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COÄNG HOAØ XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM

Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
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AÛnh
3x4
ÑÔN XIN NHAÄN HOÏC BOÅNG
LOAÏI HOÏC BOÅNG:...................................................

Kính göûi: - BAN THÖ KYÙ HOÄI SINH VIEÂN VIEÄT NAM THAØNH PHOÁ
HOÀ CHÍ MINH
- ÑOAØN – HOÄI SINH VIEÂN TRÖÔØNG ÑH HUØNG VÖÔNG TP. HỒ CHÍ
MINH

I. THOÂNG TIN CAÙ NHAÂN:

1. Hoï teân:............................................................................Giôùi tính:..............................................
2. Ngaøy sinh:.......................................................................Queâ quaùn:...........................................
3. Daân toäc:.........................................................................Toân giaùo:............................................
4. Ñòa chæ hieän ôû:............................................................................................................................
Ñieän thoaïi lieân laïc:.......................................................Email:.....................................................
5. Sinh vieân tröôøng:...........................................................Khoa:......................................................
Lôùp...........Naêm thöù………./…………(ghi roõ toång soá naêm hoïc) Maõ soá sinh vieân:.....
6. Baèng caáp seõ ñaït ñöôïc:................................................Naêm toát nghieäp:................................
7. º Hoäi vieân:...................... º Ñoaøn vieân:......................º Ñaûng vieân:........................................
8. Caùc thaønh tích hoïc taäp ñaõ ñaït ñöôïc (baèng caáp, giaûi thöôûng, tham gia nghieân cöùu
khoa hoïc, ñieåm trung bình, trình ñoä ngoaïi ngöõ,…)
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Caùc khoùa hoïc ñaõ töøng tham gia (lieät keâ theo thöù töï thôøi gian töø gaán ñeán xa)

Teân Thôøi gian Baèng caáp ñaït ñöôïc Xeáp loaïi

tröôøng Töø Ñeán

9. Baïn coù tham gia nhöõng hoaït ñoäng cuûa Ñoaøn – Hoäi sinh vieân tröôøng phaùt ñoäng
hoaëc ngoaøi xaõ hoäi (baèng khen, giaáy chöùng nhaän neáu coù)
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10. Neáu baïn ñöôïc choïn trao hoïc boång, baïn seõ söû duïng soá tieàn naøy nhö theá naøo?
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11. Baïn coù ñi laøm theâm ngoaøi giôø khoâng?
º Coù º Khoâng
Neáu coù, baïn haõy lieät keâ caùc coâng vieäc ñaõ töøng laøm:

Thôøi gian
Loaïi coâng vieäc Thu nhaäp
Töø Ñeán

12. Baïn haõy lieät keâ nhöõng khoaûn chi phí trong moät naêm hoïc (hoïc phí, KTX, nhaø troï,
duïng cuï hoïc taäp, phöông tieän ñi laïi, sinh hoaït khaùc…)
º Hoïc phí:............................................. VND/naêm hoïc
º Troï:..............................VND/thaùng º KTX..................VND/thaùng, º Nhaø baø con
º Duïng cuï hoïc taäp:................VND/thaùng , º Sinh hoaït khaùc ........ VND/thaùng
º Xe maùy:.............VND/thaùng, º Xe ñaïp:...........VND/thaùng, º Xe Buyùt:
………….VND/thaùng
13. Baïn ñaõ ñöôïc nhaän hoïc boång naøo trong quaù trình hoïc taäp:

Thôøi gian
Loaïi hoïc boång Ñôn vò taøi trôï Trò giaù
(naêm hoïc)

II. HOAØN CAÛNH GIA ÑÌNH

1. Hoï teân cha:.................................................................Naêm sinh...................................................

Ñòa chæ thöôøng truù:.......................................................Ñieän thoaïi.................................................

Ngheà nghieäp:........................................................................................................................................
Ñòa chæ nôi laøm vieäc:....................................................Ñieän thoaïi:................................................
Thu nhaäp:..........................................................................VND/thaùng
2. Hoï teân meï:.................................................................Naêm sinh...................................................

Ñòa chæ thöôøng truù:.......................................................Ñieän thoaïi.................................................

Ngheà nghieäp:........................................................................................................................................
Ñòa chæ nôi laøm vieäc:....................................................Ñieän thoaïi:................................................
Thu nhaäp:..........................................................................VND/thaùng
Toång thu nhaäp bình quaân haøng thaùng cuûa gia ñình baïn:.....................................................

3. Anh chò em ruoät:

Sinh
HOÏ VAØ TEÂN Ngheà nghieäp Nôi coâng taùc/ Hoïc taäp
naêm
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4. Baïn coù thoâng tin hoaëc taâm söï theâm gì veà gia ñình baïn: (coù theå vieát theâm treân moät
trang giaáy khaùc, ñính keøm theo ñôn naøy):
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Toâi xin cam ñoan nhöõng thoâng tin treân laø söï thaät vaø xin chòu traùch nhieäm hoaøn toaøn
veà noäi dung treân.
Tp. Hoà Chí Minh, Ngaøy……thaùng……
naêm......
(Kyù vaø ghi roõ hoï vaø teân)

Nhaän xeùt vaø Xaùc nhaän cuûa Ñoaøn – Hoäi SV Tröôøng

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