Curs de formare specifica

pentru ginecologi in
Programul
de Screening al
Cancerului de Col Uterin
POSDRU Romania
Chisinau, Moldova, 3-4 Decembrie 2012

Florian Alexandru Nicula
Unitatea Regionala de Management al Programului National
de Screening al Cancerului de Col Uterin
Centrul de Prevenire si Control al Cancerului
Institutul Oncologic Ion Chiricuta , Cluj-Napoca, Romania
PROIECT POS DRU/63/3.2./S/20596 Instruire i prevenie pentru o via sntoas
Avizat CMR,
PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU
SCREENING N CANCERELE DE COL
UTERIN, SN I COLO-RECTAL
CAIET DE CURS
(MANUAL)
PENTRU MEDICII SPECIALITI
N OBSTETRIC GINECOLOGIE
GINECOLOGIE
POSDRU
Intocmit de :

Dr. Florian
Nicula

CIRCUITUL INFORMATIEI
Laboratoarele de
citologie
Cabinetele de
ginecologie
Cabinetele
medicilor de
familie
Centrele de prelevare
a frotiurilor
Centrele de tratament si
urmarire in timp
Tehnica frotiului cervico-vaginal:
Prelevarea:
-in afara menstruatiei;

-la distanta de raportul sexual (risc de contaminare cu celulele pavimentoase ale partenerului,
reactie inflamatorie);

-in absenta medicatiei intravaginale.

Recoltare:
-spatula Ayre+peria de recoltare endocervicala Cytobrush;

-spatula combinata;

-peria de recoltare endo-si exo cervicala din plastic (Cervex-Brush).
Intinderea pe lama:
-dintr-o singura miscare (nu in zig-zag!)

-prin rotirea periei endocervicale (nu prin stergere!).

Fixarea:
-spray: sub unghi drept la 20cm;

-alcool etilic 90-95%, 15-30 min.

-alcool izopropilic 70-90%

-alcool/eter (50/50).

Identificarea: creion.

Colorarea: Papanicolaou.

Montarea: lamela/film plastic.
Tehnica de recoltare a materialului citologic bazata pe lichid
(Liquid Based Cytology):

Materialul recoltat (Cevex Brush, spatula+perie endocervicala) este introdus intr-un flacon ce
contine un lichid special pentru conservare si transport.

Laborator special echipat :
-sedimentare;
-transfer pe lama in strat subtire : citologie monostrat

Avantajele citologiei monostrat:
-toate celulele recoltate trec in lichid (pierderi minime)
-reprezentativitate mare: omogenizare, randomizare;
-fixarea optima;
-vizualizare imbunatatita, confortabila;
-cresterea calitatii diagnosticului;
-posibilitatea efectuarii-frotiurilor multiple
-investigatii suplimentare(detectare HPV).

Dezavantaje: costul ridicat.
LEZIUNILE PRECURSOARE ALE CARCINOMULUI
PAVIMENTOS SPINOCELULAR (SCUAMOS) AL
COLULUI UTERIN (SIL)
Etiologie
- activitatea sexuala : numarul partenerilor , debut precoce (< 16 ani)
- boli cu transmitere sexuala : HPV
Herpes simplex
Chlamydia trachomatis
- prima sarcina la varsta tanara
- paritate
- status socioeconomic scazut
- fumat
- HIV
- imunosupresie
- avitaminoze
- interval de timp mare de la ultimul test citologic
- contraceptive orale
Virusurile Papiloma Umane (HPV)
Incadrare: fam. Papovaviridae , genul A

Structura:
- genom ; AND dublu catenar
- capsida

peste 100 de tipuri izolate , din care 40 implicate in infectii ano-genitale

Risc oncogenic :
- scazut : 6 , 11 , 42 ,43 , 44 , 53
- inalt : 16 , 18 , 45 , 56 , 58 , 31 , 33 , 35 , 39 , 51 , 68
Ciclul de viata al virusului HPV :
- sediul initial al infectiei; celulele bazale ale epiteliilor pavimentoase stratificate

Tipuri de infectie :

infectia latenta :
- un numar redus de copii ale genomului viral raman in nucleu (epizomi), replicarea avand loc doar
odata cu a AND-ului celulei gazda

- lipsesc efectele citopatice ale infectiei virale

- identificare : biologie moleculara

infectia productiva :
- replicareaADN-ului viral independent de cea a AND-ului gazdei, cu precadere la nivelul straturilor
superficiale si intermediare ale epiteliului

- rezulta cantitati mari de ADN viral

- efecte citopatice diagnosticabile cito- si histologic
Oncogeneza:
-proteinele virale E6 si E7 inactiveaza proteine supresoare importante (Rb, p53) care participa la
reglarea ciclului celular

Epidemiologie:
Prevalenta: - extrem de redusa la virgine
- max . : <25 ani si 25-34 ani
- la femei tinere active sexual, rata de detectie cumulata ar atinge 69%

Majoritatea femeilor expuse: infectii tranzitorii

O mica parte dintre femeile expuse : infectii persistente, cu risc de HSIL si de carcinom invaziv
Clasificarea BETHESDA 2001
1. Tipul specimenului: conventional , recoltare pe baza de lichid
2. Aprecierea calitatii frotiului :
satisfacator
nesatisfacator: respins
prelucrat dar nesatisfacator

3. Categorii generala de diagnostic (optional)
Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau pentru malignitate
Celule epiteliale anormale
Altele

4. Interpretare/rezultat
Negativ pentru celule epiteliale anormale sau pentru malignitate: normal
inflamatii : Trichomonas , Candida , Actinomyces , Herpes etc
alte modificari non-neoplazice ( optional) : modificari celulare reactive , atrofie
Altele: celule endometriale la femei > 40 ani
Anomalii ale celulelor epiteliale

- Celule pavimentoase (scuamoase)
- ASC : - ASC-US
- ASC-H
- LSIL
- HSIL cu suspiciune de invazie (daca e suspectata)
- Carcinom scuamos (pavimentos spinocelular)

- Celule glandulare atipice AGC
- NOS
- favor neoplastic
- Adenocarcinom endocervical in situ
- Adenocarcinom (NOS sau se va specifica tipul).

- Alte neoplasme maligne (se vor specifica)

5. -Note educationale sau sugestii

Diagnosticul anatomopatologic al leziunilor
scuamoase cervicale premaligne
NEOPLAZIA SCUAMOASA INTRAEPITELIALA

Cuprinde
CIN I displazia usoara
CIN II displazia medie
CIN III displazia severa si carcinomul in situ
CIN - practic intalnit in zona de transformare (epiteliu scuamos)
CIN III netratat cancer invaziv la peste 1/3 din femei in decurs de 20 de ani

Criterii de diagnostic histologic
modificari ale celulelor individuale
anomalii ale organizarii celulare

Gradare
determinarea fractiunii anormale a epiteliului (in termenii grosimii sale)
NEOPLAZIA SCUAMOASA INTRAEPITELIALA
Gradul Extinderea implicarii

CIN I 1/3 din epiteliul scuamos cervical

CIN II 1/3 - 2/3 din epiteliul scuamos cervical

CIN III > 2/3 din epiteliul scuamos cervical
in CIN I si CIN II - dovezi microscopice de infectie cu HPV sub forma koilocitozei (vacuolizare
perinucleara in celulele epiteliale, aspectul cutat al nucleilor), celule multinucleate

- mai putin frecvente in CIN III unde s-a realizat probabil o integrare completa a secventelor de
HPV in genomul celulelor gazda
ROLUL BIOLOGIEI MOLECULARE IN DIAGNOSTICUL
LEZIUNILOR COLULUI UTERIN
Metode de determinare a AND-HPV :
- hybrid capture 2

- real time PCR

- alte metode: DNA micro-array chips, determinarea mARN viral, etc.
BIOPSIA CERVICALA
Scop: confirmarea diagnosticului clinic, citologic si colposcopic

Macroscopie

Tehnica

Diagnostic histologic
BIOPSIA CERVICALA
Diagnostic anatomoparologic:
- tipul de tesut

