R-303

REPORTE DE INCIDENTE
Gerencia:
Correlativo
Proceso o Unidad: Fecha y Hora: Lugar del Incidente:
Antecedentes generales (completar en caso que el mbito del incidente sea seguridad)
Nombre:
RUT:
Edad:
Estado civil:
Cargo:
Empresa:
N contrato:
Consecuencias (lesiones a personas, daos a la propiedad y/o ambiente, otros)
Descripcin del incidente:
Calificacin (a ser completado por el supervisor a cargo)
mbito
Seguridad ( )
Incidente
Grave ( )
Tipo de
Incidente
Accidente ( )
Ambiente ( ) Serio ( ) Cuasi Accidente ( )
Negocio ( ) Leve ( ) Falla Operacional ( )
Revisado y calificado por: Firma:
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