CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ảnh 3 x
4
ĐƠN XIN NHẬN HỌC BỔNG
Loại học bổng:……………………………

Kính gửi: - BAN GIÁM HIỆU TRƯỜNG ĐH HÙNG VƯƠNG TP. HCM
- TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH VIÊN
- LÃNH ĐẠO KHOA:.............................................................................

A. THÔNG TIN CÁ NHÂN

− Tôi tên:............................................................Giới tính:.............................................................
− Sinh ngày:.......................................................Quê quán: ...........................................................
− Dân tộc:...........................................................Tôn giáo:.............................................................
− Hiện đang là sinh viên lớp:..................MSSV:...........................Khóa học:...............................
− Chức vụ trong lớp/khoa/trường (nếu có):
......................................................................................................................................................
− Đoàn TNCS HCM: ......................Hội Sinh viên: ...............Đảng viên:
...........................................................
− Điểm trung bình học tập năm học 200 ... – 200 ... :.....................................................................
− Điểm trung bình rèn luyện năm học 200 ... – 200 ... :..................................................................
− Điểm trung bình chung mở rộng năm học 200 ... – 200 ... :.........................................................
− Địa chỉ thường trú: ......................................................................................................................
....................................................................................................................................................
− Địa chỉ tạm trú:............................................................................................................................
− Liên lạc cách nhanh nhất:.............................................................................................................

B. THÔNG TIN GIA ĐÌNH

− Họ tên cha: ............................................................................Tuổi:.............................................
− Địa chỉ thường trú:

......................................................................................................................................................
− Nghề nghiệp: ............................................Điện thoại:................................................................
− Họ tên mẹ: .............................................................................Tuổi:.............................................
− Địa chỉ thường trú:

......................................................................................................................................................

1
− Nghề nghiệp: ............................................Điện thoại:
......................................................................................................................................................
− Số anh/chị em đang là sinh viên:.................................................................................................
− Hoàn cảnh gia đình: Khá Đủ ăn Khó khăn
− Người nuôi dưỡng trực tiếp: .......................................................................................................

2
 C. NHỮNG ĐIỀU GHI NHẬN THÊM
− Ở cùng gia đình Ở trọ
− Đi làm thêm: Có Không
− Đạt giải thưởng trong học tập/phong trào:..................................................................................
− Tham gia phong trào ở trường/địa phương:
.....................................................................................................................................................
Tôi xin cam kết chưa nhận học bổng nào trong năm học: ................................................................
Xét điều kiện và tiêu chuẩn nhận học bổng:............................................ năm học 200... – 200...,
kính đề nghị Ban Giám hiệu, Trung tâm Hỗ trợ sinh viên, lãnh đạo Khoa xem xét.

TP. Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 200…

Ý kiến GVCN Ý kiến BCS/BCH Người viết đơn

(ký tên, ghi rõ họ tên)

____________ ____________ ______________