- prezenta/absenta leziunilor neoplazice, tipul acestora

- gradul leziunilor identificate

- Leziuni scuamoase; CIN1-3, cc. invaziv

- Leziuni glandulare: CGIN, adenocc. Inv. . adenoscuamos
BIOPSIA CERVICALA
Diagnostic anatomopatologic
- modificari HPV : Koilocitoza, diskeratoza

- marimea leziunii (mm)

- leziuni non-neoplazice

- reactie stromala: inflamatie, desmoplazie

PIESA DE CONIZATIE
Scop: diagnostic si curativ

Macroscopie: descriere

Tehnica: orientare, marcare, sectionare

Diagnostic anatomopatologic: clasificarea OMS
- gradul leziunilor neoplazice
- localizarea leziunilor (uni/multifocala)
- extinderea leziunilor
- reactie stromala
- interesarea microvasculara
- relatia leziunilor cu marginile de rezectie
- leziuni non-neoplazice asociate

CHIURETAJUL ENDOCERVICAL
Scop:
evaluarea extensiei endocervicale a leziunilor scuamoase

depistarea adenocarcinomului endocervical si a leziunilor precursoare

evaluarea interesarii canalului endocervical de catre leziuni maligne extracervicale
CHIURETAJUL ENDOCERVICAL
Macroscopie

Tehnica: sectiuni seriate

Diagnostic anatomopatologic:
- prezenta glandelor endocervicale, a fragmentelor endometriale si a epiteliului scuamos
- Leziuni intraepiteliale scuamoase sau glandulare
CHIURETAJUL ENDOCERVICAL
Diagnostic anatomopatologic
- prezenta invaziei

- modificari stromale neoplzice si non-neoplazice

- prezenta si tipul proceselor inflamatorii
Introducere
Un test Pap anormal indica posibilitatea existentei unei leziuni neoplazice, care fara tratament
poate sa evolueze spre un cancer invaziv.

Suspiciunea unei leziuni de grad inalt prezinta un risc crescut de displazie severa, care are sanse
mari sa evolueze spre un cancer femeilor aflate in aceasta situatie trebuie sa li se recomande
intotdeauna efectuarea unei colposcopii sau biopsii.

Tratamentul adecvat si/sau urmarirea trebuie sa se bazeze pe rezultatele citologic, colposcopic si
histopatologic.
1. Evaluarea diagnostica a unui rezultat Pap
anormal
1.1 Repetarea citologiei

Dupa recoltarea unui Pap epiteliul cervical are nevoie de timp pentru regnerare

Repetarea citologiei nu trebuie sa se faca inainte de 3 luni

Repetarea este o optiune in cazul in care testul Pap releva ASC-US, L-SIL sau frotiul este
nesatisfacator

Este recomandat tratamentul infectiilor existente inainte de repetarea testului


1.2 Testarea HPV
Testarea pt AND HPV a fost recent propusa ca o optiune alternativa de management in cazul
femeilor cu leziuni citologice minore, permitand clinicianului sa selecteze femeile care au nevoie de
evaluare colposcopica sau histologica

Cand este folosita citologia in mediu lichid, se poate efectua un test HPV folosind lichidul rezidual,
provenit de la femei cu ASC-US, fara a fi nevoie ca femeia sa fie rechemata.

1.3 Colposcopia

In contextul unei citologii anormale, scopurile colposcopiei sunt:
- sa determine pozitia geografica/anatomica exacta a zonei transformate
- sa confirme sau sa excluda suspiciunea citologica a unei CIN
- sa recunosca sau sa excluda existenta unui cancer invaziv
- sa faciliteze tratamentul si urmarirea progresiei sau regresiei unei CIN

Colposcopul a fost descris prima oara de catre Hinselmann

Colposcopul modern este mult mai sofisticat dar principiul de baza a ramas
acelasi, si anume de a permite vizualizarea colului cu o marire de 6x pana la
40x.

Colposcopia este folosita in 3 scopuri:
- evaluarea femeilor cu citologie anormala
- evaluarea femeilor cu leziuni ale colului clinic suspecte
- unealta de baza in screening la momentul consultului ginecologic: in acest scop a fost utilizat de catre
Hinselmann si se mai foloseste inca in unele tari ale Europei si Americii latine, de obicei in asociatie cu
testul Pap. Folosita in acest mod colposcopia are o sensibilitate mare in detectarea leziunilor
precursoare, dar specificitatea sa este prea mica pentru a putea fi folosita in screeningul unei
populatii.
1.3 Colposcopia
1.3.1 Zona de transformare
Reprezinta acea portiune a colului care in viata intrauterina a fost acoperita de epiteliu cilindric,
dar care printr-un proces de metaplazie devine scuamos = proces normal

Aceasta zona de epiteliu cilindric care se transforma in epiteliu scuamos este numita zona de
transformare.

PH-ul vaginal este stimulul care determina acest proces de metaplazie.

Sub influenta estrogenilor materni intrauterin si la scurt timp dupa nastere, incepe procesul de
metaplazie . Apoi acesta este oprit pana in momentul in care femeia atinge pubertatea si isi
incepe secretia proprie de estrogeni , iar PH-ul devine din nou acid, astfel epiteliul cilindric este
transformat in totalitate in epiteliu scuamos.

Importanta zonei de transformare: la nivelul ei apare CIN

Aceasta este simplu de detectat pentru colposcopist datorita prezentei chisturilor Naboth,
glandelor deschise?, si vaselor ramificate specifice.

1.3 Colposcopia
1.3.2 Tehnica colposcopiei
Expunerea colului uterin

Colul este spalat cu ser, indepartand mucusul in exces, sangele sau secretiile vaginale

Se aplica pe col o solutie de acid acetic 3 sau 5% in urma careia orice leziune pre-maligna ar trebui
sa apara aceto-alba

Gradul aceto-albirii trebuie evaluat dupa minim 20 de secunde.

Acidul acetic provoaca edemul tesutului si coagularea superficiala a proteinelor intracelulare, astfel
reducand transparenta epiteliului.

Motivul pentru care colposcopia are o specificitate mica este acela ca nu toate leziunile epiteliale
care sunt aceto-albe sunt pre-maligne.
Epiteliu aceto-alb poate fi observat in urmatoarele cazuri:
- metaplazie scuamoasa imatura

- epiteliu in curs de regenerare

- zona de trasformare congenitala

- infectie cu HPV

- CIN

- combinatia intre CIN si infectie HPV

- neoplazie glandulara intraepiteliala (CGIN)

- carcinom scuamos invaziv

- adenocarcinom
Colposcopistul e instruit sa recunoasca:
- epiteliu scuamos initial

- epiteliu cilindric

- jonctiunea scuamo-cilindrica

- zona de transformare

Avand in vedere ca la nivelul zonei de transformare apar CIN colposcopistul trebuie sa o
recunoasca si sa evalueze daca aceasta este normala sau nu.

Zona de transformare congenitala = zona a colului uterin la nivelul careia epiteliul
cilindric s-a transformat prin metaplazie in epiteliu scuamos in timpul vietii intrauterine si imediat
dupa nastere.

- uneori este dificil de recunoscut

- caracteristici: - este slab aceto-alba
- este Iod negativa

- la o examinare nevigilenta se poate confunda cu CIN L-SIL sau VAIN (neoplazie intraepiteliala
vaginala)
Daca jonctiunea scuamo-cilindrica nu poate fi vizualizata deoarece zona de transformare se
extinde pana in endocol, se introduce un speculum endocervical in portiunea distala a canalului
cervical, pentru a permite inspectia.

Daca zona de transformare se poate vedea in totalitate colposcopia este considerata
satisfacatoare.

Aplicarea solutie Lugol (testul Schiller) provoaca colorarea omogena brun inchis a epiteliului
normal.

- principiu: - epiteliul normal este bogat in glicogen care se coloreaza brun in prezenta solutiei
iodate.
- celulele premaligne sunt deficitare in glicogen nu se coloreaza

Trebuie mentionat ca nu toate leziunile epiteliale deficitare in glicogen sunt premaligne: metaplazia
scuamoasa imatura, epiteliul in curs de regenerare, zona de transformare congenitala, epiteliu
normal afectat de infectia HPV .

