizartrosis como secuela. El yeso o una ortesis postoperatoria inmoviliza la mueca la columna del pulgar en abduccin palmar-oposicin, manteniendo la abertura de la primera comisura. A veces es deseable inmovilizar la IF para evitar cualquier fuerza de compresin al nivel de la TM. La inmovilizacin se mantiene seis semanas. Si se ha inmovilizado la IF, la ortesis se modifica a las tres semanas para liberar esta articulacin. La ortesis se remodela regularmente con la regresin del edema para evitar cualquier subluxacin de la TM. Fractura de Rolando. Es una fractura intraarticular, conminuta, de la base del metacarpiano, que clsicamente consta de tres fragmentos. Se produce por una importante fuerza axial. Debido a la presencia de varios fragmentos no siempre es posible la osteosntesis. Con frecuencia se utiliza una distraccin axial mediante un fijador externo, a veces asociada a una fijacin interna. La ortesis que se confecciona inmoviliza la mueca y se adapta al montaje quirrgico. Independientemente del tratamiento que se utilice: inmovilizacin ortopdica, traccin axial con agujas, fijador externo, agujas que solidaricen M1 a M2 segn Wagner, Wiggins o Iselin, osteosntesis con tornillo nico, osteosntesis con placa y tornillo, etc., la rehabilitacin comienza 30-45 das tras la intervencin. En las fracturas diafisarias estables y sin lesiones ligamentosas asociadas, bajo indicacin del cirujano, la movilizacin protegida, prudente, puede ser inmediata. Cualquier trabajo contra resistencia de la IF ha de evitarse para no colocar fuerzas de compresin sobre la TM. El objetivo inicial es la cicatrizacin, a continuacin la recuperacin de las amplitudes articulares
Figura 20. Terapia electroactiva del exor largo del pulgar + exor corto del pulgar.
Figura 21. Terapia electroactiva del abductor del pulgar (opponens pollicis, OP) y de primer interseo dorsal.
inicialmente activas y posteriormente pasivas. Tras la retirada de la inmovilizacin se emprende el trabajo de recuperacin de las amplitudes de la columna del pulgar sin ninguna resistencia. Slo se considera el reforzamiento de los msculos intrnsecos y extrnsecos al final de la rehabilitacin, utilizando ejercicios del pulgar en abduccin-oposicin, es decir, en posicin en eje, estable, congruente de la TM nicamente si los ejercicios son indoloros. La rehabilitacin busca: la mejora de las amplitudes de flexin y de extensin de la columna del pulgar; la mejora de la estabilidad de la TM; la mejora de la abertura de la primera comisura; la flexibilizacin de la fibrosis de los msculos tenares. Como demostraron los estudios de Cooney y de Comtet [61, 62], la flexin contra resistencia del pulgar tiende a subluxar la TM hacia fuera. Durante los ejercicios destinados a recuperar la flexin de la columna del pulgar, se aconseja evitar esta subluxacin externa mediante un apoyo sobre la interlnea articular. Se debe prohibir el trabajo contra resistencia. La terapia por electroestimulacin es particularmente eficaz para mejorar las amplitudes articulares del pulgar. El FPL se estimula aisladamente o junto al FPB (Fig. 20). La mejora de la estabilidad de la TM y la flexibilizacin de la fibrosis de los msculos tenares se hacen mejor mediante la electroestimulacin de la pareja oponente del pulgar (opponens pollicis, OP) y primer interseos dorsales y los ejercicios activos solicitando estos msculos segn el protocolo de Boutan (Fig. 21) [63].
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Figura 23. Ortesis de mantenimiento moldeada sobre el bastn de esqu.
Figura 22. Fracturas de M3 y M4 en un esquiador del equipo de Francia, tratamiento funcional.
La retraccin de la primera comisura es frecuente. La ortesis de mejora de la abertura de la primera comisura que se recomienda es la riorera remodelada a medida de los progresos. Se puede llevar una frula funcional, de proteccin de la TM para las actividades de la vida cotidiana, de forma decreciente hasta la recuperacin de los reflejos propioceptivos de defensa y de fuerza.
Fracturas de los metacarpianos y deportes

