Declara\ie privind veniturile din salarii

ATEN|IE! Pentru orice modific[ri sau ters[turi este necesar[ confirmarea acestora prin tampil[ i semnatur[ din partea angajatorului.
aferente anului:_
1. Venituri din salarii la func\ia de baza
2. Venituri din salarii n afara func\iei de baza
3. Pentru personalul trimis n cursul anului n misiune permanent[ n str[in[tate
I. DATE DE IDENTIFICARE ANGAJATOR
Denumire:
Cod de identificare fiscal[:
II. DATE DE IDENTIFICARE ANGAJAT
Nume: Prenume:
Cod numeric personal:
III. DATE PRIVIND PERIOADA ANGAJ{ RII
Data angaj[rii:
z z

l l

a a
Data ncet[rii activita\ii:
z z

l l

a a
IV. DEDUCERI PERSONALE
CNP/NIF 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1.
2.
CNP/NIF 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
3.
4.
V. VENIT DIN SALARII
Luna
Venit
Brut
Deduceri
personale
Alte
deduceri
Venit
Baz[ de calcul
Impozit lunar
calculat si re\inut
IANUARIE
FEBRUARIE
MARTIE
APRILIE
MAI
IUNIE
IULIE
AUGUST
SEPTEMBRIE
OCTOMBRIE
NOIEMBRIE
DECEMBRIE
TOTAL
Sub sanc\iunile aplicate faptei de fals, declar c[ datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
SEMN{TURILE REPREZENTAN|ILOR COMPANIEI
Nume `n clar:
Func\ia:
Semn[tura:
+tampila