Testul Schiller pozitiv = zona care NU se coloreaza cu solutie Lugol.
1.3 Colposcopia
1.3.3 Caracteristici colposcopice sugestive pentru CIN

- Modificari arhitecturale care apar in leziunile precursoare:
> zona punctata
> mozaic:
> capilare atipice: sugestive pentru cancer
> gradul de aceto-albire: leziunile H-SIL sunt mai aceto-albe decat cele L-SIL
> marginile leziunii: pentru leziunile L-SIL: slab conturate; pentru cele H-SIL: margini drepte, ascutite.

Caracteristicile colposcopice ale leziunilor L-SIL:
- slab aceto-albe
- nu se observa capilare subepiteliale, iar daca se observa apar ca o zona puntata fina sau mozaic
- sunt Iod negative

Caracteristicile colposcopice ale leziunii H-SIL:
- intens aceto-albe,
- Iod negative
- zona punctata sau mozaicul: moderat sau puternic exprimate
- prezenta capilarelor atipice
- daca capilarele sunt foarte proeminente si neregulate exista posibilitatea existentei unei leziuni
maligne.
1.3 Colposcopia
1.3.4 Terminologia colposcopica:
Clasificarea colposcopica a Federatiei Internationale a patologiei cervicale si a
colposcopiei (IFCPC)

I. Colposcopie normala
- epiteliu scuamos original
- epiteliu cilindric
- zona de transformare
II. Colposcopia anormala
- epiteliu slab aceto alb
- epiteliu intens aceto alb
- mozaic fin
- mozaic proeminent
- zona punctata proeminenta
- Iod partial pozitiv
- Iod negativ
- capilare atipice
III. Caracteristici colposcopice sugestive pentru un cancer invaziv
IV. Colposcopie nesatisfacatoare:
- jonctiune scuamo-cilindrica nevizualizata
- inflamatie severa, atrofie severa, trauma
- col nevizualizabil
V. Alte leziuni:
- condilomatoza
- keratoza
- eroziune
- inflamatie
- atrofie
- deciduoza
- polipi
1.3 Colposcopia
1.3.5 Noua clasificare a zonei de transformare:

- una din cele mai importante recomandari in noua clasificare IFCPC a zonei de transformare a fost
definirea a trei tipuri de zone de transformare.

- exista 3 indici dupa care aceasta poate fii clasificata:
- marimea componentei exocervicale a zonei de transformare(ZT)
- pozitia limitei superioare a ZT
- vizibilitatea limitei superioare a ZT

- cele 3 tipuri de zona de transformare sunt:
> complet exocervicala,
> cu componenta endocervicala vizibila in intregime
> cu componenta endocervicala nu este vizibila in intregime

- o ZT mare se refera la componenta exocervicala care trebuie sa ocupe mai mult de jumatate
din epiteliul exocervical.
1.3 Colposcopia
Clasificarea geografica a zonei de transformare:







Tratament :
- ZT tip 1: tratament excizional sau local distructiv (o ansa de 2x1,5 cm sau cu diametru mai mare)

- ZT tip 2: tratament excizional sau local distructiv (ansa de 2x2 cm daca ZT e mica)

- ZT tip 3: doar tratament excizional. Acest tip de ZT are risc mare de a nu fi excizata in
totalitate.??????????????
Tipul ZT Marime Localizare Vizibilitate Colposcopia
Tip 1
Tip1
Tip 2
Tip 2
Tip 3
Tip 3
Tip 3
Mica
Mare
Mica
Mare
-
Mica
Mare
Complet exocervicala
Complet exocervicala
Partial endocervicala
Partial endocervicala
Total endocervicala
Partial endocervicala
Partial endocervicala
Vizibila in intregime
Vizibila in intregime
Vizibila in intregime
Vizibile in intregime
Partial vizibila
Partial vizibila
Partial vizibila
Satisfacatoare
Satisfactoare
Satisfacatoare
Satisfacatoare
Nesatisfacatoare
Nesatisfacatoare
Nesatisfacatoare
1.3 Colposcopia
1.3.6 Acuratetea diagnosticului colposcopic

Evaluarea sensibilitatii si a specificitatii unui test are nevoie de verificare individuala comparand-o cu
un standard de aur, care de obicei se bazeaza pe un rezultat HP

Acest lucru este in mod particular dificil de realizat in acest caz deoarece alegerea zonei de biopsie
depinde colposcopia insasi.

Din cauza acestei interdependente acuratetea acestei proceduri tinde sa fie supraapreciata.

Cazurile colposcopic negative sunt cel mai des considerate adevarat negative, fara confirmare
histologica

Dar in caz de leziuni glandulare cervicale sau de o localizare endocervicala a jonctiunii scuamo-
cilindrice, colposcopia poate fi negativa chiar in prezenta unei CIN


Intr-o meta analiza condusa de Mitchell in 1998, bazata pe 9 studii sensibilitatea si specificitatea
colposcopiei in detectarea CIN2+ a fost de 96% si resp. 48%

Totusi intr-un studiu, Xanxi, China s-a realizat o evaluare mai impartiala a acuratetii colposcopiei:
biopsiile nu au fost prelevate doar din zonele colposcopic suspecte ci din toate cele 4 cadrane ale
ZT, colposcopic negative. Deasemenea s-a practicat si chiuretaj endocervical la toate femeile
astfel sensibilitatea biopsiei ghidate colposcopic, pentru detectare CIN 2+ a fost de 57%
1.3 Colposcopia
1.3.7 Examinarea colposcopica a vaginului si vulvei
vulva trebuie examinata macroscopic

Dupa evaluarea colposcopica a colului, speculul se retrage, timp in care se inspecteaza peretii
vaginali

Daca la nivelul colului sau vaginului se intalnesc zone anormale, atunci si vulva se inspecteaza
colposcopic.
1.3 Colposcopia
1.3.8 Colposcopia in postmenopauza
La manopauza, datorita lipsei secretiei de estrogeni colul poate fi atrofic.

Epiteliul cervical si vaginal devin foarte subtiri permitand vizualizarea capilarelor subepiteliale,
care pot aparea rosii si atipice.

Folosirea acidului acetic nu este foarte eficienta in detectarea leziunilor precursoare.

Daca este foarte dificil de examinat un col postmenopauza femeia poate face un tratament
intravaginal de 3-4 saptamani cu estrogeni.
1.3 Colposcopia
1.3.9 Colposcopia in sarcina si in perioada post-partum
Indicatia se face cand femeia are un test Pap anormal.

Este mai dificil de realizat datorita faptului ca in sarcina colul este edematiat, marit de volum, puternic
vascularizat si acoperit de mucus care este greu de indepartat.

Modificarile deciduale ale epiteliului cervical pot mima un epiteliu canceros.

Examinarea trebuie facuta de un colposcopist experimentat.

Daca colposcopistul indica existenta unei suspiciuni de malignitate, trebuie prelevata biopsia, in caz
contrar aceasta trebuie amanata postpartum.

Examinarea citologica si colposcopica a colului uterin trebuie facuta la un interval de 3 luni , cu o
evaluare completa la 3-4 luni dupa nastere.

Colul poate fi greu de examinat si in perioada imediat postpartum
- anterior primei ovulatii dupa nastere, mai ales la femeile care alpteaza colul poate fi atrofic
tratament cu estrogeni intravaginal

Daca nu exista suspiciune de malignitate este prudent ca pana titrul de estrogeni revine la normal sa
nu se efectueze colposcopia sau vreun tratament.

1.3 Colposcopia
1.3.10 Concluzii
Colposcopia permite identificarea, localizarea si conturarea leziunilor premaligne ale colului
uterin, vagin, vulva si ghideaza biopsia.

In unele tari, este folosita ca unealta de screening, dar din cauza specificitatii sale mici nu ar
trebui folosita in screeningul primar, ci pastrata pt femeile care au prezentat citologii anormale.

Trebuie facuta anterior unui tratament al CIN

Trebuie efectuata doar de specialisti bine instruiti si experimentati.

1.4 Biopsia colului uterin
Biopsia este prelevata din zonele cu cea mai mare suspiciune relevata la colposcopie

Biopsia trebuie sa includa atat epiteliul de suprafata cat si stroma subiacenta, astfel incat sa se
poata determina daca leziunea este strict intraepiteliala sau are extindere in stroma.