El equipo mdico se enfrenta a veces, por la eleccin de las tcnicas, a la volutad expresada por ciertos pacientes de no detener sus actividades profesionales o deportivas, incluso tras haber sido informados de que ello podra perjudicar su recuperacin futura y su carrera deportiva. A pesar de la prohibicin terica de retomar la actividad antes de la consolidacin sea, sabiendo que estos pacientes de todas formas van a continuar su actividad, conviene protegerles y adaptar su ortesis a dicha actividad, sobreprotegiendo la fractura. Aunque una frula metacarpiana sera suficiente, conviene confeccionar una ortesis mueca-mano y prolongar la ortesis por el borde cubital o radial. Aunque en algunos deportes colectivos est prohibido el uso de ortesis rgidas, algunos deportistas no dudan en camuflar su ortesis con una venda elstica. Un desafo para la confeccin de ortesis adaptadas a cada actividad: ortesis modelada sobre un bastn de esqu, sobre un palo de hockey, sobre un manillar de bicicleta, etc. [64-66] (Figs. 22-24).
Figura 24. Equipamiento completo: casquete metacarpiano para las actividades de la vida diaria (AVD) + ortesis para proseguir con el deporte.
de tenoartrolisis, reeducacin diferida en caso de examen de una herida sptica o de una ostetis. Al nivel de los tejidos blandos la complicacin principal reside en la rigidez que producir adherencias, la fibrosis y la capsulitis retrctil. Durante un tratamiento funcional con una ortesis dirigido a estabilizar o a enderezar la angulacin de una fractura por aplicacin de dos apoyos y un contraapoyo dorsal o palmar, conviene permanecer vigilante ante cualquier signo de sufrimiento tisular y, en consecuencia, modificar la ortesis.
Conclusiones
Las fracturas de los metacarpianos pueden complicarse con una deformacin tras la ausencia de tratamiento, de una rigidez tras un exceso de tratamiento y a la vez de una deformacin de rigidez tras un tratamiento inadecuado Alfred Swanson 1970. Las fracturas de los metacarpianos son de las fracturas ms frecuentes de la mano. Esta frecuencia permite delimitar las indicaciones teraputicas y afinar los protocolos (Cuadro I). La simbiosis entre la mejora de los conocimientos, los progresos en tcnicas quirrgicas, especialmente en materiales de osteosntesis, permiten montajes a la vez discretos y estables y los protocolos de rehabilitacin permiten la movilizacin inmediata, la nica capaz de orientar la cicatrizacin y evitar la rigidez. En las fracturas estables o poco desplazadas de los dedos largos, que representan la mayora de los
Complicaciones
Las complicaciones seas de las fracturas de los metacarpianos se clasifican en: callos o consolidaciones viciosas, seudoartrosis, ostetis y refractura. Estas complicaciones requieren un tratamiento quirrgico seguido de una rehabilitacin por movilizacin protegida que se dapate a cada tipo de intervencin: movilizacin inmediata teniendo en cuenta la fragilidad del montaje de osteosntesis en caso de correccin de consolidacin viciosa, rehabilitacin intensiva en caso
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Cuadro I. Tabla resumen del tratamiento de las fracturas de los metacarpianos.

