R-304

INFORME DE INVESTIGACIN DE INCIDENTE CORRELATIVO (mismo del reporte)

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Llenar en caso de accidentes a personas y/o equipos
Nmero de Rol Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Edad Aos de Servicio
Hora entrada Cargo/Ocupacin Aos Ocupacin Agente de la lesin Agente del accidente
Bien Daado: Maquinaria, Equipo, Instalaciones, Edificio, Medio Ambiente
U.C.M. Valor del Bien Nuevo (US$) Aos Frecuencia de Ocurrencia
Alta Media Baja
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DECLARACIN DEL ACCIDENTADO (Llenar en los casos que proceda)
Firma
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CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BSICAS
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N DESCRIPCIN PLAZO RESPONSABLE
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Investigado por (Nombre y Firma) Nmero de Rol Cargo
Revisado por (Nombre y Firma) Nmero de Rol Cargo
Aprobado por (Nombre y Firma) Nmero de Rol Cargo
Ejemplar Vigente en Biblioteca Electrnica Copia Impresa es documento no Controlado!
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Ejemplar Vigente en Biblioteca Electrnica Copia Impresa es documento no Controlado!
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