Piesa de biopsia nu trebuie sa contina tesut termocoagulat si trebuie fixata in scurt timp

Deseori tesutul prelevat prin biopsia prin ciupire nu asigura o adancime suficienta pentru ca o
leleziune microinvaziva sa poata fi exclusa

Daca este necesar se pot preleva biopsii multiple

Anestezia locala nu este necesara in mod obisnuit

O alta tehnica de prelevare a biopsiei este cea cu ajutorul unei anse electrice (biopsia
electrochirurgicala cu ansa), caz in care anestezia este necesara avantajul acestei tehnici este
acela ca se poate preleva o piesa de biopsie de calitate, care sa aiba o cantitate suficienta de
stroma , fara a distruge tesutul.
1.4 Biopsia colului uterin
Daca in timpul prelevarii biopsiei apare hemoragia aceasta poate fi oprita prin folosirea ansei
electrice sau prin aplicarea solutiei Monsel

Calitatea dignosticului HP poate fi in functie de:
- prelevarea nesatisfacatoare
- subiectivitatea interpretarii histologice

1.5 Chiuretajul endocervical (CEC)
Scopul este de a detecta leziune endocervicala glandulara sau scuamoasa, care nu poate fi
biopsiata.

Deseori prezenta sau absenta invaziei nu poate fi precizata datorita faptului ca fragmentele de tesut
sunt superficiale

Distorsioneaza arhitectura canalului cervical, compromitand diferentierea adenocarcinomului in situ
fata de cel invaziv.

In US CEC este deseori coroborat cu biopsia

In Europa este mai putin utilizat, preferandu-se conizatia
2. Metode de tratament
Tratmentul unei leziuni confirmate colposcopic poate fi:
- ablativ
- excizional
- observational

Procedurile excizionale sunt cele preferate in majoritatea cazurilor, datorita superioritatii lor fata de
celelalte metode, in termeni de calitate a evaluarii histologice a zonei de transformare.

Examinarea histologica a pieselor obtinute prin excizie permit anatomopatologului sa recunoasca sau
sa excluda un cancer microinvaziv, o leziune glandulara, marginile de rezectie si adancimea
acesteia.?
2. Metode de tratament
2.1 Excizia leziunii
Scopul este de a indeparta leziunea in intregime care apoi este analizata histopatologic.

Excizia zonei de transformare nu trebuie facuta in CIN 1, doar daca leziunea persista pe o perioada
mai mare de 1 an; trebuie efectuata imediat in caz de CIN3 sau suspiciune de microinvazie

Tehnici de excizie:
- LLETZ (Large Loop excision of transformation zone) = excizia de tesut cervical cu ansa electrica
- conizatia la rece
- conizatia cu LASER
- NETZ (needle excision of the transformation zone) = zona de transformare este excizata cu ajutorul
unui fir drept electric.
1.5 Metode de tratament
Excizia:
- trebuie facuta sub ghidaj colposcopic
- trebuie excizata leziunea, cu intreaga zona de transformare
- piesa de excizie - marcata la ora 12
- chirurgul trebuie sa evite alterarea epiteliului endocervical
- folosirea unui dilatator pentru orientarea exciziei este inutil
- marimea si forma piesei de excizie va fi determinata de conturarea colposcopica a leziunii
- este obligatorie cand leziunea este extinsa la nivelul canalului cervical
- evaluarea histopatologica trebuie facuta de catre un anatomopatolog specializat pe patologia
ginecologica
- anatomo patologul ar trebui informat despre rezultatele citologice si colposcopice anterioare
- conizatia la rece: - ofera margini de rezectie clare, spre deosebire de LLETZ, conizatia laser sau cu ansa
electrica.
- trebuie obtinuta o singura piesa de excizie fragmentarea ei poate ingreuna evaluarea HP
(anatomopatologul neputand preciza daca leziunea este complet excizata).
- complicatiile:
- hemoragia (prevenita prin injectarea de adrenalina 1/200000, hemostaza prin
electrocoagula + sol. Monsel)
- stenoza cervicala putin probabil sa apara daca se folosesc mai multe fire de
sutura pentru controlul hemostazei.
1.5 Metode de tratament
2.2 Terapia ablativa locala

Scopul este de a distruge CIN prin:
> Cauterizarea radicala
- foloseste un ac electric
- distruge tesutul pana la o adancime de 1 cm

> Electrocoagularea este o tehnica care foloseste caldura pentru a distruge epiteliul cervical pana la
o profunzime de doar 2-3 mm. Nu se recomanda in tratamentul CIN.

> Vaporizarea laser: foloseste laser cu CO2 de mare intensitate: sub ghidaj colposcopic unda laser
este directionata direct la nivelul leziunii.
Principiul: vaporizeaza apa din celule cu viteza luminii.

> Criocauterizarea: criosonda se aplica direct pe colul uterin, leziunea fiind distrusa prin inghetare.
Tesutul este distrus 3-4 milimetrii in profunzime.

> Coagularea la rece: utilizeaza o sonda asemanatoare celei utilizate pentru crioterapie, dar distruge
tesutul prin incalzirea ei pana la 100 grade C.

>Dezavantaje: - nu se pot preleva probe pentru analiza histopatologica > CGIN, adenocarcinom in situ
sau microinvaziv pot ramane nedescoperite.
1.5 Metode de tratament
Criterii de selectie a acestor metode de tratament:
- toata zona de transformare trebuie sa fie vizibila

- anterior aplicarii lor, una sau mai multe biopsii ar trebui prelevate din zona cu suspicinea cea mai
mare

- rezultatul HP al biopsiei ar trebui sa fie disponibil inainte de efectuarea tratamentului.

- criocauterizarea/ coagularea la rece nu trebuie aplicate femeilor care prezinta leziuni mari (> 75%
din exocervix), sau extinse mai mult de 2 mm in afara criosondei.

- trebuie exclusa boala invaziva: citologic, colposcopic sau histopatologic

- fara celule glandulare atipice la testul Pap

- trebuie efectuata sub ghidaj colposcopic, de catre un colposcopist experimentat.

- urmarire adecvata a femeilor
2. Metode de tratament
Folosirea unei terapii ablative:
- distructia zonei de transformare trebuie sa fie de cel putin 4 mm in profunzime (ideal 7 mm) si
sa depaseasca marginile exocervicale si endocervicale ale leziunii.

Un review sistematic Martin Hirch et al 2000 arata ca ablatia laser si coagularea la rece
sunt aficiente in tratamentul tuturor CIN.

Criocauterizarea doar pentru zona de transformare de tipul 1.

Scopul terapiei ablative ar trebui sa fie distrugerea intregii zone de transformare avand in
vedere faptul ca tratamentul strict localizat la nivelul leziunilor are o rata mare de recurenta.
3. Managementul pacientelor in functie de
severitatea modificarilor citologice
3.1 Conducerea tratamentului la femei care prezinta ASC-US

> 3.1.1 Date generale
- Melnikov et al. 1998 progresia ASC-US in 6 luni spre un cc invaziv = 0,06%, iar spre H-SIL in
24 de luni este de 0,25%

- trialul ALTS: - incidenta CIN3+ la femei cu un ASC-US la un Pap anterior, in interval de 24 de
luni a fost de 8-9%.

- Arbyn et al, 2004 riscul prevalent de aparitie a CIN2+ si CIN3+ la femeile cu unASC-US
anterior a fost de 10% respectiv 6%.
3.1.2 Optiunile de abordare terapeutica a ASC-US
3 optiuni: - testare HPV
- repetare test Pap
- colposcopie

Cea mai preferata optiune este efectuarea testului HPV:
- daca este pozitiv, trebuie indicata colposcopia
- daca examinarea colposcopica si histologica nu arata modificari suspecte testul HPV se poate
repeta peste 1 an.
- daca este negativ indicatia este de a repeta testul Pap dupa 1 an.