Fases Objetivos 1: da 0 a da 4 Control del edema PRICE 2: da 4 a da 30-45 Consolidacin sea Mantenimiento de las amplitudes articulares Evitar las adherencias Contraindicaciones Inmovilismo, mano por debajo del corazn Vendaje grueso de la mano Proteccin mediante hemicoca u ortesis mueca-mano palmar + barra de sindactilia + vendaje cohesivo elstico Coca metacarpiana + barra de sindactilia u ortesis mueca-mano con o sin stop MCF, remodelada en funcin del edema Ortesis de flexin de la MCF o de flexin total Conflicto con los tejidos blandos Antiedema + vendaje cohesivo elstico Analtica y global Electroestimulacin sobre los extensores Conflicto con los tejidos blandos Antiedema + vendaje cohesivo elstico Analtica y global Trabajo bilateral PNF (propioceptive nueromuscular facilitation) (Kabat) Electroterapia de estimulacin de extensores Movilizacin pasiva Agentes fsicos Masajes Crioterapia Drenaje linftico Analtica y global prudente TENS Crioterapia Drenaje linftico Masaje de las cicatrices tras la retirada de las suturas Depresomasaje por aspiracin Cicatriz hipertrfica Autoreeducacin Complicaciones Control del edema Desplazamiento del foco de fractura Edema Adherencias Sufrimiento isqumico de los interseos SDRC tipo 1
MCF: metacarpofalngica; SDRC: sndrome doloroso regional crnico; TENS: estimulacin elctrica transcutnea; PNF: proprioceptive neuromuscular facilitation (mtodo de facilitacin neuromuscular).
3: >da 30-45 Recuperacin progresiva de las amplitudes articulares y la funcin Resistencia demasiado importante Dolor
Inmovilismo e hipersolicitacin Dolor
Ortesis de inmovilizacin Ortesis de movilizacin protegida
Ortesis de recuperacin de amplitudes Peligros del equipo Presoterapia Movilizacin activa
Conflicto con los tejidos blandos Antiedema + dedil o guante de licra Analtica y global Contrarresistencia progresiva PNF (Kabat) Electroterapia de estimulacin de extensores y flexores Analtica y global Ultrasonidos e ionizacin, si no existe metal Masaje de las cicatrices Depresomasaje por aspiracin Masaje vibratorio Aplicacin de silicona Aplicacin de silicona Mejora de las amplitudes articulares Rigidez de la MCF Adherencias Consolidacin viciosa
Aplicacin de silicona tras la retirada de las suturas Deslizamiento de los tejidos blandos Desplazamiento del foco de fractura Edema Adherencias Sufrimiento isqumico de los interseos SDRC tipo 1
casos, el tratamiento consiste en un tratamiento funcional por movilizacin inmediata. En el caso de fracturas desplazadas e inestables, una osteosntesis minuciosa y atraumtica permitira igualmente la movilizacin inmediata protegida. Slo queda un pequeo lugar para el tratamiento ortopdico que sera para las insuficiencias de los tratamientos quirrgico y funcional. nicamente el pulgar tiene un lugar aparte y depende mas de la inmovilizacin que de la movilizacin protegida. La TM y la MCF, articulaciones muy mviles, corren el riesgo de evolucionar hacia la artrosis postraumtica. A este nivel, es preferible favorecer la estabilidad incluso al precio de una prdida de movilidad. La rehabilitacin se basa en el conocimiento de las fases de cicatrizacin y los retrasos que conllevan. La confeccin de ortesis que permitan la movilizacin controlada mientras se protegen las estructuras lesionadas es un factor primordial de orientacin de la cicatrizacin y de prevencin de la rigidez. Una vez se ha conseguido la consolidacin sea, la electroterapia y las ortesis de recuperacin de las amplitudes articulares permiten optimizar la mejora de
la funcin. Segn el esudio de Moutet, las fracturas de metacarpianos tratadas por un equipo experimentado ofrecen un 93,2% de buenos y muy buenos resultados. Aunque a veces no pueden evitarse las secuelas tras lesiones graves que producen afectaciones multitisulares, no es aceptable que, en una fractura considerada como banal, un tratamiento no adecuado puede provocar secuelas desmesuradas respecto a la lesin inicial.
Agradecimientos : A Francesco Busso por su preciosa ayuda en la bsqueda de la bibliografa y por sus innovadoras ideas en la rehabilitacin de los msculos interseos.
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D. Thomas (t.dominique@free.fr). Centre grenoblois de rducation et dorthses de la main, 1, boulevard Clmenceau, 38100 Grenoble, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Thomas D. Mtacarpiens traumatiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-220-B-11, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin
19