O alta optiune este de a repeta testul BPN la interval de 6 sau 12 luni daca acesta este
negativ pacienta poate reveni la programul normal de screening
- daca la prima repetare a BPN rezultatul este ASC_US se recomanda repetarea lui
dupa inca 6-12 luni
- daca la a doua repetare: ASC-US colposcopia

Cea de-a treia optiune este efectuarea imediata a colposcopiei este preferata in cazurile
in care pacientele nu pot fi urmarite. Daca rezultatul colposcopiei nu arata CIN BPN la 1 an.

Femeile cu ASC-US care au semne clinice sau citologice de atrofie cervicala vor repeta BPN dupa
un tratament intravaginal cu estrogeni

Daca ASC-US e acompaniat de o reactie inflamatorie intensa, datorata unei infectii, inainte de
repetarea BPN se va face un tratament antimicrobian.

Femeile insarcinate cu ASC-US vor fi tratate in aceesi maniera.


3.1.3 Abordarea terapeutica a ASC-H
ASC-H (celule scuamoase atipice care nu pot exclude H-SIL) colposcopie

Colposcopie negativa repetare BPN la 6 si 12 luni sau testare HPV la 12 luni.

3.2 Managementul pacientelor
care prezinta leziuni L-SIL
3.2.1 Evidenta datelor?
- meta-analiza lui Melnikow, 1998 a aratat ca progresia displaziei L-SIL H-SIL = 6,6% dupa 6 luni
= 20,8% dupa 24 luni

- Holowaty et al. 1999 probabil cea mai bine documenta istorie naturala a displaziei cervicale
> s-a estimat ca in 24 luni: -> 44,3% dintre L-SIL au regresat
-> 0,6% L-SIL CIN3
-> 0,1% L-SIL cc invaziv

> astfel dupa 10 ani: 87,7% dintre L-SIL au regresat
2,8% H-SIL
0,4% carcinom invaziv
3.2.2 Optiunile de abordare terapeutica a L-SIL
2 optiuni: - repetarea BPN
- colposcolpie

Repetarea testului Pap se face la interval de 6 luni pana cand acesta se negativizeaza

Daca la repetarea acestuia rezultatul arata ASC-US sau o leziune mai severa colposcopia

Avand in vederea ca rata progresiei L-SIL catre H-SIL este mai ridicata decat cea a ASC-US
colposcopia poate fi aleasa ca prima optiune.

Colposcopie negativa testare Pap sau HPV la 1 an

L-SIL in post-menopauza tratament intravaginal cu estrogeni apoi repetarea BPN

3.3 Managementul pacientelor
care prezinta leziuni H-SIL
3.3.1 Evidenta datelor:
- Melnikow: -probabilitatea progresiei H-SIL spre un cancer invaziv = 1,4%;
probabilitatea regresiei: 35%

- Holowaty: - progresia cumulativa in 24 luni a:
> CIN2 cancer invaziv : 0,3%

> CIN3 cancer invaziv : 1,6%
- in 10 ani: CIN2 cancer invaziv: 1,2%
CIN3 cancer invaziv: 3,9%

> rata infectiei HPV in H-SIL este de 90-100%
3.3.2 Optiunile de abordare terapeutica a H-SIL
BPN arata H-SIL colposcopie
biopsie

Daca colposcopia si biopsia exclude prezenta unei displazii severe se recomada recitirea
lamelor de citologie si biopsie tratamentul trebuie facut in functie de reinterpretarea
diagnosticului; daca se mentine diagnosticul de HSIL excizia zonei de transformare, daca
femeia nu este insarcinata

Daca colposcopia nu este satisfacatoare, prin urmare trebuie exclusa existenta unei leziuni
endocervicale se recomada excizia zonei de transformare sau conizatia.

Alegerea tratamentului femeii cu HSIL se face in functie de:
- diagnosticul suspectat

- marimea si tipul zonei de transformare

- imposibilitatea de urmarire a femeii

- dorinta de prezervare a fertilitatii.

3.4 Managementul femeilor
cu modificari citologice glandulare
3.4.1 Evidenta datelor
- istoria naturala a leziunilor glandulare cat si acuratetea citologiei in detectarea acestor leziuni sunt
putin documentate.

- mai multe studii indica faptul ca prezenta celulelor glandulare atipice la testul Pap e asociata frecvent
cu existenta unei neoplazii intraepiteliale de grad inalt sau chiar cu cancer invaziv

- prevalenta bolii invazive variaza intre <1% si 8%
-> valoarea predictiva este considerabil mai crecuta atunci cand celulele glandulare atipice se
asociaza cu ASCUS sau LSIL

- varsta este un predictor important pentru originea leziunilor glandulare:
-femei tinere prezinta cel mai frecvent leziuni endocervicale
-femei in varsta prezinta mai frecvent carcinom endometrial

- celulele glandulare atipice pot avea origine in: - uter
- tubul fallopian
- ovar
3.4.2 Optiunile de abordare terapeutica a leziunilor glandulare

Optiuni: - colposcopie
- explorare endocervicala/ endometriala

Daca la testul Pap apar celule glandulare atipice care sugereaza prezenta unei neoplazii sau
adenocarcinom in situ, iar colposcopia este negativa se recomanda conizatia la rece (pentru a
evita alterarea marginilor de rezectie).

Daca testul Pap arata doar celule glandulare atipice iar colposcopia este negativa se repeta
testul Pap din 6 in 6 luni timp de 2 ani.

Cand leziunea glandulara este de origine endometriala, si daca femeia > 35 ani, este indicata
prelevarea de probe endometriale, pe langa colposcopie pentru a exclude cancerul
endometrial.
3.5 Managementul cazurilor in care la testul Pap
apar celule endometriale
Ocazional testul Pap poate sa releve celule endometriale normale sau atipice ceea ce contribuie la
diagnosticarea precoce a unui cancer endometrial.

In timp ce pentru leziunile cervicale exista multiple posibilitati de diagnostic (citologia, testare HPV,
colposcopia) in vederea unui tratament ulterior, optiunile in cazul prezentei de celule endometriale
atipice sunt limitate: chiuretaj uterin, histerectomie.

Avand in vedere aspectul celulelor endometriale la testul Pap, varsta pacientei, statusul hormonal si
prezenta unui dispozitiv intrauterin se recomanda:
- celule endometriale in cooncordanta cu faza ciclului mestrual nu mai necesita alte
investigatii

- celule endometriale care nu corespund fazei ciclului menstrual: uneori necesita investigatii
suplimentare la femeile mai in varsta.

- celule endometriale la femei cu dispozitive intrauterine: nu necesita alte investugatii. Minima
investigatie : ecografie endovaginala: - daca endometrul 4 mm nu mai sunt necesare alte
investigatii;

- daca endometrul >4mm atunci se recomanda: biopsie endometriala, chiuretaj biosic,
histeroscopie cu chiuretaj.

- celule endometriale atipice sau rezultat citologic sugestiv pentru un adenocarcinom
endometrial : se recomanda ecografie, histeroscopie cu biopsie sau chiuretaj biopsic.
4. Managementul CIN confirmate histologic
4.1 CIN1
Soutter et al, 1986; Bolger & Lewis, 1988; Anderson et al, 1992:
- 60-70% din CIN1 regreseaza
- 15% persista, dintre care:- 0-30% - CIN2-3
- <1% - cc invaziv

Stoler, 2001- ASC-US/LSIL Triage Study
- ilustreaza faptul ca diagnosticul de CIN1 nu este unul sigur
- dintre toate cazurile de CIN1 detectate colposcopic doar 43% au fost confirmate CIN1, 41% -
normale si 13% CIN2 si 3.