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E 26-220-B-11

Palabras Clave: Fracturas; Metacarpianos; Rehabilitacin; Movilizacin inmediata; Ortesis; Electroestimulacin

Kinesiterapia - Medicina fsica

E 26-220-B-11 Metacarpianos traumticos

Resea de las nociones fundamentales de la rehabilitacin

Metacarpianos traumticos E 26-220-B-11

Incidencia de una alteracin de la arquitectura de los arcos de la mano sobre su funcin

Cicatrizacin de las facturas: primera intencin, segunda intencin

Lesiones de los tejidos blandos, brosis, retraccin, adherencias

Clasicacin de las fracturas de los metacarpianos

Lesin propioceptiva y neurovegetativa, la enfermedad postraumtica

E 26-220-B-11 Metacarpianos traumticos

Mtodos de tratamiento mdico/quirrgico

Exploracin fsica inicial

Metacarpianos traumticos E 26-220-B-11

Educacin del paciente

Posicin viciosa antlgica en exin de la mueca.

Dcit de exin de origen extrnseco por adherencias de los tendones extensores

Dcit de exin de origen intrnseco

E 26-220-B-11 Metacarpianos traumticos

Tratamiento kinesiterpico de las fracturas de los metacarpianos

Tratamiento rehabilitador tras tratamiento ortopdico y confeccin de la ortesis de inmovilizacin ortopdica

Metacarpianos traumticos E 26-220-B-11

Lucha contra el edema

Control del dolor

E 26-220-B-11 Metacarpianos traumticos

Figura 6. Importante edema consecutivo a una fractura y osteosntesis de M5.

Metacarpianos traumticos E 26-220-B-11

Figura 10. Casquete metacarpiano de tipo Thomine y sindactilia: extensin activa.

Figura 11. Guante metacarpiano de tipo Thomas y sindactilia: exin activa.

E 26-220-B-11 Metacarpianos traumticos

Mantenimiento de los planos de deslizamiento y de las amplitudes articulares

Metacarpianos traumticos E 26-220-B-11

Ortesis de mantenimiento o de mejora de las amplitudes articulares

Mejora del trosmo tisular, exibilizacin de la cicatriz

E 26-220-B-11 Metacarpianos traumticos

Figura 15. Movilizacin electroactiva simultnea de los exores extrnsecos e intrnsecos.

Movilizacin electroactiva o electroestimulacin

Figura 14. progresiva.

Ortesis de exin completa de regulacin esttica

Metacarpianos traumticos E 26-220-B-11

Figura 16. Signo de Wartenberg irreductible.

Recuperacin de la destreza de la mano

Especicidad de la rehabilitacin en funcin de la localizacin de la fractura y del metacarpiano fracturado

Fracturas del cuarto y quinto metacarpianos. Signo de Wartenberg

Fracturas de las bases de los metacarpianos

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Fracturas articulares de la cabeza de los metacarpianos

Fracturas del primer metacarpiano

Metacarpianos traumticos E 26-220-B-11

E 26-220-B-11 Metacarpianos traumticos

Figura 23. Ortesis de mantenimiento moldeada sobre el bastn de esqu.

Figura 22. Fracturas de M3 y M4 en un esquiador del equipo de Francia, tratamiento funcional.

Fracturas de los metacarpianos y deportes

Metacarpianos traumticos E 26-220-B-11

Cuadro I. Tabla resumen del tratamiento de las fracturas de los metacarpianos.

Inmovilismo e hipersolicitacin Dolor

Ortesis de inmovilizacin Ortesis de movilizacin protegida

Ortesis de recuperacin de amplitudes Peligros del equipo Presoterapia Movilizacin activa

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