Abordarea terapeutica a leziunilor CIN1 trebuie sa ia in considerare atat sansa de a regresa spontan
si histologia negativa cat si riscul de a nu trata leziuni de grad inalt neraportate

Se pot distinge 2 situatii:
colposcopia satisfacatoare:
> exista 2 optiuni:
- urmarirea = repetarea citologiei la 12 si 24 luni sau testarea HPV la 12 luni cu indicatia de colposcopie
daca rezultatul citologiei releva ASC-US sau leziuni mai sever sau daca testul HPV este pozitiv
= metoda preferata mai ales pentru femeile tinere nulipare
= nu exista un interval de timp optimal de urmarire, colposcopia marind rata descoperirii
unei leziuni de grad inalt
- tratament: -ablativ sau excizional
-CIN1 recurent
colposcopia nesatisfacatoare:
= se prefera tratamentul excizional datorita posibilei prezente a unor leziuni de grad
inalt oculte.

abordari terapeutice inacceptabile
= sea and treat : excizia zonei de transformare dupa prima examinare colposcopica
datorita vizualizarii unor leziuni aceto-albe
= tratament ablativ local la paciente cu o colposcopie nesatisfacatoare
= utilizarea Podophillin sau a produselor pe baza de Podophillin intravaginal sau aplicate
pe col.
= histerectomia
4.2 CIN2 si CIN3
Ostr, 1993 un review care include 6 studii (Galvin et al,1955;
Peckham&Green, 1957; Lange, 1960; Lambert&Woodruff, 1963; Pahlet al,
1965; Fu et al, 1981)

-> 423 femei cu leziuni de grad inalt (CIN2 si 3)confirmate prin biopsie

-> rata cumulata a progresiei spre carcinom in situ a fost de 20%, cu o variatie mare de la 0%
la 53%

-> rata persistentei globale a fost de 50% (variind intre 15% si 96%)

-> rata regresiei globale a fost de 29% (variind intre 4% si 67%)

Femeile cu leziuni HSIL necesita tratament, urmarirea nu este o solutie

- daca colposcopia este satisfacatoare se poate efectua ablatia locala utilizand: ablatia laser,
crioterapia, cougularea la rece sau cauterizarea radicala

- in cazul unei recurente sau cand colposcopia este nesatisfacatoare, se va practica conizatia la
rece sau cu ansa electrica.

- cea mai indicata metoda de tratament este cea excizionala.
4.3 Carcinomul microinvaziv
Carcinomul scuamos microinvaziv std FIGO 1A1poate fi tratat conservator cu
conditiile:
- marginile de rezectie sa fie libere de CIN sau bola invaziva

- o echipa multidisciplinara trebuie sa analizaze examenul histologic si sa confirme ca leziunea nu
este mai avansata de stadiul 1A1.

- daca leziunea invaziva a fost excizata dar CIN se extinde pana la marginea de rezectie, trebuie
efectuata o reexcizie pentru a se asigura faptul ca leziunea CIN este in totalitate indepartata si ca nu
mai exista focare satelite de boala invaziva.

-> aceasta poate fi efectuata chiar la cazurile propuse pentru histerectomie simpla, in vederea
excluderii unei boli invazive oculta care ar necesita o interventie radicala???
5. Complicatii ale tratamentului CIN
Rare: > immediate: - hemoragie
- secretii vaginale
- infectii
> pe termen lung: - stenoza cervicala
- insuficienta cervicala- cauza a avorturilor din trimestrul al doilea.
> tardive: sunt asociate de obicei cu conizatia la rece

Kyrgiou et al, 2006: - releva faptul ca toate procedurile excizionale sunt asociate cu o nastere
prematura si greutate mica la nastere.

Stenoza cervicala, urmarirea citologica si colposcopia nesatisfacatoare sunt complicatii datorate de
cele mai multe ori utilizarii firelor hemostatice

Stenoza completa de canal cervical:
- rara
- la femei in premenopauza poate cauza hematometrie si compromiterea eficacitatii urmaririi
citologice
- la femei in climax: hematometrie cu imposibilitatea de a suspiciona un cancer endometrial invaziv
- este o problema si pentru femeile care urmeaza un tratament de substitutie hormonala
6. Urmarirea pacientelor dupa tratarea unei CIN
Toate femeile tratate pentru CIN1,2 sau 3 trebuie urmarite in timp

Metodele excizionale sunt in mod evident cele mai bune, ele permitand o evaluare histologica.

Examinarea histologica a intregii zone de transformare permite evaluarea marginilor de rezectie
si excluderea unei leziuni glandulare sau microinvazive.

Femeile cu risc crescut de boala reziduala sau recidiva trebuie mai atent supravegheate dupa
efectuarea unui tratament prin urmare importanta unei urmariri complete, la intervalele
mentionate mai inainte, trebuie definita clar in cadrul procesului de evaluare globala a femeilor
cu aceasta patologie.
Factori care pot influenta frecventa si durata urmaririi:
- varsta pacientei: >40 ani, au un risc crecut de boala persistenta sau recurenta.

- tipul leziunii: in cazul leziunilor glandulare este nevoie evaluare atenta post-tratament a canalului
cervical.

- gradul leziunii: leziunile de grad inalt au o rata mai mare de recurenta si persistenta

- histologic: margini de rezectie

Femeile tratate pentru leziuni de grad inalt: CIN 2, CIN 3, CGIN trebuie urmarite prin efectuarea
de citologii la 6, 12, 24 luni, si apoi la anual timp de 5 ani,

Colposcopia va fi efectuata odata cu citologia de la 6 luni. Leziunea cea mai persistenta este de
obicei detectata in primele 24 luni risc pe termen lung de aparitie a unei boli invazive (10 ani
dupa tratament).

Femeile tratate pentru leziuni de grad redus trebuie urmarite citologic la 6, 12, 24 luni -> daca
toate rezultatele sunt negative acestea pot reveni la urmarirea de rutina din cadrul screeningului.

Femeile tratate pentru an adenocarcinom in situ au risc mai mare de a avea boala recurenta
decat cele cu leziuni de gra inalt
6.1 Semnificatia marginilor de rezectie pozitive ale unei piese de
excizie
Andersen et al,1990; Murdoch et al,1992; Lopes et al, 1993; Majeedet al, 1994; Moore et al, 1995;
Chang et al, 1996; Gold et al, 1996; Gardeil et al, 1997; Dobs et al, 2000; Flannelly et al, 2001
studii retrospective care analizeaza rata bolii reziduale dupa LLETZ sau conizatia la rece margini
libere de boala asociaza o rata mica de boala reziduala.

marginea endocervicala pozitiva este asociata cu un risc mai mare de boala
rezidualadecat marginile exocervicale.

6.2 Rolul testarii HPV in urmarirea pacientelor dupa efectuarea unui
tratament
2 review-uri sistematice: Paraskevaidis et al., 2000 si Zielinski et al., 2004 au studiat sensibilitatea
si specificitatea testarii HPV in prezicerea bolii neoplazice persistente sau recurente:

acestea au demonstrat ca determinarea HPV dupa efectuarea unui tratament poate detecta mai
usor si mai eficient decat citologia, esecul tratamentului.

Arbyn et al., 2005; Arbyn et al.,2006 meta-analiza care a demonstrat ca testarea HPV in
comparatie cu citologia are o sensibilitate mult mai mare in detectarea bolii reziduale/recurente si o
specificitate nesemnificativ mai scazuta. Deasemenea aceasta are o sensibilitate mai mare si decat
evaluarea histologica a marginilor de rezectie
6.3 Tratamentul leziunilor reziduale si recurente
Prezenta leziunilor reziduale/recurente este madatorie pentru excizia zonei de transformare

Recurenta post-tratament apare frecvent la nivelul canalului cervical, unde nu este detectabila
colposcopic nu se pot folosi metodele de terapie ablativa.
7. Managementul femeilor
aflate in situatii clinice particulare
Exista circumstante in care managementul si tratamentul pot fi diferite fata de cele prezentate
mai sus.

Aceste situatii sunt:

- femei gravide

- adolescente

- femei la menopauza

- femei cu histerectomie in antecedente

- femei imunosupresate

- discrepanta intre citologie, colposcopie si histologie
7.1 Managementul femeilor cu test Pap anormal in sarcina
7.1.1 Testul Pap in timpul sarcinii
- trebuie amanat la femeile gravide cu un screening citologic anterior negativ, daca ultimul test nu a fost
facut in urma cu mai mult de 5 ani.

- daca femeia este chemata de rutina si aceasta este insarcinata, testul trebuie amanat

- daca ultima citologie a fost anormala si intre timp femeia ramane insarcinata, testul nu trebuie
amanat.

7.1.2 Colposcopia in timpul sarcinii
- daca femeia are indicatia pentru efectuarea colposcopiei atunci aceasta trebuie efectuata.

- scopul colposcopiei in sarcina este acela de a exclude o boala invaziva si de a amana biopsia si
tratamentul pana dupa nastere.

- femeile care au un rezultat citologic de LSIL si la care colposcopia a exclus o boala invaziva vor trebui
doar sa repete testul Pap si colposcopia la 3-4 luni dupa nastere.

- femeile cu un rezultat citologic de HSIL dar la care colposcopia exclude o leziune invaziva vor trebui sa
repete testele din 3 in 3 luni cu o evaluare finala la 3-4 luni dupa nastere, cand se va decid ce
tratament trebuie urmat.
Coppola et al., 1997 incidenta cancerului invaziv in sarcina este redusa, iar sarcina insasi nu are
efecte adverse asupra prognosticului
- riscul de progresie a CIN3 in sarcina este redus, iar rata de regresie spontana este mare.

Yost et al., 1999 a aratat o rata de regresie spontana a CIN 3 dupa sarcina de 69%.

Daca s-a efectuat colposcopie in timpul sarcinii, evaluarea dupa nastere a unei femei cu un rezultat
citologic anormal sau o biosie care indica prezenta unei CIN este esentiala.

Biopsia excizionala in timpul sarcinii nu trebuie considerata o optiune terapeutica- la aceste femei se
va efectua colposcopie post-partum.

Daca se suspicioneaza o boala invaziva clinic si/sau colposcopic, prelevarea unei biopsii este
esentiala.

Biopsia prin ciupire care sugereaza doar CIN nu poate exclude invazia biopsiile excizionale sunt
asociate cu risc de hemoragie -> trebuie facute doar in unitati in care exista conditii de efectuare a
hemostazei.
7.2 Adolescente
Carcinomul invaziv la adolescente aste practic inexistent

Prevalenta infectie HPV tranzitorii este crescuta dupa inceperea vietii sexuale.

Screeningul la aceasta grupa de varsta poate releva leziuni prevalente de grad redus, care nu ar
mai fi detectate daca screeningul ar fi inceput mai tarziu, datorita regresiei spontane aceasta
poate sa duca la examinari colposcopice inutile care are rezultat doar cresterea anxietatii
pacientei sau un over-treatment.

Prin urmare s-a demonstrat ca screeningul nu este eficient sub varsta de 20 de ani in reducerea
incidentei cancerului invaziv .

7.3 Femei in climax

Incidenta unei citologii anormale este foarte mica la femeile din aceasta categorie, care au avut
in antecedente mai multe rezultate citologice negative.

Un episod de hemoragie in climax este mandator pentru o examinare ginecologica completa,
incluzand un test Pap, dar nu reprezinta o indicatie pentru colposcopie.
7.4 Femei histerectomizate
Femeile care au avut in antecedente histerectomie, la care examenul histopatologic a relevat CIN au
un oarecare risc de dezvoltare a unei leziuni neoplazice intraepiteliale vaginale (VAIN) sau cancer.

Gemmell et al., 1990 incidenta VAIN a fost de 1% dintr-un lot de 341 femei, fara cazuri de boala
invaziva.

Nu exista dovezi in ceea ce priveste avantajul colposcopiei in detectarea acestor tipuri de leziuni.

Un posibil ghid de urmarire a femeilor post-histerectomie este urmatorul:
- pentru femeile care au fost luate in evidenta de cel putin 10 ani si care nu au prezentat CIN la
rezultatele citologice, nu mai este necesar examenul citologic

- pentru femeile care au fost luate in evidenta de mai putin de 10 ani, dar care nu au prezent CIN, vor
mai efectua un test la 6 luni si 18 luni, dupa care nu mai este necesara testarea citologica.

- pentru femeile care au suferit o histerctomie pentru CIN, si la care CIN a fost complet excizata, se va
mai efectua un test Pap la 6 si la 18 luni daca citologia la 18 luni este normala nu va mai fi nevoie
de efectuarea de citologii ulterioare.

- pentru femeile cu o excizie incerta sau incompleta a CIN, urmarirea trebuie condusa ca si in cazul
unui col uterin cu carcinom in situ.
7.5 Paciente imunosupresate
Pacientele cu imunosupresie medicamentoasa, care au suferit un transplant si toate celelalte
forme de imunosupresie vor avea o incidenta crescuta a CIN

Riscul de progresie a Cin spre un cancer invaziv este mai mare, iar rata de succes a
tratamentului este mai mica.

Este nevoie de supraveghere continua a pacientelor

Prevalenta citologiilor cervicale anormale la populatia cu transplant renal este de 15&, adica de 5
ori mai mare fata de populatia normala.

De asemenea se gaseste o incidenta mai crescuta a CIN la femeile cu Lupus eritematos tratat
timp indelungat.

Exista dezbateri daca pacientele imunosupresate sa fie sau nu mai des evaluate.

In unele centre se recomanda ca citologia anuala sa fie completata de o colposcopie.
7.6 Femei HIV pozitive
Multe studii au aratat o prevalenta crescuta a leziunilor scuamoase intraepiteliale, variind intre 20 si
40%, la femeile infectate HIV, fata de 3% in cazul celor seronegative.

Se recomanda citologii anuale, cu o colposcopie initiala, daca resursele o permit.

Leziunile de grad inalt confirmate histologic vor fi tratate ca in cazul femeilor fara HIV.
7.7 Abordarea in cazul discrepantelor intre cito-colposcopice
Uneori testul Pap poate releva o leziune HSIL care nu este confirmata colposcopic femeile in
aceasta situatie risca sa dezvolte ulterior un CIN2+

Inainte de a considera testul Pap fals pozitiv si de a indica conizatia sau excizia cu ansa a zonei de
transformare, trebuie repetat testul si revizuita citologia anterioara.

Daca anomaliile citologice persista se va repeta colposcopia (efectuata in conditii opstime).
- Este importanta identificarea jonctiunii scuamo-cilindrice.
- Daca jonctiunea este vizibila si colposcopic nu se vizualizeaza nici o alta leziune trebuie sa se face
examinarea atenta a vaginului.
- daca nu se gaseste nici o leziune vaginala trebuie facuta o examinare cat mai completa a canalului
endicervical nu se gasesc nici aici leziuni suspecte zona de transformare trebuie excizata in
totalitate + prelevarea de probe de la nivelul canalului cevical.
- daca jonctiunea nu este vizibila si nici o leziune suspecta nu este identificata la nivelul colului sau
vaginului se va indica excizia in totalitate a zonei de transformare + treimea distala a canalului
cervical, urmate de un chiuretaj endocervical.

Aceste cazuri de incompatibilitate intre diagnosticele citologic, colposcopic sau histologic ar trebui
discutate intr-o comisie multidisciplinara.
Tabel 2: Echivalene moderne n interpretarea
citologiei cervico-vaginale
Sistem Papanicolau

Organizaia Mondial a
Sntii (OMS)
CIN Sistem Bethesda
Clasa I n limite normale
Clasa II Modificri celulare benigne; ASC
Clasa III Displazie uoar
Displazie moderat
Displazie sever
CIN 1
CIN 2
SIL de grad sczut
CIN 3 SIL de grad nalt
Clasa IV Carcinom in situ CIN 3
Clasa V Carcinom microinvaziv
Carcinom invaziv
Carcinom invaziv Carcinom invaziv
CIN: neoplazie intraepitelial cervical; ASC:celule scuamoase atipice;
SIL: leziuni intraepiteliale scuamoase
Papanicolau (1954), Riotton et al. (1973), Richart (1968, 1973), Solomon et al (2002)
Colectarea materialului celular
de la nivelul colului uterin
Prepararea lamelor cu citologie cervicala
(Papanicolaou)
Dr. Florian Nicula
Introducere
Prelevarea corecta a probelor, cu un echipament adecvat contribuie la acuratetea testului BPN

Probele nesatisfacatoare sunt o cauza importanta a rezultatelor fals negative sau fals pozitive.
1. Facilitati
Cabinetul de prelevare a probelor trebuie sa ofere intimitate, caldura si o atmosfera relaxanta,
femeia trebuie sa se simta confortabil.

Trebuie sa existe o sursa de lumina ajustabila, care sa permita vizualizarea clara a colului uterin
inainte de efectuarea testului.

Echipamentul trebuie sa fie pregatit de dinainte pentru a evita mentinerea prelungita a femeii
intr-o pozitie asa zisa rusinoasa.

Echipamentul trebuie sa includa: manusi, dispozitive de prelevare, o gama de speculuri, lame,
fixatori, flacoane.

Durata intre prelevarea materialului si fixarea lui trebuie sa fie cat mai scurta.

Formularul informativ statistic trebuie completat corect.

Contraindicatii: - histerctomie totala
- amputatia colului uterin
- prezenta unei leziuni macroscopice suspecte in acest caz indicatia este de
colposcopie si biopsie.
Factori adversi, care afecteaza calitatea materialului prelevat:
- menstruatia, pierderea de sange, descoperirea unei sangerari.

- inflamatia/infectii vaginale

- act sexual in ultimele 24h

- atrofie genitala severa

- sarcina, perioada post-partum, lactatie

- manipulare fizica sau iritatie chimica: tuseu vaginal, crema/lichid dezinfectant, lubrifiant, tratament
endovaginal, spalatura vaginala, spermicide(la <24h), aplicare acid acetic anterior unei coposcopii
(<24h), prelevare citologica anterioara (<3 saptamani), interventii chirurgicale la nivelul colului
uterin (<3 luni).

- raditerapie
2. Pregatirea prelevarii materialului
Femeii trebuie sa i se explice scopul acestei examinari, si la ce trebuie sa se astepte

Este importanta cunosterea datei ultimului ciclu sau daca a avut o sarcina recenta

Pentru testele conventionale: trebuie notate la marginea mata a lamei datele de identificare a
pacientei.

Pozitionarea luminii trebuie sa fie astfel incat colul sa fie clar vizualizat

Se va evita folosirea unui tampon inainte de prelevarea probei

Se va alege un specul de marime adecvata, care va fi incalzit in maini sau in apa calduta acesta se
va insera in lungul axului vaginal, iar la jumatatea acestuia se va roti cu 90grade si se va deschide
doar cand este complet inserat colul va fi expus.

3. Prelevarea de probe de la nivelul zonei de
transformare
Leziunile precursoare ale cancerului de col uterin apar in special la nivelul zonei de transformare,
intre epiteliul scuamos pluristratificat si epiteliul cilindric endocervical prin urmare este important
ca materialul celular sa fie prelevat din aceasta zona.

Prezenta celulelor scuamoase metaplazice si a celor endocervicale, pe langa cele scuamoase, indica
faptul ca de la nivelul zonei de transformare au fost deja prelevate probe dar care nu asigura ca
acestea au fost prelevate de pe toata suprafata acesteia.

In trecut se considera ca daca materialul celular prelevat nu continea celule endocervicale, testul
trebuia repetat

Mai recent s-a demonstrat ca femeile cu o citologie negativa care nu contine celule endocervicale
nu au un risc mai crescut de a dezvolta leziuni cervicale

Cu toate acestea prezenta celulelor endocervicale si sau a celor metaplazice indica faptul ca zona
tinta a fost atinsa
3.1. Instrumentele de prelevare a probelor
Screeningul cervical are nevoie de probe endocervicale
si exocervicale, prelevate cu instrumentele adecvate.
Prelevarea materialului celualar de la nivelul zonei de transformare
se face cu ajutorul unei spatule din lemn sau plastic de diverse
forme.

Instrumentele recomandate pentru prelevarea probelor sunt:
spatula cu capete latite, periuta endocervicala si peria cervicala.

Sunt recomandate 3 metode:
1. peria citologica (Cervex-brush, Rovers, Oss, The Netherlands)
2. combinatia: spatula (cu un capat Ayre si unul Aylesbury) pentru
proba exocervicala si o periuta endocervicala pentru proba
endocervicala.
3. doar spatula cu capete latite.



a. spatula Aylesbury.
b. periuta endocervicala
c. peria cervicala
Peria cervicala este cea mai indicata pentru femeile insarcinate

Combinatia intre periuta endocervicala si peria cervicala este cea mai buna:
- cand jonctiunea scuamo-cilindrica este situata endocervical.

- dupa interventie chirurgicala la nivelul colului uterin

- cand exista un ectropion pronuntat al epiteliului cilindric

Periuta endocervicala nu ar trebui niciodata folosita singura

3.2 Prelevarea probelor si prepararea unui frotiu convenctional
3.2.1 Peria cervicala
Celulele endo si exocervicale sunt prelevate simultan
- perii mai lungi sunt pozitionati in endocol

- rotatia periei in sensul acelor de ceasornic,de cinci ori 360 grade, cu o usoara apasare, tinand
manerul intre degetul mare si aratator.

- frecarea periei in lungul lamei

- in 95% din cazuri pentru fixare se utilizeaza alcool etilic

- frotiul:
> poate fi fixat prin inundarea lamei cu fixator picurat dintr-o sticla , dupa care este imediat
introdus intr-un recipient cu fixator care trebuie sa acopere in intregime suprafata lamei, timp
de 10 minute, dupa care se scoate si se pune la uscat intr-o cutie pentru a fi transportat la
laborator
> poate fi fixat prin pulverizare de la o distanta de 20 de cm

- este important ca frotiurile sa fie fixate imediat pentru a preveni uscarea partiala, care va
denatura arhitectura celulara.

- frotiurile provenite de la femei in climax sau cele hemoragice se usuca foarte repede.
3.2.2 Combinatia intre spatula si periuta endocervicala
Prelevarea cu ajutorul spatulei
> se foloseste capatul spatulei care se potriveste anatomiei colului:
- pentru nulipare capatul Aylesbury

- pentru multipare capatul Ayre

- capatul ascutit al spatulei este introdus in orificiul cervical iar latura interna curba este aplicata pe
suprafata cololui.

>Se roteste spatula mai mult decat o data, oprindu-se la ora 9 daca se roteste insensul acelor de ceas
si la ora 3 daca se roteste invers, astfel incat materialul colectat sa ramana deasupra.

>Varful spatulei razuieste orificiul cervical iar partea mai putin ascutita suprafata colului. Trebuie
avuta in vedere razuirea completa a jonctiunii scuamo-cilindrice. Daca exista ectropion, se va razui
separat portiunea sa externa, cu capatul bont al spatulei Ayre
Prelevarea cu ajutorul periutei endocervicale
Se insereaza 2/3 din periuta endocervicala in canalul cervical, astfel incat perii distali sa ramana vizibili,
dupa care se roteste usor de la 90 la 180 grade.








Transferul materialului cervical pe lama
Periuta se ruleaza pe 1/3 exterioara a lamei invers decat cum a fost colectata, dintr-o singura
miscare, fara a o apasa. Apoi se va intinde materialul de pe spatula in 1/3 mijlocie. Se va fixa imediat
folosind una din metodele descrise mai sus












3.2.3 Prelevarea probei doar cu spatula
Cea de-a treia optiune este cea de a colecta celulele numai cu spatula si de a intinde materialul
de pe o parte a acesteia pe o jumatate de lama si de pe cealalta parte pe a doua jumatate de
lama.
3.3 Prepararea unei probe citologice in mediu lichid
Tehnica de colectare a probei este aceeasi ca pentru frotiul conventional, doar ca se vor folosi
intrumente de colectare cu capat detasabil care va fi introdus intr-un flacon cu lichid daca capatul
instrumentului nu este detasabil, acesta se va clati in lichidul din flacon.

Pentru sistemul ThinPrep, peria trebuie apasata de fundul flaconului de 15-20 de ori, pentru a
indeparta tot materialul de pe perie.

Pentru probele BD SurePath, capatul instrumentului este detasat de maner si introdus intr-un flacon
BD SurePath, care apoi se va agita. Capacul flaconului trebuie sa fie bine inchis, pentru a evita
scurgerile in timpul transportului.





a. periuta este apasata de mai multe ori de fundul flaconului (proba ThinPrep)

b. capatul instrumentului de recoltare este detasat si introdus in fluidul de conservare al
flaconului BD SurePath
Sintetizarea rolului mediclui specialist Obstetrica-
Ginecologie in screening-ul primar planificat organizat in
vederea depistarii cancerului de col uterin